Hémorrhagies dans la moelle allongée et la protubérance

Les hémorrhagies de la moelle allongée et de la protubérance sont beaucoup plus fréquentes que celles de la moelle spinale, mais en tout cas remarquablement plus rares que celles du cerveau. Quant à leur pathogénie, les considérations que nous ferons valoir dans le chapitre suivant à propos de l'étiologie de l'hémorrha* gîe cérébrale, trouvent également place ici. En première ligne il est probable que des maladies des vaisseaux (athéromes, anévrysmes milîaires), entrent constamment en jeu, et puis toutes les circonstances qui renforcent la pression intra-artérielle (hypertrophie cardiaque, aflTections rénales, fatigues corporelles, alcool). En quelques cas des traumatismes qui atteignent l'occiput, peuvent entraîner une apoplexie de la moelle allongée. On trouve encore des hémorrhagies secondaires, le plus souvent de moindre importance, en cas d'affections inflammatoires aiguës (v. plus loin) de la moelle» de méningite purulente et de tumeurs vasculaires.

I. li semblerait que l'ophthalmoplé^e totale se montre aussi comme faisant partie OODSIÎtuante du tabès et de la paralysie progressive.

Paralysies bulbaires aiguës et apoplectiformes. 283

U état pathologique Ats hémorrhagies de la moelle allongée est en tout point conforme à celui du même processus quand il a pour siège le cerveau, de sorte que pour tout ce qui les concerne, nous pouvons renvoyer à la partie suivante. Les dimensions du foyer apoplectique sont très variables. Les vastes épanchements qui comprennent la plus grande partie du diamètre transversal, se rencontrent plus souvent dans la protubérance que dans la moelle allongée proprement dite. Si, comme cela se présente quelquefois, le foyer avoisine le plancher du quatrième ventricule, il peut facilement s'y épancher. Au cas où la mort ne suit pas immédiatement rirruption du sang, il peut se résorber pour la plus grande part et laisser à sa place une cicatrice ou un kyste apoplectique.

Les symptômes de Thémorrhagie bulbaire, si Ton fait abstraction de quelques légers prodromes, sont tout à fait subits, et se présentent presque touJQurs sous l'image parfaite d'un ictus apoplectique. Les malades sont f frappés > soudainement, ils s'afTaissent, éprouvent un éblouissement et perdent entièrement connaissance. On note parfois aussi de la céphalalgie, des vomissements, du tintouin, quelques mouvements convulsifs ou même un franc accès épileptiforme.

Dans les cas les plus graves la mort arrive au milieu de l'attaque ou peu après. Alors il est probable que les centres respiratoires et circulatoires sont assez gravement compromis pour rendre la vie impossible. En d'autres cas toute trace de l'ictus disparaît et il ne reste plus que l'expression symptomatique de son action destructive.

Les paralysies bulbaires ont cela de particulier, d'abord que dans le domaine des nerfs bulbaires se produisent des troubles tels qu'il ne s'en rencontre jamais de semblables en cas d'apoplexie cérébrale, en second lieu que la combinaison de ces paralysies avec celles des extrémités et parfois aussi l'ordre de distribution de la paralysie dans les extrémités mêmes, se présentent d'une façon particulière et en rapport avec les conditions anatomiques. Au premier groupe de symptômes appartient Iz, paralysie plus ou moins complète de la langue et le trouble du langage artiadé (anarthrique) qui en dépend ; puis \dL paralysie de la déglutition^ qui est aussi fréquente, et ensuite celle de l'accessoire, du facial, du trijumeau, etc. Si la voie pyramidale dans la protubérance et la moelle allongée est atteinte par l'hémorrhagîe, il se combine avec les phénomènes bulbaires spécifiques une paralysie des extrémités. Quand l'épanchement sanguin est considérable les quatre extrémités peuvent être paralysées plus ou moins complètement. Le plus souvent cependant la paralysie reste bornée à un côté. Pour un grand nombre cThémor-

284 Maladies <I« la moalle alloogAo.

rhagUs dt- la protubérance, c'est un point caractéristique et d'uoe grande valeur diagnostique que \a.paralysie affecte simultanément les extrémités d'un côté GX\e nerf facial ele l'autre, c'est-à-dire qu'il existe une hémiplégie dite alteme.On s'en rend facilement compte, quand on songe que la décussation des Hbres faciales qui descendent du cerveau, s'opère toujours plus haut que celle des pyramides, où se fait, comme on sait, l'entrecroisement des fibres motrices destinées aux extrémités. Il est donc très possible que dans l'une moitié de la protubérance, il y ait un foyer apoplectique situé au-dessus de l'entrecroisement des pyramides, mais au-dessous de l'entrecroisement des nerfs faciaux. Il peut arriver dans ces conditions (v. 6g. 40, y.) que le facial soit paralysé du côté oit siège le foyer, tandis que les extrémités le sont du côté opposé. Mais . ^ Jt si le foyer est situé plus haut, au-dessus du lieu

a p d'entrecroisement des faciaux, il faut nécessiû-

lE rement que la paralysie des extrémités aussi P bien que celle du nerf facial occupe le côté " opposé (v. fig, 40, .r).

