CHAPITRE TROISIÈME

Méningite tuberculeuse.

(Méningite basilaire,)

Étiologie. — La tuberculose des méninges cérébrales est toujours une affection d'ordre secondaire qui s'ajoute à une tuberculose préexistante dans quelque autre organe. Nous connaissons peu de chose jusqu'à présent sur la cause pour laquelle c'est la pie-mère surtout qui s'imprègne si souvent, en rang secondaire, du poison tuberculeux, de même que sur le chemin que l'agent infectieux doit parcourir pour parvenir jusqu'à elle. Nous devons nous borner à énumérer les diverses affections tuberculeuses auxquelles, d'après

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les leçons de Texpérrence, la méningite tuberculeuse vient faire cortège. Si ces affections primordiales sont déjà traduites sur la scène clinique par des manifestations d'un caractère grave, la méningite apparaît comme complication d'une maladie préexistante. Maïs si TafTection primitive ne s'est encore révélée par aucun symptôme ou que ses symptômes se soient assoupis depuis longtemps déjà, il se fait que la méningite tuberculeuse prend cliniquement l'aspect d'une maladie primordiale en apparence et que l'investigation la plus minutieuse ne parvient pas, du vivant du malade, à déterminer dans tous les cas, le point de départ de l'affection.

Le plus souvent c'est à une tuberculose pulmofiaireqd^ la méningite tuberculeuse fait suite. Elle peut se montrer comme complication terminale dans une phthisie pulmonaire entrée dans une phase avancée, ou bien elle se développe à une période où les altérations tuberculeuses dans le poumon ne sont pas bien étendues. La //^r/x^ tuberculeuse est une seconde source assez fréquente de la méningite tuberculeuse. Comme il a été dit antérieurement, la plupart des pleurésies à début apparemment primordial, sont tuberculeuses par essence. Cette règle reçoit une consécration éclatante du fait que souvent, après le décours de la pleurésie, on voit, pendant que les malades vivent au milieu des apparences d'une convalescence parfaite, éclater subitement les signes de la méningite tuberculeuse. Chez les enfants (et même chez les dLA\x\X.ts\\es ganglions bran^ chiques ou mésentériques tuberculeux et caséifiés sont souvent l'origine d'oîi le virus tuberculeux est entraîné vers les méninges, il en est de même des affections tuberculeuses (fongueuses) des os et des articles et parfois chez les adultes de Vappareil géniUhurinaire infiltré de tubercules. Il est digne de remarque que d'un gros tuber^ cule solitaire du cerveau peut partir un semis de granulations miliaires pour les méninges. Bref, nous voyons que dans des circonstances données, tout foyer tuberculeux en quelque endroit du corps qu'il se trouve, peut réaliser le travail d'infection, qui, chose étonnante, se borne tantôt à contaminer les méninges et tantôt, par la même occasion, se porte sur une multitude d'autres organes. Dans cette dernière occurrence qui fait penser que la dissémination de la matière infectieuse s'opère par le torrent circulatoire, la méningite tuberculeuse ne forme qu'une partie constituante de la tuberculose miliaire généralisée (v. tome L), tandis que la maladie exclusive ou tout au moins prédominante des membranes méningées dans la première supposition, trouve évidemment sa raison d'être dans un mode déterminé d'infection. En attendant, comme nous l'avons dit la genèse intime de ce fait nous échappe entièrement

Méningite tul^erculeose. — Étiologie. Anatomie pathologique. 303

Nous n'avons nul besoin de prouver davantage que les agents étiologiques qu'on rencontre parfois et qu'on prétend donner occasion à l'explosion de la maladie, tels par ex. que le surmènement, les émotions psychiques, les traumatismes etc. n'ont aucun rapport causal avec l'évolution de la méningite et ne doivent le plus souvent être envisagés qu'à titre de coïncidences fortuites. Par contre Và^e possède une influence prédisposante incontestable. Quoique la maladie ne soit nullement insolite chez les adultes, elle est manifestement d'une fréquence beaucoup plus grande dans ïenfance,

