DE L'EMPHYSÈME INTERLOBUUIRE DES POUMONS

losanges ou de triangles sans saillie notable. Lorsque Temphysème est très-étendu, les poumons ne s'aflaissent pas ; ils semblent à l'étroit dans la poitrine, et crépitent d'une manière toute particulière aussitôt qu'on les presse entre les doigts. L'infiltration gazeuse des poumons suit les conduits bronchiques, les gaines des vaisseaux, dissèque les séreuses, peut gagner l'un et l'autre médiastin, sort de la poitrine, envabit le cou, la face, et peut se propagera une grande partie du corps.

Symptômes. — On ignore encore complètement les signes auxquels on peut reconnaître un empbysème interlobulaire. Laennec avait assigné à.cette lésion, comme phénomènes pathognomoniques : i^ un râle créintani à grosses bulles, qu'il comparait à la crépitation que donne l'emphysème sous-cutané quand on le comprime; 2« un bruit de flottement. Mais ces deux signes d'auscultation appartiennent bien moins à l'emphysème qu'à des complications : ainsi le râle dont Laennec parle n'est autre, suivant nous, comme d'après MM. Louis et Stokes, que le râle sous-crépitant ordinaire, se liant à l'existence d'une bronchite capillaire concomitante ; tandis que le bruit de frottement dépend de la formation récente de quelques fausses membranes pleurétiques. M. Roger a reconnu aussi qu'il n'existait d'au très signes stéthoscopiques que ceux qui appartiennent aux lésions pulmonaires qui ont précédé l'emphysème. Tout porte à penser que la sonorité doit être augmentée ; mais on ignore les résultats fournis par l'inspection des parois thoraciques. On ignare notamment s'il existe une voussure comparable à celle que nous trouverons si communément dans l'emphysème vésiculaire.

L'emphysème se propage-t-il à l'extérieur, il s'y révèle par des signes positife. On voit, en effet, se manifester subitement, à la suite d'un accès de toux ou d'un effort, une tumeur sans changement de couleur à la peau, molle, crépitante au toucher, occupant les régions sus-claviculaires ou le voisinage de la trachée, et envahissant ensuite plus ou moins promptement les parties voisines. 11 y a toujours alors une dyspnée plus ou moins grande, pouvant avoir précédé l'emphysème extérieur, et se rattachant alors à une lésion ancienne des voies aériennes. Mais l'emphysème produit, elle redouble presque toujours, ce qui dépend de la généralisation de l'emphysème extravésiculaire et sous-pleural, ainsi que de son extension aux médiastins.

La plupart des individus qui offrent cette grave complication succombent. M. Ozanam avait dit qu'on ne sauve guère qu'un enfant sur neuf. M. Roger a donné un chiffre plus satisfaisant ; ainsi sur les dix-neuf enfants dont il a donné les observations dans son mémoire, quatre ont guéri complètement. L'emphysème est certainement un accident sérieux, mais il n'est pas la seule cause du danger, et ne peut pas en être la cause principale ; l'affection pulmonaire préexistante a une portée bien autrement grande dans la terminaison fatale, cependant celle-d est précipitée par la manifestation de l'emphysème. Les individus meurent avec une gène croissante de la respiration et dans un état asphyxique. La mort peut être prompte, brusque, subite, lorsque l'emphysème, bien que borné aux poumons, les envahit dans une grande étendue. C'est ce qui résulte de plusieurs faits recueillis et publiés par les docteurs Hunt, Ollivier (d'Angers), Pillore, Prus et Depaul. D'ailleurs ces faits pathologiques s'accordent avec les expériences faites jadis par Leroy (d'ÉtioUes), qui, insufflant de l'air dans les bronches de lapins avec assez de force pour déchirer un certain nombre de vésicules pulmonaires, faisait périr ces animaux avec autant de promptitude que s'il leur avait coupé la moelle allongée. On a pu se demander si, dans ces cas, de l'air n'avait pas brusquement pénétré dans les vaisseaux.

Lorsque la guérisoa a lieu, les cellules pulmonaires déchirées s'affaissent et s'oblitèrent. On conçoit avec M. Ozanam que cette oblitération puisse être quelquefois produite par du sang épanché ou par une lymphe plastique, ou bien park compression qu'exerce un épanchement pleural concomitant, ou bien encore Vair lui-môme. La partie de ce fluide épanchée ou infiltrée dans le tissu cellulaire ne tarde pas à être résorbée si on ne lui a pas pratiqué une issue artificielle.

