CHAPITRE PREMIER

Hématome de la dure-mère.

(Pachy méningite interne hémorrhagique,)

Étiologie et anatomie pathologique. — On désigne sous le nom d'€ hématomes de la dure-mère >, des effusions sanguines étendues en surface, ordinairement enkystées et situées sur la face interne de la dure-mère. Leur genèse a été Tobjet-de beaucoup de discussions qui n*ont jusqu'ici pas abouti à une unité de vues complète. D'après les uns V hémorrhagie serait le fait primitif ; le coagulum en s'organisant donnerait lieu dans la suite à la formation de membranes de tissu cellulaire. Cette opinion qui dominait dans le principe,fut combattue par Virchow qui, se prévalant de ses recherches, prétendit que l'épanchement de sang était toujours secondaire. Le processus primordial consisterait en une inflammation particulière (pachyméningite hémorrhagique )tt le sang s'épancherait dans le tissu cellulaire riche en vaisseaux et de formation nouvelle. Depuis peu cependant on incline de nouveau, du moins pour une partie des cas, à considérer Thémorrhagie comme étant le fait originel et on en recherche la cause dans certaines altérations qui ont augmenté la fragilité des parois vasculaires.

La pachyméningite interne à son degré le plus rudimentaire, est constituée par une membrane déHcate, rosée, sise à la face interne de la dure-mère, facile à détacher, et sur laquelle apparaissent une multitude de tâches rouges et brunâtres. Ces tâches correspondent à des extravasations de sang et à des accumulations d'hématoïdine. Lamembrane elle-même consiste en une fine toile de tissu conjonctif, parcourue par une infinité de capillaires à large diamètre.

Vue à un plus haut degré de développement, cette exsudation acquiert une épaisseur beaucoup plus considérable. Elle est d'ordinaire formée en ce cas de différentes couches superposées, dont la

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plus récente, qui est en même temps la plus superficielle, confine au cerveau, tandis que la plus ancienne qui tapisse la dure-mère est constituée par un tissu connectif fibrillaire ayant déjà une notable densité. Il est évident, comme il appert de la disposition stratifiée de rhématome, que le processus dans son ensemble se développe en plusieurs étapes, ce qui concorde parfaitement d'ailleurs avec les allures cliniques de la maladie (v. plus loin). Les épanchements sanguins prennent parfois des dimensions tiès vastes, de manière à donner lieu à des foyers de la grosseur de plus d'un œuf de poule, qui pèsent fortement sur la substance cérébrale sous-jacente. Cependant le sang occupe toujours Fintérieur de Texsudat ou s'épanche dans l'interstice des couches membraneuses. Ce n'est que lorsque la couche inférieure (tournée vers l'encéphale) est percée par l'eflusion sangruine, que le sang s'écoule librement dans l'espace qui sépare la dure-mère de l'arachnoïde (apoplexie intraméningée). L'hématome siège le plus souvent au sommet de la tète. On l'a vu cependant à la base du cerveau (fosses crâniennes postérieures et moyennes). Tantôt il est unilatéral et tantôt il occupe les deux côtés du cerveau.

Lapachyméningitehémorrhagique n'est pas une affection tellement rare. A son plus faible degré, et sans qu'elle ait offert de l'intérêt clinique, on la rencontre souvent à titre de découverte anatomique accessoire, en autopsiant des cadavres de personnes qui ont succombé à des affections chroniques du canir^ des reins ou des poutnons^ puis aux maladies infectieuses aiguës les plus diverses (typhus, variole, etc.). Elle se présente avec un plus haut degré de fréquence et d'importance dans d'autres affections cérébrales ckrth^ niques, celles surtout qui s'accompagnent d'une atrophie généralisée du cerveau. C'est principalement dans \k folie paralytique et les formes analogues de la démence que l'hématome de la dure-mère se retrouve fréquemment à l'autopsie. On attribue à Vakoolicisme chro^ nique un rôle considérable dans sa production. Chez les buveurs, il se développe le plus souvent dans une étendue assez forte pour qu'il en résulte un tableau morbide grave à forme cérébrale. Il est vrai que les altérations des parois vascula ires (athérome, dégénérescence graisseuse), sont pour beaucoup dans la plupart de ces cas. Enfin il nous reste à signaler l'apparition de l'hématome de la dure-mère dans tous les états morbides qui prennent leur source dans une diatlùse hémorrJiagique générale. C'est ici qu'il faut noter sa présence dans l'anémie pernicieuse, la leucémie, le scorbut, etc. Dans ces divers cas, il s'agit évidemment d'hémorrhagies primitives,de même qu'en cas A*liématomes traumatiques qu'on a quelquefois observés.

Eu égard aux circonstances étiologiques que nous venons de

Hématome de la dure-mère. — Symptômes cliniques. 293

passer en revue, il est clair que Thématome de la dure-mère est avant tout une maladie de vieillesse et se développe chez Phomme beaucoup plus fréquemment que chez la femme.

