DE U SCARLATINE

couenneuse, maladie à laquelle Je consacrerai plus tard un article spécial.Dans Tangine intense, les ganglions sous-maxillaires sont souvent volumineux, très-sensibles ; on les a TQs quelquefois, ainsi que le tissu cellulaire du cou, s'abcéder et constituer deTéritebles bubons searlatinewB, Dans la scarlatine angineuse, * la fièvre est plus vive; il 7 a souvent des nausées, des vomissements et de la diarrhée. En général, rérnpbon apparaît un jour plus tard que dans la période précédente. Au lieu d'oo^ cuper toute la surface du corps, elle n'existe souvent que dans des points limités, cmnme aux aines, aux aisselles ou aux mains ; elle disparaît parfois du jour au lendemain, mais la desquamation qui a lieu, quoique un peu plus tardive à commencer, se foit néamnoins régulièrement.

n est une autre forme de scarlatine qu'on a appelée maligne, en raison de sa gravité. 6lle présente, en eifet, l'image de la fièvre typhoïde dans ses formes adynamique ou ataxique les plus accentuées. Ici les prodromes ofiVent encore plus dlniensitè que précédemment ; les malades tombent dans la prostration ; la langue et les dents s'encroûtent de fuliginosités, l'haleine est fétide; il 7 a du délire, du coma, de la surdité, des soubresauts, de la carphologie : c'est la scarlatine aUixique 00 nerveuse. Le pouls, d'une fréquence extrême, est mou, dépressible ; souvent alors l'éruption, tout à fait éphémère, se. montre à peine ;'ou bien elle parait et disparaît plusieurs fois de suite ; presque toujours elle n'occupe que quelques points du corps au voisinage des articulations, surtout dans le sens de la flexion; ailleurs elle prend une teinte livide^ elle est souvent parsemée de pétéchies et de larges ecchymoses ; diverses hémorrhagies peuvent, comme dans les varioles graves, se fiure par diverses muqueuses. Des points gangreneux peuvent môme se former sur plusieurs parties du corps. Enfin, le malade meurt tantôt subitement et d'une manière foudro7ante, d'autres fois après une longue agonie.

On voit que^ dans les formes angineuses et malignes, l'éruption est souvent peu marquée, partielle et tout à fait éphémère. On conçoit môme que, dans un grand nombre de cas, elle puisse passer inaperçue des malades et môme des médecins ; c'est ce qui arrive en effet fort souvent. C'est probablement à des cas de scarlatine à éruption partielle et éphémère qu'il faut rapporter tous les faits qu'on cite comme étant des exemples de scarlatine sans exanthème. La doctrine de la fièvre scarlatine sans éruption compte cependant beaucoup de partisans. Heberden, Jos. Frank et plusieurs autres autorités, la défendent, mais on trouve dans les écrits de ces auteUTB bien moins de faits précis que de simples assertions. Quant aux observatiooi rapportées par des médecins contemporains, par Dance {Archives y 1830), par M.TrouBseau (ArchiveSj 1829), par M. Taupin (thèse, 1840), nous croyons qu'elles ne sauraient dissiper tous les doutes et établir d'une manière irrévocable l'existence de la scarlatine sans exanthème. Ceux qui auront vu fréquemment de ces scarlatines à éruption partielle et fugace seront peut-ôtre de mon avis. Ce qui prouve d'aifleurs en faveur d'une éruption méconnue, c'est de voir la môme desquamation terminer ces scarlatines anomales comme celles qui sont régulières. Cette exfoliation de l'épiderme n'est-elle pas une preuve certaine d'une éruption antérieure î Cest ce que je crois fermement.