Anatomie pathologique. — Comme dans la tuberculose des membranes séreuses nous avons à distinguer, dans celle de la piemère, deux produits de l'infection tuberculeuse : la formation d'un néoplasme spécifique, le tubercute miliaire et les manifestations inflammatoires proprement dites. Tous deux ne sont pas constamment dans des proportions ^ales, l'un envers l'autre ; tantôt réruption tuberculeuse est excessivement abondante et l'exsudat inflammatoire relativement minime, et tantôt inversement l'inflammation peut être intense, quoique les tubercules miliaires soient proportionnellement peu nombreux. La majeure partie des tubercules se trouve d'ordinaire le long des vaisseaux du plus gros calibre, de préférence donc dans les sillons et les replis de la superficie du cerveau, dans les fosses de Sylvius, au chiasma, à la protubérance, à la moelle allongée, au cervelet, etc. La base du cerveau est d'ordinaire plus fortement atteinte que sa surface convexe — circonstance qui, ainsi que nous l'avons dit, a fait donner à la méningite tuberculeuse la dénomination de i. méningite basUaire >. Toutefois cette disposition ne s'applique aucunement à tous les cas. On peut maintes fois démontrer que le territoire aflérent à une ou à plusieurs artères est affecté par préférence, ce qui concorde évidemment avec le mode suivant lequel l'infection a eu lieu. Les altérations inflammatoires consistent dans une kyperémie vasculaire le plus souvent très intense et dans la formation d'un exsudât séro-gélatineux plus ou moins abondant L'exsudation cellulaire se reconnaît sans peine au microscope, parfois même à l'oeil nu on s'en aperçoit à l'état fortement troublé de la pie-mère, mais elle n'atteint qu'exceptionnellement un degré tel qu'on peut l'appeler réellement une inflammation purulente. On constate souvent la présence de petites hémorrhagies dans la pie-mère. Le cerveau lui-même est la plupart du temps aplati sous la pression de l'exsudat méningé. L'inflammation tuberculeuse envahit quelquefois la substance propre du cerveau où l'on découvre, à l'examen microscopique des tubercules, des processus inflammatoires et des extravasations capillaires. Dans les ventricules on trouve

304 Maladies des méninges cérébrales.

souvent — quoique pas toujours — un épanchemttU hydrocéphalique qui a fourni prétexte aux anciens observateurs pour désigner la maladie du nom ^ ihydrocéphcUie aiguë 1^. Ce liquide est séreux de sa nature, mais ordinairement d'aspect louche par suite des cellules qui s'y mêlent, parfois il est faiblement hémorrhagique. Les plexus choroidiens sont fortement engorgés, quelquefois parsemés de tubercules. La moelle spinale participe dans la majorité de^ cas à Taflection tuberculeuse. Ici également on rencontre dans la pie-mère des altérations inflammatoires et la formation de tubercules miliaires. Ce fait n'est pas sans importance clinique, attendu que beaucoup de symptômes de la méningite tuberculeuse dépendent de Tafiection de la moelle.

Marche morbide et symptômes. — La méningite tuberculeuse commence presque toujours par nne période prodromique qui quelquefois ne dure que peu de temps, mais qui peut aussi comprendre une à deux semaines et même davantage. Les sujets qui jusque-là ont joui des apparences de la santé (v. ci-dessus) ou étaient déjà dolents par suite d'une autre affection tuberculeuse, se sentent mal à Taise et se plaignent tout d'abord d'un mal de tête qui s'exagère par intervalles. \J appétit se supprime, très souvent il y a de la constipation. Le vomissement unique ou plusieurs fois répété est un symptôme initial qui se présente aussi quelquefois. Le sommeil est troublé par la céphalalgie ou par un état d'inquiétude générale. En quelques cas nous avons vu des symptômes p^chiques prononcés inaugurer la maladie. Les malades devenaient étourdis, raisonnaient et agissaient au rebours du bon sens, jusqu'à ce que peu de jours après seulement, des manifestations méningitiques se déclaraient Dans deux cas qui concernaient des buveurs, la maladie commença tout juste comme un delirium tremens.

