Le sexe exerce sa part

d'influence, en ce sens que certaines formes de névralgies (par ex. la névralgie du trijumeau) se montrent de préférence chez la femme, certaines autres (par ex, la névralgie sciatique et brachiale) plus fréquemment chez l'homme. Certaines phases de la vie sexuelle (la

Pathologie 11.

l8 Maladies des nerfs sensibles.

période de la puberté, la grossesse, Tétat puerpéral, la ménopause) favorisent également la prédisposition aux névralgies. 3. On attache plus d'importance à \^. prédisposition névropathique générale qui est le plus souvent héréditaire. Les névralgies se déclarent fréquemment chez les personnes qui sont sujettes à d'autres névroses ou dans la famille desquelles on a vu à différentes reprises se manifester des affections nerveuses (psychoses, épilepsie, hystérie, névrasthénie). 4. La constitution organique parait aussi exercer de l'influence. C'est ainsi que nous rencontrons souvent des névralgies chez les anémiques^ puis chez les individus dont la constitution a été minée par des travaux corporels ou intellectuels poussés à l'excès, par un genre de vie désordonné, par des ébranlements psychiques, etc.

Parmi les causes occasionnelles des névralgies, mentionnons: i. Les refroidissements^ action des courants d'air, du vent, de l'humidité, etc. {névralgies dites rhumatismales). On ne sait pas comment le froid agit en ces circonstances. On s'accorde à admettre que sous son action il se produit dans le nerf même, soit directement, soit par voie réflexe, de légères altérations anatomiques (inflammatoires } ). 2. Les influences mécaniques et traumatiques. C'est ici qu'il faut ranger d'abord les blessures, les plaies qui intéressent directement les nerfs. C'est ainsi qu'on voit naître quelquefois des névralgies d'une violence excessive à la suite de la pénétration d'un corps étranger dans un tronc nerveux (éclats de bois, esquilles d'os en cas de plaie, etc.). Il faut mentionner ici également les névralgies suraiguës qui se déclarent chez les amputés à la suite des névromes d'amputation. A cette catégorie appartiennent encore les maladies qui siègent dans le voisinage des nerfs et qui exercent un effet mécanique; ce sont surtout les affections des os et du périoste qui provoquent des névralgies dans les nerfs passant par des conduits osseux ou des sillons creusés dans les os, etc. Enfin on voit des tumeurs, des anévrysmes, des hernies, l'utérus gravide donner lieu à des névralgies en comprimant des nerfs avoisinants {névralgies symptomatiques). Cependant il faut faire remarquer que toute compression quelconque d'un nerf ne donne pas indistinctement lieu à une névralgie, de façon que dans des cas semblables on doit admettre en outre une altération de la substance du nerf consécutive à la compression.

Les rapports que présentent certaines infections et intoxications avec l'apparition des névralgies sont très importants. D'abord il n'est pas impossible que plusieurs de ces névralgies à origine apparemment 4: idiopathique > doivent être attribuées à des causes infectieuses, supposition qui a sa raison d'être en ce qui concerne par ex. les névralgies intercostales accompagnées d'une éruption

Les névralgies en général. — Pathogénie et Étlologle. 19

de zona (v. y.) et beaucoup de névralgies aiguës du trijumeau. Il est incontestable d'ailleurs que nombre de névralgies sont sous la dépendance certaine d'autres maladies infectieuses. Il importe surtout de signaler les névralgies malariales qui dépendent directement de l'infection miasmatique, se montrent à intervalles fixes et guérissent par le traitement spécifique (quinine). On a également observé à diverses reprises des manifestations névralgiques au cours et à la suite du typhus, de la variole et de fièvres infectieuses de même nature, puis dans la période secondaire de la syphilis. Parmi les substances à action toxique, ce sont principalement le plomb, le cuivre, le mercure, puis l'alcool et la nicotine qu'il faut mentionner comme ayant des rapports étiologiques avec la production des névralgies.

