DEUXIÈME GENRE

DE l'anémie.

Le mot anémie ne signifie pas absence complète de sang, comme l'étymologie le ferait supposer, mais seulement diminution dans la masse totale du liquide, ou plutôt diminution du nombre des globules rouges. Le sérum, au contraire, peut ne point varier, ou bien exister alors en proportion plus considérable. Dans ce dernier cas, on dit qu'il y a hydrémie. Les deux états morbides nonmiés anémie et hydrémie peuvent être confondus sous une dénomination conunune et dans une même description ; car ils déterminent à peu près les mômes troubles fonctionnels et, dans l'un comme dans l'autre, on trouve pour lésion principale, fondamentale, une diminution du nombre des globules rouges.

Hlstoriqae. — L'anémie, confondue par les anciens avec diverses lésions organiques sous le terme générique de cachexiey n'a guère été décrite conune maladie spéciale que vers le milieu du siècle dernier par Lieutaud, dans sa Médecine pratique, et dans des travaux publiés en Allemagne par Alberti (I), par Isenflamm(2), et en 1777 par Hoftinger (3) ; mais son histoire a été surtout tracée par nos

(1) De anémia, Hal», 1732.

(2) De anémia vera etspuria, Erlange, 1764.

(3) Deselectis medicamentis^ i777.

contemporains. Il me suffira de citer ici les travaux originaux de Halle (i), ceux de MM. Piorrry (2), Marshall-Hall (3), Andral et Gavapret (4).

Divisions* — On a distingué l'anémie en idiopathique et en symptomatique, suivant que Taltération du sang constitue toute la maladie, ou suivant qu'elle est elle-même le symptôme d'une autre lésion. On a encore admis une anémie générak et une anémie locale. On voit un exemple de cette dernière dans la décoloration, dans l'état de flaccidité et de langueur que présentent les membres qui ont été longtemps enveloppés d'appareils.

Anatomie pathologique. — On trouve moins de sang qu'il ne convient dans le cadavre des sujets anémiques, ou s'il existe en quantité encore assez considérable il est très-séreux, d'un rose clair et d'une densité moindre. Mais le caractère fondamental de l'anémie est, d'après MM. Andral et Gavarret, dans la diminution des globules, qui, de 1 27, moyenne normale, peuvent descendre à 60, 50, 27, et même 2I. Cette altération est constante ; tandis que la fibrine, l'albumine et les autres principes solides du sang, qu'on a cru pendant longtemps être en proportion moindre, paraissent n'avoir subi aucune variation pathologique, d'après les récents travaux des auteurs que Je viens de citer. Observons cependant que cela n'a lieu que dans les cas où l'anémie s'est développée lentement. Lorsqu'au contraire celle-ci est rapidement produite par des hémorrhagies ou par des saignées immodérées, il est conmiun de constater avec la diminution des globules une diminution également considérable dans la quantité de fibrine. Dans l'anémie, le sérum augmente dans la même proportion que les globules diminuent ; U peut, en effet, de 790, moyenne normale, atteindre le chiffre de 915. Il est plus aqueux et contient moins de sels solubles. Marshall-Hall a vu quelquefois surnager à sa surface une substance semblable à de la crème, substance que Prout a reconnu être de la matière grasse ; ce serait, d'après Marshall-Hall, la graisse même des sigets que l'absorption aurait transportée dans le torrent circulatoire. Le sang retiré da vivant de l'individu se concrète ordinairement en un caillot dense, fortement revenu sur lui-même, nageant dans une grande quantité de sérum incolore, et recouvert seulement d'une couenne aussi épaisse que s'il existait une pleurésie ou un rhumatisme. La présence de la couenne sur le sang des sujets anémiques, sans qu'il existe pourtant d'inflammation nulle part, est une circonstance remarquable que Borsieri avait signalée, mais sur laquelle MM. Andral et Gavarret ont plus particulièrement insisté. La formation de la couenne, en apparence si insolite, s'explique naturellement par la constitution même des éléments du sang. Nous avons vu en effet que, dans l'anémie, il y a diminution des globules, tandis que la fibrine reste dans sa proportion normale, c'est-à-dire qu'il y a excès de fibrine par rapport aux globules ; or, toutes les fois, comme le dit M. Andral, que cet excès a lieu, qu'il soit relatif ou absolu, et que la coagulation de la fibrine n'est pas trop rapide, on verra ce principe s'accumuler seul à la surface du caillot, et la couenne apparaître. Voilà pourquoi le sang des anémiques peut être couenneux, tandis que celui des sujets pléthoriques ne l'est pas ; voilà pourquoi aussi, chez les premiers, le caillot est plus ferme et plus dense que chez les seconds.

Lorsque l'anémie dure depuis longtemps, le cœur et les vaisseaux sont revenus sur eux-mêmes. M. Beau prétend, par contre, que les cavités du cœur sont agran-

(I) Journal de Corvisart, t. IX, année 1818. (V) Traité de médecine pratique, numéros de juillet et août 1885. (3) tffetê des pertes de sattg (Archives de médecine^ année \%Z'à), \i) Essai d'hématologie, 1843.

dies et les parois de Torgane plus ou moins épaissies. Mais ce fait ne me semble point eu€t. Chez les individus dont nous parlons, on trouve tous les tissus décolorés, exsangues ; les poumons, légers et crépitants, sont à peine engoués à leur partie postérieure, contrairement à ce que l'on trouve chez tous les cadavres. Cette différence tient à la vacuité des vaisseaux dans les cas d'anémie. EnlSn, de la sérosité peut inGltrer le tissu cellulaire des membres ou être épanchée dans les principales cavités séreuses ; mais ces infiltrations et ces épanchements sont en général trés-peu considérables, à moins pourtant que le sérum du sang n'ait perdu \ine ^grande partie de son albumine, ce qui constitue alors une complication grave. (Voyez rhistoire de la maladie de Brighi et l'article Bydropisies.)

