DE LA PÉRITONITE AIGUË CONSÉCUTIVE, OU SYMPTOMATIQUE

efforts du médecin soient récompensés par le saccès. La complication sabumle est une des plus rares, et par conséquent les vomitiCs dont on a souvent abusé en raison des vomissements bilieux que la plupart des malades éprouvent, sont rarement justifiés et utiles.

De la péritoaite algue coniécuUve, ou spnptomattqaa.

Causes des péritonites oonséoutiTes. — Nous avons dit précédemment combien étaient rares les péritonites spontanées et primitives. En effet, presque toutes les phlegmasies du péritoine qui surviennent d'une manière ^K)ntanée en apparence, et qui entraînent la mort des malades, ont leur point de départ dans quelques lésions des viscères ou des parois de Tabdomen. Ainsi le péritoine s'enflamme quelquefois à une période avancée des cancers de l'utérus, de l'estomac, des intestins et du foie, ce qui dépend souvent de ce qu'une petite quantité d'ichor o^i de pus cancéreux a été mise en contact avec la membrane séreuse ; d'autres fois il n'y a qu'un effet de voisinage ou de simple contiguïté de tissu. C'est de cette manière que le péritoine s'enflamme dans le cours des.pblegmasies qui ont primitivement atteint un des organes abdominaux ou bien le tissu cellulaire sous-péritonéal. La péritonite est aussi un accident très-commun dans les étranglements internes, ainsi que dans la hernie étranglée, môme après l'opération. Elle survivent parce ' que les matières intestinales s'épanchent dans le péritoine, par une crevasse ou en filtrant à travers les tuniques sphacélées. Mais, de toutes les péritonites symptomatiques, les plus communes sont celles qui se déclarent consécutivement à la rupture d'un abcès ou d'un kyste, ou à la perforation d'un des organes creux renfermés dans la cavité abdominale. De toutes les altérations qui sont ainsi cause de péritonite, la plus fréquente, sans contredit, est la perforation in^sUnale survenant dans le cours de la fièvre typhoïde et des autres affections qui produisent des ulcérations intestinales : telles sont la dysenterie et l'entérite tuberculeuse. Il ne fout pas ignorer que la perforation peut siéger aussi sur un point de l'appendice vermiforme du cœcum, et qu'elle peut être produite, comme pour le reste de l'intestin, par une ulcération typhoïde ou tuberculeuse ; plus souvent elle est le ré* sultat d'une inflammation simple ou gimgréneuse, ou d'une déchirure opérée par un corps étranger^ conune une esquille, une arête, un calcul, etc. Enfin, une ulcération solitaire dont la circonféronce pourrait étro mesurée par la tête d'une trèspetite épmgle, mais pénétrant dans un moment donné dans le péritoine, peut provoquer une inflammation qui semble spontanée, car elle arrive sans troubles digestifs préalables chez des sujets ayant toutes les apparences de la santé : c'est ce que J'ai déj^ observé plusieurs fois.

Quelle que soit la cause organique qui ait provoqué la péritonite, celle-ci peut, comme lorsqu'elle est spontanée, envahir toute là séreuse, ou bien être circonscrite.

Anatomie pathologique. — Les péritonites qui sont consécutives aux causes que Je viens d'énumérer ont les mêmes caractères anatomiques que les péritonites simples. Presque toujours elles sont générales ; mais communément on trouve que la rougeur est d'autant plus vive, et que les fausses membranes sont d'autant plus abondantes, qu'on se rapproche davantage de la perforation ou de la lésion qui a été la cause déterminante de la péritonite ; la cavité de la séreuse contient en outre, en quantité plus ou moins grande, les liquides dont l'épanchement a provoqué la phlegmasie. Si celle-ci a été consécutive à la perforation de l'estomac ou des

576 DES PÉRITONITES.

intestins, le péritoine pourra renfenner aussi des gaz qui »e dégagent avec brait à l'instant où le scalpel pénètre dans sa cavité,

11 importe de remarquer ici que, vu la rareté excessive des péritonites primitives, on devra, dans tous les cas de phlegmasie péritonéale, examiner avec le plus grand soin les parois de l'abdomen et tous les organes contenus dans cette cavité, sans oublier jamais l'appendice vermtculaire du c«ciun, qui non-seulement peut être perforé ou gangrené, mais qui souvent n'ayant été qu'enflanmié, a oontracté des adhérences et donné lieu à un petit abcès, lequel, ens'ouvrant dans le péritoine, a déterminé une péritonite suraigué. On devra non-«eulement toucher et voir chaque anse* intestinale en particulier, mais il faudra encore, dans le cas où Tod ne trouve pas d'abord la lésion, insufQer l'intestin sous Veau : sans cette précaution, des perforations très-petites, n'admettant, par exemple, que la pointe d'une fine épingle et bouchées déjà par des fausses membranes, pourraient passer inaperçues très-facilement. On ne devra jamais non plus négliger d'explorer avec win la vésicule biliaire, qui non-seulement peut produire une péritonite en se perforant, mais encore lorsque, par une sorte d'usure de ses parois, lésion non «icore signalée, je crois, elle a permis à la bile de transsuder dans le péritoine. C'est aiod que j'ai vu deux fenmies être emportées, dans le cours d'une tièvre typhoïde, par une péritonite suraigué qui ne reconnaissait d'autre cause qu'une altération de la ' vésicule du fiel, dont les parois ténues et poreuses comme une toile d'araignée avaient permis à la bile de fluer dans le péritoine.

Symptômes. — Lorsque les causes qui produisent les péritonites consécutive agissent autrement que par l'introduction d'une substance irritante dans la cavité séreuse, l'inflammation ne diffère pas, par son mode d'invasion et par sa marche, de celle qui survient spontanément. Il n'en est plus de même lorsque la maladie se déclare à la suite de la perforation d'une cavité naturelle ou accidentelle : dans ces cas, le moment où la perforation s'opère, on plutôt l'instant où les fluides se trouvent en contact avec le péritoine, est marqué par des accidents graves et qui ont quelque chose de caractéristique. Presque tous lès malades ressentent tout i coup dans le ventre, ordinairement dans le point où s'opère la perforation, une douleur déchirante, s'irradiant bientôt dans tout l'abdomen, augmentant par la pression et s'accompagnant aussitôt de frissons violents^ de la décomposition des traits, de nausées, de vomissements, de l'accélération et de la petitesse du pools, enfin de la suppression des selles si la péritonite est consécutive à une perforation intestinale. Dans quelques cas, la douleur, quoique très-vive, se calme bientôt ; le ventre est tuméfié, mais il n'est pas très-sensible quand on le presse : aussi beaucoup de malades cessent de se plaindre et espèrent une prompte guérison. Mais le médecin ne saurait jamais partager cette illusion, lorsqu'il voit persister et s'accroître les nausées, les vomissements, les hoquets, l'altération des traits, la fréquence, la petitesse du pouls et le refroidissement du corps. C'est en effet, an milieu de ces accidents, et généralement après deux à quatre jours de souffrance, parfois au bout de six à vingt-quatre heures seulement, 'que les malades succombent; il en est pourtant qui résistent davantage, qui luttent, par exemple, pendant plus d'un septénaire. La mort n'est pas une terminaison inévitable ; il peut arriver en effet que la portion du péritoine dans laquelle le liquide irritant s'épanche soit rapidement séquestrée du reste de la séreuse par la prompte organisation des fausses membranes. Dans ces cas, la péritonite est toute locale : elle peut alors guérir, soit que l'épanchement se résorbe, soit qu'il se fasse une issue à travers les parois abdominales ou à travers l'intestin ; de sorte que la perforation de cet

DE LA PÉRITONITE AlGDl COKSfiCUTlVl, OU SYMPTOMATIQUE. 677

organe, qui avait été la cause de la maladie, peut en être le moyen curatif. Mais un pareil résultat est fort rare : car, d^une part, la péritonite par perforation n'est presque jamais locale, et, d'autre part, les mouvements incessants du tronc et des viscères, ainsi que l'issue de nouvelles portions de fluide, détruisent sans cesse les adhérences qui tendraient à se former.

