Les autres parties de la couche corticale du cerveau à

l'exclusion des centres du langage.

1. Circonvolutions frontales. Un des lobes frontaux peut être malade dans une étendue assez considérable, sans le moins du monde donner lieu à la production de désordres quelque peu notoires. En tout cas, les deux circonvolutions frontales supérieures n'appartiennent pas à la partie motrice de l'écorce cérébrale. Il n'y a que le segment postérieur qui confine à la circonvolution centrale antérieure, et qu'on appelle <l pédicule des circonvolutions frontales >, dont on ait prétendu à diverses reprises qu'il renferme des centres moteurs. Cependant, dans ces derniers temps, on a conçu des doutes à ce sujet La troisième circonvolution frontale (Pinférieure) du côté gauche^ comme nous allons le voir tantôt, est dans des rapports incontestables avec \t.s facultés motrices du langage.

On suppose assez généralement que la couche corticale des lobes frontaux doit être considérée comme < le siège à^s fonctions psychiques de l'ordre le plus élevé >. Il existe quelques observations d'affections étendues des deux lobes frontaux, lesquelles ne présentaient que des symptômes psychiques sans aucun autre désordre. Dans la folie paralytique et d'autres formes de démence, il est très probable encore qu'il y a prédominance d'atrophie dans les lobes frontaux. Cependant, on ne saurait trop le répéter, nous ne connaissons, à l'heure qu'il est, rien de précis sur le lien secret qui rattache les facultés psychiques aux différents compartiments du cerveau.

2. Circonvolutions pariétales. Les fonctions de la couche corticale des lobes pariétaux et les symptômes pouvant traduire une affection de cette partie du cerveau, nous sont totalement inconnus. L'observation clinique jusqu'ici a donné à ce sujet des résultats tout à fait contradictoires. Les lobes pariétaux ne semblent pas être dotés de fonctions motrices. Par contre c'est dans les lobes pariétaux que la voie de conduction de la sensibilité qui passe par la coiffe des pédoncules cérébraux, paraît avoir son principal aboutissant central

Maladies de la substance cërëbrale.

(Flechsig), de façon que dans les affections de cette partie du cerveau, il faut s'attendre à des anomalies de la sensibilité cutanée et musculaire.

3. Circonvolutions occipitales. Les recherches cliniques et expérimentales de ces dernières années ont conduit à conclure unanimement que les lobes occipitaux vtnhxmtnt U centre cortical qui préside aux sensations visuelles. C'est dans la couche corticale de cette r^on que viennent, selon toute probabilité, aboutir les fibres du nerf optique. En jetant un coup d'œîl sur la petite figure ci-contre (fig 45.), on n'aura pas de peine à comprendre les troubles visuels qui accompagnent les lésions des lobes occipitaux. L figure l'œil gauche, R Tœil droit, Ch le chiasmadu nerf optique, dans lequel s'opère, comme on n'en peut plus douter, un entrecroisement /ar/i^/ des fibres optiques.

Les fibres (figurées par des lignes pointillées) qui proviennent du côté externe (temporal) des deux rétines, passent sans i entrecroiser dans la bandelette optique corres- -*^**^\\ \\ // // pondante, tandis que les fibres

dérivant de la moitié interne (nasale) des deux rétines, /^«/nowisent dans le chiasma. Le lobe occipital droit reçoit par conséquent les fibres de la moitié externe (temporale) de la rétine droite et de la moitié interne (na-

Fig. ^5. Figure schématique représentaot la Sale)de la rétîUC gaUChc. Si le lobc inarcnc des fibres optiques dans le chiasma. • •. i « •. . « /.

occipital droit est détruit par une maladie quelconque, les images qui se dessinent sur les s^ments rétiniens susnommés et qui reproduisent la moitié gauche du champ visuely cessent d'être perçues. Les malades ne voient plus avec l'un et l'autre de leurs yeux, que les objets situés dans la moitié droite de leur champ visuel, tandis qu'ils sont aveuglés pour tout ce qui se trouve du côté gauche. Ce genre de trouble visuel, consistant dans la suppression pour chaque œil de la partie latérale homologue (homonyme) du champ de la vision, s'appelle hémianopsie ou hhniopie. La lésion du lobe occipital </r<7// entraîne par conséquent une hémiopie gauche et inversement la destruction du lobe occipital gauche une hémiopie droite.

