Paralysies des muscles de l'œil
Étiologie. — La plupart des paralysies qui se présentent dans les muscles de Toeil, sont dues à des affections qui atteignent les nerfs de ce système musculaire dans leur trajet périphérique ou leur noyau intracérébral. On distingue d'après cela des paralysies périphériques et des paralysies nucléaires des muscles de Tceil. Puisque ces dernières seront traitées en détail dans la description de la paralysie bulbaire chronique, nous nous bornerons à mentionner ici les causes les plus importantes et les plus ordinaires des paralysies oculaires périphériques. Ce sont :
1. Les influences traumatiquesqm portent directement sur les troncs nerveux ou leurs branches : coups sur Toeil, blessures au couteau, fractures du crâne qui atteignent l'orbite ou la base du crâne, etc.
2. La compression des nerfs par des maladies de voisinage. Ce sont surtout des tumeurs de la base du crâne qui donnent souvent lieu à des paralysies oculaires, puis ïr périostite basilaire ou orbitaire qui agit dans le même sens, en outre des affections syphilitiques des nerfs ou du tissu qui les entoure (méninges, périoste), des anévrysmes des artères basilaires, la méningite aiguë ou chronique dans ses différentes formes, etc. Dans tous ces cas il s'agit le plus souvent d'une compression purementmécaniquedes nerfs en question par des productions morbides situées dans leur voisinage immédiat. Il est plus rare que le processus pathologique se propage directement au nerf lui-même.
3. On observe assez fréquemment des paralysies oculaires dites rhumatismales qui se produisent à la suite de Yaction manifeste du /fv/rf (courant d'air à une fenêtre ouverte etc.) et qui, selon toute probabilité, sont de nature périphérique, du moins pour la plus grande part. Elles sont dues, comme on le suppose, à une névrite aiguë de ces nerfs et doivent partant être mises sur la même ligne que les autres paralysies d'ordre rhumatismal (la paralysie faciale à frigorc, par ex.). — On a l'habitude d'assimiler encore aux « paralysies rhumatismales », ces paralysies qui se déclarent spontanément en apparence et disparaissent complètement, sans qu'on puisse les imputer à une autre cause appréciable.
4. Sont également de nature périphérique et imputables à un état de dégénérescence névritique des nerfs en question, les paralysies oculaires consécutives à certaines affections aiguës. Celles-ci sont les plus fréquentes à la suite de la dipht/iérie^ beaucoup plus rares après
Jj&8 formes partlcuL de paralysie përiphërique. — Muscles de roeil. ^y
le typhus, le rhumatisme aîgu,etc. Parmi les maladies chroniques, le diabète sucré ^ÇM\. quelquefois donner lieu à des paralysies oculaires (surtout à des paralysies de Taccommodation).
A l'article tabès dorsal, on trouvera des détails sur les paralysies oculaires très importantes au point de vue pratique qui marquent le début de cette maladie.
Sjrmptômes. ^ — Puisque pour tout ce qui concerne les détails séméiologiques et les méthodes d'exploration ophthalmologique, nous devons renvoyer aux traités spéciaux, nous nous bornerons à donner un aperçu des principaux symptômes qui ont une certaine importance dans la pathologie nerveuse.
Les malades qui sont affectés d'un trouble dans les mouvements d'un des globes oculaires, en sont eux-mêmes avertis par \2l perception d'une image double (vision double, diplopie). Celle-ci résulte de ce qu'en dirigeant le regard latéralement, le globe du côté paralysé ne peut être amené dans la situation synesthésique voulue, d'où suit que les images rétiniennes ne tombent plus sur des points identiques. Si les axes visuels sont atteints de convergence pathologique, il se produit une image double de même nom, tandis que dans la divergence pathologique, l'image double est croisée, c'est-à-dire que dans le premier cas, en fermant un œil, on voit disparaître l'image du même côté, alors que dans le second cas, c'est l'image du côté opposé qui disparait. On peut facilement se représenter la chose en faisant sur soi-même une expérience consistant à fixer alternativement deux doigts tenus l'un au-devant de l'autre et à observer que la seconde image du doigt non fixé disparaît quand on ferme l'un des yeux. Grâce à ces images doubles et aux efforts d'innervation que les malades sont contraints de déployer, il se produit de (sLVisses projections dans kurcltamp visuel, de façon qu'ils deviennent hésitants pour reconnaître la place qu'occupent les objets du monde extérieur. Cet état engendre souvent une disposition prononcée aux vertiges, quand les paralysies des muscles de l'œil sont considérables. Pour parer à ces inconvénients, beaucoup de malades se condamnent à la vision monoculaire, ferment l'œil atteint et donnent à leur tête des attitudes telles qu'ils évitent le dédoublement des images.
