CHAPITRE QUATRIÈME

Myélite aiguë et chronique.

(Myélite diffuse. Myélite transversale. Myélite de la surface de section.)

Remarques préliminaires* — Les processus pathologiques dont la moelle est le théâtre et dont la connaissance nous est acquise jusqu'ici, se divisent en deux groupes. Dans \^ premier groupe nous rencontrons cela de particulier que les altérations anatomo-pathologiques se cantonnent avec une prédilection marquée dans tels endroits déterminés de la moelle, de manière que les symptômes par lesquels la maladie se révèle en clinique peuvent également se circonscrire dans des limites précises. C'est à ce groupe qu'il faut rapporter l'affection désignée sous le nom de Poliomyélite antérieure (;ro}.to;-gris), qui se localise presque exclusivement dans les cornes grises antérieures de la moelle et puis toute une série d'affections (le tabès dorsal^ la sclérose latérale amyotrophique, etc.) qui atteignent des faisceaux de fibres nerveuses parfaitement déterminées. En mettant en regard les données pathologiques fournies par ces cas et les connaissances que nous possédons d'autre part sur la structure et le fonctionnement de la moelle, on en est venu à conclure de cette comparaison que les segments malades occupent aussi une place à part sous le rapport anatomique et physiologique. C'est donc ajuste titre qu'on qualifie ces affections de la moelle du nom de maladies systématisées, A l'heure présente il n'y a pas moyen d'expliquer correctement, comment il se fait que des parties de la moelle entièrement distinctes au point de vue fonctionnel (systèmes de fibres), peuvent, d'une manière si remarquable, être isolément malades. Force est, en des cas semblables, d'admettre que l'influence morbigène s'est portée non pas sur la moelle tout entière, mais seulement sur les fibres et les cellules d'un système déterminé, supposition qui trouve une justification complète dans la manière d'agir de beaucoup de poisons (curare, strychnine, plomb, etc.).

Au rebours de ces affections systématisées, il y a un second groupe de maladies spinales dans lesquelles cette limitation du processus à certains endroits de la moelle n'existe d'aucune manière. Dans ces conditions la maladie s'étend tantôt plus, tantôt moins,soit en travers, soit dans le sens de l'axe de la moelle; quelquefois elle se présente à l'état de foyer unique, d'autres fois sous forme d'une multitude de

Myélite aiguë et chronique. — Remarques prélimin. âtiologle. i ji

petits foyers, disséminés et séparés les uns des autres. A ce groupe des affections spinales diffuses^ non-systématisées appartiennent, outre les hémorrhagies et les lésions traumatiques dont nous avons parlé, les néoplasmes, les i. inflammations » aiguës et chroniques de la moelle (la myélite diffuse), la sclérose multiple, etc.

Si Ton considère que tous les segments de la moelle dont les lésions prises isolément constituent les maladies systématisées, peuvent être atteintes dans les affections myéliques diffuses, il va sans dire que tous les symptômes cliniques ressortissant aux maladies systématisées peuvent être compris dans le cortège symptomatique des affections diffuses. Car chacun des symptômes spinaux pris à part ne dépend nullement de la nature du processus pathologique, mais uniquement de Fendroit qu'il occupe et de Tirritation ou de l'interruption de conductibilité qu'il provoque dans des voies nerveuses déterminées. Le diagnostic des affections de la moelle est donc toujours et avant tout un diagnostic topographique. En voyant les troubles fonctionnels que chaque cas présente à l'observation, nous cherchons à déterminer l'endroit de la moelle où doit siéger l'affection dont ces troubles sont la manifestation. En comparant tous les symptômes existants et en tenant compte des fonctions qui continuent de s'exécuter normalement, on peut décider si l'affection reste limitée d'une manière systématique à un district physiologique sp>écial ou bien si elle doit se propager, par une extension diffuse et irrégulière, à une plus vaste étendue du cordon médullaire. Dans le premier cas nous trouvons que l'affection se rattache aisément à l'un ou à l'autre de ces types morbides connus, dans le second cas, nous pouvons en thèse générale tout au moins déterminer l'étendue et le siège de l'affection et puis nous prévaloir autant que possible, de la marche et de la combinaison des phénomènes, pour arriver à une conclusion quant à la nature de la maladie.

Après ces remarques générales nous passons à la description de la myélite.

Étiolog^e. — Les causes de la myélite diffuse, comme celles de la plupart des affections myéliques, sont encore très incertaines. Nous voyons souvent la maladie se produire chez les gens de la meilleure santé, sans que nous puissions invoquer aucune influence nocive. Nous ignorons même complètement le mode d'action de certaines circonstances auxquelles on pourrait peut-être attribuer un rôle étiologique.

Les causes qui viennent en première ligne quand il s'agit de l'origine de la myélite, sont les suivantes : les refroidissements^ surtout quand le corps a été à diverses reprises trempé d'eau froide, le

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travail en plein air au milieu de conditions extérieures défavorables, les marches forcées et les fatigues excessives^ surtout quand elles sont combinées avec les influences étiologiques mentionnées en tête, (marches de campagne, etc.), les excès sexuels et les émotions morales profondes. Cependant la valeur des deux causes mentionnées en dernier lieu comme étant capables de produire des désordres anatomiques dans la moelle, est extrêmement douteuse.

Les affections spinales qu'on voit naître accidentellement après le décours de certaines maladies infectieuses aiguës comme le typhus, la variole, les aflfections puerpérales, la diphthérie, etc. parlent en faveur de la nature probablement infectieuse de certaines causes. Cependant comparés à la multitude des myélites d'origine primitive, ces cas sont excessivement rares, et de plus sous le rapport anatomique peu connus jusqu'ici. Il est probable que la syphilis peut revendiquer une plus grande valeur étiologique, cependant nos connaissances sur ce point ne sont pas encore assez étendues pour nous permettre de donner un notion explicite de la i syphilis myélique >. Il est en tout cas très remarquable que dans le commémoratif des malades atteints de myélite diffuse (surtout de la myélite de la partie supérieure de la moelle thoracique, comme cela nous a paru,) on retrouve assez souvent l'existence d'une infection syphilitique antécédente. Il est vrai de dire que dans chaque cas donné il n'y a pas moyen de démontrer s'il existe en réalité de la connexité entre les deux affections.

