DES PÉRIT0N1TE

des fluides, pour expliquer, en grande partie, la marche rapide de ces phlegmasies, et quel que soit leur siège, leur tendance à la suppuration (i).

De la péritonite chronique.

La péritonite chronique se présente très-fréquemment dans la pratique. Elle est pourtant méconnue dans un grand nombre de cas, bien que ses caractères soient nets et bien tranchés. Cela tient sans doute à ce que cette maladie a été généralement mal décrite. Je me suis efforcé, dès les premières éditions de ce livre, à tracer d'une manière plus exacte, je crois, qu'on ne l'avait fait, les caractères anatomiques et symptomatîques d'une maladie qu'il importe beaucoup au médecin de savoir diagnostiquer dès le début.

La péritonite chronique est très-rarement consécutive à la péritonite aiguë, presque toujours elle survient primitivement. Elle peut être partielle ou générale, très-rarement elle est simplp; le plus communément elle se complique de la présence de tubercules ou de tumeurs cancéreuses dans le ventre.

Caractères anatomlques. — Chez les sujets qui succombent à la péritonite chronique, j'ai trouvé un épanchement ascitique à peine dans un dixième des eu. n est parfois blanc, opaque, tout à fait purulent; plus souvent il n'est que sérofloconneux ; il est ordinairement peu abondant, car c'est à peine si dans deux ou trois cas je l'ai vu s'élever à 2 ou 3 litres. Le plus souvent il n'existe donc point ou à peine d'épanchement liquide; la paroi abdominale antérieure, déformée, tantôt aplatie, le plus souvent saillante, adhère intimement à l'épiploon et aux intestins grêles. Souvent, à l'ouverture du ventre, on n'aperçoit aucun des viscères contenos dans cette cavité, pas môme le tube intestinal, à cause des fausses membranes qui les recouvrent. Celles-ci sont épaisses, grisâtres ou noirâtres, consistantes ou bien molles, friables, et d'un aspect amorphe. Elles tout parfois accumulées en grande quantité dans divers points de l'abdomen, surtout à la partie inférieure, où elles forment des tumeurs, des bosselures inégales, qui souvent ont donné lieu, pendant la vie, à de graves erreurs de diagnostic. En déchirant les fausses membranes on trouve au-dessous d'elles le tube intestinal. L'intestin grêle peut être comme rétracté au-devant de la colonne vertébrale, où il forme un paquet du volume des deux poings; le plus souvent les anses intestinales sont étalées et adhèrent partout entre elles, formant un plan continu de l'excavation pelvienne jusqu'à l'épigastre. Elles adhèrent entre elles si intimement qu'on ne peut les isoler sans les déchirer. Dans les cas rares où il est permis de le faire, on trouve que l'intestin est diminué de moitié et même des deux tiers de sa longueur. Le diamètre de l'intestin est aussi beaucoup moins considérable, et les parois, qui ont subi une véritable atrophie, semblent n'être plus formées que par les tuniques interne et externe. Dans quelques cas rares, les fausses membranes se présentent autrement : elles sont organisées, transformées en un tissu lamineux, celluleux, dense, ayant subi dans quelques points la transformation fibreuse ou cartilagineuse. Celte disposition, quoique peutêtre un peu moins défavorable que la précédente, apporte cependant beaucoup de gêne aux fonctions des organes abdominaux, qui sont comprimés et tiraillés par ces brides qui se croisent en tous sens dans la cavité du ventre.

Dans la presque totalité des cas, c'est-à-dire onze fois sur douze, nous avons

(t) Pendant la grossesse^ le sang subit des changements considérables. Les globales et Talbamine diminuent, tandis que la proportion de fibrine augmente. Le aérom, moint riche en ma» tériaax solides, est aussi plus abondant, et il a ane densité moindre.

tiouTé des tubercules. On les rencontre en plus ou moins grand nombre dans les fausses membranes elles-mêmes, plus constamment on les trouve sous la tunique péritonéale des intestins. Ils sont à des degrés différents de développement, depuis l'état miliaire jusqu'au ramollissement. Il en existe aussi à la face interne des intestins, où en se ramollissant ils provoquent des ulcérations plus ou moins nombreuses. Celles-ci peuvent par leur progrès occasionner une perforation, on trouve alors un épanchement de matière stercorale parfois dans toute la cavité du péritoine, plus souvent limité, lorsque la perforation s'est effectuée dans un petit espace circonscrit par de fausses membranes. Enfin, on voit quelquefois une communication accidentelle s'établir entre deux anses intestinales accolées l'une à l'autre : cette perforation est produite, tantôt par une ulcération développée à la face interne de Tune d'elles, d'autres fois c'est par l'intermédiaire d'un abcès tuberculeux qui, formé dans les fausses membranes, s'ouvre à la fois dans les deux anses d'intestin qui lui sont contiguês.

Annoncer la présence des tubercules dans le péritoine et dans les intestins, c'est dire qu'il y en a presque toujours aussi dans les poumons. Nous n'avons, en effet, guère observé qu'une seule exception à cette règle. Presque toujours les tubercules pulmonaires, à en juger du moins par leur développement, semblent être antérieurs à. ceux du ventre. Ils sont le plus souvent crus, parfois ramollis, mais presque toujours ils existent en petit nombre et limités au sommet ; fréquemment je n'en ai rencontré que cinq ou six, juste ce qu'il fallait en quelque sorte pour confirmer la vérité de la loi posée par M. Louis; c'est-à-dire la constance des tubercules pulmonaires lorsque ces produits morbides existaient quelque autre part.

En résumé, il suit, de ce qui précède, que la péritonite chronique est presque toujours tuberculeuse. Nous avons vu, en effet, les tubercules ne manquer qu'une fûiSj et dans ce cas il y avait déjà de ces productions dans les poumons; de sorte qu'il est naturel de penser que, si le malade avait succombé un peu plus tard, il s'en serait également développé dans les intestins et dans les fausses membranes du péritoine. Ce résultat est à peu près conforme à celui de M. Louis, qui jusqu'à présent n'a rencontré la péritonite chronique que chez les sujets tuberculeux.

Deux fois j'ai vu ia péritonite chronique survenir dans le cours d'un cancer envahissant le grand épiploon, et une fois chez une femme atteinte d'un carcinome utérin ; les lésions étaient les mêmes que tantôt, sauf qu'il n'existait point de tubercules dans les fausses membranes. La péritonite chronique, suite de cancer, est spéciale à l'adulte et au vieillard, tandis que la péritonite tuberculeuse ne se rencontre guère que dans l'enfance et dans la jeunesse.

I>ébiit8 de la maladie. — Presque toujours la péritonite chronique survient primitivement ou d'emblée. Ce n'est pas chez des sujets déjà malades ou du moin» manifestement tuberculeux qu'elle se déclare, mais elle affecte des individus en apparence bien V>riants. Je n'ai pas encore vu d'exception à cette règle, du moins chez les jeunes gens et chez les adultes. Jamais, en effet, je n'ai vu chez eux une péritonite chronique se déclarer dans le cours d'une phthisie pulmonaire confirmée. Quelques-uns semblent avoir des prodromes : on les voit, avant que le péritoine soit gravement atteint, se plaindre de coliques, de diarrhée; ils s'étiolent et ils maigrissent, puis le ventre devient plus sensible, le péritoine est dès lors envahi.

Symptômes. — Dans quelques cas rares, la péritonite débute brusquement et d'une manière subaigué. Le ventre est presque aussi sensible que dans une péritonite très-aigué ; il y a des vomissements, parfois de la diarrhée, et un mouvement plus fébrile assez accusé. Presque toij^urs la maladie débute d'une manière bien

1^02 ras PÉRITOMITES.

obscure. Les malades se plaigneat de douleurs de ventre obtuses, de eoUqnes sourdes, reventat plus vives à d'assez longs intervalles, et apparaissant alors som forme de paroxysmes qui dorent un ou plusieurs jours, pendant lesqueb lerepoi est nécessaire. Les coliques s'accompagnent en général de diarrhée, quelquefois de constipation : le plus souvent ces deux symptômes altendent entre eux. Le malade languit, maigrit^ se décolore, et perd plus ou moins rapidement ses forcei. €bez quelques-uns, le ventre grosëit presque aussitôt à cause du météorisme dei intestins et bientôt d'un peu de liquide qui s'épanche dans le péritoine ; 9 se déforme, il proémine en avant, mai& il ne présente pas cet évasement qu'il s à It partie inférieure ches les individus atteints d'asctte. L'épanchementasdtiqueestnrement considérable : Jamais il ne devient aussi abondant qu'il Test dans les asdtes qui surviennent consécutivement à une cirrhose ou à une maladie du cœur. Cepentot l'intumescence du ventre peut être énorme, mais par la percussion on découvre aisément que la couche de liquide est bornée à la partie inférieure de rabdomeo où le son est mat, tandis que partout ailleurs une sonorité tympanique indigoek 4istension gazeuse du tube digestif. L'épanchement ascitique, après avoir perâté quelque temps et offert plusieurs alternatives d'augmentation et de diimnntioB, finit le plus souvent par se résorber tout à fait. Le ventre alors, quoique moiiB volumineux, n^en reste pas moins déformé, tantôt aplati, le plus soufent saillant La pa^atioQ du ventre est parfois un peu douloureuse, mais en général pourtant «lie l'estfaiMement On distingue souvent le relief que forment les anses intestinales distendues et qui, entourées parfois de fausses membranes épaisses, r^nneot moins à la percussion et peuvent donner l'idée qu'il existe une tumeur hétéromorphe. Si avec la paume de la main on exerce une pression douoesor la paroi abdominale, surtout sur les régions ombilicale et hypogastrique, il sera très-ësé •de constater que la partie n'a plus sa souplesse normale, comme lorsque les anses intestinales, libres d'adhérence, peuvent glisser et se déplacer librement. Ici la main qui explore éprouvcrla sensation d'une âuretéy d'une tension ou plutôt d'une rémtea/ûe qui est tout à fait caractéristique, car ou ne la i^trouve dans nulle autre maladie. Elle dépend de ce que les anses intestinales, recouvertes de fausses membranes et adhérant intimement entre elles, forment une espèoe de plancher ou de plan solide. Cette rénitence est i son maximum lorsque la paroi intestinale bit <^rps avec le paquet intestinal; on l'aperçoit encore lorsqu'il existe un épanchemeot liquide, car quoique pouvant se déplacer, celui-ci ne peut glisser pourtant entre les anses intestinales, et il est maintenu à la surface du plan résistant formé par le paquet intestinal adhérente! Dons les cas oA il n'existe pas de liquide, eioàles fiiusses membranes sont résistantes et susceptibles de glisser les unes sur les autres, on peut sentir à la main ou par l'auscultation, un bruit de froissement on de frottement péritonéal.

Les fonctions digestives sont plus ou moins gravement altérées, et cela dès le début; il y a du dégoût pour les aliments et une soif variable ; la plupart éprouvent à différentes époques des vonaissements bilieux, en général verdâtres, et 91K j'ai vus maintes fois persister pendant quelques mois avec une opinifttreté désespérante. Tous ont de la diarrhée, les uns d'une manière continue, d'autres de temps en temps. Chez quelques-uns, les aliments sont rendus intacts ou à moitié digérés (lierUérie)f ce qui dépend, tantôt d'une simple perversion des forces digestiTes, d'autres fois de ce qu'une perforation s'est établie entre le Jéjunum et une portion du gros intestin. On conçmt que dans ces cas, heureusement fort rares, les nialades sont à peu près dans les mêmes conditions que ceux qui ont un anus conii^

nature dans un point voitm de restomac : aussi voit-on ramaigrissemeiit faire des progrès rapides, et la mort mirveoir dans le marasme. Lorsque la péritonite est simple, ou lorsqu'il y a peu de tubercules, quelques malades s'éteignent sans avoir eu de fièvre ; cependant presque toujours ils ont un mouvement fébrile qui offre tous les caractères de la fièvre lente ou hectique. Enfin, à une époque plus ou moins éloignée, on voit les individus toulser et présenter au sommet de Tun ou l'autre poumon des signes positifs de tubcrculisation.

Indépendamment des phénomènes précédents, qui existent presque constamment, il en est quelques^-uns d'accidentels, dépendant de la compression que les anses intestinales et que les fausses membranes formant tumeur, exercent sur quelques organes. C'est ainsi que nous avons vu une maladç se plaindre ds dysu rie ; chez une autre, l'utérus était dévié ; enfin nous avons (4>servé, avec Ghomel, une sciatique très-douloureuse, qui jrésista à tous les moyens de traitement et qui était produite par la compression du nçrf sciatique correspondant.

La péritonite 'Chronique nous a ofitert quelques différences dans les cas où elle dépendait d'un carcinome épiplpïque ou utérin. Le ventre était alors le siège de douleurs lancinantes qu'on n'observe ni dans la péritonite chronique simple, ni dans celle qui est tuberculeuse; l'épanchement ascitique a été permanent, il n'a Jamais complètement cessé. On voyait, de plus, dans les cas de cancer épiploïque, se dessiner à la région moyenne du ventre une tumeur dure et bosselée, soulevant la paroi abdominale, qui ne présentait point d'ailleurs la dureté et la résistance que nous avons notées déjà comme un s^e caractéristique : aussi la péritonite a-t-elle été méconnue chez ces deux malades.

Marcha. Borée. Terminaisons. — La péritonite chronique a une marche lente : souvent elle reste stationnaire pendant quelque temps, très-rarement elle semble rétrograder; preaque toujours la maladie suit lentement une marche ascendante ; enfin elle se termioe presque nécessairement par la mort, après une durée qui varie entre deux mois et deux ans. Sa durée moyenne peut Otra fixée à sept mois. Presque tous les malades succombent épuisés ; chez d'autres, c'est une perforation intestinale ou une pneumlonic qui accélère le terme fatal. Cependant nous rappellerons que la perforation intestinale et que l'épanchement stercoral, s'opérant dans un péritoine recouvert de fausses membranes épaisses, peuvent avoir lieu sans exciter l'appareil symptomatique formidable que nous avons précédemment décrit : la douleur manque presque toujours. Quelquefois on ne constate qu'une altération profonde des traits et un affaissement subit des forces, ce qui indique l'invasion d'une maladie intercurrente quelconque, mais sans en caractériser précisément aucune.

La péritonite chronique est curable. J'ai guéri, depuis la dernière édition de-cet ouvrage, deux et peut-être trois individus chez lesquels le diagnostic ne laissait aucuo doute. La guérison est possible, même lorsque la présence de tubercules dans les poumons indique que les mômes produits doivent exister dans le péritoine. Je n'ai observé, jusqu'à présent, qu'un seul cas de ce genre : c'est bien peu assurément pour modifier le pronostic fâcheux d'une maladie ; néanmoins, cela permet de ne pas croire voué» à une noort inévitable tous ceux qui sont atteints d'une péritonite tuberculeuse, même dans les conditions les plus mauvaises en apparence (t).

(l)Aa commencement du mois de mars 1859, J'ai soigné à rflôtel-DIenon homme ftgé d'une trentaine d'années, d'une bonne santé babituellc et de constitution moyenne, ayant depuis six semaines quelques coliques et «d peu de diarrhée. A «on entrée le ventre est volu-

T. I. — 9« Un. 2^

$94 DBS PÉRITONITES.

Diai^nostio. — La péritonite chronique est d'an diagnostic difficile aa débat : •on ne peut, en effet, que la scupçcmner lorsque les malades ne se plaignent encore que de douleurs sourdes, de coliques passagères, de diarrhée, de quelques vomiisements verdâtres et d'une diminution dans l'embonpoint et dans les forces. Ce n'est que lorsque le ventre se déforme, qu'il devient le siège d'un épanchement, et lorsque les parois abdominales offrent la rénitence et la dureté dont J'ai parlé, que le •diagnostic peut être sûrement établi.

