CHAPITRE. DEUXIÈME

Méningite purulente.

( Leptoméningite cérébrale purulente^ méningite de la convexité.)

Étiologie. — Comme les inflammations purulentes de la duremère^ à raison de leur peu de fréquence et parce qu'elles ne se présentent qu'à titre d'aflections provenant des tissus avoisinants, ne possèdent aucun intérêt clinique, nous ne nous occuperons dans ce qui va suivre que de l'inflammation purulente des enveloppes molles du cerveau ou de la leptoméningite purulente,Y)é]k nous en avons décrit une forme importante, la méningite cérébro-spinale épidémique% parmi les maladies infectieuses proprement dites, dans le tome premier, et nous avons vu que, selon toute probabilité, on peut sous le rapport étiologique identifier avec la méningite épidémique les cas sporadiques de méningite primitive (idiopathique) qui se présentent isolément Dans toutes les autres circonstances, la méningite purulente est une maladie consécutive^ c'est-à-dire que l'agent spécifique qui fait l'office de facteur de l'inflammation suppurative, n'atteint les méninges que par voie secondaire, en partant d'un autre organe malade auparavant L'investigation clinique et anatomo-pathologique surtout, doit par conséquent se donner la mission de rechercher minutieusement en chaque cas de méningite purulente, l'itinéraire que la cause phlogogène a suivi pour parvenir jusqu'aux méninges, et c'est seulement quand une exploration approfondie poursuivie dans ce sens n'a abouti à rien, qu'on est admis à qualifier la maladie du terme de méningite primitive, dans l'acception énoncée ci-dessus. Au point de vue clinique cependant, beaucoup de méningites secondaires font l'effet d'être une affection primitive, attendu que la maladie primordiale proprement dite est entièrement ou presque entièrement destituée de symptômes apparents.

La cause la plus fréquente de la méningite secondaire purulente, ce sont les maladies des os du crâne, principalement du rocher et de t appareil auditif auquel il sert de réceptacle. Le fait que les inflammations de l'oreille moyenne et interne peuvent quelquefois être suivies de méningite, s'explique facilement quand on se représente les dispositions anatomiques. C'est d'ordinaire la carie du rocher

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faisant suite à Totite moyenne, qui donne lieu à la pénétration dans la cavité crânienne, surtout en perforant la mince voûte de la caisse du tympan. Cependant l'inflammation peut se transmettre aussi par l'entremise des cellules mastoïdiennes, puis en cheminant directement le long de la gaîne du nerf acoustique ou facial et en suivant les vaisseaux qui passent par la fissure pétroso-squammeuse; d'abord elle atteint la dure-mère et puis la pie-mère. En beaucoup de cas, ce sont les sinus veineux avoisinants (sinus transverse, caverneux et pétreux supérieur) qui sont les intermédiaires de l'inflammation, vu qu'ils commencent par être affectés de thrombo-phlébîte suppurative. Indépendamment des affections de Toragne de l'ouïe, l'inflammation suppurée des parties supérieures des fosses nasales peut, dans des cas rares, devenir aussi le point de départ de la méningite.

Les affections traumatiques multiples des os du crâne constituent également une cause fréquente de méningite. Il s'agit dans la plupart de ces cas, de plaies à del ouvert accessibles aux agents d'inflammation qui voltigent dans l'air. Le tissu aréolaire du diploë s'enflamme en premier lieu, et à sa suite la dure et la pie-mère, soit directement ou par le canal d'une thrombose suppurée des sinus qui part des veines du diploé. On n'en a pas moins généralement admis qu'il existe une inflammation traumatique suppurée sans plaie exposée à Vair^ quoique, d'après la doctrine actuellement en vogue sur la genèse des inflammations suppuratives, ce fait ne s'explique pas. De même on comprend difficilement l'opinion de beaucoup d'auteurs, d'après laquelle l'action des rayons du soleil sur la tête nue serait capable de provoquer une méningite purulente. En effet, dans la plupart des cas de «coups de soleil» on trouve une forte hyperémîe des méninges, mais pas d'état inflammatoire.

A part l'inflammation propagée du dehors, la méningite peut naître à la suite dun abcès du cerveau. Si un abcès, n'importe quelle soit son origine, parvient à toucher la surface du cerveau, il se développe à partir de cet endroit une méningite purulente qui s'étend plus ou moins loin. De même quand un abcès s'ouvre dans un ven- ^ tricule latéral, il peut s'ensuivre une infection de la pie-mère de la base du cerveau.