Il est prouvé pour ce qui concerne la méningite spinale purulente, que des inflammations peuvent se transmettre des orgatus avoisinants à la substance de la moelle. Dans presque tous les autres cas qu'on cite d'ordinaire comme preuve de ce fait, on a confondu avec la myélite véritable des lésions par compression mécanique de la moelle, comme nous l'avons exposé en détail dans le chapitre précédent Aussi nous ne croyons être autorisé que dans des circonstances excessivement rares à qualifier une myélite de traumatique. Si â la suite d'une cause traumatique on voit se développer des phénomènes spinaux, il s'agit le plus souvent soit de la commotion spinale dont nous avons tracé le tableau ci-dessus, soit de lésions purement traumatiques des vertèbres, peut-être encore d'hémorrhagies traumatiques etc., qui d'ailleurs ne provoquent des troubles fonctionnels de la moelle qu'en agissant mécaniquement La théorie de la névrite ascendante^ c'est-à-dire de la propagation de la névrite à la moelle, demande également une plus ample confirmation.

Anatomie pathologique. — Ce n'est que dans un petit nombre de cas que Vinspection macroscopique de la moelle à l'état frais laisse

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voir des altérations pathologiques évidentes. Très souvent, même quand pendant la vie ont existé de graves symptômes spinaux, la moelle épinière semble à première vue être tout à fait normalei vu que l'état troublé et les adhérences de la pie-mère qui sautent tout d'abord aux yeux n'ont pas de signification réelle. En palpant la moelle du doigt pour juger de sa consistance^ un observateur exercé s'aperçoit immédiatement qu'elle s'est modifiée, en ce sens que le cordon médullaire, dans une partie de son étendue, est plus mou, plus pliable ou au contraire plus dur et plus ferme. En faisant à travers la moelle une série de coupes, on remarque que la substance myélique déborde en se boursoufflant la surface de section, que la figure qu'y dessine la substance grise se fond insensiblement sur son pourtour, et surtout que la substance blanche a pris une teinte gris-rougeâtre en même temps que la substance grise tourne souvent au rouge (hyperémique). Il se peut même qu'à l'œil nu on reconnaisse de petites hémorrhagies capillaires. Mais pour juger de plus près de rétendue et de l'intensité de la maladie, l'examen macroscopique de la moelle à l'état frais n'est pas suffisant.

Les altérations deviennent beaucoup plus visibles quand on durcit la moelle dans de F acide chromique (dans la solution de Millier) pendant 8 à 10 minutes au moins. Toutes les parties blanches de la moelle demeurées normcUes prennent par là une coloration d'un vert sombre qui en réalité dépend de la teinte chromée qui imprègne la gaine de myéline. Les parties malades où les gaines de myéline manquent entièrement ou du moins en grande partie, conservent une coloration d'un jaune clair et tranchent de cette manière très vivement sur les parties saines qui sont d'un vert foncé. Comme cette différence de nuance entre les tissus sains et les tissus malades apparaît également dans la substance grise, bien que d'une manière moins marquée, des tranches transversales d'une moelle bien durcie dans de l'acide chromique fournissent un aspect assez exact de rétendue de la maladie.

II n'y a cependant que Vexamen microscopique qui soit en état de donner des renseignements intimes sur la nature des altérations anatomiques. Pratiqué sur une moelle fraic/ie non durcie^ cet examen ne conduitqu'à peu de résultats.Il n'y a que la présence de nombreuses cellules à granulations (v. plus loin) dans une préparation fraîchement effilochée, qui ait de l'importance, attendu qu'elle indique avec certitude l'existence d'un état pathologique. Mais si l'on prépare de fines tranches de moelle durcie et qu'on les colore avec du carmin ou des matières colorantes analogues, à l'œil non armé apparaît déjà une dlRerence manifeste entre le tissu malade et le tissu sain, puis-

1^4 Maladies de la moelle épinlère.

que le premier qui est presque toujours plus rîche en fibres conjonctives, prend une coloration heaMcoup p/us foncée et se distingue par là du tissu normal plus clair. L'examen microscopique fait voir ensuite qu'aux endroits malades le tissu nerveux normal a presque entièrement ou du moins en partie disparu. On n'aperçoit plus par ci par là que quelques rares fibres nerveuses d'aspect normal qui sont sauvées de la destruction. En d'autres points, les fibres encore visibles sont amincies, atrophiées, les cylindres-axes ont perdu une partie de leur gaine de myéline ou bien ils sont gonflés. Les altérations sont plus difficiles à poursuivre sur les cellules ganglionnaires. Dans les phases les plus avancées cependant elles montrent aussi des signes évidents de destruction, elles sont ratatinées, arrondies et destituées de leurs prolongements. Le départ de substance nerveuse est en rapport avec Vexubérance du tissu cellulaire. Les mailles de la névroglie s'élargissent et se tuméfient, de sorte que le vide formé par la disparition du tissu nerveux est en grande partie remplacé par du tissu cellulaire. Plus le processus est ancien, plus le tissu cellulaire devient dense et fibrillaire. Les noyaux de la névroglie augmentent en nombre et quelquefois aussi on trouve une accumulation très abondante de ces cellules particulières de tissu conjonctif, plates, à prolongements multiples, décrites tout d*abord par Deiters et appelées d'après lui, les r^//i//f5 arachnoî dales de Deiters, Les cellules à granulations graisseuses sont aussi faciles à reconnaître sur des préparations durcies, tant que celles-ci n'ont pas été traitées par l'alcool. Elles occupent les, lacunes du treillis formé par la névroglie, et sont très nombreuses surtout à l'entour des vaisseaux. Il faut les envisager en partie comme des leucocytes, en partie comme des cellules endothéliaies des parois vasculaires qui ont résorbé la graisse de la substance nerveuse fondue. Si donc le processus est encore récent ou en voie de formation» les globules de granulations graisseuses se rencontrent en grande quantité, tandis qu'on ne trouve que de rares cellules granuleuses, si tant est qu'il y en ait, dans les foyers anciens et déjà scléreux. Ce qui se remarque le plus, ce sont les cltangements que subissent Us vaisseaux. Ceux-ci sont souvent dilatés et fortement engorgés. Par ci par là, des hémorrhagies peuvent se produire. Dans les cas anciens principalement, les parois vasculaires sont épaissies, et parfois dcve* nues dune homogénéité particulière (dégénérescence hyaline); à l'entour des vaisseaux on rencontre un amas considérable de noyaux. Les corpuscules dits amylacés se voient souvent en abondance, ailleurs ils sont rares. Leur signification et leur genèse sont encore inconnues. Le processus dans son ensernble se répartit <ï\inc façon très diiTérente