En outre, dans beaucoup d'affections constitutionnelles, dans la goutte et assez souvent dans le diabète sucré, on voit se produire des névralgies qui paraissent être en relation étroite avec la maladie générale et peuvent, par conséquent, au même titre que beaucoup d'autres névralgies que nous venons d'énumérer, être appelées symptomatiques par opposition aux névralgies idiopathiques qui tiennent à une affection intime du nerf même. Enfin en cas de maladies d'organes n'appartenant pas à l'appareil nerveux, comme par ex. les organes sexuels, on voit parfois surgir des névralgies dans des nerfs éloigpiés, qu'on a désignées du nom de « névralgies réflexes >.

Sjrmptomatologie générale des névralgies. — L'accès de douleur névralgique débute tantôt d'une manière tout à fait subite, tantôt et plus fréquemment après avoir été précédé pendant quelque temps de certains prodromes (sensation de froid, picotement, endolorissement léger, etc.). Pendant l'accès ces douleurs ont d'ordinaire une acuité excessive et on les qualifie l'une fois de brûlantes et de térébrantes, l'autre fois on les compare à des jets fulgurants ou des déchirures qui traversent les chairs. Parfois on observe des rémissions courtes et passagères. L'endroit où siège la douleur correspond exactement au territoire nerveux malade, de telle sorte que les névralgies peuvent souvent indiquer avec la plus rigoureuse précision la marche anatomique de leurs nerfs. Quand l'accès est à son paroxysme, il arrive pourtant que la douleur « s'irradie » (rayonne) dans la zone nerveuse avoisinante. Des irritations extérieures (air froid), et surtout des mouvements de la partie malade provoquent le plus souvent une augmentation de la souffrance.

A V examen objectif on remarque tout d'abord certains troubles de la sensibilité. Mainte fois dans toute l'étendue de la névralgie, la peau présente une anest/iésie plus ou moins prononcée, qui se

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manifeste principalement pendant les intervalles qui séparent les accès et immédiatement après eux. Il arrive beaucoup plus souvent que la peau et les parties sous-jacentes sont atteintes à'hyperesthésie^ soit pendant l'accès^soit dans la période indolore. Certains points déterminés surtout sont au plus haut degré sensibles et douloureux sous la plus légère pression. On les désigne sous le nom Ae points douloureux. Ils ont été décrits avec détail dès 1841 par Valleix, dans les diverses formes de la névralgie, et possèdent une valeur diagnostique assez précieuse, attendu qu'on peut les retrouver souvent non seulement pendant les accès mêmes, mais aussi dans les périodes intercalaires, quoiqu'àun moindre degré. Ces points douloureux correspondent constamment à certains endroits situés sur le trajet du tronc ou des grosses divisions du nerf atteint et on les découvre principalement là où Ton peut, par une pression un peu forte et portant dans la profondeur, comprimer le nerf contre un plan résistant quelconque. Il est probable par conséquent qu'ils doivent toujours être rapportés à ce que le nerf malade lui-même est doiié d'une susceptibilité anormale vis-à-vis de la pression. Dans beaucoup de névralgies, ils peuvent aussi faire défaut.

Indépendamment des symptômes sensibles,les névralgies peuvent être accompagnées de désordres du côté de la motilité. Les manifestations paralytiques concomitantes doivent toujours être envisagées comme des complications, occasionnées par quelque lésion plus profonde des nerfs moteurs. Elles font d'ailleurs complètement défaut dans les névralgies idiopathiques communes. En revanche, les symp^ tenus d'irritabilité motrice qu'on rencontre en même temps sont le plus souvent sous la dépendance directe de la névralgie et doivent être considérés comme des contractions d'ordre réflexe^ provoquées par l'intensité de l'excitation qu'éprouvent les nerfs sensibles dans l'intérieur des muscles.