Symptômes. — Les sujets anémiques ont les chairs flasques ; leur peau est pflle, blafarde, ou plutôt elle a la. couleur Jaunâtre de la cire blanche qui a vieilli. La conjonctive, la muqueuse de la bouche et celle des parties génitales, sont également décolorées ; on n'y reconnaît aucune ramification capillaire ; les veines sousculanées sont affaissées, presque vides; souvent on ne les distingue plus, ou bien leur tr^et se dessine à peine par une nuance violette extrêmement pâle. Les individus dont nous parlons sont oppressés dès qu'ils marchent ; ils éprouvent des palpitations et tombent souvent en syncope. La percussion indique que le cœur a son volume normal, ou qu'il est plus petit. En auscultant ces bruits, on les trouve quelquefois clairs et éclatants ; l'impulsion de l'organe est vive parfois, mais le plus souvent elle est faible et s'accompagne fréquenmient d'un bruit de souffle qui existe toujours du premier temps et à la base. Le pouls est assez variable, tantôt il est petit et faible, parfois il est ondulant, large et plus ou moins vibrant. Dans ce dernier cas, les malades peuvent sentir distinctement et d'une manière incommode dans la tête les pulsations artérielles. Le pouls d'ailleurs est presque toujours régulier, sa fréquence est normale, mais parfois elle est plus ou moins augmentée. C'est ce qu'on remarque surtout dans les anémies qui surviennent promptement : telles sont celles qui succèdent aux pertes de sang.

L'auscultation médiate des principaux vaisseaux donne des résultats plus importants et plus curieux encore ; l'oreille perçoit, en effet, plusieurs espèces de bruits.

Souvent c'est un bruit de souffle doux, unique, intermittent comme la diastole artérielle, à laquelle il correspond : on peut l'entendre dans la plupart des artères volumineuses, mais il existe surtout dans les crurales, et plus encore dans les carotides, spécialement dans la droite. 11 e'bt en général permanent, mais il peut tresser de temps en teû\ps pour se reproduire à l'occasion de toutes les causes qui excitent la circulation. Outre ce bruit qui se passe manifestement dans les vaisseaux artériels, on perçoit encore dans l'anémie quelques autres bruits dont le siège serait, dit-on, différent. Ainsi en appliquant le stéthoscope dans le triangle su»-claviculaire, et en ayant soin que le cou du malade soit tendu et tenu droit, le menton élevé et la face tournée du côté opposé, on entend souvent un bruit de soafQe continu que Laennec a comparé avec bonheur au murmure de la mer, ou à celui qu'on perçoit lorsqu'on approche de l'oreille un gros coquillage univalve. D'un timbre variable, tantôt sourd, souvent sonore, il dévient parfois aigu, et se -transforme même en un bruit musical, ou en une espèce de chant monotone roulant sur deux ou trois notes plus ou moins soutenues (Barth et Roger) ; c'est le phénomène connu depuis Laennec sous le nom impropre de chant des artères ou 4^utnt modulé, 11 a plus ou moins d'intensité, il se suspend et se reproduit d'un instant à l'autre. Le bruit dont nous parlons est une simple modification du murmure continu.

2i6 MALADIES PAR DÉFAUT DE SANG.

Le marmure continu est rarement seul ; le plus souvent, en effet, il coexiste avec le souffle intermittent dont nous avons parlé en premier lieu. On entend abr» un bruit de soufQe continu plus faible, un peu sourd, qui est renforcé de temps en temps par un autre bruit plus iort, isochrone à la diastole artérielle. C'est la réunion de ces deux bruits qui constitue le phénomène connu en auscultation sons les noms de soafUe eonitnu à double courant, ou bruii de diable, parce que, dans son de^ré le plus élevé, il rappelle, par le ronflement qui le caractérise, le bruit par^ ticdlier que fait entendre, lorsqu'il est en mouvement, le jouet d'enfant que l'on appelle diable. Cette comparaison, qui appartient à M. Bouillaud, est de la plus grande exactitude. Ce bruit, d'ailleurs, othre une foule de nuances, il peut subir toutes les modifications du murmure simple ; comme celui-ci, il est plus fréquent à droite qu'à gauche ; enfin, si chez les sujets qui offrent ces bruits morbides on applique un ou plusieurs doigts sur le trajet des vaisseaux du cou, surtout en dehors de l'attache inférieure du stemo-mastoîdien, on perçoit un frémissment vibratoire fort remarquable.

Les bruits de soufQe vasculaire existent à tous les âges, mais on ne peut guèie les constater chez les jeunes enfonts, à cause de la difficulté qu'on éprouve à cet Age de placer un stéthoscope convenablement sur la partie latérale du cou. lais M. Roger a prouvé que lorsque les fontanelles ne sont point encore ossifiées, on peut, en appliquant l'oreille à leur niveau, découvrir un souffle intermittent identique avec celui qui se passe dans les autres vaisseaux, et lié également à l'anénue qu'on rencontre fréquemment dans le plus jeune âge (f).