Myélite aiguë et chronique. — Anatomle pathologique. 1^5

d'après les cas. On trouve d'ordinaire un foyer myélîque principal qui s'étend le plus souvent d'une ntianière diffuse en travers de presque toute l'épaisseur de la moelle et qui peut en se propageant en haut et en bas atteindre une longueur de 6 à 10 centimètres et plus. C'est la partie dorsale de la moelle qui est le plus fréquemment atteinte (myélite dorsale) et de préférence sa moitié supérieure, quoique la moitié inférieure ne soit pas constamment épargnée. Très souvent la moelle dorsale presque tout entière est le siège d'un état inflammatoire diffus, inégalement répandu en différents points de sa hauteur. Dans d'autres cas le foyer myélique principal occupe la moelle cervicale (^»f^////^ cervicale), plus rarement la moelle lombaire (myélite lombaire). On découvre parfois au voisinage du foyer principal quelques foyers de moindre dimension et séparés les uns des autres. Par la suite il se développe dans tous les cas graves vers le haut et le bas une dégénérescence secondaire ascendante et descendante (y. y.).

Nous avons à dessein omis de partager le processus en stades séparés,parce que,d'après nos connaissances actuelles, cette division ne pourrait qu'être arbitraîre.On s'accorde généralement à admettre que les cas dans lesquels la moelle est ramollie, d'une nuance un peu plus gris-rougeâtre, où les cellules à granulations graisseuses sont encore en grande abondance et les mailles de la névroglîe non encore passées à l'état fîbrillaire, doivent être considérés comme des périodes récentes ; tandis que dans les cas anciens, la moelle à l'endroit malade est devenue plus consistante (scléreuse) par la formation d'un tissu fibrillaire ferme et a pris un aspect bistre plus prononcé. Quoi qu'il en soit, il n'y a pas moyen de tracer de ligne de démarcation nette, au point de vue anatomo-pathologique, entre la myélite aiguë et chronique, La vraie myélite transverse a toujours une marche chronique et une foule de cas ne méritent, cliniquement parlant, la désignatiori de « myélite aiguë» que pour autant que la maladie s'inaugure par un début aigu et rapide. Nous laissons V abcès proprement dit de la moelle complètement de côté, attendu, qu'il est tellement rare qu'en tant que maladie idiopathique il n'en saurait être question.II n'est pas encore prouvé qu'il existe un ramollissement de la moelle zxidXogw^ aux foyers de ramollissement du cerveau,et résultant comme eux d'une oblitération vasculaire thrombosique (ou embolique). En tout cas le ramollissement véritable de la moelle, c'est-àdire la transformation de la substance médullaire en une bouillie qui ne renferme plus que des débris de tissu nerveux et une certaine quantité de cellules à granulations graisseuses, est passablement rare. Nous n'avons nous-même eu qu'une seule fois l'occasion d'observer un cas semblable dans la partie inférieure de la moelle tho-

iy6 Maladies de la moelle ëplnière.

racique, qui aboutit à la mort avec les signes d'une myélite chronique transverse (de deux ans de durée).

Des symptômes de la myélite considérés à part — La marche de la myélite transverse se diversifie tellement d'après les cas, qu'il n'est guère possible d'en tracer une image morbide upivoque. Selon que telle partie de la moelle est atteinte ou telle autre, les symptômes cliniques doivent se rapporter tantôt à la sensibilité, tantôt à la motilité, tantôt encore aux fonctions trophiques ou aux réflexes; ils peuvent aussi prédominer soit dans les extrémités supérieures, soit dans les membres abdominaux, ou affecter les quatre membres à la fois. L'exposé qui va suivre aura par conséquent à s'occuper tout d'abord des symptômes considérés en particulier et des corollaires qui, d'après l'état actuel de nos connaissances, en découlent pour nous aider à déterminer le siège et l'étendue du processus anatomique.

I . La paralysie de la motilité n'est pas seulement, en règle générale, le symptôme principal de la myélite à l'état de développement complet, mais elle est très souvent le premier signe de la maladie à son début. Au commencement les malades ne ressentent qu'un léger affaiblissement dans une extrémité inférieure ou dans les deux à la fois, ils se fatiguent plus vite en marchant, et se prennent â i traîner > la jambe. Petit à petit la faiblesse motrice s'accentue et devient une paralysie complète. Les malades alors sont condamnés au lit et à la fin absolument incapables d'imprimer à leurs jambes le moindre mouvement actif. Il en est de même pour les phénomènes de la paralysie des bras.

