DE L*ANGÎNE GUTTURALE AIGUE. Î

Nous dirons plus tard, en traitant de l'angine diphthéritique, comment on distinguera de celle-ci les plaques grisâtres qu'on Yoit parfois se former à la suite d'une éruption herpétique sur les amygdales. Il est presque inutile de prévenir aussi le lecteur qu'on ne saurait Jamais confondre ces concrétions arec les plaques dites muqueusesy symptôme de syphilis constitutionnelle, ayant une marche chrotilque) dont les exsudats sont absolument différents et^qui coexiste presque toujours avec d'autres symptômes constitutionnels (voyez Syphilis).

Lorsque la phlegmasie occupe la partie la plus inférieure du pharynx, c*est4-dire un point qui est peu ou qui n'est point accessible à la rue, on pourrait hésiter sur' le siège du mal. Cependant la toux gutturale, et surtout la douleur que la dégluti* tion provoque, fixeront le diagnostic, môme lorsqu'un peu d'enrouement prouve que la phlegmasie s'est propagée Jusqu'au larynx.

Les abcès fétro-pharynglens peuvent plus facilement être méconnus, et fkîre croire soit à un croup, soit à une angine laryngée. Nous reviendrons sur ce diagnostic diifêrentiel lorsque nous traiterons de ces affections. Disons seulement ici qu'il importe toujours, dans les souffrances qui semblent avoir le larynx pour point de départ, d'examiner avec le plus grand soin le pharynx, et si l'on reconnaît dans un point de son étendue une tumeur molle et fluctuante ; si, d'autre part, l'épiglôtte et la paMle supérieure du larynx sont intactes, il sera rationnel d'attribuer à la collection purulente les accidents de suffocation qu'on observe. On palpera également avec une grande attention les parties latérales du cou, attendu que parfols là fluctuation a pu être perçue extérieurement.

Pronottio. *- Le pronostic n'est presque Jamais grave; II ne pourrait l'être que dans ces cas, rares d'ailleurs, d'abcès rétro-pharyngiens ayant fusé inférieurement, et comprimant la glotte, ainsi que M. le docteur Ballot en a cité un remar^ quable exemple dans les ArcMceê générales de médecine (année 1844, t. Xlî).

fttiolofi*. -^ Les angines pharyngée et gutturale sont surtout communes chét les enfknts et chez les Jeunes gens ; elles sont fWquentes au printemps *, elles sont souvent provoquées par l'action de vapeurs irritantes, par le contact de corps trop chauds ou trop fW)id8. Mais leurs causes les plus conmiunes sont les perturbations atmosphériques et le refroidissement du corps : aussi rêgnent-elles souvent épidéiniquement*

Traitement. — L'usage des boissons douces, de gargarismes émoUients, de (Juelques pédtluves irritants et d'un laxatif, forme à peu prés le seul traitement actif à opposer aux angines gutturale et pharyngée. Il est inutile de dire que ces moyens devront être secondés par le repos au milieu d'une température uniforme, et par la diète, s'il y avait de la fièvre. Enfin, on combattra par une médication appropriée les complications qui pourraient exister. La plus fréquente est un embarras gastrique qui nécessitera l'emploi d'un vomitif. Les émissions S4nguines «>nt rarement indiquées .Quelques personnes, dans le but de ikilre avorter la phlegmasie, ont conseillé les insufflations d'alun elles gargarismes fortement alumines employés dès le début; mais cette médication échoue presque toujours lorsque la phlegmasie est franche; elle ne réussit guère que dans ces phlegmasles œdémateuses qui atteignent les convalescents ou des sujets plus ou moins affaiblis.

Si Ton constate un abcès rétro-pharyngien, on se hôtera de donner issue au pus t^ec le bbtouri ou avec le pharyngotome, ou bien par l'administration d'un vomitif. Dans le cas où le foyer, très-diff'us, serait peu accessible, et si la sufibcation était hnminente, on ouvrirait uûe voie artificielle à l'air en pratiquant la laryngo^ trachéotomie.

T. I. — 0« iWT. *®

Des angines gnttarale et pharyngée chroniqaei, et spécialement de Tangine grannltiM

ou glanduleuse.

Les angines gutturale et pharyngée peuvent être chroniques. Cet état est tantôt primif, tantôt il est consécutif à la forme aiguë.

La membrane muqueuse chroniquement enflanmiée peut ne présenter qu'un peu d'épaississement, un état habituel de sécheresse, une coloration bleuâtre et comme ardoisée ; mais souvent on découvre à la surface un pointillé, un marne- ' lonnement, des espèces de granulations qui lui ont fait donner le nom d'angine granuleuse (Chomel) ou glanduleuse. M. Gueneau de Mussy, qui préfère cette dernière dénomination, pense, en effet, que la maladie affecte spécialement cet appareil glandulaire en grappe, qu'on trouve si nombreux à la partie postérieure et supérieure du pharynx, sur le voile du palais, et Jusque sur l'épiglotte et dans les ventricules du larynx.

Historique. — Cette affection, sur laquelle j'avais dit quelques mots dès U première édition de ce livre, est aujourd'hui mieux connue. Signalée et décrite pour la première fois par Chomel, dans son enseignement clinique, ce fut bien postérieurement que le docteur Green publia sur elle un travail assez considérable. Plus réceomient enfin, M. Noël Gueueau de Mussy a fait paraître sur la même maladie une excellente monographie, à laquelle Je ferai de nombreux emprunts.