Jusque dans ces dernières années, on avait placé dans les artères le ^ége du bruit de soufQe continu ; mais, en 1837, le docteur Ward {Gaz. méd, de bmiM)^^r deux ans après, Hope, dans son ouvrage, soutinrent que le phénomène se passait uniquement dans les veines jugulaires interne et externe. Aran, dans un bon travail publié en 1843 dans les Archives, a défendu cette théorie d'une manière remarquable et presque convaincante. Il a établi que, lorsque le bruit était supe^ flciel et paraissait se passer dans la jugulaire externe, il suffisait de presser 1^ rement la veine avec le doigt au-dessus du stéthoscope pour faire cesser le murmure à l'instant, et qu'on le faisait paraître et disparaître à volonté en relevant ou en abaissant le doigt. Il ajoute que, si le bruit plus profond se passe dans la jugulaire interne, il suffit de placer légèrement l'index sous le bord antérieur du stérno-mastoïdien, au-dessus de la partie moyenne du cou, sur le tn^et de 1& veine jugulaire interne, située là assez superficiellement pour faire cesser à Tmstant le murmure continu. Si, dans ces cas, il y a un souffle à double courant, I« pression faite comme je l'indique supprime le souffle qu'on dit appartenir aux veines, c'est^-dire le souffle continu, tandis que le souffle intermittent, q^ ^ passe sans nul doute dans l'artère, persiste seul. M. Beau a contesté ces résultats^ et soutenu avec talent {Archives de 1845) l'ancienne théorie, qui veut que tous les bruits dont nous parlons soient essentiellement artériels. Nous nous rangeons aussi à cet avis ; car, ayant étudié cette question chez un grand nombre de malades, nous nous sommes convaincu que toute interruption de la circulation dans la jugulaire par la compression, non-seulement ne faisait pas disparaître le souffle continu, mais que souvent elle le rendait plus bruyant : dans presque tous les cai cependant le bruit morbide n'était point modifié. La raison qu'on donne, qu^ ^ continuité de la circulation des veines peut seule expliquer un bruit conlinu^ûes

{i)Mémoires de l'Académie impériale de médecine, t. XXIV, p. 80.

pas -valable, puisque la circulation est non moins continue dans les artères que dans les veines ; d'ailleurs la lenteur de la circulation dans les veines, comparée à la rapidité du courant sanguin dans les artères, révèle et indique à prioriy indé* pendamment de toute expérimentation, quel doit être le siège des bruits morbides dont nous parlons.

n est impossible, dans l'état actuel de la science, de donner une théorie satîsfoi* sanle des bruits que nous venons de décrire. Il est bien certain qu'ils ne se lient à aucun des états anatomiqoes du système vasculaire qu'on avait supposés. Les uns, avec M. Yernois, avaient pensé que, dans l'anémie, les vaisseaux revenant sur euxmêmes, il se formait à leur face interne des plis qui constituaient autant d'obstacles pour le sang ; d'autres ont prétendu, et cela avec aussi peu de fondement, que la diminution du calibre des vaisseaux tenait à une infiltration séreuse du tissu cellulaire situé entre les deux tuniques internes, surtout au niveau des éperons; enfin, le rétrécissement est attribué par quelques-uns à un spasme du tissu artériel. D'autres médecins ont cru trouver l'explication des bruits dont nous parlons dans une altération du sang : c'est ainsi que, pour fiL Beau, l'anémie ou la chlorose étant une plélhore aqueuse, les bruits seraient l'effet du frottement déterminé par l'excès du liquide. Mais cette assimilation de l'anémie à la pléthore nous semble insoutenable en clinique, et d'ailleurs rien de semblable n'a lieu dans la pléthore réniêble telle que nous l'avons décrite plus haut. Pour M. de la Harpe, au contraire {Archives de 1838), le frottement du sang contre les parois artérielles serait étranger à la formation des bruits morbides, mais ceux-ci résulteraient plutôt d'oscillations sonores produites par les molécules sanguines dans les cas où le fluide circulatoire a moins de densité, et lorsqu'il est animé d'un mouvement plus rapide ; c'est là encore une hypothèse. Mais si nous ignorons suivant quel mécanisme les bruits vasculaires se produisent, on sait, à n'en pas douter, qu'ils sont toujours l'expression d'une altération du fluide sanguin, consistant dans la diminution des globules. M. Andral a trouvé, par exemple, que les bruits ne manquaient Jamais dans 1» cas où l'élément globulaire était tombé au-dessous de 80, tandis qu'audessus de ce chiffre le bruit de souffle peut bien se produire, mais il cesse alors d'être constant.

Les sujets anémiques présentent presque constamment des troubles variés du cOté des fonctions digestives. Us ont de l'anorexie, des appétits bizarres^ des douleurs gastralgiques ; leurs digestions sont pénibles ; il y a ordinairement de la constipation ; les urines, ainsi que M. Becquerel l'a constaté, sont pAles et ont peu de densité, par suite de la diminution des matières solides tenues en dissolution dans ce liquide. La plupart accusent de la céphalalgie, et de temps en temps diverses douleurs névralgiques, qui siègent ordinairement aux tempes et à la face (névralgie faciale), à l'estomac (gastralgie) ou dans les parois thoraciques (névralgie intercostale), quelquefois dans les membres, conune Hoffinger l'observa chez les mineurs de Schemnitz. Les anémiques éprouvent souvent des vertiges, des bourdonnements d'oreilles ; ils sont tristes, paresseux, nonchalants, incapables d'aucun travail intellectuel ; quelques-uns deviennent amaurotiques ; d'autres ont des visions bizarres, des hallucinations et du délire ; d'autres enfin sont pris de paralysie plus ou moins étendue. On a surtout observé, dans ces cas, une paraplégie, qui n'offrait évidemment rien d'organique, puisqu'on l'a vue se dissiper en même temps que les autres symptômes de l'anémie. Ajoutons pourtant que c'est là on accident des plus raies.