D'après le degré d'étendue delà pdLrsLlys\Q,Vexamen objectif donne les résultats suivants :
Quand le nerf oculo-moteur (qui anime l'élévateur de la paupière supérieure, le droit supérieur, inférieur et interne, le petit oblique, le sphincter de l'iris, le muscle ciliaire) est complètement paralysé, ce qui frappe d'abord, outre le trouble de la motilité des yeux, c'est
^8 Maladies des nerfs moteurs.
la chute plus ou moins complète de la paupière supérieure (ptosis). Si Ton invite le malade, la tête étant en position fixe, à suivre des yeux le déplacement d'un objet (doigt) qu'on tient devant lui, on s'aperçoit immédiatement que le mouvement en haut, en bas et en dedans de l'œil malade est supprimé. 1^^. pupille est dilatée (mydriase) et ne se contracte plus à la lumière incidente. Uaccommadation est suspendue et la vue nette des objets rapprochés est impossible. A l'état de repos, le globe oculaire en entier semble légèrement propulsé (exophtkalmie paralytique Xc& qui est dû à ce que la traction en arrière des muscles droits manque en grande parde. Dans les paralysies oculo-motrices anciennes,il s'établit parfois xxn^ contracture secondaire du droit externe non paralysé (et du grand oblique) qui fait que l'œil est constamment tiré en dehors. Les paralysies partielles de l'oculo-moteur (surtout le ptosis, la paralysie du droit interne, inférieur et supérieur, la paralysie de l'accommodation à l'état isolé) se rencontrent quelquefois et sont d'ordinaire faciles à reconnaître si l'on tient compte de ce que nous venons de dire.
La paralysie du nerf abducteur (oculo-moteur externe), se traduit par l'inertie qui frappe le droit externe. L'œil ne peut plus du tout ou ne peut qu'imparfaitement se tourner en dehors au delà de la ligne médiane. Quand cette paralysie dure depuis longtemps, la contracture consécutive du droit interne le tire en dedans, d'où résulte le strabisme convergent. Les paral3rsies abductrices se présentent à l'état isolé, des deux côtés à la fois et combinées avec d'autres paralysies oculaires.
La paralysie du nerf trocfdéaire o\x pathétique (muscle oblique supérieur) n'est pas facile à reconnaître, et a d'ailleurs assez peu de valeur en pratique. L'action de l'oblique supérieur s'harmonise avec celle du droit inférieur. La paralysie du premier se reconnaît le mieux à ce que le globe oculaire n'obéit pas aux mouvements qui tendent à porter l'œil vers le bas en même temps que vers le dedans^ parfois aussi à la suppression du mouvement de rotation de l'œil laquelle a lieu dans les conditions normales quand on r^^arde en bas, et par l'action de l'oblique supérieur, qui fait tourner l'œil vers le dedans (du côté du nez) autour d'un axe antéropostérieur. En outre, sous le rapport diagnostique, un signe caractéristique, c'est que l'image double dans la paralysie trochléaire, ne se forme que dans la moitié inférieure du champ visuel, par conséquent, de préférence, quand le regard est dirigé en bas. C'est à cause de cela que ce désordre de la vision se manifeste surtout quand on monte un escalier.
Enfin il nous reste à mentionner encore un symptôme qui s'ob-
IdCS formes x>artlcul. de paralysie périphérique. — Muscles de l'œil, y g
serve dans presque toutes les paralysies des muscles de Toeil, à savoir Xk déviation dite secondaire de rœil sain. On entend par là les mouvements concordants excessivement intenses qui entraînent l'œil sain, quand Foeil paralysé doit fixer un point qu'il ne peut atteindre ou auquel il ne peut arriver qu'au prix des plus grands efforts. Cette dépense anormale d'innervation se transporte alors aux muscles associés du côté intact et y donne lieu à une contraction qui excède la limite.