Considérant que, ainsi que nous l'avons vu, la voie conductrice principale du mouvement volontaire est située dans les cordons latéraux de la moelle et surtout dans la voie pyramidale du cordon latéral^ nous sommes en droit, en présence d'une affection spinale quelconque, de conclure immédiatement de l'existence des symptômes paralytiques, â une interruption de cette voie et par conséquent à un état morbide de la partie postérieure des cordons latéraux. Mais encas de myélite transverse, comme la moelle est plus ou moins atteinte dans toute son épaisseur, la paralysie doit inévitablement s'étendre aux deux moitiés du corps : d'où suit que la paraplégie motrice est la forme de paralysie caractéristique de la myélite transverse, La paraplégie des extrémités inférieures peut naturellement se rencontrer dans toute myélite quel que soit son siège, la moelle lombaire comme la moelle dorsale ou cervicale. En revanche les extrémités supérieures restent nécessairementcomplètementindemnes quand la myélite occupe la moelle dorsale et lombaire. L'apparition

Myélite aiguë et chronique. — Symptômes. l'j'j

de phénomènes de parésie aux bras et à la fin le développement d'une paraplégie brachiale dénotent à toute évidence que la moelle cervicale (myélite cervicale) est compromise à son tour Si dans une affection spinale la paralysie n'est pas égale de part et d'autre, mais prédomine d'un côté, il faut aussi que la lésion anatomique de ce même côté de la moelle soit plus prononcée que celle du côté opposé.

2. Des symptômes d'excitation motrice de la nature la plus diverse s'observent fréquemment tant au début que pendant toute la durée de la myélite. De temps en temps on voit se produire des contractions spontanées dans les membres (qui le plus souvent sont en même temps affectés de paralysie ou du moins de parésie); ces contractions sont tantôt courtes et passagères, tantôt plus longues et durables. Les jambes se rétractent contre l'abdomen ou bien elles sont agitées de vifs mouvements d'extension. L'interprétation de ces phénomènes n'est pas toujours facile. Il^st surtout malaisé de discerner toujours s'ils sont le résultat d'une excitation directe des fibres motrices de la moelle ou bien s'ils sont d'ordre réflexe (v. plus loin). Les symptômes d'irritation motrice ont donc assez peu de valeur pour localiser la maladie. Il va sans dire pourtant qu'en ce cas l'attention est attirée de préférence sur les voies motrices situées dans les cordons latéraux.

II est assez rare qu'on rencontre de Vataxie et du tremblement tntentiûnnel,quoiquc cela se présente avec le plus de fréquence dans les bras et encore dans la période de convalescence des cas curables.

3. Troubles de la sensibilité. C'est dans les stades avancés de la maladie que les troubles de la sensibilité se montrent dans une plus forte proportion : au début on n'observe d'ordinaire que des excitations sensibles de faible intensité, comme du fourmillement, des picotements, une sensation d'engourdissement et de duvet, etc. tandis que des douleurs de plus grande intensité ne se présentent presque pas dans la myélite transverse et indiquent par conséquent toujours qu'il s'agit d'une affection vertébrale ou méningée. A un examen minutieux on peut parfois découvrir de bonne heure que la sensibilité est légèrement émoussée. Dans beaucoup de cas cependant la sensibilité reste longtemps intacte ou à peu près, soit que la maladie épargne les parties sensibles de la moelle, soit que les voies de la conduction sensible résistent plus longuement ou soient à un plus haut degré susceptibles de se suppléer l'une l'autre. Dans la suite néanmoins on voit presque toujours se produire des troubles plus profonds de la'sensibilité,d'abord une simple diminution de l'impressionnabilité cutanée, puis des paralysies partielles de l'irritabilité (analgésie, paralysie du sens de la pression, etc.) et enfin

Patmolooii II. la

1^8 Maladies de la moelle épinlère.

une amsthisie parfois complète. Dans d'autres circonstances on observe une remarquable hyperesthésie vis-à-vis des impressions douloureuses (piqûres d'aiguilles).

La présence de troubles manifestes de la sensibilité autorise à conclure avec certitude à une affection des cordons et des cornes grises postérieures. Ces dernières sont toujours atteintes quand l'anesthésie est considérable. Une question encore irrésolue c'est celle de savoir si la loi de SchifT, consistant à dire que les impressions douloureuses cheminent dans la substance grise et les impressions tactiles de préférence dans la substance blancluy est aussi applicable à l'homme. Les données de la pathologie ne fournissent également, comme nous l'avons dit plus haut, presque aucun argument autorisant à croire que chez l'homme des fibres sensibles parcourent les cordons latéraux.

Les troubles de la sensibilité aident beaucoup à préciser à quelle hauteur TafTection siège dans l'axe spinal. Si l'on recherche sur le tronc la ligne à laquelle la peau reprend sa sensibilité normale, on pourra placer au même niveau à peu près la limite supérieure de l'affection myélîque, pour autant qu'elle énerve la sensibilité. Dans la myélite lombaire, les troubles de la sensibilité atteignent la ligne du nombril ou un peu plus haut encore; dans la myélite dorsale inférieure, ils montent jusqu'à la partie inférieure du sternum, et dans la myélite dorsale supérieure, jusqu'à la hauteur du creux axillaire; tandis qu'en cas de myélite cervicale, les bras sont également atteints dans leurs propriétés sensibles. Toutefois il est très rare que les extrémités supérieures soient complètement anesthésiées.

4. Réflexes cutanés. L'arc réflexe, comme on sait, est situé dans la moelle spinale à peu près au même niveau que la ligne d'immergence des nerfs sensibles et d'émergence des nerfs moteurs. En outre il est relié à des fibres venant de plus haut et auxquelles on doit attribuer des propriétés inhibitoires des réflexes. Si par delà l'arc réflexe ces fibres entrent dans un état d'excitation, il en résulte que les réflexes sont plus difficiles à produire ; si, au contraire, l'influx nerveux est interrompu dans ces fibres, l'excitabilité réflexe s'exagère, les réflexes naissent sous l'influence d'excitants plus faibles et la contraction est plus violente. Si l'arc réflexe lui-même est rompu en un endroit quelconque, les réflexes doivent disparaître.