Lorsque l'anémie est portée un peu loin, les malades ne peuvent supporter au-

cun exercice ; leurs yeux sont languissants, cernés ; la face est bouffie, et les pieds s'œdématient ; enfin, à une période avancée, le corps tout entier s'infiltre, et de la sérosité s'épanche môme dans les principales cavités séreuses. C'est là pourtant un accident fort rare, l'anémie seule ne saurait guère y donner lieu : û n'arrive, en effet, que lorsque le sang a perdu avec une partie de ses globules une proportion plus ou moins notable de son albumine. Malgré cet appauvrissement du sang, le corps des anénuques conserve sa température normale (Andral), mais les malades sont beaucoup plus sensibles au froid. Dans l'un et l'autre sexe, les organes génitaux participent ordinairement à l'atonie de tout le système. Chez la femme, les règles sont peu abondantes, difficiles, douloureuses, ou même complètement suspendues, et remplacées presque toujours par de la leucorrhée ; chez d'autres, au contraire, l'écoulement menstruel est plus abondant que de coutume ; chaque époque est môme marquée par une véritable métrorrhagie ou par une hémorrhagie supplémentaire, comme une épistaxis. Ces écoulements, qui aggravent toujours l'état des malades, ont le caractère passif.

Marche. Durée. Terminaisons. — La pâleur, la langueur et les troubla ca^ diaques sont généralement les premiers symptômes de l'anémie : cependant on a vu quelquefois la maladie être marquée à son début par des troubles intestinaux, comme coliques vives ou diarrhée (épidémie d'Anzin), ou par des douleurs excessives dans les membres ou dans les lombes (épidémie de Schemnitz de 1777).

L'anémie suit une marche plus ou moins rapide, suivant la cause qui l'a développée. Lorsqu'elle est produite par une hémorrhagie abondante qui désemplit soudainement le système sanguin, son début est nécessairement brusque, et elle arrive aussitôt à son summun d'intensité. Si, au contraire, elle est l'efi'et d'une ou de plusieurs causes qui agissent lentement, elle a le développement et la marche d'une maladie chronique. Dans le premier cas, sa durée peut ôtre excessivement courte ; dans le second, elle peut se prolonger pendant des mois, et même durant des années entières. La convalescence des malades est toujours longue. L'anémie est très-sujette à récidiver; elle est parfois vraiment constitutionnelle, elle s'amende à peine, et reparaît à la moindre cause, parfois spontanément. On dit que, lorsqu'elle se prolonge, elle favorise le développement des scrofules et des tubercules ; la chose est possible, mais on ne sait encore rien de précis à cet égard.

L'anémie peut se terminer par la mort : quelques malades meurent de syncope ; d'autres sont emportés au milieu de mouvements convuldfs, accident très-fréquent chez les sujets exsangues ; quelques-uns s'éteignent paisiblement ; enfin il y en a qui meurent d'une maladie intercurrente peu grave, et à laquelle ils eussent certainement résisté s'ils avalent eu plus de sang. L'anémie est, en effet, une complication souvent fâcheuse des maladies aiguës : elle en compromet l'issue, elle ne permet pas d'employer un traitement énergique; elle éternise la convalescence et rend les rechutes plus faciles et plus dangereuses.

Diagnostic. •— L'anémie offre des caractères tellement tranchés, qu'il est impossible de la confondre avec aucune autre affection. Nous n'avons point à nous occuper ici de son diagnostic différentiel d'avec la chlorose ; car nous prouverons bientôt que celle-ci ne diffère point de l'anémie, et qu'elle n'en constitue tout au plus qu'une variété. L'anémie et l'hydrémie déterminent la môme pâleur des tissus et les mômes troubles fonctionnels : cependant on a prétendu qu'on pourrait distinguer ces deux états l'un de l'autre par le pouls, qui serait mou, faible dans l'anémie, résistant et quelquefois dur dans l'hydrémie. Dans celle-ci, les veines sont en outre saillantes, tandis que^ dans la première, elles sont affaissées et ont presque

dûpani. Toutefois ces caractères distinctifs appartieDoent plutôt à deux degrés ou deux variétés d'une môme maladie qu'à deux affections distinctes. D'ailleurs, qu'il y ait anémie ou hydrémie, les troubles fonctionnels et le traitement ne varient pas; mais le pronostic peut-être devrait offrir plus de gravité dans la première que dans la seconde.

Les accidents cardiaques que présentent si constaomient les sujets anémiques pourraient en imposer et faire croire à une lésion organique du cœur. Cette méprise est souvent conumse ; il importe d'autant plus de l'éviter que le pronostic et le traitement sont très-différents dans les deux cas. L'état de décoloration et la couleur jaune-cire de la peau, le petit volume du cœur, mesuré par la percussion, les bruits artériels, les troubles digestifs et les accidents nerveux si variés et si nombreux qu'on observe, permettront toujours d'établir qu'il y a anémie. Celle-ci cependant peut coexister avec une lésion organique du cœur. Ce cas se rencontre même assez souvent dans la pratique. On redoutera cette grave complication, si la matité est très-étendue, s'il existe un bruit de soufïle aux deux temps, ou bien au second seulement, ou bien encore si existant au premier il est rude, et s'il a son maximum d'intensité à la pointe.

