DE L'(£DÊME DES POUMONS

On a pourtant supposé qu'il pouvait y avoir une apoplexie séreuse pour la moelle comme il en existe une pour le cerveau. On a également attribué à la présence d'une plus grande quantité de liquide dans le rachis certaines faiblesses des jambes, certaines paraplégies qui offriraient ceci de remarquable, que les accidents s'a|^averaient dans la station et dans la position assise, c'est-à-dire lorsque le liquide est accumulé sur un point en couche épaisae, tandis qu'ils diminueraient dans la position horizontale, en raison de la dissémination de la sérosité sur une plus grande surface. Ce sont là certainement des idées fort rationnelles, maia je crois qu'elles ont été émises plutôt dprton que d'après l'observation clinique. Dans l'état actuel de la science, l'histoire de l'hydrorachis simple est encore tout entière à tracer. Nous n'avons de données positives que sur celle qui se complique de spina èi/Eda, et dont l'histoire appartient plutôt aux livres de chirurgie.

DE l'œDÈMB des poumons.

Je déûnis, avec Laennec, Yœdème des pownons, une infiltration de sérosité dans le tissu pulmonaire, portée à un degré tel, que l'organe devient notablement moins perméable à l'air.

Historique. — Cette lésion, quoique très-fréquente, n'a guère fixé l'attention des médecins que vers le milieu du siècle dernier; toutefois ce fut Laennec qui, le premier, en précisa bien les caractères anatomiques et indiqua les signes propres à la faire reconnaître.

Caractères anatomiques. — L'œdème envahit rarement tout un poumon : il est borné, le plus souvent, à son lobe inférieur ; les parties de l'organe ainsi infiltrées ont à l'extérieur une teinte d'un gris pflle ou d'un jaune fauve pâle. Le poumon, plus dense, plus lourd, moins crépitant, moins élastique, ne s'affaisse pas quand on le presse ; 11 conserve l'impression du doigt, comme cela arrive pour l'œdème sous-eutané. Lorsqu'on incise l'organe, il en ruisselle une quantité variable de sérosité, plus ou moins incolore et peu spumeuse. Cette partie du poumon parait contenir moins de sang que de coutume ; le tissu de l'organe est cohérent ; cependant il paraît parfois plus friable, ce qui tient à une sorte de macération opérée par le fluide épanché. Mais il suffit le plus souvent d'exprimer le poumon de la sérosité qui le pénètre pour lui rendre à peu près sa consistance normale; on reconnaît d'ailleurs facilement encore la structure celluleuse propre à l'organe. Il est rare de rencontrer au centre des parties œdémateuses des noyaux apoplectiques ou d'hépatisation. Dans l'œdème pulmonaire, une partie de la sérosité est épan* chée dans les cellules, l'autre infiltre le tissu intra-vésiculaire. L'œdème des poumons gagne quelquefois aussi les anciennes adhérences de la plèvre, qui, en raison de leur laxité, offrent souvent un aspect gélatineux ; cette mômB apparence peut se rencontrer pour le poumon lui-môme, lorsque l'œdème envahit le bord tranchant de l'organe et lorsque la quantité de sérosité épanchée est très-considérable.

Symptômes. — L'œdème des poumons n'a que des signes fort équivoques. Il n existe communément ni douleurs, ni gône bien notable dans la respiration. Laennec signale pourtant un peu de dyspnée, de la toux, une expectoration aqueuse, le rejet d'une pituite incolore, très-aérée, et semblable à une légère solution albu mineuse. Cependant ces signes n'ont aucune valeur, car ils sont communs à plusieurs autres maladies, et manquent d'ailleurs fort souvent dans l'œdème. Lorsque l'infiltration des poumons est considérable, la percussion de la poitrine

t\0 DES SÉCRÉTIONS SÉREUSES.

laite à ce niveau peut donner un son obscur. L'auscultation fera également dé<»vvrir dans le môme point une diminution dans l'intensité du murmure respiratoire ; on entendra de plus un râle sous-crépi tant, dont les bulles sont humide» et plas eu moins nombreuses. La plupart des médecins attribuent trop de valeur à ce liie sous-crépilant, qui existe communément à la partie postérieure et inférieure de l'un et de l'autre poumon : il ne saurait, en effet, Jamais caractériser l'œdème; il ne peut signiOer autre chose, si ce n'est qu'un fluide plus ou moins visqueux e^t épanché dans les cellules pulmonaires; mais cette exhalation peut dépendre aosi bien de l'œdème que d'une bronchite ou d'une broncho-pneumonie. Cependaot lorsque les phénomènes morbides fournis par la percussion et par l'anscultation existent simultanément dans les parties les plus déclives de l'un et de l'autre poumon, lorsqu'ils persistent pendant longtemps dans les mêmes points, il sera rationnel de supposer l'existence d'un œdème pulmonaire. Toutefois on ne pourra t^ir à ce sujet aucune certitude. On conçoit enfin que lorsque l'œdème est conmdérable, lorsque, par exemple, rinfiltration séreuse est telle que le poumon offre un aspect gélatiniformo, la percussion doit fournir une matité plus on moins oomplète et le murmure vésiculaire doit cesser; mais il ne parait pas qu'on entende jamais ni souffle bronchique ni bronchophonie.

L'œdème pulmonaire dont le début serait brusque, et qui^ acquerrait rapidement une assez grande intensité, pourrait, dit-on, amener la mort au milieu d'un état de suffocation comparable à celui que l'œdème de la glotte détermine. Dans d'autres cas, la marche de la maladie serait moins rapide, puisque l'œdème poorrait se prolonger pendant plusieurs jours ; mais la mort surviendrait encore au milieu du même appareil de symptômes que précédemment. Je suis bien loin de nier la possibilité de pareils accidents lorsque l'œdème se développe rapidement, et qu'il envahit la plus grande partie des poumons ; mais je n'ai encore observé aucun fait de ce genre, et je n'ai pu en trouver aucune relation authentique dans les auteurs : aussi l'existence d'un œdème idiopathique et aigu dans sa marche ne me parait pas encore démontrée.

Diaflrnostic. — L'absence du point de côté, de la fièvre, des crachats rooiUés, la persistance du rftle sous-crépitant dans le même point sans qu'il y soit remplacé par le souffle tubaire, empêcheront toujours de confondre le premier degré de la pneumonie avec l'œdème. Celui-ci, au contraire, diffère à peine par ses symptômes «t par sa marche de la congestion passive, avec laquelle d'ailleurs il coexiste tr^ souvent. Si l'œdème était assez intense pour obscurcir le son et rendre le brait respiratoire presque nul, il serait difficile de le distinguer d'un épanchement plea- Tétique léger et circonscrit. Cependant l'impossibilité de faire changer par la poâlion les résultats de percussion et d'auscultation rendra plus probable l'existence d'un œdème pulmonaire. Le rflle sous-crépitant confirmera ce diagnostic ; mais il faut éviter de prendre pour tels certains froissements produits par les faosso Hooembranes pleurales qui sont récentes ou infiltrées, et qui donnent parfois on bruit très-analogue à une grosse crépitation humide. 11 est vrai que, dans ce cas, le bruit sera communément perçu aux deux temps de la respiration. Mais ce caractère pourtant manque quelquefois, et c'est surtout alors que l'hésitation est permise.

