CHAPITRE PREMIER

Épilepsie.

(Mal caduc, morbtis sacer,)

étiologie. — \J épilepsie est une maladie suigeneris qui se rencontre fréquemment et dont le symptôme principal consiste en troubles du sensorium se présentant par accès. Ces troubles sont accompagnés de violentes convulsions générales dans les cas types confirmés; mais dans beaucoup de formes anormales et rudimentaîres de l'épilepsie, les phénomènes d'irritation motrice peuvent faire complètement défaut. L'épilepsie vraie, 4L essentielle >, est une névrose fonctionnelle, c'est-à-dire qu'elle n'a sa raison d'être dans aucune altération anatomique du système nerveux, laquelle soit susceptible d'être découverte par les moyens d'investigation dont nous disposons aujourd'hui. Il est vrai que des accès absolument identiques à ceux de l'épilepsie véritable se montrent quelquefois à l'occasion de plusieurs lésions anatomiques du cerveau (tumeurs, syphilis, etc.), mais alors on ne doit les considérer que comme un symptôme d'une maladie différente et, à cette fin, on les distingue sous le nom « d'attaques épileptiformes > des attaques d'épilepsie franche.

Les ^^lllJ^xpropresde l'épilepsie sont complètement ignorées.On ne connaît qu'une série de conditions qui sont favorables à la genèse de la maladie et doivent par conséquent être envisagées comme çskwst,% prédisposantes ou occasionnelles. Parmi elles V/iérédité joue incontestablement le premier rôle. Dans un tiers des cas environ l'épilepsie apparaît chez des /^r^(7;i;i^f entachées d'une /^lr^ névropathique héréditaire, dans la famille desquelles des affections nerveuses se sont déclarées une ou plusieurs fois. Cependant cette prédisposition héréditaire à l'épilepsie ne doit aucunement être comprise en ce sens exclusif qu'il faille nécessairement retrouver chez les ascendants du malade de véritables cas d'épilepsie, mais l'hérédité consiste en une 4: tendance névrosique généralisée > recueillie dans la succession ancestrale et conçue dans le sens large du mot. Plus on met de minutie et de soins à pousser les recherches dans cette di-

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rection, plus on découvre dans la parenté du malade des aflTections nerveuses de vieille date, tantôt de Tépilepsie véritable, tantôt aussi des maladies mentales, de l'hystérie, de la nervosité générale, etc. Comme on ne le sait que trop, on retrouve dans ces € familles nerveuses > à côté de membres réellement malades, d'autres individus qui se distinguent seulement par certaines particularités ou singularités de l'esprit et d'autres encore qui brillent par une aptitude extraordinaire, une. qualité saillante ou un talent qui ne vise qu'un seul objet. On attribue encore une certaine influence sur la production de l'épilepsie comme d'autres maladies nerveuses, à la consanguinéité des parents entre eux. Cependant ce facteur n'entre en ligne de compte qu'en des cas très exceptionnels. Peut-être faut-il accorder un peu plus d'importance à Y ébriété des parents; on a en effet observé à diverses reprises que des enfants engendrés par un père en état d'ivresse sont devenus épileptiques dans la suite.

Il est difficile de se prononcer catégoriquement sur la valeur des éléments étiologiques qu'on invoque après ceux que nous venonsdeciter. Les excès alcooliques n'agissent que bien rarement comme causes productrices de l'épilepsie (il paraît qu'en France les buveurs d'absinthe y sont fréquemment sujets). L'action des abus vénériens est encore moins évidente. Il faut noter toutefois que ceux qui pèchent sous ce rapport sont déjà très souvent des individus à tendance névropathique. La syphilis n'a pas de corrélation directe avec l'épilepsie /ra^rA^. Quand la marche de la syphilis est incidentée par des convulsions épileptiformes, ce ne sont, comme il a été dit, que des symptômes dépendant d'une lésion anatomique du cerveau due à la vérole. Le surmènement du corps et de r esprit ^ les passions déprimantes^ certaines dispositions générales de l'économie (anémie, alimentation vicieuse d'un côté.pléthore de l'autre) et surtout les affections fébriles aiguëSyCommt la scarlatine, la rougeole, les gastropathies, peuvent favoriser l'explosion du haut mal; mais ils n'ont aucune influence directe sur sa production. Disons encore que la première attaque vient quelquefois immédiatement après une forte étnotion morale^ surtout après une vioX^nt^ frayeur. Cependant il est probable que même alors la frayeur n'est que la cause occasionnelle qui éveille l'attaque chez une personne prédisposée. Aussi il importe dans ce cas de ne pas confondre l'épilepsie véritable avec la forme convulsive de l'hystérie (v. y.) que la frayeur sollicite aussi quelquefois.

En quelques cas on peut découvrir une relation entre l'épilepsie et un traumatisme qui a porté sur la tête (plaie du crâne par chute, coup, instrument tranchant, etc.), en ce sens que quelque temps après l'action vulnérante naissent des attaques qui dans leur mode

âpilepsle. — Étiologie. 399

de production ressemblent aux attaques d'épîlepsîe ît2inch^(épilepsie traumatique). Cependant on n'est pas autorisé à assimiler cet état à de répilepsie véritable, car il s'agit ici de quelque lésion corticale directe ou indirecte d'où émane, en suivant un chemin encore inconnu, l'excitation des centres moteurs de l'écorce du cerveau (v. y.). Parfois même ce genre d'attaques épileptiformes a cela de particulier que les convulsions commencent d'un seul côté ou dans un seul membre, dans la moitié du corps opposée à l'hémisphère lésé.

