DB L'URTICAIRE

prarit plus on moins incommodes et qn'excitent au plus haut degré le travail de la digestion, ainsi que la chaleur du lit et celle d'un foyer. On a vu cependant, dans quelques cas, la maladie être aggravée par l'action du froid. Ces plaques peuvent n'ôtre qu'au nombre de deux ou de trois; dans d'autres cas elles sont confluentes, et elles peuvent l'être au point de recouvrir un membre presque en entier ; si c'est la face qui est envahie, elle peut présenter une intumescence telle, que l'individu devient méconnaissable.

L'urticaire aigué persiste communément de trois à huit jours, mais chacune des plaques, en particulier, offre une durée qui varie de quelques minutes à plusieurs heures; cependant, dans quelques cas, la même plaque peut rester sans changement pendant un, deux ou trois septénaires (urticaria perstans de Willan).

L'urticaire, en disparaissant, ne laisse conmiunément sur la peau aucune trace de son passage, quelquefois pourtant il reste une tache ecchymotique.

Variétés. — Willan a admis six variétés d'urticaire, qu'on peut réduire à trois. Ce sont : 1® Vtaiicaire fébrile ou fiévie ortiée proprement dite {urlicaria ftbrilis)y qui est généralement précédée et toujours accompagnée d'un mouvement fébrile ; sa durée moyenne est d'un septénaire. Cette variété se présente quelquefois avec les symptômes d'une fièvre intermittente. MM. Cazenave et Schedel l'ont vue alors revenir régulièrement pendant l'accès, et cesser entièrement pendant l'apyrexie. 2» V urticaire fugace {urticaria evenida), qui ne s'accompagne ni de fièvre, ni, le plus souvent, d'aucun malaise, qui disparaît au bout de quelques heures et se reproduit à des intervalles plus ou moins rapprochés, pendant des mois ou môme plusieurs années : Biett l'a vue durer sept années consécutives. 3*^ Une variété assez rare est celle qu'on a nommée urticaria iuberosay parce qu'elle est formée par de véritables tubérosités dures, profondes, saillantes, très-douloureuses , qui gênent les mouvements des membres sur lesquels elles siègent, qui apparaissent le soir ou la nuit, et disparaissent le lendemain, en laissant les malades plus ou moins faibles et abattus (epinyatis). Cette forme d'urticaire est rare, et sa durée, qui n'est jamais moindre de deux ou trois mois, a été quelquefois de trois ou quatre ans.

En somme, on devrait admettre deux formes principales d'urticaire, l'une aigué^ l'autre chronique. La première est tantôt fébrile, tantôt apyrétique, c'est la plus coDomune ; la seconde est fort rare, mais toujours rebelle.

L'urticaire peut envahir les membranes muqueuses. Je l'ai vue produire sur la foce interne des lèvres et des joues, sur la langue et sur la voûte palatine, des plaques analogues à celles de la peau, et amenant parfois une intumescence telle des parties, qu'il en résulte un grand malaise et un trouble considérable dans les fonctions de la bouche.

Diagnostic. — La forme, la couleur, l'élévation des plaques, le prurit dont elles sont le siège, la durée courte, éphémère, caractérisent suffisamment l'urticaire, et empêcheront de la confondre avec l'érythème ou avec une autre maladie, et notamment avec le liclien urticam.

Pronostic. — Si l'urticaire ne met pas la vie des malades en péril, elle n'en constitue pas moins une affection pénible, incommode, en raison des démangeaisons qu'elle détermine, et souvent à cause de sa durée.

Ganses. — L'urticaire est plus commune chez les enfants, chez les femmes, les sujets irritables, nerveux, dans les saisons et les pays chauds. Cette maladie survient souvent sans causes appréciables ; mais frëquenunent elle est consécutive

à une émotion morale vive, ou à l'ingestion de certaines substances dans l'estomac, telles que le baume de copabu, certains poissons de mer, plusieurs coquillages, comme les moules, etc. Chez d'autres individus, ayant une idiosyncrasie particolière, la chair de porc, les viandes fumées, certains fruits, produisent les mômes effets. Enfin, l'urticaire peut être produite directement par le contact des feuilles d'ortie, de certaines chenilles, et, chei les individus excessivement prédisposés, par le simple frottement.

Traitement. — L'urticaire qui est produite par des causes directes ou locales se dissipe le plus souvent toute seule : cependant, si les démangeaisons sont trèsvives, on pourra conseiller des bains émollients ou alcalins. lorsque l'urticaire s'accompagne de fièvre, il faut prescrire des boissons acidulés tempérantes, quelques laxatifs et la diète. Il est rare qu'il soit nécessaire de recourir aux émissioas sanguines ; on le fera pourtant si le sujet est pléthorique. Si la maladie sar%ieiit après l'ingestion de certains aliments, on se hâtera de donner un vomitif on on purgatif, suivant que ces substances sont dans l'estomac ou dans les intestins; oo prescrira ensuite quelque boisson fortement acidulée. Si ces aliments ont produit une indigestion, on donnera quelque infusion théilbrme aromatique.

L'urticaire chronique est souvent difficile à combattre ; sa persistance dépend parfois du genre de régime des individus : aussi Willan conseille-t-il de retrancher successivement les différents mets et les différentes boissons dont usent habituellement les malades, souvent alors on finit par découvir la substance qui est devenue incompatible avec l'idiosyncrasie du sujet. Dans ces urticaires chroniques on donnera utilement des purgatifs répétés, des boissons acidulés, des substances amères. Les bains surtout sont avantageux ; on les prend tièdes ou froids, simples, alcalins ou acides (50 à 120 grammes d'acide sulfurique). Chez les si^jets débilités, on retirera des avantages de l'emploi des bains de mer. Enfin Biett a guéri une urticaire rebelle par l'emploi de la solution de Fowler, d'autres par les doucb^ et les bains de vapeur. Que la maladie soit aiguë ou chronique, lorsque le prurit est très-incommode, on essayera de le calmer par des lotions acidulées, et si le sommeil est empêché, on prescrira l'opium. L'urticaire qui est liée à l'existence d'une fièvre intermittente sera traitée par le sulfate de quinine.