En traitant plus loin de l'asciteyj'exposerailessignesquipermettrontde reconnaître les lésions dont elle est habituellement le symptôme. Disons seulement id qu'aoe .ascite qui se développe lentement chez des enfants ou ches des Jeunes gens, et qui a été précédée de douleurs abdominales, de vomissements verdâtres, de diarrhée, «st généralement l'effet d'une péritonite chronique ; l'exploration du ventre vieDdm presque toujours confirmer cette présomption. Dans aucune affection connue, eo «ffet, on ne trouve cette rénitence tout à fait caractéristique. Le ventre même, loR- <qu'il est le siège d'un épanchement, n'a pas la forme qu'il a dans une ascite; il est •ovale, saillant, peu développé à la partie inférieure, il n'a pas la forme semi-hémisphérique, la forme d'outre qu'il affecte dans les ascites qui sont symptomatiqoes de toute autre affection. Dans ces épanchements nous verrons qu'il y a communeaient une matité complète en bas, une ligne de niveau très-marquée, et un toa tympanique considérable là où les intestins surnagent. On comprend qnll n'en est pas toujours ainsi dans la péritonite chronique. Les intestins étant adhérents entre eux, étant bridés de toutes parts, formant plancher, on voit^ le liquide ascitiqae, môme lorsqu'il est peu abondant, se répandre en quelque sorte uniformémeat de bas en haut Jusqu'à l'épigastre ; mais, si avec le doigt ou le plessimètreoD déprime alors fortement la paroi abdominale, de manière à déplacer la couche Uqaiàe, et a Fon percute, on sent manifestement la présence des intestins en ce point Ce signe non signalé a une grande valeur et il m'a permis d'arriver à un diagnostic eiact dans des cas où le doute était permis.

mineax, dur, rénitcnt, surtout à l'iiypogastre ; il est le siège d*une asdte considérable; on constate aussi un épanchement pleurétique gauche, envahissant la moitié de la pierre et sorreoi lentement. Il n*y a pas de toux, mais Texpiration est prolongée sous la claficule eidinilt fosse sus-épineuse droites. Le malade a de la fièvre le soir, et quelques sueurs partielles pendant le sommeil. Durant doux mois, Tamaigrissement va croissant, la toux augmeute, k soi s'obscurcit au niveau des régions sus-épineuse et sous-clavlculaire droites : on y entend da craquements secs d*abord, puis humides et assez nombreux. Pendant que les symptùiDOi dn sommet du poumon s'aggravent, l'épanchement pleurétique se résorbe, Tascite dimiuue coosidérablcraent, et alors on sent encore mieux cotte rénitence, cette dureté du ventre, qoi "'^ partienneot qu'à la péritonite. La fièvre du soir.et les sueurs sont à* peu près les memejtfl»» la diarrhée, calmée par le bismuth et Topium, ne revenant plus qu'à de longs interralles, a permis d'alimenter substantiellement le malade et de lui donner des toniques, surtout les préparations de quinquina. De nombreux vésicatoires sont en même temps appliqués successivement sur le ventre. Pendant le mois de mai, l'état reste stationnalre. puis s'améliore au point que lo malade peut quitter l'hôpiul dans le courant de Juin. L'ayant revu à la fin d'octobre de la même année, après un séjour à la campagne, nous constatons toutes les apparences d'ooe fiante parfaite : l'embonpoint est revenu, les forces sont complètes, la diarrhée a cessé; r»PP^ tit est excellent; le ventre, indolore partout, est devenu souple, sans dureté ni rénitence nnfle part; quelques vomissements; survenant sans cause et à de longs intervalles, toot le seul uo«ble que cet individu accuse du côté des organes abdominaux. La toux a cessé complétemcot.et l'exploration attentive de la poitrine ne fait constater sous la clavicule droite et daos la fosse sus-épineuse correspondante qu'une expiration légèrement prolongée et on retentissement un peu exagéré de la voix, mais on n'y entend aucun râle, môme pendant la tons. A b percussion, la sonorité est sensiblement la même que du côté opposé; peut-être a-t-onà drottt une sensation d'élasticité un peu moindre. En somme, la guérison nous a para complète. ^ M. le docteur Millard, alors mon interne^ et à mol.

n importe de rappeler que la péritonite chronique, ayant pour effet de réunir les anses intestinales entre elles et d* accumuler parfois les fausses membranes en masses considérables dans quelques points, on pourrait croire aisément à l'existence d'un cancer, d'une induration viscérale : car la tumeur est parfois dure, bosselée et plus ou moins mate à la percussion. Cependant on arrivera à un diagnostic précis en ayant égard à la rénitence générale des parois ; on remarquera, en outre, que s'il existait une tumeur solide, la malité serait complète et uniforme partout, tandis que la chose ne saurait être pour les tumeurs dues à la péritonite chronique, car elles sont formées surtout par les anses intestinales, c'est-à-dire par des organes qui résonnent toujours plus ou moins, quelque peu de gaz qu'ils^ renferment, et quelque épaisseur que puissent avoir les fausses membranes qui les tapissent. C'est surtout lorsque la péritonite est partielle qu'elle peut simuler les tumeurs dont je parle. Nous verrons plus tard que celle qui siège dans l'excavation pelvienne peut ^tre confondue avec les phlegmasies si communes, dans cette région, chez la femme. D'ailleurs, ce qui igoute souvent à la difficulté du diagnostic, c'est que la péritonite est presque toujours alors consécutive à une altération des viscères ou du tissu cellulaire contenu dans le bassin.

(Pour le diagnostic avec le carreau, voyez cette maladie dans le tome II.) Pronostic. — 11 est inutile d'insister pour prouver combien la péritonite chronique est une affection grave ; son issue est le plus communément fatale.

jflStiologie. — La péritonite chronique est une maladie qui affecte presque exclusiTcment les enfants au delà de six à dix ans et les jeunes gens. Elle n'est pas rare pourtant chez les adultes. Toutes les causes débilitantes capables d'engendrer les iubercules, peuvent ôire considérées comme cause de la péritonite chronique.

Traitement. — Le rôle du médecin se borne presque toujours à faire une médecine palliative. C'est ainsi qu'on entretiendra les forces par une alimentation appropriée, on combattra le dévoiemcnt par le bismuth, par les mucilagineux et par les opiacés. Si au début les douleurs sont vives, et s'il existe un état un peu aigu, quelques sangsues sur le ventre seront utiles, mais on ne peut insister beaucoup sur les antiphlogistiques. On appliquera des cataplasmes émoUients et sédatifs; on donnera des bains simples ou alcalii\3. Aux vomissements opiniâtres on oppose les boissons gazeuses et la glace, et si l'épanchement ascîtique devient trop abondant, on le vide par une ponction. Après l'hygiène on peut dire que les agents les plus utiles dans le traitement de la péritonite chronique ce sont les révulsifs. On promènera sur les diverses parties du ventre, surtout à la région sous-ombilicale, de larges vésicatoires, qu on multipliera plus ou moins, et dans l'intervalle on donnera quelques bains sulfuro-alcalins.

Ces moyens doivent inspirer plus de confiance que les pommades iodées et mercurielles et surtout que les cataplasmes de ciguë qu'on a beaucoup trop prônés, car je les crois absolument impuissants.

J'ai dit qu'il fallait alimenter les malades ; dans les cas où les voies digestives seraient à peu près intactes, on devrait prescrire les toniques, une alimentation aussi substantielle que possible ; on lui associerait l'huile de foie de morue, les préparations ferrugineuses et iodées, dans le but de favoriser l'assimilation et de combattre la diathèse dont la péritonite chronique n'est trop souvent qu'une manifestation. (Voyez, en outre, ce que j'ai écrit dans le traitement de Ventérite daronique.)

IxNFLAMMATION DU TISSU CKLLULAIRE DU PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE

Sons le nom de phlegmon périnêphréiique, on doit comprendre Tinflamma* lion du tissu cellulo-adipeux, qui existe en si grande abondance autour dos reins et en avant des muscles carrés des lombes.

Atioloffie. Anatomie pathologiqne. -^ Cette inflammation est rarement spon* tanée ; si elle ne succède pas à quelque violence extérieure, comme une plaie ou une contusion de la région lombaire, à la présence d'un corps étranger venu du dehors ou de Vintestin, elle est presque toujours consécutive à quelque grave altération du tissu rénal. C'est ainsi que, dans une violente néphrite, on voit quelquefois le tissu cellulaire extérieur s'enflammer, tantôt par l'extension de l'inflanH mation, d'autres fois par suite de la rupture d'un abcùs des reins. Les plaies pénétrantes des calices et des bassinets, ou bien leur perforation ou leur mptnre^ ordinairement produite par des calculs, sont encore une cause très-active da phlegmon périnéphrétique, qui arrive ici consécutivement à l'infiltration de Turine : enfin, les abcès lombaires peuvent survenir après une perforation du côlon.

On conçoit, d'après cette énumération, combien sont variées les lésions que l'on trouve à l'ouverture des cadavres du côté de quelques-uns des viscères abdominaux. Quant aux altérations dépendantes de l'abcès lui-même, on rencontre le tissu cellulaire sous-péritonéal et celui compris entre le muscle carré des lombes el s» aponévroses, gonflés, ramollis, injectés, infiltrés de pus et quelquefois gangrenéa Les fibres musculaires sont elles-mêmes bleuâtres, décolorées, ramoUies et déinutes par la suppuration. Enfin, les altérations peuvent s'étendre jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané des lombes, qui souvent est infiltré de pus ou tout au moins de sérosité citrine.

Symptômes. Marche. Terminaisons. — Lorsque le phlegmon périnépliré* tique est primitif, les malades accusent dans la région lombaire correspondante une douleur plus profonde que dans le lumbago, et qui s'exaspère par la pression et par les mouvements du tronc. Bientôt cette région se déforme, se bombe; la sécrétion urinaire continue néanmoins à se faire comme de coutume ; il y a une fièvre vive, de la constipation, et souvent aussi des nausées et des vomissements. Au bout de quelques jours, ces accidents s'aggravent, les dbuleurs sont plus lancinantes, la tumeur lombaire s'accroit encore ; puis la douleur devient simplement obtuse, la tuméfaction est œdémateuse, enfin la fluctuation s'y fait sentir. Le pus accumulé dans les lombes peut se frayer une issue à travers un des points de la paroi abdominale postérieure, ou bien il s'échappe par le côlon ou par Furetère : quelquefois, fusant dans la fosse iliaque, il s'ouvre à l'extérieur dans le flanc ou dans l'aine ; enfin, on a vu ces abcès, prenant une direction contraire, perforer à gauche le diaphragme et le poumon, et être rendus par expectoration.

Les accidents sont, en général, plus graves, et la marche de la maladie est plus rapide, lorsque la phlegmasie est produite par une infiltration d'urine ou de matière fécale. Dans ces cas, des signes de maladie des reins ou du côlon précèd«Hit de quelque temps le phlegmon lombaire ; celui-ci s'étend alors rapidement sor une grande surface ; la gangrène ne tarde pas à s'y développer et l'on distingue plus ou moins profondément, en pressant sur la tumeur, une crépitation nombreuse qui est produite par l'infiltration des gaz dans le tissu cellulaire ; la morti-

DU PHLEGMON PÉRINÉPBRËTIQUË. 507

fication gagne bientôt la peau, si Ton n'arrête les progrès de Finfiltration septique par de larges et profondes incisions. La plupart de ces malades succombent au milieu d'un cortège de symptômes adynamiques et ataxiques des plus graves. Lorsque la guérison a lieu, elle ne survient guère qu'après un temps fort long; en raison de l'étendue des lésions et des décollements qui ont lieu, la plaie reste souvent fistuleuse. Cela se remarque spécialement lorsque l'abcès a été symptomatique d'une perforation des intestins ou d'un des conduits urinaires : dans le premier cas, on voit les gaz et les matières intestinales s'échapper ; dans le second, le pus, d'aspect séreux, exhale une odeur urineuse et entraîne souvent avec lui des fragments de calculs.

Biairnostic. — Il est souvent difficile de distinguer un abcès extra-rénal d'une collection purulente encore renfermée dans le rein sans communication avec l'uretère. Cependant, si l'on remarque que, dans ce dernier cas, il a existé antérieurement des signes de maladies des reins, notamment des accès de colique néphrétique, on sera déjà porté à soupçonner l'existence d'un abcès rénal. Ajoutons, en outre, que la tumeur formée par celui-ci proémine beaucoup en avant, ce qui est le contraire des abcès périnéphré tiques; en outre, dans les premiers, la fluctuation est plus obscure et plus profonde. Il est des cas pourtant dans lesquels le manque de renseignements précis et l'époque déjà avancée de la maladie empêcheront de localiser très-exactement l'affection. On conçoit, enfin, combien le diagnostic offre d'incertitude lorsqu'il y a à la fois collection de pus dans le rein et dans le tissu cellulaire extérieur. Cependant l'étude des antécédents pourra quelquefois permettre d'établir l'existence de cette double altération : ainsi^ lorsque, chez un sujet qui offre des signes rationnels ou positifs d'une suppuration des reins, on voit survenir tout à coup autour de la tumeur rénale des accidents aigus, tels que douleur vive, induration plus étendue, bientôt remplacée par de l'œdème et par de la fluctuation, on ne pourrait conserver aucun doute sur l'existence d'un foyer consécutif à une pyélite.

Lorsque l'abcès est ouvert à l'extérieur, on ne peut pas toujours juger, d'après la nature du pus, des altérations viscérales qui existent : c'est ainsi que le liquide exhale souvent une odeur stercorale, bien qu'il n'existe aucune communication entre le foyer et le côlon. Souvent aussi l'abcès communique avec le bassinet ou Avec les calices, sans que le pus répande une odeur urineuse : c'est ce qui a lieu surtout lorsque le rein, entièrement détruit, ne remplit plus ses fonctions.

Pronostic. — Les abcès périnéphrétiques constituent toujours une affection grave, excepté peut-être lorsqu'ils sont primitifs et très-circonscrits.

Traitement. — Tout le traitement consiste, dans la période phlegmoneuse, à employer les antiphlogistiques, surtout les émissions sanguines locales ; puis, dès qu^ la suppuration est certaine et qu'on perçoit de la fluctuation, il faut se hâter de lui livrer issue par une incision, afin de prévenir les larges décollements. On se hâtera surtout dans les abcès consécutifs à une perforation du côlon et du bassinet, à cause de la gangrène et des désordres que produisent l'urine et les matières fécales épanchées dans le tissu cellulaire ; dans ces cas, on ne doit pas môme attendre la manifestation de la fluctuation pour opérer de larges incisions, afin de donner issue au plus tôt aux matières septiques qui infiltrent les parties molles et qui les mortifient par leur contact.

Les fosses iliaques internes sont fréquemment le siège de tumeurs pblegmoneuses. Celles-ci méritent toute l'attention du médecin, en raison de leur gravité et par certaines difficultés que leur diagnostic présente dans quelques cas.

Historiqne. — Cette maladie a fixé, dès le siècle dernier, Tattention de quelques chirurgiens, et surtout de plusieurs accoucheurs. Delamotte (t), Ledran (2), Levret (3), Bourienne (4), Puzos (5), Deleurye (6) et plusieurs autres ataient publié sur ce sujet des observations utiles ; mais l'affection pourtant n'était encore que très-imparfaitement connue. Signalée à la clinique de Dupuytren, Dancc fî) et Ménière (8) en firent chacun l'objet d'un travail excellent. M. le professeur Velpeau dans ses leçons orales, MM. Piotay et Lebatard dans leurs thèses (9), ajoutèrent de nouveaux faits aux descriptions que l'on avait déjà. Enfin, réunissant ces observations éparses à celles que j'avais moi-même recueillies, j'ai composé en 1839 une monographie de cette affection (10).