ProDostic. — Si la forme aiguë de l'œdème existait, son pronostic serait trèir grave. Quant à la forme chronique, il ne m'a pas paru qu'elle rapprochât notablement le terme fatal des maladies dans le cours desquelles elle survient, pourvu pourtant qu'il reste circonscrit à la base des deux poumons.

DE L'HYDROTHORAX. 811

fitiologie. — L'œdème des poumons est une affection rarement primitive; elle se déclare presque toujours consécutivement à divers états morbides. Les vieillards, les sujets affaiblis, les convalescents, en sont souvent atteints. L'infiltration séreuse des poumons reconnaît d'ailleurs les mômes causes que les autres hydrcH pisies, qu'elle précède souvent et qu'elle accompagne presque toujours. L'œdème des poumons est surtout une complication à peu près constante des maladies organiques du cœur. Laennec a dit que les pneumonies en résolution, surtout après avoir atteint le deuxième degré, s'accompagnaient d'œdème pendant un temps plus ou moins long ; j'ai établi dans mon Traité da la pneumonie que cette opinion était peut-être un peu trop absolue (2* édition, p. 41 et 305).

Traitement. — L'œdème pulmonaire étant presque toujours symptoma tique, son traitement est subordonné à l'affection qu'il vient compliquer. Existe-t-il en môme temps qu'une affection organique du cœur, une saignée pratiquée peut le diminuer ou le faire cesser en atténuant la gène de la circulation et de la respiration. Le sujet est-il faible, anémique, les ferrugineux, les toniques, les analeptiques, seront indiqués. Dans tous les cas, dans ceux surtout où il n'existe aucune indication prédominante, on devra insister sur les purgatifs, sur les diurétiques et sur les révulsifs cutanés. Si les malades sont contraints de garder le lit habituellement, on variera souvent leur position, afin d'empêcher la formation de congestions passives qui auraient pour effet nécessaire de produire ou d'augmenter l'infiltration séreuse.

DE l'hYDROTHORAX, OU DE L*HYDR0P1SIE DES PLÈVRES.

Vhydrothorax est caractérisé par une accumulation de sérosité dans une des plèvres ou dans les deux à la fois. C'est à tort que quelques auteurs ont confondu sous cette dénomination presque tous les épanchements des plèvres, ceux qui sont séreux comme ceux qui sont purulents. Il importe bien, pour le pronostic comme pour le traitement, de ne pas commettre une pareille confusion. L' hydrothorax, tel que nous l'avons défini, est la maladie vulgairement appelée hydropisie de poitrine; elle est très-fréquente, mais elle n'est peut-être jamais primitive ou idiopathique : dans presque tous les cas, en effet, sinon dans tous, elle est symptomatique de quelque affection préexistante. Un épanchement plus ou moins considérable de sérosité, variant de 60 à 100 grammes, se rencontre dans les plèvres à l'ouverture de plus du tiers des cadavres. Ces accumulations, à peu près constantes sur les individus qui succombent à une maladie du cœur, et surtout à la maladie de Brigbt, manquent plus souvent chez les phthisiques, chez lesquels M. Louis ne les a remarquées que chez un dixième environ. Cette différence tient à ce que, chez les tuberculeux, il existe communément des adhérences plus ou moins étendues et souvent générales entre les poumons et les plèvres, disposition qui, comme on le conçoit, empêche lépanchement de se produire. La plupart de ces collections séreuses se forment pendant l'agonie, et sont alors l'effet du trouble profond que la respiration et la circulation éprouvent dans les derniers instants de la vie : les épanchements pleuraux qui surviennent dans ces conditions dépassent rarement 120 grammes. Lorsqu'au contraire l'hydrothorax est symptomatique d'une maladie organique du cœur, d'une maladie de Bright et de toutes les lésions des solides et des liquides qui peuvent produire la diathèse séreuse, on voit l'épanchement se déclarer à une époque plus ou moins éloignée de la mort ; il se révèle alors par des signes spéciaux, et constitue une complication plus ou moins grave.

qui peut accélérer le terme fatal. En résumé, je crois que l'hydrothorax ne surfient guère que comme affection secondaire ou consécutive; on peut presque foujoun en trouver la cause dans une gène de la circulation cardiaque ou pulmonaire, oa dans une altération du sang. Je suis donc porté à contester Texistence de l'hydrothorax idiopathique; aucun fait authentique n'en a du moins encore démontré k possibilité; tous ceux qu'on cite comme tels ne. sont autre chose que despleuréae aiguës ou chroniques, maladies qu'il n'est plus permis aujourd'hui de confondre avec les épanchements simplement séreux .

Symptômes. Dia^Dostlc. — L'hydrothorax ne détermine jamais ni douleur ni fièvre. S'il est considérable, ou s'il occupe les deux plèvres à la fois, il produit de la dyspnée, de l'oppression ; on constate en outre tous les signes physiques caractérisant les épanchements plcurétiques. Ainsi, dans les points où la collection séreme existe, ily amatité, faiblesse ou absence de la respiration et du monvementvQnatoire ; souvent il y a de plus un souffle doux et de l'égophonie. Ce dernier phénomène éprouve les mômes alternatives que lorsqu'il se rattache à l'existence d'oa épanchement inflammatoire. Dans l'hydrothorax, il est plus facile de faire yarier les phénomènes de percussion et d'auscultation, d'après les positions qu'on donne ao malade, que dans les cas de pleurésie, parce que dans les premiers il ne se forme pas d'adhérences au pourtour de l'épanchement : cependant celui-ci pourrait être à la rigueur circonscrit par des brides dont la formation remonterait à une époque éloignée. Il est inutile de dire que, lorsqu'un côté de la poitrine est rempli en totalité ou presque entièrement, on ne modifie jamais, par les différentes inclinaisons du tronc, les résultats d'auscultation et de percussion. Il est rare que dans l'hydrothorax la matité occupe plus des deux tiers de la poitrine ; l'épanchemeDl est rarement assez considérable pour dilater sensiblement cette cavité. En ayant égard à toutes ces différences, et surtout aux antécédents, aux maladies concomitantes, aux symptômes généraux, à l'absence de fièvre et de douleur, on ponrrût distinguer l'hydrothorax de la pleurésie, soit aiguë, soit chronique.