De rérytbème.

Vérythème est un exanthème non contagieux, le plus souvent apyrétique, et caractérisé par des taches rouges, superficielles, variables quant à leur nombre, à leur forme et à leur étendue, se terminant par délitescence, par résolution ou par desquamation, après une durée d'un à deux septénaires.

Symptômes. — L'érythème débute, en général, sans prodromes ; parfois il est précédé par un peu de malaise, d'inappétence et de fièvre ; il est caractérisé perdes taches d'une couleur variant depuis le rose tendre jusqu'au rouge >if ou même violet, disparaissant momentanément par la pression du doigt et se développant sur une partie quelconque du corps, le plus généralement à la face, à la poitiine ou sur les membres. Parmi ces taches, les unes n'ont que quelques millimètres d'étendue, d'autres ont 5 ou 6 centimètres ; dans quelques cas rares, elles occupent toute la longueur d'un membre, et même une grande partie de la surface du oops. Cette rougeur est ordinairement superficielle, sans cette dureté du derme que nous constaterons dans l'érysipèle ; mais cependant la peau est, à ce niveau, plus consistante. L'éruption érythémateuse s'accompagne souvent d'une très-légère

DE L'ËRYTHiME. 635

t douleur ou plutôt d'un prurit plus ou moins incommode, et d'une augmentation ;. dans la température locale.

I liarche. Durée. Terminaisons. — Après avoir persisté quelques jours avec É ces caractères, les taches pâlissent peu à peu, puis elles s'éteignent tout à fait, et ^ ne laissent aucun vestige, ou bien elles sont suivies d'une desquamation plus ou s moins prononcée. Souvent, enfin, elles laissent après elles une tache violacée ou ecchymotique, qui persiste pendant plus ou moins longtemps. Dans quelques cas, 1 l'érythème se termine par délitescence après une durée éphémère (eryih. fagax). i* Tels sont les caractères et la marche de Téry thème qu'on nomme 5tmp/e ou I léger.

c Variétés. — L'éruption se présentant quelquefois avec d'autres apparences, les ) autenrs ont admis plusieurs variétés d'érjthème. Celles qu'il importe surtout de ^ connaître sont les érythèmes populeux et noueux.

i- Dans Térythème papuleux (eryth, papulatum de AVillan), les plaques, irrégu-

;. lièrement arrondies, ont un volume qui varie entre celui d'une lentille et celui

. d'un centime. D'un rouge vif, violacé, surtout au centre, elles forment un léger

relief ; différentes des plaques que nous avons décrites dans l'érythème simple,

. celles-ci sont dures et comme papuleuses. Lorsque la saillie est plus considérable

^ et la dureté plus grande encore, l'érythème est nommé tuberculeux (lubercula-

tiun) par Willan, et dans les cas où les plaques, très-proéminentes, semblent se

. détacher de la peau par leur circonférence, l'érythème a été appelé maryinal ou

marginé (marginatum). Les plaques offrent-elles une forme circulaire, ou plutôt

n'y a-t-il qu'un cercle rouge circonscrivant une portion de peau saine, l'érythème

est dit circiné. Ces trois dernières variétés offrent très-peu d'intérêt.

L'érythème papuleux se remarque surtout chez les jeunes gens et chez les femmes. U occupe presque toujours le cou, la poitrine, les bras, la face dorsale des muins ou des avant-bras. 11 est souvent précédé de malaise, et il s'accompagne parfois de fièvre.

Véry thème noueux {eryih, nodosum) est une forme fréquente, qu'on rencontre surtout chez les femmes peu ou non menstruées, et généralement chez les sujets jeunes de l'un et de l'autre sexe. L'éruption occupe particulièrement les membres^ surtout la face antérieure des jambes. Elle se présente sous forme de taches rouges, ovales, ayant de 5 à 25 millimètres de diamètre et très-douloureuses. Elles sont en plus ou moins grand nombre et disséminées ; elles se réunissent souvent et forment alors des plaques rouges, érysipélateuses, ayant parfois l'étendue de la paume de la main ; la surface est inégale, noueuse, la peau est plus ou moins tumé-* fiée. Au bout de quelques jours, les plaques sont moins dures ; parfois elles sont molles, et donnent, quand on les presse, la sen^tion d'une fluctuation douteuse : cependant aucun liquide n'est jamais épanché dans les mailles des tissus. Plus que les autres variétés, l'érythème noueux est souvent précédé et accompagné, pendant une partie de son cours, de malaise, de perte d'appétit et de fièvre. La maladie disparait progressivement après une durée de douze à quinze jours, laissant après elle une couleur noirâtre ou jaunâtre de la peau, comme si cette membrane avait été meurtrie, ecchymosée.

L'érythème noueux existe en général seul ; il peut être un accident d'une foule d'états morbides ; on l'a vu, surtout dans certaines constitutions médicales, accompagner le rhumatisme articulaire. On a môme pensé que cet érythème survenait alors sous liufluence de la môme diathèse, mais cette opinion ne me parait nullement exacte.

IrUertrigo. — 11 est un érythème digne de fixer un instant l'attention, c«l celui qui se développe sur les points où la peau est constamment en contact stcc elle-même ; on l'observe derrière les oreilles, au pli des seins chez les femmes grasses, dans la région axillaire, dans le pli inguinal, au point de contact des bourses ou des grandes lèvres, entre les fesses, etc. On observe l'intertrigo chw les enfants et à la fin de l'âge adulte, chez les personnes obèses, suant facilement et négligeant les soins de propreté. La peau devient rouge et le siège d'an prurit assez vif, l'épiderme se détache bientôt, et l'on voit se former des excoriatioDs et des crevasses qui fournissent un fluide séreux ou séro-purulent d'une odear luoséabonde.