Après une durée plus au moins longue de ces phénomènes initiaux, l'état général devient de plus en plus sérieux. Le mal de tête s'accentue, les malades gardent le lit, se mettent à délirer et bientôt se déploie le tableau complet d'une affection cérébrale grave. Le sensorium s'assombrit par degrés. Les malades sont plongés dans le sopor, ne réagissent presque plus quand on les interpelle ou seulement d'une manière imparfaite. Au commencement, ils sont assez agités, ont l'air de vouloir saisir avec les doigts des flocons qui voltigent dans l'air, ou qui s'attachent à leurs couvertures et ils exécutent des mouvements incessants avec les jambes. Le délire est tantôt tranquille, tantôt bruyant, au point que les malades ne discontinuent pas de chanter, de vociférer ou de siffler. On reconnaît que la céphalalgie dure encore, aux contractions douloureuses

Méningite tnbercuieuse. — Marche morbide et Symptômes. 305

de la face et aux gémissements qui s'élèvent, quand le sensorium par moments éprouve une légère éclaircie. Outre la céphalalgie on trouve d'ordinaire sous la pression, une vive intpressionnabilité de la nuque^ souvent accompagnée d'une rigidité prononcée. Il arrive aussi que la colonne vertébrale tout entière est raide et douloureuse, phénomène qui dépend en tout cas d'une méningite spinale concomitante.

D'autre part, il se déroule une série de symptômes dans le domaine des nerfs crâniens^ tout comme pour les autres formes de méningite. KvLTuyeux on remarque quelquefois leptosis, d'un seul côté ou de part et d'autre (parésie dans le domaine de Toculomoteur). Les globes oculaires sont incoordonnés dans leurs mouvements, et dévient tantôt en dehors, tantôt en dedans. Souvent, et surtout au début, on constate des phénomènes d'irritation dans la sphère des filets nerveux qui animent les muscles oculaires, de lents et inconscients mouvements de latéralité des globes, parfois aussi de courtes contractions nystagmiques. Les pupilles sont inégales, rétrécies ou dilatées, et présentent de temps à autre des oscillations considérables de diamètre. La proposition consistant à dire que des pupilles énormément agrandies dénotent qu'il existe une abondante effusion hydrocéphalique dans les ventricules, est exacte en beaucoup de cas, mais pas toujours. Les pupilles réagissent d'ordinaire faiblement sous la lumière, à moins qu'il n'y ait absence complète de réaction. Uexamen ophtltalmoscopique fait voir que la papille est parfois atteinte d'œdème par stagnation, ou de névrite. La découverte à l'ophthalmoscope de tubercules de la choroïde est naturellement d'une grande valeur diagnostique. Dans la sphère du facial on observe d'un moment à l'autre des secousses, une contraction tonique de faible intensité ou encore des parésies unilatérales. Tous ces phénomènes s'expliquent aisément par les entraves dont souffrent les troncs nerveux à la base du crâne, soit par la compression de l'exsudat qui les entoure, soit par l'inflammation qui s'y propage, ou par les petites hémorrhagies qu'on rencontre dans le névrîlemme.

Les troubles qui affectent les membres ont leur raison d'être dans des conditions anatomiques diverses. Les symptômes d^irritation motrice qu'on y remarque, doivent probablement être considérés comme provenant le plus souvent de la couche corticale du cerveau. On observe des contractions isolées dans des départements musculaires, tantôt plus étendus, tantôt plus restreints, rarement des convulsions unilatérales ou bornées à un seul membre. Parfois il se produit des hémiparésies prononcées, ou des paralysies monoplégiques^

Patmolocib II. 20

3o6 Maladies des méninges cërëbrales.

