DU PHLEGMON PÉRI- UTÉRIN

placé trop profondément, on ne peut songer à Tévacuer à l'aide d'une incision, il est alors souvent difficile de combattre les symptômes de consomption qui minent les malades : dans ces cas, il faut tenter la résorption du liquide à l'aide de nombreux vésicatoires, et, mieux encore, à l'aide de petits cautères placés au-devant du foyer, il parait qu'une semblable médication a été couronnée une fois de succès (i); cependant le fait manque des détails qui seuls pourraient lui donner le degré d'autbenticité désirable. Les frictions mercurielles ne me semblent avoir aucune efficacité pour déterminer la résorption du pus réuni en foyer ; tandis qu'on pourra s'en servir avec avantage pour résoudre les indurations qui persistent quelquefois longtemps après la guérison des abcès, ou dès le début, comme adjuvant des antiphlogistiques, lorsque ceux-ci n'ont pas suffi pour conjurer [ le mal.

DU PHLEGMON PÉRl-UTÉRlN.

On donne ce nom â l'inflanmiation du tissu cellulaire fin, lamelleux, peu cbargé , de graisse, qui existe latéralement entre les deux feuillets du ligament large, et surtout à l'inflammation de celui qui se trouve en avant et en arrière de l'utérus, dans les culs-de-sac vaginaux et dans le cul-de-sac péritonéal, c'est-à-dire du tissu cellulaire qui existe entre le point de réflexion de la muqueuse vaginale et celui du péritoine.

Les auteurs qui, dans ces dernières années, ont décrit le phlegmon péri-utérin, se sont trop pourtant habitués à localiser la maladie dans les points indiqués tantôt. Une observation plus exacte démontre, en effet, que le phlegmon péri-utérin est une maladie complexe, et qu'avec l'inflammation du tissu cellulaire il y a souvent, et peut-être toujours, phlegmasie concomitante de la trompe^ des ovaires, et plus habituellement encore une péritonite circonscrite. Deux observateurs distingués, MM. Bernutz et Goupil, ont môme wutenu (2) que le phlegmon péri-utérin était bien moins une phlegmasie du tissu cellulaire qui existe en avant et en arrière de l'utérus dans les culs-de-sac du péritoine et du vagin, qu'une péritonite partielle, une pelvi-péritonite. Dans deux cas cités par ces médecins, où, pendant la vie, des hommes habiles avaient cru reconnaître tous les signes du phlegmon périutérin, MM. Bemutz et Goupil ne trouvèrent qu'une péritonite circonscrite du petit bassin, le tissu cellulaire sous-péritonéal était partout intact. L'opinion émise par mes deux collègues des hôpitaux mérite donc d'être prise en grande considération, je la crois généralement vraie ; et à supposer qu'elle fût un peu trop exclusive, on peut affirmer, néanmoins, qu'elle se rapproche beaucoup plus de la vérité que celle qui consiste à localiser exclusivement la maladie dans le tissu cellulaire.

Anatomie pathologique. — La maladie ayant très-rarement une issue funeste, on n'a eu encore que peu d'occasions d'examiner l'état des organes. La description que Aran a donnée (3) est celle qui m'a paru être la plus exacte et la plus en rapport avec ce que j'ai observé moi-même. A l'ouverture de l'abdomen on constate, dans l'excavation pelvienne, une tumeur globuleuse du volume d'un œuf et pouvant acquérir parfois celui du poing d'un adulte ; elle est accolée à l'utérus qu'elle déplace, qu'elle incline de côté, qu'elle inflécliit en avant ou en

(1) Revue médicale, U il, année 183C.

(î) Archives générales de médecine, année 1866.

|3) Uçùns 9ur les maladies de C utérus^ p. 077.

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arrière, suivant la position qu'elle occupe lur les côtés de Torgane, ou bien à la C^e antérieure ou à la face postérieure. Les anses intestinales ont contracté des adhérences avec cette tumeur, dans laquelle on trouve, en procédant de dehors en dedans, des fausses membranes au centre desquelles on peut rencontrer du pus infiltré ou réuni en foyer. Les annexes de l'utérus, les trompes, les ovaires, plis rarement les ligaments larges, participent à la phlegmasie ; le péritoine qui forme le plancher du bassin est injecté et friable, mais le tissu cellulaire subjacent peut être intact ; il peut ailleurs être infiltré de sang et de pus, celui-ci peut y former môme des collections, mais il est évident que c'est là une altération accessme, par rapport à ceUe qu'on découvre dans le péritoine lui-même. Nous allons voir que les symptômes observés pendant la vie sont assez en rapport avec les résultats fournis par l'anatomie pathologique.

Symptômes. — Le début peut être lent ou brusque. En général, la maladie offre, en commençant, l'ensemble des symptômes caractérisant la péritonite aiguë partielle : douleur vive à l'hypogastre, exacerbante, augmentant par la pression, ballonnement du ventre, nausées, vomissements, mouvement fébrile plus ou moins intense. Lorsque la douleur est moindre ou lorsque, vive en commençant, elle s'est amortie et que l'exploration du ventre est possible, on peut constater, à l'hypogastre, une rénitcnse diffuse, puis on circonscrit exactement une tumeur globuleuse ou ovoïde, plus ou moins volumineuse, ne donnant pas à la percussion une matité complète à cause du voisinage des anses intestinales qui l'entourent de toutes parts et qui font corps avec elle. Le toucher vaginal fournit des résultats pins importants encore et surtout contestables beaucoup plus tôt que ceux que peut fournir le palper abdominal. En portant, en effet, l'indicateur profondément dans le vagin, celui-ci parait plus chaud que d'habitude, on reconnaît aussi que Tu férus ^st immobile ; la direction du col est souvent modifiée, et ri l'on explore les culsde-sac que le vagin présente à droite et à gauche, on sent tantôt d'un seul côté, tantôt des deux, une rénitence douloureuse ; on a la sensation parfois d'une dureté plus ou moins grande, la cavité peut même être en partie comblée et la paroi être refoulée presque au niveau de l'orifice utérin ; il n'est pas rare aussi de sentir sous le doigt le battement énergique des artères qui rampent dans la tumeur. Le toucher rectal, en général fort douloureux, est utile pour mieux asagner les limites supérieures de la tumeur, il fait d'ailleurs mieux reconnaître si la phlegmasie a envahi le cul-de-sac péritonéal. L'exploration par le spéculum n'offre, par contre, aucune utilité et peut être négligée.

La plupart des femmes éprouvent, du côté des ofganes pelviens, des troubles divers et plus ou moins accentués. Ainsi, suivant que la tumeur, proéminant davantage en avant ou en arrière, comprime la vessie ou le rectum, il y aura des envies fréquentes d'uriner, ou de la constipation, ou bien des épreintes. Souvent, après des efforts incessants, les malades rendent quelques mucosités blanchâtres, sécrétées par l'extrémité inférieure du rectum. Les femmes éprouvent aussi un sentiment habituel de pesanteur à l'hypogastre et au périnée, vers les lombes et à la partie interne des cuisses ; elles ne peuvent tenir longtemps dans la position verticale et marchent en inclinant fortement le tronc en avant ; elles ont du malaise, de l'inappétence et parfois une grande irritabilité nerveuse.

Marche. Durée. Terminaisons. — Le phlegmon péri-utérin peut suivre une marche régulière, c'est-à-dire s'aggraver progressivement, et après une période d'état d'une durée variable se résoudre, suppurer ou passer à l'état chrooique ; cependant le plus souvent il n'en est pas ainsi. On voit la maladie présenter, dans