On mentionne aussi des symptômes vasomoteurs comme accompagnant fréquemment les névralgies. A la face principalement (névralgie du trijumeau), on constate souvent une pâleur frappante, ou une vive rougeur de la peau et de la conjonctive. En outre on observe quelquefois des sécrétions anormales (larmes, sueurs) pendant l'accès ou à son déclin. Nous ignorons complètement si ces diverses manifestations sont produites par des irritations nerveuses directes ou réflexes. Les désordres trophiques se traduisent de la façon la plus variée. Pendant l'accès on voit se former des éruptions d'«rticaire, ou plus souvent, de vésicules d'iurpès sur le trajet des nerfs malades (herpès zoster^ zona). Les névralgies rebelles laissent encore à leur suite dans le lenîtoirc innervé par le nerf malade, des altéra-

Les névralgies en général. — Traitement général des névralgies, 21

tùms durables des tissus (grisonnement et chute des cheveux, plus rarement une poussée surabondante des poils, épaississement ou atrophie de la peau, décoloration ou pigmentation du tissu cutané, etc.). Disons encore que pendant l'accès on note quelquefois un ralentisseifunt de la fréquence du pouls,

La nutrition générale du corps ne souffre d'ordinaire pas beaucoup du fait de la névralgie.Cependant dans nombre de cas, et surtout alors que par les crises névralgiques incessantes le sommeil et l'alimentation sont entravés, la maladie finit petit à petit par miner visiblement la constitution. Les malades prennent un teint pâle, s'émacient,et parfois lesdouleurs qui neleur laissent aucun répit retentissent sur leur état mental. Ils deviennent d'humeur irritable et ont de la tendance à la manie mélancolique. On a vu à diverses reprises des cas de suicide se produire à la suite de névralgies graves et incurables.

Quant à la marche générale de la maladie^ les plus grandes diversités peuvent se présenter. Comme nous l'avons fait remarquer déjà, l'apparition de la maladie sous forme d*accès séparés dont nous ne connaissons aucunement Inexacte pathogénie, est un signe particulièrement caractéristique. Ces accès se représentent parfois tous les jours ou plusieurs fois par jour, à des intervalles plus ou moins éloignés, réguliers ou irréguliers. Leur durée se balance entre quelques minutes seulement ou un grand nombre d'heures. Dans la période intercalaire, beaucoup de malades sont dans le meilleur état de santé, quoique chez d'autres il persiste une certaine impressionnabilité de la peau. La maladie dans son ensemble ne s'étend quelquefois pas au delà de quelques jours ou de quelques semaines. Souvent au contraire sa durée comporte, à part des oscillations nombreuses, des années et des périodes décennales; en un mot, elle semble n'être pas susceptible de s'améliorer, nonobstant qu'on voie encore des guérisons se produire après de longues années. Il va sans dire que dans nombre de cas la marche totale dépend des causes organiques majeures qui peuvent être en jeu (tumeurs, affections des os, anévrysmes, etc.).

Beaucoup de particularités concernant \q pronostic ainsi que le diagnostic des névralgies seront rencontrées dans les chapitres suivants.

Traitement général des névralgies. — Le traitement préventif des névralgies n'est possible que pour autant que nous connaissions les anomalies constitutionnelles (anémie, disposition névropathique générale) qui favorisent leur éclosîon. En luttant contre ces états morbides, nous obvions par là même à une cause capable jusqu'à un certain point de provoquer ultérieurement le développement des névralgies. Il importe plus encore de prévenir, autant que possible,

22 Maladies des nerfs sensibles,

le retour des névralgies chez des personnes qui en ont déjà souffert. Ici encore se présente en première ligne le précepte de fortifier la constitution pour la rendre plus à même de résister à toutes les influences ennemies. Une alimentation appropriée, des cures d'air, des bains (de mer), des ablutions froides, la gymnastique, etc., sont les remèdes souverains en ces circonstances. Il est évident qu'en outre il faut prémunir avec un soin particulier contre toutes les causes nocives (refroidissements, actions mécaniques, efforts exagérés), la partie du corps qui a été atteinte une première fois.