Symptômes cliniques. — On rencontre souvent à Tautopsie des hématomes de la dure-mère, sur lesquels du vivant du malade aucun symptôme n'avait appelé l'attention. Ce manque de symptômes tient à ce que l'hémorrhagie n'était pas assez conséquente pour en provoquer, à ce que le cerveau a fait preuve de sa tolérance particulière bien connue à Tendroit de beaucoup de lésions anatomiques même d'une certaine étendue, ou bien encore à ce que les caractères propres à l'hématome de la dure-mère ne se dessinent pas d'une façon spéciale, noyés qu'ils sont dans le cortège symptomatique d'une affection générale grave (typhus, etc.). Dans d'autres cas, au contraire, la pachyméningite hémorrhagique se traduit par un tableau morbide dont les sévères symptômes ne sont que bien rarement assez caractéristiques pour permettre de remonter au diagnostic du mal. Aussi bien l'abondance de l'effusion sanguine, son siège et ses répétitions successives, doivent nécessairement introduire dans l'aspect clinique de chaque cas, les plus grandes variations.

Presque toujours la maladie a un début assez soudain et qui ressemble entièrement à une attaque dapoplexie. Les symptômes se rapportent en partie à l'action générale que l'hémorrhagie exerce sur le cerveau, et dépendent pour une autre partie de l'emplacement spécial qu'occupe le sang épanché. Parmi les symptômes généraux citons la cephalalgiiy le trouble du sensorium (assoupissement ou même coma covKç\ek)^\^ralcntissinunt ou \\xxé%yj\^x\\.i du pouls^\^% vomissements^ le rétrécissement des pupilles — tous phénomènes qui tiennent à l'augmentation de la pression intra-crânienne. Dans quelques cas on voit même se développer un œdème de la papille. Ajoutons-y, à raison du si^e le plus souvent unilatéral de l'hématome aux environs de la région motrice corticale (circonvolutions centrales), les troubles hémiplégiques qui se présentent parfois, des parésies unilatérales et, comme le sang agît quelquefois en irritant les centres moteurs, des contractions et des convulsions unilatérales. Ces manifestations ne sont souvent limitées qu'à quelques membres, qu'au domaine d'un seul nerf facial, ou à une seule extrémité. A diverses reprises on a aussi constaté des troubles aphasiques, quand l'hémorrhagie avait pour siège la région de l'insula gauche. Si l'épanchement se propage, le désordre de la motilîté croît dans la même proportion et peut alors s'étendre facilement d'un côté à l'autre. La sensibilité n'est d'ordinaire pas grandement compromise.

La marclu ultérieure de la maladie est très diverse. Dans les cas

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les plus graves la mort arrive promptement,d'ordinaire en un coma profond. D'autres fois, au contraire, les symptômes du début s'amendent, et il persiste de légers signés de compression cérébrale (céphalalgie, vertiges) ou des symptômes locaux (hémiparésie). Ces états sont susceptibles d'un rétablissement presque complet, quand le sang continue à se résorber. Mais d'ordinaire, il survient des hémorrhagies nouvelles et conséquemment un renouvellement des symptômes. C'est précisément cette apparition paroxysmale des manifestations cliniques, ce retour fréquent de symptômes cérébraux graves, qui est caractéristique de l'hématome de la dure-mère, et qui, comme nous l'avons fait voir, trouve son entière justification dans le mode de développement du processus anatomique. I>e cette manière, la maladie peut traîner des mois et des années à travers des alternatives d'exacerbations et de rémissions. La mort arrive alors dans un dernier accès. Des haltes et des améliorations réelles sont néanmoins encore des choses possibles, quoique entretemps les symptômes de la fnaladie fondamentale aient imprimé souvent à l'ensemble du tableau morbide des modifications essentielles. En tout cas,le fait que l'hématome est si souvent une affection secondaire, contribue grandement à estomper et à compliquer ses manifestations cliniques.

Le diagnostic de l'hématome de la dure-mère, pour ce motif, est toujours environné de difficultés. Signalons encore une fois comme principaux éléments de diagnose : i. la présence de certains facteurs étiologiques (alcoolicisme, autres affections cérébrales chroniques) ; 2. le brusque début des symptômes et puis ^apparition sous forme et accès de manifestations nauvelleSy les alternatives de recrudescence et d'amélioration rapides ; 3. la présence de symptômes que l'expérience nous enseigne se rapporter de préférence aux affections qui attaquent Xécorce du cerveau^ les convulsions unilatérales^ X^parésies monoplégiques et les contractures, Vétroitesse des pupilles. Malgré cela, on aura de la peine en beaucoup de cas d'échapper à des erreurs de diagnostic.

Traitement. — Nos ressources thérapeutiques contre cette affiection sont très restreintes. Au moment de l'ictus apoplectique il est bon d'appliquer de la glace sur la tête ; chez les individus forts une soustraction sanguine locale (aux tempes, derrière les oreilles) pourra aussi être indiquée. En outre on prescrit communément des dérivatifs sur l'intestin (senne, calomei).

Si l'attaque initiale est heureusement conjurée, le traitement ultérieur consiste surtout dans l'observation des règles générales de diététique et d'hygiène (suppression des alcooliques, défense des

Méningite purulente. — Étiologle. 295

grands efTorts du corps et de Tesprît pour prévenir des hémorrhagîes nouvelles). Il est évident que certains troubles qui persistent (paralysies, etc.), peuvent à leur tour réclamer une médication symptomatique particulière.