Nous devons enfin une mention spéciale à <L Vépikpsie réflexe ». On désigne de ce nom les attaques dans lesquelles chacun des mouvements convulsifs est selon toute vraisemblance provoqué par une action réflexe qui surgit de l'un ou l'autre endroit du corps. C'est surtout après des lésions traumatiques de troncs nerveux périphériques (esquilles demeurées en place, cicatrices, etc.), qu'on a vu se manifester des attaques épileptiques qui se dissipaient après qu'on eût éloigné la cause d'excitation réflexe. II en est de même des néoplasmes situés sur le trajet des nerfSy puis des corps étrangers et des processus inflammatoires dans t oreille^ des parasites intestinaux et des maladies des organes sexuels àt, la femme, qui semblent parfois pouvoir engendrer par voie réflexe des attaques de haut mal. Mais en tout cas il faut toujours présupposer une tendance névropathique particulière et ne jamais mettre tout simplement sur la même ligne répilepsie réflexe et l'épilepsie vraie.

L'épilepsie traumatique non moins que l'épilepsie réflexe a été l'objet de reclierclus expérimentales multiples. Brown-Séquard a démontré maintes fois qu'on peut rendre les lapins artificiellement épileptiques en pratiquant des blessures à la moelle allongée et spinale, aux nerfs périphériques, surtout au nerf sciatique. Quelque temps après l'opération, on voit apparaître chez les animaux en expérience des attaques convulsives spontanées, qui se renouvellent fréquemment dans la suite et qui en tout temps peuvent être provoquées à volonté, en irritant une certaine zone de la peau, dite 4C zone épileptogène >. A ce propos Brown-Séquard a fait l'observation curieuse que les jeunes des animaux artificiellement rendus épileptiques de cette manière, souflrent d'attaques spontanées d'épilepsic. Westphal a réussi à donner l'épilepsie artificielle aux codions d'Inde en leur frappant des coups sur la tète. Immédiatement après se déclaraient chez ces animaux des convulsions généralisées qui ne tardaient pas à disparaître complètement. Dans la suite cependant les attaques épileptiformes se reproduisaient à diverses reprises. Comme cause anatomique de cet état, Westphal croyait pouvoir considérer les ecchymoses qu'on retrouvait dans la partie supérieure

400 Névroses sans fondement anatomique connu.

de la moelle cervicale et dans la moelle allongée des animaux en expérience.

Nous parlerons plus tard d'autres recherches expérimentales sur la pathogénie des attaques épileptiques.

Symptomatologie et marche morbide. — Nous donnerons la séméiologie clinique de Tépilepsie, en faisant précéder la description de chacune A^s formes de F attaque épileptique et puis en faisant suivre le tableau de la marche morbide.

î. V attaque épileptique complète se divise d'ordinaire en plusieurs stades, pour en faciliter l'intelligence. V»^ premier stade c'est le x/o/iSr prémonitoire.ow d'après la vieille expression de Galien encore usitée aujourd'hui, le stade de Paura épileptique (aura-vapeur). Il est vrai que l'aura manque parfois complètement, de sorte que l'attaque convulsive proprement dite commence brusquement sans aucun avertissement. Ailleurs les symptômes prodromiques sont très nettement indiqués, et se répètent d'une façon identique et avec une régularité remarquable à chaque accès, tandis que d'autre part, les divers cas d'épilepsie présentent entre eux les plus grandes variétés en ce qui concerne les caractères spéciaux de l'aurai

Il importe de distinguer plusieurs fonnes daura d'après que les symptômes nerveux par lesquels elle se manifeste, sont d'ordre sensible, moteur, vasomoteur ou psychique. Uaura sensible se présente le plus souvent. Elle consiste en paresthésies particulières qui commencent dans un bras, une jambe, parfois à la région cardiaque ou gastrique, pour € monter de là vers la tête >. Il est assez rare que ces paresthésies semblent effectivement au malade être comme un 4: souffle )^,une insufflation d'air froid. L'aura qui part de l'épigastre est parfois accompagnée d'une forte sensation d'oppression et d'angoisse subjective, et aussi de nausées et de vomissements. Après l'aura sensible vient Yaura sensorielle qui émane des nerfs des sens. Dans quelques cas les malades éprouvent des senteurs désagréables qu'ils comparent à des odeurs déterminées. Uauragustative se rencontre aussi, mais elle est très rare. Vaura optique est beaucoup plus fréquente, elle consiste en perceptions subjectives de couleurs et en phosphènes, en une amplification ou une réduction apparentes des objets perçus ou enfin en véritables hallucinations de la vue, en visions de toutes sortes de figures d'hommes et d'animaux, etc. L'aura auditive n'est pas rare non plus; elle se manifeste sous forme d'une surdité subite de la part d'une oreille ou bien d'une foule de perceptions auditives (sifflement, bourdonnement, murmure, etc.).

Laura motrice consiste en contractions prodromiques légères qui se manifestent à la tête, à la face, dans un bras ou une jambe. Des

ÉpUapsia. — Symptomatologie at marche morbide. % ^oi

troubles moto-aphasiques peuvent aussi inaugurer Tattaque épileptique, et enfin des signes d'excitation dans le domaine des muscles lisses (mouvements de régurgitation, envie d'aller à la garde-robe, etc.). L'accès commence par des phénomènes vasomoteurs quand l'aura consiste en symptômes subjectifs de froid ou de chaleur» accompagnés quelquefois d'une pâleur excessive ou d'une injection vive à la face ou aux mains. Un frisson général, une sueur subite, des palpitations violentes, etc. peuvent être envisagées comme étant une aura épileptique.

