CHAPITRE SIXIÈME

Tétanos.

(Mal des mâchoires,)

Étiologie. — D'après les deux causes occasionnelles principales qui peuvent donner lieu au tétanos, on distingue une forme rhumaiismole et une forme traumaiique de la maladie. La première se déclare après un refroidissement manifeste ou après que le corps a été fortement trempé, etc.; la seconde chez les personnes qui portent quelque plaie exposée à Tair (blessure ou plaie d'opération). Il n'y a pas de motif pour faire du tétanos des nouveau-nés une forme spéciale. Il s'agit toujours en ce cas d'un tétanos consécutif au détachement du cordon ombilical et qui doit par conséquent être complètement assimilé en principe au tétanos traumatique. Il est parfois impossible de remonter à une cause occasionnelle quelconque. Ce genre de tétanos s'appelle idiopathique.

Dans nos contrées, le tétanos est une aflfection assez rare. II est beaucoup plus fréquent dans les tropiques ; on sait combien les nègres y sont prédisposés. La fréquence du tétanos n'est pas partout la même en tous les temps. En temps de guerre on observe souvent le tétanos à l'état d'endémie ou d'épidémie formelles, dues en partie aux influences pernicieuses de certaines circonstances de milieu (manque de soins, mauvaises conditions atmosphériques, etc.).

Marche morbide et symptômes. — Le tétanos rhumatismal vient d'ordinaire immédiatement et avec assez de célérité après un refroidissement. Cependant il peut aussi s'écouler un certain temps pendant lequel les malades sont dans un bien-être parfait ou bien ressentent quelques prodromes légers et indistincts, comme de la lassitude, de la céphalalgie, etc. Quand le tétanos semble se déclarer spontanément, ces signes avant-coureurs peuvent aussi se présenter.

Il est rare que le tétanos traumatique succède immédiatement i la blessure ; des jours et des semaines se passent parfois avant que les symptômes tétaniques fassent leur apparition. Des signes prodromiques de légère intensité peuvent également précéder pendant quelque temps les manifestations graves. Il n'est nullement question en ce cas d'une modification constante de la plaie. Le tétanos complique les blessures insignifiantes comme les blessures sérieuses, les plaies négligées et non traitées par la méthode antiseptique.

Les symptômes morbides proprement dits, qui sont identiquement les mimes dans le tétanos rhumatismal et traumatique, commencent

Tétanos. — Êtiologie. Marche et SymptÀmeâ. 43.^

en général d'une manière insidieuse. Les malades éprouvent d'abord un sentiment de raideur et de tension dans les muscles de la /ace, de la mâchoire inf Meure et de la »«^i^. Cette raideur s'étend progressivement aux muscles de Vahdomen et du dos et parfois après quelques heures déjà, quelquefois seulement après quelques jours, le tableau morbide du tétanos est pleinement développé.

Le tonisme des muscles de la face donne à la figure une fixité particulière. Le front est d'ordinaire plissé et la bouche tirée dans le sens de la largeur (rire sardonique). Cependant c'est le spasme tonique des masséters, le trismus^ qui est le plus prononcé. Les arcades dentaires sont quelquefois si fortement serrées les unes contre les autres, que la bouche peut à peine être ouverte de quelques millimètres. Les yeux regardent fixement devant eux, les pupilles sont le plus sou^ vent rétrécies. La tête est un peu renversée en arrière et immobilisée par la contracture des muscles de la nuque. La colonne vertébrale s'incurve en arrière de manière que le thorax fait saillie en avant et qu'on peut passer la main entre le dos du malade et son lit (opisthoionos). L'épigastre et la paroi antérieure de l'abdomen sont plats; les muscles abdominaux sont durs au toucher comme des planches. Les jambes sont quelquefois atteintes de tétanos droit, les bras par contre restent assez mobiles. Des crampes des muscles de la déglutition peuvent se rencontrer comme dans la rage (v. y.), mais elles sont rares.

Le tonisme continu est souvent entrecoupé par une succession de secousses convulsives^ pendant lesquelles tous les muscles atteints éprouvent une exaspération de tension. Dans les cas graves, le corps tout entier en ressent chaque fois un fort ébranlement qui accentue momentanément l'intensité de l'opisthotonos. Ces paroxysmes dans les états les plus sévères, se suivent avec une grande rapidité ; dans les cas légers ils se produisent moins souvent ou ne sont que faiblement marqués. Tantôt ils ont l'air d'être spontanés et tantôt ils sont évidemment dus à des irritations extérieures agissant par voie réflexe, et qui dans les cas graves, sont parfois très anodines (faible mouvement imprimé au corps, bruits, etc.).