C'est ici qu'il importe de mentionner brièvement un autre trouble visuel d'un genre particulier, qui dépend peut-être également d'une affection corticale des lobes occipitaux. Fuerstner donc observa chez

Aphasie. 325

des aliénés certains phénomènes qui dénotaient que les malades y voyaient en réalité, et n'étaient par conséquent pas aveugles au vrai sens du mot,mais qu'ils ne reconnaissaient pas les objets, c'est-à-dire qu'ils avaient perdu la notion de ce qu'ils pouvaient signifier. C'est cet état que Munck a appelé < cécité de Vàme > et qu'il considérait comme i V amnésie des représentations optiques >.

4. Circonvolutions temporales. Il est probable que les lobes temporaux sont avec \ouîe dans les mêmes rapports que les lobes occipitaux avec le sens de la vue. A défaut d'expériences suffisantes, il n'est pas encore démontré à cette heure, si des lésions étendues de ces lobes ou des vaisseaux qui s'y rendent, peuvent effectivement frapper de surdité l'oreille du côté opposé. Par contre on peut admettre comme très probable, qu'un état pathologique de la première (supérieure) circonvolution temporale a pour conséquence ce phénomène particulier que nous apprendrons à connaître tout à l'heure sous le nom de < surdité verbcUe > (surdité de l'âme).

3. Les centres de la parole articulée et les troubles du langage.

(Aphasie et états connexes.)

Les diverses formes de l'aphasie et leur localisation anatomique. — Comme nous l'avons fait remarquer au commencement de ce chapitre, ce sont à proprement parler les troubles du langage observés en beaucoup d'affections du cerveau, qui furent le premier symptôme cérébral dont la cause fut rattachée à la lésion d'un endroit exactement déterminé de l'organe encéphalique. Pour mieux faire comprendre cette question qui présente un si vif intérêt, et à laquelle nous devons donner quelques développements,il importe d'expliquer tout d'abord le mécanisme du langage normal.

Nous acquérons l'habitude de parler, c'est-à-dire de communiquer verbalement nos idées aux autres,soit en vertu d'une impulsion intérieure, soit en vertu d'une sollicitation extrinsèque qui donne l'éveil à cette impulsion. La parole présuppose toujours une activité interne de l'intelligence, la présence d'idées dont l'élaboration engendre la proposition dont nous voulons faire part au moyen de la parole. Là où le concept fait totalement défaut, la parole n'existe pas non plus. Le dément ne parle pas, parce qu'il n'a rien à dire, pas plus que l'enfant nouveau-né ou l'animal. Qui plus est, il faut encore qu'il y ait une incitation à parler. Chez les aliénés mélancoliques, nous rencontrons souvent un mutisme persistant, non pas à défaut d'appareil vocal, mais en l'absence de toute initiative invitant à parler, ou bien par suite de certains processus inhibitoires qui refoulent toute tentative de parole du moment qu'elle surgit. — Ainsi,dès que le

J26 Maladies de la substance cérébrale.

concept intellectuel existe,son extériorisation sous forme de véritable langage articulé dépend d'une série de processus compliqués dont le dérangement individuel produit les différentes formes d'aphasie.

D'abord le parlant doit connaître le mot qui exprime l'idée. Si,pax ex. il veut dire à une autre personne, le nom d'un animal, il. doit savoir le mot qui y correspond, a chien >, € moineau >, € grenouille i. Cette connaissance que nous acquérons tous pendant l'enfance, pour autant qu'elle dérive de l'enseignement maternel, peut se perdre par les maladies cérébrales, comme l'expérience nous l'apprend. De la même manière que nous pouvons momentanément oublier un mot, et qu'une personne saine peut à la vue de quelque rare animal € ne pas s'en rappeler immédiatement le nom >, ainsi également un malade est capable de perdre la mémoire de tous les mots ou d'une partie plus ou moins grande d'entre eux. Ce malade voit un chien, il sait parfaitement que c'est un animal, qu'il a telle ou telle propriété, mais il ne sait plus comment il s'appelle. L'association qui existe entre le concept € chien >,'OU entre la perception visuelle d'un chien et l'expression phonétique 4L chien > qui leur correspond, est perdue. — On nomme cet état aphasie amnésique^ puisqu'il dépend de la perte (totale ou partielle) de la mémoire des mots. Les malades savent très bien ce qu'ils veulent dire, mais les mots leur manquent Cela n'empêche pas qu'en cas d'aphasie purement amnésique ils ne puissent avec toute facilité redire les mots après qu'un autre les a prononcés. Aussitôt qu'on dit devant eux le mot « chien >, ils le répètent correctement. En même temps ils s'aperçoivent quelquefois que c'est là effectivement le mot véritable, tandis que dans d'autres cas le mot est redit exactement, mais sans que les malades aient conscience de sa signification (v. plus haut, < surdité verbale >).