Érythème épidémique de Paris. — Je ne parlerai ici que pour mémoire d ja érythème épidémique observé à Paris en 1828 : cette maladie a reçu le nom à'mdr/nie, mais on n'a plus occasion de l'observer aujourd'hui. On en trouTen li description dans les recueils scientifiques de l'époque, et dans le premier toIuok du Dictionnaire de médecine, deuxième édition. L'érythème n'était guère ici qo du épiphénomène.

Diafi^ostic. — Le diagnostic de l'érythème avec l'érysipèle, avec les syphilides, sera discuté à l'occasion de chacune de ces maladies. On distinguera lérrthème de la roséole, qui se caractérise par des taches superficielles et rosées ; oa le différencie aisément de la rougeole, qui a des taches irrégulières, presque saK relief, et qui s'accompagne de fièvre et de symptômes phlegmasiques du côté d« muqueuses nasale, pituitaire et bronchique. Nulle difficulté pour distinguer l'érythème d'avec l'urticaire. (Voyez page 633.)

Pronostic. — Le pronostic n'offre jamais de gravité.

Étiologie.— -L'érythème affecte surtout les enfants, les jeunes gens et les femmes. Chez les enfants à la mamelle, il est le plus souvent produit par le contact prolongé des urines et des matières fécales : il siège alors sur les cuisses, aux fesses, sur le scrotum. Un peu plus tard, et à l'époque de la dentition, des plaques d'érythème se montrent sur diverses parties du corps, surtout sur les joues. Chez les femm^ît la suppression des règles est surtout la cause qui explique le développement don érythème noueux. Enfin, à tous les âges de la vie, la maladie peut Otresnnptomatique d'une phlegmasie des voies digestives, ou bien elle est produite par a distension de la peau, comme dans l'anasarque; elle se lie quelquefois à des acf^ de fièvres intermittentes ou à des accidents névralgiques. Enfin l'ingestion de certaines substances, spécialement le baume de copahu, peut produire un érju^ qui occupe généralement alors une grande partie du corps.

Traitement. — La plupart des érythèmes cèdent à l'expectation. En général il est pourtant avantageux de donner aux malades des bains tièdes, des boissons acidulés et quelques minoratifs. Dans l'érythème noueux, si les douleurs *« vives, on couvrira la partie d'un cataplasme de fécule arrosé d'une décoction têtes de pavot, à laquelle on ajoutera une petite quantité de sous-acétate de pi" ■ Il est excessivement rare qu'on soit forcé de recourir aux émissions sangoine- Lorsque l'érythème se développant entre les plis de la peau s'accompagne de g«r cures et d'excoriations, on fera des lotions avec l'eau blanche, ou arec une ca légèrement chlorurée; on saupoudrera les points affectés avec de Tamidonon la poudre de lycopode, mais on n'obtiendra la guérison qu'en séparant les par contiguês de la peau avec de la charpie sèche et râpée ou avec un linge tres-

DE L'ÉRYSIPÉLE. 637

De rér3r8ipèle.

SfTOimnB. ~ Erynpelat\ fièTre énriipélateuse (de ifU, j'attire, et ici\c<, auprès, ou bien de i^A^^^ rouge).

Vénjf^pèle est une inflammation exanthématique, extensire, caractérisée par une rougeur plus ou moins vive de la peau, avec dureté et gonflement de cette membrane, se terminant généralement par résolution et desquamation, mais suivie quelquefois de suppuration et plus rarement de gangrène.

Anatomie pathologique. — Il n'est pas exact de dire, avec beaucoup de personnes, que l'érysipèle ne laisse aucune trace sur le cadavre ; s'il est vrai qu'après la mort la peau qui en fut le siège a cessé d'être rouge ; elle conserve du moins encore une teinte brunâtre ou violacée ; l'épiderme est ridé et se détache avec facilité ; le derme est quelquefois injecté, violacé, comme ecchymose, plus humide, épaissi et un peu friable ; le tissu cellulaire sous-cutané est souvent œdémateux, quelquefois on y trouve du pus infiltré ou réuni en foyer; enfln la peau et le tissu cellulaire peuvent être mortifiés dans une étendue plus ou moins considérable. Ces lésions sont à peu près les seules qu'on puisse constater. On dit pourtant avoir trouvé les lymphatiques, les artères et surtout les veines de la peau enflammés et remplis de pus (Ribes, Copland, Cruveilhier, Blandin) ; mais ces vaisseaux sont tellement déliés dans l'épaisseur du derme, qu'il nous paraît impossible de constater quel est leur mode d'altération. Nous ne nions pas pourtant qu'on n'ait quelquefois rencontré du pus dans les veines et dans les lymphatiques sous-cutanés ; mais ces lésions ne sont probablement que consécutives : d'ailleurs elles nous paraissent indépendantes de l'érysipèle lui-même, et se rattacher plutôt à la suppuration du tissu cellulaire, c'est-à-dire à l'existence d'un érysipèle phlegmoneux. M. Rayer professe à peu près la même opinion.