Les résultats fournis par l'examen du malade concordent en général avec ce schéma, qui dans la pratique se présente probablement dans des conditions plus compliquées. Ainsi dans la myélite lombaire étendue, qui a entraîné la destruction de la voie réflexe» les réflexes cutanés sont nécessairement affaiblis ou éteints dans les membres inférieurs. En ce cas la diminution de la sensibilité marche

Myélite aiguë et chronique. — Symptômes. i^g

d'ordinaire à peu près parallèlement avec raflfaiblissement des réflexes. Dans la myélite dorsale et cervicale au contraire Tare réflexe reste intact au milieu de la moelle lombaire, nonobstant que la marche des impressions sensibles vers le cerveau puisse parfaitement bien être interrompue. Alors les réflexes cutanés sont maintenus malgré l'existence de l'anesthésie; ils peuvent même être vivement exagérés, quand la maladie a supprimé les influences inhibitoires des réflexes. Cependant les réflexes cutanés dans les jambes peuvent être aflaiblis quoique l'aflection myélique siège au-dessus de la moelle lombaire, et dans ces conditions, il faut admettre ou bien une diminution de Texcitabilité des flbres qui président aux réflexes ou bien une excitation des flbres qui les inhibent. Le réflexe créinastérien a son arc de réflexion à la hauteur à peu près du lieu d'émergence du premier nerf lombaire; quand la moelle est malade à ce niveau, ce réflexe doit conséquemment être supprimé en certaines circonstances. Parmi les réflexes des parois abdominales^ le supérieur (épigastrique) a son centre de réflexion approximativement à la hauteur du 4"* jusqu'au 7"* nerf dorsal, et le réflexe abdominal inférieur dans la partie inférieure de la moelle dorsale.

5. Réflexes tendineux. Les considérations qui servent de guide dans l'appréciation des réflexes cutanés, s'appliquent aussi en général aux réflexes tendineux. Nous connaissons même avec assez de précision la marche que suit l'arc réflexe rotulien dans la n^oelle lombaire. Il se trouve à peu près au niveau de la sortie du 2°*« au 4"* nerf lombaire. Nous savons ^'ailleurs que ce réflexe s'éclipse dès que la partie médiane des cordons 4)o$térieurs (v. le chapitre du tabès), ou les cornes antérieures de la substance grise sont malades dans une grande étendue. Le réflexe du tendon d Achille (ou le clonisme du pied) a son arc de réflexion à la hauteur des premiers nerfs sacrés. Il fait constamment défaut dans les affections étendues des cordons postérieurs et de la substance grise des parties correspondantes de la moelle lombaire, de façon donc que l'absence des réflexes tendineux aux membres inférieurs est, indépendamment des autres symptômes, un des caractères les plus importants pour le diagnostic de la myélite lombaire. Dans presque toutes les affections myélitiques situées au-dessus de la moelle lombaire, par conséquent dans la myélite dorsale et cervicale, il se produit,au conXXKvc^yyxxi^ exagération très vive des réflexes tendineux^ par 'suite, ainsi que nous devons nous le figurer, de la suppression des influences inhibitoires des réflexes. On a quelque motif de supposer que les fibres qui gouvernent les réflexes cheminent surtout dans les cordons latéraux de la moelle, mais qu'elles ne s'identifient pas avec les fibres de la voie pyramidale

l3o Maladies de la moelle ëplnière.

des cordons latéraux qui président à la motilité volontaire (v. le chapitre de la paralysie spinale spastique). Nous pouvons en conséquence poser en loi, qu'étant donnée une exagération notable des réflexes tendineux dans les deux extrémités inférieures, le siège de la myélite doit être situé au-dessus de la moelle lombaire» donc dans la moelle dorsale et cervicale et que dans ces conditions nous devons songer surtout à la participation des cordons latéraux à la maladie. En cas de myélite cervicale, les réflexes tendineux sont parfois aussi considérablement exagérés dans les extrémités supérieures.

Nous avons déjà dit à la page 62 et suivantes tout ce qu'il faut sur les modalités diverses des réflexes tendineux exaltés, sur le réflexe rotulien si excitable, sur le phénomène du pied, le réflexe périostique, etc. Nous décrirons plus en détail au chapitre de <L la paralysie spinale spastique^ (v. y.) le type particulier que revêt la paralysie des jambes par l'exagération notable des réflexes tendineux qui l'accompagne.

6. Troubles du côté de la vessie et du rectum. Les troubles dans V émission de l'urine sont compris parmi les symptômes les plus fréquents de la myélite. D'abord la miction devient plus laborieuse. En commençant à uriner les malades doivent presser davantage et attendre plus longtemps. Ensuite il peut se prodAiire une rétention complète (paralysie du plan musculaire de la vessie ou muscle évacuateur de Furine). Dans les phases les plus avancées de la maladie le sphincter vésical se paralyse d'ordinaire et il en résulte de Yincontinence durine. Les troubles vésicaux ne fournissent aucun indice servant à localiser la myélite, attendu qu'ils peuvent se présenter à quelque hauteur que siège l'aflection. Nous croyons cependant être en droit d'aflirmer qu'ils signifient toujours que les cordons postérieurs sont intéressés dans la maladie.

La signification clinique des troubles vésicaux dans la myélite (et dans beaucoup d'autres affections de la moelle) consiste, abstraction faite des malaises et des graves désagréments qu'ils occasionnent aux malades, en ce que très fréquemment et presque constamment, quand le cas est grave, ils donnent naissance à la cystite. S'il existe de la rétention d'urine c'est l'emploi indispensable du cathéter qui provoque la décomposition de l'urine et la cystite, parce que malgré tous les procédés de désinfection, des agents inflammatoires pénètrent par cette voie dans la vessie. S'il existe en même temps de l'incontinence, c'est l'occlusion défectueuse du sphincter et la présence incessante dans le canal de l'urèthre d'une urine croupissante et en voie de décomposition, qui est cause du passage de ferments

Myélite aiguë* et chronique. — Symptômes. igr

phlogogènes dans Toiçane vésîcal. Dès que la cystite est constituée, il peut en certaines circonstances venir s'y adjoindre yxntpyélite et Viii^ pyélo-néphrite purulente^ états morbides qui deviennent souvent, par les conséquences qu'ils entraînent (fièvre, parfois accompagnée de frissons, aflfaiblissement et amaigrissement général), la cause immédiate de la mort de beaucoup de personnes atteintes d'affections myéliques.