Diagnostic. — Une douleur vive dans le ventre, débutant brusquement, augmentant par la pression et s'accompagnant des autres accidents des péritonites soraigués, indique une inflammation du péritoine produite par la pénétration d'un fluide irritant. Dans quelques cas pourtant la péritonite par perforation peut être latente, c'est-à-dire que la dpuleur manque absolument : on n'observe alors qu'une décomposition profonde des traits, que quelques vomissements, avec une fréquence et une petitesse extrêmes du pouls. Cela n'a lieu que lorsque la perforation s'opère chez des sujets extrêùiement affaiblis par une maladie déjà longue et qui a <:omplétement émoussé la sensibilité. Nous avons vu encore cette douleur manquer lorsque, la perforation survenant dans le cours d'une péritonite chronique, les matières ir^tantes s'épanchaient dans un péritoine déjà recouvert de fausses membranes épaisses.

La péritonite par perforation une fois diagnostiquée, on recherchera le point de départ de la maladie. Pour le déterminer, on aura égard aux antécédents et aux circonstances au milieu desquelles l'individu se trouve. Les signes de perforation sarviennent-ils chez un sujet atteint de dothiénentérie, de dysenterie ou de phthisie, on soupçonnera une perforation intestinale. Si, au contraire, les malades portaient dans quelque partie du ventre une tumeur fluctuante qui s'est affaissée ou a diminué de volume au moment de la manifestation des accidents de péritonite, on regardera celle-c^ comme ayant été produite par la perforation ou par la rupture de la tumeur dont je parle.

ProBostic. — L^ péritonite, toujours si grave lorsqu'elle est primitive, est un accident bien plus fâcheux encore lorsqu'elle survient consécutivement. Presque toogours alors elle «^xélèl;e ou provoque le terme fatal.

Traitement. — Il est presque toujours impuissant. Les émissions sanguines même locales sont rarement permises par l'état des forces. Les mcrcuriaux en frictions et à l'intérieur seront prescrits, ainsi que les vésicatoîres sur l'abdomen. Mais il est des indications particulières à remplir lorsque la péritonite succède à la rupture ou à la déchirure d'un des réservoirs contenus dans l'abdomen. Y a-t-il eu perforation intestinale, on devra, pour empêcher Tissue d'une nouvelle quantité de liquide et favoriser la formation d'adhérences protectrices, condamner le malade au repos le plus absolu, à l'immobilité la plus complète, et éviter qu'aucune espèce de pression ne soit exercée sur le ventre. On le privera de boire et l'on étanchera la soif avec quelques morceaux de glace, ou en faisant sucer des quartiers d'orange. n est presque inutile de dire que les purgatif^ et môme que les lavements simples sont absolument interdits. Si c'était la vessie perforée qui eût provoqué la péritonite, on devrait mettre dans ce réservoir une sonde à demeure, qu'on laisserait toujours débouchée pour empêcher toute accumulation d'urine dans l'organe. Dans tous ces cas, surtout lorsqu'il existe une perforation intestinale, il faut, d'après les conseils des docteurs Graves et Stokes, administrer tout de suite l'opium à hante dose, ainsi que nous l'avons recommandé précédemment (voyez p. 59 ; voyez, en outre, tome II, l'article Perforation intestinale).

T. I. — 9« ÉOIT. 37

578 DES PÉRITONITES.

De la péritoniU paerpérale.

SrifoiiTMii. — Métro-péritonite puerpérale, fièTre puerpérale, typhus puerpéral.

La péritonite est édie puerpérale lorsqu'elle survient chez les femmes récemment accouchées.

Historique. — Les graves accidents qui emportent un si grand nombre de femmes après l'accouchement ont fixé de tout temps l'attention des médecins ; mais c'est surtout dans le courant du dernier siècle que furent entreprises, en Angleterre, en Allemagne, en France, des recherches qu'on poursuit encore activement de nos jours. Doublet (I) et Doulcet (2) sont les médecins dont les iravaQi ont été les plus distingués ; mais ce sont nos contemporains qui, en recherchant et signalant toutes les lésions viscérales que présentent les femmes emportées par la fièvre dite puerpérale, ont pu mieux expliquer que par le passé les sympt^tenes si variables qu'on observe. C'est surtout aux travaux de Dance (3), de Tonnelé (4), Dugès (5), Baudelocque (6), P. Dubois (7), Voillemier (8), Jacquemier (9), Behier (10), que l'on doit les progrès qu'a faits de nos jours cette partie de la science.

Caractères anatomiques. — Dans la péritonite puerpérale, les caractères anatomiques de l'inûammation du péritoine sont à peu près les mômes que dans la péritonite simple ; cependant il existe quelques différences qu'il importe de connaître. Ainsi la rougeur du péritoine est beaucoup moins vive ; quelquefob elle est à peine marquée. Très-rarement générale, on ne la constate guère que dans l'excavation pelvienne, vers les fosses iliaques et à la paroi antérieure de l'abdomen. L'épanchement est beaucoup plus considérable ; mais il ne dépasse presque jamais iOOO granmies ; il est communément opaque, trouble, séro-purulent et mêlé à des flocons albumino-fibrineux. Trompés par une grossière ressemblance, les auteurs du dernier siècle (Pujol, Levret, Bordeu, etc.) avaient pensé que ce liquide n'était autre chose que le lait dévié et altéré. Mais les analyses chimiques ont démontré depuis longtemps qu'aucun des éléments du lait n'existait dans ce liquide, qui ne diffère en rien, par sa composition, de celui qui se forme dans toutes les phlegmasies des membranes séreuses. Dans la péritonite puerpérale on trouve presque toujours les intestins très-dilatés par des gaz, et ces organes, comme dans toutes les autres formes de péritonite, offrent constamment beaucoup moins de longueur qu'à l'état normal. La séreuse est devenue aussi plus friable, elle se détache plus aisément. La péritonite est le plus communément générale, eUe peut néanmoins être circonscrite, et, dans ce cas, elle occupe presque tot^urs l'excavation pelvienne.

Indépendamment des lésions du péritoine, il en est presque toujours d'autres

(1) Nouvelles Recherches sur la fièvre puerpérale. Paris, 1789, in-12.

(2) Mémoire sur la maladie qui a attaqué les femmes en couches à rHÔtel-Dieu. Pukf 1782,111-4.