puis des troubles aphasiques dont la raison anatomique peut quelquefois, mais pas toujours, être donnée par l'autopsie. Il s*agit le plus souvent alors d'une poussée tuberculeuse d'une abondance particulière qui se fait à un endroit circonscrit de la surface du cerveau et qui, par la compression locale ou l'œdème inflammatoire qu'elle provoque, engendre les symptômes à foyer qu'on observe. On peut aussi trouver la substance cérébrale au-dessous de l'endroit susdit à l'état de ramollissement rouge. Un autre symptôme assez fréquent de la méningite, c'est une raideur particulière des extrémités^ qui est le résultat d'irritations directes ou d'une action réflexe. Dans les jambes, les réflexes sont ordinairement exagérés au début, et diminués seulement à la dernière phase de la maladie, pour s'éteindre finalement. On remarque parfois sous ce rapport des inégalités dans les deux côtes. Il est difficile, vu l'état d'assoupissement des malades, de porter un jugement correct sur les conditions de sensibilité. Il arrive de rencontrer une hyperesthésie cutanée manifeste, phénomène qui indique que selon toute apparence, la moelle épinière prend part à la maladie.

L'état de la chaleur et du pouls présente des particularités dignes d'intérêt La température est le plus souvent accrue, mais seulement à un faible degré, de manière à osciller entre 38° et 39°. On constate souvent de profondes rémissions qu'interrompent, sans régularité, des exacerbations nouvelles. Les cas sont rares dans lesquels la fièvre atteint un degré particulièrement élevé, 40^ c. environ. La fin de la maladie est marquée d'ordinaire par des écarts considérables deia ligne thermique dans un sens ou dans l'autre. On remarque fréquemment une chute agonique très profonde (nous avons noté nous-même deux fois 31*^ c.) et dans d'autres cas une élévation préagonique de 41 <^ c. et au delà. L.e pouls est fortement ralenti dans les premières périodes, et descend souvent jusqu'à 50 et 40 puU sations par minute, phénomène qui dépend sûrement de l'augmentation de la compression cérébrale. Plus tard, parfois tout d'un coup, le pouls devient rapide et petit : l'irritation initiale du nerf vague fait place à sa paralysie. Le pouls présente fréquemment des irrégularités.

La respiration est d'ordinaire un peu accélérée. La vitesse et la profondeur des mouvements respiratoires doivent toujours éveiller l'idée d'une tuberculose miliaire concomitante du poumon. Vers la fin, la respiration adopte souvent le type respiratoire dit de Chcyne^ Stokesjc^m consiste en ce qu'après un long arrêt de l'haleine, commencent de faibles mouvements respiratoires, tout à fait superficiels. qui deviennent de plus en plus profonds» puis se suspendent

Méningite tuberculeuse des enfants. 307

pour être de nouveau suivis d'une halte complète. Ce phénomène est toujours du plus mauvais augure, puisqu'il signifîp que l'excitabilitë du centre respiratoire est déjà profondément émoussée.

Il y a peu de chose à ajouter concernant les signes fournis par les autres organes. Le vomissement est rare dans la phase ultime. Le ventre est souvent rétracté en forme de carène par suite de la contraction tonique des muscles abdominaux, il est dur au toucher et tendu. Les selles sont presque toujours en retard. La rate est parfois un peu agrandie. L urine que les malades à l'état de stupeur laissent couler sous eux ou retiennent dans la vessie, renferme quelquefois une faible proportion d'albumine. Presque toujours le malade ^éniacie rapidement et tombe dans ux\^ profonde prostration.

La marche de la méningite tuberculeuse prise dans son ensemble^ est soumise à certaines fluctuations qui doivent être attribuées aux différences de durée du premier stade de la maladie. Si l'appareil de la méningite est dessiné dans la plénitude de son expression morbide, la maladie s'étend rarement au-delà de j4 à, i}i semaine. Souvent on la divise en trois stades: i. le stade d'irritation encépha' ligue (céphalalgie, raideur de la nuque, vomissements, délire), 2. le stade de compression cérébrale^ qui est surtout un produit du développement hydrocéphalique (sopor, ralentissement du pouls, paralysies oculaires, état hémiplégique, etc.) et 3. le stade paralytique (coma profond, disparition des contractures, accélération du pouls, grandes oscillations thermiques). Quoique cette division soit trop schématique et ne corresponde pas toujours à l'exacte réalité, elle n'en donne pas moins un aperçu sommaire de l'ensemble de la marche morbide.