Les cas à! amnésie 'çxire.m&ViX, partielle q^\ se présentent quelquefois à l'observation sont excessivement remarquables. Il est arrivé par exemple que le malade n'avait oublié que les noms propres, tout en ayant gardé le souvenir de tous les autres mots. Ou bien il se fait que les termes d'une langue se perdent, tandis que le malade peut assez bien encore s'exprimer dans une autre langue. Dans un cas dû à Graves, le malade ne connaissait plus que les premières lettres des mots. S'il apercevait un porc par ex. il savait que le mot qui sert à le désigner commence par un/ et cherchait dans le dictionnaire à la lettre p jusqu'à ce qu'il l'eût rencontrée.

Si la mémoire du mot est conservée, encore faut-il pour l'exprimer que l'idée en soit traduite par un jeu musculaire de l'organe vocal capable d'émettre le vrai son qui rende ce mot. Ce processus moteur est tellement compliqué qu'il faut une coordination de mou-

Aphasie. 327

vements extrêmement subtile pour rendre possible la prononciation correcte du mot L'homme par conséquent possède par privilège un centre propre où s'effectue la conversion de l'idée en un processus moteur du langage articulé. Si ce centre est malade, il en résulte une perte ou simplement une lésion plus ou moins considérable de la parole. Les malades en ce cas connaissent très bien le mot qu'ils veulent employer, mais ils sont incapables de \^ prononcer. Ils ont, s'il est permis de s'exprimer de la sorte, perdu la mémoire des mouvements requis pour parler. Leur langue, leurs lèvres ne sont pas paralysées en elles-mêmes, mais ils né savent plus s'en servir pour la prononciation. Ils sont retournés au point où en est l'enfant qui n'a pas encore appris à parler. Parfois ils se donnent la plus grande peine pour s'exprimer. Le mot dont ils veulent se servir « erre constamment au-devant d'eux >, ils remuent la bouche de la façon la plus curieuse, mais ils ne produisent que quelques sons fauves. On désigne cette forme de désordre du langage du nom ôl aphasie ataxique. Les malades ne savent naturellement pas non plus redire un seul mot prononcé devant eux. Ils regardent constamment la bouche de leur interlocuteur, cherchent à imiter les mouvements de ses lèvres, mais quant à réciter les mots après lui, ils n'y réussissent qu'imparfaitement ou même pas du tout.

L'aphasie ataxique présente des degrés très différents dans son intensité. D'une part il y a des cas d'aphasie totale dans laquelle les malades ne peuvent proférer que quelques voyelles < a>, € e > etc. D'autre part il se rencontre aussi des cas très légers où il n'est question que de minimes défauts de prononciation. Ces malades prononcent correctement beaucoup de mots, mais leur langage est défectueux en ce sens qu'ils changent certaines lettres, qu'ils en transposent ou en omettent d'autres, ou enfin qu'ils en ajoutent de fausses. C'est ainsi qu'ils disent maisonte pour maison, madi pour mardi, taste pour tasse, tarie pour table, codronnier pour cordonnier, carnal pour canal, etc. On appelle cette forme la plus simple du désordre ataxique du langage, du nom de 4[ bégaiement syllabique'h ou à\ataxie littérale >. Dans la plupart de ces cas, certains mots peuvent être prononcés assez nettement, d'autres coûtent plus de peine ou sont incorrectement émis, d'autres encore ne le sont plus du tout. D'ordinaire les malades, à force de répétitions qu'on leur fait faire, apprennent peu à peu à prononcer plus convenablement certains mots ou membres de phrase d'un usage constant (par ex. < bon jour > etc.). Un fait très remarquable qui se rencontre quelquefois, c'est que les malades dans un mouvement passionnel et par conséquent sans en quelque sorte le vouloir, articulent comme

9 2g Maladies de la substance cérébrale.

il faut certaines locutions, par ex. un juron, une invocation comme € Seigneur JÉSUS >, tandis qu'ils sont incapables de les prononcer, quand ils veulent le faire. De plus l'influence de l'association verbale se fait souvent sentir; un malade par ex. qui n'est aucunement en état de dire € six > prononce ce nombre très correctement quand il commence à compter par un en continuant successivement jusqu'à six. Il nous est impossible d'insister sur tous les faits spéciaux qui se rapportent à cet ordre de choses. Chaque cas en lui-même demanderait une étude approfondie et présente le plus souvent une infinité de particularités dignes d'intérêt.