Marche. — La marche de l'hydrothorax est subordonnée à la marche même de la maladie dont il est le symptôme. Il est très-commun aussi d'observer du jour au lendemain une augmentation ou une diminution considérable de l'épanchement, quoique souvent il ne soit survenu du côté de la maladie principale aucun phénomène qui explique ces changements.

Pronostic. — L'hydrothorax est toujours une complication fâcheuse qui augmente les souffrances des malades en produisant de la gène dans la respiration, ou en l'augmentant lorsque déjà elle existe. Enfin, si l'hydrothorax se faisait rapidement et dans les deux côtés du thorax à la fois, il pourrait ou déterminer la mod ou l'accélérer beaucoup.

Traitement. — On insistera sur l'usage des purgatifis et des diurétiques, lorsque rien ne s'oppose à leur emploi ; on promènera des vésicatoires sur la poitrine ; enfin, si l'épanchement était trop considérable et s'il menaçait de produirerasphyxie, il fendrait l'évacuer à l'aide d'une simple ponction feite avec un trocart. Si l'hydrothorax n'était pas le plus souvent symptomatique d'une maladie incurable, on devrait espérer de meilleurs résultats de la thoracentèse faite pour cette maladie que dans le cas de pleurésie chronique, et cela en raison de l'intégrité de la pierre, et parce que le poumon, n'étant point bridé par de fausses membranes, se laisse dilater plus facilement par l'air. Quoi qu'il en soit, on devra évacuer le liquide toutes les fois que, par son accumulation trop grande, il détermine des accidents de suffocation. Le plus souvent, il est vrai, ce n'est là qu'un moyen palliatif, mais

DE L*HYDROPÉRIGARDE. 813

cependant on ne devrait point négliger une ressource qui produit toujours du soulagement.

DE l'hYDROPÉRICARDE.

Chez la plupart des individus qui succombent à unemualadie aigué ou chronique, on trouve dans le péricarde une^ deux ou trois cuillerées à bouche de sérosité oîtrine ou légèrement sanguinolente, épanchement qui, comme celui des plèvres, parait s'effectuer pendant l'agonie, et reconnaît les mômes causes que ce dernier. Lorsque l'épanchement du péricarde dépasse 100 à 123 grammes, il ne nous semble plus devoir être considéré comme cadavérique : c'est donc là le terme qu'il me parait convenable de Ûxer pour marquer le point où comiaence l'hydro* péricarde.

La plupart des auteurs divisent l'hydropéricarde en idiopathique ou essentielle et en symptomatique ; mais nous ne pouvons que répéter ici ce que nous disions tout à l'heure de l'hydrothorax, savoir, que ces épanchements sont toujours sym-^ ptomaliques d'une des nombreuses affections qui produisent les^ autres espèces d'hydropisies. On retrouve l'épanchement séreux du péricarde surtout danà le cours de la nmladie de Bright, puisqu'on l'observe alors dans Je quart des cas; il se montre aussi presque toujours consécutivement aux épancheiitônts séreux du péritoine, de la plèvre et du tissu cellulaire.

Il n'existe encore dans la sàence aucun Aiit authei(tique qui démontre qu'une hydropéricarde se soit jamais développée primitivement par suite d'une supersécrétion active de la séreuse. Dans les cas qu'on a rapportés comme tels, il a existé manifestement une péricardite plus ou moins étendue : le péricarde contenait donc alors, outre la sérosité, une plus ou moins grande quantité de flocons albumineux, tels qu'on en trouve dans l'inflanmiation de toutes les membranes séreuses.

Caractères anatomtques. — La sérosité, tantôt citrine, tantôt sanguinolente, varie de quantité; parfois il n'y a d'épanchés que 125 à loO grammes, tandis que dans d'autres cas OH peut en trouver jusqu'à 4 kilogrammes, ainsi que Gorvisart l'a observé une fois. Lorsque l'épanchement est considérable, le péricarde est nécessairement distendu, le cœur est refoulé en arrière et en haut, comme s'il surnageait : son tissu est parfois plus pâle, et le péricarde offre aussi dans quelques cas une couleur lactescente ou d'un blanc mat. EnOn, les poumons, le diaphragme, l'estomac, le foie et la rate môme sont déplacés ou refoulés, comme nous l'avons vu dans certaines péricardites chroniques avec épanchement considérable.

Symptômes. — Les signes locaux de l'hydropéricarde sont les mômes que ceux de la péricardite aiguô ou chronique avec épanchement considérable. Comme pour celle-ci, il existe une voussure de la région précordiale, upe matité s'étendant sur une surface plus ou moins large, et pouvant varier plus ou moins dans un sens ou dans un autre, suivant les positions qu'on donne au malade. A l'auscultation, les bfuits du cœur sont obscurs, lointains, parfois même on ne les perçoit plus. Gorvisart a dit qu'on pouvait d'un moment à l'autre sentir les battements de l'organe tantôt à droite, tantôt à gauche, ce qui s'expliquerait parce que le péricarde, dilaté par le liquide, permettrait au cœur de nager, pour ainsi dire, et de se déplacer de la sorte assez facilement. Ce signe, observé par Cor\isart, ne paraît pas avoir été vérifié par beaucoup de médecins; cependant il est mentionné par Hope, par M. Pigeaux, et surtout par mon très-regrettable ami le professeur Requin, qui

Ta constaté une fois. EnOn, dans ces hydropéricardes très-Tolomineax, on pourrait parfois, à l'exemple de Sénac, voir un mouvement d'ondulation produit par le flot du liquide dans l'intervalle des troisième, quatrième et cinquième eûtes. On pourrait aussi sentir manifestement dans ce point de la fluctuation, ainsi que Corvisart l'a reconnu une seule fois ; mais personne autre, jusqu'à présent, d a retrouvé ces mêmes phénomènes. Disons pourtant que, si jamais on les constatait de nouveau, ils seraient tout à fait caractéristiques d'un épanchement abondant dans le péricarde.

Dans Thydropéricarde, il n'y a point de douleur, mais seulement un sentimeot de pesanteur et d'oppression, et parfois de l'orthopuée; la face est violacée, le pouls est petit, fréquent, et si l'œdème des extrémités inférieures n'existe déjà par le fait d'une maladie antérieure, il peut se développer sous l'influence de l'épanchement du péricarde. Pour que ces phénomènes aient lieu, il faut pourtant que la sérosité épanchée soit très-considérable ; car, si elle n'était qu'en quantité médiocre, les fonctions du cœur ne seraient point ou à peine troublées, poumi toutefois que l'épanchement se soit produit lentement. Dans les cas, au cootraire, où celui-ci se fait rapidement, il peut, même en étant en petite quantité, produire un grand désordre dans les contractions cardiaques. De méaie que nous l'avons vu pour l'hydrothorax, l'hydropéricarde peut rester quelque temps stationnaire, ou bien augmenter ou diminuer en peu de temps. Sa durée est indéterminée.-

Les signes précédemment indiqués feront découvrir la présence du liquide dans le péricarde, même lorsque cet épanchement est médiocre ; car nous n'admettons pas, avec Laennec, que les moyens physiques d'exploration dont nous disposons ne nous permettent de reconnaître que les hydropéricardes irès-coDsidérables, c'est-à-dire celles dans lesquelles U y a au moins 500 grammes de sérosité.