Symptômes. Marehe. — L'érysipèle est presque toujours précédé de quelques phénomènes précurseurs, tels que malaise, lassitude, fièvre, céphalalgie, anorexie, bouche amère, vomissement, etc. Mais un des symptômes les plus remarquables et les plus communs, puisqu'on l'observe dans les deux tiers des cas, est l'engorgement douloureux des ganglions lymphatiques qui reçoivent les vaisseaux provenant de la partie qui doit être atteinte d'érysipèle, et cependant ni la peau, ni les muqueuses voisines ne présentent encore aucune modification appréciable dans leur coloration, dans leur épaisseur, dans leur température et dans leur sensibilité. Cet engorgement des ganglions, sur lequel Chomel a surtout appelé l'attention, précède d'un, de deux ou de trois jours le développement apparent de l'érysipèle. Aussi ne doit-on jamais, en pareil cas, négliger l'examen des muqueuses voisines, car on comprend que l'engorgement ganglionnaire puisse trouver parfois son explication dans une lésion de l'une d'elles. Celle-ci pouvant être latente, on s'explique comment il se fait que l'engorgement ganglionnaire puisse, comme je l'ai vu, précéder l'érysipèle de sept, huit et même neuf jours. Le nombre des ganglions affectéfl, leur tuméfection, leur sensibilité, sont généralement proportionnés à la gravité et à l'étendue que l'érysipèle aura ; cependant il existe à ce sujet de nombreuses exceptions. La sensibilité morbide des ganglions diminue, souvent même eUe cesse aussitôt que l'érysipèle débute ou lorsqu'il a pris tout son développement. Rien de plus commun aussi, lorsque l'érysipèle est bien constitué, de voir disparaître tout à fait et rapidement des ganglions qui avaient été quelques instants volumineux et très-sensibles.

L'érysipèle débute presque toujours par la peau ; ses prodromes sont alors généralement assez courts; après douze ou vingt-quatre heures de malaise et de fièvre, Térysipèle se caractérise. Dans quelques cas, l'érysipèle de la peau semble être l'extension d'une affection analogue de quelque muqueuse voisine, c'est ce quoa a particulièrement remarqué pour l'érysipèle de la face qui a paru succéder parfois à un coryza, à une angine érythémateuse, à une inflammation du conduit auditif, etc. Les malades ont alors un appareil fébrile intense, pouvant persister cinq, six et huit jours, ne trouvant pas son explication manifeste dans une lésion des solides ; c'est à peine si Ton remarque alors une légère rougeur érythémateuse du pharynx. Bientôt pourtant un érysipèle éclate à la face; il a paru que la peac a été prise parfois à la suite d'une propagation du mal, se faisant de proche en proche par des voies assez insolites. Ainsi, M, Goupil cite des cas où Térysipèle a été consécutif à un coryza, et où l'inflammation de la muqueuse a paru gagner h peau par les points lacrymaux. M. Dechambre a vu un érysipèle qui, débutant par k pharynx, a paru s'étendre à la peau à travers la trompe d'Eustachi, l'oreille moTenw et le conduit auditif externe. Dans quelques cas pourtant il n'est pas possible de saisir le trait d'union de l'affection de la peau et de celle de la muqueuse ; on ifinàt qu'il y a eu transport de la maladie d'un lieu à un autre, plutôt qu'extessioD da mal d'un des tissus à l'autre.

L'érysipèle est caractérisé à son début par une rougeur plus ou moins circonscrite, dont la teinte varie depuis le rose tendre jusqu'au rouge écarlate ou violacé. Elle disparait ou diminue, du moins momentanément, par la pression du doigt. A son niveau, la peau est tendue, luisante, manifestement épaissie et gonOée : c'est ce qu'on apprécie très-bien par le toucher. Si, en effet, on promène le doigt sur les limites de la rougeur, on sent en ce point un petit bourrelet. Le gonflement peut devenir parfois considérable : c'est ce qui arrive lorsque l'érysipèle envahit une partie dont le tissu cellulaire est lâche, comme cela a lieu aux paupières ou aux grandes lèvres, ou bien encore lorsque, quelle que soit la partie du corps, Vérysipèle est devenu phlegmoneux, par la propagation de l'inflanmiatioin au tissu cellulaire subjacent. La peau affectée d'érysipèle est le siège d'une douleur vive, tensive on prurigineuse, que la pression exaspère. La température des téguments affectés est augmentée ; elle parait être plus considérable qu'elle n'est réellement, puisqu'elle ne dépasserait guère que da 1 à 3 degrés la température normale. Les mouvements sont difficiles ou rendus impossibles par la roideur, par la tension des parties molles.

11 est rare qu'un érysipèle même très-circonscrit ne provoque pas des troubles sympathiques plus ou moins nombreux. La fièvre est presque constante, mais son intensité varie beaucoup. 11 y a de l'anorexie, de la soif, parfois des nausées et des vomissements, tantôt de la constipation et tantôt de la diarrhée ; enfin il existe le malaise, l'accablement, l'agitation, l'insomnie qui accompagnent la plupaH des maladies pyrétiques.

Très-rarement l'érysipèle reste fixe^ c'est-à-dire borné aux points qu'il a primitivement occupés, car l'un des caractères les plus remarquables de cette affection est de tendre sans cesse à envahir de nouvelles surfaces. Dans la plupart des cas, l'inflammation gagne de proche en proche : on dit alors que l'érysipèle est strfi' gineux ou vague ; il peut ainsi envahir successivement toute la surface du corps. Ou bien il se porte dans un point plus ou moins éloigné, en respectant les parties intermédiaires ; on le nomme alors ambulant : ce mode d'extension est le plus rare. Il n'est rien d'apparent qui décide la direction de l'érysipèle vers un point ou vers

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un antre. Parfois enyahissant les deux côtés du corps, il marche avec une symétrie parfaite ; mais ce fait est rare. 11 arrive assez souvent qu'en examinant Tëtat de la peau au delà des points où Térysipèle semble s'être limité, on {q>erçoit, disséminées çà et là, des taches rosées, i];régulières, espèces d'irradiations du mal qui bientôt se réunissent en une seule plaque franchement érysipélateuse. Je ne crois pas qu'on ait jamais vu d'érysipèle tuùvenely c'est-à-^ire recouvrant simultanément toute l'étendue de la peau. Les foits, soit anciens, soit modernes, qu'on cite comme des exemples d'érysipèle universel, ne sont pas concluants, je les regarde plutôt comme étant des cas de scarlatines méconnues.