Après l'aphasie ataxique viennent deux autres troubles du langage qui lui sont connexes, la monophasie et \sl paraphasie. Dans la monophasie qui se rencontre rarement à l'état de pureté, les malades ne disposent plus que de quelques syllabes ou de quelques débris de mots qui reviennent incessamment, dès qu'ils font effort pour parler. C'est ainsi que nous avons traité un malade qui pendant longtemps ne pouvait proférer autre chose que ce non-sens: < Même dis moi surtout même. » Une autre malade de notre observation avait pour tout bagage verbal la locution i Bibi > et « Eibibi > et un troisième disait constamment « Tinne, Tinne >. Ces malades n'ignorent pas qu'ils se trompent, mais en dépit de tous les eflorts qu'ils font sur eux-mêmes, chaque tentative de parole ramène invariablement le même et unique mot. C'est comique à voir comme ils emploient toujours le même mot en l'accompagnant des expressions mimiques les plus variées. La malade citée plus haut pouvait par ex. supplier sur un ton caressant avec le terme € bibi >, tandis que quelquefois aussi elle exhalait sa colère en s'exclamant avec violence € bibibibi >.

Par paraphasie on comprend la substitution des mots. Le lien est rompu entre l'idée et le mot qui la rend ; au lieu du vrai mot, le malade en a constamment d'autres à la bouche, qui sont tantôt des mots véritables, tantôt aussi des sons complètement dépourvus de sens. Un malade de ce genre peut discourir longuement sans qu'on en comprenne un seul mot, puisqu'il dit par ex. € crayon > au lieu de < canon >, < dorer > au lieu de <L donner >, etc.

Si dans l'aphasie amnésique, comme nous l'avons dit plus haut, le lien qui rattache le mot au concept est disloqué de telle façon que l'idée engendrée dans l'esprit ne trouve pas le mot propre, la réciproque peut aussi avoir lieu, à savoir qu'inversement le mot perçu n'éveille plus dans l'âme l'idée qu'il rend. Cet état se nomme surdité verbale d'après Kusmaul (aphasie sensorielle d'après Wernicke). Ces malades ne sont pas sourds au sens propre du mot, car ils entendent tout, mais ils ne comprennent plus rien, ils ont perdu le sens des mots. I..eur

Aphasie. ^20

langue maternelle est pour eux, comme serait pour les personnes saines une langue étrangère dont elles ne savent rien ou peu de chose. On rencontre très souvent chez les aphasiques de faibles degrés de surdité verbale, surtout concurremment avec Taphasie amnésique. Cependant cette dernière ne doit pas être identifiée avec la surdité verbale, puisqu'il peut très bien arriver qu'un malade ait oublié le mot représentatif d'une idée, mais qu'il en comprenne parfaitement le sens aussitôt qu'il l'entend prononcer. La découverte de la surdité verbale est facile à faire chez les malades ; on n'a qu'à leur poser des questions (les inviter à indiquer certains objets ou certaines parties du corps, leur faire faire l'une ou l'autre chose) tout en évitant d'accompagner la demande de gestes explicatifs, et puis à voir s'ils ont compris et s'ils agissent en conséquence. Il est clair que la recherche de la surdité verbale ne peut d'ordinaire avoir lieu qu'en employant des substantifs se rapportant à des choses concrètes, des verbes et des adjectifs, tandis que pour tous les autres mots (beaucoup de termes abstraits, les adverbes) la découverte de la surdité verbale, surtout chez les malades qui sont en même temps aphasiques, n'est guère possible.

Il est très rare que l'une ou l'autre de ces formes principales d'aphasie que nous venons de décrire se rencontre à l'état isolé chez un même malade. D'ordinaire elles se combinent l'une avec l'autre d'une manière multiple et il n'y a qu'un examen approfondi et une longue pratique du malade qui permettent de tracer un tableau complet du désordre de langage en présence duquel on se trouve. Demandons-nous maintenant, une fois que la forme de l'aphasie est déterminée, quelle conclusion on peut en tirer concernant la localisation de la maladie dans le cerveau ?