La défécation est également troublée dans beaucoup de myélites. Au début il y a d'ordinaire de la constipation qui peut dépendre soit d'un affaiblissement des mouvements péristaltiques de l'intestin, soit d'une parésie de la presse abdominale. Parfois le retard des selles peut être tellement considérable, que les évacuations ne se font plus qu'à des intervalles d'une à deux semaines. En beaucoup de cas graves, la paralysie du sphincter anal finit par entraîner une incontinence de matières fécales. On ne peut rien afHrmer de précis sur la localisation des voies nerveuses qui dans la moelle président à l'évacuation des fèces.

Il faut remarquer encore qu'en cas d'exagération de l'excitabilité réflexe, l'émission des urines et des matières alvines est parfois anormalement activée par voie réflexe. L'irritation de la surface cutanée à la cuisse, au périnée, à la région fessière, etc. provoque quelquefois une contraction involontaire de la vessie accompagnée d'écoulement d'urine.

Mentionnons encore en passant qu'en de nombreux cas de myélite, \es fonctions génitales sont à leur tour considérablement troublées et à la fin totalement éteintes. Les branches nerveuses qui entrent en jeu en ces circonstances sont probablement situées en majeure partie dans la moelle lombaire, cependant leur emplacement précis (cordons postérieurs.?) nous est encore inconnu.

7. Troubles trophiques. La manière dêtre au point de vue trophique des muscles paralysés fournit au diagnostic des éléments de la plus haute importance. Dans la myélite cervicale et dorsale les centres trophiques qui, de la moelle épinière, gouvernent les muscles des jambes, restent intacts ; par conséquent les muscles plus ou moins paralysés conservent en réalité leur volume normal et avant tout leur contractilité électrique normale. Il est vrai que, même en ces cas, les muscles sont parfois plus flasques et moins épais que dans les conditions ordinaires; cela tient quelquefois à une diminution delà nutrition, peut-être aussi à un manque de mouvements (atrophie par inactivité). C'est par exception qu'on rencontre de Y atrophie musculaire plus prononcée^ mais elle est d'origine commune, pas de nature dégénérative et par conséquent sans réaction de dégénérescence.

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Si toutefois on constate en cas d'affection myélique, une véritable atrophie dégénérative avec réaction de dégénérescence dans les muscles des membres inférieurs^ on est en droit d'en conclure positivement à une altération concomitante des colonnes grises antérieures et même des fibres radiculaires antérieures de la moelle lombaire. De la même manière l'atrophie dégénérative avec réaction de dégénérescence dans les muscles des membres tltoraciqueSy dénote un état morbide de la substance grise antérieure de la moelle cervicale.

Les altérations trophiques de la peau sont également assez fréquentes, mais ne possèdent pas de signification diagnostique certaine. On trouve souvent la peau sèche, écailleuse, l'épiderme desquamé, les ongles épaissis et cassants. Par exception se produisent des éruptions d'herpès, d'urticaire, etc. Des troubles vasomoteurs se rencontrent également Parfois les membres en résolution présentent une rougeur plaquée, cyanotique et sont froids au toucher. Il est plus fréquent de voir des œdèmes légers aux parties paralysées. Le sécrétion sudorale est quelquefois troublée. Tantôt elle est supprimée, tantôt elle est beaucoup plus active, au point que les parties résolues sont dans un état de perpétuelle moiteur. Tous ces symptômes ne peuvent pas encore être utilisés à cette heure pour fixer le diagnostic topographique.

L'apparition du décubitus, fréquente à la région du sacrum et aux fesses, plus rare aux pieds et à la partie interne des genoux, est d'une grande importance pratique. Quoique des influences d'ordre trophique et vasomoteur jouent un rôle dans la production des eschares, la cause de ces dernières doit pourtant en dernière analyse être toujours recherchée dans des circonstances extrinsèques (pression, malpropreté, etc.). Plus les soins donnés aux malades laissent à désirer, plus le décubitus est prompt à s'établir. Chez le malade complètement paralysé et anesthésié qui laisse tout aller sous lui, il n'y a à la longue parfois plus moyen, même au prix des attentions les plus scrupuleuses, de l'éviter complètement. Les ravages que le décubitus peut exercer, sont parfois effroyables. Le sacrum peut se dénuder dans une vaste étendue, après que le périoste et les parties molles qui le recouvrent sont tombés en sphacèle.

8. La plupart des cas de myélite transverse sont entièrement exempts de troubles dans le domaine des nerfs crâniens. Le processus, s'il s'agit de la myélite cervicale, peut quelquefois se propager petit à petit dans le sens de la hauteur et donner lieu à des symptômes bulbaires. On remarque encore dans la myélite cervicale des modifications de la pupille (inégalités^ myosis spinal), enfin on a rencontré parfois la myélite se combinant avec la névrite optique.