Pour déterminer quelle est la cause de l'affection, il faudra avoir égard aux antécédents, à la marche de la maladie et aux affections concomitantes.

Pronostic. — La gravité du pronostic sera proportionnée à l'abondance de Tépanchement : cependant on ne peut encore rien établir de précis à ce sujet.

Traitement. — L'hydropéricarde sera combattue par de larges vésicatoires sur la région précordiale, par les diurétiques et les purgatifs hydragogues usités dans les autres hydropisies. Mais lorsque ces moyens sont impuissants et que l'épanchement menace par son abondance de suspendre les fdhctlons du cœur, U faut s'empresser d'évacuer le liquide. La paracentèse du péricarde est recommandée depuis Sénac. Les uns ont conseillé la simple ponction, d'autres l'incision dans le cinquième ou le sixième espace intercostal, à 2 ou 3 centimètres du bord gauche du sternum. D'autres, enfin, ont recommandé l'incision après avoir préalablement trépané le sternum : ce dernier procédé est vicieux ; les deux autres peuvent être également recommandés. On se servira, pour l'opération, d'un trocart garni ou non d'une peau de baudruche, qu'on introduit doucement sans secousses de dedans en dehors. Cette opération a rarement réussi, elle n'a guère été jusqu'à présent qu'un moyen palliatif.

DE l'aSCITE.

On désigne sous le nom à'ascitej l'accumulation de sérosité dans la ca\ité du péritoine.

DE L'àSCITE. 8iS

Historique. — L'ascife^ qui est une des formes les plus communes des hydropisies, a été connue dès la plus haute antiquité. Le mot qui sert à la désigner lui a été probablement donné à cause de la ressemblance qui existe effectivement entre le ventre rempli de sérosité et une outre (àmôi) également distendue par un. liquide. Les anciens, quoique considérant l'ascite comme étant presque toujoursune maladie essentielle, idiopathique, ont pourtant essayé, à différentes époques, de la rattacher à l'existence de quelque lésion matérielle, spécialement à une altération du foie (Galien), ou aux diverses lésions organiques des principaux viscère» de l'abdomen (F. Hoffmann). Les recherches d'anatomie pathologique, poursuivies avec tant de zèle depuis Morgagni, ont eu pour effet de restreindre de plu» en plus le nombre des ascites idiopathiques, en même temps que des moyens d'exploration plus précis permettaient de ne plus confondre les hydropisies de l'abdomen avec les maladies nombreuses qui ont avec elles plusieurs points de ressem* blance.

itioloffie. — n est certain qu'il existe une ascite idiopathique ; elle affecte presque toujours la forme sthénique. On l'observe à peu près uniquement chez le» sujets jeunes, robustes ; elle a paru parfois succéder à la suppression d'une hémorrhagie constitutionnelle, mais plus souvent elle a été causée par l'impression du froid, par la suppression brusque de la transpiration, à la suite de l'ingestion d'une boisson glacée ou après une immersion dans de l'eau froide. J'ai vu plusieurs fois aussi une ascite se déclarer à la suite de l'usage prolongé des purgatifs drastiques» Dans ce cas, comme après l'impression du froid, on ne peut saisir aucune lésion, matérielle capable d'expUquer l'hydropisie ; il semble que celle-ci survienne seulement alors sous l'influence d'une excitation particulière du péritoine, d'une fluxion amenant une supersécrétion de liquide.

Presque toujours l'ascite est symptomatique. Elle peut survenir sous l'influence de toutes les causes qui président au développement des au très hydropisies ; il est inutile de les énumérer de nouveau. La plupart de ces causes ne déterminent l'ascite qu'après avoir déjà produit d'autres hydropisies, spécialement l'œdème de quelques parties du corps. Mais parmi ces lésions, il en est quelques-unes qui semblent être plus spécialement des causes d'ascite, puisque, lorsqu'elles amènent des hydropisies multiples, ce n'est qu'après avoir préalablement produit un épanchement péritonéal : tels sont l'hypertrophie de la rate et du foie, l'atrophie de ce dernier viscère, son altération connue sous le nom de cirrhose, le rétrécissement de la veine porte et la péritonite tuberculeuse. D'après la multiplicité des cause» de l'ascite, on conçoit que cette affection doit être très-commune ; on l'observe^ en effet, à tous les âges ; on l'a môme vue se développer dans le cours de la vie intra-utérine ; le volume que le ventre acquiert alors peut devenir une cause de dystocie.

Anatomie pathologique. — D'après ce qui précède, on conçoit combien sont nombreuses et variées les altérations qu'on trouve à l'ouverture des cadavres» Quant à l'épanchement lui-môme, il est plus ou moins abondant. Il est très-rare que l'abdomen contienne moins d'un litre de liquide ; assez souvent sa quantité s'élève jusqu'à 30, 40 et 50; on en a môme retiré beaucoup plus. Ce liquide est parfois un peu lactescent ou rougeâtre ; il peut contenir quelques rares flocon» albumineux; le plus souvent il est d'un jaune citrin ou verdâtre, inodore^ très-rarement il a une odeur nauséeuse ou fétide ; il a parfois, au toucher, une certaine consistance oléagineuse, et contient en général une plus forte proportion d'albumine que le sérum des autres hydropisies étudiées jusqu'à présent»

8I(( DBS SÉCRÉTIONS SÉREUSES.

On a dit aussi qu'on pouvait 7 trouyer de la fibrine, mais cela n'arrive que dam les cas où un point du péritoine a été phlogosé. Parmi les substaocet que U sérosité ascitique peut accidentellement contenir est l'urée, qu'on a reneontiée dans les épanchements péritonéaux survenant dana le cours de la maladie et Bright.

La sérosité épanchée dans le ventre produit elle-même diverses lésions. Lonque la collection est considérable et que les parois du ventre ont été très-distesdues, on trouve la plupart des muscles qui les ferment, et surtout les moades droits, pâles, amincis, coDome atrophiés ; il • eu est de même des intestins, qui sont refoulés vers la partie supérieure du ventre ; enfin, le péritoine pariétal et viscéral offre souvent une couleur opaline, une teinte laiteuse qui résulte probablement de la macération que cette membrane a subie de la part dn fluide épanché.

