CHAPITRE TROISIÈME

Les paralysies par compression de la moelle épinière.

(Compression lente de la moelle, en particulier dans la carie et le

carcinome des vertèbres),

Étiolog^e. — Les nombreux processus pathologiques qui se forment dans le voisinage de la moelle, peuvent exercer sur elle une compression graduellement croissante et provoquer de la sorte, d'une part la suspension de la conductibilité nerveuse et de l'autre des lésions mécaniques graves de la substance de la moelle. Ce genre d'affections réside de préférence dans les membranes enveloppantes de l'axe médullaire. Déjà à propos de la description de la méningite, nous avons parlé de la compression qu'exercent sur les racines nerveuses et sur la moelle, les produits d'exsudation inflammatoire, et nous avons reconnu dans la pachyfnéningite cervicale hypertrophique un exemple caractéristique d'une compression progressivement grandissante de la moelle cervicale.Des conditions parfaitement analogues se rencontrent avec les rares tumeurs méningées dont la pathologie spéciale sera exposée concurremment avec les tumeurs mêmes de la moelle.

Les paralysies spinales de beaucoup les plus fréquentes et qui par conséquent ont le plus d'importance pratique, ce sont incontestablement celles qui sont le résultat de certaines affections des vertèbres et en première ligne de la carie vertébrale chronique (Spondylite, mal de Potty spondylartkrocace){^y A l'heure présente il n'y a plus aucun doute que la pluralité, si pas la totalité des cas de carie vertébrale est certainement d'origine tuberculeuse et que la carie des

i.Dans la cyphoscoliose même la plus prononcée de la colonne vertébrale, il ne se produit piesqne Jamais des phénomènes de compression du côté de la moelle. Il est clair que celle-ci dans ces circonstances doit être douée d'une remarquable faculté d'adaptation.

l6o Maladies de la moelle ëplnlère.

vertèbres n'est qu'une tuberculose locale des os de la colonne spinale. Sî passé quelque temps déjà, les éléments histologiques du processus, de même que les nombreux liens de parenté qui les rattachaient à d'autres maladies de nature évidemment tuberculeuse (tuberculose pulmonaire, tuberculose méningée, méningite tuberculeuse), donnaient au fait que nous venons d'avancer un haut degré de vraisemblance, il est aujourd'hui établi d'une manière incontestable, après la démonstration qu'on a réussi à faire de l'existence des bacilles tuberculeux dans les foyers caséeux de la carie vertébrale. La spondylite tuberculeuse se rencontre presque à tout âge; elle est rare seulement chez les vieillards. Elle se développe fréquemment chez les enfants^ mais elle n'est guère moins fréquente chez les adultes. La valeur étiologique des violences traumatiques souvent invoquées comme cause par les malades eux-mêmes ou par leurs parents, est très douteuse dans la plupart des cas. En revanche on parvient très souvent à découvrir des facteurs étiologiques qu'on peut rendre responsables de la production de l'affection tuberculeuse considérée en général : habitus tuberculeux, tare héréditaire, maladies tuberculeuses d'autres organes (phthisie pulmonaire, pleurésie, affections d'autres os, etc).

A part la carie vertébrale, il y a encore le cancer des vertèbres qui donne lieu à la paralysie par compression de la moelle. Cependant cette affection est beaucoup plus rare que la carie, se montre préférablement chez les vieillards et autant sous forme primitive que comme néoplasme secondaire dans le cancer d'autres organes (sein, œsophage, estomac, etc).

Nous devons encore brièvement signaler parmi les causes très insolites de compression de la moelle, les anévrysmes de l'aorte qui provoquent une usure lente du corps des vertèbres, les échinocoques du canal vertébral, les exostoses des vertèbreset les néoplasmes syphilitiques.