On doit confondre dans une description commune les abcès iliaques survenant dans les conditions ordinaires et ceux qui naissent dans le cours de l'état puerpéral, car ils ont les mômes symptômes, la même marche, les mêmes modes de terminaison, ils exigent à peu près le même traitement. 11 n'existe entre eux que des nuances déterminées par les conditions spéciales au milieu desquelles la maladie se déclare. S'autoriser de cela pour décrire à part les abcès des femmes en couches et ceux qui se déclarent hors de l'état puerpéral, c'est faire une chose aussi irrationnelle que si, ayant décrit la bronchite, la pneumonie, l'érysipèle, les fièvres éruptives, etc., on faisait de chacune de ces affections une individualité morbide par la raison qu'elles atteignent plus ou moins fréquemment les femmes en couches, et qu'elles reçoivent de l'état puerpéral des modifications dont il faut tenir compte sans doute, pour le pronostic et le traitement, mais qui sont insuffisantes cependant pour constituer une maladie nouvelle.

Anatomie pathçloglque. — Les lésions qu'on trouve à l'autopsie des sujets qui succombent aux suites des abcès iliaques varient suivant le mode de terminaison de la maladie, ses complications et l'époque à laquelle la mort a eu liea. Lorsque celle-ci arrive par épuisement, l'abcès alors occupe un grand espace. Le péritoine qui l'entoure présente communément une couleur noirâtre, résultant de l'imbibition du fluide que contient le foyer. Celui-ci, commençant inférienrement plus ou moins près de l'arcade cjrurale, se prolonge en haut jusqu'au voisinage des reins ou des dernières fausses côtes ; ses parois sont noirâtres, irrégalières, tomcnteuses dans quelques points, lisses et polies dans d'autres ; on y constate aisément l'existence d'une pseudo-muqueuse.

Lorsque la suppuration a duré longtemps, il est rare de voir le pus accumulé

(1) CMrtir., t. L

(2) Obs. de chir,, t. II. Paris, 1781.

(Z) Art des accouchements, p. 165. Paris, 1766.

(4) Journal de médecine, u XLIII, année 1775.

(5) Mémoire sur les dépôts laiteux, p. 72.

(6) Accouchements^ 2* ôdit., 1777, p. 509.

(7) Répertoire d* anatomie et de physiologie^ t. IV.

(8) Archives générales de médecine, t. XYII, p. 188.

(9) Thèses de Paris, année 1837, n«* 462 et 397.

(10) Archives générales de médecine, 3« série, t. lY, p. 31, 137, 393.

seulement dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; cependant on en cite des exemples. Dans ce dernier cas, les muscles psoas, iliaque et carré lombaires^ exempts d'altération, conservent leur couleur et leur consistanee ; toutefois le plus ordinairement ces organes sont plus ou moins altérés, leurs fibres sont noirâtres, ramollies, en partie détruites, disséquées, infiltrées de pus. La lésion frappe surtout le muscle iliaque dans sa partie moyenne et supérieure ; le psoas est d'autant plus altéré qu'on se rapproche davantage de son bord externe. Il est difficile de dire en quelle proportion exacte on observe ces graves lésions dés muscles, car les auteurs ont souvent négligé de les décrire. Néanmoins, sur 12 autopsies, les seules qui puissent entrer dans mon relevé, je trouve que 10 fois on a rencontré jime altération plus ou moins profonde des muscles. Les psoa? ont été trouvés malades 8 fois, le muscle carré 5 fois et le muscle iliaque 10. La désorganisation était généralement plus profonde dans celui-ci que dans les muscles psoas et carré lombaire, circonstance qui doit éclairer sur le siège primitif du mal. Toutefois û «erait impossible le plus souvent de déterminer par Texamen seul des parties si le phlegmon a d'abord envahi le tissu cellulaire sous-péritonéal ou le sous-aponévro* tique. L'ordre dans lequel les symptômes se sont succédé peut plutôt fournir quelques données utiles pour la solution du problème. Au milieu de ce désordre des parties molles, il est quelquefois difficile de trouver, même çà et là, quelques vestiges du fascia iliaca ; cependant, dans la plupart des cas, ce feuillet fibreux existe, mais adhérant plus intimement que d'ordinaire au péritoine et percé d'une ou de plusieurs ouvertures qui ont depuis quelques lignes Jusqu'à plusieurs centimètres d'étendue. Dans plus de la moitié des cas on trouve que les troncs ou les filets uerveux qui sont destinés au membre inférieur traversent le foyer purulent ; ces cordons sont généralement d'un blanc mat, ramollis ou friables ; mais, dans un iiers des cas, ils paraissaient exempts de toute altération. Il en est de même des vaisseaux iliaques.

Ceux-ci ont été vus deux fois seulement au centre du foyer; leurs parois, baignées par le pus de toutes parts, étaient ramollies et friables sans aucune lésion à rintérieur ; ils n'avaient point cessé d'être perméables au sang. Les rapports des vaisseaux avec l'abcès expliquent les phénomènes de compression que nous signalerons bientôt. Quoique la veine soit placée dans une position plus excentrique que l'artère, elle est néanmoins plus souvent comprimée que celle-ci, ce qui tient, sans doute, à la résistance différente des parois dans l'un et dans l'autre vaisseau. Pour terminer, je dirai que, comme Dupuytren l'avait déjà vu, j'ai constaté que, lorsque ces foyers communiquent avec le gros intestin, on ne voit pas généralement les matières fécales pénétrer dans leur cavité. Cet épanchement ne se remarque guère que dans les abcès succédant à la gangrène du cœcum ou de son appendice. Dupuytren invoquait trois raisons pour expliquer cette particularité : la première, c'est que ces abcès se vident graduellement; la seconde tiendrait à l'obliquité de l'ouverture, et la troisième enfin au décollement de l'intestin qui fait office de soupape.

Sjvïptàmea, — L'invasion du phlegmon iliaque se fait ordinairement sans frisson préalable ; les malades accusent tout d'abord, dans une des fosses iliaques^ une douleur plus ou moins vive, parfois aussi aigué que dans la péritonite et {'irradiant plus ou moins loin ; il survient, en môme temps que la fièvre, divers troubles digestifs et quelques symptômes pouvant éclairer sur le siège qu'occupe l'engorgemjsnt iliaque. Dans quelques cas rares, j'ai vu le phlegmon débuter sourdement et se démasquer plus ou moins l<àn de son début par des accidents aigus.

De tous les symptômes de la maladie, ht douleur est, sans contredit, l'un des plus constants. C'est ainsi que sur 57 observations que J'ai analysées et dus lesquelles les t>hénomènes du début sont indiqués avec quelque soin, on trooTe que dans 49 la douleur a paru marquer l'invasion de la maladie : elle en a do moins été le premier phénomène appréciable. Dans les >i autres, la douleur a été précédée, pendant un ou plusieurs Jours, de constipation, d'engourdissement dau xin des membres pelviens et de malaise. Enfin, chez 4 individus une tumeur indolente dans la fosse ihaque a été constatée par le médecin ou par le malade luiHOoéoie avant que cette région eût été le siège d'aucune sensibilité morbide. H estprot>aUe qu'il en a été de même dans beaucoup d'autres cas ; de sorte que la douleur indique moins peut-être le début de la maladie que le conmienccment de son état ai^ Mais^ à quelque époque de l'afi'ection que la douleur se déclare, elle n'a pas toujeon présenté les mêmes caractères. Tantôt \ive et lancinante, comme elle l'est dans h péritonite, d'autres fois sourde, obscure et profonde; comparée par quelques malades à de simples coliques, elle s'exaspère toujours par le presâon ; elle aug» mente aussi par les secousses de la toux, et dans quelques cas par les mouvement! du tronc, qu'elle force à incliner en avant.

Le siège de la douleur varie beaucoup au début de la maladie : il est assex commun, en effet, de voir les malades rapporter leur souffrance dam des poinfo plus ou moins éloignés de la fosse iliaque, comme l'hypogastre, la région inguinale. Mais, quel que soit le point du ventre que la douleur occupe primitivenient, elle ne tarde pas à se faire sentir dans l'une des fosses iliaques en s'irradiant de U vm d'antres régions de l'abdomen, ou du c6té des membres inférieurs. t>s irradiations de la douleur ne sont pas toujours un effet purement sympathique ; ellet dépendent quelquefois de l'influence qu'exerce la tumeur sur les nerfe qui ^ont se distribuer dans les parties souffrantes. C'est ainsi que, lorsque l'engorgemenlcdlolaiire comprime ou embrasse les nerfs qui vont se distribuer au membre inlénw» et aux organes génitaux, la douleur peut être ressentie plus ou moins memenl dans ces diverses parties. Elle est communément alors vive, lancinante, conlinoe et exacerbante ; ou bien elle ne consiste qu'en un engourdissement ou dans an fourmillement incommode. Dans tous les cas, les parties douloureuses ne préseotort aucun changement de volume ou de coloration, et la pression tantôt exaspérée! tantôt calme les souffrances.

Indépendamment de la douleur, l'invasion de la maladie est quelquefois marquée par divers troubles des organes digestifs, tel» que, inappétence complète, eoii» de vomir, et spécialement par du dévoiement, qu'on a noté surtout comme pWn»mène précurseur dans un douzième des cas, et par la constipation qui a existé cho un dixième des sujets.

11 est difficile de préciser l'époque oa l'on commence 4 sentir la tumeur; ce» varie, d'ailleurs, suivant l'acuïté de la douleur, qui ne permet pas toujours rat exploration convenable, suivant que la pblegmasie est sus-ou sous-aponévrotique, suivant l'épaisseur des parois abdominales. J'ai pu la constater une fois après quarante huit heures. Dance l'a reconnue au quatrième et au troinème jour. Souvent, à cette époque, on ne dislingue qu'une i^énitence un peu diffuse; mais bientôt on peut circonscrire une tumeur dure, parfois rénitoite, égale à sa surface, •«» aucun battement et qui est le siège de douleurs plus ou moins vives, offrant en général le caractère lancinant. La paroi abdomiiude qui la recouvre glisse feoltment au-devant d'elle, à moins que ces parties n'aknt contracté des adhérences. Si, k tumeur n'étant pas très-douloureuse, on l'embrasée arec lextrémité dei

DES TCMEURS PnLEGMONEUSES DES FOSSES ILIAQUES. 601

doigts, oa troufve qu'en général elle est immobile ;- cependant, si elle proémine i>eau€oup, il est assez souvent possible de lui impfimer quelques petits mouiements de latéralité. Q n'en est phis de môme si la tumeur est aplatie : car alors elle est toujours immobile. Ces différences sont en rapport avec le siège différent de l'engorgement phlegmoneux. Celui-ci se développe-t-il immédiatement dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, il pourra ôtre un peu déplacé, car le tissu cellulaire -qui l'entoure est lâche, lamelleux, et le péritoine qui le recouvre ne l'empêche pas de se porter en avant. ^, par contre, le phlegmon a son siège primitif au-dessous de4'aponévrose iliaque, celle-ci bridera la tumeur, l'empêchera de saillir en -avant ; elle la rendra tout à fait immobile, et lui donnera cette fbrme aplatie dont j'ai parle précédemment» Il est presque oiseux de dire que la tumeur phlegmoneuse est mate à la percussion, mais il importe de prévenir le lecteur qu'une anse intestinale qui lui serait accolée ou qui serait placée très-près d'elle pourrait en modifier le son. Somme fonte, on comprend aisément qti'on ne doit pas avoir, en percutant tine tumeur solide on liquide de la fbsse iliaque, une matité aussi absolue que partout ailleurs. Cela dépend du voisinage, et plus souvent même du contact du ccécdm, «t parfois aussi d'une on plusieurs anses intestinales avec la tumeur inflammatoire.

La tumeur phlegmoneuse a un volume variable, il est rare qu'elle soit plus petite qu'une noix et plus grosse qu'une orange; son volume moyen est celui d'un œuf de poule. Lorsqu'elle envahit toute la fo^e iliaque, il devient difficile d'en préciser les limites; on ne trouve alors qu'une rénitence diffuse, se prolongeant plusou moins haut du côté de la région lombaire, sans pouvoir circonscrire exactement une tumeur.

J'ai parlé précédemoient de douleurs vives, lancinantes, névralgiques, s'irradiant vers les organes génitaux et surtout dans le membre inférieur, lorsque la*tumeur ■comprime ou enveloppe les cordons nerveux qui se distribuent dans ces parties. Chez un dixième des sujets environ, au lieu de ces douleurs vives, on n'observe qu'un engourdissement ou des fourmillements incommodes, qui, dans quelques cas, peuvent bien dépendre aussi de la compression des nerfs, mais qui me semblent devoir se rattacher en outre à une gène de la circulation dans les vaisseaux qui vont se distribuer au membre inférieur correspondant. Dans les cas rares où la compression porte spécialement sur la veine iliaque, on remarquera un œdème qui tantôt sera borné aux malléoles, qui quelquefois pourra gagner tout le membre inférieur, et persister même longtemps après la guérison apparente de la maladie. Cette suffusion séreuse a existé chez quatre sujets, et il est impossible de l'attribuer à autre chose qu'à une gêne dans la circulation veineuse du membre. Ces symptômes de compression du système circulatoire, peu ou point notés par les auteurs, sont, comme on le voit, assez rares : car, pour qu'ils aient lieu, il faut que l'inflammation envahisse le tissu cellulaire des psoas ; mais, même dans ce cas, les vaisseaux protégés par une gaine assez forte et placés dans un tissu cellulaire peu serré, peuvent fbir devant unecomipressioA qui en diminuerait le calibre si elle s'exerçait sur eux. Les nerfs, au contraire, perdus au milieu des fibres du muscle, doivent être plus souvent inflnencés par le voisinage de l'engorgement inflammatoire, n serait néanmoins impossible de préciser quelle est la fréquence des douleurs névralgiques, car les auteurs en parlent à peine, et il est évident, d'après la lecture de leurs observations, que «e phénomène n'a presque pas fixé leur attention. Dans les faits que j'ai moi-même recueillis, je l'ai noté chez un quart des malades, et je l'ai vu manquer tout à fait chez une JQBmme qui mourut des suites d'un phlegmon, quoiqu'on ail trouvé plusieurs branches nerveuses friables, ramollies, au centre même du fbyer purulent. Le cœcum est l'organe que la tumeur comprime

le plus souvent ; une constipation ordinairement assez opiniâtre, la difficolié dans l'excrétion gazeuse et le météorisme, sont l'effet naturel de cette compresàoii. Celle-ci agit surtout efficacement lorsque le phlegmon^ en rapport avec la face postérieure du cœcum, la repousse en avant et fait effort pour l'appliquer contre la paroi antérieure ; mais presque jamais on ne voit l'interruption dans le cours des matières intestinales être telle qu'elle amène les sympttoies de l'iléus. Je n'ai vu encore qu'une seule fois une interruption assez complète dans le cours des matières intestinales (fèces et gaz) pour préoccuper. Cependant bien qu'il existât do météorisme et des vomissements aqueux, on n'observa ni les accidents aigusf ni la marcbe rapide, propres à l'étranglement interne; il y avait plutôt engouement qu'étranglement véritable; la compression diminuant, on vit tout i coup se produire une débâcle intestinale. Presque toujours la constipation qu'oo remarque au début du phlegmon iliaque ne résiste pas â un laxatif. La tumeur pblegmoneuse peut produire la constipation, non-seulement par compression, miis encore parce que le cœcum retenu fixement, et en quelque sorte béant, par un tisso cellulaire phlogosé et induré, ne peut se contracter que faiblement sur les matières fécales qui, en s'accumulant dans son intérieur, finissent par le distendre. Sur 34 observations dans lesquelles l'état des fonctions digestives aété précisé, on troare que chez 23 malades la constipation a été un symptôme prédominant, lorsque It maladie était une fois déclarée ; et dans les 9 cas qui restent, on en a noté on où il y eut diarrhée continue, ou des alternatives de constipation et de dévoiemenL

Enfin la tumeur peut être cause de rétraction du membre et de claudication, lorsque, située au-dessous du fascia t/toca, elle envahit le muscle ûiaque. Ce symptôme a existé â un degré variable chez un dixième des malades.

