Généralités sur l'exploration et la manière d'être des

phénomènes réflexes.

Dans l'examen des réflexes qui, à raison de leur importance diagnostique parfois si considérable, ne doit être omis dans aucun cas de maladie nerveuse, il importe de faire une distinction entre les deux groupes principaux de réflexes: les réflexes cutanés et les réfiexes tendineux.

6o Maladies des nerfs moteurs.

Réflexes cutanés. — Par réflexes cutanés on entend les contractions musculaires provoquées par l'excitation des nerfscutanés sensitifs (centripètes), à raidedumécanismede la réûexion.Auxextrémùéssufiérieures les réflexes n'existentle plus souventqu'à un assez faible degré; cependant on réussit presque toujours à en susciter en piquant ou en pinçant la peau, surtout aux doigts.Tout le monde connaît les réflexes très prononcés qui se produisent chez beaucoup de personnes par le chatouillement du creux axillaire. L'exploration des réflexes cutanés dans les extrémités inférieures présente beaucoup plus d'importance. C'est à la plante des pieds qu'est l'endroit le plus sensible à leur évocation. Comme excitateur réflexe on a recours tout simplement au chatouillement de la surface plantaire à l'aide du doigt {réflexe par titillation) ou à la piqûre avec une aiguille {réflexe par picotement)^ ou bien encore à une friction rude de la peau avec un corps mousse, d'ordinaire avec le manche du marteau percuteur {réflexe par friction). Les irritations thermiques sont aussi très propres à éveiller les réflexes, surtout sous forme de fragments de glace tenus au contact de la peau {réflexes par réfrigération). Il est quelquefois à conseiller de tenter ces différentes méthodes à tour de rôle, puisqu'il arrive assez souvent qu'en cas d'abaissement de l'irritabilité réflexe, ce n'est que par l'un ou l'autre de ces procédés qu'on parvient à provoquer une contraction réflexe dans le membre abdominal. Indépendamment de la plante des pieds, toute la surface cutanée doit être explorée au point de vue de l'excitabilité réflexe (piqûre d'aiguille, pincement d'un pli cutané, etc.). Il faut particulièrement noter que dans les affections nerveuses, il existe parfois des réflexes retardataires en ce sens que le mouvement réfléchi ne se produit qu'après que l'irritation réflexe a persisté pendant un certain temps. C'est ainsi, par ex. que dans beaucoup de maladies de la moelle, comme nous l'avons remarqué à diverses reprises, le réflexe n'a lieu qu'après qu'on a pincé sans relâche un pli de la peau pendant plusieurs secondes (lo à 15), phénomène qui concorde d'ailleurs avec le fait physiologique bien connu de <L P accumulation des irritations réflexes 1^. Un autre phénomène qui mérite d'être rapporté, c'est que certains endroits de la peau chez beaucoup de malades se prêtent au réveil des réflexes avec la plus grande facilité, tandis que d'autres y sont presque complètement insensibles {Pendrait d'élection de V excitabilité réflexe).

Les mouvements réflexes se bornent en général au membre excité. La piqûre de la plante des pieds est suivie de la flexion dorsale des orteils, du pied, ou bien d'une flexion plus ou moins forte de toute la jambe. Il est rare que les réflexes se disséminent sur tout

Prolëg, gënër. sur les troublas de la motilitë, — Réflexes cutanés. Cl

le corps. Cependant dans certaines conditions pathologiques il peut se produire une exagération telle de Tirritabilité réflexe, que l'excitation de la plante du pied d'un seul côté suffit pour mettre en mouvement les deux jambes ou même le corps tout entier. On rencontre parfois un état semblable dans l'hystérie, dans le tétanos, dans la rage, dans l'empoisonnement par la strychnine, etc.

Il nous reste à parler encore de deux formes particulières de réflexes cutanés qu'on recherche fréquemment ; le réflexe des parois abdominales^ consistant en une contraction des muscles abdominaux du côté exploré, quand avec le doigt ou le manche du marteau percuteur on passe sur la peau du ventre, et le réflexe crémastériett^ c'est-àdire la rétraction réflexe du testicule, quand on effleure la face interne de la cuisse ou bien qu'on exerce largâ manu une forte compression au-dessus du condyle interne. Le réflexe crémastérien se produit principalement du côté excité, quelquefois cependant des deux côtés à la fois. D'autres réflexes cutanés, tels par ex. que le réflexe fessier^ le réflexe du mamelon^ etc. n'ont guère de signification et font souvent défaut.