(8) Archives de 1828 et 1829.

(4) Archives de 1830, t. XII et XIII.

(&) Journal hebdomadaire, années 1828 et 1889.

(6) Traité de la péritonite puerpérale, Paris, 1880.

(7) Dictionnaire de médecine^ t. XXVI, art. FifcvRi puianfiRAu.

(8) Journal des connaissances médico-chirurgicales^ 1839 et 1840.

(9) Manuel des accouchements, t. 11, p. C04.

(10) Union médicale^ année 1858.

qui impriment à la maladie certaines formes, et dont la fréquence varie dans les différentes épidémies; les plus communes se remarquent du côté de Tutérus. Cet organe peut être exempt de toute espèce d'altération dans son tissu comme dans ses vaisseaux ; tout peut se borner à un peu d*inJection du péritoine qui le recouvre. Son volume peut être un peu plus considérable que celui qu'il devrait avoir en raison du nombre de jours écoulés depuis Faccouchement. Cependant, dans un grand nombre de cas, et souvent chez toutes les femmes qui succombent dans le cours d'une même épidémie, on trouve Tutérus ou ses annexes plus ou moins altérés.

Si l'accouchement est récent, la cavité de l'organe exhale une odeur désagréable; elle est tapissée par une couche d'une matière sanieuse, puriforme et plus ou moins filante. Dans le point surtout où le placenta était inséré, existe une sorte de bouillie que l'ongle ou qu'un filet d'eau détache, et au-dessous de laquelle le tissu utérin est gris, rosé et ferùie. Ce n'est pas là un état pathologique, mais une disposition normale qui peut cependant être le point de départ de lésions graves, car en cet endroit existent des veines en grand nombre, encore perméables, et qui peuvent ou s'enflammer ou bien ouvrir une voie dans l'économie à ces miasmes putrides, à ces matières septiques qui se forment dans la cavité utérine pendant la réparation de sa membrane interne. Notons aussi, comme résultat de l'accouchement, des déchirures plus ou moins nombreuses du col utérin, qui peut être contus, ecchymose ; des lésions traumatiques, des gangrènes de l'utérus et du vagin provoquées par l'accouchement seul ou par les manœuvres qu'on a faites pour le terminer. On comprend que ce soit là encore l'origine d'altérations graves vers le péritoine et les vaisseaux. On peut trouver aussi dans l'utérus une gangrène spontanée, un état de putrescence ; le tissu est alors ramolli, jaune ou noirâtre, et il exhale une odeur infecte.

Les lésions qu'on trouve dans l'utérus sont très-variées. Il existe parfois une infiltration purulente assez uniforme de son tissu cellulaire sous-péritonéal. Plus souvent les parois de l'organe, lorsqu'on les incise, apparaissent rouges, infiltrées de pus et ramollies. La suppuration existe réellement dans les interstices des fibres musculaires, il y a là un véritable phlegmon. Parfois, au lieu d'une infiltration purulente du tissu, ce sont des gouttelettes disséminées d'un pus blanc, crémeux, qu'on ne découvre parfois qu'en coupant l'utérus en tranches fines. On les recherchera partout, sans oublier le col, où on les rencontre plus fréquemment. L'organisation quasi érectile qu'il offre alors, les violences qu'il a subies, expliquent la fréquence de la suppuration, et doivent engager à diriger sur ce point les recherches. Toutefois il n'est pas toujours aisé de décider si le pus, dans ce cas, est contenu dans le tissu cellulaire, ou s'il suinte de l'intérieur d'un vaisseau divisé. Nous allons voir, en effet, que l'appareU vasculaire, les lymphatiques comme les veines, sont fréquemment enflammés et suppures.

On ne trouve pas toi^ours du pus dans les lymphatiques, mais, dans certaines épidémies, cette lésion est constante et facile à reconnaître ; il est commun alors d'apercevoir à la surflace de l'utérus des traînées de lymphatiques, dont le volume varie depuis celui d'un fil jusqu'à celui d'une plume de corbeau. Ces vaisseaux sont sinueux ; ils offrent de distance en distance des renflements pisiformes qu'il ne faudrait point prendre pour de petits abcès, erreur que nous avons vu fréquemment commettre. Ils sont remplis de pus concret ou fluide, blanc ou jaune, ou bien verdâtre; ils se dirigent presque toujours vers les angles supérieurs de l'utérus, à l'insertion des trompes, où l'on en trouve ordinairement un plus ou moins grand

580 t)ES PÉRITONITES.

nombre ; il en existe aussi au col utérin, à la foce interne et dans l'épaisseur de Forgane, dans les ligaments larges, le long des vaisseaux oTariques, et dans le tissu cellulaire du petit bassin, surtout latéralement et en arrière, comme on peut s'en convaincre en enlevant avec soin le péritoine. Souvent alors on constate aussi une légère infiltration purulente du tissu cellulaire du bassin. Celle^i est presque toujours disséminée; elle ne se révèle guère, le plus souvent, que par une coloration jaune ou verdfttre et par un peu plus d'humidité du tissu. Lorsque J'ai voulu suivre la direction des vaisseaux lymphatiques malades, j'en ai presque toujours perdu la trace au niveau du détroit supérieur : dans quelques cas rares, je les ai vus se rendre dans les ganglions qui étaient gonflés, rouges ou complètement abcédés ; mais je n'ai jamais rencontré de pus dans les vaisseaux efférents. Cependant d'autres médecins ont été plus heureux que moi : ainsi Tonnelé, MM. Nonat, Velpean, Berrier-Fontaine, Botrel (de Saint-Malo), ont suivi le pus jusque dans le réservoir de Pecquet, et quelques-uns même dans toute la longueur du canal tboracîque.

La phlébite est une phlegmasie non moins commune que la précédente, elle peut affecter les veines et les sinus de l'utérus, souvent même elle atteint les veines du bassin et plus spécialement les veines ovariques.

Les annexes de l'utérus sont aussi le siège d'altérations plus ou moins graves; les trompes sont rouges, leur pavillon est vivement injecté, elles sont plus volumineuses, et à la moindre pression on peut faire suinter, par l'orifice péritonéal, un muco-pus plus ou moins abondant. Les ovaires sont souvent doublés ou triplés de volume, leur tissu est friable et parfois parsemé d'abcès.

Les ligaments ronds sont également rouges, injectés; il en est de même des ligaments larges ; le tissu cellulaire qui se trouve entre ces deux feuillets du péritoine peut être enflammé et suppuré. Cette suppuration, d'ailleurs, peut s'étendre à une partie du tissu cellulaire de l'excavation pelvienne. Pour la découvrir il fiiut détacher le péritoine, et l'on voit aussitôt le tissu subjacent opaque, verdfttre, plus humide.

Enfin il n'est pas rare de trouver, loin du bassin, des lésions plus ou moins graves. Une des plus communes est la pleurésie, tantôt simple, tantôt double, n est plus rare de rencontrer une méningite ; enfin, lorsque la maladie n'a pas suivi une marche trop foudroyante et que les sinus ont été enflammés, on peut trouver à l'extérieur et dans les viscères ces abcès métastatiques que j'ai décrits en traitant de la phlébite.