La fièvre accompagne le phlegmon iliaque dans les trois quarts des cas au moùis. Elle est communément peu forte, continue, sans paroxysmes; rarement elle s'accompagne de troubles sympathiques graves. La fièvre a manqué complètement dans les cas où la tumeur conmiençait sourdement, et lorsqu'elle était peu douloureuse.

Le phlegmon a-t-il été consécutif â la gangrène du cœcum ou de son aj^endice, la douleur est en général plus vive, sans avoir néanmoins, â beaucoup près, l'instantanéité et l'acuité qu'elle a dans la péritonite suraigué qui succède à un épanchement irritant ; la fièvre est également plus intense, la constipation plus opiniâtre ; les malades sont tourmentés par des vomissements bilieux qui, en généitl, persistent pendant toute la durée de la maladie, dont la marche est plus rapide et qui se termine nécessairement par suppuration et souvent aussi par gangrène. Observons pourtant ici qu'il faut faire la part dans les symptômes de ce qui peut revenir â la péritonite, qui presque toujours s'Ajoute aux désordres d^ si graves qu'on trouve dans la fosse iliaque.

BCarche. Terminaisons. — Les phlegmons des fosses iliaques peuvent oflMr presque toutes les formes de terminaison que l'on observe pour les tumeurs phlegmoneuses des autres régions du corps. C'est ainsi qu'ils peuvent se terminer par résolution, suppuration, gangrène et induration. Je ne parle pas de la délitescence, dont personne n'a jusqu'à présent, je pense, cité d'observation bien authentique ; je ne crois pas d'ailleurs que ce sdt là un mode de terminaison possible dans les plilegmons, quel que soit leur siège ; car l'engorgement qui les constitue tet trop considérable pour pouvoir jamais disparaître brusquement.

La résolution est la terminaison la plus heureuse, mais la plus rare du phl^mon iliaque. Je ne l'ai vue s'opérer que deux fois dams les douze observations que j'avais

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recueillie^ lorsque je rédigeai mon travail, et les faits que j'ai tus depuis cette époque n'ont pas modifié la proportion. Je ne parle pas des phlegmons survenus dans l'état puerpéral, car ici la suppuration est à peu près constante. Cette rareté de la résolution des engorgements inflammatoires dont je parle, est un fait qui mérite d'autant plus d'être signalé, que, à priori, on aurait pu supposer le contraire, en considérant que le tissu cellulaire des fosses iliaques est peu chargé de graisse^ et, partant, dans une condition anatomique favorable pour la résolution des phlegmons qui s'y développent.

La résolution des phlegmons iliaques est généralement lente à se faire : chez deux sujets elle a pu s'effectuer en quinze ou vingt jours ; mais chez tous les autres elle n'a été complète qu'au bout d'un à trois mois. Cette inertie dépend probablement du peu de vascularité du tissu cellulaire qui remplit les fosses iliaques. Quoi qu'il en soit, lorsque la résolution s'opère du côté malade, on ne voit pas le côté sain se prendre à son tour. J'ignore encore sur quel fait s'appuyait Levret pour admettre qu'il arrivait communément, pendant que l'on travaille à dissiper l'engorgement qui s'est annoncé d'un côté, de le voir gagner le côté opposé et s'y révéler par les mêmes symptômes. L'extension de la phlegmasie du tissu cellulaire d'un côté à l'autre est, d'après moi, excessivement rare : jusqu'à présent elle n'a peut-être été observée que deux ou trois fois. Cette propagation d'ailleurs se fit d'une manière occulte et ne fut révélée que par l'autopsie.

La suppuration est donc la terminaison la plus fréquente des phlegmons iliaques. EUe est presque inévitable pour les engorgements consécutifs aux couches, puisque sur dix-sept femmes elle a eu lieu chez seize d'entre elles.

Le temps nécessaire à la formation du pus a beaucoup varié chez les divers individus. On peut, je crois, admettre comme règle générale que, dans les phlegmons non gangreneux des fosses iliaques, le pus se forme plus lentement que dans les tumeurs de môme nature qui se développent dans les autres parties du corps. Dans celle&-ci, en effet, lorsque l'inflammation est vive, le pus conmience à se former du cinquième au huitième jour. Dans la fosse iliaque, au contraire, le même phénomène n'apparaît guère, terme moyen, que du vingtième au vingt-sixième jour. Dans un cas exceptionnel, on vit la suppuration se former et s'échapper au dehors le septième jour ; mais, chez tous les autres malades, les premiers indices rationnels de la présence du pus n'apparurent que les dixième, douzième, dixneuvième, vingt-quatrième, trentième, trente-huitième, quarante-deuxième et soixantième jours, à dater des premiers accidents.

Comment expliquer une pareille lenteur ? Serait-ce parce que. l'inflammation est moins intense? Cette cause est réelle dans quelques cas; mais j'ai vu des phlegmons iliaques accompagnés d'une réaction fébrile forte, et dans lesquels néanmoins la suppuration n'était appréciable qu'au trentième jour. Je crois que la cause principale réside dans l'organisation du tissu cellulaire des fosses iliaques, qui, étant lamelleux et comptant infiniment peu de vésicules graisseuses, entre en suppuration plus lentement que le tissu cellulaire des membres, des fesses ou du pourtour de l'anus, qui offre une disposition contraire.

Les symptômes qui indiquent la formation du pus sont locaux ou généraux ; ceux-ci ont une grande valeur : ils peuvent souvent, à eux seuls, faire établir un diagnostic certain, car il n'est pas rare de voir des abcès phlegmoneux, profondément cachés dans les fosses iliaques, ne se révéler par aucun phénomène extérieur local.

Les symptômes qui marquent la présence du pus varient d'ailleurs suivant que

l'affection est plus ou moins aigu€. Le phlegmon a-t*il une marche rapide, oq observe une exaspération momentanée dans les symptômes généraux, et sortont dans les phénomènes locaux : les élancements dont k partie était déjà le àége redoublent, la fièvre se réveille, la tumeur semble devenir plus volumineuse, et le» phénomènes décompression sur quelques organes que j'ai énumérés précédemment augmentent ou apparaissent pour la première fois. C'est ainsi que j'ai vu dans ta moitié des cas la constipation être plus opiniâtre à l'époque où l'inflanmiatiin devient suppurativey et chez six malades, la douleur^ la rétraction du membre, la difficulté du mouvement, et enfin l'œdème autour des malléoles, sont surveons pour la première fois ou ont augmenté lors de la fomationda pus dans la Imneoi. Lorsque la maladie suit au contraire une marche lente, lorsque le phlegmon est sun enu presque sans douleur et sans éveiller nulle part de sympathie, on n'ob» serve pas alors cette période d'exacerbation que je \iens de décrire. Mais a>TC quelque rapidité que le pus se soit formé, dès qu'il est réuni en foyer, il donne lieu à divers accidents qu'il est important de connaître. Chez un bon tiers dei mir ladcs, j'ai noté des frissons irréguliers, de la fièvre, offrant des redoublements le soir, etttes sueurs générales, quelquefois considérables, ayant surtout lieu lanuil pendant le sommeil. Ces divers phénomènes morbides n'indiquent pas, comme quelques personnes le pensent, que la suppuration va s'établir; mais ils sont le signe certain que du pus est déjà formé dans la tumeur, car ces troubles coïncident ordinairement avec des phénomènes locaufx qui mettent le diagnostic hors de doute. Quelquefois, en effet, on sent la fluctuation dans un point circonscrit d'abord, et devenant bientôt sensible sur toute la surface de la tumeur. Mais pour que ce phénomène existe, il ne suffit pas qu'il y ait beaucoup de pus amassé, il ûot encore que ce liquide ne soit pas trop profondément placé ; la tumeur deviendra en même temps plus ou moins proéminente, suivant la direction que le pus prendra. Si le foyer se porte vers la peau, la tumeur proéminera de plus en plus, elle feraccw^ a^ la paroi abdominale, qui peu à peu s'use et se perfore. Si, par contre, te pus prend une direction opposée, la tumeur s'affaisse et disparaît môme du jour au lendeionD) soit parce que le liquide a fusé vers le bassin, «oit plutôt parce qu'il a gagné la région lombaire en décollant souvent, dans toute son étendne, la portion cotp»pondante du côlon. On l'a vu même se répandre plus loin. C'est ainsi qae M. V^ a cité l'observation d'une jeune femme affectée d'un phlegmon iliaque, cbes laquelle M. Velpeau crut sentir une fluctuation profonde, maïs trop obscure encoR pour qu'il y eût indication d'agir ; six jours se passèrent sans changement notaiiie, et après cette époque l'illustre chirurgien ne retrouva plus l'engorgement :ancune fluctuation ne l'avait remplacé, mais un examen attentif des parties Toiânes fit découvrir de l'œdème au niveau du grand trochanter ; des incisions ftireat faites à ce niveau et donnèrent issue à uft pus fétide (I).

Une fois la suppuration établie, il faut, pour que la^gnérison surrienne, que le liquide soit expulsé au dehors par les seules forces de la nature ou par les secoim de l'art, car on ne peut guère espérer la résorption. Cependant, quelque rare que soit cette terminaison, elle ne me parait pas tout à fait impossible, je crois moimême en avoir observé au moins un exemple.

Le pus emprisonné au milieu des fosses iliaques peut se frayer une route à l'extérieur, soit à travers les parois abdominales, soit en s'épanchant dans on d« réservoirs excrémentitiels qui sont dans son voisinage, c'est-é-dire l'intestin et la ves-

(t) Société anatomigue^ 12* année, **bnlletio.

sie. Enfin, chez la femme, il peut se faire Jour par le vagin et même par Tutérus»

Chez quatorze malades, Tabcès s'est vidé à la surface de la peau exclusivement,, tantôt à la suite d'une ouverture spontanée, le plus souvent à Taide d'une incision faite par le médecin. Dans quatorze autres cas, le pus est arrivé à l'extérieur en même temps ou peu après qu'il s'était déjà frayé une première issue à travers la vessie, le vagin ou le gros intestin.

L'anatomie nous démontre à priori que lorsque le pus est exactement contenu dans la fosse iliaque, il ne peut arriver au dehors par la partie postérieure du bassin, à cause de la résistance que les os lui opposent en ce point. 11 faut donc qu'il se porte en avant, qu'il use la paroi abdominale antérieure, ou qu'il se fraye une route par l'une des ouvertures naturelles qui existent à la partie inférieure du ventre.

Le premier cas est de beaucoup le plus commun. Chez les deux tiers des individus, en effet, c'est par un point voisin du ligament de Fallope ou de l'épine iliaque antérieure et supérieure que la tumeur tend à se faire jour. Dans quelquescas fort rares, le pus fuse dans l'épaisseur de la cuisse en passant sous l'arcade crurale ; il y produit des désordres plus ou moins graves, suivant que le phlegmon était exclusivement sous-péritonéal ou qu'il siégeait sous l'aponévrose iliaque. Dans le premier cas, le pus fusant dans la cuisse se place en dedans et en avant des vaisseaux fémoraux sans altérer la structure des muscles psoas et iliaque. Mais si Tabces est sous-aponévrotique, le pus est contenu dans la gatne fibreuse du fasda Uiaca et arrive jusqu'au petit trocbanter, il forme souvent un vaste foyer après avoir altéré, ramolli, détruit les âbres des muscles psoas et iliaque.

Lorsque le pus a suivi la direction dont nous venons de parler en dernier lieu, il peut sur sa route envahir l'articulation coxo-fémorale, qu'il enflamme au milieu des douleurs les plus vives ; la capsule fibreuse est détruite, et la tête du fémur sort plus ou moins complètement de sa cavité ; le membre abdominal est porté alorsdans la rotation en dehors, et tout mouvement qu'on lui imprime réveille des douleurs atroces. J'ai, en «847, recueilli deux faits de ce genre, M. Aubry en avait déjà publié un autre dans les Archives de 1843. Cet accident est à redouter lorsque l'abcès sous-apdnévrotique intéresse le muscle iliaque et lorsqu'il pénètre dans la gaine synoviale commune à ce muscle et au psoas, qui, conmie on le sait, communique elle-même souvent avec l'articulation de la hanche.

Le pus, au lieu de*fliser inférieurement, suit parfois une direction opposée. C'est ainsi que souvent on le voit cheminer au-dessous du gros intestin presque jusqu'au voisinage du rein et du foie. La position horizontale que la plupart des malades gardent habituellement, et la laxité du tissu cellulaire de ces parties, expliquent suffisamment pourquoi le pus fuse de préférence vers la région supérieure de l'abdomen. Au contraire, la saillie considérable produite par les muscles psoas s'oppose énergiquement à ce que l'abcès parvienne jusque dans la cavité pelvienne. Cependant la chose peut arriver, et elle doit être moins conmiune à droite qu'à gauche : dans ce dernier c6té, en effet, on trouve l'S iliaque du côlon, ou plutôt son i^pli mésentérique, qui, croisant la direction des psoas pour plonger dans le bassin, peut permettre assez facilement au pus accumulé dans la fosse iliaque gauche de fuser entre ses deux lames et d'aller se mettre en contact avec les parois du rectum»

D'autres fois, la suppuration chemine plus loin encore ; elle passe, par exemple, d'une fosse iliaque à l'autre sans qu'on puisse expliquer ces migrations par la position des malades ou par aucune disposition particulière. Un des faits les plqs

curieux en ce genre est celin qu'Auguste Bérard a rapporté dans une des séanc» de la Société anatomique (I).

La quantité de pus renfermée dans les abcès iliaques varie depuis quelques grammes jusqu'à plusieurs livres. Les propriétés physiques du produit morbide ne sont pas non plus toujours les mêmes. On sait que la suppuration fournie par les abcès profonds des parois abdominales répand assez souvent une odeur extrêmement fétide, analogue quelquefois à celle des matières fécales, de manière à faire croire à une perforation intestinale. On pourrait penser qu'il en est toujours ainsi pour les abcès des fosses iliaques ; il semble même que le pus devrait contracter d'autant plus facilement l'odeur stercorale, qu'il est toujours assez rapproché de l'intestin, et le plus souvent même en contact immédiat avec ses parois ; mais l'examen des faits ne conflrme nullement cette opinion. C'est ainsi que sur 9 malades, dont l'abcès s'est ouverte l'extérieur seulement, et chez lesquels aussi les qualités de la suppuration ont été exactement décrites, j'en trouve 7 qui ont fourni un pus blanc, assez consistant, en général bien lié et tout à fait inodore. Dans deux cas le fluide morbide a présenté une odeur fétide, stercorale, sans qu'il y ait aucune raison de croire que le foyer conununiquait avec l'intestin. Le pus présente d'autres caractères lorsque l'abcès, avant de s'être ouvert à la surface de la peau, s'est préalablement vidé dans le tube digestif. En effet, sur quatre malades qui offraient des e\empies de cette double perforation, le pus a été noté trois fois plus ou moins séreux, grisâtre, mêlé à des gaz et extrêmement fétide. En est-il aussi de même pour les abcès qui s'ouvrent à la peau après avoir communiqué avec le vagin ou bien avec la vessie ? Je l'ignore, parce que je n'ai encore observé aucun fait de ce genre, et que dans ceux qui sont rapportés par les auteurs on a oubhé de décrire les guatités du pus. Enfin, lorsque les abcès stercoraux et gangreneux du pourtour du cœcum se font jour à l'extérieur, le pus qui s'en échappe, d'une odeur fétide, est mêlé à des gaz, à des matières fécales, à des corps étrangers venant de l'intestin, tels que des noyaux ou des pépins de fruits; enfln la suppuration entraine quelquefois avec elle des lambeaux de muscles ou de tissu cellulaire mortifiés.