Anatomie pathologique — La carie vertébrale se déclare le plus souvent dans la partie dorsale (spondylite dorsale) de la colonne, plus rarement à la partie cervicale (spondylite cervicale) et le moins fréquemment à la partie ïomhdiire (spondylite lombaire) et au sacrum (spondylite sacrée). Elle s'étend d'ordinaire à plusieurs vertèbres les unes à la suite des autres; il est rare qu'on voie deux foyers morbides séparés par un espace sain. Il est probable que le processus luimême, dont les détails ne doivent pas trouver place ici, commence toujours dans la substance spongieuse du corps des vertèbres. Au début on y voit sur la surface de section, des foyers arrondis d'un rouge pâle ou jaunâtre qui consistent en tissu fongueux (c'est-à-dire tuber^ culeux) de granulation. La substance osseuse elle-même est de plus en plus détruite par l'infiltration graduellement envahissante de la

Les paralysies par compnaalon â« la moeII« ëpinlire.— ADatom. i6i

ntoplasie et celle-ci présente, comme toutes les néoformatîons tuberculeuses, une tendance caractéristique à la fouie cas/euse. C'est ainsi que les corps des vertèbres succombent à un travail de destruction parfois étendu qui dans la suite envahit les apophyses, les disques intervertébraux et les autres liens d'attache qui unissent les vertèbres entre elles.

Quant à Sa question du mode suivant lequel la compression ïopire, et qui nous intéresse particulièrement ici, deux éléments principaux sont à considérer. D'abord il est évident que la destruction totale ou partielle d'un ou de plusieurs corps vertébraux avec leurs ligaments articulaires ne peut avoir lieu sans exercer de l'influence sur la situation des vertèbres avoisinantes. En effet, nous voyons très souvent qu'à la suite de cette destruction, il se fait un déplacement des vertèbres de telle façon que par le rapprochement des vertèbres situées au-dessus et au-dessous de la partie malade, celles qui sont en partie détruites glissent en arrière (y. fig. 26). D'une part donc le canal vertébral se rétrécit et par suite l'espace où loge la moelle devient beaucoup moins large, d'autre part se produit cette saillie caractéristique des apophyses épineuses au niveau de l'endroit malade de la colonne, et qui forme la bosse dite de Pott, ou cyphase à angle aigu. Quand la maladie n'a pas de grandes dimensions, il n'y a qu'une légère saillie d'une ou de plusieurs apophyses épineuses, tandis que dans d'autres cas il se forme petit à petit une déformation étendue et qui frappe au premier coup d'œil. Il va sans dire qu'il y a des circonstances où la gibbosîté de Pott peut faire complètement défaut en cas de carie vertébrale.

Le second élément qui entre souvent en pj ^ô. Repr<b«iui:<ni ligne de compte dans le mécanisme de la com- Kh?ni.iiijuïdu dipiBctmmt pression de la moelle, c'est la formation de dyiiie. En£,ij»h»i.inirde foyers purulents caséeux à la face postérieure du t?' '*"''''''' *" i» «mi)™' corps des vertèbres.Du moment qas ia néoplasie tuberculoso-inflammatoire entame le périoste, il s'y forme quelquefois des collections abondantes de pus caséeux, qui situées sous le périoste, le décollent sur une grande étendue en le faisant bomber dans l'intérieur du canal. Dans d'autres cas la néoformation tuberculeuse se propage encore au-delà, sur la surface extérieure de la dure-mère et y dépose des traînées de masses caséeuses qui nécessairement compriment à leur tour la moelle épinière. La surface intérieure de la dure-mère est vivement injectée aux endroits corres-

l62 Maladies de la moelle épinSère.

pondants ; cependant la propagation directe du processus tuberculeux se continuant à travers la dure-mère jusque sur la pie-mère est un événement rare.