En 1825 déjà Bouillaud avait affirmé qu'il n'y a que les affections des lobes antérieurs qui donnent lieu aux troubles du langage articulé. Un autre médecin français, Marc Dax, découvrit le premier en 1836, que les lésions de l'hémisphère gauche peuvent seules produire l'aphasie, et enfin en 1861, comme nous l'avons dit, Broca formula en loi que le 4i centre de la parole l> est situé dans la troisième circonvo^ lut ion frontcUe gauche. Cette opinion, en effet, a été confirmée depuis cette époque une infinité de fois, mais il faut ajouter néanmoins, que la lésion de cet endroit (et surtout de la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale gauche, de la partie dite aperçu* laire) ne produit que l'aphasie ataxique (motrice). C'est là par conséquent que s'accomplissent ces processus compliqués de coordination motrice qui sont indispensables à la formation du langage articulé. La surdité verbale au contraire paraît, d'après toutes les

J30 Maladies de la substance cérébrale.

expériences récentes (Wernîcke, Kahler et Pick), avoir toujours son origine (et probablement aussi l'aphasie amnésique) dans une lésion de \k première (supérieure) circonvolution temporale gauche. Ce serait ici également qu'il faudrait tâcher de découvrir l'endroit dont l'intégrité est requise pour que la connexion puisse s'établir entre la représentation phonétique des mots perçus et le concept qu'ils sont destinés à éveiller. A l'heure actuelle, il n'est pas possible de fixer le siège précis de ce trouble du langage pas plus que de plusieurs autres. Il est probable, mais pas démontré, que la région de l'insula gauche est aussi en relation avec les désordres de la parole. Quoi qu'il en soit, les parties homologues de l'hémisphère droit n'ont ordinairement aucune influence sur la pathogénie des maladies du langage, fait qu'il faut selon toute apparence mettre en corrélation avec la prédominance d'action de la main droite^ laquelle dépend également de l'hémisphère gauche. Ce n'est que dans quelques cas exceptionnels, chez les gauchers, chez les personnes atteintes d'anomalies congénitales de l'hémisphère gauche, qu'on a vu l'aphasie se produire à propos d'affections des mêmes circonvolutions frontales et temporales du côté droit.

Le diagnostic des troubles aphasiques est facile à porter quand on s'en tient rigoureusement à la signification de l'aphasie proprement dite. Ce n'est qu'en examinant superficiellement qu'on peut faire confusion avec les désordres de langage d'origine bulbaire (Dysarthrie^ v. p. 273) et avec ceux qui sont dus à d'autres parésies et paralysies du nerf hypoglosse (en partie aussi du nerf facial).

lut pronostic et le traitement de V aphasie ne comportent pas de règles générales, attendu que tout dépend évidemment de la nature de la maladie dont l'aphasie est la manifestation. Au point de vue symptomatique, nous nous bornerons à dire que des exercices méthodiques sous forme de véritables leçons de vocalise et de prononciation sont chez les aphasiques d'une incontestable utilité. Dans l'aphasie ataxique l'enseignement peut être donné comme aux sourds-muets (avec le secours des impressions visuelles et tactiles, pour remettre en train les mouvements nécessaires des muscles), tandis que dans l'aphasie amnésique il s'agit d'exercices méthodiques de mnémotechnie, en vue < d'imprimer > de nouveau dans l'esprit les mots passés en oubli. Il est clair que toutes les pratiques de ce genre demandent beaucoup de tact et de patience et ne donnent de résultats que pour autant qu'elles sont conduites avec persévérance et esprit de suite.

