Paralysie faciale

(Paralysie mimique.)

Étiologie. — La paralysie faciale est une des paralysies périphériques les plus communes, ce qui s'explique par la situation superficielle du nerf facial et par son passage à travers l'étroit canal de Fallope. Ses causes principales sont : i. Les refroidissements (courant d'air froid, dormir avec les fenêtres ouvertes, voyage en chc-

I.es formes parti cul. de paral7st« pëiiph^rlque. — Paralysie fact aie. gi

min de fer, la glace baissée, etc.)- Les t)ara1ysies dues à cette cause sont appelées < r&umatisma/es^. Mais on compte aussi parmi elles, les paralysies périphériques d'origine prétenduement spontanée, c'est-à-dire qui se produisent sans cause frigorifique appréciable. Dans toutes ces circonstances, il est probable qu'il y a en jeu une névrite du tronc nerveux due à une origine encore inconnue. 2. Les maladies de l'oreille moyenne et la carie du rocher. Le trajet du nerf facial à travers le canal de Fallope situé dans ie voisinage immédiat de la caisse du tympan, rend compte de ce que, dans les suppurations de l'oreille moyenne, l'inflammation se communique si souvent au tronc du nerf, ou de ce qu'il subit une compression de la part de l'exsudat inflammatoire, etc. 3. II est rare que les tumeurs de la parotide ou des tissus qui l'avoisinent donnent lieu à une paralysie par compression du nerf facial. 4. Les affections de la base du crâne ou du cerveau (tumeurs,néoplasmes syphilitiques, inflammations aiguës et chroniques) provoquent souvent une paralysie facialeenenvahissantletronc nerveux ou en le comprimant. 5. La paralysie faciale forme fréquemment une /artie constituante des maladies du cerveau ou du bulbe, sur lesquelles nous reviendrons à diverses reprises dans les paragraphes suivants.

Symptômes et marche.— La multiplicité des branches nerveuses à fonctions différentes dont la réunion constitue le tronc du facial rend compte de la richesse des symptômes qui se rencontrent dans la paralysie de ce

nerf. C'est en tout cas \2l paralysie des muscles expressifs de la face qui en est le symptôme le plus frappant et le plus caractéristique. (v. fig. 1 8.) La moitié paralysée de la face est flasque et sans expression, les rides du front sont effacées du côté atteint, l'œil est largement ouvert et larmoyant (epiphora), le sillon naso-labial n'existe plus, l'angle de la bouche est déprimé et laisse parfois échapper la salive. La paralysie se dessine d'une manière plus évidente encore à

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propos de tous les mouvements de la face, quand le malade veut froncer le front, se renfrogner le nez, rire, parler, siffler, enfler les joues, etc. Il est incapable de fermer entièrement les paupières. Quand il essaie de le faire, la paupière supérieure s'abaisse par son propre poids (relâchement du muscle élévateur de la paupière supérieure), le globe se retourne en haut pour cacher la pupille, néanmoins il persiste une assez grande fente entre les bords palpébraux (lagophthalmos). L'occlusion imparfaite des paupières qui donne accès dans l'œil à la poussière etc., occasionne parfois de la conjonctivite ou même des ophthalmies plus graves.

La parole est gênée et confuse à cause du mouvement défectueux des lèvres, la mastication est rendue plus difficile par suite du défaut d'action des joues. Dans beaucoup de cas on constate aussi du côté malade un^parésie du voile du palais (des fibres du facial se rendent par l'entremise du nerf pétreux superficiel au ganglion sphéno-palatin et de là jusqu'au voile du palais). Celui-ci pend plus bas que d'habitude et lors de l'intonation le voile mobile du palais est obliquement attiré vers le côté sain. Quant à la situation de la luette, qui dans les conditions normales varie beaucoup, il n'y a pas moyen de donner une règle générale.