Quoique l'anémie soit l'opposé de la pléthore, il arrive quelquefois pourtant que ces deux états sont confondus. 11 n'est pas rare, en effet, de voir des sujets qui présentent déjà à un haut degré la diminution des globules et la plupart des accidents nerveux de l'anémie, et qui cependant, loin d'être pâles et d'avoir le teint couleur de dre, ont au contraire les joues colorées, injectées, et un aspect extérieur qui pourrait plutôt les ûdre croire pléthoriques; c'est cet état que quelques auteurs désignent sous le nom de chlorom ou anémia fortiorum. Cependant le fond du teint et les muqueuses, surtout la muqueuse buccale, sans être précisément décolorés, sont alors un peu moins rouges que de coutume; mais si l'on considère surtout la nature des accidents que ces individus éprouvent, accidents qui ne ressemblent nullement à ceux de la pléthore, mais bien à ceux de l'anémie ; si l'on remarque en outre que la saignée, qui les diminue il est vrai quelquefois, les aggrave cependant le plus souvent, on ne tarde pas à être éclairé sur la véritable nature de la maladie. Cette erreur pourtant est assez généralement commise surtout chez les femmes grosses. On sait qu'à une certaine époque de ]a gestation beaucoup de femmes éprouvent des palpitations, des étouffements, des vertiges, des bouffées de chaleur, des rougeurs subites à la face, des tintements d'oreilles, de la somnolence, des douleurs diverses ; ces accidents, coïncidant souvent avec la plénitude et avec la dureté du pouls, sont généralement rapportés exclusivement à la pléthore ; cependant, dans un grand nombre de cas, ils se lient plutôt ou à un état franchement anémique, ou plus souvent encore à l'hydrémie. Or, conmie dans ce dernier cas la quantité du sang est plutôt augmentée que diminuée, la saignée soulage pour quelques instants; mais les troubles ne tardent pas à reparaître avec plusd'inten- ^té, et on ne les fait cesser d'une manière définitive qu'en administrant les ferrug^eux. On reconnaîtra la véritable nature des accidents si l'on considère que les téguments, au lieu d'être animés comme ils le sont dans la pléthore, sont au contraire plus ou moins décolorés, et qu'il existe, ce qu'on ne voit point dans cette dernière, des bruits cardiaques et artériels, ainsi que des douleurs névralgiques et divers troubles du côté de l'estomac. Mon regrettable ami Cazeaux a bien mérité de la pratique en appelant, dans son excellent Traité (TaccouchemerUSj l'attention des médecins sur ces faits, mal appréciés jusqu'à lui.

Enfin, le point le plus obscur du diagnostic consiste à rechercher si l'anémie

est idiopathique ou si elle est symptomatiqae de quelque altération viscérale. On j parviendra parTétude de toutes les fonctions, par l'exploration de tous les organes, et en aji^nt égard au mode de succession et à la marche des symptômes. Les tubercules pulmonaires, l'albuminurie seront d'abord recherchés. Je recommande expressément aussi chez les individus qui s'anémient, chez les adultes surtout, de rech»cher s'il n'existe aucune hémorrhoïde interne. Combien fréquemment j'ai vn de» malades qui, hémorrhoïdaires sans s'en douter, perdaient quotidiennement en allant à la selle, et à leur insu, une petite quantité de sang, fourni par une légère érosion du vaisseau variqueux ; or, quelque minime qu'elle soit, comme en définitiveeilesc répète chaque Jour, elle finit par amener un état anémique pinson moim grave. L'anémie survient-elle sans cause appréciable chez un adulte on chez un vieillard placé dans de bonnes conditions hygyéniques, elle sera tenue pour iréasuspefie. Après avoir interrogé la sécrétion urinaire, pour s'assurer si l'individu n'est pas aUranûnurique,on devra rechercher en outre dans ces cas s'il n'existe pas quelque cancer viscéral et plus spécialement pn cancer de l'estomac, lésion très*sonvent latente.

Pronostic. — Si l'anémie n'est pas produite et entretenue par une maladie in^ curable, son pronostic n'offrira généralement rien de grave; il faut excepter pourtant les cas où la faiblesse est excessive et où les syncopes sont fréquentes.

Ganses. — L'anémie affecte surtout les Jeunes sujets, les femmes et les filles plus fréquemment que les hommes : les individus lymphatiques y sont plutôt prédisposés que ceux appartenant aux autres t^péraments. La maladie est souvent l'effet de causes débilitantes, telles que les peines morales, une alimentation grossière, insuffisante, un séjour prolongé dans des lieux bas, humides, non aérteet privés de lumière. Ce sont ces conditions réunies qui expliquent le développement de la maladie sur un grand nombre d'individus à la fois ; c'est ce qu'on a vu an commencement de ce siècle chez les mineurs d'Anzin, et, dans le siècle dentier,, chez ceux de Schemnitz en flongrie. Les hémorrhagies traumatiques ou spontanées sont les causes les plus directes de l'anémie. Celle^i est surtout la suite des hémorrhagies intestinales, des gastrorrhagies et des métrorrhagies. L'abus des saignées, dans le traitement des maladies, et une diète prolongée, ont sonvent produit le môme effet. Très-fréquemment aussi l'anémie naît spontanément à certainesépoques des révolutions organiques, par exemple, au moment de l'établissement des menstrues. La grossesse est encore une cause active d'anémie. C'est ce qoe prouvent les analyses de MM. Andral, Gavarret, Becquerel et Rodier. Mais ce fint a surtout été parfaitement établi par M. Begnauld, dans sa thèse, soutenue ^i 1847:: ce professeur a prouvé que le chiffre des globules diminuait dès le début de la grossesse, et que cette diminution, souvent considérable dans la seconde moitié de la gestation, était plus grande encore au cinquième et au neuvième èiob^ époque à laquelle la moyenne serait représentée par 10t,4. La fibrine, au contraire, reste normale jusqu'au sixième mois, puis sa quantité augmente progressivement jusqu'à l'accouchement; mais l'albumine diminue; enfin le sérum non-seulement augmente de quantité, mais il devient en outre moins riche en parties solides. M résulte donc de ces analyses, que la plupart des femmes avancées dans leur grossesse offrent dans le sang la lésion caractéristique de l'anémie et de la chlorose.