Les troubles connexes à l'aphasie : agraphie, alezie, amimie et apraxie. — Concurremment avec l'aphasie on rencontre très

Agraphle, Alexle. j^I

souvent une série d'autres phénomènes qui tiennent également à des troubles de processus qui ont avec ceux de la parole une grande affinité. A partie langage verbal, nous possédons encore deux autres moyens de nous exprimer, l'écriture et la mimique. De même que nos idées sont répercutées par certains sons, elles sont aussi reflétées par certaines images optiques, à l'aide desquelles nous communiquons nos pensées aux autres et nous recevons communication des pensées d'autrui. Chez les aphasiques cette faculté peut également se perdre à un degré plus ou moins considérable. Si Ton ne se comprend plus avec le secours des mots et qu'on présente un crayon au malade pour qu'il exprime ses volontés par écrit, on s'aperçoit souvent que cela ne va pas non plus. Le malade essaie d'écrire, il parvient peut-être à façonner quelques mots ou quelques lettres, mais il n'est plus capable de formuler correctement une phrase bien conçue et même parfois pas un simple mot. On appelle cette incapacité du nom d'< agraphiel^. Il s'agit le plus souvent dans ces cas d'une agraphie amnésique. Les malades ont oublié les caractères graphiques. Ils imitent sans faire de faute l'exemple qu'on leur met sous les yeux, mais pas toujours cependant II existe d'ordinaire en même temps de Valexie: les malades devenus incapables d'écrire, ne sont pas en état de lire non plus, c'est-à-dire que l'emblème graphique du mot n'éveille plus, quand il frappe les yeux, l'idée qui y est associée. Cette alexie n'est pas nécessairement accompagnée de surdité verbale. Il peut arriver que le malade ne comprend pas le mot quand on le prononce, tandis qu'il saisit immédiatement le sens du mot écrit.

Le langage mimique ou « langue des gestes > est quelquefois troublé chez les aphasiques. Parfois ils ne font presque aucun essai pour se faire comprendre par signes et c'est évidemment à faux et à rebours qu'ils font les gestes qui sont d'usage habituel. Nous avons vu à diverses reprises des aphasiques incliner la tête quand ils voulaient évidemment dire « non > et réciproquement.

Enfin il nous reste encore à parler de Xapraxie, genre de trouble qu'on trouve fréquemment associé à l'aphasie, mais qui ne tarde pas à se transformer en un état morbide plus complexe. L'apraxie consiste essentiellement en ce que les malades ont à un degré plus ou moins élevé perdu jusqu'à l'intelligence des objets qu'ils voient II s'agit évidemment alors d'un état qui a une grande affinité avec ce qu'on appelle la f cécité de l'âme ». Les malades voient tout ce qui les entoure, mais ils n'y comprennent plus rien. Ils prennent par ex. un couteau pour une cuiller, un bassin pour un vase de nuit, du savon pour du pain et agissent en conséquence.

332 Maladies de la substance cérébrale.

Nous Ignorons jusqu'ici la localisation anatomique exacte de tous ces troubles que nous n'avons fait qu'indiquer sommairement Dans l'alexîe (et plus encore dans l'apraxîe), on doit songer avant tout à une lésion des voies qui conduisent aux lobes occipitaux, siège des souvenirs optiques, ou qui sont situées dans l'épaisseur de ces lobes.

4. Le centre ovale, la capsule interne, les ganglions centraux et la région des tubercules quadr^umeaux.

Centre ovale. — La couche médullaire blanche des hémisphères, comme il résulte de nos connaissances actuelles, renferme d'une part àts fibres cammissurales qui relient les centres corticaux de côté et d'autre de l'encéphale et puis des fibres qui descendent des centres corticaux pour tes mettre en relation avec les organes situés à la périphérie (fibres de la couronne rayonnante). On ne connaît presque rien des conséquences pathologiques qu'entraîne la destruction des fibres commissurales.Tout se borne à supposer que parmi les troubles associés qui compliquent l'aphasie et les affections connexes, il y en a qui, dans des conditions données, sont le résultat de la lésion des fibres commissurales (par ex. celles qui relient les lobes temporaux et frontaux des deux côtés). Une interception de conductibilité dans les fibres de la couronne rayonnante doit évidemment avoir pour effet les mêmes symptômes de suppression fonctionnelle que ceux qui résulteraient de la destruction des centres d'où ces fibres émanent II est donc facile à comprendre, comment des foyers qui, dans le centre ovale, coupent le faisceau des fibres motrices rayonnantes provenant des circonvolutions centrales (mais seulement ce système de fibres), provoquent des paralysies hémiplégiques ou monoplégiques^ ces dernières quand les foyers sont d'étendue restreinte. C'est d'après le même principe que les lésions de la couche médullaire des lobes occi* pitaux produisent de Vhémiopie et celles de la substance blanche des lobes temporaux des troubles auditifs (surdité verbale). Dans la substance blanche des lobes frontaux on a quelquefois découvert des lésions unilatérales assez vastes qui du vivant du malade n'ont donné lieu k presque aucun symptôme marquant. Ce n'est que pour autant que le foyer morbide altère les fibres de la couronne rayonnante relevant de la troisième circonvolution frontale gauche, qu'on voit se manifester de V aphasie motrice (ataxique).