Après avoir énuméré toutes les méningites dues à la transmission directe aux méninges d'un processus inflammatoire émané du voisinage, nous devons mentionner un second groupe de méningites secondaires, dans lesquelles l'infection de la pie-mère dérive d'un organe éloigné (probablement par l'entremise du courant sanguin ou lymphatique). On désigne ces cas sous le nom de méningites fnétastatiques.

En premier lieu signalons la méningite secondaire qui accompagne

Méningite purulente. — Anatomie pathologique. 297

X^Pfuumanie croupale essentielle, combinaison que nous avons étudiée dans le tome premier. Avec \^ pleurésie purulente également on rencontre quelquefois la méningite, elle complique aussi, quoique rare^. ment, les maladies pyéntiques etseptiques, l* endocardite ulcéreuse^ plus rarement le typhus abdominal^ les exanthèmes aigus (variole, scarlatine), le rhumatisme articulaire aigu. Il faudra toujours s'assurer si la méningite intercurrente se rattache à la maladie fondamentale par un lien immédiat ou seulement par un intermédiaire (par ex. l'otite en cas de scarlatine, Tempyème secondaire en cas de typhus). Anatomie pathologique. — Pour ce qui concerne Tanatomie pathologique de la méningite purulente, nous pouvons en grande partie renvoyer au tome premier, puisque le tableau anatomique de la méningite suppurée est le même dans tous les cas. C'est seulement eu égard à la présence ou à Tabsence 'd'affections dans les organes avoisînants ou distants (pneumonie, etc.),qu'on peut décider de quelle nature est la méningite, si elle est primitive ou secondaire. La maladie se localise diversement d'après le lieu où l'inflammation vient atteindre les membranes. Si la méningite fait suite à une carie du rocher ou à une fracture du crâne, c'est d'ordinaire au voisinage immédiat de ces lésions que le pus s'accumule avec le plus d'abondance entre la pie-mère et l'arachnoïde. A partir de là l'inflammation se propage de plus en plus à la surface du cerveau, tantôt à la base, tantôt davantage sur la convexité. Cependant on peut poser en règle générale que la plupart des méningites purulentes secondaires ou métastatiques atteignent de préférence, quoique pas exclusivement, la convexité du cerveau, et c'est ainsi qu'on explique la désignation parfois usitée de « méningite de la convexité » en opposition avec la méningite tuberculeuse^ qui, ainsi que nous allons voir, a son siège de prédilection à la base et a reçu de ce chef le nom de « méningite basilaire ». Les méninges spinales participent parfois à l'inflammation, cependant pas avec le même degré de fréquence que dans la méningite primitive [épidémique). Le cerveau même prend presque toujours part au processus, puisque le travail inflammatoire pénètre dans la substance cérébrale le long des vaisseaux que la pie-mère y envoie. Il n'est pas rare par conséquent de trouver dans l'intérieur du cerveau même de petits foyers purulents, des hémorrhagies, etc. La masse cérébrale tout entière est ordinaire infiltrée, œdémateuse, et de consistance pâteuse. Le /r^i-j/^w que l'exsudat méningé exerce sur le cerveau a une valeur clinique importante. On la reconnaît à l'aplatissement parfois considérable ^/(?j«r(r^«7'^/«//^«5 à la surface du cerveau.On rencontre presque toujours dans les ventricules latéraux Mn^ accumulation plus ou moins abondante d'un liquide séro-purulent.

298 Maladies des méninges cérébrales.

Marche morbide et ssrmptômes. — A raison de la diversité des maladies primitives qui peuvent donner naissance à la méningite, il n'est guère possible d'en tracer un tableau morbide général applicable à tous les cas. Si la méningite vient incidenter la marche d'une autre maladie ayant déjà par elle-même un haut degré de gravité (pyémie, pneumonie, etc.), ses symptômes sont parfois si vaguement dessinés qu'ils ne se distinguent qu'à grand'peine de ceux de raffection fondamentale.Il n'est également pas toujours possible de discerner si une plaie du crâne ou du cerveau s'est compliquée ou est restée exempte de méningite, puisque le traumatisme par lui-même, peut, comme on sait, provoquer de sérieux phénomènes cérébraux. L'exposé qui suit se rapporte donc de préférence aux cas où la méningite se déclare sous l'aspect d'une affection primordiale ou d'une complication nettement prononcée.