Symptômes. — Lorsque la sérosité se forme dans le péritoine, le ventre lagmente peu à peu de volume, les malades se plaignent d'abord d'être serrés far leurs vêtements, et cette gêne augmente encoto après les repas. Si l'on examine alors le ventre, on le trouve plus ou moins déformé. Le malade est-il déboutai assis, rhypogastre et les régions iliaques forment une saillie plus on moins aamdérable ; s'il est couché horizontalement, les flancs semblent élargis ; enfin, si l'oo fait incliner le malade sur un des c6tés, la saillie du ventre se dessine dans le point qui est devenu le plus déclive. Cependant, à mesure que l'épanchement devient plus abondant, on voit augmenter la tension du ventre, dont la circonférence peut être double ou triple de l'état normal. Il arrive assez fréquenmient alors que la cicatrice ombilicale est soulevée, et forme une petite tumeur molie, âuchiaote, transparente, qui se tend toutes les fois que les malades toussent on font des eUbrfs. La percussion du ventre fait entendre un son tout à foit mat dans tous les points que le liquide occupe ; la matité est d'autant plus complète et la résistance au doigt d'autant plus forte, que la couche de liquide offre plus d'épaisseur. Ces phénomènes ont donc leur maximum d'intensité à l'hypogastre et vers les flancs : ils diminuent quand on se rapproche de la partie supérieure; enfin, on arrive à un point plus ou moins voisin de l'ombilic, où la matité est moins complète et où il existe déjà m peu d'élasticité : c'est ce qui marque la ligne de niveau du liquide. An-dessos de ce point il y a une sonorité tympanique due aux. intestins, qui, doués d'une pesanteur spécifique plus considérable, en raison des gas qu'ils contiennent, surnagent au-dessus de l'épanchement. Pour constater ces phénomènes, il convient de percuter d'abord légèrement, afin de ne pas déplacer le liquide. Cependant, pour découvrir l'état des parties profondes, pour mesurer l^épaisseur de la couche liquide, et pour s'assurer qu'aucune anse intestinale n'est maintenue au centre de l'épanchement par quelque ancienne adhérence, on devra déprimer la paroi abdominale et percuter au fur et à mesure qu'on se rapproche de la colonne vertébrale. Dans l'ascite, on produit presque toujours 'e phénomène de la fluctuation : celle-ci est, en général, d'autant plus manifeste que la quantité de sérosité est plus considérable, que les parois du ventre sont plus distendues, et qu'il y a moins d'infiltration dans le tissu cellulaire sous-cutané. Pour sentir la fluctuation, il suffit de placer une main sur un côté du ventre et de frapper légèrement avec rautrc sur le côté opposé : la première reçoit aussitôt la sensation d'un choc ou d'une ondulation. Pourtant ce n'est pas toujours d'un côté à l'autre du ventre qu'il faut chercher à produire ce phénomène ; on n'y réussirait pas, en effet, dans les cas surtout où l'épanchement n'est pas assez considérable pour distendre le ventre. En

DB L'ASCITE. 8i7

pareille circonstance il yant mieux chercher la fluctoation dans le point le plus décliTO; et dans un petit espace : pour cela, on percQte avec l'indicateur d'une main à 6 ou 9 centimètres de celle qu'on tieht appliquée : on obtient alors ce qu'on nomme la fbiciuaikm périphérique. Ce mode d'exploration a été parfaitement décrit par M. le docteur Tarral. Dans les cas ordiâaireSi il convient^ en général^ d'ap< pliquer la main à la partie inférieure du ventrCi là où la couche de liquide offire le plus d'épaisseur. Pour percoToir la fluctuation, il faut tantôt ne faire que poser la main, d'autres Ibis on doit déprimer asses fortement les parois du Tentre. La fluctuation est rarement perçue dans toute l'étendue de la matité ; elle n'existe parfois manifestement qu'à l'hypogastre ou vers les flancs.

Lorsque l'ascite est derenue considérable^ la peau du ventre est lisse/ tendue ; bientôt le tissu cellulaire subjacent s'infiltre ; enfin il n'est pas rare de voir le derme lui-môme se pénétrer de sérosité. Bans ces cas, il suffit de pr<miener très-légèrement l'ongle sur la surface du ventre pour tracer un sillon plus ou moins profond, qui ne tarde pas à disparattre. Eofin^ l'infiltration finit par gagner le reste du corps, et tout d'abord les membres inférieivs, sî toutefois ils n'avaient pas été envahis ks premiers.

Les viscères abdominaux, les organes digestifs spécialement, éprouvent dans leurs fonctions un trouble plus ou moîiis marqué, proportionné au degré de compression que le fluide épanché exerce sur eux. Ainsi les digestions sont laborieuses, pénibles ; il y a parfois des vomissements et une constipation opiniâtre ; souvent le tube intestinal, et surtout l'estonuic, sont le siège d'une exhalation abondante de gafi qui rend l'anxiété plus pénible; l'ingestion des aliments et des boissons augmente également la gène et la tension du ventre. 11 parait aussi que la compression k laquelle les reins et les uretères sont soumis diminue souvent la sécrétion uriqaire ; celle-ci reprend communément toute soo activité dès qu'on a évacué le liquide par la paracentèse. C'est en grande partie par la compression que subissent les veines abdominales qu*ii font expliquer Toedème des membres inférieurs et le développement insolite que prennent souvent les veines sous-cutanées abdominales et même celles des parois latérales de la poitrine jusque dans le creux axillaire, viiisseaux par lesquels s'établit une circulation supplémentaire. Ce qui le prouve, c'est qu'après la paracentèse, lorsque la cause de-compression a été enlevée, on voit diminuer et parfois disparaître l'oedème des membres inférieurs; les veines des parois thoraciques et abdominales reprennent aussi leur calibre, à moins pourtant qu'il n'existe un obstacle permanent dans la veine porte, ou dans la veine cave inférieure, obstacle qui aura été le point de départ de tous les accidents. Dans l'ascite nous avons vu ks viscères thoraciqtaes être plus ou moins troul>lés dans leurs fonctions. Le refoulement en haut du diaphragme et le rétrécissement que k cavité thoracique subit, par suite, dans son diamètre vertical, expliquent la dyspnée des malades, qui est to^jours proportionnée à k distension que le ventre a subie ; eUe explique aussi ks palpitations dont quelques-uns se plaignent, et même l'hémorrhagie, accident que StoU parait avoir observé quelquefois, mais qui se rattache le plus souvent peut-être à des noyaux d'apoplexie pulmonaire. Ces troubles sont surtout portés à leur summum d'intensité krsque l'ascite existe en même temps qu'une grossesse : akrs les femmes éprouvent une anxiété continuelle 0t sont dans un état de suffocation imminente. C^es symptômes prennent surtout un caractère effrayant à dater du sixième mois de la gestation, c'est-à-dire à l'époque où le fond de l'utérus s'élève à 6 centimiètres au-dessus de l'ombilic. Les sujets atteints d'ascite ont généralement la fisce pâle, altérée, bouffie, ou T. I. — 9» ÉBir. S2

amaigrie; les muqueuses sont décolorées ; la peau est sèche, aride, rogneme; ruriue est rare, la soif variable ; la faiblesse et l'amaigrissemeat Tont toujoiin a augmentant ; dans la station, comme pendant la marche, les malades sont obligés de renverser le tronc en arrière, afin de rétablir l'équilibre. Enfin, il enste plo» sieurs autres symptômes généraux et locaux, variables solvant la maladie dont l'ascite est un .des symptômes.