Les abcès des fosses iliaques s'ouvrent fréquemment dans le gros intestin, et il est utilp de noter que cette voie d'élimination se fait plus souvent pour les abcès du côté droit que pour ceux du côté gauche. L'anatomîe nous explique cette différence : à droite, en effet, le pus est généralement en contact avec la face postérieure du cœcum et du c61on ascendant, parties qui, étant dépourvues de péritoine, nopposent qu'une faible résistance ; la même disposition n'existant point conmiunément à gauche pour l'S iliaque, il s'ensuit que les abcès de cetle région ont plus de difficulté pour pénétrer dans l'intestin ; néannioins il serait inexact de dire quïls ne peuvent affecter celte terminaison, car la science possède au moins trois exemples d'abcès iliaques gauches qui se sont ouverts dans le côlon ascendant ou dans IS iliaque (2). Dans les cas rares où le pus fuse dans la cavité pelvienne, l'évacuatioD peut s'effectuer aussi par suite de la perforation du rectum. M. le professeur Rigaud dit, en effet, avoir observé chez une femme de quarante ans, un abcès iliaque droit, non lié à l'état puerpéral, qu'on ouvrit dans le rectum en se sei^vant du spéculum ani (3).

Lorsque l'abcès se vide dans un point quelconque du gros intestin, tantôt on

(i) Société anatomique, 1831, 1* bulletin.

{7) Bricheteau, Archives^ ^• série, 1. 11, p. 409. — Bérard, Société anatomique, loc. cit., et dans Tobservation lY de mon mémoire.

(3) Dictionnaire des sciences médicales, t. 1, p. 61 . •»

n'observe qu'une seule perforation assez exactement arrondie, dont le diamètre varie de 3 à 15 millimètres; d'autres fois il y a plusieurs ouvertures rapprochées les unes des autres (observation XVII* de Ménière), ou bien disséminées comme dans un fait que j'ai rapporté dans mon mémoire. Ces perforations sont quelquefois garnies à leur pourtour, soit en dedans (Ménière), soit en dehors de l'intestin (Bérard), de bourrelets saillants qui peuvent, suivant leur disposition, gêner ou favoriser l'écoulement du pus dans l'intérieur du tube digestif. Quelquefois la communication entre le foyer purulent et l'intestin s'opère au moyen de l'appendice vermiforme du cœcum, ordinairement alors A*appé de gangrène. 11 est à présumer que, dans ces cas, l'altération profonde de l'appendice a été la cause de tous les accidents.

L'époque à laquelle la perforation intestinale s'opère varie beaucoup : c'est ainsi qu'on Ta vue s'effectuer les treizième, quinzième, seizième, vingtième et vingtseptième jours, et môme deux et trois mois à dater du début de la maladie. Il n'est pas toujours également facile de diagnostiquer le moment où l'abcès communique avec l'intestin. Si, en effet, l'ouverture est petite, si le pus ne s'écoule que lente- DQent et en petite quantité à la fois, alors la tumeur change peu de volume, et l'examen attentif des matières fécales ne peut faire reconnaître aucun globule purulent. Il n'en est plus de môme lorsque le pus fait tout à coup irruption dans le tube digestif. Dans ce cas, la tumeur s'affaisse et disparait môme tout à fait, comme si elle se fût vidée à l'extérieur. Bientôt le malade, qui avait été jusqu'alors constipé, éprouve un violent besoin d'aller à la selle, et rend un ou plusieurs verres d'un pus blanchâtre et souvent inodore. Mais si la perforation intestinale ne se fait que lorsque l'abcès s'était déjà vidé à travers les téguments, on la reconnaît par l'issue des matières intestinales à travers la fistule cutanée : c'est ce qu'on voit dans la cinquième observation rapportée dans les leçons cliniques de Dupuytren (1).

Chez la femme, les abcès des fosses iliaques s'ouvrent assez souvent dans le vagin. Il est à remarquer que ce sont peut-ôtre ceux du côté gauche qui affectent surtout ce mode de terminaison. C'est ainsi que sur six cas d'abcès iliaques communiquant avec le vagin seulement, ou en môme temps à la surface de la peau, il y en a quatre qui occupaient le côté gauche, et deux seulement le côté droit. Cette sorte de prédilection s'explique assez naturellement, si l'on se rappelle que les abcès de la fosse iliaque gauche pénètrent dans le bassin bien plus facilement que ceux qui se développent au voisinage du cœcum. Il est probable que c'est en fusant le long du rectum que le pus finit le plus souvent par aboutir au vagin ; on conçoit aussi qu'il puisse y arriver "en suivant les parties latérales de la vessie. Lorsque le pus est évacué par celle voie, les parties génitales sont subitement baignées par ce liquide, dont la quantité varie beaucoup. Tantôt il n'y a qu'un suintement ; d'autres fois, an contraire, les fenmies rendent en peu d'instants un ou deux verres d'un pus en général blanchâtre, consistant, fétide ou inodore. Ici le doute n'est pas permis, mais on comprend que lorsque le pus s'échappe peu à peu en petite quantité et que la femme est habituellement leucorrhéique, ce mode d'évacuation du foyer peut passer aisément inaperçu. Il sera souvent possible^ à l'aide du spéculum, de découvrir le point précis du vagin où la perforation s'est faite ; mais cependant on peut fort bien ne pas la voir, soit parce qu'il n'existe qu'un pertuis qui se cache facilement au fond de ces rides nombreuses que le vagin présente à sa surface, soit parce que la perforation s'est opérée à travers l'utérus, daris un point que

(I) Dupny».r«n, Leçons orales, t. III, p. 3*4.

l'iostrument ne permet p«â d'apercevoir. Quelque résistance qu'oppose le tissa de rutérus, il est certain qu'il peut être attaqué par le travail morbide et que le pus peut être évacué à travers les parois de cet organe. Dance en a cité on fait remarquable ; on a encore vu le foyer se faire Jour dans la vessie. Dance, Ménière ei le docteur Henri James Johnson (1) en rapportent chacun une obsenraticn. Dans aucun de ces cas la perforation n'a été simple, car l'abcès s'ouvrait eo même temps dans le gros intestin ou à la surface de la peau. Dans les deux cas qui ont été recueillis par Dance et par Ménière^ il ne parait pas que la présence da pus dans la vessie ait déterminé des symptômes particuliers ; il n'en fut pas de même pour le malade du docteur Johnson, qui, obligé d'uriner toutes les doniheures, éprouvait en même temps de vives douleurs au périnée, dans la vesâe et au bout du pénis, douleurs qui se prolongeaient quelques instants après l'émission de la dernière goutte d'urine. Ce liquide était parfois sanguinolent, et la pression sur le pubis était douloureuse ; la muqueuse vésicale n'était ni enflammée m épaissie ; mais on voyait à la partie moyenne de la paroi antérieure du viscère ane petite ouverture ronde, ayant à peine le diamètre d'un pois, conununiquant avec un trajet sinueux formé entre l'insertion des muscles au pubis ; ce trajet s'avançait vers le côté droit entre les muscles et le péritoine, arrivait dans la fosse iliaque^où il s'ouvrait dans un abcès qui conmiuniquait aussi avec l'intérieur du cœcujn.

Enfin nous citerons, comme terminaison plus insolite encore des abcès iliaqaes» le Mt recueilli par M. Demaux, qui vit le pus s'ouvrir une issue dans la veine cave inférieure. On comprend qu'en pareil cas il y aurait tous les accidents de l'infection purulente; et si même la quantité dujpus qui pénètre ainsi brusquement dans les voies circulatoires était très*«ottsidérable, la mort pourrait survenir promptement, comme elle arrive chez les animaux auxquels on injecte à la ft» beaucoup de pus dans les veines. L'ulcération de la veine ayant été précédée de fe compression du vaisseau par le foyer, il est probable qu'on devrait observer ea pareils cas un œdème plus ou moins considérable des deux membres pelviens.

Que l'abcès s'ouvre à. la surface de la peau ou bien que le pus sdt versé dans la vessie, dans le vagin ou dans le gros intestin, les phénomènes qui se passeront do côté de la tumeur seront à peu près les mêmes dans tous les cas. L'abcès s'affaissera d'autant plus que l'écoulement du pus sera plus rapide et plus abondant, et l'on verra cesser quelquefois en peu d'instants certains symptômes dus à la compression qu'exerçait la tumeur sur les parties voisines, spécialement sur le caîcufli, sur les muscles et sur les vaisseaux.

L'ouverture du foyer est toujours suivie de soulagement, même' lorsque la maladie doit avoir une issue fatale. Il est des individus chez lesqueb on voitlaina' ladie marcher régulièrement vers une heureuse solution aussitôt après l'évacualion du foyer ; mais souvent aussi la maladie est entravée par quelques-uns des accidents qu'on trouve à la suite de tous les abcès un peu vastes, comme rétention du pus^ infection putride, érysipèles.

Les malades qui, après l'évacuation du pus, n'éprouvent aucttn accident nouveau, ne guérissent pas à la môme époque. 1^ voie par laquelle le pus s'est échappe au dehors influe beaucoup sur la rapidité plus ou moins grande de la guérison-En général, les abcès qui s'ouvrent dans le gros intestin sont ceux qui guérissent le plus vite, car j'ai vu alors le pus cesser de couler, terme moyen, vers le neuvième

(I) The MedicO'Chir. Revtew, dernier cabier trimestriel de t856; et Goseite méd., t. V, p. 123.

jour. L'observation de M. le professeur Rigaud (de Strasbourg), que j'ai citée plus haut et dans laquelle la guérison se fit attendre pendant plusieurs mois, est un fiiit exceptionnel. La longueur de la suppuration dans ce cas dépendait probablement de la grande étendue occupée par le tri^et fistuleux, qui de la fosse iliaque droite aboutissait à un point assez rapproché de Tanus. Par contre, les malades chez lesquels on ouvre le foyer à Taide de Tinstrument tranchant ont une suppuration qui persiste parfois durant deux ou trois mois, en moyenne vingt-sept jours. On peut. V-exphquer par la déclivité du foyer et la peine que le pus éprouve à s'écouler au dehors lorsque l'incision est faite au-dessus du ligament de FaÛjope et que le malade conserve habituellement la position horizontale. Cette persistance de la suppuration n'a pas seulement pour effet d'affaiblir les malades, mais il est à craindre de voir quelquefois une hernie s'opérera travers le trajet fistuleux, Blandin a cité l'observation d'un individu qui mourut à l'hôpital Beaujon, affecté d'une hernie du cœcum formée à travers une fistule des parois abdominales (i).

La suppuration laisse après elle, chez le tiers des malades, un léger engorgemen t ou de petits noyaux d'induration qui se résolvent à la longue, mais ils peuvent persister pendant plusieurs mois, sans occasionner la moindre douleur ni la plus petite incommodité. Ces engorgements consécutifs occupent tantôt exclusivement le tissu cellulaire, et tantôtaussi cechapelet de ganglions qui accompagne l'artère iliaque externe.

Quelle que soit la voie par laquelle la suppuration s'est frayée une issue au dehors,. si elle contjnuç à se faire au delà de certaines limites, les malades sont bientôt épuisés; on les voit maigrir, perdre de leurs forces; la fièvre s'allume, elle a des redoublements nocturnes, la langue se dessèche, l'appétit se perd; enfin des sueurs abondautes, un dévoiement que rien ne peut arrêter, viennent encore ajouter à la faiblesse et accélérer le moment de la mort. La moitié des malades qui succombent aux suites d'un abcès iliaque meurent épuisés par l'abondance, la persistance et la violation de la suppuration. La mort par consomption a lieu de deux à. six mois à dater du début de la maladie, et de un à trois mois après l'ouverture de l'abcès. Cette terminaison est observée, quel que soit le point par lequel le pus s'est évacué. Il se fE^it d^ns ces cas de très-larges décollements, des clapiers multiples où le pus stagne et croupit comme à la suite de tous les abcès étendus, car quoi qu'en ait dit John Buy, il n'y a sous ce rapport nulle différence à établir entre les abcès iliaques et^ux qui siègent dans toute autre région.

Parmi les malades qui meurent à la suite des abcès iliaques, il y en a un sixième au moins qui est emporté par la péritonite. Cette terrible maladie peut survenir à une époque rapprochée du début, comme on le voit dans la quatrième observation du mémoire de Dance et dans la troisième du travail de Bourienne. La péritonite survient d'autrefois à une époque plus éloignée; elle succède généralement alors à la rupture de l'abcès et à l'épanchement consécutif du pus dans la cavilé de la membrane séreuse. J'ai observé un cas de ce genre en 1831 ; la perforation fut marquée par l'affaissement brusque de la tumeur et par tous les symptômes d'une péritonite suraiguë. Un épanchement du pus se faisant subitement et abondamment dans la cavité péritonéale peut produire chez un sujet déjà épuisé un ébranlement tel, qu'une mort subite peut en être la conséquence, sans qu'il y ait dans ces cas trace de péritonite; c'est ce que prouve un fait remarquable publié par le docteur Perrochaud (2).

(1) Anatomie chirurgicale, 2* ôdit., p. 823.

(2) Bulletins de la Société anatomigue, 13« année, 7< bulletin, p« 20S«

T. I. — 9* ÉWT.

n y a enfin des malades qui succombent à une époque rapprochée du début sans qu'il y ait complication de péritonite, et victimes de l'étendue et de lagranté des désordres : c'est ce qu'on a vu en particulier dans les cas d'abcès sterconux.

La gangrène, complication toujours fôcheuse, ne se remarque guère que dans les phlegmons consécutife à la mortification du csecum ou de son appendice, et à Tépanchement des matières stercorales dans le tissu cellulaire voisin. Je ne crois pas qu'on ait jamais observé la gangrène dans les phelgmons d'origine spontanée qui se développent dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, Si, au contraire, l'engorgement inflammatoire, quoique spontané, est subjacentau fascia iliaca, celni-d pourra produire alors un véritable étranglement des parties phlogosées, et il sera assez commun de voir dans ces abcès sous-aponévrotiques les fibres du mnsde iliaque devenues noirâtres, ramollies et exhalant une odeur fétide. Aucun symptôme ne peut faire diagnostiquer sûrement cette fftcheuse terminaison ; mais lorsqu'on donne issue à la matière épanchée, celle-ci exhale une odeur fétide, et entraîne avec elle des gaz, parfois des fèces et des lambeaux de tissu cellulaire, de mnscles et de tendons mortifiés. On conçoit que la mort doit être la suite la plus ordinaire de pareils désordres.

Les efforts de la nature et de Tart peuvent quelquefois enrayer les accidenU» Sur sept cas d'abcès stercoraux et gangreneux que je connais, la guérison a été observée ^eux fois. Il y a environ vingt-cinq ans, on traita à la clinique de Heidelberg un jeune homme affecté de carie vertébrale, chez lequel se déreloppa graduellement une inflammation, puis un vaste abcès dans la fosse iliaque droite? cet abcès s'ouvrant au dehors, laissa écouler un pus mêlé à des matières fécales et à des pépins de melon. Le foyer se ferma après quelques semaines ; mais le malade ayant succombé au bout de plusieurs mois au progrès du mal vertébral, on reconnut à l'autopsie que Tàppendice avait été le siège d'une perforation; il adhérait intimement à la cicatrice de l'abcès, et présentait des traces évidentes d'une inflaounation antérieure. Le huitième fait du mémoire de Bume est encore plus remarquable, à cause des graves lésions qu'on observa, puisque le malade rendit, par les incisions que Ton pratiqua, plusieurs lambeaux gangrenés de muscles et de tendons, dont quelques-uns avaient plus de 5 à 6 centimètres de longueur. Il eût été intéressant de savoir si une perte de substance aussi considérable avait, pari* suite, rendu difficiles les mouvements de flexion et d'adduction du membre inférieur correspondant.