Enfin on appelle aura psychique les symptômes initiaux qui consistent en un vertige, un étourdissement ou d'autres troubles manifestes du sensorium. C'est ainsi que l'attaque d'épilepsie est quelquefois précédée d'une agitation et d'une excitation psychiques remarquables. Disons encore que les diverses formes d'aura sont quelquefois combinées entre elles.

La durée de l'aura n'est parfois que de quelques instants. Dans d'autres cas elle traîne assez pour laisser aux malades, qui par expérience personnelle sentent l'imminence de l'attaque, le temps de se coucher ou de prendre l'une ou l'autre mesure de préservation (v. plus bas). Dans quelques circonstances, surtout dans sa forme psychique, l'aura peut persister des heures et des journées entières. Parfois l'aura se dissipe sans être suivie de l'attaque proprement dite ; mais ordinairement elle fait place au second stade de VattaquCy le stade convulsif.

Le stade convu/sif commence presque toujours brusquement. Si l'aura est absente ou de très peu de durée, le malade tombe tout d'un coup à terre, le plus souvent en avant, plus rarement de côté ou à la renverse. U absence est complète^ toute sensation a disparu de façon que les malades en tombant se font parfois de sérieuses blessures. 4: Z^ m ^i/^/Zii/i^ )^ que quelques-uns jettent hautement au début de l'accès, appartient déjà au stade de là perte totale de connaissance.

L'attaque convulsive commence par une courte période de spasme muscu/aire toniçue généraMsé. La tête est ordinairement renversée en arrière, les dents sont fortement serrées les unes contre les autres, le tronc se recourbe en opisthotonos, les extrémités sont fixées dans l'extension, il n'y a que les doigts qui soient le plus souvent fléchis par dessus le pouce. Comme les muscles respirateurs participent à la contraction, la respiration s'arrête, et il s'en suit bientôt une coloration cyanotique de la face, pâle au début. Ce spasme tonique général ne dure d'ordinaire que peu de temps, % k % minute. Alors vient la seconde période de l'attaque convulsive, celle des convulsions cloniçues :les muscla delà face se distordent violem-

PATHOLOGIR II. 20

402 ^ Nëvroses sans fonàement anatomlque connu.

ment de côté et d'autre, les globes oculaires roulent en tous sens et présentent de temps en temps une déviation conjuguée dans l'une ou l'autre direction, la langue sort convulsivement de la bouche et y rentre brusquement, la tête martèle avec force Tendroît sur lequel elle repose, les muscles des bras, des jambes et du tronc sont agités des mouvements les plus impétueux et se succédant par secousses incessantes. Les pupilles, probablement à la suite d'un rétrécissement momentané, se dilatent largement pendant le stade convulstf et sont complètement exemptes de réaction. Le pouls est un peu accéléré, mais jamais à un haut point ; la chaleur est normale ou seulement accrue de quelques dixièmes de degré. Les réflexes cutanés sont encore éteints immédiatement après Tattaque convulsive, les réflexes tendineux sont d'ordinaire un peu exagérés, mais parfois aussi atténués ou supprimés. Souvent au milieu de l'accès a lieu une émission involontaire de fèces et d'urine,etchez l'homme une éjaculation de sperme. Les fortes attaques sont l'origine de blessures, surtout de morsures de la langue. L'intensité de la stase veineuse donne aussi lieu à des ecchymoses de la conjonctive, de la face, etc.

Le stade convulsif prend d'ordinaire plusieurs minutes. Alors les contractions cessent, parfois après au profond soupir, et puis vient le troisième stzAç^y z^\\x\ àw coma postépileptique. Le malade reste privé de connaissance, mais la respiration devient calme et la cyanose se dissipe. Le coma fait peu à peu place à un sommeil qui peut durer plusieurs heures. II arrive cependant que ce stade passe assez vite, de sorte que les malades se remettent de leur crise avec une remarquable rapidité. Quelquefois néanmoins l'attaque laisse après elle pendant plusieurs jours des traces évidentes de son passage. Les malades souffrent de la tête, sont abattus et brisés, bouleversés au moral et irritables de caractère. Les muscles, ceuk du tronc surtout, sont fortement endoloris pendant quelque temps par la violence des convulsions. Parfois l'attaque laisse à sa suite une parésie légère d'un membre ou d'une moitié du corps, laquelle néanmoins cède assez vite quand il s'agit d'une épilepsie pure. On retrouve souvent, mais pas toujours, dans la première urine émise après l'accès, une petite quantité d'albumine, et aussi quelques cylindres hyalins. D'autres fois il y a pendant quelque temps une polyurie prononcée.

2. Les formes légères, rudimentaires de F attaque d épilepsie. Petit mal. Indépendamment des attaques convulsives violentes que nous venons d'esquisser (le grand mal), il y a très souvent des attaques comitiales moins fortes, qu'on appelle///// mal.CQ\\es<x ne consistent qu'en un vertige passager, un léger évanouissement, ou bien

épilepsie. — Symptomatologie et marche morbide. 403

encore un court moment de perte de conscience (absence)^ sans que pourtant la chose en vienne à des phénomènes d'excitation motrice. Ces attaques légères peuvent aussi être précédées d'une aura, qui fait le plus souvent défaut. A diverses reprises on a observé que des malades au milieu d'une occupation quelconque (en causant, en jouant aux cartes, en touchant le piano), font une halte subite, regardent fixement devant eux, comme s'ils n'y étaient plus, et puis reprennent tout d'un coup leur besogne, comme si de rien n'était. D'autres fois les malades poursuivent leur occupation, même pendant ce court moment d'absence. Quand, par exemple, 4L l'accès les surprend à la rue >, ils continuent machinalement à marcher, mais ils se trompent de chemin ou bien ils entrent dans une maison étrangère, jusqu'à ce qu'ils reviennent subitement à eux et se retrouvent à leur grand étonnement dans un endroit inaccoutumé. Les cas 4L d'inva* sion subite du sommeil > sont aussi presque tous des faits d'épilepsie. Il y a ainsi toute une série de nuances ascendantes depuis le simple vertige jusqu'aux convulsions épileptiques les plus formelles. Parfois les malades s'affaissent sur le sol, il ne se produit que quelques trémoussements dans la face et dans les bras, et peu de minutes après ils ont repris entièrement possession d'eux mêmes.