Complications. — Divers accidents peuvent compliquer la scarlatine : ce sont, dam leê formes graves, des hémorrhagies passives par diverses muqueuses et des taches eccbymotiques sur la peau ; diverses phlegmasies des organes thoraciques et abdominaux ; celles-ci néanmoins sont infiniment moins communes que dans la roogeok. On observe encore des accidents cérébraux très-variables dans leur forme, tels que délire, coma, convulsions et contractures. Ces s7mptômes, qui

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sont assez fréquents chez les enfants, simulent quelquefois chez eux une méningite : cependant il est rare d'observer sur le cadavre des traces de phlegmasie intracrânienne ; presque toujours les accidents nerveux remarqués pendant la vie ne laissent d'autfes vestiges qu'une forte congestion, et, dans quelques cas, un épanchement séreux plus ou moins considérable dans les ventricules du cerveau. Les accidents cérébraux ont souvent un début brusque et une marche rapide ; ailleurs, au contraire, ils sont lents dans leur évolution. J'ai rencontré plusieurs fois des douleurs rhumatismales dans le cours ou au déclin de la scarlatine. Cette complication, assez rare, a pourtant été observée parfois d'une manière épidémique. J'ai fixé l'attention sur elle dès i836. Il n'y a jamais d'affectées qu'un petit nombre d'articulations, spécialement les deux poignets ; la résolution arrive communément après un petit nombre de jours. Diverses affections cutanées peuvent encore compliquer la scarlatine. Nous avons déjà parlé delà miliaire, nous pouvons aussi citer l'érysipèle, les furoncles et surtout l'urticaire. Celle-ci môme n'est pas fort rare pendant la période de desquamation. Enfin, tous les auteurs parlent de h complication de la scarlatine par les autres fièvres éruptives, par la variole et par la rougeole. Celle-ci, d'ailleurs fort rare, a été spécialement étudiée par M. AVillemin dans sa thèse (1847)» Ce médecin établit, que lorsque la scarlatine survient en môme temps que la variole, ou lorsqu'au milieu de son cours cette dernière nent se joindre à elle, les deux exanthèmes se développent simultanément et suivent une marche très-régulière. Si c'est, par contre, la rougeole qui complique la scarlatine, parfois on voit les deux maladies marcher parallèlement sans se troubler ; ailleurs elles se modifient réciproquement, et la durée de chacune est abrégée. Dans les cas plus fréquents où l'une des maladies succède immédiatement à l'autre, on ne constate aucune modification appréciable ni dans les*caractères ni dans la marche des deux éruptions.

Je doute fort de l'exactitude de toutes ces propositions ; car plus j'observe, plus je me raffermis dans cette idée que les fièvres éruptives ne se compliquent pas entre elles, plus il me semble qu'on a faussement attribué à la rougeole, et surtout à la scarlatine, ces éruptions érythémateuses dont j'ai parlé précédenunent (page 1 0). Ce qui prouve d'ailleurs qu'il n'existe pas, dans ces cas, de scarlatine, c'est l'absence de toute desquamation pendant la convalescence.

Récidives. — Les récidives sont pour le moins aussi rares pour la scarlatine que pour la rougeole. Cependant J. Frank et d'autres médecins étrangers, ainsi que MM. Rayer, Barthez, Rilliet, citent dans leurs ouvrages des cas de récidives ; j'en ai observé un exemple des mieux constatés sur la fille d'un de mes collègues à la Faculté, qui eut deux fois une scarlatine intense à deux ans d'intervalle. H parait que des sujets auraient môme montré une prédisposition très-extraordinaire à contracter la scarlatine ; on parle en effet d'une personne qui en aurait eu dans sa vie sept (Jahn), et une autre dix-sept atteintes (Henrici). Mais on ne saurait se montrer garants de l'authenticité de faits aussi extraordinaires.