Les auteurs ont, en effet, généralement négligé de décrire l'état des malades après la guérison; cependant il n'est pas très-rare d'observer consécutivement aux abcès divers accidents qui persistent quelquefois indéfiniment. J'ai cité précédemment un fait de Blandin, qui prouve qu'une hernie du cœcum peut s'effectuera travers le trajet fistuleux qui aboutit à la peau. Des éventrations pourront aussi se faire à travers les cicatrices, parce que la paroi abdominale se trouve beaucoup affaiblie dans ce point. Enfin, le membre inférieur correspondant peut être le siège d'un œdème permanent lorsque la veine iliaque comprise dans le foyer a eu soo calibre diminué, soit par un caillot qui s'est formé dans sa cavité, soit peut-être par la cicatrice qui a succédé à Tabcès.

Diagnostic. — Le diagnostic des tumeurs phlegmoneuses de la fosse iliaque n'est pas toujours facile, car cette région est souvent le siège d'affections fort diverses, dont les symptômes se rapprochent plus ou moins de ceux de la maladie que j'ai décrite. C'est ce qui a souvent donné lieu à des méprises f&cheuses. Mai* ilyade ces erreurs tellement grossières, qu'on a de la peine à croire qu'elles aient

DES TUMEURS PHLEGMONEUSES DES FOSSES ILIAQUES. 6n

jamais pu être commises : telle est, par exemple, celle qui consisterait à prendre pour un phlegmon de la fosse iliaque une tumeur formée par le foie (i) ; comme si la percussion et surtout lapalpation, indépendamment des troubles fonctionnels, ne devaient pas toujours permettre de distinguer aisément une intumescence générale ou partielle de Forgane hépatique. Les reins simplement déplacés ou devenus plus volumineux par suite d'une phlegmasie qui a frappé leur parenchyme, pourraient mieux en imposer pour des abcès iliaques; j'ai rapporté dans mon mémoire une erreur de ce genre. Si le rein n'était que déplacé, mais sans altération dans son tissu, il serait possible de le reconnaître en ayant égard à la forme et au volume de la tumeur, dont on pourra exactement dessiner les contours par la percussion et par la palpation (2) ; mais si ce rein, dans une situation aussi insolite, devient malade, si son tissu s'enflamme et suppure, on pourra croire aisément à l'existence d'un abcès dans le tissu cellulaire : car alors il y a tumeur douloureuse, fluctuation et selles purulentes dans le cas où le foyer s'ouvre dans le côlon ou le rectum, comme M. Cruveilhier en cite un exeix^)le (3). L'ovaire malade est encore un organe qui, en se déplaçant, peut venir former une tumeur douloureuse et plus ou moins volumineuse dans la fosse iliaque, et simuler un phlegmon de cette région. Le diagnostic pourra être précisé, si l'on se rappelle que la tumeur dépendant de l'ovaire, de forme en général globuleuse, est parfois bosselée et très-souvent mobile ; elle semble môme fuir sous la main, et dans certains moments son déplacement est tel, qu'on ne la retrouve plus dans la fosse iliaque ; il est possible enfin, en portant le doigt dans le vagin, de lui imprimer des mouvements en agissant sur l'utéruft n y a des péritonites circonscrites aigués ou chroniques qui, produisant de tumeurs appréciables à la vue et au toucher, pourraient aussi ikire croire à la présence du phlegmon. Cependant, si l'on a égard aux sympt(ymes et à leur ordre de succession, on pourra reconnaître aisément la nature de l'affection. C'est ainsi que, dans la péritonite, un frisson plus ou moins violent marque le début : ce symptôme, au contraire, est rare dans le phlegmon. La douleur de la péritonite est Tive, pongitive, et diffère beaucoup, quant à son intensité et à sa nature, de celle que produit le phlegmon; la première d'ailleurs s'accompagne, en général, de vomissements ou tout au moins de nausées, de hoquets et de fièvre intense. Enfin, dans les cas où une tumeur se desaine, elle n'offre jamais cette élasticité, cette résistance, cette dureté qu'on rencontre dans le phlegmon ; mais la tuméfaction présente, dès les premiers moments de son apparition, une mollesse remarquable, et parfois même une véritable fluctuation. Cependant assez souvent, et sans que le péritoine soit envahi d'emblée, en raison môme de l'acuité du phlegmon, la douleur est exceptionnellement vive, et elle l'est à un point tel que l'exploration, môme la plus circonspecte, ne peut faire sentir la tumeur ; c'est tout au plus si Ton peut saisir profondément une rénitence obscure et diffuse. Cependant ,si l'on réfléchit combien rare est une péritonite spontanée, idiopathique, circonscrite à lune des fosses iliaques, combien, par contre, le phlegmon iliaque est commun ; c'est lui surtout qu'on devra soupçonner et môme diagnostiquer dans les cas où la sensibilité péritonique ne permettrait pas de reconnaître la tumeur formée par l'induration du tissu cellulaire.

(I) Dapuytren, Leçons oraies,i, III, p. 349.

{7) Le déplacement da reio t'aecompagoeraît, dit-on, de dépression dans la région lombnirc eorrespondante ; ce signe n*eet pas constaDt; je n*ai pu le vérifler sao^ plosieara individus qui offraient l'anomalie dont Je parle : cependant Tan dernier je Tai constaté de la manière la plus nette sur on homme.

(3) Cruveilhier, Anatomie^ t II, l'«édit., p. 694.

6i2 INFLAMMATION DU TISSU CELLULAIRE.

Chez plnaîeun malades atteints de péritonite chrontqoe, J'ai tu des anses inle»tinales agglomérées entre elles, et unies par des fausses membranes épaisses, former vers les fosses iliaques des tumeurs asseï volumineuses et donloureuses qui ont été attribuées plusieurs fois par des honmies instruits à un phlegmon iliaque. On ne commettra pas une pareille méprise, si l'oa sait que la tumeur formée par des anses intestinales agglomérées et par des fausses membranes est mégale à sa surface, d'une sonorité variable, que jamais elle n'est mate; enfin la déformation dn ventre, la dureté particuhère qu'il présente, les troubles digestifs et les accidents généraux éclaireront suffisamment le médecin et ne permettront pas de méconnaître une péritonite chronique. (Voyez plus haut, page 695.)

De toutes les maladies dont les fbsses iliaques sont le siège, les tumeurs stercomles sont celles que l'on confond le plus souvent avec les inflan^nations phlegmon neuses. Dans le tome XX des Archwes^ page 581, on trouve la relation d'un cas de tumeur stercorale prise d'abord pour une néphrite, et plus tard pour un abcès. On crut même reconnaître un point fluctuant : on regardait l'ouveHure comme indiipensablej lorsque l'un des médecins eut l'idée, avant de la pratiquer, d'administrer un laxatif, qui fit aussitôt disparaître la tumeur. Cependant, avec nn peu d'attention, il est facile de ne pas tomber dans une pareille erreur, qui poorrait avoir les suites les plus fâcheuses. Les tumeurs stercorales se présentent, en elTe^ aous forme de masses plus ou moins volumineuses, inégales à Itta- surfaoe^ peu ou point douloureuses à la pression, à moins pourtant que l'intestin ne soit trd»distendu, car alors la douleur peut être assez vive. Ces tumeurs se déplacent d'un instant à l'autre ; elles diminuent ou disparaissent sous l'influence des contractions pérktaltiques des intestins, et surtout après l'administration d'un purgatif. ÏÏ n'est mâme pas rare de pouvoir Caire cheminer la tumeur produite par les fèces âl'aide de pressions exercées sur elle.

Je fus appelé un jour par Auguste Bérard, pourvoir un ostéoearcome de la fosse iliaque interne, pouvant simuler une tumeur phlegmoneiise. Cependant il esttMJle 4e n'être pas induit en erreur si l'on observe q[ue l'ostéosarcome s'annonce communément par des douleurs vives et profondes qui se déclarent quelquefois longtemps avant qu'il se manifeste aucune tuméfaction. Lorsque celle-ci apparaît, elle est dure, inunobile et bosselée, et la compression a rarement pour effet d'augmenter les douleurs dont elle est le siège. La tumeur est-elle devenue fluctuante par le ramollissement du produit hétéromorphe, on trouvera dans la marche de h maladie et dans les signes de la cachexie des étôments suffisants pour assigner à la tumeur sa nature véritable.

Lorsque le phlegmon s'est terminé par suppuration et que le pus a fusé i trafers les anneaux inguinal et crural ou à travers le trou obturateur, il sera impessîMe, en ayant égard à la marche que les symptômes ont suivie, de confondre l'abcès avec hernie ou avec un anévrysme. Un abcès par congestion, par cela seul qu'il est indolent et fluctuant dès le principe, ne saurait être pris non plus pour un abcès phlegmoneux, qui nécessairement a dû être précédé par une induration plus oo moins considérable. Cependant, dans quelques cas rares, on a vu un abcès symptomatique se prononcer avec les symptômes d'un phlegmon aigu. Bérard a rapporté des faits de ce genre (t) observés chez deux malades qui avaient subi antérieurement plusieurs ponctions pour un abcès lombaire demeuré fistukux. Il suppose que, dans ces deux cas, les ponctions répétées et l'introduction de l'air ayant

(1) Dictionnaire en SO volumes, t. 1, p. CC.

DES TUMBURS PHLBGMONBUSES DES FOSSES ILIAQUES. 613

enilamnié le foyer lombaire, la phlegmasie 8*était ensuite propagée de là dans le trajet qui descendait vers Vaine avant que la tumeur de ce c6té fût apparente. Dans les faits de ce genre, le diagnostic ne peut guère être établi que d'après dea présomptions : c'est ainsi que, si un abcès se développe avec des symptômes aigi» dans la fosse iliaque ou à la partie supérieure de la cuisse, chez un sujet qui depuis longtemps soufire de douleurs lombaires ou qui porte une incurvation du rachîi, il serait rationnel de le rattacher plutôt à une carie vertébrale qu'à une inflammaticm idiopathique du tissu cellulaire.

n faudra aussi bien prendre garde de croire à une terminaiBon de rengorgeaient par résolution, tandis qu'un abcès se viderait peu à peu dans le vagin, dan» la vessie, et surtout dans le gros intestin. On voit, en effet, quelquefois le phlefmon s'abcéder partiellement et la suppuration ne frapper que le point de la tumeur qui touche à l'intestin. Dans ces cas, le pus, profondément placé et recouvert par une couche indurée plus ou moins épaisse, ne peut fournir le phénomène de la fluctuation. Ajoutes à cela que le fluide morbide, étant peu abondant, ne d^ termine pas de phénomènes généraux ou n'en produit que de très-obscurs. Pour éviter l'erreur que je signale, il n'y a pas d'autre moyen que d'examiner tms^ les jours l'urine et les matières fécales, et de s'enquérir auprès des femmes de l'abondance et de la couleur des écoulements qui peuvent se faire par les partie» sexuelles.

Est-il possible de distinguer, pendant la vie, un abcès borné^à la fosse iliaque interne d'une suppuration occupant le muscle psoas, maladie que nous décriroos plus tard sous le nom de -pioUis? Le diagnostic différentiel des deux affections serait à peu près impossible, si l'on acceptait comme des exemples de psoîtis la plupart des observations auxquelles on a donné ce titre, et qui sont consignées dans les divers recueils scientifiques. En effet, dans le plus grand nombre de ces cas, on voit la suppuration frapper à la fois le tissu cellulaire du psoas, du muscle iliaque, quelquefois du carré lombaire, et enfin le tissu cellulaire sous-péritonéal ; si Ton étudie les symptômes observés pendant la vie, on nous parle bien de douleur, de tuméfaction, de rétraction du membre, mais sans qu'il soit possible cependant de connaître quel a été l'ordre suivant lequel les divers symptômes se sont succédé et le point précis que la tumeur occupait pendant la vie. Néanmoins je crois qu'il y a certains symptômes à l'aide desquels on pourra souvent distinguer un phlegmon iliaque d'un abcès n'occupant que le muscle psoas. Pour établir oc diagnostic différentiel, on aura surtout égard au siège de la douleur et aux caractères de tuméfaction. C'est ainsi que, dans le phlegmon des fosses iliaques, c'est en général dans cette région que réside la douleur ; elle est asses souvent vive et lancinante, la pression l'exaspère toujours. Dans le psoîtis, au contraire, les malades rapportent leur souffrance dans les lombes ; la douleur sourde et profonde n'occupe guère qu'un des côtés de cette région^ ou du moins elle y est plus marquée que du côté opposé. Communément on ne la voit pas ^'exaspérer sous la pression, mais elle augmente dans la marche et par les divers mouvements du tronc. Celui-ci n'est presque jamais dans l'attitude verticale, et se trouve plus ou moins fléchi sur les membres inférieurs. Si l'on explore l'abdomen, on ne distingue aucune tumeur circonscrite dans la fosse iliaque, mais sur le côté le plus interne de cette région on sent une rénitence allongée dont on ne peut pas toujours bien préciser le siège. Cette tuméfaction reste stationnaire pendant un temps plus ou moins long ; bientôt elle s'accompagne de frissons irréguliers, de fièvre le sqir, de sueurs abonfdantes, d'amaigrissement ; enfin la tumeur, se prolongeant inférieurement, est

mieux appréciable au toucher. Il est commun alors d'y percevoir de la fluctuation ; il peut arriver môme que le pus, s'engageant sous le fascia iliaca, arrive en dehors du canal crural, jusqu'au petit trochanter, comme dans un fait rapporté par le docteur Christ. Pfenfer, qui a vu dans un psoîtis la puppuration former tumeur audessus et au-dessous du ligament de Poupart, qui la partageait en deux parties (I). Ces abcès du psoas offrent encore ceci de particulier, que, contrairemec^t à ceux qui se développent dans la fosse iliaque, ils n'ont presque aucne tendance à devenir superficiels. La rétraction du membre abdominal correspondant, l'impossibilité de l'étendre complètement, les douleurs éprouvées dans l'abdomen et dans les lombes, quand on essaye de lui imprimer ce mouvement, ne sont pas, quoi qu'on en ait dit, un symptôme constant de la suppuration du muscle psoas. C'est ainsi que, dans une observation que j'ai rapportée en détail dans mon mémoire, on voit une suppuration qui avait détruit en grande partie le muscle psoas du o6té droit, ne s'accompagner néanmoins, à aucune époque de la maladie, de rétraction dans le membre inférieur correspondant, tandis que j'ai vu la suppuration bornée au muscle iliaque produire de la douleur et de la rétraction dans la cuisse. Aina ce symptôme isolé indiquera, suivant moi, indifféremment une souffrance dans le muscle psoas ou dans le muscle iliaque ; mais, pour déterminer siValtération occupe l'un de ces muscles plutôt que l'autre^ il faudra avoir égard au siège de la tumeur, circonstance sur laquelle j'ai insisté précédemment.

Pronostic. — Les phlegmons des fosses iliaques doivent être regardés comme une maladie grave et traités conmie tels : car sur 73 malades ils ont amené la mort 20 fois, et dans i i autres cas les symptômes devinrent assez fâcheux pour inspirer les plus vives inquiétudes sur l'issue de la maladie. Les phlegmons qui sont consécutifs à un accouchement sont plus graves que ceux qui surviennent en dehors de la puerpéralité : car, dans le dernier cas, la mortalité a été d'un peu moins que le quart, tandis que dans l€| premier elle s'est élevée presque à la moitié (7 sur i1). La gravité plus grande delà maladie, après les couches, dépend probablement de ce que, en général, le phlegmon occupe un plus grand espace, de ce qu'il se termine à peu près inévitablement par la suppuration, et que celle-ci est plus abondante et plus opiniâtre. Disons, en outre, que l'état puerpéral est par lui-même une circonstance qui ajoute à la gravité d'une maladie de quelque nature qu'elle soit Chez l'homme, les phlegmons des fosses iliaques sembleraient être un peu moins graves que ceux qui se déclarent chez la femme, môme à la suite de couches, puisque la mortalité, qui chez le premier a été un peu moindre que le quart, s'est élevée jusqu'au tiers chez les femmes.