Lorsque l'emphysème envahit les parties extérieures, le médecin doit s'efforcer de combattre la toux ou d'empêcher les efforts qui pourraient aggraver l'emphysème et l'étendre. Si celui-ci occupe un petit espace, on peut se borner à faire des applications résolutives (compresses imbibées d'eau de Goulard). Mais si l'emphysème, par son étendue et par son volume, compromet l'existence, il faut pratiquer une issue artificielle à l'air à l'aide d'incisions, de mouchetures, ou en ponctionnant avec un trocart fin. On favorise l'issue des gaz par des pressions méthodiques ou à l'aide de ventouses.

L'emphysème intravésiculaire ne pouvant pas être diagnostiqué avec quelque exactitude, il est inutile de rechercher quel doit être le traitement à lui opposer.

PNEUMATOSB DU TDBE DIGESTIF.

Le tube digestif contient naturellement une certaine quantité de gaz qui semblent destinés à favoriser le cours des matières alimentaires, et qui sont expulsés par la bouche, et surtout par Fanus, à des intervalles plus ou moins éloigna. Mais lorsque les gaz sont produits en plus grande abondance, ils sont cause de divers accidents, ou tout au moins de certaines incommodités.

Sources des gaz. Causes qui les produisent. — Les gaz contenus dans le tube digestif proviennent de plusieurs sources. L'air peut s'introduire dam ïestximac pendant la respiration, et surtout pendant la déglutition de la salive et des aliments ; des fluides élastiques sont, en outre, produits pendant l'acte même de li digestion, soit qu'ils proviennent d'une certaine altération que les aliments subissent, soit plutôt qu'ils dépendent d'une exhalation de la membrane muqueuse (1). C'est ce qu'on voit, par exemple, dans beaucoup d'indigestions et chez un grand nombre de ceux qui ont seulement les digestions difficiles ; chez ceux qui se nourrissent de farineux ou qui abusent d'aliments peu stimulants ou relâchants, comme le sont les substances mucilagineuses, la gélatine et les viandes de Jeunes animaux. On a vu le môme accident se produire quelquefois chez des individus se nourrissant de substances indigestes et peu alibiles : on dit, par exemple, qu'après les blocus de Gênes, de Mayence et de Valenciennes, beaucoup de soldats périrent avec un météorisme énorme, après avoir mangé une grande quantité de feuilles vertes, et Cheselden rapporte l'histoire d'un jeune homme qui, ayant mangé avec excès des carottes avant leur maturité complète, mourut d'un météorisme tel, que les intestins avaient décuplé de volume.' La pneumatose intestinale est parfois l'effet d'une disposition héréditaire. Mais les gaz sont surtout exhalés en très-grande abondance dans le tube digestif, dans la plupart des affections nerveuses de cet appareil, on

(l)L'exhalatioa desgat par la muqoease digestiTe est proarée par Texpérience saivmots, faite par Mageiidie et Gérardin. Si, chez an animal vivant, on tire par une plaie du ventre ue anse intestinale, et si, après Tavoir exactement vidée et Tavoir comprimée entre deax ligatures, on la replace dans Tabdomen, au bout de peu de temps on la trouve de oouveao pJos oa moins distendue par des gaz.

PNEUMàTOSE du tube digestif. 893

bien dans le cours d'autres névroses, dans l'hypochondrie, et spécialement pendant les accès d'hystérie ; ou bien enfin à la suite de perturbations nerveuses, telles que celles que produisent des émotions morales vives. Dans tous les cas, la production des gaz se fait indépendamment de tout état inflammatoire ou congestif de la membrane muqueuse. Les pneumatoses intestinales accompagnent même fort rarement les gastro-entérites ; on les observe pourtant quelquefois dans la dysenterie (Pringle). Nous avons vu aussi que c'était un phénomène ordinaire dans la fièvre typhoïde ; mais il résulte des recherches de M. Louis que la pneumatose, dans ces conditions, est indépendante de l'état de la muqueuse du côlon, et qu'elle ne provient pas non plus de la putridité des matières stercorales. L'exhalation morbide des gaz intestinaux se lie, au contraire, très-souvent à l'inflammation du péritoine. C'est ainsi que dans la péritonite, surtout dans la péritonite puerpérale, nous avons noté la grande abondance des gaz intestinaux. Enfin ceux-ci existent encore en quantité parfois considérable dans toutes les lésions qui rétrécissent le calibre des intestins, soit que dans ce cas l'accumulation dépende de ce que les gaz ne sont plus expulsés, soit qu'elle résulte surtout d'une plus grande activité dans la sécrétion : il est probable que ces deux causes agissent simultanément.