De même que nous avons vu l'érysipèle succéder parfois à une inflammation d'une muqueuse voisine, de même voit-on parfois un érysipèle de la peau gagner une membrane muqueuse; c'est ainsi que l'érysipèle de la face peut s'étendre au pharynx, qui peut présenter une rougeur uniforme, ou bien une rougeur par plaques, recouvertes souvent de bulles et de pellicules blanchâtres qui se détachent comme une peau de baudruche, et laissent pour quelques jours la muqueuse aride et violacée.

Après avoir persisté à un certain degré pendant quatre ou cinq jours, la tension de la peau diminue d'intensité ; la surfoce pâHt, prend une teinte jaunâtre ou violacée ; l'épiderme se ride ; la douleur et la chaleur s'éteignent. La même série de phénomènes se reproduit dans les points qui ont été pris successivement, et s'il y a eu entre chaque éruption un intervalle de trois, de quatre ou de cinq jours, on pourra, sur le même sujet, étudier la maladie à ses différentes phases.

n n'est pas rare qu'après avoir abandonné un point, l'érysipèle y revienne de nouveau, soit spontanément, soit par suite d'imprudences ou d'écarts dans le régime. Ces retours dans le cours d'une même attaque peuvent se faire un plus ou moins grand nombre de fois, ils ont souvent pour résultat d'amener un gonflement hypertrophique de la peau : c'est ce que j'ai vu, surtout au visage ; ou bien les téguments conservent indéfiniment une teinte bleuâtre, et le tissu cellulaire subjacent reste infiltré : c'est ce qu'on observe spécialement à la suite des érysipèles des membres inférieurs qui se montrent chez quelques vieillards affaiblis.

La plupart des érysipèles se terminent uniquement par résolution. L'épiderme se sépare alors sous forme de plaque» ou de furfures ; la peau reste bleuâtre, rougefttre ; les tissus sont plus ou moins infiltrés et ne reviennent guère à leur état normal au plus tôt qu'après deux ou trois semaines.

On a dit que l'érysipèle pouvait se terminer par délitescence. C'est là un fait contesté à juste titre. Quoi qu'il en soit, s'il y avait délitescence, l'érysipèle disparaîtrait brusquement et pour toujours, sans laisser nulle part de traces de son existence ; d'autres fois, il se reproduirait sur un point plus ou moins éloigné, et mériterait plutôt alors la qualification de métastatique. On a dit que la métastase pouvait se faire sur un organe intérieur et être suivie des plus graves accidents ; mais l'observation n'a pas encore justifié ces craintes.

L'érysipèle, en se propageant au tissu cellulaire, peut amener une suppuration plus ou moins abondante, mais c'est là bien moins une terminaison de l'érysipèle que le résultat d'une complication. La phlegmasie cutanée peut amener après elle l'ulcération, la gangrène de la peau : ce sont des accidents peu ordinaires. Nous en parlerons d'ailleurs bientôt avec plus de détails.

On voit, d'après ce qui précède, que l'érysipèle est une affection toujours aigué et suivant une marche continue et exacerbante.

Sa durée est variable ; cependant on peut la fixer en moyenne à quinze jours,

s'il s'agit d'une première attaque; elle est un peu plus courte pour les attaques subséquentes.

Il est, en effet, des individus qui sont atteints d'érysipèk d'une môme partie, surtout à la face, plusieurs fois dans le cours de leur existence, et dans quelques cas, avec une certaine périodicité, à telle ou telle époque de l'année, ou à l'occasion de certaines révolutions organiques. MM. Hardy et Behier ont vu, chez deux femmes, un érysipèle se montrer une fois durant plusieurs mois, et ches une autre, pendant plusieurs années de suite, à chaque époque menstruelle.

L'érysipèle est aussi, de toutes les maladies aigués, une de celles qui présentent le plus souvent des rechutes. Rien de plus commun, en effet, surtout dans la pratique nosocomiale, que de voir la convalescence être brusquement entrarée par un nouvel érysipèle, qui envahit précisément les mêmes points qu'il vient â peine d'abandonner. Mais, dans ces rechutes, la maladie a communément moins d'acuîté, la fièvre est moins intense et la durée sensiblement moins longue ; ces rechutes arrivent surtout après des indigestions, et plus souvent encore parce que les individus s'exposent prématurément à l'air du dehors.

L'érysipèle, quoi qu'on en ait dit, n'est jamais une affection critique, il entraîne toujours après lui divers inconvénients et souvent des dangers ; cependant fl a été parfois utile. Envahissant une surface qui était le siège d'éruptions rebelles, sèches ou humides, on l'a vu amener promptement la résolution de maladies qui s'étaient montrées rebelles à tous les traitements.

VariétéB. — L'érysipèle ne se présente pas toujours avec les caractères que nous venons de lui assigner; mais la maladie offre des variétés nombreuses, portant : i° sur les phénomènes locaux, 2^* sur les symptômes généraux et sympathiques, 3^ sur le siège, 4<* sur les suites et les modes de terminaison.