Anasarque consécutive. — L'anasarque est l'accident le plus fréquent qu'on observe pendant la convalescence de la scarlatine. Signalée vaguement par Sennert, mieux étudiée par Borsieri et par les médecins florentins, qui en ont décrit les principales phases et indiqué la plupart des lésions anatomiques, ce grave accident a été plus récemment, en Angleterre surtout, l'objet de travaux importants. L'anasarque se déclare spécialement chez les enfants, dans les saisons froides, humides ; elle succède souvent à un refroidissement, mais le plus ordinairement, peut-ôtre, elle survient sans cause déterminante appréciable. Elle se montre com-

DE LA SCAELATIN 135

munément du quinsième au vingt-cinquième jour de la maladie, rarement plus tard. Les malades, qui avaient été jusqu'alors dans un état satis&isant, se plaignent tout à coup de fatigue, de malaise, d'insomnie ; leur figure est pftle et bouffie, les paupières surtout sont tuméfiées ; l'œdématie occupe bientôt les pieds, les mains, le scrotum, elle envahit enfin toute l'habitude du corps. Des épanchements séreux peuvent se former aussi dans les plèvres et surtout dans le péritoine. Dans ce cas, l'urine est moins abondante, d'une pesanteur spécifique moindre ; elle est pâle, décolorée, ou bien rouge-brun en raison du sang qu'elle contient ; si on la chauffe alors ou si l'on y verse une certaine quantité d'acide nitrique, on y produit un coagulum albumineux. Cette altération de la sécrétion urinaire n'est pas un phénomène constant dans la complication que nous étudions. Si Legendre l'a trouvée chez les quatorze sujets qu'il a examinés (i), MM. Guersant et Blache, par contre, l'ont vue manquer chez un tiers des enfants hydropiques qu'ils ont traités (2). Les symptômes généraux varient suivant que l'anasarque suit une marche aigué ou une marche chronique. Dans le premier cas, il y a de la fièvre, de la céphalalgie ; Voedème est dur, résistant. Dans la forme chronique, au contraire, la fièvre manque, et la peau, presque th>ide, conserve facilement et longtemps l'impression du doigt.

Divers accidents peuvent venir compliquer cet état et précipiter la marche de l'affection. Beaucoup de ces malades vomissent et ont une diarrhée qui peut être incoercible. Le plus grand nombre éprouvent quelques symptômes du côté des organes thoraciques ; la bronchite, la pleurésie, l'hydrothorax, l'œdème des poumons, mais la pneumonie surtout, sont en effet des complications extrêmement communes dans l'anasarque consécutive de la scarlatine. Enfin, quelques individus succombent plus ou moins rapidement, soit dans un état comateux, ou bien à la suite de convulsions. L'anasarque, qui peut se compliquer de si graves désordres, guérit néanmoins le plus souvent après des oscillations en bien et en mal. Sa durée est généralement longue, car il est rare qu'elle persiste moins de deux ou trois semaines, le plus souvent elle se prolonge pendant un ou deux mois. Il peut même se faire que, l'œdème cessant, l'urine reste pftle, anémique, plus ou moins ilbuaûneuse, preuve d'une lésion persistante du rein, à laquelle les individus finissent le plus souvent par succomber au bout d'une ou de plusieurs années.

A l'autopsie de ces scarlatineux devenus hydropiques, on trouve communément dans les reins quelques-unes des altérations que nous ferons connaître plus tard comme caractérisant la maladie de Bright. Il existe en outre des lésions accidentelles dans divers viscères, spécialement dans l'intestin et dans la poitrine ; car, ainsi que je l'ai dit précédemment, la plupart de ces malades sont emportés par une maladie intercurrente, comme une entérite, et surtout une phlegmasie de la plèvre ou des poumons.

L'anasarque est une complication assez commune de la scarlatine, mais dont la fréquence varie néanmoins beaucoup dans les différentes épidémies. Dans celle qui régna à Edimbourg, de 1835 à 1836, elle est survenue dans un septième des cas environ (Wood) ; MM. Barthez et Rilliet l'ont notée chez un cinquième de leurs malades. Elle se déclare moins souvent peut-être après les scarlatines graves qu'après celles qui ont été bénignes, non qu'il y ait ici une différence tenant au caractère même de la maladie ; mais on comprend aisément que ceux qui ont eu une scarla-

{{) Recherches anatomo-pathologiques sur quelques maladies de V enfance ^ p. 317. (?) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, art. Scarlatine.