L'issue de la méningite tuberculeuse est toujours mortelle, comme il résulte de ce qui précède. Tôt ou tard la conscience se perd en entier, le pouls devient misérable, et précipité, la respiration présente des irrégularités et des moments d'arrêt (phénomène de Cheyne-Stokes), la chaleur monte, comme il a été dit, à un haut degré ou descend profondément au-dessous de la normale et la mort arrive enfin précédée des signes de la paralysie de toutes les fonctions vitales. Les prétendues guérisons dont quelques médecins se targuent, sont toutes d'une interprétation problématique. En tous cas, il serait bien difficile en ce moment de démontrer, dans un cas donné, la guérison d'une méningite tuberculeuse, ce qui pourtant ne semble pas être absolument en dehors de toutes les possibilités.

La méningite tuberculeuse des enfants. — A raison de la grande fréquence de la méningite tuberculeuse dans Tenfance, il nous parait désirable d'ajouter encore quelques remarques sur les particularités de la marche morbide dans les cas de cette catégorie.

308 Maladies des méninges cérébrales.

II s'agit fréquemment dans ces conditions d'enfants pâles, malingres, issus de familles tuberculeuses, mais parfois aussi d'enfants florissants et bien venus jusqu'alors. La méningite tuberculeuse succède quelquefois à la rougeole, à la coqueluche et à d'autres maladies antécédentes qui ont donné le branle à l'évolution tuberculeuse. D'ordinaire aussi les symptômes à caractère grave de cette maladie, sont précédés chez les enfants d'un stade prodromique d'assez longue durée, pendant lequel ils perdent complètement l'appétit, deviennent grognons, s'étiolent et s'émacient. L'éclosion du second stade se traduit également par de la céphalalgie et des vomissements. Le mal de tête suraigu n'est pas d'une fréquence particulière chez les enfants ; par contre on les entend très souvent se plaindre de mal de ventre et de douleurs thoraciques dont la cause intime nous échappe. En même temps le pouls se ralentit presque toujours, présente de temps en temps des irrégularités et fréquemment des variations rapides et marquées dans sa vitesse, à tel point qu'en l'espace de quelques heures on peut constater des différences de 20 pulsations et plus à la minute. Bientôt se déclare une obtusioo considérable du sensorium et la somnolence interrompue de temps à autre par un prof ond gémissement de nature spéciale ou par ce cri aigu subit (cri kydrencéphalique) connu depuis longtemps et si redouté des médecins. Les symptômes relevant des nerfs crâniens et les troubles nerveux des membres sont identiques à ceux des adultes, de façon que nous n'avons rien à ajouter en ce qui les concerne. Les globes oculaires sont presque toujours dans une position incoordonnée^ souvent il y a du trismus et un grincement de dents affreux à entendre pour les assistants. Les taches rouges que Trousseau a fait naître sur la peau en l'irritant mécaniquement (teickes de Trousseau) n'ont pas de signification diagnostique. De semblables exagérations des réflexes vasculaires se rencontrent dans toutes les maladies aiguës possibles. La fièvre^ comme chez les adultes, n^est d'ordinaire pas très élevée (38° à 39° c. environ), la respiration est d'ordinaire accélérée, parfois irrégulière.

Un élan rapide imprimé à la vitesse du pouls (qui va jusqu'à 160 et 200 pulsations) indique presque toujours que l'état est empiré. Les enfants deviennent entièrement comateux et souvent on voit à fa fin des convulsions épileptiformes ébranler le corps tout entier ou quelques membres seulement. La mort vient d'ordinaire accom* pagnée d'une exacerbation thermique considérable.