3. Les états ipileptoîdes(Us équivalents épileptiques ). Tandis que les accès de petit mal se présentent le plus souvent comme des formes rudimentaires de l'attaque type d'épilepsie, vu qu'ils consistent en une simple obnubilationdusensorium,associéequelquefoisà de légers signes d'excitation motrice, le trait caractéristique de l'attaque épileptique franche s'efface entièrement dans l'état épileptoïde. C'est la reproduction par accès de ce genre de désordre et sa coïncidence, parfois indéniable avec les véritables attaques épileptiques, qui l'ont positivement rangé dans la catégorie de l'épilepsie. Les équivalents psycho-épiieptiques ont une importance pratique des plus considérables (Samt). Ces accès de trouble psychique peuvent se présenter soit immédiatement après des attaques épileptiques franches (folie post-épileptique)^ soit aussi d'une manière indépendante. Ce sont des phases d'aberration mentale complète, dans lesquelles les malades posent les actes les plus incongrus, se déshabillent, commettent de prétendus larcins, sautent à l'eau, allument un incendie, etc Outre ces < états tTassombrissement comitial de V intelligence > , il y a aussi des paroxysmes de violente exaltation psychique^2s:comipz:g(iés de conceptions angoissantes, d'hallucinations terrifiantes et d'agitation maniaque qui en dérivent et qui poussent parfois le malade à des voies de fait sur les personnes qui l'entourent. Chez les jeunes sujets on rencontre quelquefois comme équivalent psycho-épileptique, des

404 Névroses sans fondement anatomique connu.

états particuliers dans lesquels les enfants courent de côté et d'autre d'une façon niaise, font un tas de tous les objets qui leur tombent sous la main, exécutent des mouvements combinés d'une manière bizarre, etc. Après le retour de l'intelligence le souvenir de ce qui i est passé manque complètement ou à peu près. Nous ne pouvons insister davantage sur les nombreuses et importantes particularités de ces manifestations, ni sur la grande valeur qu'elles ont en médecine légale^ et nous renvoyons à ce sujet aux traités de maladies mentales.

Mentionnons encore comme une forme spéciale d'accès épileptoYdes, les sueurs épileptotdes (Emminghaus), c'est-à-dire des éruptions violentes de sueur qui se déclarent chez les épileptiques en dehors de toute cause occasionnelle et qui sont tantôt accompagnées, tantôt exemptes de troubles du sensorium.

Marche morbide considérée dans son ensemble. — La plupart du temps l'épilepsie commence avant la trentième année. Les premières attaques viennent souvent dès la jeunesse, parfois même dès la plus tendre enfance. Les 4: convulsions dentaires > des enfants sont quelquefois, comme la suite l'apprend, de nature épileptique.Ce n'est que rarement que la maladie éclate dans un âge plus avancé.

Il n'y a pas moyen de tracer des règles générales quant à la/r/quence des attaques^ attendu qu'il existe sous ce rapport les plus grandes différences. Il y a des personnes qui pendant toute leur vie n'ont que 3 à 4 accès, à une distance de 10 à 15 ans, tandis que le plus souvent ils se renouvellent de deux en deux semaines ou de deux en deux mois. Dans les cas graves, les attaques peuvent même être journalières. On observe très fréquemment des variations dans la marche morbide, des périodes à accès multiples suivies de longs intervalles de repos. Si dans Tépilepsie grave se produit un état pendant lequel les attaques se répètent plusieurs jours de suite sans que les malades récupèrent leur pleine présence d'esprit, on désigne cet état sous le nom d'état épileptiqueou état de mal. Cette situation, assez rare d'ailleurs, est très dangereuse ; la mort vient quelquefois y mettre fin à la suite d'une grande surélévation thermique.

La fréquence plus ou moins grande des attaques dépend souvent de certaines influences extérieures. Des excès alcooliques et sexuels^ des émotions morales ^ des fatigues physiques^ etc. exercent presque toujours une action évidemment nocive. Inversement un genre de vie saine et paisible, le séjour au bon air des champs et des montagnes agissent parfois avantageusement Chez la femme l'époque menstruelle est parfois l'occasion du renouvellement des accès. Très souvent les premières attaques coïncidei)t avec l'étabUssement des règles. Cependant on remarque aussi que l'état épileptique s'améliore

épilepsi«. — Marche morbide considérée dans son ensemble. 405

à l'arrivée de la puberté, chez les filles qui n'étaient pas complètement développées. 1^^ grossesse influe en sens divers : tantôt elle augmente et tantôt elle diminue le nombre des accès. Des maladies intercurrentes semblent aussi quelquefois agir favorablement sur la fréquence des attaques.