Dans les cas rares où l'ascite est sthénique et idiopathique, raccmiuilatkn de sérosité dans le péritoine se fait plus rapidement que dans les cas précédents ; miis elle est communément alors moins abondante, précédée et accompagnée d'oo état subinflammatoire : ainsi la peau est chaude, halitueuse ; le ponls est krge, dur et plus fréquent que de coutume; enfin, quelques douleurs se font sentir dam Fabdomen.

Marche. Durée. — L'ascite a une marche qui varie suivant la caaie qui la produit ; suivant qu'elle est primitive, ou bien qu'elle arrive conBéeativement à d'autres hydropisies. Cest ainsi que dans les maladies du cœur l'épanchemeat péritonéal est tot^urs précédé de l'œdème des extrémités inférieures, et souvent aussi d'une œdématie de la face. L'épanchement s'accroît avec plus on ounns de rapidité, il offre souvent, et sans cause appréciable, des alternatives. Sa dorée est toujours longue ; il est rare qu'il, se termine avant un ou deux mois ; soovent il persiste pendant six mois, pendant une ou plusieurs années. Graves a cité un cas de guérison après huit années. M. Canu, médecine Yvetot, a présenté en IM2à l'Académie de médecine, l'observation d'une femme de trente-six ans qoi, ayant été ascitique pendant seize ans, avait guéri après avdr subi huit cent quatrevingt-six ponctions. On cite des cas plus extraordinaires encore d'asdies qoi auraient persisté pendant trente ou quarante ans. Notons que ces faits eu apparence merveilleux ont été presque tous observés chez des femmes, et qu'ils sont peut-être moins des exemples d'ascite que des cas d'hydn^isîe enkystée des ovaires. La guérison spontanée de cette dernière afiFèction, sans être commune, est pourtant moins extraordinaire que celle d'une ascite qui aurait duré un aussi grand nombre d'années.

Terminaisons. — L'ascite peut se terminer par la guérison ; celle-ci a communément lieu peu à peu par suite de la résorption lente du liquide, ou bien plus rapidement, et dans ce cas on observe ordinairement un flux par llntestin, par l'estomac, par les voies urinaires, par la peau, et dit-on anssi, mais J'ai peine à te croire, par les glandes salivaires, par le vagin ou par une surface sécrétoire accidentelle. La quantité de liquide qui est rendue peut être alors énorme : c'est ainn qu'on a vu une femme rendre 30 pintes d'urine en soixante-douze heures (Xoodière), et Penada cite un cas où 384 livres d'urine forent excrétées en quatrevingt-seize heures. Les faits les plus remarquables en ce genre ont été réunis par Mondière, dans un travail que ce regrettable observateur a publié dans le septième volume du Journal VExpérience, Dans des cas, rares encore, l'ascite a guéri après l'évacuation spontanée delà sérosité, soit à travers les parois abdominales, sent dans l'intestin. Mais l'ascite ne guérit presque Jamais lorsqu'elle dépend d'une lésion matérielle des organes ; si quelquefois elle cesse tout à fait, ce n'est presque tonj<mrs que d'une manière momentanée, ou elle ne tarde pas alors à se reproduire après une suspension plus ou moins courte.

Si l'on se rappelle les causes qui produisent le plus fréquemment l'ascite, on comprendra pourquoi cette maladie se termine le plus souvent d'une manière funeste. En général, alors, l'anxiété et l'oppression augmentent, l'hydropisie s'étend

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à tout le corps ; il y a des défaillances, des syncopes,- des e9chares, puis la mort survient peu à peu, ou bien tout à coup*

Diagnostic. — Le diagnostic comprend trois points : 1* reconnaître Tascite ; 2^ la distinguer des maladies qui ont quelque ressemblance avec elle ; 3^ déterminer la cause qui l'a produite.

La tuméfaction uniforme du ventre, la matité et la fluctuation sont les trois caractères à Faide desquels on diagnostique la présence d'un épanchement liquide dans l'abdomen. On déterminera que le liquide est libre dans le péritoine par la fiicilité avec laquelle on peut le déplacer en variant les positions du tronc : c'est ainsi qu'en foisant coucber le malade sur un des c6tés, le liquide, obéissant aux lois de la pesanteur, s'accumulera dans la partie la plus déclive ; la percussion pra« tiquée à ce niveau donnera un son complètement mat, tandis que, dans le point correspondant du côté opposé, le son sera plus ou moins tympanique. Si, enfin, on fait coucher le malade sur ce dernier côté, on obtiendra des résultats semblables aux précédents, mais en sens inverse. En variant ainsi les positions des malades, on pourra, comme M. Piorry Ta démontré le premier, arriver à reconnaître des épanchements assez peu considérables pour ne déterminer encore ni matité ni fluctuation. Comme dans ces cas le liquide s'accumule spécialement dans la cavité pelvienne, il importe, pour en révéler la présence à l'aide de nos moyens d'explo* ration, de soulever le bassin et d'incliner le malade sur un des côtés : en réunissant ainsi toute la sérosité dans un seul point, on pourra obtenir un son mat, et déterminer le phénomène de la fluctuation, si toutefois il n'existe pas d'anciennes adhérences qui s'opposent au déplacement de la sérosité. J'ai dit précédemment comment on pourrait produire la fluctuation ; Je ne reviendrai point sur ce phénomène. Mais il importe ici de prévenir nos jeunes confrères de ne pas prendre pour de la fluctuation la vibration ou le frémissement qu'éprouvent les parois abdominales distendues, lorsqu'on les percute brusquement. La sensation que l'on perçoit dans ces cas diffère pourtant de celle que donne la fluctuation : c'est l'habitude seule qui peut apprendre à distinguer les deux phénomènes. Cependant, pouih éviter l'erreur, on a qu'à £dre déprimer légèrement, avec le bord cubital de la xnain d'un aide, un point de la paroi abdominale intermédiaire entre l'endroit ^'on percute et celui où l'on veut sentir le flot, pour ôter toute incertitude. En -effet, si du liquide est épanché dans l'abdomen, le flot continuera à être perça 4li8tinctement; si, par contre, le frémissement est dû à la tension de la paroi, la légère pression exercée sur elle suffira pour intercepter les vibrations, et la mian appliquée ne percevra plus rien.