A. — Variétés de l'^bysip^lb quant aux PBÉnoiiàRBS locaux.

Lorsque l'érysipèle est très-intense, on voit communément se dessiner sur la surface enflammée, tantôt de petites vésicules semblables à celles de l'eczéma (étysipèk eczémateux ou miliairé) ; d'autres fois ce sont des vessies, des ampoules {én^àpèle phlycténoidey pemphigoîde ou huileux). Le liquide qui soulève l'épiderme, au heu d'être séreux, peut devenir lactescent, et môme tout à fait purulent (érysipèie pmtuleux). Enfin quelquefois l'ampoule est remplie par un sang noirâtre, qui finit par se dessécher, qui d'autres fois infiltre le tissu du derme, et produit alors dans les deux cas, à la surface de la peau, des plaques noirâtres qui effrayent souvent les personnes inexpérimentées, et leur font croire à l'existence d'une gangrène. C'est d'ailleurs dans les cas de vésicules et d'ampoules qu'on voit se former, aux dépens du liquide qui se concrète et des débris de l'épithélium, une croûte blanche, grise ou noirâtre, plus ou moins épaisse et consistante, qui tombe au bout de quelques jours.

L'érysipèle, au lieu de présenter une dureté considérable du derme, est parfois remarquable par la mollesse et le gonflement des tissus, à cause d'une infiltratîon de sérosité dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané : c'est l'érysipèle dit ctdémateux, La peau est alors lisse, brillante, moins dure, moins douloureuse que dans la plupart des érysipèles, et, en comprimant la partie avec l'extrémité du doigt, on produit une dépression comme dans une partie œdémateuse. On observe cette forme chez les lymphatiques, chez les sujets débilités, chez les convalescents ou dans des conditions tout opposées, mais lorsque l'érysipèle frappe une peau fine dou-

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blée d'un tissu cellulaire lâche, comme celui des paupières ou des grandes lèvres. Le tissu cellulaire, au lieu de s'inOltrer seulement de sérosité, peut s'enflammer comme dans le phlegmon : on dit alors que l'érysipèle est phlegmoneux. Dans cette formede la maladie, qui est du domaine chirurgical, la peau est plus dure et plus tendue, la rougeur ne disparaît plus par la pression, la tuméfaction des parties est considérable, les symptômes généraux et sympathiques sont plus graves; car la suppuration et la gangrène sont des terminaisons très-communes.

B.— Variétés db L'iétTâiPÈLE quant avx stmptombs céiiéKADx et stmpathiqces.

Il est rare que l'érysipèle soit tout à fait apyrétique. L'absence de fièvre ne se remarque que dans les cas où la maladie est très-bénigne et bornée à un petit espace. Presque toujours il existe un appareil fébrile proportionné à l'intensité et à l'étendue de la phlegmasie cutanée. Le plus souvent la réaction est franche, et l'on observe la série de symptômes caractérisant l'état inflaimnatoire. Ailleurs on voit l'appareil symptomatique qui accompagne les formes adynamique et ataxique des fièvres graves. Cette variété se remarque spécialement sous l'influence de certaines . constitutions médicales, ou lorsque l'érysipèle survient chez des individus affaiblis par l'âge, par les privations, ou bien encore lorsque la maladie s'est terminée, sur une grande étendue, par suppuration et surtout par gangrène. Enfin une des variétés les plus remarquables et les plus fréquentes de l'érysipèle, est celle qu'on nomme àiHeusey parce qu'elle se complique d'embarras gastrique : la bouche est alors amère et la soif vive; la langue, la peau, l'urine, sont jaunâtres ; il y a des nausées, des vomissements et des déjections bilieuses. Cette forme règne souvent d'une manière épidémique, surtout dans les hôpitaux et pendant les saisons chaudes et humides.

C — VARI&TiS DE L'ÉKTSIPBLB QUANT A BON SIÈGE.

Je ne parlerai que de l'érysipèle qui affecte si communément la face et le cuir chevelu. L'érysipèle de la tète débute presque toujours parla foce, spécialement sur le nez, sur le front ou sur la joue droite ; il s'étend ensuite plus ou moins rapidement au reste de la figure et au cuir chevelu. Il n'arrive presque jamais que l'érysipèle de la face soit consécutif, c'est-à-dire qu'il ne soit que l'extension d'un érysipèle primitivement développé sur une partie plus ou moins éloignée des téguments, mais nous avons dit plus haut que plus que tout autre érysipèle, celui de la face était souvent consécutif à un érysipèle interne, soit que celui-ci ait gagné de proche en proche, soit qu'il y ait eu une sorte de transport, comme dans les cas rares de ces érysipèles ambulants qui se portent d'un point à un autre de la peau en respectant les parties intermédiaires.

Dans les prodromes de l'érysipèle qui doit bientôt envahir la face, on observe l'engorgement douloureux des ganglions sous-maxillaires et de ceux des parties latérales du cou. Lorsque toute la face est prise, les individus sont tout à fait méconnaissables; les paupières distendues recouvrent les globes oculaires; les lèvres sont contournées, la bouche est entr'ouverte, l'articulation des sons est difficile ou impossible, le ilez a acquis un volume énorme, les narines sont sèches et obstruées par du sang et par du mucus. Si la phlegmasie envahit le conduit auclitif externe, les malades éprouvent des bourdonnements et de la surdité. Il est un point de la face très-rarement envahi ; c'est le menton.

Contrairement à ce que nous avons dit pour la face, l'érysipèle du cuir chevelu T. I. — 9* ÈÈU. 41

642 INFUMMATION DE U PEAU.

est très-rarement primitif. Sauf le cas où il reconnaît une cause traumatique, il survient presque toujours consécutivement à un érysipèle de la face. On est averti de renvahissement du cuir chevelu par la douleur tensive que les individus y éprouvent, et surtout par la vive sensibilité que le toucher provoque. Si celle-ci ne s'oppose pas à ce qu'on exerce une pression un peu forte avec la pulpe du doigt, on provoquera une dépression plus ou moins manifeste, en raison de Tinfiltration œdémateuse du tissu cellulaire. Ainsi, la douleur et Yœdème sont les deux signes qui seuls feront reconnaître l'érysipèle du cuir chevelu ; car la rougeur manque tout à fait, du moins elle est équivoque : on ne constate guère qu'une teinte rosée ou bleu&tre, tranchant un peu sur la couleur grisâtre naturelle au cuir chevelu ; la teinte rosée sera d'autant plus appréciable que les cheveux sont moins épais. Il est presque inutile de dire que chez les sujets complètement chauves, l'érysipèle du cuir chevelu s'accompagne d'une couleur rouge semblable à celle qui a hea sur les autres parties des téguments.