Dans ces circonstances la méningite commence tantôt brusquement, tantôt d'un air insidieux. Parfois les manifestations graves éclatent tout d'un coup avec un frisson et une fièvre intenses, d'autres fois elles étaient devancées depuis quelque temps par des prodromes indécis et difficiles à interpréter. C'est presque toujours la céphalalgie qui avertit tout d'abord que quelque maladie ou complication est en voie d'évolution. Le mal de tête croît en intensité d'une manière rapide ou lente et atteint presque toujours une vive acuité. Ce n'est que par exception que la céphalalgie reste remarquablement bénigne. Elle n'en est pas moins soumise à de frépuentes et notables oscillations et les exacerbations sont liées à tels jours et telles heures plutôt qu'à d'autres. La douleur siège tantôt par toute la tête, tantôt à la région frontale, tantôt surtout à l'occiput Après la céphalalgie, ce sont les troubles du sensorium qui se placent à l'avant-scène morbide, surtout dans les phases plus avancées de la maladie. Les malades se plaignent de vertiges, deviennent incohérents, assoupis et commencent à délirer. Parfois le délire est porté à un haut degré de véhémence ; ce sont néanmoins les symptômes de dépression qui prédominent d'ordinaire, de façon que l'obtusion de l'intelligence ne tarde pas à faire place à un profond état de sopor. Le geste du malade consistant à porter de temps en temps la main à la tête, les contractions douloureuses de sa face réveillées par tous les mouvements passifs, dénotent que la douleur de tête continue de sévir, jusqu'à ce qu'enfin avec l'arrivée d'un lourd coma, le malade cesse presque entièrement de réagir.

Outre les symptômes généraux d'origine cérébrale que nous venons de mentionner, on observe d'ordinaire d'autres signes encore qui dépendent davantage de la localisation particulière de la mala-

Méningite purulente. — Marche morbide et symptômes, 299

die. Signalons d'abord la raideur de la nuque. Elle se prononce le plus, quand l'inflammation s'est étendue à la fosse occipitale et à la partie supérieure de la moelle cervicale. Puis se déclarent divers états de paralysie et d^ excitation dans le domaine des nerfs crâniens et qui dépendent en majeure partie d'une lésion des nerfs de la base du crâne: troubles des muscles de l'oeil (paralysies, nystagme), inégalité des pupilles, étroitesse ou dilatation des pupilles en l'absence de réaction sous l'action de la lumière, légères parésies faciales, trismus, grincement de dents, etc., tous symptômes qui se montrent dans les autres formes de méningite d'une manière parfaitement analogue. A l'ophthalmoscope on constate quelquefois de la névrite ofitiçue.Une seconde série de symptômes relève de V affection cérébrale elle-même, et de préférence de la couche corticale. C'est à cette classe qu'appartiennent des contractions passagères ou même des convulsions prononcées dans un ou plusieurs membres, des paralysies monoplégiques et hémiplégiques et ainsi de suite. L'autopsie dans ces cas donne quelquefois l'explication de la cause intime de ces phénomènes, mais souvent il y a absence de toute lésion anatomique appréciable qui s'y rapporte, de façon qu'on en est réduit à invoquer des troubles circulatoires ou fonctionnels.

Parmi les autres symptômes, il faut nommer en première ligne la fièvre. La chaleur est presque toujours notablement accrue ; des températures de 40° à 40^,5 c. ne sont pas rares. Toutefois la marche fébrile est généralement îrrégulière. Parfois, au cours de la maladie, il se déclare de temps en temps des accès de frissons accompagnés de fortes exacerbations thermiques. Le pouls est d'ordinaire accéléré, quelquefois un peu irrégulier. Par exception seulement il se ralentit par suite de l'accroissement de la compression cérébrale. Le vomissement n'est pas rare principalement au début de la maladie. Les selles sont presque toujours en retard, fabdomen fréquemment tendu et rétracté. La quantité d'urine est diminuée ; on constate fréquemment un léger degré d'albuminurie. A l'autopsie on trouve aussi, à titre d'affection consécutive, des pneufnonies lobulaires dont la genèse par déglutition de travers et par aspiration s'explique facilement, vu l'état d'assoupissement des malades.

La marche de la maladie dans son ensemble comporte peu de jours dans les cas les plus aigus, et même dans les cas qui traînent, rarement plus d'une k i }4 semaine. La terminaison est presque invariablement funeste ; tout au moins les cas isolés de prétendue guérison qu'on signale sont-ils d'interprétation douteuse. La mort a le plus souvent lieu dans les profondeurs du coma, parfois dans les

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convulsions. On observe fréquemment une hyperthermie terminale considérable (42<> et au delà).