Ajoutons encore les observations suivantes concernant les /brw^j particulières des paralysies des muscles de V œil \jts paralysies oculaires rhumatismales atteignent le plus souvent le nerf oculo-moteur externe, parfois aussi Toculo-moteur commun ou quelques-unes de ses branches (par ex. le ptosis isolé). C'est en tout cas un fait rare que l'observation que nous avons pu faire récemment d'une paralysie complète de Yensemble des muscles de l'œil droit succédant à l'action évidente du froid (ptosis complet, immobilité presque absolue du bulbe dans toutes les directions). Les paralysies oculaires de cause rhumatismale se montrent presque toujours d'une manière aiguë ; elles sont parfois associées au début à des sensations douloureuses dans la région de l'œil et dans la tête. Les vomissements (d'origine réflexe ?) ne sont pas rares non plus au commencement. La marche est favorable le plus souvent, puisque après quelques semaines, parfois seulement après des mois, une guérison entière s'ensuit» Toutefois il y a des paralysies qui demeurent station naires. — Les paralysies oculaires diphthéritiques^ comme les autres paralysies de même nature, se déclarent d'ordinaire d'une à deux semaines après le décours de l'affection fondamentale. Elles affectent de préférence les muscles de V accommodation^ de sorte que les malades se plaignent principalement d'y voir confusément de près. Cependant on observe aussi des paralysies des muscles extérieurs à l'œil (droit externe et interne). Le pronostic des paralysies diphthéritiques est presque invariablement propice. — Il n'y a pas moyen de formuler quelque chose de généralement applicable à la marche et au pronostic des autres formes de paralysies oculaires, puisque tout dépend en ce cas de la nature de la maladie fondamentale.
Traitement. — Si Ton a en vue de remplir pour autant que possible une indication causale^ c'est principalement aux paralysies oculaires d'origine syphilitique et qui sont assez fréquentes qu'il faudrait songer tout d'abord. L'iodure de potassium et un traitement énergique par friction peuvent parfois dans ces cas produire de très bons résultats. Ces moyens doivent d'ailleurs être usités aussi dans les cas douteux.
8o Maladies des nerfs moteurs.
Pour le reste c'est le traitement galvanique qui donne encore les meilleurs résultats. On conduit de faibles courants à travers les tempes ou bien, ce qui vaut mieux, on place Tanode dans la nuque, pendant qu'on laisse agir la kathode d'une manière labilc (en changeant de place) sur l'œil fermé, surtout sur la région qui correspond aux muscles paralysés. Il va sans dire qu'on doit y aller prudemment, employer des courants faibles et éviter toutes les fortes secousses. — On peut en outre faire un essai avec les /r/parations de strychnine {kV'mtén^UT oxx mieux dans la région oculaire par voie endermique). Nous renvoyons aux écrits spéciaux pour ce qui concerne la correction des images doubles à l'aide des verres prismatiques et pour les moyens opératoires qu'on a quelquefois (ténotomie).
2. Paralysie de la branche motrice du trijumeau. (Paralysie des muscles de la mastication,)
La paralysie des muscles de la mastication (masséter et temporal) qui reçoivent leur innervation de la troisième branche du trijumeau, est une maladie rare; on l'observe le plus fréquemment dans les affections de la base du crâne qui compriment la branche motrice du nerf de la cinquième paire. En outre, nous verrons plus tard que la paralysie des muscles de la mastication est une complication peu fréquente des affections chroniques du bulbe.
Le symptôme capital de la paralysie motrice du trijumeau, c'est la difficulté, voire même l'impossibilité de la mastication. Dans la paralysie unilatérale, les malades ne peuvent plus mâcher que du côté sain, dans la paralysie bilatérale, ils ne le peuvent plus du tout La mâchoire inférieure est lâchement pendante et ne peut plus se mouvoir dans un sens latéral à cause de la paralysie simultanée des ptérygoïdiens. Il existe souvent en môme temps des troubles de la sensibilité dans le domaine du trijumeau.
\ji pronostic et le traitement dépendent de la maladie fondamentale. On essayera la faradisation locale ou la galvanisation des muscles paralysés.