Les autres troubles dans le domaine nerveux sont peu connus, en partie peut-être parce qu'un examen objectif minutieux est rarement praticable. Il paraît que la sensibilité ^st émoussée en certains cas; dans d'autres elle est tout à fait normale. Les muscles atteints de crampes sont d'ordinaire le siège de douleurs vives. Les réflexes cutanés sont presque toujours fortement atténués. Dans deux de nos cas, nous avons observé récemment des réflexes rotuliens très prononcés, et dans l'un d'eux un phénomène du pied manifeste. On ne rencontre presque jamais de signes de paralysie. A la surface

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cutanée on voit souvent une augmentation considérable de la sicrMoK sudorale. Le sensorium reste parfaitement d^agé et lucide. Il y a une forme particulière de tétanos qur mérite encore une courte mention. C'est le tétanos dit céphalique ou hydrophobique que Rose a décrit le premier. Il se déclare seulement à la suite de plaies qui intéressent les nerfs crâniens (de la face et de la tête) et se distingue» dans la plupart des cas, par des crampes violentes des muscles de la déglutition^ indépendamment des autres manifestations tétaniques. Il en résulte un tableau morbide qui sous beaucoup de rapports rappelle cçlui de la rage (de Thydrophobie). Au surplus, un trait caractéristique du tétanos céphalique, c'est que la plupart des fois on voit se développer une paralysie faciale siégeant du même côté que la plaie.

Les organes internés ne présentent d'ordinaire aucun trouble particulier. Dans un seul cas seulement de notre clinique, il se développa les derniers jours de la maladie, unepneumonie croupale et une néphrOe aiguë. Parfois la gêne respiratoire et V oppression thoracique sont très considérables ; ces symptômes dépendent en grande partie de la tension convulsive des muscles de la respiration qui maintiennent le thorax dans une position fixe d'inspiration. Dès que, à défaut d'expectoration, les produits de sécrétion s'accumulent dans la bouche et dans les voies aériennes, il peut se développer une bronchite diffuse ou une pneumonie par aspiration. Une dyspnée considérable peut aussi résulter de V occlusion convulsive de la glotte.

\jt pouls txi beaucoup de cas reste longtemps normal. D'ordinaire cependant il est accéléré ; on observe parfois dans les cas graves une vitesse de 120 à 140 pulsations. Alors le pouls est petit et un peu irrégrulier. La chaleur est normale au début ou modérément accrue. Plus tard elle augmente presque toujours et, comme Wunderlich l'a démontré le premier, atteint souvent peu de temps avant la mort un chiffre hyperpyrétique (42° à ^ c). Il arrive même que cette surélévation thermique dure quelque temps après la mort. Cette exacerbation de chaleur qui se déclare à la fin n'a pas encore reçu d'explication. Elle ne peut pas tenir à un excès de calorique qu'auraient développé les contractures musculaires, vu qu'auparavant la chaleur n'était pas accrue du chef des attaques tétaniques les plus violentes. Cela fait qu'on est plutôt enclin à imputer l'hyperthermîe à une^nrlysie finale des centres régulateurs de la calorification, à l'instar de ce qui s'observe dans d'autres maladies nerveuses graves (méningite, blessures de la moelle épinière, urémie etc.).

Les recherches qu'on a instituées sur les échanges organiques qui ont lieu pendant le tétanos sont intéressantes à noter. Uexcrétùm de

Tëtanos. — Marche et Symptômes. Essence. 433

Curie n'est ^u augmentée dans cette maladie, ce qui s'accorde parfaitement avec l'opinion de Voit, d'après laquelle le travail musculaire n'a rien à voir avec la destruction de l'albumine. Senator n'a pas non plus découvert dans l'urine de creatine et de créatinine en excès. Mais il est très probable pour des motifs d'ordre physiologique, que la production d acide carbonique est fortement accrue dans le tétanos, bien que jusqu'à ce jour la preuve n'en ait pas été faite. On a trouvé quelquefois mêlée à l'urine une petite quantité à! albumine et de sucre, La constipation est de règle, probablement par suite du tonisme incessant des muscles abdominaux, circonstance qui gêne aussi d'une manière considérable rémission de furine.

En s'en rapportant à Y ensemble de la marche morbide^ on peut distinguer une (orme grave et une forme légère de la maladie. La description qui précède a trait surtout à Xdifortne grave. Ici tous les symptômes atteignent leur apogée en peu de jours, les attaques tétaniques se succèdent précipitamment et la mort arrive le plus souvent endéans la première semaine, par suspension de la respiration et paralysie du cœur. Il va sans dire que l'extrême difficulté ou l'incapacité complète dans lesquelles on se trouve d'alimenterle malade, ne sont pas sans influer sur le pronostic. Il est rare que les cas graves dépassent en durée une semaine entière. En cette dernière occurrence, il y a un brin d'espoir de guérison. Les attaques diminuent graduellement en nombre et en intensité, jusqu'à ce qu'elles s'éteignent entièrement. Cependant l'issue favorable est tellement précaire dans le tétanos grave, que le pronostic doit en tout état de chose être considéré comme tris sévère. Par contre dans \^ forme légère^ la mar» che est ordinairement plus favorable. Alors tous les symptômes sont dès le début d'une plus grande bénignité. Parfois il existe un trismus plus ou moins intense, mais les contractions toniques des muscles du tronc manquent complètement ou sont à peine marquées. L'état général est peu compromis, la chaleur reste à l'état normal et le pronostic est beaucoup plus clément. Quoique la maladie puisse traîner pendant des semaines, elle guérit quelquefois complètement. Nonobstant cela, il ne faut pas perdre de vue qu'un cas qui semble léger à son début, peut dans la suite acquérir de la gravité.