Nous ne savons suivant quel mécanisme les gaz sont exhalés : sont-ils produits de toutes pièces, ou bien la muqueuse exhale-t-elle les gaz normalement contenus dans le sang? Ce sont là des questions qui sont restées jusqu'à ce Jour insolubles. Une expérience de Bichat semble prouver que les gaz absorbés par la peau peuvent être exhalés à la surface des organes digestifs.

Siège et composition des gaz. — Lorsque les gaz existent en grande quantité, ils occupent presque également tout le canal digestif; cependant, dans la plupart des cas, on les trouve spécialement, et parfois môme exclusivement, accumulés dans le caecum, dans les côlons ascendant et transverse, et dans l'S iliaque. Ils dilatent les organes dans lesquels ils sont accumulés, et leur donnent parfois un volume monstrueux : ainsi Littre a vu un côlon aussi gros que la cuisse, et Haller a rencontré un cœcum aussi volumineux que la tête d'un adulte.

La composition des gaz varie suivant les points des organes digestifs où on les recueille, et suivant l'état général des sujets. Dans l'estomac, c'est de l'air atmosphérique, contenant seulement une plqs forie proportion d'acide carbonique; dans l'intestin grêle, c'est un mélange d'azote, d'hydrogène et d'acide carbonique ; dans le gros intestin, indépendamment des gaz que je viens de nommer, on trouve encore de l'hydrogène carboné ou sulfuré ; il n'y a jamais d'oxygène. La proportion d'acide carbonique augmente à mesure qu'on se rapproche du rectum. Enfin, dans l'état de maladie, l'azote et l'hydrogène sont les deux gaz qui sont le plus souvent exhalés ; la proportion d'hydrogène sulfuré augmente également beaucoup. Pour plus amples détails, nous renverrons à une thèse soutenue à Paris en i83d, par le docteur Chevillot.

Incommodités et accidents produits par les gaz intestinaux. — En général, l'accumulation insolite des gaz dans le tube digestif produit un état de malaise dans le ventre plutôt qu'une douleur véritable; les malades ont des borborygmes; le ventre est plus ou moins tendu ; il résonne davantage à la percussion ; il présente souvent des inégalités, des bosselures passagères, ce qui dépend des contractions péristaltiques des intestins distendus ; enfin, des gaz sont rendus par la bouche ou par l'anus, et cette expulsion est généralement suivie de soulagement. Lorsque les

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gaz sortent par la bouche, ib forment ce qu'on nomme des éructations. Ils sont en général inodores ; mais ils ont le goût d'œnfs pourris dans les indigestions ; parfou ils sont en si grande abondance, qu'ils sortent sans intemiption pendant plus d'une minute, et il n'est pas rare alors qu'ils entraînent avec eux une portion des aliments qui arrivent dans la bouche par régurgitation. Les gax qui sortent par l'anus sont en général plus ou moins fétides ; leur excrétion est le plus souvent spontanée ; d'autres fois elle est provoquée par les efforts, par les cris, par les émotions «norales, par certains mouvements.

Lorsque les gaz, au lieu d'ôtre expulsés, sont retenus dans le canal digestif, ib produisent des accidents qui varient suivant les points où ils sont accumulés et suivant le degré de distension des parties. Rien ne prouve que des gax paissent, comme on l'a dit, dilater, distendre une portion de l'œsophage, qui serait alors spasmodiquement contracté au-dessus et au-dessous. Rien même n'établit qu'une anse intestinale resserrée spasmodiquement à ses deux extrémités puisse emprisonner une masse d'air de manière à former une tumeur solide sur le diagnostic de laquelle des doutes pourraient s'élever. Les gaz occupent en général Vestinnac ou le gros intestin en entier, une partie ou la totalité de l'intestin grêle.

Accumulés dans l'estomac, les gaz produisent de l'anxiété ; la respiration est gênée, il y a des bâillements ; l'épigastre est tendu et très-sonore ; il est le siège de crampes, d'une douleur plus ou moins vive, et les liquides ingérés semblent franchir difficilement le cardia ; enfin, il y a parfois des lipothymies et des palpitations.

Lorsque les gaz sont accumulés dans les intestins, le ventre acquiert un volume considérable ; il est tendu. Si on le percute, il résonne comme un tambour : de là sans doute le nom de tympanite intestinale sous lequel on désigne cette alTecfioa.