On apprécie Vétat pathologique des réflexes cutanés d'autant plus difficilement que leur intensité est déjà sujette à d'assez grandes variations dans les conditions normales. Beaucoup de personnes sont dotées de réflexes infiniment plus vivaces que d'autres. C'est pour cela que chez les malades on parvient à s'en faire une idée beaucoqp plus correcte, quand, en présence d'aflections unilatérales, on peut établir une comparaison entre les phénomènes réflexes des deux moitiés du corps. Nous traiterons dans les chapitres spéciaux de la manière d'être intime des réflexes propres à chaque forme morbide. Bornons-nous à rappeler ici, que V affaiblissement ou la suspension complète des réflexes cutanés doit inévitablement avoir lieu, quand la voie de conduction réflexe (nerf centripète — substance grise, surtout la corne antérieure de l'axe spinal — nerf moteur) est interrompue en un endroit quelconque, comme cela peut être le cas, aussi bien dans les maladies des nerfs périphériques que dans celles de la moelle. Les réflexes cutanés peuvent encore perdre de leur intensité et même être complètement supprimés, quand les centres de réflexion sont tenus en échec par la suractivité des centres ou des fibres qui inhibent les réflexes. L exaltation anormale des réflexes cutanés a lieu, soit par l'exagération de l'excitabilité des parties médiatrices des réflexes (par exemple dans beaucoup de cas d'hyperesthésie cutanée, dans l'intoxication par la strychnine, dans beaucoup de névroses générales, etc.,), soit quand les influences inhibitoires qui à l'état normal gouvernent les centres de réflexion cessent d'agir

62 Maladies des nerfs moteurs.

(dans certaines maladies de la moelle et du cerveau). L'exagération des réflexes cutanés se manifeste d'une part en ce que les mouvements réfléchis sont d'une vivacité particulière et se produisent déjà à la plus légère excitation de la peau, de l'autre en ce qu'ils se propagent à des districts musculaires plus étendus que d'habitude.

Réflexes tendineux. — Après l'examen des réflexes cutanés vient, comme possédant une importance pratique plus considérable encore, l'exploration des phénomènes compris sous le nom de € réflexes tendineux > que Erb et Westphal les premiers ont étudiés de plus près et décrits en 1875. On entend par là les contractions musculaires qui se produisent à la suite de l'excitation mécanique des tendons et de parties analogues (périoste, fascia). En ce cas les nerfs sensibles du tendon sont agacés et provoquent par voie réflexe (la moelle spinale servant d'intermédiaire) une contraction musculaire. Si, tandis que la jambe est lâchement pendante, ou quand le sujet en obser* vation se trouve au lit, on donne avec le bord cubital de la main, ou mieux avec le marteau percuteur, un coup sec sur le ligament rotulien (le tendon du quadriceps crural, extenseur de la cuisse), la jambe étant mise passivement dans une légère flexion, il se produit presque invariablement chez les personnes saines, une contraction plus ou moins vive du quadriceps, qui fait que la jambe s'étend. Ce phénomène est désigné sous le nom de i réflexe rotulien > ou de phénomène du genou (Westphal). Pour le produire, il est indispensable que le sujet évite toute tension active des muscles de la jambe, surtout du muscle extenseur de la cuisse.

Le deuxième réflexe tendineux par ordre d'importance, qu'on peut provoquer dans l'extrémité inférieure, c'est le réflexe du tendon d Achille, Si passivement on fléchit à un faible degré le dos du pied du sujet à examiner, de manière que le tendon d'Achille soit modérément tendu, et qu'à ce moment on imprime à celui-ci un coup vif, le gastrocrémien entre manifestement en contraction. Dans les circonstances ordinaires, ce réflexe fait beaucoup plus souvent défaut que le réflexe rotulien. Quand au contraire les réflexes tendineux sont exagérés d'une manière anormale, il est très prompt à se produire et alors on peut très souvent le réveiller par le procédé suivant qui a un cachet tout particulier. Si passivement on fléchit le dos du pied par une manœuvre brusque et puissante, immédiatement le tendon d'Achille se tend vivement et en ressent une excitation mécanique. Cette excitation à son tour produit (par voie réflexe) une flexion de la plante du pied. Si maintenant par la flexion passive incessamment renouvelée du dos du pied, le tendon d'Achille se tend et se retend toujours, il en résulte une série de flexions