Les érysipèles de la face et du cuir chevelu sont les plus graves ; car ils se compliquent souvent de délire, lequel toutefois est bien plus souvent sympathique que l'effet d'une phlegmasie des méninges ou du cerveau : cette dernière complication est d'ailleurs assez rare. MM. Piorry et Malle ont chacun publié, en iB33, dans la Qazetie médkale^ un travail pour prouver que les accidents cérébraux qui surviennent dans le cours des érysipèles de la face dépendaient surtout de ce que l'inflammation se serait prolongée au cerveau et à ses membranes par le tissu cellulaire des paupières et de l'orbite, qu'on trouverait alors toujours suppuré. On peut objecter à cette opinion qu'il est très-commun de voir des abcès dans les paupières chez des individus qui n'ont jamais ea^ni délire ni coma. D'ailleurs, il résulte des travaux mêmes de MM. Piorry et Malle que, dans les cas où il y a eu des accidents cérébraux pendant la vie, et où Ton trouva après la mort le tissu cellulaire de l'orbite suppuré, le cerveau et les membranes étaient presque toujours intacts ; d'où il suit qu'il n'y a point eu transmission de la maladie de l'un à l'autre, mais seulement effet sympathique ou de simple voisinage.

De tous les érysipèles, c'est celui de la face qu'on voit le plus souvent se propager à l'intérieur. Jusqu'où peut-il se porter? Nous l'ignorons; on a (ait à cet égard bien des suppositions. On l'a fait cheminer dans les voies digestives et dans les voies aériennes jusque dans le parenchyme pulmonaire lui-même. Tout est encore à vérifier à cet égard. Plus souvent, on voit l'érysipèle de la face n'être que l'extension d'une affection analogue, développée primitivement sur une des muqueuses voisines, spécialement sur la muqueuse du pharynx. Cette origine insohte laisse bien souvent le diagnostic hésitant pendant un certain nombre de jours. Qui soupçonnerait, en effet, un érysipèle imminent, lorsqu'il existe un appareil fébrile considérable, une céphalalgie vive, une très-légère dysphagie qu'explique une pharyngite érythémateuse. Celle-ci parait si bénigne, qu'elle ne rend pas compte des symptômes généraux; on soupçonne l'invasion prochaine d'une affection plus ou moins sérieuse, lorsque tout à coup un érysipèle éclate à la face.

L'érysipèle à la face qui naît dans le conduit auditif externe peut faire redouter une affection bien autrement sérieuse. Je fus mandé, il y a quelques années, eo toute hâte, au milieu de la nuit, à \ o lieues de Paris, pour donner des soins à une dame, chez laquelle son médecin, homme fort expérimenté, redoutait une méningite. Depuis deux jours, en effet, il existait une fièvre ardente, des douleurs nv« dans tout le côté gauche de la tête, des vomissements, du délire alternant avec on état de sonmolence. Arrivé près d'elle, explorant minutieusement la tête, et frappé

DB L'ËRY8IPÈLE. 643

des signes de douleur que je provoquais en pressant sur l'oreille. Je ne tardai pas à entrevoir une rougeur vive qui, sortant du conduit auditif, était sur le point d'envahir la conque; c'était un érysipèle qui gagna la face dès le lendemain ; il fut, d'ailleurs, assez bénin, et, à mesure que la figure fut envahie, on vit cesser entièrement les accidents cérébraux qui avaient si vivement alarmé.

D. — VARiàris d*apké8 les modes de tbeminaison .

Nous avons vu que la résolution n'était pas le seul mode de terminaison de l'érysipèle ; que celui-ti pouvait ôtre- suivi de suppuration, de gangrène et d'ulcération. La suppuration peut avoir lieu à la surface de la peau : dans ce cas, l'épiderme est soulevé par du pus au lieu de l'être par de la sérosité. Mais c'est là un fait peu important. Il n'en est plus de même lorsque, l'érysipèle devenu phlegmoneux, le pus s'infiltre ou s'épanche dans le tissu cellulaire sous-cutané. Cet accident a rarement lieu dans toute l'étendue de la partie érysipélateuse ; il est le plus souvent partiel : ainsi, à la face, on l'observe presque exclusivement aux paupières. I^ suppuration est un des accidents les plus graves de l'érysipèle du cuir chevelu, heureusement elle est très-rare dans l'érysipèle spontané, elle ne survient guère qu'à la suite des érysipèles de cause traumatique. Dans ces cas, c'est bien moins un érysipèle qui s'étendra au tissu cellulaire, qu'un phlegmon primitif qui gagne ensuite la peau. Quoi qu'il en soit, on a vu alors le pus décoller le péricràne sur une grande surface, les os se carier, se nécroser, et le tissu cellulaire mortifié être en^ traîné par lambeaux. Au milieu de ces désordres, la peau reste souvent intacte, et ne se mortifie pas comme le ferait celle des membres, si elle était aussi largement dénudée. Dupuytren a expliqué ce fait remarquable par la disposition des artères qui, au crâne, rampant entre l'aponévrose et la peau, adhèrent intimement à cette dernière, de sorte qu'elles continuent à alimenter cette membrane, même lorsque le tissu cellulaire sous-jacent a été détruit. Partout ailleurs, au contraire, lorsque la suppuration a désorganisé le tissu cellulaire sous-cutané, les vaisseaux qui le traversent sont eux-mêmes déchirés, oblitérés, détruits ; la peau, cessant alors d'être alimentée, est frappée de sphacèle.