Myëlite aiguë et chronique. — Formes particulières. 183

Quelques formes particulières de la myélite, marche morbide et diagnostic. — I-e tableau morbide de la myélite transverse se compose dans son ensemble des divers symptômes que nous venons de décrire et qui se réunissent en formant les combinaisons les plus variées. Le plus souvent on n*aura pas de peine à fixer approximativement le siège et Pétendue de la maladie. En résumant encore une fois les symptômes principaux des différentes formes de myélite, nous avons :

Myélite cervicale : Paraplégie des membres inférieurs combinée avec des troubles de la motilité plus ou moins étendus des membres supérieurs, éventuellement des troubles de la sensibilité d'égale étendue. Quelquefois atrophie de quelques régions musculaires des bras. Systènie musculaire des membres abdominaux pas sensiblement atrophié. Exagération des réflexes tendineux et symptômes spastiques dans les jambes, parfois aussi dans les bras. Réflexes cutanés maintenus aux jambes, quelquefois même exagérés. Troubles du côté de la vessie et du rectum. Parfois modification des pupilles.

Myélite dorsale : Extrémités supérieures libres. Paraplégie de la motilité et éventuellement de la sensibilité des extrémités inférieures sans atrophie dégénérative. Réflexes tendineux exaltés (particulièrement dans la myélite de la partie supérieure de la moelle dorsale), réflexes cutanés maintenus (rarement exagérés). Troubles de la vessie et du rectum.

Myélite lombaire : Extrémités supérieures libres. Paraplégie des extrémités inférieures portant sur la motilité et éventuellement sur la sensibilité. Réflexes cutanés et tendineux affaiblis ou éteints dans les jambes. Dans certaines conditions, atrophie musculaire dégénérative avec réaction de dégénérescence. Paralysie de la vessie et du rectum.

La marche d'ensemble de la myélite est presque toujours chronique. Nous tenons pour impossible, comme nous Tavons dit, d'établir une division nette entre la myélite aigtié ^t la myélite chronique. Il est vrai que beaucoup de cas débutent avec des allures assez brusques ^ de manière qu'il suffît de peu de semaines pour amener des symptômes spinaux graves. Ces cas pourraient à la rigueur s'appeler aigus. Leur marche ultérieure n'en est pas moins toujours chronique. De nombreux cas commencent d'emblée d'une manière très lente et n'aboutissent à une paraplégie complète qu'après plusieurs années de durée.

La maladie débute en général avec des symptômes du côté de la motilité, tantôt dans une jambe, tantôt dans les deux à la fois. La parésie s'étend déplus en plus, des manifestations spastiques se produisent, puis des symptômes d'irritation de la sensibilité (formica-

ig^ Maladies de la moelle épinière.

tions), des troubles urinaires, etc. La sensibilité est parfois déjà émoussée de bonne heure à un certain degré, mais se maintient presque toujours plus longtemps que la motilité. Ce n'est que dans la période ultime qu'on voit Tanesthésie devenir complète. La durée totale de la maladie est rarement de moins d'une année, souvent elle s'étend à deux et à trois ans et beaucoup au delà encore. Il n'est pas rare d'observer des rémissions, des haltes apparentes et des améliorations, de même que des aggravations subites. La gnérison n'est pas impossible, mais en tout cas elle est rare. Nous ne connaissons aucun cas de guérison oti le diagnostic était assis sur une base certaine. Les prétendues guérisons qu'on signale sont d'ordinaire des paralysies par compression, des névrites multiples, des poliomyélites, etc. La mort arrive par suite de l'affaiblissement général qui se déclare à la fin, ou par suite de la cystite et de la pyélonéphrite qui se combinent quelquefois avec des états pyémiques, et encore après des eschares étendues ou quelque complication terminale (tuberculose, affections aiguës).

Le diagnostic de la myélite diffuse transversale se base constamment sur l'analyse de l'appareil symptomatique qui se présente dans chaque cas en particulier. L'examen minutieux de la colonne vertébrale et l'étude de la marche morbide serviront à exclure le soupçon d'une compression de la moelle. On doit s'assurer en outre que les symptômes morbides existants ne correspondent pas à un type nosologique déterminé ou à une maladie systématisée, et qu'ils ne s'appliquent qu'au concept d'une affection à extension diffuse siégeant à un endroit de la moelle à préciser plus exactement par l'étude des symptômes. Le second point consistant à savoir si cette affection diffuse est une myélite, ne peut effectivement presque jamais être résolu avec une certitude absolue, attendu que les néoplasies diffuses et les vacuités qui se forment dans la moelle, provoquent identiquement les mêmes symptômes. Ici il n'y a que l'ensemble de la marche morbide et la pénétration du coup d'oeil du médecin qui puissent décider. Il n'est également pas possible encore à cette heure à& formuler avec certitude le diagnostic différentiel entre la myélite diffuse et certaines affections résultant de la combinaison d'états morbides des différents cordoyts de la moelle ou de maladies systématisées de cet organe (v. y.).

Traitement — Quoique nos moyens thérapeutiques ne puissent prétendre à un succès durable et complet,le traitement peut, en beaucoup de cas, réaliser tout au moins une amélioration de l'état morbide et retarder la terminaison fatale.

Nous pouvons tenter de remplir ^indication causale quand le

Myëllta aiguë et chronique. — Traitement. igj

commëmoratîf ou l'examen du malade révèlent l'existence de la syphilis. Alors même que, comme c'est l'ordinaire, la corrélation entre la vérole et la myélite n'est pas évidente, on doit toujours faire un essai à fond avec la cure mercurielle par friction (2,0 à 5,0 d'onguent gris par jour). En même temps on donnera 1,5 à 2,0 grm d^iodure de potassium par jour. Parfois ce traitement est suivi d'un amendement marqué; dans d'autres cas cependant le résultat en est incertain ou bien le malade en ressent un effet défavorable. Il faut alors y renoncer immédiatement.

Parmi les autres méthodes, celles qui sont le plus en faveur, sont : l'électricité, les bains et le traitement à l'eau froide. On donnera la préférence tantôt à l'une, tantôt à l'autre. Un changement de remède a pour effet d'entretenir la confiance et l'espoir du malade.