Si donc la luxation des vertèbres ou Tenvahissement du canal vertébral par des 'masses de pus caséeux ont empiété considérablement sur la lumière de la cavité spinale, la moelle doit présenter elU'fnême les conséquences fnécaniques inévitables de cet état de choses. Le cordon médullaire ^zr^Xi plus plat à l'endroit de la compression. Si le point coarcté correspond à une brisure angulaire de la colonne vertébrale, on remarque très souvent sur la surface antérieure de la moelle la trace d*un angle rentrant. Au lieu comprimé qui quelquefois a une étendue de plusieurs centimètres, la moelle a d'ordinaire une consistatice amoindrie^ elle est mollasse et se laisse aisément plier. Ce n*est que dans les cas de vieille date qu'elle est plus dure en cet endroit et à l'état de sclérose (v. plus bas). Il est très digne de remarque cependant, que parfois, comme nous en avons été témoin à diverses reprises, on a pu observer pendant la vie des symptômes manifestes de compression, sans que l* autopsie fasse découvrir de grosses lésions mécaniques delà moelle, à tel point qu'elle offre pour ainsi dire un aspect tout à fait normal. Sur la moelle épinière, comme sur les nerfs périphériques, il suffit évidemment d'une pression modérée pour provoquer une interruption partielle de la conductibilité, sans qu'il faille qu'il y ait véritablement destruction mécanique des éléments nerveux. Quand, dans des cas pareils, on soumet la moelle à un examen microscopique rigoureux, on trouve, nonobstant qu'il existât pendant la vie une paraplégie complète, la plupart des fibres nerveuses dans un parfait état de conservation et seulement par ci par là quelques lacunes correspondant à des endroits où les fibrilles ont disparu. Ces résultats présentent un côté intéressant en ce sens qu'ils nous donnent la clef de la possibilité de la guérison, même dans les cas les plus graves en apparence (v. plus loin).

Cependant là même où Ton peut démontrer l'existence dans la moelle d'altérations histologiques considérables, là où sa molle consistance dénote qu'elle est déjà atteinte d'une lésion notable et où le microscope vient confirmer qu'une grande partie du tissu normal a disparu à l'endroit de la compression, il est de fait que dans toutes ces modifications, il n'y a pas autre chose que les suites inévitables de la compression purement mécanique de la moelle épinière. Comme nous le prétendons, en nous basant sur de nombreuses recherches personnelles et en dépit des idées généralement admises jusqu'à présent, on n'a aucun motif raisonnable pour expliquer par une myélite secondaire, la paralysie qui se déclare au cours de la

Les paralysies par compression de la moelle épinière. — Anatom. 163

spondylite. Une semblable € myélite par compression >, c'est-à-dire une inflammation de la moelle due à la compression comme telle, doit déjà être répudiée pour des raisons tirées de la pathologie générale, si l'examen microscopique lui-même ne faisait voir qu'il n'y a rien là qui indique un travail inflammatoire et qui ne puisse être une simple conséquence de la compression mécanique. Si l'on prend une parcelle ramollie de l'endroit comprimé pour l'examiner à Tétat frais, parfois on y trouve des cellules à granulations, tantôt en grande masse, tantôt en moins grand nombre, d'après la quantité de myéline qui a disparu et dont le déchet a été repris par les globules blancs du sang (cellules migratoires). Si avec la moelle durcie on prépare des coupes coloriées, le microscope n'y fait voir aucune modification vasculaire, ni hyperémie, ni accumulation de cellules à l'entour des vaisseaux, par exception seulement quelque petite hémorrhagîe (traumatîque), mais on observe à côté d'une foule de fibres nerveuses parfaitement conservées, d'autres fibres qui sont en voie de destruction ou qui sont déjà détruites. Ces altérations sont le plus souvent disposées par foyers. On découvre des groupes de cylindresiixe fortement gonflés qui ont perdu leur gaîne de myéline en entier ou à peu près; en d'autres endroits on peut déjà remarquer qu'ils ont subi un commencement de destruction, et l'on voit les espaces vides formés par les mailles de la névroglie. Si la déchéance du tissu nerveux atteint un degré plus avancé encore, la névroglie doit nécessairement dans la suite participer secondairement à la transformation, comme dans tous les processus similaires. Alors on voit se produire une prolifération du tissu connectif interstitiel. Les traînées cellulaires qui viennent prendre la place du tissu nerveux disparu, paraissent élargies; relâchées au début elles deviennent ensuite plus fermes et fibrillaires. C'est ainsi que dans les cas anciens qui ont achevé leur parcours, on ne trouve plus à l'endroit comprimé que de la moelle entièrement dépourvue de fibres nerveuses dont un tissu fibreux dense est venu occuper la place. Toutes les altérations que nous venons de nommer sont toujours beaucoup plus fortement prononcées dans la substance blanche de la moelle que dans la substance grise.

Enfin on rencontre dans tous les cas de compression de longue durée, une dégénérescence secondaire à marche ascendante et descendante de certains systèmes de fibres de la moelle (v. plus loin).