Les diverses lésions que je viens d'indiquer sont loin d'être constantes ; leur fréquence relative ne saurait être indiquée d'une manière rigoureuse, elle varie, en effet, beaucoup d'une année à l'autre et suivant le génie épidémique. Elles me semblent indépendantes les unes des autres. Telle n'est pas l'opinion de M. Behîer, qui considère les lésions utérines comme constantes, et de plus comme primitives, tandis que la phlegmasie du péritoine serait consécutive. De sorte que, suivant cet observateur distingué, la péritonite puerpérale rentrerait dans la règle générale de toutes les phlegmasies du péritoine, qui, comme nous l'avons dit, sont très-rarement spontanées, mais plutôt consécutives à des lésions variées dei organes abdominaux. C'est là une opinion que je ne saurais partager : car la péritonite existe souvent seule ; dans d'autres cas, les lésions viscérales sont en trop minimes, ou trop profondément placées pour leur attribuer une part quelconque dans le développement de la phlegmasie de la membrane séreuse; enfin, nous trouverons encore dans le mode d'invasion un argument pour ne pas faire de la péritonite une lésion purement consécutive.

L'étude du sang a fourni des résultats importants et dont on n'a pas tenu

compte ;dan8 ces derniers temps. MM. Hersent (1), Becquerel et Rodier (2) ont reconnu, dans toutes leurs analyses, une augmentation considérable du chiffk^ de la fibrine, comme cela arrive invariablement dans toutes les phlegmasies; les glo-^ bules et l'albumine sont, par contre, en proportion moindre, ce qui n'est pas un résultat de la maladie, mais une conséquence même de la grossesse. On sait en effet aujourd'hui que le nombre des globules diminue dès le commencement de la gestation, et que l'albumine décroît aussi, dans une proportion moindre, il est vrai, et à une période plus avancée. Cependant, la grossesse ayant pour effet ordinaire de rendre le sang couenneux, ne pourrait-on pas rapporter exclusivement à elle, et non à la maladie, l'augmentation de fibrine que je signalais naguère 7 Je ne le pense pas, attendu que le chiffre de la fibrine ne dépasse pas 4 ou 5, lorsque c'est la grossesse seule qui l'augmente, tandis qu'il s'est élevé à 6,75 chet les quatre malades atteintes de péritonite puerpérale, dont le sang fut analysé par Becquerel.

Symptômes. — La péritonite peut débuter pendant le travail même de l'accouchement; toutefois ce cas est très-rare. Cest entre le deuxième et le cinquième jour des couches que la plupart des femmes en sont atteintes. Presque toujours le début est brusque et marqué par un frisson intense, précédé, accompagné ou suivi d'une douleur abdominale plus ou moins vive. Pour M. Behier, le frisson et la douleur vive n'indiqueraient que le début de la péritonite, mais celle-ci serait toujours précédée, ne fût-ce que de quelques heures, par une phlegmasie de l'utérus ou de ses annexes; phlegmasie l&lente, ne provoquant point de réaction, pas môme de douleur spontanée, mais se révélant par le palper abdominal. En parcourant, en effet, le contour de l'utérus, on découvrirait souvent, surtout vers ses angles, un point induré et douloureux, et qui serait la lésion première, le signe initial des accidents ultérieurs. Je n'ai pas été à même de vérifier cette opinion, que M. Behier appuie d'un nombre de faits considérable, mais dont la valeur, cependant, a été contestée par des hommes compétents. Quoi qu'il en soit, il est constant que dans la grande majorité des cas, le début est brusque ; la femme est surprise au milieu de la santé ; j'avoue qu'une invasion aussi soudaine, dans des circonstances pareilles, ne plaide guère en faveur d'une phlegmasie aiguô qui aurait dû précéder l'explosion de la péritonite.

La douleur abdominale qui, avec le frisson, marque le début de la maladie, est plus ou moins vive ; elle est exacerbante ; elle s'exaspère par la toux, par les mouvements et par le palper; presque toujours elle commence par un point limité de l'abdomen. C'est àThypogastre ou dans une des fosses iliaques, surtout dans la droite, que les fenmies accusent une douleur pongitive ; elle ne tarde pas, souvent, à se propager vers l'ombilic, parfois elle s'étend promptement à tout l'abdomen ; en même temps les parois abdominales se tenden t, à cause dti météorisme des intestins, qui est un des premiers phénotaènes de- la maladie. Chez beaucoup on voit presque aussitôt survenir des nausées et des vomissements jaunes, ou verdâtres et porracés ; il y a tantôt constipation et tantôt une diarrhée plus ou moins abondante. Cela varie beaucoup suivant les épidémies : ahisî Tenon rapporte que dé 1776 à n82 toutes les malades étaient constipées, tandis que, dans d'autres années, il y avait une diarrhée bilieuse. La soif est en général vive ; la langue est humide, recouverte d'un enduit blanc, rarement Jaunâtre, qui souvent se dessèche et brunit les jours

(1) Thèse^ année 1845.

(2) Chimie pathologigiHf p. Ï21.

582 DES PÉRITONITES.

suivants. La respiration est plus ou moins accélérée, ce qui s'explique moins par quelques complications survenues vers la poitrine, que par la difflculté que les femmes éprouvent à faire de profondes inspirations, en raison de Tacuïté de la douleur, et souvent aussi à cause du météorisme. Une fièvre vive s'allume dès le début ; la chaleur de la peau est intense ; le pouls, parfois ample et dur, le plus souvent petit et serré, dépasse 100 pulsations, et s'élève souvent, dès le début, à 120 ; la face, d'abord animée, vultueuse, ne tarde pas à se gripper et exprime la souffrance. Les lochies se suppriment, ou du moins elles diminuent d'abondance; très-souvent elles n'offrent aucun changement. La sécrétion lactée ne s'établit pas lorsque la péritonite débute avant la fièvre de lait ; si, au contraire, elle lui est postérieure, la sécrétion est moins active, et presque toujours les seins s'affaissent promptement.

Lorsque la maladie continue à faire de nouveaux progrès, la douleur devient générale, elle s'irradie jusque dans les lombes; le ventre se ballonne encore plus; il rend partout un son tympanique, excepté vers les flancs, où un épanchement séro-floconneux s'accumule. Cette distension des intestins par les gaz produit beaucoup d'anxiété et une gène plus grande dans la respiration ; les vomissements se rapprochent ; les malades rejettent une bile verdfttre, porracée, épaisse, qm', dans les derniers temps, s'échappe sans efforts et par un simple mouvement de r^urgitalion. Dans l'intervalle, beaucoup sont tourmentées par le hoquet. Le pouk, toujours plus petit et dépressible, bat rarement moins de 130 à 140 fois par minute; la peau est inondée par une sueur visqueuse ; la face est pâle, terreuse ; les traits sont tirés, amaigris, les yeux sont caves et bordés de noir ; les lèvres sont violacées et tremblantes, la respiration très-accélérée. La plupart des malades sont immobilei sur le dos, et dans un état d'accablement et de prostration; d'autres sont agitées par un délire qui est rarement furieux ; leurs yeux sont hagards, leurs membres agités de tremblements. La mort, chez quelques-unes, survient dans le coma ; mais il en est beaucoup pourtant qui conservent toute leur intelligence jusqu'au dernier moment. Ces dernières s'éteignent après une courte agonie. Il est ordinaire de voir chez toutes la douleur abdominale diminuer ou cesser complètement un jour ou plusieurs heures avant le terme fatal.