436 DBS FIÈVRES ÉRUPTIYES.

tine légère et qui entrent en convalesoence de suite» eonMm4tfflii bien plus wônient des imprudences que ceux qui, affaiblis par une maladie grave, sont astreints à un régime sévère, à des précautions dont ils sentent mieux la nécessité que les premiers. On comprend aussi très-aisément pourquoi l'albuminurie scarlatineuse est beaucoup phis fréquente dans les hôpitaux qu'en ville, dans la classe pauvre que dans la classe aisée. Nous redirons encore qu'un rethiidissement est sa cause déterminante la plus ordinaire. Pour la produire, il n'est pas nécessaire que le froid soit continu, mais il suffit souvent pour cela de Timpression la plus passagère, la plus fugace. On a cru, dans ces cas, que Fhydropisie survenait à cause de k suppression ou de la diminution de la perspiration cutanée ; la chose est possible, à la rigueur. Cependant on ne peut s'empêcher de rapprocher ces hydropisies de celles que nous décrirons plus tard, et qui, survenant également sous Tiniluence d'un refroidissement brusque, reconnaissent néanmoins pour cause organique une altération du sang, consistant dans la diminution de son albumine. Cette diuiinution semble être tantôt primitive, ailleurs elle est consécutive à une altération des reins; dans ce dernier cas, de l'albumine étant éliminée par ces organes, l'urine donne un précipité floconneux quand on la traite par l'acide nitrique ou par la chaleur. Lorsque, par contre, les reins sont sains, les urines peuvent bien être pâles, anémiques, mais elles ne contiennent pas d'albumine. (Voyez l'article sur la maladie de Bright.)

Diagnostic. — Nulle difficulté pour distinguer la Variole de la scarlatine, car la première ne présente au début ni plaques rouges ni pointillé régulier, mais de petites taches rouges au centre desquelles est une élevure papuleuse ou vésiculeuse. C'est ce caractère seul qui permettra de reconnaître la nature de l'affection, dans les cas où celle-ci pourrait être masquée par ces éruptions érythémateuses ou scarlatiniformes que j'ai signalées plusieurs fois, et qui s(mt cause, en effet, d'erreurs si fréquentes. On pourrait plus facilement confondre la scarlatine et la rougeole, cependant ces deux maladies diffèrent beaucoup l'une de l'autre : i<» par les prodromes; t* par les caractères de l'éruption; Z^ par la manière dont k desquamation se fait.

Les prodromes de la rougeole sont remarquables par les symptômes de cakrrhe qu'on observe du côté des muqueuses ooulaire, nasale et bronchique, tandis que rien de pareil n'a lieu dans la scarlatine. Dans celle-d on constate presque toujours une angine plus ou moins intense, tandis que cette affection est très-nue dans k rougeole ; quand elle existe, elle est toujours très-peu marquée, et dans aucun cas, d'ailleurs, on ne voit les muqueuses buccale et pharyngienne présenter la coloration écarlate qu'elles ont dans k scarlatine. Ajoutons que les prodromes ont une durée bien plus longue dans k rougeole que dans la scarktine. Quant à l'éruption, nous la trouvons écarlaUj framboiséey dans la scarlatine, et d'un rouge beâuoo^ moins foncé dans k rougeole. Dans celle-ci, d'ailleurs, il n'y a rien de régulier ni dans k couleur, ni dans k forme, ni dans l'étendue et k saillie des taches. Dans k scarktine, au contraire, tout est régulier; car ce sont, ou de krges pkques, ou bien un pointillé confinent, une espèce de granit ne ressemblant en rien à l'éruption morbilleuse. Le mode de desquamation diffère enfin essentiellement dans les deux makdies que Je compare, puisque dans k rougeole l'exfoliation est insensible, ou bien l'épiderme se détache sous forme de lamelles furfuracées, tandis que dans la scarlatine ce sont de larges pkques, de gros lambeaux ayant parfois plusieurs centimètres de longueur.