Diagnostic. — Le diagnostic de la méningite est d'ordinaire assez facile ; en certaines occurrences néanmoins, il est entouré de tant de difficultés, qu'il est malaisé de ne pas la confondre avec d'autres graves maladies aiguës (typhus, pyémie, tuberculose miliaîre, etc.). Parmi les symptômes qui plaident le plus en faveur d'une aflectîon méningitique, ceux qui, sous le rapport diagnostique, méritent le plus d'être pris en considération, sont : l'acuité de la céphalalgie, le développement précoce des manifestations cérébrales graves, le délire et les absences, la rigidité de la nuque et les troubles locaux souvent d'intensité légère, à la vérité, mais qui ne s'en déclarent pas moins dans le domaine des nerfs crâniens ( troubles des muscles oculaires, névrite optique). En outre de ces symptômes pris à part, il faut toujours tenir compte de l'ensemble de la marche morbide tX. des éléments étiologiques susceptibles d'être découverts. Le typhus se distingue de la méningite par la plus grande lenteur de son début, par l'arrivée plus tardive des symptômes graves émanant du cerveau, par les roséoles, par une plus grande intumescence de la rate» par les selles caractéristiques et la courbe fébrile qui lui est propre. Les maladies septiques etpyémiques graves (y compris l'endocardite ulcéreuse), dans lesquelles les symptômes cérébraux pourraient aussi faire conclure erronément à une méningite, doivent se reconnaître aux éléments étiologiques qu'on a devers soi (plaies extérieures, avortcment, etc.), à l'apparition d'hémorrhagies cutanées, aux affections septiques de la rétine, aux gonflements articulaires, aux frissons intercurrents, etc. Lurémie peut également prêter à erreur ; l'état des urines et la prédominance des convulsions peuvent quelquefois, mais pas toujours, faire éviter une confusion semblable. Enfin disons encore ici qu'il nous est arrivé plusieurs fois, comme à tout observateur, sans doute, qui a une certaine expérience, de voir des cas, qui pendant la vie avaient présenté le tableau morbide d'une affection cérébrale aiguë grave de caractère méningitique en apparence, et qui à l'autopsie, abstraction faite de 4:rhyperémie>,du i gonflement oedémateux > et de lésions cérébrales analogues de valeur accessoire, ne donnaient que des résultats complètement négatifs. L'interprétation de cas de cette nature se dérobe encore totalement, i l'heure qu'il est, à notre jugement critique.

Une fois la méningite diagnostiquée, il s'agit toujours d'en déterminer \z forme précise. A cet effet, les données étiologiques viennent tout d'abord en ligne de compte. On s'enquiert s'il n'y a pas eu de cause traumatique antécédente ou quelque maladie auriculaire d'an*

Mëninglte purulente, — Diagnostic* Traitement. 30I

cîenne date (révélée par Totoscopie ! ) etc. L'hypothèse de la méningite épidémique n'est fondée que si l'on est en présence de plusieurs cas de même nature; de plus l'apparition de l'herpès est un argument très probant en faveur de cette dernière, attendu qu'il ne se déclare qu'exceptionnellement dans les autres formes de méningite. La tnéningite tuberculeuse dont les symptômes sont naturellement en concordance, dans la plupart de leurs particularités, avec ceux de la méningite purulente, ne peut à la rigueur se diagnostiquer qu'en invoquant les influences étiologiques. Cependant la découverte à l'ophthalmoscope de tubercules dans la choroïde^apporte un argument décisif. Pour plus de détails nous renvoyons au chapitre suivant.

Traitement. — Le traitement dans les diverses formes de la méningite, diflère si peu que, pour éviter des redites, nous pouvons le résumer en peu de mots. — Les applications de glace sur la tête (rasée si possible) et les émissions sanguines (derrière les oreilles, à la région des tempes) sont le plus usitées parmi les moyens locaux. Elles procurent fréquemment un soulagement manifeste et une amélioration momentanée. Beaucoup de médecins recommandent de raser la tête et de frotter le cuir chevelu avec de la pommade stibiée ou de la teinture d'iode concentrée.; nous ne l'avons jamais essayé. On n'emploiera les bains frais accompagnés d'affusions froides qu'au cas où les mouvements imprimés au malade ne le fassent pas trop souffrir. Quand les douleurs sont vives et que l'agitation est grande, on devra recourir aux narcotiques (de préférence aux injections souscutanées de morphine). On se promettra peu de succès de l'usage des autres remèdes internes (iodure de potassium^ calomel), etc.

Sous le rapport préventif i\ faudra insister avant tout sur la nécessité de confier en temps opportun le soin des affections auriculaires à un spécialiste et veiller à ce que les plaies de tête soient pansées avec toute la rigueur de la méthode antiseptique.