Marche. Durée. Terminaisons. — La maladie suit une marche plus ou nooios rapide. Dans quelques épidémies, elle est vraiment foudroyante, puisque nous avons vu la mort survenir au bout de dix heures; le plus souvent alors il y a en pendant quelques jours un état de malaise, sans douleur de ventre, qui n'a pas fixé l'attention ; puis tout à coup, les symptômes prenant une acuité extrême, les malades sont emportées en quelques heures. Ce qui semble prouver que dans la plupart des cas il a dû y avoir avant les accidents suraigus une période pendant laquelle la maladie était latente, c'est l'étendue et le nombre des altérations cadavériques qu'on rencontre alors, soit dans l'utérus, soit dans le péritoine, altératiom qu'on s'expliquerait difficilement, si l'on ne pouvait fixer ce début à une époque un peu plus éloignée. Presque toujours cependant la péritonite puerpérale ne se termine d'une manière funeste qu'entre le sixième et le neuvième jour. Lorsque l'issue doit être favorable, l'amélioration conmience en général avant cette époque par la diminution de la douleur, et surtout par celle de la fréquence du pouls et du météorisme. Cet amendement n'est guère observé que lorsque la péritonite a été partielle, dans ces cas elle est presque toujours limitée à l'hypogastre. Du moment que la phlegmasie est générale, les symptômes sont toujours en progression, et la terminaison est presque nécessairement funeste.

Formes. — Certains symptômes, certains états venant à prédominer dans le cours de la péritonite puerpérale, peuvent imprimer à la maladie une physionomie ou une forme spéciale. Ainsi, souvent la fièvre puerpérale s'accompagne, dès le début, des symptômes généraux qui caractérisent les maladies les plus inflammatoires, c'est-à-dire qu'aussitôt après le frisson dlnvasion et en même temps qu'une douleur plus ou moins vive se fait sentir dans l'abdomen, le pouls s'accélère et acquiert de la force et de la vibrance ; la peau devient brûlante et se couvre de sueur, la face s'injecte, les yeux sont larmoyants et les forces sont à peine prostrées. Cette forme de la péritonite, qu'on nonmie inflammatoire^ peut persister jusqu'à la fin, soit que la maladie cède à la médication antiphlogistique, soit au contraire qu'elle se termine d'une manière funeste. Dans ce dernier cas pourtant la péritonite se transforme le plus souvent, et présente les troubles variés que nous avons décrits maintes fois déjà comme appartenant à l'état typhoïde. La péritonite puerpérale peut se montrer aussi avec la forme typhoïde d'une manière tout à fait primitive. La physionomie des malades profondément altérée porte alors l'empreinte de la stupeur ; les forces sont anéanties, il y a souvent du délire; le pouls, d'une fréquence extrême, est petit et dépressible ; la respiration est accélérée, l'anxiété est grande, le météorisme considérable ; souvent une diarrhée fétide se déclare et contribueà prostr er les forces et à accélérer la terminaison fatale. Nous admettrons enfin dans l'étude de la fièvre puerpérale une forme bilieuse ou gastrique y dans laquelle existent comme symptômes prédominants les troubles caractérisant l'état bilieux, c'est-à-dire la coloration jaunâtre de la face, l'amertume de la bouche, l'enduit épais de la langue, les nausées, les vomissements bilieux suivis de soulagement. Cette forme, qui régnait à l'Hôtel-Dieu de Paris en 1782, et qui, convenablement traitée par Doulcet, fut pour ce médecin l'occasion d'une grande fortune, est pourtant rarement observée de nos jours. D'ailleurs cette forme bilieuse n'est souvent que le premier degré de la seconde période de la forme typhoïde.

Ces différentes formes de la péritonite puerpérale ne se lient à aucun caractère anatomique spécial ; on les observe tantôt sporadiquement, tantôt elles régnent épidémiquement, sans qu'on puisse le plus souvent expliquer par les conditions individuelles, ou par celles du monde extérieur, la physionomie que la maladie présente.

Complications. — La fréquence des diiférents symptômes que j'ai énumérés, leur combinaison, leur ordre de succession, leur marche et leur durée, varient à l'infini, suivant le génie des différentes épidémies. Ils sont également subordonnés au nombre et à la nature des altérations. Lorsqu'il n'y a que péritonite avec ou sans lymphangite, on observe toute la série des symptômes précédemment indiqués. Dans le cas où le tissu utérin participe plus ou moins à la phlegmasie, l'organe cesse de revenir sur lui-môme; il est flasque, mou ; son col est gonflé, sensible, et les lochies sont plus fétides. Si les veines sont envahies, et si c'est la maladie prédominante, on constate tous les accidents de la phlébite utérine, tels ^ue nous les avons décrits précédenunent (page 470). Nous avons prouvé combien fréquemment la pleurésie simple ou double accompagnait la péritonite puerpérale. €ette complication n'est guère annoncée que par une dyspnée plus grande et par une douleur sous^temale : très-rarement on observe un point de côté. La pereussion et l'auscultation donnent les mêmes résultats que dans les pleurésies ordi-. naires ; mais la souffrance des malades et la difficulté qu'on a à les mettre sur leur séant empêchent presque toujours de recourir à ces moyens d'exploration : voilà pourquoi cette complication est presque toi:^our8 méconnue pendant la vie.

584 DKS PÉRITONITES.

BiagnoBtio. — Lorsque tous les symptômes propres à la péiitonite (douleur, météorisme, vomissements, fréquence du pouls, altération des traits) existent, le diagnostic est facile ; mais souvent la maladie commence d'une manière insidieuse, et il importe alors de pouvoir en saisir la nature dès le début. La fièvre de lait s'annonce parfois par un frisson; mais celui-ci est toujours léger; ausû devrait-on se préoccuper d'un frisson qui aurait une certaine intensité. Celui qui se manifeste dans les vingt-quatre premières heures de raccouchement, ou bien après la cessation de la fièvre de lait, annonce presque toujours le début d'une péritonite. A quelque époque d'ailleurs de l'état puerpéral qu'il se dédtre, on le tiendra pour suspect toutes les fois qu'il sera violent, prolongé, et qu'il s'accompagnera d'une altération des traits. On devra se méfier aussi du météorisme, lors même qu'il n'existerait aucune douleur du ventre, même à la presdoa* La fréquence du pouls est le symptôme qui doit ici contrôler tous les autres et en déterminer la valeur : ainsi les douleurs du ventre existant avec un pouls calme ne se rattachent jamids à une phlegmasie périt(Hiéale ; elles sont alors le pluft souvent produites tantôt par des eaiUots retenus dans l'utérus, tantôt par la constipatioD. J'ai vu maintes fois celle-ci occasionner subitement des douleurs atroces dans k ventre vers le huitième ou le neuvième jour des couches. Je ne reviendrai pas id sur le diagnostic différentiel de la péritonite avec la métrite, avec l'oTarîte, avec la cystite et la gastrite, car je l'ai exposé plus haut (page 572). Je dirai en quoi la maladie se distingue du rhumatisme des parois abdominales lorsque Je traiterai de cette dernière affection. Chezs la fenmie en couches, enfin, on pourrait confondre la péritonite avec l'inflammation des symphyses; mais, dans cette demiôre, les douleurs sont fixes, elles siègent au niveau des articulations malades, et on les exagère beaucoup par le mouvement des membres inférieurs.