Au point de vue pratique, il faut distinguer Vépikpsie diurne de FépUepsie nocturne. Si, chez beaucoup de malades, les attaques ne se produisent que le jour, chez d'autres elles n'ont lieu que pendant la nuit. En cas d'épilepsîe purement nocturne, la maladie peut longtemps passer inaperçue, surtout quand les malades dorment seuls. Le matin ils n'ont le plus souvent aucune souvenance des attaques qui ont eu lieu. Ils ne sont pas sans s'apercevoir pourtant à une sensation vague dans la tête, à quelque blessure inexpliquée dans un endroit quelconque du corps (morsure de la langue, etc.) ou au désordre de leur lit, qu'il s'est passé quelque chose d'étrange avec eux pendant la nuit. En quelques cas d'épilepsie nocturne les malades commencent par se réveiller, probablement par suite de l'aura, pour redevenir inconscients, quand les convulsions les prennent Outre les cas nettement tranchés d'épilepsie nocturne et diurne, où les accès n'ont lieu que la nuit ou le jour, il y a souvent des états panachés.

Quant à la fréquence de chacune des formes d'attaque épileptique, on observe toutes les combinaisons possibles. Quelquefois, il ne s'agit que de convulsions épileptiques confirmées. Très souvent il se produit indépendamment de celles-ci, des accès de petit mal en nombre plus ou moins considérable. Ces derniers peuvent pendant longtemps être la seule manifestation de la maladie. Les états épileptoïdes manquent parfois totalement, tandis qu'en d'autres circonstances les équivalents psychiques se placent à l'avant-scène morbide.

Dans rintervalle qui sépare les accès beaucoup d'épileptiques sont dans des dispositions parfaitement normales sous le rapport physique et moral. Ce sont, à la vérité, très souvent des individus singuliers, exaltés, d'une grande irritabilité nerveuse ; d'autres fois des gens hébétés et d'un esprit lent. Cependant, cela n'est pas toujours le cas. Nombre d'épileptiques, surtout ceux dont les attaques sont relativement rares, sont d'une aptitude remarquable pour leur profession, et l'histoire est pleine d'exemples qui montrent que même des personnages célèbres ont souffert de cette maladie (par ex. César, Mahomet, Rousseau, Napoléon I, etc.).

On a voulu à diverses reprises trouver chez les épileptiques certains € signes de dégénérescence » corporelle. Benedikt, sur la foi de nombreuses mensurations, prétend que la plupart des épileptiques

406 NéYToses sans fondement anatomique connu.

présentent des anomalies crâniométriques (asymétrie du crâne, macrocéphalie, verticalité du crâne, etc.). De plus, on rencontre souvent chez les épileptiques des malformations au pavillon de ' l'oreille, aux dents, aux mains ('), etc. Il est vrai de dire que toutes ces anomalies se présentent plus souvent chez les personnes à prédisposition névrosique que dans la descendance des familles saines.

Quand la maladie dure longtemps et surtout quand les accès sont très multipliés, on remarque souvent — quoique pas toujours — qu'elle exerce peu à peu une influence manifeste sur l'état général du malade. Ce sont les troubles psychiques f^\ deviennent graduellement de plus en plus prédominants. L'intelligence s'affaiblit, la mémoire se perd et quelquefois l'épilepsie finit par la démenu. Alors aussi la constitution physique est grandement compromise. Les malades s'émacient, des parésies motrices se produisent, ainsi que le tremblement et d'autres troubles cérébraux qui ne disparaissent plus.

Quant à la durée totale de VépUepsie^ on peut dire qu'elle comprend la vie entière. Il arrive parfois que les attaques cessent et que la maladie est enrayée pour des années. Cependant il ne faut jamais s'imaginer que le mal est définitivement éteint, puisque pour le moindre motif un accès peut renaître après une interruption de longue durée. En général, la vie moyenne des épileptiques est plus courte que celle des personnes saines, surtout parce qu'ils sont fréquemment atteints de maladies intercurrentes (notamment d'affections chroniques du poumon).

\^ pronostic ressort de ce qui a été dit. L'attaque en elle-même ne met qu'exceptionnellement la vie en danger. Rappelons encore que la mort vient souvent pendant l'état épileptique. — En général cependant les cas d'épilepsie à attaques peu fréquentes et à forme bénigne peuvent être envisagés comme les plus favorables. Mais alors même des aggravations subites sont possibles. Quant à la nuance qui sépare l'épilepsie nocturne de l'épilepsie diurne, nous considérons la première comme étant d'une gravité relativement moindre.

Anatomie pathologique et physiologie de l'épilepsie. — Il résulte des conditions cliniques de l'épilepsie essentielle, dans laquelle les malades ne présentent presque rien d'anormal pendant l'intervalle des attaques, que l'épilepsie ne saurait avoir sa raison d'être en aucune grosse lésion qui soit persistante. En effet les recherches anatomiques sont complètement négatives en beaucoup de cas, ou bien elles aboutissent à la découverte d'altérations auxquelles on ne reconnaît qu'une valeur subordonnée (ostéosclérose des os du

z. Récemment nous avons vu on épileptique porteur de six doigts à chaque main.

Épllepsle. — Anatomle pathologique et physiologie. 407

crâne, épaississement des méninges). S'agit-il d'épileptiques qui ont offert des signes évidents de démence, on retrouve ordinairement une atrophie des hémisphères. Meynert prétend qu'on rencontre avec une fréquence remarquable chez les épileptiques des altérations de la corne d* Amman; mais elles ne sont pas constantes et leur signification est encore entièrement douteuse.