Capsule interne. — Nous avons énuméré plus haut les principaux faits connus jusqu'à ce jour concernant les fonctions de la capsule interne. Nous avons vu tout d'abord que la voie despyrami^ des qui descend des circonvolutions centrales passe par le pédancuU postérieure^ la capsule interne, dans un espace relativement restreint

Capsule interna. 333

pour se rendre au pédoncule cérébral (v. fig 8.). Il y a donc là un endroit dans lequel des lésions à foyer, même de petite dimension, peuvent donner lieu à une hémiplégie complète de la partie opposée du corps. L'expérience clinique nous apprend en effet que la pluralité des hémiplégies permanentes sont dues à des aflfections de l'endroit en question. Le nerf facial dont les fibres occupent vraisemblablement un plan un peu antérieur à celui des voies destinées aux extrémités, est en règle générale intéressé en même temps.

A la partie postérieure de la capsule interne on rencontre la voie sensible (v.p. 18 et fîg. 8) et il paraît qu'il s'y trouve non seulement des fibres sensibles pour la peau, mais encore pour les autres organes des sens. La destruction totale de cet endroit devrait donc avoir pour effet de produire du côté opposé du corps non seulement de l'anesthésie cutanée, mais en même temps une diminution proportionnelle de l'odorat, du goût, de l'ouïe et l'hémiopie — bref une hémianesthésie cérébrale dite complète. Cependant ce point est précisément celui qui réclame le plus d'être éclairci par des observations d'une valeur incontestée. C'est surtout depuis que Charcot a affirmé que le trouble visuel en ce cas ne consiste pas en de l'hémiopie, mais en une amblyopie totale de l'œil du côté opposé au foyer, que cette question s'est embrouillée davantage, attendu qu'un fait pareil devrait nécessairement être en désaccord avec l'existence parfaitement constatée de l'hémiopie dans les affections des lobes occipitaux. Quoi qu'il en soit, l'assertion susdite de Charcot n'est nullement certaine, de façon que pour le moment nous pouvons nous en tenir à l'opinion qui met le trouble visuel dans l'hémianesthésie cérébrale sur le compte de l'hémiopie.

Il résulte de ce qui précède cette règle de diagnostic pratique que dans l'hémiplégie purement motrice sans trouble concomitant de la sensibilité, on peut admettre que le segment postérieur de la capsule interne est demeuré intact, et que cette partie est au contraire entamée selon toute probabilité, quand avec la paralysie motrice, coexistent des troubles considérables de la sensibilité.Ces derniers d'ailleurs n'ont pas l'habitude d'intéresser toujours tous les sens à la fois, mais se bornent quelquefois exclusivement à de l'anesthésie cutanée.

Nous ne connaissons rien sur les propriétés des autres parties de la capsule interne dont il n'est pas fait mention ici. Qu'il nous suffise de signaler l'opinion de Charcot qui rapporte \^^ phénomènes éP irritation posthémiplégique (hémichorée posthémiplégique, v. y.) à une affection prédominante de la partie postérieure de la capsule interne. Ganglions centraux (noyau caudé, noyau lenticulaire et thalamus opticu& — Avant qu'on eût déterminé la marche précise de la

Maladies de la substance cérébrale.

voie pyramidale, on considérait la lésion des ganglions centraux, surtout du noyau caudé et du noyau lenticulaire, comme la cause presque constante de l'hémiplégie cérébrale commune. Les observations actuelles tendent de plus en plus à faire conclure que l'interception de la conduction de la voie pyramidale peut seule provoquer une hémiplégie totale. Les nombreux cas dans lesquels on a découvert comme cause anatomique d'une hémiplégie qui avait existé du vivant du malade, un foyer situé dans les ganglions centraux, s'expliquent tous en admettant ou bien que la voie pyramidale est directement entamée par le foyer morbide dans le voisinage immédiat de la capsule interne, ou bien qu'à tout le moins la conductibilité est interceptée dans cette voie par l'action à distance d'un foyer voisin (compression du voisinage etc.). Conséquemment, nous voyons que les foyers situés dans les ganglions centraux qui confinent à la capsule interne n'y provoquent d'ordinaire que des hémiplégies transi^ toires^ c'est-à-dire des paralysies qui rétrocèdent peu à peu, à mesure que l'action à distance des foyers morbides sur la capsule interne vient à cesser. En cas à^ hémiplégie persistante et incurable on doit admettre au contraire, si tant est qu'il s'agisse d'une maladie de cette région, que la voie pyramidale est directement lésée dans son passage à travers la capsule interne. Une règle entièrement analogue à celle-là semble s'appliquer égalenient à l'hémianesthésie. Quand on prétendait autrefois que ce phénomène se présente surtout en cas de foyers situés dans le thalamus opticus, cela s'explique aisément par la propagation de la maladie à la voie sensible située précisément tout près du thalamus à l'extrémité postérieure de la capsule interne.