Dans le traitement de la névralgie elle-même il est de rigueur de toujours commencer i)ar rechercher avec tout le soin possible la cause occasionnelle qui pourrait être justiciable de la thérapeutique. On peut très fréquemment remplir cette indication causale dans les névralgies qui sont dues à des agents mécaniques. L'extirpation de tumeurs, l'excision de cicatrices, l'enlèvement de corps étrangers, le traitement des néoplasies inflammatoires, d'aflections syphilitiques, d'anévrysmes, etc. sont fréquemment suivis de résultats brillants, tandis que malheureusement dans beaucoup d'autres cas la maladie fondamentale n'est pas accessible à une médication qui puisse se promettre du succès. Il faut encore instituer le traitement causal dans les névralgies qui dépendent d'une anémie générale^ d'un état névropathique généralisé^ de ThystériCy etc. Dans des cas semblables, outre le traitement dirigé spécialement contre la névralgie, il importe d'attacher la plus grande valeur au traitement général (régime, règle de vie, bains, fer, nervins, etc.); il en est de même pour les névralgies qui compliquent le diabète^ la goutte^ la syphilis et ainsi de suite. Enfin nous sommes encore en état d'obéir à l'indication causale en ce qui concerne les névralgies dépendant de la mala^ ria. Si la névralgie se déclare à des intervalles à peu près fixes chez des individus qui ont habité une contrée paludéenne, et qui peutêtre ont déjà payé leur tribut à d'autres manifestations malariales, l'administration de la quinine à grande dose (1,5 à 3,0 à la fois) est le plus souvent à même de couper les accès à leur racine. Dans les cas rebelles où la quinine est impuissante, on doit essayer V arsenic (solution de Fowler). Il doit être également tenu compte dans beaucoup de névralgies toxiques (plomb, mercure, alcool), du traitement de la cause morbide.

Partout où le traitement causal n'est pas praticable et ne suffit pas par lui-même, nous nous trouvons en présence de tous ces nombreux moyens et modes de traitement qui s'adressent à Vindication morbide et symptomatique. Partant de l'idée d'une affection (inflammatoire ?) des nerfs, on a tenté fréquemment d'exercer sur

Les névralgies en général. — Traitement général des névralgies. 23

la maladie une influence favorable par des dérivatifs locaux^ sinapismes, topiques irritants (essence de moutarde, pommade à la vératrine 0,5 : 20,0, teinture d'iode), vésicatoires et même le fer rougi. Les remèdes nommés en premier lieu ne s'emploient que dans tes cas légers. Les vésicatoires qu'on place sur le trajet du nerf atteint ou bien derrière l'oreille dans la névralgie faciale, ont parfois un excellent effet dans les cas récents (surtout les névralgies < rhumatismales >). On n'a recours au fer rougi que dans les cas invétérés, très graves, et alors (surtout dans la sciatique) on en obtient en réalité de beaux succès.

Un remède plus précieux et plus puissatrt que tous ceux que nous venons de mentionner, c'est le traitement électrique local des névralgies. Quoique nous ne sachions pas au juste en quoi consiste l'action de l'électricité, il est incontestable que dans le traitement des névralgies elle est souvent couronnée des meilleurs résultats. On obtient même fréquemment des améliorations symptomatiques, bien que passagères à la vérité, dans ces cas spéciaux où la cause propre de l'affection n'est pas susceptible d'être influencée par l'électricité, tandis que dans les névralgies idiopathiques récentes, voire même invétérées, on procure souvent des guérisons complètes. Quant aux méthodes à employer, il n'existe pas de règles généralement applicables, puisque la plupart des spécialistes ont chacun leur méthode favorite. Les mode:^ d'application les plus en usage et les plus recommandables sont les suivants : i. Action stabile de l'anode d*un courant constant portant dans la plus grande étendue possible sur le tronc nerveux atteint, surtout sur les points douloureux existants. Il faut éviter complètement les fortes variations d'intensité et les interruptions du courant On augmentera petit à petit l'intensité du courant jusqu'à ce qu'on ait atteint une force moyenne. La durée des séances, qui doivent être répétées tous les jours, comporte de 3 à 6 minutes, parfois plus encore. — 2. Dans les névralgies des nerfs longs, il faut employer les courants constants stabiles descendants (parfois aussi ascendants)^ l'anode étant placée sur le point le plus central possible du tronc nerveux ou sur la colonne vertébrale, la kathode sur quelque endroit situé pérîphériquement. — 3. Le courant faradique donne parfois aussi de très bons résultats. On peut faradiser les nerfs avec des courants d'intensité moyenne qui vont en grossissant, ou bien on agit sur la peau qui recouvre les nerfs malades à Taîde An pinceau faradique,Ctttt dernière méthode est certainement très douloureuse, mais souvent couronnée d'un excellent résultat. — 4. Quelques électriciens (Mor. Meyer) attachent de la valeur à traiter d'une manière stabile avec l'anode d'un courant constant les points