Attendu que pour le moment nous ne pouvons prendre comme cause de l'attaque d'épilepsie qu'un état d'irritation fonctionnelle qui va et vient, on se demande à quel endroit du cerveau nous devons nous figurer que se produit cette irritation et en quoi elle pourrait consister. Quant au premier point, on a cru longtemps que la moelle allongée devait être envisagée comme le vrai € siège de la maladie >. Cette idée émise d'abord par Schrôder van der Kolk, fut surtout confirmée par les recherches expérimentales de Nothnagel, qui découvrit dans la protubérance des lapins un point déterminé, un € centre de convulsions ]^, dont l'excitation est suivie de convulsions générales. Cette opinion cependant est actuellement abandonnée par la majorité des pathologistes, vu que des faits cliniques et d'expérience indiquent de plus en plus que le point de départ des convulsions épileptiques se trouve dans la couche corticale des hémisphères cérébraux. En faveur de cette dernière hypothèse milite, au point de vue clinique, la constante combinaison des convulsions avec les troubles du sensorium, puis la circonstance que les formes d'épilepsie rudimentaires et larvées, dont Tétroite relation avec les convulsions épileptiques est indéniable, atteignent également presque toutes le domaine de l'intelligence. On invoque encore à l'appui de cette opinion, le fait que, sous le rapport symptomatique, des accès complètement analogues à ceux de Tépilepsie, ont incontestablement leur raison d'être dans Aqs lésions pat/iologiques de Vécorce cérébrale^ et enfin la considération que la propagation des convulsions aux diverses régions musculaires chez l'homme, se règle exactement d'après la distribution anatomique des différents centres corticaux moteurs (Hughlings Jackson), tout comme dans l'épilepsie corticale expérimentalement provoquée chez les animaux (v. plus bas). Si la contraction convulsive commence par ex. dans le facial d'un côté, elle s'étend de là au bras et puis seulement à la jambe.

Vexpérience parle aussi pour l'origine corticale de l'attaque d'épilepsie. II est établi par un grand nombre d'observateurs (Hitzig, Ferrier, Albertoni, Luciani, Franck et Pitres, etc.), qu'on peut faire naître des accès épileptiformes chez les animaux en excitant par l'électricité la zone motrice corticale. Dans ces derniers temps Unverricht surtout a institué chez des chiens des recherches expérimen-

408 Névroses sans fondement anatomique connu.

taies complètes sur cette question. Il a trouvé qu'en excitant un des centres moteurs, les convulsions s'étendent du département musculaire auquel ce centre commande, aux autres départements en suivant exactement la ligne de distribution de ces centres. Si l'on extirpe un centre cortical^ les convulsions cessent immédiatement dans la région musculaire qui en dépend^ de façon que l'intégrité des centres moteurs corticaux est une condition sine quâ non de la production des attaques d'épilepsie. On ne connaît encore rien de certain sur la voie intime par où l'excitation passe d'un centre à l'autre. II est probable qu'elle marche horizontalement à travers la couche corticale.

Il est donc hautement probable que chez l'homme le point de départ de l'épilepsie siège également dans la couche corticale. Les phénomènes de l'aura se rapportent pareillement à des états irritatifs de l'écorce cérébrale et par préférence de la zone corticale sensible (aura sensible, aura optique, etc.). Mais la nature de l'irritation et le mode suivant lequel elle se produit, nous échappent presque entièrement jusqu'ici. L'idée surtout qu'on se faisait autrefois, en se basant sur les recherches de Kussmaul et de Tenner, qui avaient démontré que des convulsions épileptiformes naissaient à la suite d'une anémie générale du cerveau^ et d'après laquelle les vraies convulsions épileptiques seraient également dues à une anémie cérébrale, se manifestant de temps en temps (éventuellement par l'effet d'une contraction des artérioles du cerveau), cette idée n'est pas démontrée avec certitude. Dans l'épilepsie expérimentalement produite, comme Unverricht l'a constaté par s^s recherches, et Magnan, dans l'épilepsie artificiellement provoquée chez les animaux par l'usage de l'absinthe, la couche corticale du cerveau n'était pas particulièrement anémiée..

Diagnostic. — Le diagnostic de l'épilepsie peut la plupart du temps être posé sans difficulté. Il faut songer seulement que des convulsions épileptiformes peuvent aussi se présenter à titre de symptômes d'affections organiques du cerveau (tumeurs, abcès, sclérose multiple, cysticerques, etc.). Ces états cependant se distinguent facilement de l'épilepsie franche par la manière d'être des malades pendant les intervalles libres et par la marche ultérieure de la maladie. Notons encore que des attaques convulsives bornées à un côté du corps ou à une région musculaire isolée (épilepsie de Jackson, V. p. 321) n'appartiennent pas le plus souvent à l'épilepsie essentielle, et ne constituent que des symptômes de quelque affection circonscrite de la couche corticale. On n'aura pas beaucoup de peine non plus à différencier l'épilepsie des attaques hystériques (v. y.). Il faut ici

épllepsle. — Diagnostic. Traitement. 409

considérer surtout, outre l'attaque dans son ensemble, \^ perte complète de connaissance^ la dilatation et \ absence de récœtion de la pupille^ la. pâleur de la face qui existe parfois au début et qui est suivie de cyanose. Ce sont les mêmes éléments encore qui servent le plus souvent à démasquer les attaques simulées d*épilepsie. Alors aussi font défaut les blessures qui constituent un trait si caractéristique de l'accès épileptique véritable, entre autres les morsures de la langue.

Traitement — Bien qu'il n'y ait aucun remède qui soit en état de procurer une guérison solide et durable de l'épilepsie, on n'en peut pas moins de différentes manières influencer avantageusement la maladie, modérer l'intensité et la fréquence des accès et sous maint rapport en prévenir les suites.

