CHAPITRE CINQUIÈME

Les processus inflammatoires du cerveau.

(Encéphalite aiguë et chronique,) 1. Abcès cérébral (Encéphalite purulente).

Étiologie. — Dans la plupart des cas d'abcès cérébral, nous pou* vons poursuivre avec certitude la pénétration dans le cerveau de substances infectieuses qui provoquent la suppuration. C*est ainsi que nous voyons naître ces suppurations cérébrales qui viennent compliquer les lésions traumatiques du cuir chevelu^ des os du crâne et de la substance encéphalique même (abcès traumatiques du cerveau). En ce cas il s'agit presque toujours de plaies à ciel ouvert qui ouvrent un libre accès aux agents phlogogènes. Il n*est pas indispensable qu'il y ait toujours une plaie osseuse, puisque l'expérience nous enseigne que des blessures bornées aux parties molles peuvent transmettre la suppuration au cerveau à travers l'enveloppe crânienne. Le mode suivant lequel l'inflammation se propage, fait qu'il se développe soit une méningite purulente (v. y.), soit un abcès cérébral. Il arrive même que ces deux affections se combinent l'une avec l'autre. Mentionnons encore la formation de l'abcès traumatique du cerveau, consécutive à la pénétration de corps étrangers (par ex., à travers l'orbite) qui introduisent directement les agents inflammatoires dans la substance cérébrale. Les cas insolites d'abcès prétendument traumatiques en V absence de plaie ouverte^ se dérobent jusqu'ici à nos explications. Peut-être s'agit-il en cette occurrence de blessures méconnues à raison de leur petitesse.

Indépendamment des influences traumatiques, les suppurations préexistantes dans le voisinage du cerveau peuvent, en s'y transmettant immédiatement, provoquer des abcès cérébraux. C'est ici qu'il faut prendre en considération ces mêmes processus que nous avons appris à connaître comme pouvant causer la méningite pufulente,et surtout les suppurations (caries) de V oreille moyenne et du rocher. Eu égard au siège de l'aflection primitive, l'abcès se forme le plus souvent en ces cas dans les lobes temporaux et dans le cervelet. Les abcès du lobe frontal à la suite de processus suppuratifs de la cavité nasale et de Vethmoîde sont beaucoup moins fréquents.

Dans une troisième série de faits, les ferments inflammatoires dérivent de foyers morbides également préexistants, mais situés dans un endroit plus distant du corps. C'est ainsi que naissent les abcès cérébraux métastatiques ou emboliques. A cette catégorie appartiennent les abcès qui compliquent la pyémie, V endocardite ulcéreuse^ etc. Ces

366 Maladies de la substance cérébrale.

abcès, d'ordinaire de petite dimension, et qui prédominent rarement dans le vaste tableau des affections générales graves où ils se présentent, le cèdent en importance à ceux qui viennent, comme l'expérience nous l'apprend, se surajouter parfois à certains processus suppures du poumon et de la plèvre. C'est notamment dans la bronchite putride^ dans \di gangrène pulmonaire et dans Vempyème qu'on a observé quelquefois des abcès secondaires du cerveau (de même que la méningite purulente, v. y.). Il est incontestable que dans ces cas il s'agit d'un transport d'agents inflammatoires ; mais nous ne savons encore rien de précis sur la voie exacte qu'ils suivent.

Dans un petit nombre de cas, il n'y a pas moyen de découvrir d'agent étiologique qui soit certain. On désigne ces cas du nom A' abcès cérébraux idiopatkiques. Nous avons pu observer quelques faits semblables à l'époque précisément d'une épidémie de méningite cérébro-spinale et nous croyons dès lors être autorisé à admettre qu'un grand nombre d'abcès cérébraux à origine prétendument spontanée, doivent être imputés au même agent infectieux que celui qui produisait la méningite épidémique.

Anatomie pathologique. — Les abcès cérébraux se présentent dans des conditions anatomiques exactement semblables à celles des abcès des autres oi^anes. Leurs dimensions varient depuis les foyers purulents les plus petits, gros à peine comme un pois, jusqu'à ces vastes cavités remplies de pus, qui comprennent la majeure partie de tout un lobe. Parfois en rencontre plusieurs abcès en différents endroits du cerveau. Le pus a le plus souvent une coloration d'un vert-jaunâtre, il est inodore ou fétide. Quelquefois il s'y mêle des restes de tissu nerveux désagrégé, < fondu >, et des globules rouges du sang. Les parois de l'abcès sont souvent irrégulièrement bossuées. A Tentour la substance cérébrale est, dans une étendue plus ou moins grande, à l'état de ramollissement blanc qui tient en partie à la pression et en partie aux progrès de l'inflammation. Le tissu qui environne l'abcès est ordinairement parsemé d'une infinité de cellules à granulations.