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douloureux situés le long de la colonne vertébrale et que Trousseau avait déjà signalés dans beaucoup de cas de névralgies.

C'est une règle généralement admise que dans le traitement électrique, il faut toujours commencer doucement et très prudemment pour ne passer que plus tard à l'emploi de courants plus puissants. Souvent Tefiet se fait sentir immédiatement (pendant Taccès douloureux) d'une manière éclatante, d'autres fois l'amélioration ne commence à se montrer qu'après plusieurs séances. Si au bout de 2 à 3 semaines et à la suite de l'application des différentes méthodes, on n'a presque rien obtenu, il est à conseiller de renoncer complètement au traitement électrique comme n'étant pas indiqué.

Indépendamment de l'électricité le traitement des névralgies dispose encore d'une foule de remèdes internes qui tantôt se prévalent d'une action symptomatique {narcotisants\ et tantôt jouissent d'une vertu spécifique. Parmi ces derniers la quinine possède certainement la plus haute valeur. Ce • n'est pas seulement dans les névralgies malariales où elle agit le plus sûrement, mais même dans les névralgies € idiopathiques > les plus graves que la quinine peut rendre des services signalés. Il est évident qu'alors le remède doit être donné k grandes doses. On commence avec i,o à 2,0 par jour (de préférence en une fois), et on peut dans les cas graves monter jusqu'à 4 et S grammes, même plus encore. C'est dans la' névralgie du trijumeau que la quinine donne les meilleurs résultats; dans d'autres névralgies (dans la sciatique par ex.) elle est beaucoup moins efficace. On a aussi attribué quelques succès au salicylate de soude. Après eux on place surtout Y arsenic et le bromure de potassium. Le premier se donne en pilules ou sous forme de solution de Fowler (3 fois par jour 5 gouttes, en progressant graduellement). Le bromure de potassium n'agit qu'à grandes doses (3,0 — 5,0 — 10,0 par jour). Parmi les nombreux remèdes qu'on recommande encore, nommons pour finir Yergotine (à l'intérieur et par la méthode sous-cutanée), r huile de térébenthitte, V oxyde de zinc^ le valérianate de zinc, la teinture de gelsemium, Caconitïne, le pltospliore, Viodure de potassium, les injections sous-cutanées d'acide hyperosmique (0,5 — 1,0 d'une solution à I <>/o), etc

Dans toutes les névralgies intenses on ne saurait se passer de l'emploi des narcotiques et surtout de la morphine. Celle-ci se prescrit exclusivement pendant l'accès même et de préférence sous forme d injection sous-cutanée (de 0,005 à 0,01), qu'on pratique au voisinage du point douloureux. L'effet calmant se produit presque toujours. Ce n'est que dans les cas très rebelles et de longue durée qu'il se fait peu à peu une accoutumance à l'endroit de ce remède. On est