La gangrène n'est pas toujours produite par l'intensité de la phlegmas ie; mais elle résulte souvent de l'état général, cachectique, des individus : c'est ainsi qu'elle «st fréquente chez les vieillards, chez les enfants nouveau-nés et chez les sujets débilités. La mortification peut frapper primitivement le tissu cellulaire ou la peau ; dans ce dernier cas, c'est communément au centre d'une phlyctène que la gan- ^^ne se déclare. Celle-ci est un accident fréquent lorsque la peau que l'érysipèle envahit est mince, fine, et lorsqu'elle est doublée par un tissu cellulaire lâche : c'est ce qu'on voit, par exemple, dans l'érysipèle des paupières, dans celui du scrotum, de la verge et des grandes lèvres, surtout chez les petites filles ; il n'est pas rare, non plus, d'observer des points gangreneux sur les oreilles, quand elles sont envaliies par l'érysipèle.

Si la suppuration et la gangrène sont limitées, il n'en résulte aucun accident f^rave ; mais si elles occupent une grande étendue, on voit alors apparaître l'appareil symptomatique qui caractérise les états adynamique et ataxique.

L'ulcération est un accident rare de l'érysipèle ; on ne l'observe guère, comme la gangrène, que dans certaines conditions graves de l'économie. L'ulcération suc- •cède tantôt à une phlyctène, à une pustule ou à la chute d'une eschare.

On peut, chez le même individu, observer à la fois plusieurs des suites que nous

venons d'indiquer : c'est ce qu'on voit surtout pour Térysipèle de la face, qui détermine souvent de la suppuration dans les paupières, une gangrène sur les oreilles, tandis que partout ailleurs la maladie se termine par résolution.

Diagnostic. — On peut prédire le développement prochain d'un érysipèle toutes les fois qu'un individu présentera pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures du malaise, de la fièvre et un engorgement dcuUmreux des ganglions lymphatiques» L'érysipèle devra occuper la fesse, la cuisse ou la jambe, si les ganglions de l'aine sont atteints ; la tuméfaction et la douleur siégent-elles dans les ganglions axillaires, la rougeur apparaîtra au membre supérieur ou sur la paroi ihoracique ; enfin l'engorgement douloureux et aigu des ganglions cervid^ux et sous-maxfllaire» annoncera sûrement un érysipèle de la face ou du cuir chevelu, pourvu qu'il n'y ait ni dans la bouche ni dans la gorge aucune lésion qui en explique le développement L'érysipèle, une fois déclaré, sera facilement reconnu, et il sera impossible de le confondre, ni avec la rougeole ou la scarlatine, ni avec la roséole, ni avec l'herpès, ni avec l'eczéma, ni avecl'érythème, pas môme avec une simple rougeur produite par l'insolation ou par un sinapisme, etc. Cette dernière, en effet, reste bornée i la peau sur laquelle elle s'est développée, et elle ne gagne pas les parties voisines comme le fait l'érysipèle. En outre, la rougeur est très-superficielle, et la peau n'est ni indurée ni épaissie. Ces différences peuvent s'appliquer également à l'éry* thème simple, qui, d'ailleurs, est souvent disposé par taches ou par plaques, tandis que l'érysipèle occupe communément une large surface. L'érythème noueux ne pourrait en imposer non plus pour un érysipèle phlegmoneux, en raison de la circonscription, de l'aspect et de la forme bosselée de la tuméfaction, etc. Quant à la rougeole, elle se distingue de l'érysipèle par le caractère irrégulier des taches, par leur coloration et par l'affection concomitante des muqueuses, comme la scarlatine se distingue par la rougeur framboisée unifbrme ou sous forme de piqueté fin et régulier, avec coexistence d'une angine plus ou moins violente. La vaiîole enfin, quand elle est très-confluente à la fince, donne à la peau une tuméfaction et une rougeur qui pourraient simuler un érysipèle ; mais en y regardant de près, on découvrira sur la surface malade une multitude de papules, et à supposer que, par impossible, le doute pût exister, on trouverait sur les autres points du corps rémption varioleuse avec ses caractères bien tranchés.

Pronostic. — Lorsque l'érysipèle se développe chez des sujets bien portants, il est rare qu'il se termine d'une manière funeste, même lorsqu'il envahit successivement toute la surface du corps. Toutes choses égales d'ailleurs, celui qui occupe à la fois la face et le cuir chevelu est le plus fâcheux ; cependant il se termine trèsexceptionnellement d'une manière funeste, peut-être 4 fbis sur 100, disais-je dans les précédentes éditions, à supposer toutefois que le sujet fût bien constitué, encore jeune et que l'érysipèle fût primitif. Mais, depuis quelques années, l'érysipèle a pris une gravité exceptionnelle, et la proposition précédente a cessé d'être vraie. N'est-ce lÀ qu'un état momentané ? Espérons-le, mais il est certain qu'actuellement un érysipèle delà face et du cuir chevelu survenant dans les conditions en apparence les plus favorables, doit inspirer beaucoup moins de sécurité qu'autrefois. L'extensioa de la phlegmasie au tissu cellulaire, la suppuration diffuse, la gangrène, les symptômes adyoamiques et ataxiques, sont tout autant de circonstances qui doivent aggraver le pronostic, quel que soit d'ailleurs le siège de l'érysipèle.

Si l'érysipèle primitif a le plus communément une heureuse issue, il n'en est pas de même de celui qui survient consécutivement dans le cours d'une maladie grave, soit aiguë, soit chronique. Même lorsqu'il est peu intense et qu'il reste limité