Nous ne devons pas insister davantage sur les détails de la compression myélique due à d'autres causes,attendu queles conséquences, pour autant qu'il s'agit de causes de nature purement mécanique, sont exactement les mêmes. Dans le cancer vertébral^ on voit égale-

164 Maladies de la moelle ëplnière.

ment se produire des luxations de la colonne à la suite de la destruction du corps de quelques vertèbres. Mais la compression résulte d'ordinaire de la propagation directe de la néoplasie à la duremère. Dans ces conditions la compression des racines nerveuses au niveau des trous de conjugaison a aussi son importance.

Sjrmptômes et marche morbide. — La spondylite évolue souvent en Tabsence de tout symptôme myélique, à moins d'être accompagnée de quelque symptôme d'ordre secondaire de la part de la moelle. En d'autres circonstances les symptômes de l'afTection vertébrale existent depuis longtemps à l'état isolé quand, soit soudainement, soit d'une manière lente, les signes de la compression de la moelle viennent à la fin s'y ajouter. Dans une troisième série de cas la maladie des vertèbres a une marche tellement latente que les manifestations dérivant de la moelle apparaissent seules sur la scène morbide et que le mal vertébral passe complètement inaperçu.

Ordinairement l'apparition des premiers -symptômes spinaux est précédée pendant un temps assez long des signes de l'affection fondamentale, du mal vertébral, qui est en train de se développer. A un endroit déterminé du dos, les malades éprouvent une douleur sourde qui s'accentue par les mouvements du tronc ; quand ils se courbent ou se redressent, ils s'aperçoivent souvent eux-mêmes de la raideur de leur colonne vertébrale et de la difformité qui commence à s*y produire. Les symptômes myéliques initiaux consistent communément en sensations douloureuses qui ne se cantonnent pas à l'endroit malade, mais qui rayonnent dans le sens de certains cordons nerveux. Ces douleurs qui dépendent surtout de tirritation des racines nerveuses comprimées, s'irradient, d'après le siège plus ou moins élevé de l'affection, dans les épaules et les bras, dans les parois du thorax ou dans les membres abdominaux. Elles sont parfois d'une excessive véhémence et prennent alors un caractère manifestement névralgiforme, quoiqu'elles puissent aussi être sourdes et ressembler à des tiraillements. Outre les douleurs proprement dîtes, il y a encore des paresthésies de diverse nature (formication, sensations anormales de température).

En même temps ou peu après commencent à se montrer des troubles de la motilité. D'ordinaire il se produit, non pas dans les deux jambes à la fois, mais d'abord dans l'une et puis dans l'autre, une raideur et une faiblesse qui rendent la marche plus difficile. Tôt ou tard cette parésie s'accentue et finit par passer à l'état de paralysie complète de la motilité. Si l'affection réside, comme cela arrive le plus souvent, à la colonne dorsale ou lombaire, la paralysie ne frappe que les extrémités inférieures, tandis que les bras restent

Les paralysies par compression de la moelle ëplnière. — Sympt. 165

nécessaîrement indemnes. Dans la spondylîte cervicale, au contraire, les bras sont d'ordinaire atteints les premiers et de préférence. C'est seulement quand la compression de la moelle cervicale va croissant que les fibres en destination des extrémités inférieures, qui la parcourent, sont compromises à leur tour et que dans ces dernières on voit aussi se produire des troubles fonctionnels.

A part les douleurs et les paresthésies que nous venons de signaler, on rencontre souvent des troubles de la sensibilité^ quoiqu'en beaucoup de cas de paralysie par compression, cela n'ait lieu qu'à un faible degré. Il paraît que, à l'instar de ce qui se passe dans les paralysies par compression des nerfs périphériques, les nerfs sensibles sont doués d'une plus grande force de résistance vis-à-vis de l'agent comprimant que les nerfs moteurs. Il est possible aussi que leur situation (substance grise des cornes postérieures) les garantisse mieux contre les influences vulnérantes que les fibres motrices qui marchent dans la voie des pyramides (Cf. fig.io et i i).Quoi qu'il en soit, il est de fait que même en cas de paraplégie motrice complète, il existe peu ou point de diminution de la sensibilité, que des anesthésies prononcées sont rares et ne se déclarent d'ordinaire que dans les phases ultimes de la maladie. Ce qu'il y a de plus commun c'est de constater une légère dégradation de la sensibilité, la même pour tous ses modes, surtout pour les impressions douloureuses. Il arrive aussi que les différentes parties de la peau présentent des manières d'être diverses, de façon qu'à côté d'endroits profondément aryesthésiés, on rencontre des surfaces possédant une impressionnabilité normale.