Nous avons dit que l'anémie pouvait dépendre de maladies organiques : c'est ainsi que des lésions viscérales graves, spécialement les tubercules pulmonaires et intestinaux, la maladie de Bright, la cirrhose, certains cancers, par suite de la modification profonde qu'ils impriment à la nutrition, peuvent commencer par produire l'anémie. Il en est de même des fièvres intermittentes prol(Higées et de la

«Tpbilis oonstitutioanelle. Les émanations du plomb, et parfois aussi^celles du mercure, déterminent aussi chez les ouvriers qui sont exposés à leur influence tous les accidents de l'anémie. Enfin, certaines névroses de Testomac sont aussi une ^anae essentiellement active par la perturbation qu'elles apportent directement dans la nutrition.

Traitement. — Pour traiter convenablement l'anémie, il faut conunencer par •éloigner les causes qui ont déterminé la maladie. Existe-t-il une hémorrbagie, il faut s'en rendre maître aussitôt; et si l'anémie dépend de mauvaises condi.ions hygiéniques, il faut changer ceUes-ci. On s'occupera ensuite de, réparer le sang, •d'augmenter sa masse et la proportion de ses principes vivifiants. On y parviendra par l'emploi d'un régime analeptique, qu'on devra graduer et proportionner aux forces 4e l'estomac. Les malades habiteront un lieu sec, aéré, exposé au soleil. Le? iîmcti<ms de la peau seront excitées par le massage, par les frictions sèches, aromatiques, par les bains de mer et de rivière, par les bains sulfureux ou par les afTuûons et les douches froides. Celles-ci conviendront surtout dans les anémies rebelles «t dans celles qui sont sujettes à de fréquents retours. On a conseillé aussi l'usage é. l'intérieur de plusieurs médicaments, tous pris dans la classe des toniques, tels que le quinquina^ la gentiane, le quassia, les vins généreux. Mais les préparations ferrugineuses sont, après le régime, le moyen le plus efficace pour combattre l'anémie. On emploie surtout la limaille, le sous-carbonate, 1^ fer réduit par l'hydrogène, le tartrate ferrico-potassique, ou le lactate, le pyrophosphate et les préparalions connues sous le nom de pilules de Blaud et pilules de Vallet.

Ces diverses préparations ferrugineuses peuvent être employées à peu près in- ^tinctement et avec un succès peu difi'érent. C'est ce que m'ont prouvé de nombreux essais comparatifs que j'ai faits.

MM. Van den Corput, Hanon et Pétrequin ont ^gnalé dans ces derniers temps le manganèse conune un excellent succédané du fer. Us le donnent de la* môme manière que celui-ci et aux mômes doses. On a prescrit le carbonate, le tartrate, le sulfate, soit seuls, soit unis au fer. Les faits qui ont été produits jusqu'à ce jour jont insuffisants pour établir le degré d'utilité des préparations de manganèse; cependant, en raison môme des assertions émises par des hommes distingués, il n'y a nul inconvénient, pour les anémies et les chloroses qui résistent au fer, de leur opposer le manganèse.

Les ferrugineux ne remédient pas seulement à l'état anémique, mais ils constituent encore le traitement le plus efficace à opposer aux accidents nerveux, notamment aux douleurs névralgiques de la tôte et aux crampes d'estomac. Les hémorrhagies passives qui surviennent quelquefois pourront bien indiquer l'emploi momentané de quelques autres agents ; mais les ferrugineux peuvent seuls en prévenir le retour, en remédiant à l'état du sang qui les produit. 11 faut, autant que faire se pourra, ne pas saigner les sujets anémiques ; on s'en abstiendra surtout pour combattre les accidents dépendants de l'anémie elle-môme ; et si quelque pUegmasie grave venait à en indiquer l'emploi, on devrait le faire avec mesure et en proportion avec les forces du sujet. (Lire comme complément l'article suivant.)

Srnoimm. — Pâles eouleurt, chloro-anémie. — Morbus virgineus ou morbui virginumf febris alba.

il résulte des recherches historiques de M. le docteur Hoefer, consignées dans sa thèse (Paris, 1840), que depuis Hippocnite jusqu'au xvi« siècle la chlorose

n'avait reçu ancwn nom spécial. Les Grecs, les Latins, les Arabes et les médecins du naoyen âge ont décrit, à l'occasion de la suppression des règles, tous les symptômes propres à la chlorose, à l'exception du bruit carotidien. C'est de I5Î0 à i530 que J. Lange donna le premier à la maladie le nom de mo/HuM vtrghmoL Elle figura dès lors conmie une maladie distincte, et yers l'an 1600 elle reçut de Varandé le nom de cA/orose, qu'elle porte encore aujourd'hui.

La chlorose et l'anémie ne sont pas deux maladies disHndes. — C'est à tort que la plupart des médecins considèrent encore la chlorose comme une affection distincte de l'anémie ; quant à nous, nous ne saurions voir entre elles aucune différence capitale. D'après tous les auteurs, en effet, on observe dans la chlorose la flaccidité des chairs, la pâleur verdâtre ou jaunâtre de la peau, qu'on a aussi comparée à la couleur de la cire blanche qui a vieilli. 11 y a de l'essouRlement, des palpitations, un bruit de soufQe à la région du cœur, un bruit de souffle simple ou musical, un ronflement ou un bruit de diable dans les artères principales : le pouls est tantôt petit, tantôt il est ample et dur, comme dans l'hydrémie; il y a des lipothymies et des syncopes ; l'appétit est diminué ou perverti, dépravé ; il y a une constipation habituelle, de la dyspepsie, des aigreurs, des douleurs de nature névralgique à la tête, aux tempes, à la poitrine ; l'estomac est surtout le siège de tiraillements et de crampes. Ces douleurs sont remarquables par leur mobilité et par leur siège inconstant. Les malades sont tristes, abattues, nonchalantes, et évitent toute espèce de mouvement. Quelques-unes ont été atteintes parfois d'une véritable manie ou de paralysies diverses, en général assez circonscrites. Enfin, le sang présente dans sa constitution tous les changements que nous avons précédemment trouvés dans l'anémie.