Essence du tétanos. — Il ne règne jusqu'à ce jour que des hypothèses au sujet de la nature propre de cette maladie. Les données anatomiques fournies par le cerveau et la moelle épinière sont complètement négatives. Les prétendus résultats patfu>logiques qu'on a signalés à diverses reprises, reposent sur des erreurs, en ce sens qu'on a attaché de l'importance à des altérations accessoires.Si l'on passe en revue les faits cliniques connus, il parait infiniment pro-

Patnolocib 11. 88

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bable que le tétanos est une maladie infectieuse spécifique. En faveur de cette idée qui est la nôtre et que nous n'allons pas approfondir ici, on peut invoquer la forme fréquemment endémique du tétanos, son développement consécutif à des blessures extérieures (à l'instar des complications accidentelles des plaies), les phénomènes prodromiques généraux qu'on observe souvent, etc. C'est ainsi qu'on explique également que malgré les symptômes nerveux graves, il n'y a pas de lésions anatomiques considérables, parce que l'agent infcctueux, comme par exemple dans la rage, agit principalement d'une manière toxique.Quoi qu'il en soit, il est entendu que cette manière de voir n'est pas encore complètement établie.

Diagnostic. — Le diagnostic du tétanos ressort la plupart du temps de la nature des symptômes convulsifs et de l'ensemble du tableau morbide par lequel il se manifeste. La méningite aiguë qui produit aussi de la raideur de la nuque et du dos pourrait mieux que toute autre aftection prêter à des erreurs. Cependant il coexiste le plus souvent en cas de méningite, certains phénomènes cérébraux (douleurs de tête, trouble du sensorium) et d'autre part le trismus qui est constant dans le tétanos, est exceptionnel dans la méningite. \J empoisonnement par la strychnine provoque également des accès tétaniques, mais ce sont les membres qui en sont le plus affectés. La rage se distingue du tétanos, à part l'étiologie, par l'absence de trismus, la prédominance de la dysphagie et la délimitation plus nettement espacée des attaques considérées isolément

Quand le trismus se présente à lui seul, il faut se garder de le confondre avec le resserrement des arcades dentaires symptomatique des angines graves, des maux de dents et de l'arthrite temporomaxillaire.

Traitement. — Il n'existe pas de traitement spécifique du tétanos. Partant de l'idée signalée plus haut au sujet de la nature de la maladie, nous en avons traité quelques cas avec de grandes doses iHacide salicylique. Dans une circonstance, le résultat a semblé être favorable, dans d'autres aucunement. On en est par conséquent encore réduit aujourd'hui à instituer un traitement symptomatique ayant pour but de conjurer, autant que possible, les dangers de la maladie, pour laisser à la guérison le temps de se faire spontanément. Sous ce rapport, les narcotiques paraissent mériter la préférence. U opium à haute dose et surtout le chloral (2 grm. 2 à 3 fois par jour, et plus encore, en y allant progressivement) sont surtout à recommander. Si la déglutition est gênée, on pourra donner le chloral en lavement. Parmi les autres remèdes, le bromure de potassium (au moins 10 à 15 grm. par jour) et la^^^ de Calabar (des poudres

Myotonle congénitale. ^3j

de 0,01 d'extrait de fève de Calabar, 3 à 5 par jour) doivent encore être mentionnés. Pendant que par ces remèdes nous abattons l'excitabilité des centres nerveux, nous possédons dans le curare une substance qui a la propriété reconnue d'abaisser l'excitabilité des expansions terminales des nerfs tnoteurs dans T épaisseur des muscles. Aussi bien on a institué avec le curare de nombreuses recherches thérapeutiques , dont quelques-unes seulement ont eu du succès jusqu'ici. Le dosage du remède n'est pas facile, parce que ses diverses préparations n'ont pas une composition de tout point identique. Il est à conseiller par conséquent, d'essayer au préalable sur un animal l'énergie d'action de la solution qu'on emploie. On prend d'ordinaire un soluté de 0,1 de curare sur 10,0 d'eau, on commence par 1/4 de seringue de Pravaz, et on procède graduellement en augmentant la dose, tout en notant exactement l'effet produit.

Il importe beaucoup, si l'on peut, d'isoler les tétaniques dans une chambre obscure et tranquille. On ne permettra qu'une alimentation liquide et pas trop chaude et on donnera dès le début des excitants (vin, camphre). On pourra avec prudence employer des bains chauds prolongés. Nous savons d'expérience personnelle que les malades y éprouvent parfois une soulagement marqué.

Il est évident que dans le tétanos traumatique il faut porter son attention sur l'état de la plaie. Toutefois l'excision de celle-ci, des amputations, l'étirement des nerfs, etc., n'ont jamais eu d'influence sur la marche du tétanos. Plus on réussit à l'aide des moyens indiqués à maintenir le malade en vie, plus on aura d'espoir d'atteindre au terme d'une guérison durable.