Uétat des réflexes est intéressant à observer. Si le siège de la compression est situé au-dessus de l'arc réflexe, que pour les réflexes des extrémités inférieures nous devons supposer exister dans la moelle lombaire, nous pouvons nous attendre à ce que les réflexes soient conservés et même exagérés en beaucoup de cas, dans la mesure de la suppression des influences inhibitoires qui viennent de plus haut.

Cette remarque s'applique aussi sans restriction aux réflexes tendineux qui dans les paralysies par compression qui dérivent de la moelle cervicale ou dorsale sont toujours exaltés dans les extrémités inférieures. Cette exaltation des réflexes tendineux peut atteindre un degré tel que les membres inférieurs présentent l'image prononcée de Xsl paralysie spastique (v. y.). Ils sont alors dans un état de tonisme droit, ne souffrent qu'à grand'peine, à raison de la résistance des muscles, qu'on leur imprime des mouvements de flexion, exhibent d'une manière très vivace le phénomène du pied qui peut dégénérer en trémulation générale de la jambe, et offrent en outre

l66 MftladlM d« la ino«Ue ^plnlëre.

une exagération des réflexes rotuliens et des réflexes adducteurs, etc. Cependant les paraplégies flasques n'excluent pas un certain degré d'exagération des réflexes tendineux. Dans la spondylite cervicale les réflexes tendineux et périostiques sont parfois aussi exagérés le long des bras, mais ils manquent quand l'arc de réflexion est luimême endommagé. Les réflexes mtanés, la compression siégeant audessus de la moelle lombaire, sont aussi quelquefois assez exaltés, cependant cette exaltation est loin d'être aussi marquée que celle des réflexes tendineux. En cas de paralysie grave par compression de la moelle dorsale les réflexes cutanés peuvent même quelquefois être atténués. II est probable qu'ils ne font jamais entièrement défaut, mais il faut savoir les chercher et à cet effet on doit appliquer aux différents endroits de ta peau des irritants cutanés à action plus pro> longée (pincer, piquer).

On rencontre souvent des désordres tropkiques dans les parties paralysées. Sî les nerfs sensibles sont vivement surexcités, on voit parfois des plaques d'herpès sur le trajet de ces nerfs. Dans les cas graves et invétérés, il est plus ordinaire d'observer des altérations chroniques du tissu cutané. La peau se dessèche, l'épiderme s'exfolie, les ongles deviennent cassants. Quand l'affection prend une mauvaise tournure, il ne tarde pas à se produire du cubitus au sacrum, aux fesses, à la partie interne des genoux et aux talons, surtout quand les soins font défaut. Tant que leur centre trophique est hors de cause, les muscles conservent le plus souvent leur volume normal de même que Icurcontractilité électrique. Cependant alors même que le siège de la compression est situé au-dessus de la moelle lombaire, il arrive parfois que les mu-scles des extrémités inférieures sont atteints d'uned/TO/Âïi? considérable en même temps que la réaction électrique des nerfs reste normale ou ne diminue qu'un peu en quantité. Si c'est la moelle lombaire elle-même qui est atteinte ou bien les faisceaux de la queue de cheval dans la carie du sacrum, il faut nécessairement qu'il se développe dans les jambes nm paralysie atropkique avec réaction de dégénérescence. De la même manière on voit se produire dans la spondylite cervicale une paralysie atrophîque des bras.