Différeates tumeurs ou maladies du ventre peuvent simuler l'ascite, et ont, en •effet, donné lieu souvent à des erreurs de diagnostic ; ce sont : la tympanite, les tumeurs enkystées des ovaires, la distension de la vessie par l'urine, et toutes les tumeurs formées par le développement de l'utérus. Cependant, avec de l'attention, le diagnostic ne saurait jamais offrir d'incertitude.

Dans la tympanite, le ventre est plus ou moins distendu, comme il l'est dans l'ascite ; mais il y a cette différence entre les deux affections, que dans la première le ventre offre dans toute son étendue une sonorité exagérée, tandis que dans l'ascite le son tympanique n'existe qu'à la partie supérieure, là où les intestins ont été refoulés ; partout ailleurs le son est plus ou uKÛns complètement mat.

Si la vessie distendue par l'urine fait saillir la paroi abdominale antérieure, le ■on est mat à son niveau, et l'on peut produire la fluctuation comme dans l'ascite ; mids dans le cas de rét intion d'urine la fluctuation est plus profonde, plus obscure ;

le ptiper de Tabdoraen fiiit reconnaître une tumeur oyakire ou piriforme ntnée sur la ligne médiane : on peut à peine déplacer la matité par les différentes positions qu'on donne au malade, et souvent on excite des envies d'uriner en pressant sur la tumeur. Enfin, le catbétérisme, en donnant issue à l'urine^ détruit tons lei doutes qu'on pouvait encore avoir.

n est impossible de confondre l'ascite avec une grossesse avancée ; car dam celle-ci le ventre est occupé inférienrement par une tumeur piriforme, dure, mate, non fluctuante, située sur la ligne médiane et un peu încMnée à droite ; en appliquant l'oreille à son niveau, on entend le souffle placentaire et le double battement du cœur du fœtus ; enfin le toucher fait reconnaître un raccourcissement plus oa moBis considérable du col et le phénomène du ballottement. H sera tout aussi l^idle de distinguer l'asdte de l'hydromètre, de la pneumatose utérine, des tnmeun enkystées des ovaires, ainsi que de l'affection vicieusement nonnnée hydropisie de l'estomac : c'est ce que j'exposerai avec détail quand Je traiterai de chacune de œs maladies. (Pour le diagnostic d'avec certains abcès de la rate, voy. page 344.)

L'ascite une fois reconnue, il faut déterminer la cause qui l'a produite. On y parvient le plus souvent en étudiant les antécédents des malades, la marche que l'asdte a suivie, et les phénomènes morbides qui l'accompagnent. L'épanehement péritonéal qui survient consécutivement à l'œdème des extrémités inférieures pourrait bien dépendre d'un obstacle au cours du sang dans la veine cave inÊèneare ; mais presque toujours U est Findice d'une affection organique du cœur. L'asdle qui se montre chez des sij^ts dont la face est pâle, bouffie, et qui ont eu déjà de l'œdème sur plusieurs autres points du corps, devra faire soupçonner une maladie de Bright, et portera à examiner les qualités de l'urine. Lorsque Tascito est primitive, lorsqu'un sujet qui présente la diathèse séreuse au plus haut d^gré, dou$ apprend que l'hydropisie a commencé par le ventre, et n'a gagné les autres parties du corps que consécutivement, il faudra rechercher dans l'abdomen loinnème la cause de la maladie. La palpation et la percussion pourront alors faire reconnalire dans cette cavité quelque tumeur plus ou moins volumineuse ; si l'explorationla plus attentive n'en flidtpotntconstater l'existence, on soupçonnera quelque obstacle dans la veine porte, et avant tout une cirrhose du fbie; car cette lésion est la cause la plus fréquente des ascites prinûtives. Enfin l'épanehement péritonéal qui a été précédé de douleurs de ventre, de vomissements bilieux, d'un grand amaigrissement, et qui, surtout, s'accompagne de rénitence et de dureté des partm abdominalea, devra être rattaché à une péritonite chronique (voy. cette maladie).

Nous ne saurions terminer ce sujet sans redire encore combien les ascites idîopathifues sont rares. On ne ddt donc jamais manquer, dans les cas d'épanchéments péritonéaux, d'intœroger tous les organes, toutes les fonctions, et d'analyser les fluides, pour être éclairé sur la cause de la maladie. 11 ne faut pas oublter surtout que des ascites ea apparence spontanées, survenant rapidement et sans douleur chez des sujets jeunes, et au milieu des apparences de la santé, se lient souvent à une grave lésion du péritoine, à la présence de tubercules milîaires. Nonobstant cette altération, quelques malades se rétablissent momentanânent, et sont emportés plus tard par une récidive ou par une autre affection tenaat à la diathèse elle-même. U y a une vingtaine d'années j'envoyai dans les salles de Ghomel une jeune fille, forte en apparence, qui avait été prise, sans cause connue, d'une ascite remontant alors à^quelques semaines. La manière dont l'afléctii»! avait débuté, sa marche, l'état actuel de la maladie, la facilité avec laqu^le ta guérison s'opéra, donnaient à penser que l'aKite était essentielle. C^Mndaat, à

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peine quelques semaines s'étaient écoulées, que cette Jeunefille rentrait de nouveau à THôtel-Dieu avec une méningite granulée à laquelle elle sueôomba; à Tautopsie, on trouva, indépendamment des lésions cérébrales, un grand nombre de granula* tions mUiaires dans le péritoine, qui présentait, en outre, quelques fausses membranes et un reste d'épancbement liquide.

Pronostic. — L'ascite est une maladie toujours grave ; cette gravité tient bien moins à l'épancbement lui-même qu'aux lésions dont elle est presque toujours sjmptomatique. La grossesse est, dans tous les cas, une circonstance très-aggia* vante ; il faut savoir que la paracentèse, qu'on est souvent obligé de pratiquer pour remédier aux accidents, provoque en général reacpnlsîon du fœtus.