Les abcès intercostaux sont incomparablement plus fâcheux que les autres, car sur sept individus qui en furent affectés, cinq ont succombé. Cette gravité s'explique par la gangrène qui les complique toujours, par les pertes de substance et par la suppuration abondante qui en sont la suite inévitable, et enfin par la péritonite qui les accompagne plus souvent.

En général, le pronostic n'acquiert de la gravité que lorsque le phlegmon a passé à l'état de suppuration. 11 faut néanmoins se rappeler ces cas, rares il est vrai, où l'on voit la phlegmasie du tissu cellulaire s'étendre rapidement au péritoine, avant que le pus soit formé ou lorsqu'il n'est encore qu'infiltré. Uft phlegmon iliaque qui, dès le début, s'accompagnera de douleur vive, de fièvre intense,

(f) Gabier iv da XX* volume du Journal de chir. et cTophthalm, de Grefe et WalUier. Extrait de la Gaxette médicale^ 1884, d* 31.

DES TUMEURS PHLEGMONEUSBS BBS FOSSES ILIAQUES. 615

deTra tout d'abord inspirer des craintes. D'ailleurs, quelque marche que la maladie ait suivie, du moment que Ton constate la présence du pus dans la fosie iliaque, on doit être inquiet sur l'issue de l'afiteetion. Car, quelque peu abondant qu'il soit, le liquide peut se faire jour dans le péritoine et déterminer une péritonite très-promptement mortelle. La voie par laquelle le pus arrive à l'extérieur, influant sur la marche de la maladie, sera une circonstance dont on devra tenir compte pour le pronostic. On pense assez généralement que les abcès qui s'ouvrent à la surface de la peau se trouvent dans les conditions les plus déSavorables, parce ^e le pus placé dans un lieu déclive doit s'écouler avec difficulté. On a, au contraire, signalé comme une circonstance favorable l'ouverture de l'abcès dans le gros intestin, opinion émise depuis longtemps par Baglivi (i)^ Cependant l'examen des faits contenus dans lès archives de la science ne confirme pas pleinement cette assertion. C'est ainsi que, sur i 4 individus chez lesquels le pus s'est frayé une issue à travers les parois abdominales, deux ont succombé ; tandis que sur iO sujets chez lesquels l'abcès s'est vidé exclusivement dans le gros Intestin, deux également sont morts. La mortalité a été bien plus considérable pour les abcès qui se sont ouverts à la fois à l'extérieur et dans le tube digestif, puisque, sur sept cas de ce genre, il y en a quatre qui ont eu une issue funeste.

Tous ces faits me porteraient donc à penser, contrairement à l'opinion reçue jusqu'à ce Jour, que l'ouverture des abcès iliaques dans le gros intestin doit être une circonstance fâcheuse et qui ajoute à la gravité de l'affection. Ceci, d'ailleurs, s'explique très-bien par la disposition anatomique des parties. Lorsque, en effet, le pus veut se frayer une issue à travers la paroi abdominale antérieure, le foyer tend alors à se circonscrire sur un petit espace, et tous les efforts de la nature se portent de ce côté ; l'art venant bientôt lui-même au secours du malade, une large incision est faite, qui donne issue à la matière purulente, et prévient aussi les désordres que celle-ci aurait pu occasionner en se portant au loin. Mais si le pus se vide dans le csecum ou dans le côlon, l'ouverture qui le fait communiquer avec l'intestin est presque toujours petite, l'écoulement se fait donc lentement ; placé d'ailleurs dans un tissu cellulaire lamelleux et très4âche, il fuse au loin avec facilité, finit ordinairement par décoller largement le côlon ascendant ou descendant dans toute sa longueur, et il est ordinaire de voir alors à l'autopsie le pus arriver jusqu'au niveau des reins et du foie. L'étendue du foyer, l'abondance de la suppuration, expliquent donc pourquoi l'abcès qui s'ouvre du côté de l'intestin semble plus grave que lorsqu'il se porte à la surface de la peau. Il est à remarquer cependant que si l'abcès qui pénètre dans le cœcum et dans le côlon est peu volumineux, s'il est bien circonscrit et s'il ne décolle pas les parties voisines, il se trouvera dans des conditions plus favorables pour l'évacuation de la matière morbide que lorsqu'il aboutit à la paroi abdominale antérieure. Aussi ai-Je dit plus haut que, dans les cas où l'abcès marchait rapidement vers la guérison, celle-ci arrivait conmiunément plus vite quand l'évacuation du pus avait eu lieu par l'intestin, que lorsqu'elle s'était faite à travers les parois abdominales.

De tous les modes d'évacuation du pus, le plus utile devait être celui dans lequel ce liquide se fraye une issue à travers le vagin, parce que dans ce cas l'ouverture est toujours placée au-dessous du niveau du foyer. Cependant, sur six malades qui ont présenté ce mode de terminaison, une d'elles a suc^ combé.

(l) Prax.med., lib. I, p. 64.

Atiologie. — Les causes qui président au dé?eloppeiiienl des phlegmons iliaques sont en général obscures ; les auteurs en ont invoqué un grand nombre, mab Texamen attentif des faits que la science possède ne confirme pas toujours les aisortions qui ont émises à cet égard.

On est généralement d'accord que les tumeurs phlegmoneuses sont plus fréquentes dans la fosse iliaque droite que dans la gauche : la différence est même assez grande, puisque en réunissant les observations connues à l'époque où je publiai mon travail, j'ai trouvé que les abcès ont occupé le côté droit cinquante-tioii fois et le gauche vingt fois seulement. On a cru trouver la raison de cette fréquence plus grande à droite dans la disposition qu'affecte dans ce point le tube digestif, qui fai| que les matières alimentaires, obligées de circuler contre les lois de la pesanteur^ s'y accumulent en plus grande quantité. La fréquence et la diversité, des lésions organiques du cœcum deviennent quelquefois aussi une cause efficiente de phlegmasie pour le tissu cellulaire ambiant. Enfin, s'il est nai que l'inflammation de la muqueuse intestinale puisse s'^étendre à travers les membranes jusqu'au tissu cellulaire des fosses iliaques, cette transmission serait plus facile à droite qu'à gauche, parce que, dans le premier point, Tintestin est dépounn de mésentère ; sa face postérieure, n'étant point protégée par le péritoine, offre par conséquent moins de résistance à l'envahissement du travail inflammatoire. Cependant je n'oserais affirmer que la prédilection des abcès pour la fosse iliaque dépendit uniquement de la circonstance que je viens d'énoncer. Je pense que le lecteur partagera mes doutes à cet égard lorsque, plus tard, j'aurai examinéquelle est l'influence qu'exerce l'inflammation du gros intestin dans la production des phlegmons iliaques.

Lorsque les accès surviennent dans le cours de l'état puerpéral, quelques médecins ont prétendu qu'on les observait presque toujours à gauche; d'antres, arec Dance, les regardent au contraire comme plus communs à droite; et, chose rema^ quable, les uns et les autres expliquent cette fréquence plus grande dans uncOté. par l'inclinaison que l'utérus présente ordinairement à droite pendant le cours de la grossesse. L'analyse des faits démontre que, contrairement à ce que nons aTOO! vu tantôt, les abcès iliaques survenant après les couches sont deux fois plus oooh muns à gauche. Pour expliquer ce fait, je n'invoquerai pas, à l'exemple de» autcun, l'inclinaison habituelle de l'utérus à droite, di^osition qui doit, à ce qu'on assure, tirailler le ligament large du côté gauche : car je nie d'abord que, dans FincliM^ •on latérale, le ligament lai^e du côté opposé soit tiraillé. Pour qu'il 1^ fût, il ^ drait que l'utérus éprouvât un déplacement considérable, et que ne lui permet p» la résistance des muscles abdominaux. Supposons même que ce tiraillement soit possible, il me semble alors que le phlegmon devrait se déclarer dans les deniets temps de la grossesse et nullement après la délivrance. J'ajouterai enfin qne lift- "flammation devrait dans tous les cas, ou tout au moins le plus souvent, avoir son l>oint de départ dans le ligament large. Or, c'est ce qui n'a presque jamais Heu, conmie je le dirai plus tard. Je pense donc que nous ne connaisBons nuUemenl encore la raison qui rend les abcès iliaques puerpéraux plus fréquents à gauche.

Le sexe masculin doit être considéré comme une des causes prédiqposanles les I^us puissantes. En effet, sur 56 observations d'abcès iliaques survenus hors de l'état puerpéral, on en trouve 46 ches l'homme et iO seulement chez la femme. Dupuytren, Dance, Ménière, ont également constaté que le sexe masculin était une cause réelle pour le développement de la maladie. Il est d'ailleurs impossible d'expliquer cette fréquence plus grande chez l'homme par aucune disposition ana-

DES TUMEURS PBLEGMONtUSES DES FOSSES ILIAQUES. 617

(omique spéciale. Les deui tiers des abcès Itiaques observés Chex la femme sont consécutifs à un accouchemcat.

On n'a pas observé que les fenmies qui avaient eu une grossesse pénible en fussent plus souvent atteintes que celles qui n'avaient éprouvé aucune incommodité pendant toute leur gestation. On ignore l'influence qu'exerce la longueur du travail ; il est àprésumet cependant qu'un aocouchement long et pénible doit prédisposer à la maladie ; c'est là peut-être ce qui explique pourquoi le phlegmon iliaque est plus fréquent chez les primipares. Les accouchements, qui pour ôtre terminés nécessitent l'introduction de la main ou des instruments, ne sont pas une cause efficiente bien certaine des phlegmons iliaques ; tandk que le phlegmon diffas^ les vastes suppurations de la cavité pelvienne, succèdent assez fréquemment aux manœuvres répétées et surtout aux applications de forceps faites peu méthodiquement Le docteur Kyll (i) attribue plusieurs des abcès consécutifs aux couches, à la déchirure, au tiraillement du psoas produit par un trop fort écartement des cuisses pendant le travail de la parturition. Le médecin allemand ne cite aucun fait concluant en faveur de sa doctrine ; mais, si l'étiologie qu'il indique était réelle, on verrait les symptômes du phlegmon se déclarer immédiatement après la délivrance : or c'est ce qui n'a pas lieu le plus communément.

Les phlegmons iliaques ne surviennent pas avec une fréquence égale à tous les âges de la vie. Dance et Ménière ont vu que, sur 16 malades, i I avaient moins de trente ans;'et j'ai constaté moi-même sur 5i cas que la période de vingt & trente ans était celle qui prédisposait le plus à l'afiTection dont je parle (2). La maladie est observée aussi plus souvent chez les sujets bien constitués que chez les individus débiles et maladifs, puisque, sur un total de 34 malades, il y en avait 23 dont la constitution était robuste, tandis que 1 1 seulement avaient une santé délicate ou étaient atteints de quelque maladie organique, spécialement de tubercules pulmonaires. La saison est sans influence sur le développement et la fréquence plus ou moins grande des abcès iliaques, car, d'après mes relevés, ils se seraient montrés en nombre égal pendant Tété et durant l'hiver. On a accusé certaines professiens de prédisposer à la maladie. C'est ainsi que Ménière signale les peintres en bâtiments, les broyeurs de couleurs, ceux qui respirent certaines poussières métalliques^ comme étant plus sujets que d'autres aux tumeurs phlegmoneuses. Je ne saurais, à ce sujets partager l'opinion de ce médecin distingué : car, en faisant le relevé des faits que je puis analyser, je ne trouve que 2 individus appartenant aux professions de peintres ou de broyeurs; les autres malades exerçaient des états les plus divers^ en sorte que je suis autorisé à conclure qu aucune profession ne prédispose au développement des phlegmons iliaques. Jusqu'à présent il est impossible de déterminer la part qu'a l'alimentation dans la production de la maladie. Mais une importante question se présente actuellement : il s'agit de déterminer l'influence que peuvent exercer sur le développement du phlegmon, les affections du tube digestif.

On pense assez généralement que les abcès des fosses iliaques, spécialement ceux du côté droit, sont souvent consécutifs à une phlegmasie aiguë ou chronique de la muqueuse iléo-cœcale. Cette opinion émise par Dance, défendue avec talent par

(1) RusCs Magazine^ t. XLI, part, ii, p. ai I, triMl. dans les Archives, t. VI, 2« série, p. 98.

(2) Sur 51 maladoft : 7 avaient de 11 à 20 aos.

37 — 30 à 30 ans.

12 — 30 à 40 ans.

5 — 48 à 60 ans.

Ménière, a été adoptée depuis par M. Lebatard et Téallier («), et cependant dk me semble contredite par les faits. Rien n'est plus pare, en effet, que de Toir le tissu cellulaire des fosses iliaques et des lombes s'enflammer consécuti^emeot aux phlegmasies intestinales. Je citerai à cet égard la fièTre typhoïde et la dysenterie dans laquelle, nonobstant des ulcérations profondes et nombreuses, on ne voit pas néanmoins le travail morbide se propager au tissu cellulaire ambiant. Ceci n'a rien d'extraordinaire, il faut considérer ce fait comme étant une application de cette idée développée par Bordeu et par Bichat, qui consiste à regarder le tisni cellulaire périphérique des organes comme formant à ceux-nn une atmosphère qui isole leurs actions morbides.

Les médecins qui ont fait jouer un grand rôle à l'entérite comme cause des tumeurs phlegmoneuses, ont cité, à l'appui de leur opinion, l'histoire de plusienn individus chez lesquels la maladie avait été précédée pendant quelque temps de coliques et de dévoiement. Mais on ne peut rien conclure de cette circonstancf, car il faudrait préalablement déterminer quel est le point précis de l'intestin qu'occupait la phlegmasîe ; d'ailleurs ce dévoiement précurseur n'est pas ordinaire. Je l'ai noté à peine dans un douzième des cas, tandis que la constipation existe din» une proportion un peu plus considérable (un dixième environ). Ajoutons qoe, lorsque la diarrhée survient dans les prodromes, elle n'est généralement pas trèsabondante ; et les coliques qui la précèdent ne sont pas communément non plus assez intenses pour faire soupçonner une entérite de quelque gravité. Pourquoi donc en pareil cas admettre que la phlegmasie peut s'étendre en profondeur jusqu'au tissu cellulaire périphérique, tandis que précédemment nous avons vu que les inflammations graves, avec destruction du tissu, restaient bornée dans l'organe atteint primitivement?

On a encore objecté que le phlegmon se développait plus souvent dans le tissu cellulaire sous-péritonéal que dans celui qui est subjacent au fiiscia iliaca, et Von a pensé que cette prédilection tenait au voisinage de l'intestin. Mais cette interprétation n'est pas exacte : si l'on voit le tissu cellulaire superficiel de la fosse iliaque plus souvent phlogosé que le tissu cellulaire profond, ce ne serait là qu'une application de cette loi générale si bien développée par Hunter, qui veut que les abcès, quelle que soit la région du corps où on les observe, soient infiniment plus rares dans les couches profondes que dans les couches superficielles du tissu cellulaire.

Qu'on ne croie pas néanmoins que je nie absolument la possibilité de trai^nùssion de la phlegmasie iléo-csecale au tissu cellulaire des fosses iliaques ; maïs je prétends seulement que cette propagation est rare, je dirai môme que jusqu'à ce jour on ne l'a point démontrée. Toutefois l'analogie me la feit regarder comme possible, car nous verrons bientôt l'inflammation de quelques organes gagner par continuité ou contiguïté le tissu cellulaire des fosses illiaques.