Des combinaisons analogues aux paralysies

r, simultanées des extrémités et du nerf facial.

,p peuvent aussi se présenter, quoique avec moins

de fréquence, pour d'autres nerfs bulbaires,C'cst

ainsi que la paralysie des extrémités peut être

croisée avec la paralysie unilatérale de la lan-

Fir. 40. srhciiui da m- suc et de l'oculo-moteur externe, etc. En qucl-

bMa\ foyo d»u 1. proiuM- qygs circonstances, très rarement il est vrai en

ff =DfSw°" cas d'hémorrhagie, mais un peu plus souvent en

p ^fjoiuw™™. cas de foyers morbides d'une autre nature,

or^iMciitaaiaa du p>T»iiii- l'affection peut se placer tout juste dans l'en-

/f =F;ibr«dufKi»i. droit même de la décussation des pyramides,

x "^ Foyer dïn» 1« moitiÉ inp. ï^' .

it)ArrMubénac^ de tcllc sortc qu'elle atteint les nbres motnces destinées à l'une extrémité au-dessus de leur entrecroisement et celles qui se rendent à l'autre extrémité audessous du même endroit. C'est alors que surgit le rare appareil morbide de ( Vhémiplégie croisée >, à savoir la paralysie du bras d'un côté et celle de la jambe de l'autre côté du corps.

Les troubles de la sensibilité cutanée dans les membres paraly-sés se déclarent parfois en cas de foyers de la protubérance, mais n'atteignent presque jamais un degré élevé et ne peuvent servir à préciser le siège de l'hémorrhagie, vu que la marche des voies sensibles qui traversent la moelle allongée est presque entièrement inconnue. 11 s'attache plus d'importance aux anesthcsies qu'on rencontre quelque-

Paralysies bulbaires aiguës et apoplectif ormes. 285

fois dans la sphère du trijumeau, lesquelles peuvent dépendre d'une lésion du noyau ou d'une des racines de ce nerf.

Enfin il nous reste à signaler quelques symptômes, qui, nonobstant qu'ils sont insolites, se rattachent par une connexion très intéressante à certains centres nerveux situés dans la moelle allongée. Parmi ces symptômes, il faut classer des troubles marqués de la respiration et de la vitesse du pouls (accélération, irrégularité), troubles vasomoteurs (hyperthermie cutanée, sensation subjective de chaleur), et enfin dans quelques cas de \ albuminurie et de la glucosurie passagères. Au début la cltaleurest le plus souvent normale ou peu modi* fiée, mais s'élève souvent à une grande hauteur (43^ c. et plus) aux approches de la mort.

Ya marche de l'apoplexie bulbaire^ comme on sait, se distingue parfois par une terminaison promptement funeste. Il s'en va mieux, quand l'ictus initial est par bonheur conjuré. Alors l'épanchement se résorbe peu à peu, les signes de compression se dissipent et il se produit par degrés un amendement relatif, voire même complet. Toutefois il persiste ordinairement quelques vestiges de paralysie — soit dans le domaine des nerfs bulbaires proprement dits (paralysie de la langue, paralysie de la déglutition consécutives), soit dans les membres (hémiplégie subséquent^). Dans cette dernière circonstance, les manifestations ultérieures (contractures, etc.) sont identiques à celles qui font suite aux hémiplégies cérébrales communes.

Le diagnostic de l'hémorrhagie bulbaire se tire du mode apoplectique de l'apparition des symptômes et de la présence des phénomènes bulbaires spécifiques (troubles du langage articulé, paralysie de la déglutition, surtout l'existence de l'hémiplégie alterne). Il est presque toujours impossible d'établir une distinction formelle avec les processus emboliques qui provoquent à peu près le même tableau morbide (v. plus loin).

Le traitement, tant de l'attaque que des paralysies qu'elle laisse après elle, se fait entièrement d'après les règles que nous exposerons plus loin au sujet de l'hémorrhagie cérébrale. Les symptômes spéciaux relevant du bulbe se traitent de la même façon que la paralysie bulbaire chronique, et l'électricité est en tout cas de tous les remèdes le plus actif.