Dans la plupart des cas graves de paralysie par compression on observe des troubles du cèté de la vessie et du rectum. La dysurie est lis un symptôme de la première heure, plus tard la rétention :vient complète et dans des stades plus avancés, on voit le înt se produire de t incontinence. Par là,le danger de la cystite nminent. Les selles sont d'ordinaire en retard, parfois aussi ennent involontaires.

lL.es paralysies par compression de la moelle ëplnière. — Symptôm. 167

C'est ainsi que dans certaines conditions de compression myélique on assiste au défilé de tous les symptômes qui découlent inévitablement de l'interruption de l'influx nerveux de la moelle et que nous devons également rencontrer dans les affections spinales les plus diverses, surtout en cas de myélite ou de tumeurs. L'intensité et la sélection des symptômes doit naturellement varier dans chaque cas. Si la compression est très légère, les nerfs sensibles ne sont que très peu excités et les parésies sont de faible intensité. Un des signes les plus précoces et des plus constants de la compression de la moelle dans la région dorsale ou cervicale,c'est presque toujours l'exagération considérable des réflexes rotuliens. On en constate parfois la présence à une époque où les symptômes spinaux n'ont pas encore fait leur apparition. Si la compression vient à s'accroître, les parésies s'accentuent, les troubles de la sensibilité s'aggravent, les fonctions vésicales se dérangent, jusqu'à ce que le tableau de la rupture transversale complète de la conductibilité myélique se soit développé dans son entier. Ce fait est rare cependant, attendu que, comme il a été dit, les impressions sensibles parviennent encore jusqu'à un certain degré à franchir l'obstacle. Le laps de temps que les symptômes de compression de la moelle réclament pour pouvoir se développer, est très diff'érent. Parfois il suffit d'une durée très courte pour qu'ils atteignent toute leur intensité, dans d'autres circonstances il leur faut des mois. Les symptômes eux-mêmes présentent beaucoup de variations dans leurs degrés et expriment peutêtre decette manière les diff'érences dans l'intensité de la compression.

La terminaison des paralysies par compression dépend naturellement en première ligne de la nature de la maladie fondamentale. En cas de tumeur, surtout de carcinome des vertèbres, il n'y a pas à songer à la guérison. \jt% processus du mal vertébral soni incontestablement susceptibles de guérison, ce qui d'ailleurs n'est nullement en désaccord avec le caractère de tuberculose locale qui distingue ces processus. Il y a, qui plus est, une remarque d'une grande importance pratique à faire à ce sujet, c'est que les paralysies par compression peuvent se dissiper complètement, en ce sens que par la résorption des produits inflammatoires et tuberculeux, la cause, comprimante est enlevée, de manière qu'une paralysie qui a subsisté pendant des mois et même pendant une année à une année et demie, peut guérir entièrement et pour toujours. Des observations semblables ont été recueillies en grand nombre par d'autres et par nous-même.

Bien que d'après cela le pronostic des paralysies par compression dues au mal vertébral soit assez favorable dans une partie des cas, la terminaison n'en est pas moins funeste dans une foule d'au-

l68 Maladies de la moelle ëpinlère.

très. La cause en réside dans Tapparition des conséquences dangereuses de la paralysie (décubitus, cystite, pyélo-néphrite avec fièvre et faiblesse générale progressive), ou dans le développement d'autres affections tuberculeuses (surtout la tuberculose pulmonaire, plus rarement la tuberculose mtliaire, la méningite tuberculeuse) auxquelles les malades succombent.

Diagnostic. — La fréquence des paralysies par compression de la moelle nous fait un devoir dexplorer minutieusement la colonne vertébrale en chaque cas d'affection spinale, surtout quand il n'y a pas moyen de la classer sous Tune des rubriques spéciales des maladies systématisées de la moelle (v. p. L). Il faut prendre surtout en considération \dk rigidité de certaines parties de la colonne lors des mouvements du tronc et de la tête, puis la sensibilité excessive de quelques vertèbres sous la pression et enfin, ce qui constitue le signe le plus précieux et le plus sûr, la difformité de la colonne^ la saillie plus prononcée de quelques apophyses épineuses ou la formation d'une cyphose à angle aigu manifeste. Si l'on constate la présence de la gibbosité de Pott^ le diagnostic devient facile et on doit évidemment rapporter les symptômes spinaux à une compression de la moelle occasionnée par le mal vertébral.