On a dit aussi que la constipation était une cause puissante des phlegmcos iliaques ; mais je crois que les auteurs ont émis cette opinion moins d'après les faits que guidés par la théorie : car ils ont supposé que la muqueuse caecale devait être irritée par le séjour des fèces, et que cette irritation se transmettait au tissa cellulaire environnant, deux circonstances capitales qu'il aillait se mettre en devoir de prouver avant tout. Les faits que j'ai recueillis moi-même sont d'aiDeuis tout à fait contraires à une pareille opinion.

Les perforations du caecum et de son appendice arrivant spontanément ou par

(l) Journal général, t. CVIII, p. 7.

gangrène, résultant souvent aussi de la présence de corps étrangers ou de fèces endurcies, déterminent parfois des abcès phlegmoneux et gangreneux, qui sont, pour la fosse iliaque, semblables à ceux qu'on rencontre si souvent à la marge de l'anus, et qui sont ordinairement consécutifs à quelque crevasse de l'intestin ayant permis l'infiltration de matières fécales dans le tissu cellulaire voisin. On peut lire plusieurs exemples d'abcès stercoraux de la fosse iliaque droite dans un mémoire du docteur Jobn Bume (1), et dans une tbèse soutenue en 1836, à Heidelberg, par M. Fréd. Merling, sur Vanatomie pathologique de l'appendice vermiforme (lî).

J'ai dit précédemment que les phlegmons iliaques succédaient quelquefois à l'iaQammation de quelque organe voisin. Je les ai vus succéder à l'inflammation des ganglions inguinaux profonds. M. Lebatard dit que M. Velpeau a vu un phlegmon de la fosse iliaque gauche survenir consécutivement à l'inflammation de la capsule synoviale qui tapisse la branche horizontale du pubis pour faciliter le glissennent des muscles psoas et iliaque. On a prétendu que l'inflammation des reins pouvait aussi s'étendre facilement au tissu cellulaire du grand bassin. C'est là une supposition qu'aucun fait ne justifie encore et qui ne s'appuie peut-être que sur une observation incomplète, publiée par Téallier (3).

On a avancé aussi que la métrite, que l'inflammation de annexes des l'utérus et spécialement des hgaments larges, était une cause puissante des abcès iliaques qui surviennent chez la femme en dehors de l'état puerpéral et surtout pendant cet état. M. Yelpeau dit, en effet, avoir vu deux fois la maladie se déclarer chez des femmes qui souffraient de l'utérus (i) ; mais il n'indique pas l'espèce de lésion dont cet organe était le siège. M. Piotay cite également deux cas où le phlegmon iliaque se déclara dans le cours d'une métrite aiguë. Cependant les faits de ce genre sont infiniment rares, et rien ne saurait autoriser les auteurs à dire, comme ils le font, que les annexes de l'utérus et que les ligaments larges, en particulier, sont le point de départ des phlegmons iliaques consécutifs aux couches.

Les abcès que j'étudie peuvent se développer sous l'influence de causes traumatiques. 11 peut arriver, en effet, qu'un projectile s'enfonçant au voisinage de l'anneau inguinal, au lieu de pénétrer dans le péritoine, reste en dehors de cette cavité, en remontant plus ou moins haut, suivant la direction de la crête iliaque. John Ben (5) rapporte à ce sujet l'observation d'un jeune homme qui fht blessé en duel ; les premiers accidents se calmèrent, mais il survint bientôt une fièvre hectique qui emporta le malade un an après l'accident. A l'autopsie, on reconnut que la balle s'était logée au-dessous du muscle psoas et sur la ibsse iliaque interne, où elle se trouvait environnée de plusieurs kystes purulents. Des corps étrangers introduits dans l'estomac, arrivant dans le gros intestin, peuvent aussi se fï*ayer une issue dans le tissu cellulaire ambiant, où leur présence peut déterminer quelquefois une inflammation plus ou moins vive.

Des coups, des pressions fortes sur la région iliaque, ont été quelquefois la cause déterminante du phlegmon de cette partie, comme on en voit deux observations dans le mémoire de Bourienne (6). Enfin, les fatigues résultant d'une marche

(1) Westminster*s Hospital Reports^ 1837. — Gazette médicale^ 1838 n«« 25 et 2G.

(2) L'Expérience da 28 février 1838.

(3) Journal général, t. CVIII, obs. 3.

H)Anat, chir.,i. II.

[b) Traité des plaies^ trad. d'Estor, p. 410. {6) Loc. cit., obs. 1 et 2.

longue et et pénible, et surtout les efforts Tiolents pour ramener dans sa rectittide le tronc fortement porté en arrière, peuvent agir de la même manière, ou bien provoquer des accidents inflammatoires dans une tumeur iliaque jusqu'alors indolente.

On a invoqué encore bien d'autres causes pour expliquer le développement des abcès iliaques. C'est ainsi que ceux qui surviennent chez les nouvelles accouchées ont été regardés comme un efibt de la métastase laiteuse par Levret, parPasosel par d'autres accoucheurs. Les progrès de la science ont depuis longtemps fait justice de ces idées humorales telles que les professaient les auteurs anciens. Cependant je dois rechercher s'il y a quelque coïncidence entre la suppreasioB ou k non-établissemei|t de la sécrétion lactée et le développement des abcès iliaques.

Levret a observé (1) que les accouchées chez lesquelles la sécrétion dulaitséliblissait convenablement n'étaient affectées d'engorgements iliaques que le dooxièiBe ou quinzième jour après l'accouchement. Dans les- cas, au contraire, où lafièirede lait n'avait pas lieu, lorsque les mamelles restaient flasques, Levret voyait queIqu^ fois alors la maladie se déclarer beaucoup plus tôt. Enfi ce célèbre accoDcheurÉ avoir observé l'engorgement des fosses iliaques chez les leomies une année après leur délivrance, mais alors c'était douze ou quinze jours après avoir perdu l'enftDt qu'elles allaitaient.

Si j'analyse mes observations d'abcès . iliaques puerpéraux, je. Têts que, sur 14 cas, il y en a ii qui se sont déclarés du troisième au dixième jour après l'aceouchement; 2 sont survenjis avant le quinzième jour, et unseulanboatd'on mois : d'où il résulte que la maladie «'est déclarée spécialement à Vèpoq^e delà révolution laiteuse. Mais on ne peut rien conclure de l'activité plus ou noios grande delà sécrétion : celle-ci, en effet, n'offlrira rien d'anormal lorsque 1» symptômei du début seront peu intenses ; dans le cas contraire, on voit les mamelles rester plus ou moins flasques, ce qui d'ailleurs ne prouve pas une métastase, mais s'explique très-bien par la révulsion qu'opère la phlegmasie du tissu cellulaire da bassin. Une circonstance qui mérite d'ôtre notée, c'est que toutes les malades qne j'ai observées n'avaient point allaité leur enfant, et qu'il parait en avoir été de même pour presque toutes les femmes dont les auteurs nous ont transmis l'hisksie* Je suis donc aut<»isé à croire que le défout d'excrétion du lait favorise le àéré^ pement des engorgements inflammatoires des fosses iliaqueb ; non que jadmette avec les anciens une résorption du lait en nature et son transport direct sarb tissus, mais je pense que les éléments de ce liquide, portés nécessairement par les voies de l'absorption dans le torrent circulatoire, impriment un certain trouble dans l'organisme, et peuvent devenir ainsi la cause d'un phlegmon iliaque, miladie à laquelle la femme est déjà prédisposée par le fait seul qu'elle est récemmeri accouchée.

Traitement. — Tous les auteurs sont à peu près unanimes pour conscffler l'usage des émissions sanguines dans le traitement des phlegmons iliaques^ quelle que soit la cause qui les ait déterminés. Les uns préconisent les saignées générales faites abondamment et à peu d'intervalle ; les autres ont reconnu plus d'efficadte dans l'application.des sangsues et des ventouses sur le siège môme du mal j la w part, enfin, combinent ces deux modes d'évacuation.

J'ai prouvé dans mon mémoire que, quoi qu'on en ait dit, les saignées gé/Dt

(1) L'Art des accouchements ^ sect. vu, p. 175.

DES TUM^UaS PHU6M0NSUSB8 DES FOS^S ILIAQUES. «21

raies et locales ont une action très-bornée sur la marche et sur la terminaison des phlegmons iliaques ; on peut même avouer que, lorsque la maladie se montre avec une certaine intensité, on ne doit guère espérer ht résohition de Tengorgement^' quelle que aoit d'ailleurs Ténergie avec laquelle on empkÂe les émissions san-* guines. On échouera d'ailleurs presque fatalement, si Ton ne commence le traitement qu'après le cinquième ou le sixième jour à dater du début des premier» accidents.

Si les émissions sanguines, largement employées, empêchent rarement la supporation de s'établir, elles peuvent néanmoins, si on les pratique à une époque rapprochée du début, rendre celle-ci moins abondante, et abréger de beaucoup k^ durée totale de la maladie. C'est ainsi qu'en analysant mes observations, j'ai trouvé que lorsque le traitement antiphlogistique fut commencé du deuxième au sixième jour, la guérison était complète, terme moyen^ vers le quarante-cinquième jour ; tandis que, lorsque la proonière saignée générale ou locale a été faite du neu« vième au vingt et unième jour, la guérison n'a eu lieu que vers le soixante-dixneuvième.

Les saignées générales n'ont guère eu d'influence que sur l'état fébrile, qu'elle» ont fait diminuer, mais elles ont peu modifié l'état local; tandis que les sangsues calmaient mieux la douleur, diminuaient davantage la tension de la tumeur.

En résumé, les émissions sanguines générales et locales sont utiles dans le; phlegmons iliaques; car, bien qu'elles aient rarement pour elTet de produire la résolution de l'engorgement, elles le circonscrivent néanmoins et en rendent la suppuration moins abondante et moins prolongée.

U est presque inutile de dire que les bains, les cataplasmes émoUients, les boissons douces et une diète plus ou moins sévère devront être employés concurremment avec les émissions sanguines. Enfin, les laxatifs doux seront conseillés avec* avantage dès qu'il y a constipation.

Si, malgré ces moyens, un abcès vient à se former, Dance croyait qu'il ne fallait point chercher à l'attirer au dehors, mais attendre patiemment l'évacuation de la matière purulente par l'intestin (1). Cette pratique est fondée sur l'opinion qu'avait Dance, que l'ouvertur^ de l'abcès dans le gros inteatin est une terminaison lavo** rable. Cependant, si l'on se rappelle les nombreux accidents qui peuvent résulter d'une accumulation plus ou moins considérable du pus au milieu d'un tissu cellulaire lâche, accidents que j'ai énumérés précédemment, on conviendra qu'il ne serait pas prudent de demeurer simple spectateur des efforts de la nature. C'est de qu'avaient très-bien compris les chirurgiens du dernier siècle, qui, dès qu'ils avaient soupçonné la présence du pus, étaient vivement préoccupés jusqu'à ce qu'ils eussent évacué ce produit morbide. Mais il faut avouer cependant que la crainte de voir le pus séjourner dans 1q ventre leur faisait parfois pratiquer des incisions avant qu'ils fussent bien certains du siège et de la profondeur de la collection purulente. Je sais que souvent un succès complet a couronné leur hardiesse, mais leur précipitation a dû parfois aussi devenir la source de nombreux accidents. On ne fera donc une incision qu'après s'être assuré qu'il y a fluctuation : il faut aussi qu'on aache si le foyer adhère à la paroi abdominale, afin de prévenir tout épan-' chement dans la cavité du péritoine. Pour cela, on recherchera si la paroi du ventre gb'sse encore au-devant de l'abcès, ou si, au contraire, elle fait corps avec lui ; enfin l'empâtement et surtout l'œdème sont des phénomènes qui devront encore engager

( I j Dictionnmrt eo ^ vdmnet, 1. 1, p. 2)3.

à pratiquer l'incision. Avant de la faire, cependant, il est indispensable de percuter avec soin le point où l'on doit plonger le bistouri ; car il ne serait pas impossible que le pus accumulé spécialement à la face postérieure du csecum eût refoulé en avant cet intestin, qui serait nécessairement alors divisé par l'iostrument : cet accident a été observé une fois (i). L'incision est généralement pratiquée au-dessus de l'arcade currale et parallèlement à elle, parce que c'est ordinairement dam ce point, que l'abcès vient former saillie. Aujourd'hui il est assez ordinaire, pour évacuer le liquide, qu'on plonge l'instrument tout d'un coup jusque dans le foyer. Je crois qu'on peut agir ainsi toutes les fois que l'abcès est très-superficie ; mais pour peu qu'il soit profond, de peur que dans le point qu'on va inciser le foyer n'adhère pas aux parois abdominales, on devra prudemment, conmie le pratiquaient les anciens, inciser couche par couche, avec les mômes précautions que pour la hernie. Le foyer ouvert, on favorisera l'écoulement du pus; on en prénendra le croupissement et la décomposition putride, à l'aide de la position, en faisant coucher les malades sur un des deux côtés, et même sur le ventre ; enfin, on renoovellera les pansements plusieurs fois par jour; on fera dans le foyer des injections émollientes d'abord, et plus tard détersives, chlorurées, ou mieux encore avec de la teinture d'iode plus ou moins étendue. On soutiendra les forces par une alimentation convenable, et souvent aussi à l'aide de quelques toniques. On empêchera que l'ouverture ne se ferme prématurément ; on combattra avec énergie l'inflammation du foyer, si elle venait à se déclarer. Enfin, dans les derniers temps, une compression méthodique sera avantageuse pour provoquer l'écoulement du pus et favoriser la cicatrisation de l'abcès. Il est rare que la plaie reste fistuleose : Puzos néanmoins en cite un cas, mais il n'est pas certain pour moi que sa malade ait été afiPectée d'un abcès iliaque ; il est possible qu'elle n'ait eu qu'un abcès des parois, qu'il n'est pas rare, en effet, de voir être suivi de trajets fistuleux difficiles à guérir. En pareil cas, il faut, je crois, surtout fonder un espoir de guérison sur la compression longtemps continuée, sur quelques injections iodées, et enfin sur le retour de l'embonpoint.

Si l'affaissement de l'abcès et des symptômes de péritonite suraiguë venaient démontrer que le pus s'est épanché dans le péritoine, on ne pourrait guère compter sur les antiphlogistiques pour conjurer les accidents formidables qui enlèvent a rapidement les malades. En pareil cas, je n'hésiterais pas à employer, quoique sans très-grande confiance, l'opium à très-haute dose, comme on le fait dans les péritonites consécutives aux perforations intestinales. (Voy. page 59.) Un fait cité par Graves doit, d'ailleurs, nous encourager à expérimenter cette méthode. Cet habile médecin rapporte qu'une femme fut admise à l'hôpital Meath pour qn abcès da foie : une incision fut faite pour évacuer le pus ; mais, au lieu de sortir par la plaie^ ce liquide s'épancha dans le péritoine, et détermina à l'instant une violente péritonite. Aussitôt, et sans évacuation sanguine préalable, on administra l'opium à haute dose par la bouche et par la méthode endermique; des vésicatoires ftirent appliqués; un régime fortifiant f\il prescrit (vin et porter). Les symptômes de péritonil3 disparurent complètement; la malade ayant succombé un mois après au progh^ de la maladie du foie, l'autopsie confirma complètement le diagnostic qui avait été porté (2).

Enfin, lorsque le pus ne se fraye pas lui-môme une issue au dehors, et lorsque,

(1) Dupuytren, Leçons orales, t. III, obs. 4» p. 343.

(2) The Dublin Hospilal Reports, t. V, p. 9. — Chomel, Fièvre typhàide^ p. SOS.