Pronostic. — La péritonite puerpérale est une des maladies les plm grades ; on ne peut espérer la guérison que lorsque la phlegmasie est circonscrite. Elle esi surtout meurtrière lorsqu'elle règne épidémiquement, spécialement dans les hôpitaux, où parfois on sauve à peine une femme sur vingt* Il est très-commun de voir périr le quart, le tiers ou la moitié des femmes qui sont frappées. Aussi faut-fl un peu se méfier de ceux qui disent avoir guéri toutea ou presque toutes leu» malades. La forme typhoïde, surtout quand elle se développe primitivement, pardonne rarement. Le péril est d'autant plus grand, que la péritonite survient à une époque plus voisine de l'accouchement. Le météorisme, l'altération des traits, la dyspnée, sont des symptômes fflcheux. Le médecin devra surtout établir son pronostic ^'après la considération du pouls. Lors même que tous les autres symptômes s'amenderaient, si le pouls conserve la même fréquence, il faut craindre que la maladie n'ait une issue funeste. Un pouls petit et faible, qui bat plus de 120 fois par minute, la fece grippée, les vomissements porracés, les sueurs froides, sont des signes extrêmement f&cheux.

Étioloirie. — Les changements survenus dans l'utérus et dans le péritoine,, par suite de la grossesse, constituent déjà une prédisposition au développement des phlegmasies abdominales. L'augmentation de la proportion de fibrine dn sang, dans les derniers mois de la gestation, est probablement aussi une circonstance organique qui favorise la production des maladies puerpérales. Relativement aux autres causes prédisposantes ou efficientes, les auteurs ont émis des idés différentes et souvent tout à fait contradictoires.

Nous ignorons encore quelle est la fréquence de la maladie dans les région» intertropicales; mais tous les relevés statistiques s'accordent pour prouver que la

péritonite puerpérale règne à peu près avec une égale intensité dans les différentes contrées de l'Europe. Des idées contradictoires ont été émises sur Tinfluenee qu'exercent les saisons. Tandis que Doublet, Tenon, Chaussier, Dugès, Baudelocque, admettent que la maladie est plus commune pendant les saisons froides et humides, on voit Nolte, White, Thomas Cooper, soutenir au contraire que les régions et les saisons chaudes sont plus favorables au développement de la maladie. La première de ces opinions parait pourtant la plus probable ; le plus grand nombre des documents que possède la science sont tout à fait en sa faveur, n est incontestable en outre que la péritonite puerpérale atteint spécialement les femmes qui accouchent dans les hôpitaux ; cette maladie sévit souvent dans ces asiles d'une manière épidémique. Des observations nombreuses, flEdtes dans tous les pays, ont démontré que l'encombrement des salles, que le non-renouvellement de l'air, que le voisinage de foyers d'infection, étaient les causes les plus ordinaires de ces épi* démies meurtrières qui régnent presque tous les ans dans la plupart des maternités de l'Europe. Mais nulle part peut-être on ne vit les épidémies plus nombreuses et plus meurtrières qu'à l'Hôtel-Dieu de Paris, il y a à peine un demi-siècle encore, où, coDune on peut s'en convaincre par la lecture du rapport de Tenon, existaient au plus haut degré les causes d'insalubrité précédemment énumérées. Ges^ épidémies répétées furent cause que les accouchées ont été transférées de l'Hôtel- Diea à la Maternité ; mais il est certain qu'on n'a pas obtenu de ce changement les bienfaits que l'on en espérait. Il résulte, en eifet, d'un relevé de Deneux, que la mortalité fut à l'Hôtel-Dieu, de i746 à i789 (sauf dnq années qui manquent), de i sur 21, tandis qu'à la Maternité, pendant les trente et une premières années,, on a perdu annuellement i femme sur 22 accouchées ; d'où il faut conclure que les causes d'infection sont encore nombreuses dans cette maison. Elles le sont d'ailleurs partout, toutes les fois qu'un certain nombre de femmes accouchent dans le même lieu.

Cependant il est un grand nombre d'épidémies que Ton voit nattre dans les établissements publics consacrés aux fenmies en couches, à des époques où toutes les règles hygiéniques sont sévèrement observées ; il faut alors invoquer une con* stitution épidémique particulière dont la cause intime nous échappe, mais qui souvent alors étend son influence chez les femmes accouchées en ville, qu'elle atteint toutefois moins vivement et en moins grand nombre que celles qui ont cherché un refuge dans les établissements hospitaliers. Pour quelques personnes,, l'influence épidémique ne suffirait pas pour expUquer le développement de la péritonite sur un grand nombre de femmes ; aussi a-t-on supposé, à différentes époques, un caractère contagieux à la maladie : mais cette opinion, qui a suriout tiouTé des défenseurs en Angleterre, et que Glarke a appuyée de son autorité, n'est point démontrée ; elle ne nous parait môme nullement probable.

Indépendamment des causes générales que nous venons d'énumérer, il est encore quelques circonstances particulières qui exposent davantage les femmes à la péritonite. C'est ainsi que la maladie atteint suriout celles qui pendant leur grossesse ont eu de violents chagrins, celles encore qui ont été exposées aux tourments de la laim et à toutes les privations qui accompagnent la n^lsère. 11 est incontestable que la péritonite frappe aussi beaucoup plus souvent les femmes primipares, celle» qui ont eu un accouchement laborieux, surtout lorsqu'il a fallu recourir, pour le terminer, à llntroduction de la main ou du jforceps. La rétention du placenta et la délivrance ariificielle sont encore des causes très-actives de péritonite. Nous en dirons autant des hémorrhagies utérines, qui agissent peut-être moins par

586 DES PÉRITONITES.

raffaibliflsement qu'elles produisent que par les manœuvres et les remèdes qu'oo emploie pour les arrêter. Dans la plupart des cas, la péritonite puerpérale se développe spontanément, sans qu'on puisse saisir l'action d'aucune cause efficiente ; d'autres fois, la maladie succède manifestement à une indigestion, à rimprenoo du froid, et surtout aux émotions morales. Quant à la suppression des lochies et du lait, qu'on a invoquée pendant longtemps comme étant la cause principale dn développement des périUniites, nous dirons que ces causes sont purement hypothétiques ; car l'observation journalière démontre que la diminution ou que la suppression des sécrétions lochiales et laiteuses sont bien plus souvent l'effet que la cause des inflanunations du péritoine. Rien ne prouve d'aOleurs que la maladie soit moins commune chez les femmes qui allAitent, car, d'après les observations de M. Jacquemier, il serait tout à fait indifférent, pour le développement des phlegmasies puerpérales, que l'allaitement ait lieu ou non.