Prolég. gënër. sur les troubles de la motilitë. — Réflexes cutanés. 63

alternatives du dos et de la plante de manière que le pied est agité de vives trépidations. Ce phénomène qu'on ne peut qu'exceptionnellement provoquer chez des personnes bien portantes» est désigné sous le nom de clonisme du pied ou de ^ phénomène du pied > (Westphal). Quand les réflexes tendineux sont exaltés d'une manière tout à fait extraordinaire, cette oscillation ne reste pas toujours limitée au pied, mais la jambe entière finit par éprouver un violent clonisme, phénomène qu'on désignait autrefois du nom peu approprié dépiUpsic spinale. Il arrive aussi parfois qu'on peut imprimer au réflexe rotulien le type d'un clonisme continu, en ramenant vers le bas par une traction brusque la rotule fortement saisie entre les doigts.

Les deux phénomènes que nous venons de décrire, le réflexe rotulien et le réflexe du tendon d'Achille ou phénomène du pied, sont en réalité les réflexes tendineux les plus importants et les plus utilisés en pratique, mais .ils sont loin d'être les seuls. Outre les ten« dons proprement dits, il y a encore le périoste et le fascia dont la percussion fournit quelquefois des contractions musculaires que nous avons appelées réflexes périostaux et fasciaux. C'est ainsi, par ex. qu'en percutant la face antérieure du tibia on obtient souvent une contraction dans le quadriceps crural. En outre on produit fréquemment des mouvements dans les adducteurs de la cuisse par la percussion du condyle interne du tibia et des contractions dans les muscles de la partie postérieure du fémur par la percussion du mollet, etc.

Aux membres supérieurs les réflexes tendineux dans les circonstances ordinaires sont le plus souvent peu appréciables, s'ils ne manquent complètement En revanche, quand l'irritabilité est poussée à ses extrêmes limites, les réflexes tendineux se multiplient à Tinfini et sont excessivement prompts à la détente. Les plus importants et les plus constants sont les réflexes périostaux qu'on produit dans le long supinateur, le biceps, le deltoïde etc. en frappant sur l'extrémité inférieure du radius et du cubitus ; puis dans le biceps en percutant le tendon du biceps au pli du coude, dans le triceps en percutant le tendon du triceps au-dessus de l'olecrâne. En fléchissant passivement la paume de la main on provoque aussi parfois un clonisme persistant dans la main, quoique ce soit rare.

Nous insisterons plus en détail sur les conditions particulières et la valeur diagnostique des réflexes tendineux dans diflërents endroits de la partie spéciale. Nous verrons alors que l'absence des réflexes tendineux est caractéristique surtout de certaines aflections spinales (poliomyélite et tabès dorsal), puis encore de toutes les paralysies périphériques (paralysies traumatiques,névrite).Par contre

64 Maladies dea nerfit moteaT&

noos constaterons que les réflexes tendineux sont anormalement exa^ gérés dans beaucoup de maladies de Taxe médullaire, principalement de cette forme de paralysie spinale, qu'on appelle paralysie spinale spastique^ très fréquemment encore dans les paralysies cérébrales^ Il est probable que l'exaltation des réflexes en ces cas dépend toujours de la suppression de certaines influences qui sont inhibitoires des mouvements réflexes dans les conditions normales.

Nonobstant que jusqu'ici nous ayons implicitement admis comme certaine la nature réflexe des phénomènes appelés i réflexes tendineux >, — opinion formulée d'abord par Erb et actuellement partagée par la plupart des névropathologistes sur la foi d'une foule d^ données cliniques et expérimentales — nous ne pouvons pourtaiit pas omettre de dire que d'autres parts, notamment de la part de Westphal, l'origine réflexe du phénomène en question est révoquée en doute. Westphal considère ces € phénomènes tendineux > comme une conséquence de l'irritation mécanique directe provoquée par rébranlement,c'est-à-dire l'élongation du muscle. Néanmoins, comme les recherches expérimentales précises et multiples, récemment instituées pour élucider les phénomènes en question, ont presque toutes prononcé en faveur de leur nature réflexe^ et que d'autre part une multitude de faits cliniques (contractions dans des muscles éloignés, contractions croisées, etc.) ne s'expliquent que de cette manière, nous conserverons dans la suite la dénomination de < r^x^ tendineux >.