]>8 n^vralglas en génëraL — Traitement. 25

obligé de recourir à des doses de plus en plus grandes qui finissent aussi par devenir inefficaces. Parmi les gens atteints de morphînisme chronique, on trouve quantité de malades qui ont souffert ou souffrent encore de névralgies graves, de façon que, quand on doit longtemps employer la morphine, il est indispensable de n*en user qu'avec une prudente réserve. Il faut surtout ne pas se décider à la légère à confier aux mains du malade la seringue morphinique. Beaucoup de médecins attribuent aux injections de morphine en cas de névralgies, non seulement un efïet palliatif, mais encore un résultat durable. On voit en effet assez souvent que les névralgies légères cèdent complètement à l'emploi exclusif des injections morphinées; il est probable que ce sont le plus souvent des cas de guérison spontanée. L'usage interne de la morphine et des préparations opiacées n'est pas à comparer, pour la sûreté et la promptitude du résultat, avec la méthode sous-cutanée. Lapplication extérieure des onguents narcotiques, des embrocations, etc. est fréquemment usitée dans la pratique, mais ce n'est que dans les cas de faible intensité qu'elle est visiblement utile. On prescrit des pommades avec l'extrait d'opium (i : 10), l'extrait de belladonne (2 : 10), l'extrait d'opium et la vératrîne ana 1,0 sur 20,0 d'onguent simple, etC; Ajoutons-y l'usage externe du chloroforme (chloroforme et huile de jusquiame, parties égales) et de l'éther. Le chloral (le croton chloral hydraté surtout) a été souvent prescrit dans les névralgies chroniques à raison de son influence soporifique de même que \a, paraldehyde. Enfin il nous reste à signaler que quelques médecins ont préconisé comme calmant les injections sous-cutanées d'atropine (0,0005 — 0,001 — 0,003 ! par dose), parfois même dans les cas où la morphine s'est montrée impuissante. Dans les cas graves il s'attache souvent une grande valeur au traitement chirurgical des névralgies, à la section des nerfs {névrotomie) ou à l'excision d'un fragment du nerf {tiévrectomie\ à l'effet d'empêcher les bouts du nerf sectionné de se réunir. Cette opération a certainement été suivie dans beaucoup de cas d'un succès éclatant, mais dans un très grand nombre d'autres circonstances, elle n'a eu aucune influence sur la maladie ou bien après une amélioration passagère la névralgie est revenue avec son acuité primitive. On comprend l'effet avantageux de la névrotomie quand la cause de l'irritation anormale est située sur le trajet du nerf entre l'endroit sectionné et la périphérie. Néanmoins la littérature médicale relate des observations dans lesquelles l'opération a été couronnée de succès, même en cas de névralgie centrale. En tout état de chose, on n'entreprendra cette opération que dans les cas les plus graves et quand tous les autres remèdes auront été employés en vain; de plus on fera

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entrevoir au malade un succès possible^ voire même probable» mais jamais assuré. Outre la section nerveuse, on a dans ces derniers temps eu fréquemment recours à la distension du nerf névralgie, et parfois avec un résultat marquant.

Les bains sont surtout en usage dans le traitement des névralgies qui atteignent les extrémités (la sciatique de préférence), nous en parlerons donc, de mêmç que du massage^ à l'occasion de ces formes particulières de névralgies.

Nous voyons donc que dans le traitement des névralgies, nous disposons d'une foule de remèdes, entre lesquels le choix n'est pas toujours facile. Premièrement on devra dans chaque cas en particulier aller à la recherche de l'indication causale et tâcher de la remplir pour autant que possible. Dans les nombreux cas où cela ne réussit pas, il faudra avant tout tenter de calmer la douleur et à cet effet la morphine est le plus puissant de tous les remèdes, quand les moyens externes demeurent impuissants. Alors il s'agit de dresser le plan proprement dit de la cure. On essayera le traitement électrique, ou bien, quand il n'est pas réalisable, on emploiera l'un ou l'autre des moyens susindiqués.La quinine mérite le plus de confiance, surtout dans les cas récents, puis l'arsenic chez les personnes anémiées, le bromure de potassium chez les individus forts. Si tous ces divers remèdes ne répondent pas à l'attente, on pourra encore, dans des cas donnés, fonder de l'espoir sur une intervention chirurgicale, tandis qu'à ce défaut, le traitement palliatif à l'aide des narcotiques est le seul qui nous reste.