Il n'est pas rare de méconnaître une scarlatine et de ne croire qu'à une angine.

m LA SCARLATIUS. i37

Ou» la forme angîneuse, en efët, rexanthème est quelquefois partiel, m 4lurée est touTeut éphémère, de telle sorte qu'il peut passer inaperçu ; on peut croire alors à l'existence d'une esquinande ordinaire ou d'une angine pultacée ou ccmenneuse. Cette erreur a été commise évidemment par FotbergUl ; il est facile, en effet, de se convaincre que l'épidémie qu'il a déente sous le nom de mal de gwge avec ukéres n'était autre qu'une scarlatine angineuse. On ne commettra point une pareille méprise si l'ooaégard aux symptémes généraux, plus graves dans la scarlatine que dans Tangine simple, à la coloration écarlate des amygdales, du pharynx et de la bouche. Quand une angine coexiste avec un appareil fébrile intense et sans proportion avec retendue de la phlegmasie, il faut procéder à un examen attentif de toutes les parties du corps, et souvent alors on reconnaîtra sur divers points quelques rougeurs partielles, iramboisées, uniformes ou granitées, sans dureté du derme, très-auperfidelles. Ces rougeurs ont ex^té chez tous les malades de Fothergîll, mais cet auteur en méconnut le véritable caractère, puisqu'il les regardait comme étant seulement érysipélateuses (voyez plus loin l'histoire de roftgfûie oouewieuM). L'éryâpèle pourtant, pair sa circonscription & une partie peu étendue, par la dureté du derme, par sa marche progressive, n'a aucune ressemblance avec la scarlatine, et cependant dans quelques cas nous croyons qu'on a fait erreur. Ceux, parexemple, qui ont cru à des érysipèles universels occupant HmuUanément toute la surfate du corps, ceux-là, d'après nous, se sont mépris et ont méconnu une scarlatine. Car un érysipèlepeut bien envahir successivement toutç l'étendue des téguments, mais il ne saurait l'occuper simultanément dans tous ses points.

La scarlatine peut se compliquer d'une angine couenneuse, mais la chose est rare, et il importe de ne pas prendre pour telles ces angines si communes dans la pyrexie dont je traite, et qui s'accompagnent de la sécrétion d'une matière crémeuse et pultacée, se détachant sans peine, et n'ayant aucune analogie avec les concrétions giisfttres, adhérentes, qui caractérisent l'angine couenneuse ou diphthéritique.

Pronostic. — C'est à tort que Sydenham a signalé la scarlatine comme une maladie bénigne, et qui ne pouvait devenir fatale que par l'impéritie du médecin. On doit dire, au contraire, avec Darwin, que la gravité de cette affection varie, suivant les épidémies, depuis l'innocuité d'une piqûre de puce (quelquefois il n'y a pas ou à peine àe fièvre) Jusqu'au danger de la peste, du choléra et des varioles eonOuentes. Toutes choses étant égales d'ailleurs, la scarlatine est plus grave chez l'adulte et chez le vieillard que dans le Jeune Age ; l'état puerpéral est aussi une drccmstance très-aggravante. Les scarlatines qui s'accompagnent d'hémorrhagies et d'accident» nerveux ont le plus souvent une issue funeste. 11 faut surtout se préoccuper do délire, quelque léger qu'il soit. 11 en est de même lorsque la fièvre est artoite, le pouls ttès-firéquent, l'agitation vive. Qu'on sache bien que dans les scarlatines anomales et graves, le péril est de tout le$ tnttcmis. C'est, en effet, une des affections aiguës dans lesquelles on voit le plus de ces morts rapides et imprévues; elles viennent même surprendre, parfois, lorsque tout semblait donner de la sécurité. Je ne saurais dire combien la scarlatine est, sous ce rapport, une affection perfide. Il est donc important que le médecin soit très-attentif et qu'il sache porter son pronostic avec prudence, afin qu'on ne l'accuse pas d'une catastrophe qu'il n'est pas toujours en notre pouvoir de conjurer.