U électricité ipçMt fréquemment procurer des améliorations. Toutefois ce n'est que par exception qu'elle opère des cures. Dans des cas graves et désespérés, elle constitue néanmoins le plus consolant de tous les remèdes. Le courant constant est celui qui possède le plus de vertu thérapeutique. On applique de grandes électrodes sur la colonne vertébrale, principalement à l'endroit où l'on présume que siège la maladie, et on fait passer d'une manière stabile le long de la moelle, ou bien d'une manière labile, mais lentement et pendant à peu près 3^5 minutes, un courant qui ne peut pas être trop puissant. On choisit d'ordinaire un courant ascendant et on fait agir alternativement l'un et l'autre pôle sur l'endroit malade. Il faut éviter de renverser le courant ou de le faire trop fortement varier d'intensité. On combine avec cela la galvanisation périphérique et souvent aussi la faradisation des muscles et des nerfs des extrémités paralysées. Plusieurs symptômes méritent parfois une attention spéciale (faradisation de la peau en cas d'anesthésie, galvanisation de la vessie en cas de paresse de cet organe, etc.). Les séances ont lieu tous les jours ou de jour à autre. Si l'on tient au succès, il faut poursuivre le traitement avec persévérance pendant des mois.

Le traitement de la myélite par les bainSy quand il est conduit avec prudence, peut également être d'une utilité réelle. De simples bains, pris dans une baignoire ordinaire, comme on s'en sert dans tous les ménages, peuvent déjà rendre de grands services en certaines circonstances. La première règle c'est de ne pas trop cliauffer le bain (240 environ jusqu'à 26° R.), de ne pas, pour commencer, le prolonger au-delà de loà 15 minutes,ni le répéter plus de3 à 4 fois par semaine. Si les bains sont bien supportés, on pourra les permettre tous les jours. On doit user de beaucoup de prudence, quand la maladie est à son début ou encore en voie de formation. Les bains chauds ordinaires

186 Maladies de la tnoelle ëpinlère.

ont les meilleurs effets dans la myélite chronique avec prédominance de symptômes spastiques. Alors la durée du bain peut même être prolongée (jusqu'à une heure et au-delà). Additionnés de substances médicamenteuses, ils agissent parfois plus efficacement encore que les bains simples. On y ajoutera 5 à lo livres de sel de cuisine, ou 4 à 6 livres de sel provenant des eaux-mères (ou i à 3 litres d'eaumère). En mêlant de Tacide carbonique à Teau du bain à Taide d'un tuyau percé de trous et placé au fond de la baignoire, on peut facilement installer un « bain artificiel de Rehme > comme on le fait souvent avec grand avantage dans notre clinique.

Si l'on peut envoyer les malades de la classe aisée à une station thermale, les meilleures eaux à recommander sont celles qui sont riches en acide carbonique, comme celles de Rehme et de Naukéim, puis les bains de boue ( Marienbad, Elster), et les thermes de Ragas^ Teplitz, Wildbad, Gastein^ Wiesbaden, etc.

On obtient parfois d'excellents résultats par V hydrothérapie méthodique. Toutefois il faut éviter avec le plus grand soin tous les procédés un peu trop vifs (douches, fortes frictions, bains très froids) et n'employer que des demi-bains ou des bains de siège de peu de durée et de légères frictions froides. L'hydrothérapie se combine d'ordinaire avec le traitement électrique.

Les remèdes internes ne .donnent que peu de succès, quoiqu'on ne puisse pas s'en passer dans la pratique. On prescrit le plus souvent Viodure de potassium, le nitrate d^argent, Yergotine et la strychnine (quelquefois par la voie sous-cutanée).

Le traitement diététique général ^t le traitement symptomatique sont de la plus grande importance. Si les premiers symptômes d'une affection spinale se montrent, il faut instamment conseiller aux malades les plus grands ménagements corporels et le repos de l'esprit Le régime doit être fortifiant, mais de facile digestion. Les spiritueux en trop grande quantité, l'abus du tabac, le café fort, le thé, etc., doivent être déconseillés. Si les malades sont obligés de garder le lit, il faut donner la plus grande attention à leur couchage, i>our prévenir la formation des eschares. Dans les cas graves, surtout quand il y a des troubles de la sensibilité, un coussin d'eau est grandement à souhaiter. En outre, le malade doit être fréquemment changé de position et la région sacrée lavée et frictionnée souventToute eschare à son début demande à être traitée avec le plus grand soin (onguent de baume de Pérou 1:30, poudre d'iodoforme),si l'on veut prévenir son extension. Quand le décubitus est très vaste, le bain d'eau continu est le meilleur remède.

S'il se produit de la rétention d'urine et qu'il faille recourir

Sclérose multiple du cerveau et de la moelle. — Étiologle. 187

au cathëtérîsme, il est indispensable d'employer les précautions les plus minutieuses en ce qui concerne la propreté et la désinfection du cathéter, sans cela en peu de jours on voit se développer la cystite. Si déjà elle existe, les lavages de la vessie régulièrement pratiqués avec de l'acétate de plomb (i : 1000) et des moyens analogues, sont ce qu'il y a de meilleur dans les cas graves. Dans les cas légers, on pourra tenter le chlorate de potasse (3,0 à 5,0 par jour) administré à l'intérieur, les astringents ou les balsamiques. Si Vincontinence devient complète, on recommande de placer dans la vessie un catJtéter en permanence^ c'est-à-dire un cathéter de Nelaton à demeure et fixé à la cuisse à l'aide de bandelettes agglutinatives. L'urine s'écoule par la sonde de gomme et on évite par là que la peau et le linge spient constamment mouillés.

La constipation doit être combattue par les moyens ordinaires. Au commencement on aura recours aussi peu que possible aux purgatifs et on obviera à la rétention des selles au moyen de remèdes de cuisine ou de lavements. S'il existe des <A?«/<?;/rj violentes, les injections sous-cutanées de morphine sont de toute nécessité. On retardera aussi longtemps que possible d'employer Ja morphine à l'intérieur, jusqu'à ce que finalement dans des cas désespérés, on devra bien s'en servir à des doses illimitées.