Diagnostic — Si l'on se trouve en présence d'un tableau morbide à lignes tranchées, le diagnostic de la méningite ne souffre pas de diflîcultés et il ne s'agit alors que de se fixer sur la nature intime

Méningite tuberculeuse des enfants. Diagnostic. jqq

de la maladie. La détermînatîon de son origine ttiberailense ne dérive nullement des symptômes méningitiques comme tels, mats tout uniment de l'appréciation des circonstances étiologiques qu'on a devers soi. Comme pour toutes les affections tuberculeuses, il faut tenir compte de l'hérédité surtout et de l'existence antérieure ou actuelle d'autres maladies tuberculeuses (scrofulose, affections des os et des jointures, tuberculose pulmonaire, pleurésie, tuberculose génitale, tubercules de la choroïde). Si ces points de repère manquent, on peut quelquefois se laisser guider sur l'habitus général des malades (anémie, thorax mal conformé, etc.). Il va sans dire que l'absence des autres causes productrices de la méningite (traumatisme, affection auriculaire, méningite épidémique régnante), aide aussi au diagnostic.

Quand la méningite tuberculeuse est à son début et que dans sa marc/ie elle présente des déviations qui ne lui sont pas habituelles^ son diagnostic peut être entouré d'assez grandes difficultés. C'est surtout dans la pratique des enfants que des erreurs se commettent. La maladie est considérée au commencement, à raison du malaise et des vomissements qu'elle occasionne, comme un i, simple catarrhe de l'estomac, et ce n'est que l'arrivée des graves manifestations cérébrales qui vient donner un démenti à un pronostic erroné*. Il faut, dans ces cas, porter une attention toute spéciale sur la lenteur et l'irrégularité du pouls qui se montrent d'emblée et qui constituent un signe qui doit toujours rendre le médecin excessivement prudent dans ce qu'il avance. Si des mouvements fébriles prédominent dès le commencement, alors on confond aisément avec le typhus à sa première période et la marche ultérieure peut seule décider du diagnostic. Pour ce dernier point, de même que pour ce qui se rapporte au diagnostic différentiel d'avec les maladies septicités graves J'urémie, etc. on peut renvoyer à ce qui a été dît au chapitre précédent à propos de la méningite suppurée.

Il est très hasardeux d'émettre du vivant du malade des présuppositions sur le nombre et la distribution probables des tubercules, sur l'existence d'un fort épanchement hydrocéphalique, etc. On est fréquemment surpris, chez les enfants et les adultes, de rencontrer des altérations anatomiques d'apparence si minime. Des paralysies manifestes des nerfs crâniens (muscles oculaires, facial) font présumer que la base du cerveau est profondément atteinte, tandis que l'absence de symptômes de cette nature permet de conclure à une méningite de la convexité non moins que les graves désordres du sensorium et les phénomènes d'excitation motrice dans les membres S'il y a des désordres hémiplégiques, on pourra admettre une altération unilatérale prépondérante de l'hémisphère opposé.

jIO Maladies des méninges cérébrales,

Traitement. — En dépit de Timpuissance de nos tentatives, il n'en est pas moins nécessaire, comme dans les autres formes de méningite, d employer tous les remèdes qui sont à notre disposition. On recourt de préférence à d'énergiques applications de glace sur la téte^ au besoin à des émissions sanguines locales, à des bains tièdes accompagnés d'affusîons. On a recommandé des frictions avec ronguent gris. Parmi les moyens internes on prescrit le plus souvent le calomel (chez les enfants 0,03 à 0,05 toutes les deux heures) et \ infusion de senne. On peut en outre administrer Viodure de potassium à haute dose (chez les enfants un gramme et chez les adultes de 2 à 3 grammes par jour),quoique l'efficacité de ce remède soit très douteuse. Les narcotiques sont indispensables quand les malades sont fortement agités. Il est d'ordinaire inutile d'user de stimulants dans la phase ultime de la maladie.

Sous le rapport prophylactique, tout ce que nous avons dit dans le tome premier concernant les mesures préservatives à prendre contre les affections tuberculeuses, trouve sa place ici.