Le diagnostic coûte plus de peine quand l'affection des vertèbres ne se montre pas avec des signes évidents. Il importe de faire observer encore une fois que toute carie vertébrale n'entraîne pas nécessairement une vraie gibbosité de Pott et que la sensibilité à la pression dans la spondylite est quelquefois remarquablement légère. En ces cas l'exploration de la colonne vertébrale doit être fréquemment renouvelée, pour que des anomalies, quelque infimes qu'elles soient, puissent emprunter une valeur diagnostique à la constance de leur reproduction et en outre il faut considérer tout l'ensemble de la marche morbide. Les signes les plus caractéristiques de la compression de la moelle sont : les symptômes d'excitation de la sensibilité par lesquels s'ouvre la scène morbide, la prédominance des paralysies motrices mise en regard des troubles relativement légers de la sensibilité, enfin le défaut de symétrie dans l'aspect des phénomènes de part et d'autre du corps, à tel point qu'on croirait avoir devant soi l'image de la i lésion > dite i unilatérale > de la moelle (v.y.)Jl peut arriver aussi que la cause des manifestations myéliques soit entourée d'obscurités au début, et que plus tard seulement, se développe une anomalie évidente de la colonne vertébrale.

Si le diagnostic d'une affection de la colonne vertébrale est mis hors de doute, il s'agit alors de se demander quelle est sa nature, et en particulier si l'on a affaire à une spondylite ou à un carcinome.

L^s paralysies par compression de la moelle ëpinlère. — Dlagn. 169

Comme le mal vertébral est de loin le plus fréquent, c'est à lui qu'on songera tout d'abord, surtout quand il est question de personnes jeunes et de la formation d'une cyphose prononcée à angle aigu. Dans le carcinome vertébral^ les grandes altérations de forme de la colonne sont d'ordinaire moins évidentes. Il se développe le plus souvent chez de vieilles gens (après 40 ans) et se distingue par la grande intensité des p/ténomènes d'excitation sensible qui en marquent le début. Le signe le plus caractéristique du cancer des vertèbres, c'est la i. paraplégie douloureuse 1^ ou paralysie des extrémités inférieures accompagnée de véhémentes douleurs. De plus, la présence d'un noyau cancéreux primitif (sein) et, comme nous l'avons vu, l'apparition d'engorgements lymphatiques dans la région inguinale, peuvent venir corroborer le diagnostic. Enfin il faut aussi attacher une certaine valeur à l'habitus général des cancéreux et à l'estampille de la cachexie cancéreuse.

Le lieu de la compression se détermine dans la majorité des cas par la découverte dans la série des vertèbres d'un endroit endolori. Pour le reste on se conformera aux règles de localisation que nous exposerons plus en détail en décrivant la myélite dans le chapitre suivant

Traitement. — Nous devons renvoyer aux ouvrages de chirurgie pour tout ce qui concerne le traitement spécial et surtout orthopédique de la spondylite. Au surplus, nous n'avons pas pu nous persuader jusqu'ici que les méthodes d extension de la colonne vertébrale soient douées d'une efficacité particulière contre les phénomènes de compression de la moelle. Ces méthodes sont même désavantageuses, quand il existe de la paraplégie, parce qu'elles ont pour effet d'augmenter les douleurs et qu'elles empêchent de combattre le décubitus. Nous ne voulons pourtant pas contester que dans beaucoup de circonstances certains appareils de sustentation et cC extension de la colonne vertébrale ne puissent trouver un emploi utile. Quoi qu'il en soit, 1q repos continu au lit est toujours de la plus grande importance. On se sert fréquemment à! applications locales le long de la moelle : ventouses sèches, badigeonnage à la teinture d'iode et et surtout le fer rouge. Ce dernier compte de nos jours encore de chauds partisans en cas de spondylite et mérite effectivement d'être employé, principalement parce que le procédé du thermocautère de Paquelin (3 à 4 pointes de feu arrondies de chaque côté de la vertèbre malade) est d'un maniement si commode.

Parmi les autres remèdes, mentionnons : Xdi galvanisation stabileà l'endroit de la compression et le traitement électrique des extrémités paralysées, puis les bains^ surtout les bains salés et enfin l'usage

I^Q Maladies de la moelle ëplnlère.

interne des préparations iodées, riodiire de potassium et tiodure de fer. Pour le traitement symptomatique nous renvoyons au chapitre suivant.