Irritabilité musculaire mécanique et contraction paradoxe. — Comme suite à la description des réflexes tendineux, rappelons encore brièvement ici deux phénomènes qu'il faut également prendre en considération dans l'examen des aflections nerveuses. € Virritabilité mécanique directe des muscles > se manifeste par les contractions qui se produisent quand on percute directement la partie ventrale du muscle, circonstance dans laquelle il nous est impossible de faire la part de ce qui revient à l'irritation directe du muscle et de ce qui appartient à l'excitation mécanique des nerfs musculaires. Il est possible aussi que cette contraction musculaire est un mouvement réflexe dû à l'excitation mécanique du fascia qui enveloppe le muscle. Néanmoins il importe de faire observer que dans les cas même où les réflexes tendineux sont entièrement supprimés (comme par ex. dans le tabès) l'irritabilité mécanique directe est d'ordinaire conservée dans les muscles. Il faut en outre faire une mention particulière des contractions dites idiomusculaires. On observe ces dernières avec le plus de netteté, quand, avec le bord cubital de la main, on applique un fort coup sur la partie la plus épaisse du muscle, sur le biceps, par ex. Il se forme

Prolëg. gënër. sur les troubl. de la xnotil. — Excitabilité électrique, 65

alors à Tendroit frappé une saillie musculaire circonscrite qui va en s'eflfaçant petit à petit. L'examen de cette irritabilité musculaire mécanique n'a pas encore acquis de valeur particulière en pratique. Sous le nom de <L contraction paradoxe ^ Westphal a désigné un phénomène qui s'observe de préférence au muscle tibial antérieur (plus rarement aux fléchisseurs de la jambe et de Tavant-bras) et qui consiste en ce que le pied, mis passivement dans la flexion dorsale, se maintient un temps assez long (jusqu'à plusieurs minutes) dans cette position, même après qu'on l'a relâché, ce qui fait ordinairement apparaître en forte saillie le tendon du tibial antérieur. Il n'y a pas encore moyen à l'heure actuelle de donner l'explication de ce phénomène qui a été noté jusqu'à présent dans diverses maladies de la moelle et du cerveau (sclérose multiple, paralysie agitante, etc.).

5. (généralités sur les modifications de l'excitabilité électrique

dans les nerfs moteurs et les muscles.

Depuis les recherches de Duchenne, Remak, Benedikt, Moritz Meyer, von Ziemssen, Brenner, Erb, etc. l'électricité n'est pas seulement un des auxiliaires thérapeutiques les plus essentiels dans le traitement des maladies nerveuses, mais elle joue encore un rôle d'une importance capitale dans l'examen des malades, puisque l'exploration de l'excitabilité électrique des muscles et des nerfs malades est en état de nous procurer, au point de vue du diagnostic et de la prognose, une foule de déductions de la plus haute valeur.

Tout examen électrique ^^our être complet, doit être pratiqué avec les deux sortes de courants, avec le courant faradique ( appelé communément secondaire^ ou d'induction et avec le courant galvanique {constant), A cette fin l'un des pôles (pôle indifférent) se place sur le sternum ou la nuque, et l'autre (pôle différent) sur le nerf ou le muscle à examiner. On appelle indirecte l'excitation du muscle par l'intermédiaire du nerf, et directe l'excitation qui agit sur le muscle par l'application de l'électrode sur le corps du muscle même (en ce cas il n'y a naturellement pas moyen d'éliminer l'excitation des nerfs intramusculaires).

Les points du corps humain auxquels chaque muscle et chaque nerf est le plus facilement accessible à l'excitation électrique sont représentés dans les fig. 12 à 17 empruntées au traité de Erb.