En palpant le ventre avec soin, on distingue souvent le relief qs» forment les anses intestinales distendues ; des bruits plus ou moins intenses se font entendre ; il existe des douleurs abdominales désignées sous le nom de coHques wnteiises; les lavements ne peuvent parfois pénétrer ; enfin on remarque encore d'autres accidents dépendant de la compression exehîée sur quelque organe. Ainsi, lorsque les gaz distendent beaucoup le côlon transverse, l'estomac est comprimé, et des vomissements ont lieu ; le diaphragme est refoulé vers la poitrine, ce qui produit une grande anxiété, beaucoup de dyspnée. La compresdon de la vessie produit la dysurie et rend les excrétions de l'urine pins fréquentes. On a vu une fois le vagin et l'utérus être refoulés au dehors, et Van Swieten aurait observé un œdème de la jambe gauche produit par la compression de la veine iliaque correspondante. Les gaz n'occupent parfois qu'un point très-circonscrit de l'intestin, comme le caecum, ou bien une ou deux anses intestinales; on Toit alors se dessiner à travers les parois du ventre une tumeur arrondie, sonore, élastique, douloureuse, le plus souvent mobile, et devenant de temps en temps le siège de borborygmes.

Après être restés accumulés pendant un temps plus ou moins long, les gaz finissent par être expulsés à la fois par la bouche et par l'anus, tantôt peu à peu, tantôt abondamment : c'est ce que quelques auteurs, et Sydenham en particulier, ont désigné improprement sous le nom de choléra see ; souvent des matières liquides sont entrainées avec les gaz. 11 est certain que, dans un grand nombre de cas, la pneumatose intestinale cesse par suite de l'absorption des gaz. C'est ains qu'on voit souvent des mêtéorismes considérables disparaître peu à peu sans qu'aucun fluide élastique ait été expulsé par la bouche et par l'anus. Les anciens

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avaient attribué de grayes accidents et même la mort à cette absorption ; mais rien ne Justifie leurs craintes. Les faits qu'ils ont rapportés en faveur de cette doctrine sont insuffisants, et Ton est étonné qu'un homme aussi éclairé que M. Baumes les ait encore invoqués aujourd'hui dans son Traité des maladies venteuses, pour soutenir la même opinion.

L'estomac et les intestins, distendus outre mesure et d'une manière permanente, peuvent finir par se rompre; mais cette rupture n'a guère été observée que lorsque les parois étaient déjà altérées, ramollies ou gangrenées : c'est alors au niveau de l'altération que la rupture s'effectue. On a dit aussi que quelquefois les deux tuniques internes, en se rompant ou en s'éraillant, permettaient aux gas de s'infiltrer dans le tissu cellulaire sous-séreux ; dans ces cas, fort rares d'ailleurs, la tunique péritonéale ne tarde pas elle-même à se déchirer. Suivant M. Baumes enfin, la pneumatose pourrait être une cause de volvulus en permettant à une anse intestinale de s'engager dans la portion de l'organe que les gaz maintiennent dilatée.

Quelle que soit la cause qui ait produit la pneumatose intestinale, on voit cette affection récidiver avec la plus grande facilité.

Diagnostio. Valeur sèmiotiqae. — La sonorité exagérée du ventre à la percussion fera reconnaître que le volume de cette cavité ne dépend pas d'une accumulation de sérosité dans le péritoine. C'est encore spécialement par la percussion et par l'inspection du ventre qu'on détermine queb sont les points des organes digestifs où les gaz se sont spécialement ou exclusivement accumulés. Cependant il ne faudrait pas croire que le degré de rêsonnance soit en rapport avec le volume des gaz contenus dans l'intestin. 11 résulte, en effet, d'expériences faites d'abord par Skoda et vérifiées par M. Roger, que le son, qui est tympanique lorsque les parois où l'air est renfermé ne sont pas tendues ou le sont peu, cesse de l'être, et semble même donner une matité relative, lorsque la quantité des gaz est telle, que les parois de l'intestin et de l'abdomen ont subi une tension considérable (I).

Un dégagement insolite de gaz qui revient à des inlervaUes plus ou moins rapprochés indique le plus souvent un état d'atonie des organes digestifs ; dans le cours des maladies aiguës, il constitue un symptôme qui aggrave toujours le pronostic. Si ce dégagement se fait dans les Jours qui suivent un accouchement, la sollicitude du médecin devra surtout être éveillée, car le météorisme est souvent le premier et quelquefois même le seul symptôme local d'une péritonite. En dehors de l'état puerpéral, l^'météorisme est assez rare dans le cours des maladies aiguës, à l'exception pourtant de la fièvre tyi^îde, dont il constitue un des symptômes les plus fréquents : aussi une accumulation de gaz dans le tube digestif, survenant dans le cours d'une affection fébrile encore mal caractérisée, devra-t-elle toujours porter le médecin à. rechercher s'il n'existe pas une lésion des follicules de Peyer. Le météorisme existe-t-41 d'une manière permanente, quoiqu'à différents degrés, chez un si^t bien portant, il indique d'une manière presque certaine qu'il y a dans un point du tube digestif un obstacle quelconque qui gêne le cours des matières. Si tout le ventre est ballonné à un haut degré, on soupçonnera que l'obstacle siège à la partie inférieure des organes digestifs, et l'on ne devra Jamais manquer alors de porter le doigt dans le rectum.