Personne ne saurait méconnaître dans ce tableau les caractères de l'anémie, tels que nous les avons tracés tantôt : seulement, ayant fait de la chlorose une maladie spéciale à la femme, et affectant surtout les jeunes filles à peine nubiles, on a noté, comme étant à peu près constants, divers troubles utérins, tels que, aménorrhée, dysménorrhée, écoulements leucorrhéiques. Cependant il n'est pas rare, dans les cas dont nous parlons, de trouver la menstruation parfaitement régulière, le sang perdu est seulement plus ou moins pâle ; enfin parfois, ainsi que nous l'avons déjà noté dans l'anémie, il existe de temps en temps des pertes utérines qui ont toujours pour effet d'augmenter l'état anémique. Ces troubles de la menstruation et ces écoulements blancs excitent ou augmentent les accidents nerveux que l'appauvrissement du sang déterminait déjà, et qui doivent être ici d'autant plus marqués que le sexe et la constitution y prédisposent davantage. Comme on le voit, il n'y a là rien qui soit caractéristique d'une affection distincte. Enfin, comme dernières preuves de l'identité des deux maladies, nousditons que la chlorose marche, qu'elle se développe sous l'influence des mêmes conditions, et qu'elle exige le même traitement que l'anémie. Les préparations ferrugineuses sont, en effet, un spécifique pour celle-ci, comme elles le sont pour la première.

En résumé, il est incontestable pour nous que la chlorose n'est qu'une simple variété de l'anémie. Elle est donc essentiellement constituée, comme cette dernière, par un appauvrissement du sang, par la diminution de son élément globulaire. Ceux qui en ont fait une affection distincte, sans pouvoir pourtant établir son diagnostic différentiel d'avec l'anémie, ont cherché à prouver que la cbbrose était un état morbide consécutif à des troubles de la menstruation ; mais des faits oiieux observés ont démontré d'abord que ces accidents n'étaient pas constants, et que l'aménorrhée, la dysménorrhée, comme les écoulements blancs, loin d'être la cause

des pftles couleurs, en étaient au contraire la conséquence. On conçoit, en effet, que si le sang est appauvri et en quantité insuffisante, il cesse de se porter vers les organes génitaux aux époques accoutumées. La manifestation de la chlorose, consécutivement à un travail de la menstraaiion, comme le serait, par exemple, la suppression brusque des règles, ne prouverait rien contre l'opinion que je soutiens ; car on peut voir la chlorose ou Tanémie survenir indifférenoment après toute espèce d*état morbide. Nous ne croyons pas devoir discuter les autres hypothèses plus ou moins bizarres faites pour expliquer la nature de la chlorose, que les uns font dépendre d'une asthénie des organes génitaux (Roche), de celle du grand sympathique (Copland), ou des organes digestifs (Hoffmann) ; car aucune de ces théories ne s'appuie sur des données positives. Dans la chlorose, nous voyons tous les organes souffrir, toutes les fonctions languir ou être perverties, parce que le sang est moins abondant, et que ses principes stimulants ont diminué de proportion. C'est là la seule lésion matérielle qu'il nous soit permis de constater (I ). Quant à la cause intime qui empêche la sanguification, elle nous échappe presque toujours ; car elle est ordinairement tout organique.

Les hypothèses précédentes, quoique sans fondement, ont pourtant exercé et exercent encore aujourd'hui une grande influence sur la pratique de beaucoup de médecins. Les uns, en effet, emploient les emménagogues et les applications de sangsues aux cuisses pour rappeler les règles, dont la suppression leur paraît Otre la cause de la maladie. D'autres conseillent le mariage pour réveiller l'activité des organes génitaux ; quelques-uns, à l'exemple d'Hamilton, donnent des drastiques. Mais aucun de ces moyens ne remédie au véritable mal, et plusieurs même l'aggravent : tels sont surtout les évacuants et les émissions sanguines, qui augmentent l'appauvrissement du sang ; quant au mariage, il ne peut être avantageux que lorsque la jeune fille, devenue chlorotique par suite d'un amour contrarié, est unie à l'objet aimé. On conviendra que, dans ce cas, la satisfaction du cœur doit influer bien plus sur le rétablissement que le rapprochement sexuel, lequel agit souvent comme débilitant plutôt que comme excitant.

Le fer, avons-nous dit, est, comme pour l'anémie simple, le médicament par excellence : on choisira une des préparations indiquées précédenmient. Le plus souvent on pourra les donner indifféremment. Chez quelques malades pourtant, il en est qui sont mieux tolérées que d'autres. La prééminence de telle ou telle préparation ferrugineuse n'est, en définitive, nullement établie par des faits cliniques. Aussi voit-on la plupart des médecins adopter une préparation à peu près à l exclusion des autres ; Sydenham préférait la limaille de fer, et CuUen le carbonate. Ce sont les deux substances que j'emploie à peu près exclusivement ; leur prix peu élevé doit être un motif pour les faire adopter dans la médecine du pauvre. Quelle que soit d'ailleurs la préparation qu'on choisisse, on devra dans tous les cas ne la donner qu'à des doses très-modérées : ainsi il suffit de prescrire par jour 30 à 50 centigrammes de limaille, ou de fer réduit ou de sous-carbonate. J'évite d'imiter la pratique de beaucoup de médecins, qui donnent cçs préparations à la dose de 2, de 3 à 4 grammes. L'expérience m'a prouvé en effet que le fer donné en trop grande quantité était mal toléré, et qu'il excite souvent des coliques et de la diarrhée ; d'ailleurs le fer est pris alors en pure perte, car il est rejeté avec les résidus

(I) M. Beau, au contraire, regarde la chlorose et Tanémie comme de3 polyaimies, c'est à-diro des maladies avec sarabondance do la masse sanguine. Je doute que, malgré tout son taleuti M. Beau panrienDe jamais à démontrer la réalité de cette proposition.

de la digestion. 11 a été, en effet, prouvé par M. le professeur Comeliani (de Pavie), qu'il n'y a jamais que 25 à 30 centigrammes de fer absorbé, quelle que soit la quantité qu'on en donne.