Les altérations du goût ne sont pas rares sur les deux tiers antérieurs de la langue du côté paralysé.Elles s'expliquent par l'affection concomitante de la corde du tympan, qui, comme nous l'avons décrit, se joint au facial dans une partie de son trajet. Les malades au début de la paralysie se plaignent de sensations gustatives subjectives. Plus tard une analyse minutieuse fait découvrir que le sens du goût est émoussé. YjaiSensibilité tactile n'est qu'exceptionnellement aflaiblie à la surface de la langue (fibres sensibles de la corde du tympan ?). Parfois il y a une diminution de la sécrétion salivaire (fibres de la corde du tympan), qui produit chez le malade une sensation anormale de sécheresse dans la bouche du côté paralysé. Fréquemment il existe des troubles cU Voute^ occasionnés le plus souvent par des maladies compliquantes de l'oreille (voir plus haut) ou une aflection concomitante du nerf acoustique. Cependant la paralysie du muscle de l'étrier semble aussi provoquer des symptômes, et notamment une susceptibilité excessive vis-à-vis de toutes les impressions sonores un peu fortes ou même une exaltation anormale de l'ouïe, surtout à l'endroit des tons graves (hyperacousie,oxyokoia). L'origine de ces phénomènes est due à ce que, par suite de la paralysie de l'étrier, son antagoniste, le muscle tenseur du tympan, tend plus fortement la membi^ane tympanique. Les mouvements réflexes (le clignotement, etc.), quand la paralysie périphérique est complète,

Jjn formes particul. de paralysie përiphërique. — Paralysie faciale. 83

sont naturellement éteints. Nous parlerons plus loin des réflexes spéciaux qui se rencontrent souvent dans les dernières périodes de la paralysie faciale.

L'analyse de tous les symptômes que nous venons de décrire permet en beaucoup de cas de déterminer Tendroit précis où la conductibilité du facial a été interrompue. Si Ton comprend bien la figure schématique ci-contre tracée par Erb (v. fig. 19), on conçoit aisément l'existence dans la paralysie faciale des principales formes qui suivent :

1. Paralysie des muscles de la face ; le goût, la sécrétion salivaire , TouTe et le voile du palais restant à l'état normal.

Siège de l'afTection sur le trajet qui s'étend de i à 2, (d'ordinaire le tronc du facial au-dessous du canal de Fallope).

2. Paralysie des muscles de la face, anomalies du goût et éventuellement diminution appréciable de la sécrétion salivaire; par contre,ouYe et voile du palais intacts.

Siège de l'affection dans le canal de Fallope, entre 2 et 3.

3. Paralysie des muscles de la face, altération du goût, diminution de la salive, exaltation de roule, d'autre part voile du palais normal. Siège entre 3 et 4.

4. Paralysie des muscles de la face, altération du goût, diminution de la salive, exaltation de l'ouïe et parésie du voile du palais. Siège au ganglion géniculé entre 4 et 5.

5. Paralysie des muscles de la face, diminution de la salive, exaltation de l'ouïe, parésie du voile du palais, mais sans altération du goût. Siège au delà du ganglion géniculé, entre 5 et 6.

Flgr* Z9< Tnci schématique du tronc du nerf facial à putir de la base du crdne jusqu'à la patte d'oie. Différentes localisations ilysante. — Nerf facial « A^. /.^ N. gri

de la lésion jparalysante. — Nerf facial » A^. /,^ N. grand pétreux superficiel s N..p. s. N. communiquant avec le plexus tympanique = N. c. c. /. /. N. de l'étrier » N. st. Corae du tympan a CA. t. Fibres p^statives = Gf. N. de la sécrétion salivaire s S^s. N. acoustique = N, a. uanglion genouillé, se G. g. Troo stylo-mastold. — F. st. N. anricul. pmt. s N.a. p.