L'anasarque consécutive à la scarlatine est toujours fâcheuse; souvent elle est plus grave que la maladie elle-même, surtout lorsqu'elle suit une marche aigué. Le pronostic est plus ftcheux lorsque les urines sont albumineuses que lorsque ce

phénomène manque, en raison de Talténition des reins que ce signe révèle. Le pronostic de Fanasarque est grave encore par suite des sérieuses complications qui surviennent si fréquemment du c6té des organes pectoraux.

Ètiologie. — Les observations de Clarke^ de Heberden, de J. Frank, prouvent : <® que les enfants au-dessous de dix ans sont plus spécialement sujets à la scarlatine; 2® que jusqu'à vingt ans, celle-ci affecte à peu près également les individus de l'un et de l'autre sexe, tandis qu'après cet âge elle est plus commune cbez les femmes. L'état puerpéral prédispose ces dernières à la contracter. MM. Rilliet et Barthez ont émis l'opinion que la scarlatine atteignait rarement les enfants tuberculeux, et cette proposition nous parait également vraie pour l'adulte. La scarlatine règne dans toutes les saisons ; mais elle sévit plus spécialement à l'équinoxe du printemps ou à l'automne. Elle est essentiellement contagieuse, mais cependant à un deg^é moindre que la rougeole et que la variole. 11 est à croire, avec Guersant et M. Blache, que cette fâcbeuse propriété n'est pas toujours éteinte après plus d'un mois ; mais elle est à son maximum pendant la période de desquamation. On dit que Stoll a pu inoculer la maladie, mais Petit-Radel l'a vainement tenté. Quoique la scarlatine soit fréquente, on peut dire pourtant que le nombre des individus qui lui sont réfractaires est beaucoup plus considérable que le nombre de ceux qui résistent à la rougeole. Presque personne, en effet, n'est exempt de la rougeole, il en était de môme jadis pour la variole ; tandis que la scarlatine n'atteint guère, je pense, qu'une partie minime de la population.

Traitement. — Dans la scarlatine simple, il faut abandonner le malade à la nature. La diète, le repos au lit, les pédiluves, les boissons acidulés, tempérantes, une atmosphère douce, sont les seuls moyens qu'on doive employer. Les malades seront modérément couverts. La saignée n'est utile que lorsque la réaction est vive, le pouls large, dur, et lorsqu'une congestion active ou bien une phlegmasie apparaît vers quelque viscère ; mais, môme alors, on devra Ôtre modéré et agir avec une circonspection extrême.

De toutes les inflammations qui peuvent se montrer dans le cours de la scarlatine, l'angine, quand elle devient assez violente, est celle qui force le plus souvent à recourir à une émission sanguine, et préférablement à l'application de sangsues sur les parties latérales du cou. Les médecins anglais ont plutôt insisté, dans ces cas, sur l'usage des purgatifs. Si la faiblesse du malade empochait de tirer du sang, et si, d'autre part, quelque complication abdominale rendait l'emploi des purgatife impossible, il faudrait combattre l'angine par des révulsifs cutanés, et surtout par un large vésicatoire appliqué à la nuque. Les gargarismes émollients sont utiles lorsqu'il n'existe pas trop de gonQement ; on peut aussi, vers la fin, les rendre plus ou moins astringents avec l'alun, le borax, etc. Si l'angine devenait gangreneuse, on aurait recours aux gargarismes faits avec une décoction de quinquina, additionnée ou non d'alcool camphré, ou bien on y associe un quart de solution de chlorure d'oxyde de sodium, de l'alun ou de l'acide chlorhydrique ; mais à tout cela il est indispensable de combiner un traitement tonique général. L'angine diphthéritique sera combattue par la série de moyens dont nous parlerons en traitant de cette affection. Quant à l'angine pultacée, elle ne mérite que la médication de l'angine simple.

Le traitement de la scarlatine maligne est un des plus difficiles et des plus incertains. La maladie affecte-t-elle la forme adynamique, on aura recours à la médication tonique : les préparations de kina, les vins généreux en feront la base. S c'est la forme ataxique qui prédomine, si l'individu est trèfr^gité, s'il a un délire violent,