Traitement. — i <> Prophylaxie, — Pour prévenir la péritonite puerpérale, il faut entourer les fenunes des conditions hygiéniques les plus favorables : elles vivront dans une température douce, uniforme, dans un repos absolu de corps et d'esprit; on entretiendra la liberté du ventre par des lavements ou par quelques laxatiii doux ; on préviendra la rétention de l'urine dans la vessie ; on favorisera par la position, et au besoin par quelques injections vaginales, l'écoulement des lochies, surtout si elles étaient fétides. Enfin, soit pour l'accouchement, soit pour la délivrance, soit dans les cas d'hémorrhagies, on n'aura recours aux manœuvres que lorsqu'une absolue nécessité en fera un devoir.

Pour les femmes qui accouchent dans les hôpitaux, il faut de toute nécessité empêcher qu'il n'y ait jamais encombrement ; on éloignera toutes les causes capables d'infecter, de corrompre l'air. On devra préférer de petites salles de dix à doute lits, bien exposées, bien aérées et séparées par de grands corridors, à des salles vastes, dans lesquelles il y a des causes d'infection plus nombreuses, et où le renouvellement de l'air est toujours plus difficile à opérer. Je voudrais en outre que ces salles ne fussent pas occupées au delà d'un ou de deux mois, pour être ensuite soumises, ainsi que leur m6bilier, à une ventilation prolongée et à une purification complète. Lorsqu'on voit combien est grande la mortalité des femmes qui accouchent dans la plupart des maternités, on déplore vivement qu'on ne tente rien ou presque rien pour améUorer desheux qui ont une influence si désastreuse pour la vie des mères. Il est à souhaiter d'ailleurs que, par suite d'une organisation meilleure des secours à domicile, les femmes du peuple accouchent le moins possible à l'hôpital. Car, quoi qu'on fasse, les maternités seront toujours des foyers d'infection. Aujourd'hui, d'après les calculs de M. Tarnier, la mortalité des S^oimes accouchées dans nos hôpitaux de Paris serait dix-sept fois plus considérable que pour celles qui accouchent en ville (1).

2** Traitement curaiif. •— Le plus grand désaccord règne parmi les médecins sur le traitement le plus convenable à opposer aux péritonites puerpérales. L'expérience a prouvé qu'il ne pouvait y avoir pour cette maladie aucune méthode uniforme de traitement, et que le choix des remèdes devait être déterminé, non-seulement par la forme de la maladie, mais peut-être plus encore par le genre et par le caractère de l'épidémie. Les saignées sont souvent utiles, surtout au début ; mak leur emploi exige les plus grandes précautions, et l'on ne doit procéder qu'avec U plus grande réserve, même dans les cas où la maladie s'annonce avec des caractères

(1) Thèse de Paris, année 1848.

franchement inflammatoires ; car il suffit souyent alors d'une saignée même modérée pour voir la prostration succéder à l'exaltation des forces. On devra donc ne faire que de petites saignées, c'est-^-dire de 200 à 300 grammes, sauf à les renouveler si elles étaient convenablement supportées. Lorsque Tétat du pouls et des forces le permet, on aura recours concurremment aux saignées générales et à l'application d'un certain nombre de sangsues (20 ou 30} sur le ventre ; la saignée locale seule serait indiquée si, dès le début, la maladie s'accompagnait de quelques accidents typhoïdes. D'ailleurs les sangsues ont l'avantage de soulager mieux et plus vite, et de moins prostrer les forces ; aussi beaucoup de médecins, et je suis de ce nombre, les emploient à peu près exclusivement. Je ne prétends pas établir ici une règle absolue, mais dire ce qui convient au plus grand nombre des cas. Il est des femmes, en effet, chez lesquelles les émissions sanguines peuvent être libéralement pratiquées comme elles le sont dans la plupart des phlegmasies ; c'est ce qu'ont vu notamment en Angleterre Cordon et Hey dans le cours de plusieurs épidémies ; mais ce sont là des cas très-exceptionnels. Presque toujours les émissions sanguines ne peuvent être fiiites qu'avec une grande prudence et une sorte de parcimonie ; souyent môme il faut s'en abstenir tout à fait dans ces péritonites épidémiques, à marche rapide, dans lesquelles les symptômes ataxiques prédominent. C'est au début de la maladie que les saignées sont le plus efficaces. Elles ne sont absolument contre-indiquées à aucune époque ; cependant, lorsque le collapsus arrive, lorsqu'un épanchement purulent s'est formé dans le ventre, il faut s'en abstenir tout à fait, quel que soit d'ailleurs l'âge de l'affection. Comme complément de la méthode antiphlogistique on recouvrira le ventre de fomentations et de cataplasmes émollients ; mais on devra s'abstenir communément de donner des bains, en raison des refroidissements auxquels ils exposent. Nous en dirons autant des injections utéro-vaginales, auxquelles nous n'avons jamais reconnu d'utilité, excepté lorsqu'il y a rétention de matières septiques. La constipation sera combattue par de doux laxatifs.

Cependant, dans la plupart des cas, les antiphlogîstiques sont impuissants pour arrêter la marche de la maladie ; d'autre part, comme il est des épidémies dans lesquelles ces moyens sont constamment nuisibles, les auteurs ont proposé et souvent ils ont préconisé diverses médications qui malheureusement n'ont eu jusqu'à présent que des succès éphémères : tels sont surtout l'ipécacuanha, à dose vomitive; l'huile de térébenthine, donnée par Brunan à la dose de 4 à 8 grammes par jour ; les préparations mercurielles ; le sulfate de quinine administré à haute dose de manière à provoquer des symptômes d'ébriété ; enfin, les larges vésicatoires sur i'abdomen, etc.

L'ipécacuanha fut mis en vogue en 1782 par Doulcet, médecin de l'Hôtel-Dieu, qui pendant quatre mois aurait guéri deux cents femmes et n'en aurait perdu que cinq qui refusèrent le remède. Mais en face d'un résultat si prodigieusement avantageux, dans une maladie si souvent fatale, on se demande si l'on a eu toujours à traiter une péritonite puerpérale. Le doute est d'autant plus permis, que l'ipécacuanha était administré sans contrôle bien sévère, à toute heure du jour et de la nuit, sur l'indication qu'en donnait la sage-femme. Quoi qu'il en soit, le succès ne fut qu'éphémère, et Doulcet eut le bonheur de mourir avec ses illusions et au milieu de son triomphe.

Les vomitifs ne sauraient être conseillés comme méthode applicable à tous les cas ; mais leur emploi néanmoins est parfois indiqué. Lorsque, par exemple, la maladie débute obscurément par une réaction fébrile médiocre, lorsque la douleur

588 BBS PÉRITONITES.

abdominale est peu yhe, le météorisme peu marqué, lorsque les nausées sont persistantes, on parvient parfois à conjurer le péril par l'administration d'un gramme d'ipécacuanha. Mais les évacuants sont contre^ndiqués lorsque la réaction est Tive, le pouls développé, la douleur du ventre très-aigué. Ce que je dis des Yomitift s'applique en partie aux purgatifs ; on choisit toujours les plus doux : ils sont un utile auxiliaire des antiphlogistiqùes.