Traitement. — Le traitement à opposer à Tascite est le inéme que celui des autres hydropisies; on insiste spécialement sur les purgatife hydragogues, sur les sudoriâques, sur les bains de vapeur et sur les diurétiques. (Yoy. plus haut, p. 792.) Quelques médications spéciales ont, en outre, été proposées contre cette affection. Ainsi, Chrestien a publié dans le tome XXVII des Archwes de mékcmê un travail pour prouver Tutilité de la diète exclusivement lactée dans les ascites simples, comme dans celles qui étaient symptomatiques d'altérations survenues dans la rate et dans le foie. Les malades dont il parle ont guéri à la suite d'une abondante diurèse. Cette supersécrétion a-t-elle été spontanée, ou bien est-elle l'effet du traitement? C'est un point qui reste à édaircir. Quelle que soit, d'ailleurs, la méthode qu'on suive, pour bien Juger de l'effet des remèdes, il importe de mesurer de temps en temps la.droonférence du ventre à l'aide d'un Jden. Il convient aussi de marquer avec de l'encre ou bien avec du nitrate d'argent la hauteur de l'épancbement.

Lorsque les moyens ordinaires restent sans effet, lorsque fat distension du ventre est teUe que les malades éprouvent beaucoup de dyspnée et d'anxiété, il faudra donner issue au liquide par la paracentèse. Dans la plupart des cas, on tarde trop à pratiquer cette petite c^ération, qui soulage toi^onrs; en la différant conmie on le fait, on laisse distendre outre mesure et affûbHr les parois abdominales, ce qui permet à l'épancbement de se reproduire avec beaucoup plus de facUité.

Pour pratiquer la paracentèse, le maladesera couché sur le bord du lit correspondant au côté sur lequel on se propose d'c^érer ; ta tétè sera élevée par des OTefllers, et le corps un peu incliné. Un aide soutient le malade. La ponction sera Cdta in« différemment à droite ou à gauche, à moins pourtant qu'une tumenr ne force à chcdsir un des côtés à l'exclusion de L'autre. Le point d'élection où l'instrumesl doit être enfoncé correspond au milieu d'une ligue qui de l'ombilic aboutiiait à l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cependant, si l'aaCite coosdstait avec une grossesse, le liquide ayant été refoulé en gMude partît ven les hypocfaindres, comme la matité et Ut fluctuation le démontrent, on a conseillé de ponctionner dans ce pMUt (Scarpa et Cruch, de Pavie); d'antres ont cru préférable, avec (Mlivie^ (d'Angers), de donner issue eu liquide à travers l'ombilk ou par un point de la ligne blanche. Quelle que soit la partie du ventre qu'on ponotioane et de quelque nutnière qu'on opère, il cei^vient, avant d'enfoncer l'instrument, de percuter le ▼entre à ce niveau, et de s'assurer, en pratiquant la percusëon superficielle et puii la perottssioa profMide, qu'il n'y a aucune anse intestinale adhérente dans cet endroit.

Cet préeantiont priaes, la trocart étani tulftsamment graitsé, après s'être as* •uré ansd quei^pcÂoçoo est mobile dans la canule et peut en ^bre aisément retiré, on saisit l'instrument de la main droite, de manière que le manche appuie dans le milieu de la paume, puis on l'enfonce rapidement dans le ventre jusqu'à ce

qu'on ne sente plus de résistance, en ayant soin de tendre la peau avec le pouee et l'index de la main gauche; retirant alors le poinçon, l'eau s'écoule, et onk reçoit dans un vase. En général, il n'est pas nécessaire d'imprimer à la canok aucun mouvement ; quelquefois pourtant il faut l'incliner en divers sens, et aider à la sortie du liquide par une pression exercée sur le ventre à l'aide des deux rnuB d'un aide.

Nous conseillons de vider le ventre en une seule fois, à moins pourtant qne Yucite ne soit trop considérable, cas dans lequel on devrait faire plusieon poDctioos successives, et ne permettre à chacune d'elles que l'écoulement d'une partie do liquide, aOn de faciliter le retrait des parois sur elles-mêmes. Le liquide éncoé, h canule est retirée aussitôt, pendant qu'avec deux doigts de l'autre maio onnatient la peau. Après avoir essuyé l6 sang qui coule en petite quantité de l'ooTertnie^n applique un morceau de sparadrap, et l'on entoure le ventre d'un iMndige de corps modérément serré.

On a vu, dans quelques cas, une hémorrhagie se foire par la piqûre; lorsque b cocpression ne suffit pas pour l'arrêter, on pourrait, à l'exemple de Belloc, ïbâ- Duer dans le trajet de la plaie un petit cylindre de dre, ou mieux encore m petit morceau de ces bougies nonunées raU-de-caoêy et qui, en raison de la mécbe, peuvent être plus facilement introduites et retirées. La syncope est eocore na icddent noté parmi ceux qui surviennent i^rès la paracentèse, mais elle eit a nre que Je ne l'ai pas encore observée dans ce cas. La position horiKmtale, l'iDspintion de quelque odeur pénétrante, suffisent pour ranimer les malades.

Pour prévenir ou retarder le retour de l'épanchement, il faut, s'il n'exwte d'ailleurs aucune contre-indication, établir une forte révulsion sur les icini à l'aide dei diurétiques, sur l'intestin à l'aide des purgatifs énergiques, sur lapean aunuyea de quelques bains de vapeur. On continuera aussi de faire une eomptew» méthodique sur tout le ventre. Ces moyens ont parfois amené la gnkinode quelques ascites, ou du moins ils ont retardé leur récidive; c'est ce qui i^*^ surtout d'un travail publié par Bricbeteau dans le Journal les Ârdmm^ l'année 1832. Il a surtout démontré l'utilité de la compression dans qaelqoeicas d'asdtes simples, qui ne se lient à aucune lésion oiganique ni à aucun obitadei la circulation veineuse.

On a tenté, à différentes époques, la cure radicale de l'ascite par dei procédés analogues à ceux usités pour obtenir la guérison de Vhydrocèle. Cest vm qu'on a tour à tour proposé d'iii^ecter dans le péritoine des vapeurs vineoseï, ^f^ protoxyde d'azote, de l'eau tiède, de l'alcool, du vin, une décoction de qninqaioi} et, dans ces derniers temps, de la teinture d'iode. Plusieurs médecins distingua n'ont pas craint d'employer et de préconiser cette méthode : MM. Leriche et Di»" lafoy ont cité notanunent quelques faits favorables (1), et M. Boinet^daoïoB travail pubUé par la Gazette médwaU de 1851 et plus tard dans son ^''^^^ beaucoup exalté les vertus des ii^tions iodées et prodamé même leur innocant Si la première impression de la teinture d'iode sur le péritmne produit la pâlesr, le refroidissement, le ralentissement du pouls et un état syncopal, ces accidew pourtant ne seraient que momentanés, ils se dissiperaient après dix à ^^^ nutes ; d'ailleurs, loin d'avoir une violente péritonite, les malades n'oïïdtùm d'autres symptômes qu'un peu de tension et de sensibilité du ventre, un P^^^ vement fébrile, qui se dissiperaient après un ou deux Jours. En somme, M. BoiDa

(1) htvue médko<hinir$icaie de 18M, et Umon médicuk de ISÂO.