84 Maladies des nerfs moteurs.

II nous semble plus convenable de décrire les modifications de Vexcitabilité électrique^ ainsi que quelques autres symptômes, quand nous parlerons de la marche des paralysies faàales. Le début de la paralysie est d'ordinaire assez subit, il est rare qu'elle commence insidieusement Parfois il existe peu de temps avant quelques symptômes prémonitoires subjectifs, comme seraient des sensations gustatives anormales, de légers bourdonnements d'oreille, surtout des douleurs fugaces dans l'organe de l'ouïe ou à la face, phénomènes qu'il faut rapporter de préférence aux processus d'inflammation aiguë qui débutent dans le nerf. A considérer la marche ultérieure, on distingue les trois formes qui suivent :

1. IjdL forme légère de la paralysie faciale^ à laquelle se rapportent la plupart des paralysies rhumatismales. Cette affection se réduit le plus souvent aux muscles de la face, à l'exclusion de toute altération du goût, etc. \J excitabilité électrique reste tout à fait normale dans le nerf facial et dans les muscles paralysés. La guérison est rapide, d'ordinaire après 2 à 3 semaines. Dans ces cas, on est en droit d'admettre que la lésion n'entame jamais les fibres nerveuses et musculaires dans leur profondeur.

2. Ijà, forme moyenne de la paralysie faciale (Erb). Ici il ne se produit pas de réaction dégénérative totale, elle est seulement partielle. Bien que l'excitabilité nerveuse s'émousse un peu, elle ne s'éteint pourtant pas. Dans les muscles, au contraire, au bout de2à3 semaines environ, il se manifeste une exaltation notable de l'excitabilité galvanique sous l'influence d'une irritation directe. En ce cas les AnFC deviennent plus fortes que les KaFC et les contractions sont lentes. Cela autorise à pronostiquer que la guérison s'opérera toujours dans un temps relativement court Elle a lieu d'ordinaire au bout de 4 à 6 semaines.

3. Informe grave de la paralysie faciale est celle qui aboutit à une réaction dégénérative complète dans le nerf et dans les muscles et de laquelle nous avons appris à connaître les particularités dans le chapitre précédent (perte de l'excitabilité faradique et galvanique du nerf, perte de l'excitabilité faradique des muscles, modification quantitative et qualitative de l'excitabilité galvanique des muscles). En même temps le nerf et les muscles sont constamment atteints de processus de dégénérescence profonde, à tel point que la guérison, si tant est qu'elle est possible, ne peut s'opérer qu'après 2 à 6 mois ou plus tard encore, puisque le travail de régénération demande pour le moins autant de temps pour s'achever. — En ces cas on voit souvent se produire dans des stades ultérieurs, des phénomènes partiadiers d'irritcUion motrice (Hitzig). Ceux-ci consistent i^' en une contracture tonique

Les formes partlcul. de paralysie i>^rlphërique. — Paralysie faciale. 85

plus ou moins intense,parfois très marquée, du muscle parcdysé, 2^ En spasmes convulsifs isolés des muscles. 30 En mouvements associés d'une nature particulière. Si les malades ferment les yeux, qu'ils clignotent, etc., il se produit chaque fois un tic manifeste de la commissure buccale qu'il n'y a pas moyen de refréner. 4° En une exagération de r irritabilité réflexe. En piquant la peau, en soufflant sur elle, etc., on provoque de vives contractions dans les muscles. Nous avons nous-même observé à diverses reprises qu'en tapant sur le dos du nez, sur l'os nasal et sur le front du côté sain^ nous provoquions des contractions dans les muscles du côté malade. Ces réflexes ont leur point de départ dans la peau, peut-être aussi en partie dans les fascia et dans le périoste. Tous ces phénomènes peuvent persister pendant un très long temps, des années entières, dans les cas qui sont incurables ou qui ne guérissent qu'imparfaitement. Pronostic. — Le pronostic des paralysies faciales dépend naturellement en première ligne de l'existence d'une maladie fondamentale. Les paralysies dues à des tumeurs de la base du cerveau, à la carie du rocher, etc., sont presque constamment incurables. La marche des paralysies qui dépendent d'affections de l'oreille moyenne est subordonnée à la curabilité de ces dernières. Le pronostic des paral3rsies rhumatismales, comme nous venons de l'exposer tout à l'heure, peut se prévaloir des renseignements très importants fournis par l'exploration électrique. Il est vrai qu'en ce cas, ce n'est jamais au début qu'on peut porter un jugement correct, mais seulement après que la première semaine est révolue. Si après les premiers 8 à 14 jours l'excitabilité électrique des nerfs est encore conservée, on peut presque à coup sûr faire entrevoir une prompte guérison. La réaction dégénérative se montre-t-elle, il ne faudra, dans les cas les plus favorables, escompter un succès qu'après 2 à 3 mois.