Il est important d'être averti que quelques individus ont la faculté, en avalant de

(1) Archives généraiet de médecine, t. XXXIX, 4* série.

Tair, de produire des tympanites parfois éDonnes. M. Gérardin en die ua exemple dans sa thèse (année 1814, n« 15).

Pronostic. — La pneumatose intestinale, dégagée de toute complicatioii, ne constitue qu'une incommodité; il n'en est plus de même lorsqu'elle est portée à un très-haut degré. Cet accident aggrave toujours le pronostic de toutes les affectioas intestinales et péritonéales dans lesquelles on l'obserTe, et particuhèrement celui de l'iléus, de la péritonite et de la fièvre typhoïde.

Traitement. — Les personnes qui sont sujettes à la pneumatose intestioale devront s'abstenir de manger des aliments indigestes, des forineux ; elles mâcheront bien ; elles boiront de préférence les vins de Bordeaux et de Bourgogne, s'abstiendront des vins blancs, surtout des vins mousseux, et généralement de tous les vins nouveaux ; elles éviteront après le repas la fatigue, les contentions d*esprit, et généralement tout ce qui peut troubler la digestion; elles entretiendront la liberté du ventre, et feront un exercice modéré, moyen dont Fodéré a démontré l'utilité. Chez beaucoup de malades dont les digestions sont lentes^ on conseille l'usage, après le dîner, de quelque boisson aromatique, comme la cimomille, le thé, le café ; mais les liqueurs sont généralement nuisibles. Enfin, dans les mômes conditions, on retire souvent de bons effets de l'usage de la flanelle, des frictions sèches, surtout sur la peau du ventre, des bains aromatiques et des bains de mer. C'est lorsque la pneumatose paraît ainsi s'être développée par suite d'une atonie des organes digestifs qu'on emploiera pour la prévenir, comme pour la combattre lorsqu'elle existe, les substances dites carndnatweSy dont les principales sont : l'angélique, l'anis, l'absinthe, la menthe, la mélisse, la camomille, la cannelle, la cascarille, les écorces d'orange et de citron, etc. On donne ces substances en infusion ; on* prend fréquemment aussi leur eau distillée ou leur huile essentielle. On les prescrit à Tintérieur, ou bien on les met en fomentations sur le ventre. Leur emploi est contre-indiqué par Teustence d'une phlegmasie des organes digestifs ; dans ce dernier cas, les antiphlogistiques seuls conviennent. & la pneumatose est consécutive à une névrose douloureuse, ces mêmes moyens peuvent être utiles ; mais il convient de les faire précéder de l'emploi des préparations opiacées. Dans quelques cas, la concentration d'une forte chaleur sur le voitre détermine l'expulsion des gaz ; d'autres fois on obtient le même effet par des applications froides ou même glacées. Quelques médecins ont abusé des purgatif; nous croyons que ces médicaments conviennent surtout dans les cas de constipation. Ils diminuent aussi très-souvent le météorisme qui survient dans la fièvre typhoïde et dans la péritonite puerpérale. Quant aux médicaments dits abtorha^i tels que les matières calcaires, la craie^ la poudre de coquilles, celle de nacre, les écailles d'huttres, les yeux d'écrevisse, l'os de sèche, la magnésie, le charbon, eic, ils paraissent tout à fait inertes : cependant la magnésie pourrait être utile dans les cas où la distension de l'intestin serait surtout produite par l'acide carbonique; mais peut-être alors retirerait-on plus d'avantages de l'ammoniaque donnée en potion et en lavement. La médecine vétérinaire a appris, en effet, combien cette substance est utile pour combattre la distension gazeuse de la panse chei les ruminants.

Lorsque le ballonnement du ventre est extrême et que les gaz sont surtout acctimules dans le gros intestin, il conviendra de porter dans le rectum et jusque dans e côlon une sonde œsophagienne, en ayant soin d'ii^ecter ensuite quelques granunes de liquide pour déboucher les yeux de l'instrument. Si les gaz ne s'échappent pas alors, on adaptera à la sonde un corps de seringue ; puis, retirant le piston» od