On doit continuer l'usage du fer jusqu'à ce que tous les symptômes de la chlorose aient entièrement cessé. Mais l'économie s'habituant aisément au même remède, il importe, si l'affection reste stationnaire, de changer de préparation ferrugineuse. On pourra, à une préparation insoluble substituer une préparation soluble, et réciproquement. La guérison confirmée, on devra cesser l'emploi du fer ; mais coomie la chlorose est une des affections qui récidivent le plus facilement, il faut dès les premiers indices du mal, dèsque la décoloration des tissus se déclare ou que les accidents nerveux se prononcent, reprendre l'usage des martiaux et les continuer pendant plusieurs semaines, de manière à assurer le plus possible une guérison définitive.

Pour les chloroses rebelles, un voyage à quelque source ferrugineuse sera souvent utile. On prescrit en pareil cas les eaux de Spa (Belgique), de Pyrmont (W^tphalie), de Schwalbach (Nassau), et celles de Forges, de Cransac (France), etc. Rappelons que les bains de mer ou de rivière, et que les afiïisions et douches froides conviennent ici conmie dans l'anémie simple.

Divers accidents peuvent forcer cependant à apporter certaines modifications dans le traitement. Lorsque l'irritabilité de l'estomac est telle que les préparations de fer ne peuvent être supportées, ou bien encore lorsqu'elles causent la diarrhée, il faut les associer à un extrait amer, comme celui de gentiane, ou à une poadre aromatique, telle que celle de cannelle, dans la proportion d'un tiers ou de moitié. Enfin si les troubles digestif sont trop considérables, on pourra être obligé de suspendre momentanément le fer et de combattre les accidents nerveux par l'usage de l'opium^ du sous-nitrate de bismuth, du Colombo, du diascordium ou de la thériaque. Lorsque les accidents sont calmés, on reprend l'usage des ferrugineux, en commençant par de très-petites doses.

Les troubles de l'estomac méritent d'ailleurs toujours une attention spéciale, car ils produisent et éternisent la chlorose. Y a-t-il simple langueur des digestions, les amers, les toniques, les boissons gazeuses, les eaux alcaUnes seront avantageusement prescrits. Suppose-t-on une altération dans la sécrétion du suc gastrique, on aura recours à la pepsine ; en un mot, on suivra les règles que nous tracerons plus tard dans le tome H, en traitant de la Dygpepsie.

Beaucoup des malades dont nous parlons sont constipés : on y remédiera par des lavements légèrement laxatifs, ou bien on donnera des pilules ferro-aloétiques, contenant, pour 60 centignunmes de préparation ferrugineuse, 5 ou iO centigrammes d'aloès. Ces pilules seront prises au moment du repas. L'usage de l'aloès serait contre-indiqué, si la chlorose s'acccmpagnait de métrorrhagie, en raison de Tétai fluxionnaire que cette substance produit vers les vaisseaux de l'excavation pelvienne. Si la contre-indication dont je parle existait, on pourrait remplacer l'aloès par la rhubarbe ou par la magnésie, que les malades prendraient le soir en se couchant. Cette dernière substance convient aussi beaucoup lorsqu'il y a pyrosis ; car celui-ci est quelquefois cause que le fer est mal supporté.

La chlorose, avons-nous dit, peut se compliquer de ménorrhagie. Cet accident, sur lequel M. Trousseau a le premier appelé l'attention d'une manière spéciale, ne peut fournir qu'une indication secondaire ; l'indication principale, première, est donnée par l'état chlorotique. Si la ménorrhagie ne survenait qu'à l'époque des règles, il faudrait profiter de l'intervalle des deux époques pour prescrire les fer-

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ragiaeux ; car le seul moyen de prévenir une nouvelle hémorrhagie, c'est de rendre le sang pins riche en globules. Cependant, si Técoulement sanguin était trop considérable, il faudrait chercher à le modérer par les moyens que nous ferons connaître plus tard (voyez Ménorrhagie).

M. Trousseau, s'appuyant sur des faits peu nombreux et fort peu concluants, a dit (Gazette médicaley 1843) que Tusage du fer était contre-indiqué dans la chlorose comptiquée de tubercules pulmonaires, comme pouvant provoquer les hémoptysies. Je pense que ce sont là des craintes chimériques que peu de personnes partagent ; le fer, administré comme il convient, est plutôt capable, par l'action qu'il exerce sor la nutrition, de combattre les effets de la diathèse.

Le fer, dans l'anémie et dans la chlorose, n'agit pas instantanément ; ce n'est en effet qu'après une ou deux semaines de son usage que les malades en éprouvent les premiers effets. M. Comeliani dit que ce n'est qu'après un mois de l'emploi du fer qu'on voit le sérum diminuer et le nombre des globules augmenter ; le sang n'a acquis ses propriétés normales qu'après deux mois de traitement. Le professeur de Pavie a prouvé expérimentalement que l'augmentation des globules tenait à l'usage du fer, et nullement à l'alimentation anims^lisée à laquelle on soumet en môme temps les malades.