Et d'abord le traitement diététique général est de la plus grande importance. Il faut épargner aux malades tout exercice corporel et intellectuel trop soutenu. On doit défendre les excès dans le boire et le manger ; les boissons alcooliques, le café et le thé forts ne sont permis qu'en quantité modérée, les malades ne doivent pas trop fumer non plus. Le régime doit être simple, non excitant et plutôt végétal qu'animal. Des repas exclusivement composés de légumes et de laitage procurent quelquefois une amélioration notable. Pendant l'été il faut recommander un séjour paisible aux champs ou dans les montagnes. Il faut en outre tenir compte de la constitution particulière du malade. D'après qu'il s'agit de personnes faibles et anémiques ou d'individus sanguins et corpulents, on prescrira des préparations ferrugineuses, des aliments toniques ou bien des cures débilitantes, des eaux purgatives, etc.

Quant au traitement de la maladie en elle-même, il ne faut s'adresser à Vêlement causal (\\xe dans les rares cas où il s'agit d'une épilepsie d*ordre réflexe. L'excision de cicatrices anciennes, l'extirpation de corps étrangers, la trépanation en cas d'épilepsie traumatique, ont réalisé en quelques cas une guérison durable. Mais dans l'épilepsie essentielle il n'y a pas d'éléments qui offrent directement prise au traitement causal. Force est donc alors de recourir aux remèdes qui, d'après l'expérience, atténuent, en s'adressant aux symptômes, les manifestations de la maladie.

Parmi ces remèdes le bromure de potassium^ recommandé tout d'abord par Locock en 1853, occupe incontestablement la première place, de façon que dans tout cas grave d'épilepsie, il mérite d'être essayé avant tous les autres. Son action est due, selon toute apparence, à un abaissement direct de l'excitabilité des centres moteurs corticaux. Les doses de bromure doivent être assez massives. On commence avec 4 à 5 grm. environ par jour, et on monte d'après les

4IO Névroses sans fondement anatomSque connu.

circonstances jusqu'à 8 à lo grm. et au delà. On le prescrit en solution de io,o à 15,0 sur 150,0 d'eau ou en poudres de i à 3 grm. que les malades laissent fondre eux-mêmes dans un verre d'eau simple ou d'eau sucrée. Comme le bromure de potassium doit presque toujours être employé pendant longtemps (des mois et des années), il est à conseiller que les malades en achètent une bonne quantité (>^ à i livre) et qu'ils en fassent eux-mêmes des pesées d'après la dose prescrite. Chaque dose de bromure doit toujours être prise avec une assez grande quantité d'eau (>^ à i verre), puisque sans cela l'estomac s'en ressent facilement. La dose journalière doit être répartie en deux ou tout au plus en trois prises. Cependant on peut aussi l'étendre dans une plus grande quantité d'eau, qu'on avale dans le courant de la journée. Outre le bromure potassique il y encore d'autres sels bromiques, tels que les bromures de sodium et d^ ammonium qui sont en usage. Ils ont l'avantage d'être quelquefois mieux supportés par l'estomac que le bromure de potassium. Des combinaisons de plusieurs sels bromiques sont aussi à conseiller (par ex. bromure de sodium et bromure d'ammonium ana 10,0, eau distillée, 200,0 m. pour en prendre trois cuillerées à bouche par jour dans de l'eau).

On doit persévérer à tout le moins pendant des mois et souvent pendant de longues années, sauf quelques interruptions, dans l'emploi du brome, quand on veut en retirer du bénéfice. S'il se déclare des incidents désagréables (acmé bromique, fatigue musculaire, faiblesse du cœur, troubles digestifs, dépression mentale), on restreindra la dose ou on suspendra le remède pour un temps. On peut parfois prévenir la pustulation bromique si incommode pour beaucoup de personnes, en donnant simultanément la solution de Fowler. Si les attaques se suppriment effectivement, on diminuera la dose pour la renforcer de nouveau à chaque exacerbation nouvelle de la maladie.

On ne recourt aux autres médicaments préconisés contre l'ëpilepsie que pour autant que le bromure est resté impuissant ou qu'une circonstance quelconque invite à le suspendre. Alors on essayera la racine de valériane^ en poudres de 0,5 à 2,0 plusieurs fois par jour ou en infusion de 15,0 à 20,0 sur 150,0 (il est bon aussi de faire avaler le soir aux malades traités au bromure, i à 2 tasses de thé froid de valériane) ; puis la belladone (extrait et feuilles en poudre de belladone ana 1,0, suc de réglisse q. s. pour 100 pil., tous les jours de 2 à 6 pilules en augmentant graduellement les doses) et Vatropine (pilules de 0,0005, 3 à 5 par jour) ; ensuite V oxyde de zinc à la dose de 0,05 à 0,2 (par ex. oxyde de zinc 0,05, racine de valériane 1,0. Extrait de belladone 0,05 m. f. poudre, 3 poudres par jour), enfin toute une série d'autres remèdes encore dont l'effica-

Appendice. — I^es convulsiona des enfants. 411

cité est douteuse comme le curare^ rhyosciatnine^ la racine (Tamioise^ le sulfate de cuivre ammoniacal^ le nitrate (Targent^ l'arsenic^ etc.

L électrothérapie paraît exercer un effet avantageux en quelques cas et mérite par conséquent d'être parfois essayée indépendamment des autres moyens. Cette méthode de traitement consiste dans la galvanisation prudente de la tête et du grand sympathique. Par V hydrothérapie soigneusement instituée on obtient quelquefois des résultats encore plus favorables. Des ablutions à froid pratiquées le soir sont utiles à la plupart des épileptiques et dans certaines circonstances il est fort à conseiller d'envoyer les malades pendant la saison d'été dans un établissement hydrothérapique approprié.