Depuis 1764 les préparations mercorielles ont joui d'une certaine faveur dans le traitement de la péritonite puerpérale. Préconisées d'abord par R. Hamiltoo, elles furent dans ce siècle popularisées en France par les professeurs Chaussier et Yelpeau. On emploie le calomel à l'intérieur et l'onguent napolitain en frictloi», ainsi que nous l'avons exposé plus haut (page &74) ; on aura soin seulement d'en doubler les doses. Dans les fièvres puerpérales graves, il y aura avantage à prescrire les mercuriaux dès le début et coocurreimnent avec les émisBions sanguines.

La prédominance de quelques symptômes a fiait préconiser encore quelques médications : les toniques, et surtout le kina, ont été vantés dans la forme adynimique ; les vésicatoires, le camphre et les autres antispasmodiques ont été omseillés contre les accidents nerveux ataxiques. Mais ces moyens, quoique rationnels, ne sont presque jamais couronnés de succès. Il est enfin des complicatioDS ou des symptômes incommodes auxquels on opposera une médication spéciale : ainsi la diarrhée est combattue par les mucilagineux et par l'opium ; les vomissemenis, par les eaux gazeuses, par la glace ; s'ils résistent, on donnera un demi-gramme ou un gramme d'ipécacuanha. Enfin, lorsqull existe un météorisme considérable qui gêne la respiration, on fera sur le ventre des frictions avec l'huile de camomille camphrée. Je ne dis rien des moyens qu'on a consdllés pour rapp^r ies ioeJiies supprimées et pour exciter la sécrétion du lait, car ils s(Hit peu eficaces, et Tindieation qu'on veut remplir est tout à fait illusoire.

Nature de la maladie. — Faut -il admettre une fièvre puerpérale 9 — On

a vu, par les nombreux détula d'anatomie pathologiqiie, comlnen sont nombreuses et variées les lésions trouvées à l'autopsie des femmes qui succombent à la suite de leurs couches. Ces lésions, qui sont tantôt isolées, le plus souvent réunies en ph» ou moins grand nombre, expliquent, non^seulement la gravité des symptômes et la mort, mais elles rendent compte, en grande partie du moins, de la marche plus ou moins rapide de l'affection et de la physionomie spéciale qu'elle revél. Les femmes en couches ne meurent pas toutes, en effet, de la même manière : les unes sont victimes d'une infection putride lorsque l'utérus, mortifié ou retenant seulement dans sa cavité des détritus de placenta et des caillots décomposés, pemetpar ses nombreux vaisseaux, encore béants, la pénétration dans l'économie de l'agent délétère ; d'autres, en beaucoup plus grand nombre, meurent victimes d'une phlébite. Dans l'un et l'autre cas la mort peut être très-prompte et survenir même en moins de vingt-quatre heures. C'est ce qui anfve lorsque les femmes sont d^ tièsdébilitées, ou que la proportion de matière sepfique introduite est telle et sa pénétration si prompte, qu'il en résulte une sorte de sidéraëon. On voit d'ailleurs, kî, un genre de mort qu'on peut produire à volonté en injec<ant dans les veines d'un animal un liquide putréfié ou du pus, fût-il même phlegmoneux. Enfin, le plus grand nombre des femmes en couches meurent victimes d'une phlegmasie du péritoine, tantôt primitive, d'autres fois eonsécutive aux nombreuses lésions, presque toujours de nature inflammatoire, qu'on trouve dans l'utérus et dans ses annexes, spécialement vers les trompes et vers les ovaires*

DE U PÉRITONrrG PUERPÉRALE. 589

Voilà des faits positifs, aisément oonstatables, et cependant ils ont été insuffla sants pour convaincre. Beaucoup de médedns, au lieu de les accepter, ont préféré courir après les chimères^ supposer une affection primitive du sang qu'ils ne peuvent démontrer, et au lieu de reconnaître, dans les accidents puerpéraux, des maladies essentiellement distinctes par leur siège, par la forme symptomatique et souvent par les indications différentes qu'elles présentent, ils n'ont vu qu'une individualité, ils ont imaginé une maladie unique, une maladie générale, qu'ils ont classée résolument dans les pyrexies et à laquelle ils ont donné le nom de fièvre puerpérale. Je ne saurais accepter ce langage, et surtout assimiler aux fièvres des maladies qui n'ont avec elles aucune espèce de rapport, aucune analogie.

Nous avons dit, en effet, plus haut, que les pyrexies étaient des maladies primitivement générales : beaucoup sont contagieuses ou naissent par l'infection des lieux ; les unes n'ont aucune lésion anatomique ; d'autres ont des lésions constantes, caractéristiques, presque toujours consécutives au mouvement fébrile, et incapables d'expliquer la gravité et la généralisation des symptômes ; enfin nous avons vu, contrairement à ce qui arrive pour les phlegmasies, la quantité de fibrine du sang rester stationnaire ou diminuer; c'est le contraire de la maladie faussement dénommée fièvre puerpérale. Ici les altérations des solides sont constantes ; je n'ignore pas pourtant qu'on a cité quelques cas très-rares où les lésions avaient complètement fait défaut; mais ces observations, à supposer qu'elles soient inattaquables (ce que je ne crois pas), sont, de l'aveu de tous, si exceptionnelles, qu'on ne saurait logiquement s'en servir pour faire de la maladie une théorie qui aurait contre elle* la presque universalité des faits. Non-seulement les lésions sont constantes, mais elles sont graves, et soit qu'elles siègent dans les veines ou dans le péritoine, elles sont suffisantes pour expliquer la gravité des symptômes et la mort. Enfin, les analyses du sang, en démontrant une augmentation considérable du chiffre de la fibrine, ont fourni un nouveau caractère distinctif des plus importants.

La manière dont la maladie se développe et se propage serait-elle exclusive aux pyrexies et devrait-elle être considérée comme un argument de quelque valeur 2 Je ne le crois pas, car la contagion de la fièvre dite puerpérale, timidement annoncée par quelques-uns, ne s'appuie sur aucune preuve décisive, et s'il est incontestable que l'encombrement, que l'infection des lieux, engendrent la maladie dans un grand nombre de circonstances, ne voyons-nous pas la même cause agissant dans les salles de chirurgie, produire une phlébite, maladie essentiellement localej mais généralisant bientôt ses efi'ets par l'infection du sang? Qui oserait dire, à moins d'être dépourvu de tout sens médical, qu'il existe ici une pyrexie, une fièvre purulente ?

Le caractère souvent épidémique aurait-il une valeur plus grande? Non certes, puisqu'il est commun à une foule de maladies, et il n'est encore, que je sache, entré dans l'esprit d'aucun pathologiste raisonnable, de classer dans des cadres nosologiques distincts, la bronchite, la pneumonie, l'angine, suivant qu'elles sont sporadiques ou qu'elles régnent épidémiquement.

En résumé, je pense qu'il faut considérer les femmes en couches comme étant toujours en inmiinence morbide, à cause des changements que la grossesse a amenés dans les solides ainsi que dans la constitution du sang, et plus encore en raison des actes traumatiques qui ont lieu nécessairement dans tout accouchement, quelque régulier qu'il soit. C'est cette circonstance môme qui explique pourquoi les phlegmasies occupent presque toujours l'utérus et ses annexes, le péritoine et les veines de l'excavation pelvienne. On peut, d'autre part, invoquer l'altération préexistante