Si l'abcès est très vaste et qu'il se rapproche de la surface du cerveau, on peut parfois en deviner la présence par la voussure manifeste et la sensation de fluctuation auxquelles il donne lieu. Les circonvolutions sont presque toujours aplaties à la surface de l'hémisphère atteint. Si la suppuration gagne la superficie du cerveau, l'abcès se complique d'une méningite purulente. L'abcès qui occupe le centre de la masse cérébrale crève parfois dans un ventricule latéral. Celui qui persiste un temps considérable, peut finir par ^en-kyster^ c'est-à-dire qu'à sa limite se forme une enveloppe lisse et

I^es processus inflammatoires du cerveau. — Abcès cérébral. 367

ferme de tissu cellulaire qui met obstacle à son extension ultérieure. Le pus qu'il renferme s'épaissit peu à peu et devient plus grumeleux. Il est à penser qu'il ne résorbe presque jamais en entier.

Symptômes et marche morbide. — Les abcès de petite dimension et même ceux d'une grande étendue peuvent exister un temps notable à Vétat latent et en ne produisant guère de symptômes. Ce fait se rencontre surtout en cas d'abcès idiopathiques, et puis quand il s'agit de ceux qui se développent très lentement et d'une manière insidieuse, à la suite de plaies de tête insignifiantes en apparence et d'affections chroniques de l'oreille moyenne, etc.

Les symptômes ont dès le début une intensité plus grande après des blessures graves du cerveau et en beaucoup de cas ^ abcès à origine aiguë et à progrès rapides. Alors le tableau morbide se distingue à peine de celui de la méningite aiguë. Les malades sont stupéfiés et se mettent à délirer; de violents maux de tête et des accès de fièvre, parfois sous forme de plusieurs exacerbations thermiques successives, ouvrent la scène. Le trouble du sensorium augmente de plus en plus et après un temps relativement court (i à 2 semaines), l'issue funeste peut avoir lieu dans le coma le plus profond. Il est rare que ces intenses manifestations morbides s'apaisent et que ce premier stade aigu cède la place au second stade, le stade chronique de l'abcès.

Les symptômes de l'abcès cérébral à marche chronique se divisent en deux groupes, celui des symptômes généraux et celui des symptômes à foyer qui dépendent du siège spécial de l'abcès. Contrairement à ce qui se passe pour toutes les autres affections locales du cerveau, ces derniers symptômes font plus souvent défaut pendant un temps considérable ou même pendant toute la durée de là maladie. Cela tient d'abord à ce que l'abcès est quelquefois situé dans des parties du cerveau dont la lésion ne provoque quasi pas de symptômes à foyer qui soient appréciables (couche médullaire des lobes frontaux, hémisphères cérébelleux, etc.), et ensuite à ce que l'action qu'exerce l'abcès sur les tissus avoisinants n'éveille que rarement des symptômes indirects à foyer.

Parmi les symptômes généraux, la céphalée opiniâtre, profonde et obtuse occupe la première place. Elle peut pendant longtemps être le seul symptôme morbide, comme par exemple, pour les abcès à développement lent qui succèdent aux plaies de tête et aux otites chroniques. Le siège de la céphalalgie varie d'après l'endroit où réside l'abcès ; cependant cette corrélation n'existe pas constamment Outre le mal de tête, le vertige est un symptôme fréquent de l'abcès cérébral et puis le vomissement qui se déclare après les repas ou même indépendamment d'eux. Ajoutez à cela comme

368 Maladies de la substance cérébrale.

signe d'une grande valeur diagnostique, une fièvre à marche irrégulière, parfois d'intensité légère, parfois sous forme de fortes exacerbations intermittentes. Souvent et surtout quand Tabcès est enkysté, la fièvre peut manquer entièrement. Un fait qui a une certaine importance diagnostique, c'est que Yœdème de la papUle esth^2LMco\ip moins fréquent en cas d'abcès qu'en cas de tumeur du cerveau (v. y.).

U état général A\x malade est quelquefois assez peu troublé. Cependant il existe d'ordinaire un sentiment prononcé de malaise. Les malades sont d'une pâleur remarquable, sans appétence et maigrissent fortement.