£n ce qui concerne le traitement de V attaque épileptique même, à part les mesures de précaution qui s'indiquent naturellement, il n'y a le plus souvent rien à faire, vu que nous n'avons aucun moyen de réprimer l'attaque une fois qu'elle a commencé et que celle-ci, comme nous l'avons dit, est rarement dangereuse par elle-même. Parfois les malades apprennent par expérience personnelle à couper r accès quand il en est encore à l'aura. C'est ainsi par ex. qu'il y a certains cas dans lesquels une forte constriction ou une friction énei^ique du membre d'où part l'aura, peut enrayer l'accès. On connaît encore plusieurs circonstances où l'ingurgitation d'une grande masse de sel de cuisine pendant l'aura (partant ordinairement de l'épigastre) a empêché l'attaque d'éclater. Une de nos malades, dont l'accès commençait par un sentiment de ténesme, prétendait pouvoir chaque fois réprimer les convulsions, quand elle avait le temps et Toccasion de satisfaire immédiatement son besoin d'aller. La pratique fréquemment usitée jadis et consistant à vouloir supprimer l'accès en comprimant les carotides^ reste d'ordinaire sans résultat. Berger a recommandé de faire respirer de Vamylnitrite au début de l'attaque et dit en avoir obtenu du bénéfice dans beaucoup de circonstances.

Dans Yétat épileptique on recommande de préférence l'usage des narcotiques, surtout les inhalations de chloroforme ou d'éther. On peut aussi faire des essais avec le nitrite d'amyle.

APPENDICE. — Les convulsions des enfants.

(Éclampsie infantile.)

La fréquence et l'importance pratique des convulsions dans l'enfance nous autorisent à leur donner une mention spéciale en cet endroit

L'expérience médicale de tous les jours apprend que l'organisation de la première enfance offre évidemment une prédisposition spéciale aux convulsions. Cela tient en partie peut-être à une exa^é-

^12 Névroses sans fondement anatomique eonnn.

ratwn de F excitabilité réflexe générale du cerveau chez Us enfants. C'est ainsi qu'on voit fréquemment dans l'enfance se produire des convulsions pour des motifs qui n'en provoquent qu'exception* nettement dans l'âge adulte. Km début des affections fébriles aiguis (pneumonie, scarlatine, rougeole, etc.) on observe quelquefois des phénomènes convulsifs chez les enfants. Puis à la suite d'indigestions (surtout après un repas trop copieux); parfois à l'occasion de la dentition^ ensuite à raison de la présence de vers dans le canal intestinal, et en ces cas les convulsions sont, selon toute probabilité, d'origine réflexe.

Il n'est pas toujours facile d'interpréter les accès convulsifs qui se montrent, d'une manière en apparence spontanée, pendant la toute première enfance. Très souvent on est en présence d'une épîlepsie véritable, c'est-à-dire que les convulsions sont la manifestation première d'une maladie qui se continue jusque dans un âge plus avancé. Dans d'autres cas il s'agit probablement d'une lésion organique du cerveau. Quand on songe, p. ex. au stade initial de la poliomyélite et de l'encéphalite aiguë des enfants (v. pp. 246 et 371), il semblerait qu'il n'est pas impossible que beaucoup de ces cas, dans lesquels les enfants succombent rapidement à des € convulsions >, doivent être rangés dans ccttte catégorie. Quoi qu'il en soit, nous ne possédons à cet égard que des données anatomiques très insuffisantes, et il est à croire que nous ne pouvons nous contenter, comme cela se fait souvent, de considérer « l'œdème méningé > qu'on découvre dans ces circonstances, comme une maladie idiopathique et une cause explicative de la mort. Maintes fois, quand les convulsions infantiles éclatent subitement et disparaissent pour toujours, la cause en demeure tout à fait ignorée. L'expérience apprend que les enfants rachitiques (peut-être par suite du rachitisme des os du crâne) sont particulièrement sujets aux convulsions éclamptiquesL

Les symptômes de l'éclampsie infantile sont parfaitement identiques à ceux des attaques d'épilepsie. Ijgs enfants commencent par regarder fixement, contournent les yeux, et on voit se produire des contractions toni-cloniques dans la face, le tronc et les membres. Des accès semblables peuvent se répéter des jours entiers avec de courtes interruptions. En ce cas le pronostic, surtout quand il s'agît d'enfants faibles, est toujours douteux, quoique pas absolument funeste. Il n'y a que la marche subséquente de la maladie qui permette ordinairement de décider de la cause et de l'expression clinique des convulsions.

Le traitement symptomatiqtu des convulsions consiste, quand le c^ est léger, dans l'usage d'applications froides sur la tête.

Chorëe. — Étlologle. 413

de draps mouillés dont on enveloppe tout le corps, de sinapismes à la poitrine et aux mollets, éventuellement dans l'administration d'un lavement (au besoin additionné de vinaigre), etc. Si les attaques se suivent rapidement et avec grande intensité, on emploiera avec grand avantage, même chez les petits enfants, des inhalations chloroformées prudemment faites (en versant ^ cuillerée à soupe sur un mouchoir).

Au surplus il est évident qu'il faut tenir compte des causes auxquelles on peut remédier. Chez les enfants ordinairement quelque peu avancés en âge, qui se sont surchargé V estomac^ un vomitif on un purgatif donné opportunément est le plus souvent très efficace.