Si l'on demande maintenant quels sont les symptômes qui dépendent directement d'une lésion des ganglions centraux eux-mêmes, nous ne pouvons pas donner de réponse précise à cette question. Les données de la clinique aussi bien que de l'expérimentation se contredisent beaucoup trop entre elles et on a trop souvent rencontré des destructions passablement étendues de ces parties qui ne s'étaient traduites par aucun symptôme. Il importe de signaler encore une fois que le noyau lenticulaire et le noyau caudé peuvent être atteints de ramollissement, sans qu'il ait existé du vivant du malade le moindre vestige hémiplégique. Il est probable aussi que le thalamus opticus n'a rien à faire avec les mouvements voulus. Parmi ses fonctions sensibles il n'y en a qu'une seule d'acquise, à savoir la propriété inhérente à la partie postérieure des couches optiques (de la partie dite pulvinar^ coussinet) et au corps genouillé externe, de conduire vers les centres les impressions optiques. La destruction de la partie posté»

Corpuscules quadrljumeaux. 335

rieure du thalamus a conséquemment pour effet une hémiancpsie complète du côté opposé. Il n'est pas établi, comme on l'a prétendu,que les couches optiques ont encore d'autres connexions avec les voies sensibles. On a observé à diverses reprises des symptômes d'irritation posthémiplégique (chorée posthémiplégique) en cas de foyers situés dans ces couches.

Corpuscules quadrijumeaux et pédoncules cérébraux. — Les affections des tubercules quadrijumeaux sont excessivement rares et font presque toujours partie de maladies cérébrales étendues. Ce n'est donc que par exception que sous le rapport diagnostique elles entrent en ligne de compte.

Les tubercules quadrijumeaux antérieurs sont incontestablement reliés aux fibres du nerf optique. Si les tubercules antérieurs sont détruits tous les deux^ il s'ensuit inévitablement une cécité complète, tandis qu'il faut s'attendre à de \hémiopie quand l'affection est unilatérale. Ces deux symptômes sont toutefois d'une interprétation si équivoque, que pris isolément ils n'autorisent évidemment en aucun cas le diagnostic topographique d'une lésion des tubercules quadrijumeaux antérieurs. Au reste, dans toutes les maladies des tubercules quadrijumeaux c'est la situation du noyau des nerfs des muscles oculaires, et principalement du nerf oculo-moteur commun^ qui entre surtout en ligne de compte. C'est ce qui explique comment on a observé dans les lésions tuberculaires \9i paralysie oculo-motrice commune de même que \^ fixité réflexe des pupilles et le nystagme.

Si la maladie se propage au pédoncule du cerveau^ il peut surgir un complexus de symptômes qui est très caractéristique au point de vue du diagnostic topographique, à savoir la paralysie d'un côté du corps (bras, jambe, facial) associée à Mïie paralysie oculo-motrice croisée (située de l'autre côté). Un coup d'oeil jeté sur la figure 9 (p. 47) rend parfaitement compte de cet état de choses. Un foyer occupant par ex. le côté droit, détruira les fibres oculo-motrices communes droites (III), et donnera lieu par conséquent à une paralysie oculomotrice commune du côté droite tandis qu'en s'agrandissant suffisamment, il atteindra par là-même les fibres pyramidales/ du pédoncule cérébral droit, ce qui donne lieu à une hémiplégie gauche. Il est admis à priori que des affections de la coiffe des pédoncules cérébraux doivent entraîner des troubles de la sensibilité. Mais nous ne possédons pas encore assez d'expériences cliniques spéciales sur cette question.