Diagnostic — Les symptômes de la paralysie faciale sont d'une évidence telle qu'à première vue elle peut toujours être reconnue avec facilité. Quant à sa nature intime et à sa cause, il arrive souvent que la seule considération des données étiologiques (traumatisme, refroidissement, aflections auriculaires) apporte d'emblée un argument décisif. Pour faire la distinction entre les paralysies périphériques et centrales (bulbaires ou cérébrales) ce sont les autres symptômes concomitants (émanant du bulbe ou du cerveau) qu'il faut invoquer avant tout. Nous insisterons plus loin en détail sur ces formes spéciales dans lesquelles la paralysie faciale se combine avec celle d'autres nerfs crâniens ou cîe nerfs des extrémités. Dans les cas douteux Vexamen électrique offre au diagnostic une preuve convaincante. La réaction de dégénérescence ne peut se rencontrer que

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dans les paralysies périphériques et dans les paralysies bulbaires dans lesquelles la lésion affecte les fibres du facial au-dessous de son noyau central ou bien attaque ce noyau lui-même. Dans toutes les paralysies cérébrales proprement dites l'excitabilité électrique reste complètement intacte. De plus il faut mentionner ici en passant que, dans les paralysies faciales d'origine cérébrale, la partie frontale du facial conserve le plus souvent sa motricité, tandis qu'elle participe à la paralysie dans les paralysies périphériques. Ordinairement la paralysie faciale d'origine cérébrale ne met pas non plus d'obstacle à l'occlusion des paupières.

Traitement — Le traitement de la maladie fondamentale est de la plus grande importance dans tous les cas où une affection de l'oreille, une tumeur qui exerce une compression et qui est susceptible d'être extirpée (par ex. de la région parotidienne) ou la syphilis constituent la source du mal. Les méthodes de traitement que comportent ces circonstances s'indiquent d'elles-mêmes. Pour le reste \ électricité est le seul remède qui puisse revendiquer des résultats certains, quoiqu'on ne doive pas en surfaire le mérite. Dans les paralysies faciales récentes, on se trouve bien de faire passer d'une manière stabile un courant constant de faible intensité à travers les fosses auriculomastoTdiennes (4 à 6 fois par semaine, pendant 2 à 3 minutes, en «plaçant d'abord l'anode et pufs la kathode sur le côté malade). Plus tard c'est la galvanisation périphérique (éventuellement aussi la faradisation) des muscles qui est l'affaire essentielle. On place l'anode dans la fosse auriculaire et on passe lentement avec la kathode le long de chaque branche nerveuse et des muscles. Parfois on constate après chaque séance que la galvanisation de l'orbiculaire fait que les paupières peuvent se fermer plus facilement. La faradisation a probablement pour effet de provoquer, à l'aide de l'irritation qu'elle exerce sur la peau, une action réflexe dans les nerfs et peut avoir de l'utilité à ce titre.

Parmi les autres remèdes, les injections sous-cutanées de strychnine méritent d'être mentionnées (solution de sulfate de strychnine 0,1 : 10,0, 3 à 4 fois par semaine % ^% seringue de Pravaz) malgré la rareté de leur emploi. Dans les contractures secondaires on peut obtenir des résultats avantageux par la distension méthodique (sphère de bois contre la surface intérieure de la joue) et le massage des muscles.