Après tout ce que nous avons dit dans le second chapitre de cette partie du livre, il ne nous reste que peu de chose à ajouter concernant les symptômes à foyer de l'abcès cérébral. Quand l'abcès siège dans la région motrice corticale^ on a observé à diverses reprises des attaques épileptiformes circonscrites et des paralysies monoplégiques. Un signe particulièrement caractéristique, c'est que l'abcès en s'étendant fait succéder l'un phénomène paralytique à l'autre, en même temps que cette succession de paralysies est chaque fois précédée de convulsions épileptiformes. On a différentes fois rencontré l'hémiopie en cas d'abcès des lobes occipitaux, la surdité verbale en cas d'abcès des lobes temporaux, et tiré parti de là pour poser le diagnostic local. Les abcès cérébelleux ont parfois une marche qui demeure longtemps latente, dans d'autres cas cependant, les manifestations générales susmentionnées se dessinent avec une intensité particulière.

La durée totale des abcès chroniques du cerveau varie dans des limites très étendues ; le plus souvent elle comporte des mois, cependant on a observé des cas qui se prolongeaient certainement pendant des années. Il y a surtout le stade complètement latent ou marqué seulement par des phénomènes cérébraux peu apparents et indéterminés, qui peut durer très longtemps. On constate assez fréquemment que les symptômes morbides les plus graves (céphalalgie, vomissements, fièvre) se déclarent sous forme ai accès distincts qui sont entrecoupés par des intervalles plus ou moins longs de bienêtre relatif.

Uissue finale de l'abcès cérébral est presque toujours mortelle. La guérison n'est pas entièrement impossible, mais jusqu'ici elle constitue une exception excessivement rare. La terminaison fatale a lieu petit à petit à la faveur d'une aggravation de tous les phénomènes morbides qui marchent parallèlement à l'extension progressive de l'abcès, ou bien elle se fait brusquement par suite de l'exacerbation qui se produit dans les symptômes. Parfois la mort est amenée

Les processus Inflammatoires du cerveau. — Abcès cérébral. 3(39

par rirniption de Tabcès dans un ventricule ou par l'explosion de la méningite. Très souvent la mort subite et inopinée qui vient terminer la suppuration du cerveau ne s'explique par aucune cause appréciable.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'abcès cérébral ne coûte parfois aucune peine, cependant il présente le plus souvent de grandes difficultés et n'est presque jamais à l'abri d'un certain doute. Parmi les éléments diagnostiques les plus importants, il faut citer : i. La découverte d'un facteur étiologiquê (traumatisme, otite chronique, affection putride des poumons). 2. La présence de symptômes généraux du côté du cerveau (céphalalgie, vertige, vomissements), qui par moments s'exacerbent et par moments rétrocèdent Pour différencier l'abcès de la tumeur, on tient compte 3. des manifestations fébriles qui accompagnent fréquemment Tabcès, et qui, en cas de tumeur, font le plus souvent défaut, tandis que 4. V œdème de la papille est très rare en cas d'abcès^ et très commun dans les tumeurs cérébrales. Les symptômes à foyer qui se rencontrent n'offrent rien de caractéristique en eux-mêmes. Leur marche par étapes successives se présente tout aussi bien en cas de tumeur. Cependant un fait mérite d'être noté, c'est que les troubles dans le domaine des nerfs de la base du crâne (paralysies des muscles de l'œil, etc.) s'observent souvent en cas de tumeurs (v. plus loin) et exceptionnellement en cas d'abcès cérébraux. Le diagnostic différentiel entre la méningite purulente et l'abcès aigu du cerveau est parfois d'une impossibilité complète. L'apparition de symptômes à foyer, qui dépendent uniquement d'une affection cérébrale circonscrite^ peut seule, dans le doute, indiquer la présence d'un abcès.

Traitement — L'unique moyen de guérir l'abcès cérébral consiste à X ouvrir artificiellement z,^rhs avoir, à cet ^ffet^trépa fié le crâne. Pour des motifs faciles à comprendre, ce procédé n'est possible que dans des circonstances excessivement rares, et alors seulement que le diagnostic de l'abcès et de son siège est établi inéluctablement et qu'il y a d'ailleurs certitude de l'atteindre par l'opération. Les dangers de cette dernière ne doivent pas être exagérés avec la méthode antiseptique que nous possédons aujourd'hui. Nous renvoyons aux traités de chirurgie pour tout ce qui concerne les détails.

Partout où l'intervention opératoire n'est pas légitimée, on doit se borner à un traitement purement symptomatique. Des applications de glace sur la tête, les narcotiques, le bromure de potassium, l'électricité, parfois des émissions sanguines locales, tels sont, outre les mesures diététiques générales, les moyens auxquels on recourt le plus volontiers.

Pathologie II. 2A

370 Maladies de la substance cérébrale.