L'examen faradique démontre qu'on peut provoquer des contractions musculaires manifestes soit en agissant par l'intermédiaire des nerfs, soit en portant directement l'irritation sur le muscle dans tous les endroits où ils sont le plus susceptibles d'être influen-

Pathologib II. 5

Maladies des nerfs moteurs.

ces. On détermine l'écartement qu'il faut donner aux bobines (la distance qui sépare les deux bobines de l'appareil d'induction) pour que la toute première contraction minuscule se produise. En renforçant le courant, cette contraction initiale se transforme en un état tétanique violent du muscle.

Uexploration galvanique s'opère de façon à ce qu'à l'aide d'un i^commutaieurï le pôle différent peut alternativement être converti en

Muscle frontal.

Rameau tu^érienr du /acioL

M. sourciller.

M.orbic. des paupièr.

Muscles nawix. -j

M. zygomatiques

M. orbic. des lèvres -|

Ram.mûjteH du facial

M. masséter

M. élevât, du meoton M. can^ du menton M. triangul.dument.

N, Hy^glosu Ram. m/, du jacial

M. peaacier

Muscles hyoïdiens I

M. omohyoTdien .

N tkoracique antér.

(M. pectoral)

R^on des cifcoovoitttioos ceatraies

Rég. de la 3* ctrooav.

frontale et insula (centrede la parole)

Musde temporal

Ram. SM^. dufaciMl (au devant de l'oreille)

N.facûUifsxMk)

N. auriculaire /m/.

Ram.mûyen dmfaeiml Ram, in/, du faciml M. splenitts M. sternoiaasroMirn

A^. acceuêirt

M. élévateur de l'angle de l'omoplate

M. ttapèae

.V. acapuUùrt d^rtml

N, axittairt

N. tkoracifue l^»^ (M. grand dentelé)

M ^krêniçut

pUxHs brachial.

Ptint iutclavicu-

laire (point d'Erb.

M. deltoïde, biceps,

bradbial interne et

long supioateur.)

Fig. Z2.

pôle négatif (kathode^ pôle zinc), et çxi pèle positif (anodt^^tA& cuivre, pôle charbon) du courant galvanique. De cette € méthode polarique d^ investigation > (Brenner) découle la loi de contraction suivante qui s'applique indistinctement aux nerfs moteurs et aux muscles.

En commençant avec un courant très faible, on n'aperçoit tout d'abord presque aucune excitation. Mais si on augmente petit à petit la force du courant, la première contraction de faible intensité se

ProMg. g4n4r. sur les troubl. delà motlL — Excitabilité électrique, g?

produit dans le muscle lors de \a fermeture de la kathode,c'est-k-à\re:, quand le courant est fermé de telle sorte que c'est le pôle différent

,=hïr

qui constitue la kathode. Lors de l'ouverture de la kathode, de la fermeture et de l'ouverture de l'anode il ne se produit rien. Si l'on renforce encore plus le courant, les contractions de fermeture de la

Maladies des nerfs moteurs.

kathode deviennent de plus en plus violentes, et peu à peu se déclarent en même temps des contractions de fermeture et Couverture de Fanode^ dont tantôt les unes et tantôt les autres sont plus hâtives et plus fortes dans leur manifestation. L'ouverture de la kathode n'a

M. deltoïde (moitié po«t.)

N. raditU M. brachial interne

M. long snpinatettr M. long radial externe

M. court radial externe

M. extenseur cooim. f des doigts *(

M. extens. de l'index

M. long abducteur du pouce M. court extenseur du pouce

M. interots. dorsaux I et 11. \

M triceps 0oogue portion)

e M. triceps (vaste exter.)

M. cubital externe M. court supinatenr

M. extens. du petit doig:t M. extenseur de l'index

\M. long extensettf do ) pouce

M. abduct. du petit doigt

) M. interosseux donanx - \ III et IV.

Fig. 14.

produit jusque-là presque aucun effet Ce n'est qu'à la faveur de très forts courants, qui font que les contractions de fermeture de la kathode prennent le caractère tétanique, c'est-à-dire, survivent encore à la formation de la chaîne, qu'on peut provoquer de faibles contractions d ouverture de la kat/tode.

Prolëg. génér, sur les troubl. de la xnotil. — Excitabilité électrique. 69

La loi de contraction, exprimée à Taide des abréviations généralement en usage de nos jours dans le diagnostic électrologique, se formule par conséquent de la façon suivante (') :