Symptômes. Marclie. — Le plus souvent, l'affecUon a un début lent, insidieux. Les malades éprouvent de temps en temps un sentiment de picotement, de chatouillement dans le gosier, ou- d'occlusion du larynx, qui les porte i fkire une expiration brusque, rauque, bruyante, comme pour la prononciation du mot anglais hem; ils ont une toux gutturale. Les individus s'enrouent facilement ; leur voix n'a plus la même étendue, la môme puissance que par le passé, elle est éraillée, rauque. Ils rejettent après quelques efforts, surtout le matin, de petits grumeaux d'un blanc grisâtre comme de l'empois ; plus tard, c'est un mucus jaunâtre, visqueux, très-adhérent, expulsé avec peine, et après des efforts qui provoquent parfois des vomissements. Si l'on fait ouvrir largement la bouche au malade, et si, déprimant fortement la langue avec le manche d'une cuiller, on examine l'arrière-bouche et le pharynx à un jour convenable, on constate des altérations remarquables. La membrane muqueuse est injectée ; elle est parfois d'un rouge uniforme, ou bien plus ou moins ponctuée ; elle est d'autres fois bleuâtre, ardoisée, sillonnée par des vaisseaux quasi variqueux ; la luette est ordinairement volumineuse, pendante sur la langue, dont elle vient titiller la base. Les piliers, les amygdales sont tantôt intacts, tantôt injectés, tuméfiés ; mais c'est surtout à U paroi postérieure du pharynx, spécialement latéralement, le long des piliers, qu'on trouve lés lésions les plus nombreuses et les plus caractéristiques. Là, la muqueuse, d'un rouge uniforme ou bleuâtre, plus ou moins sèche, tapissée de mucosités adhérentes et ambrées, est conmie mamelonnée ; elle est hérissée de granulations discrètes ou confluentes, du volume d'un grain de mil, acquérant parfois celai d'une lentille, et offrant quelque analogie avec celles qu'on rencontre sur plusieurs autres muqueuses chroniquement enflammées, spécialement sur les muqueuses palpébrale et vaginale. Ces saillies n'offrent jamais d'ulcérations ; seul, le docteur Green dit en avoir vu.

Cette lésion, si bien caractérisée, existe souvent aussi sur la luette et dans des points de la muqueuse pharyngée et laryngée, qu'on ne pourrait découvrir qu'avec

DE L'ANGINE GUNDULEUSE. 275

le laryngoscope. On soupçonne la lésion d'après les troubles fonctionnels, accusés par un grand nombre de ces malades. Beaucoup, en effet, ont de l'enrouement, quelques-uns ont un peu de surdité.

Lorsque la maladie a duré longtemps, le tissu cellulaire et la couche musculaire du pharynx subissent, d'après le docteur Green, une véritable atrophie, de sorte que la gorge semble alors plus élargie ; mais lorsque la guérison s'effectue, on verrait, d'après le môme auteur, les parties reprendre graduellement leur aspect normal.

L'angine dont nous parlons est rebelle ; elle peut persister de longues années, en offrant de. temps en temps des exacerbations qui sont provoquées le plus souvent pai;le froid, par la fatigue des organes de la voix ou par des écarts de régime.

Pronostic. — Cette affection est non-seulement rebelle, mais elle peut entraîner en outre diverses incommodités : elle peut finir par altérer gravement la phonation, chose lâcheuse pour ceux qui exercent certaines professions ; mais jamais la maladie ne peut avoir d'issue funeste, et, quoi qu'en ait dit le docteur Green, elle ne peut jamais dégénérer en aucune lésion organique.

Causes. — L'angine granulée est beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Rare au-dessous de quinze ans, on la rencontre surtout chez les adultes ; elle débute le plus souvent, d'après le docteur Green, entre vingt-cinq et trente-cinq ans. C'est une affection qui parait parfois être héréditaire, et qu'on observe plus spécialement chez les sujets atteints d'éruptions herpétiques sur divers points du tégument externe. Chomel et M. Gueneau de Mussy ont beaucoup insisté sur cette corrélation. C'est avec raison que Chomel regarde la maladie comme étant plus conmiune chez les individus qui, ayant les narines naturellement trop étroites, sont obligés de respirer presque exclusivement par la bouche pendant leur sommeil ; il en résulte une sécheresse habituelle de cette cavité ainsi que de la gorge, et qui amène à la longue une phlegmasie chronique de la muqueuse. L'angine dont nous parlons est plus conunune dans les pays où, par suite des variations atmosphériques, régnent plus qu'ailleurs les phlegmasies pharyngées ; elle atteint plus spécialement aussi tous ceux qui se livrent à l'exercice de la parole, qui abusent du tabac, et qui, par des causes quelconques, ont été fréquemment atteints de phlegmasies aiguës de la muqueuse pharyngée.

Traitement. — Les individus seront placés dans d'excellentes conditions hygié* niques ; ils éviteront les refroidissements, ils proscriront les mets épicés, excitants, les boisaons alcooliques et l'usage du tabac. Le séjour momentané dans les pays méridioDaux est parfois indispensable.

Parmi les moyens curatifs se place en première ligne l'usage des eaux sulfureuses prises aux sources. On a préconisé tour à tourtes eaux d'Enghien, celles de Lochon et les Eaux-Bonnes. L'expérience n'a pas prouvé la prééminence d'aucune d'elles. Les malades en boiront un ou deux verres par jour. Mais elles sont surtout utiles en gargarisme ou sous forme de petites douches dirigées sur les parties malades ou en pluie à l'aide d'un appareil pulvérisateur. Les eaux sulfureuses sont d'autant mieux indiquées, que l'altération du pharynx coexiste le plus souvent avec des boutons d'acné, avec la couperose et d'autres éruptions chroniques de la peau, coimne si ces diverses lésions étaient l'expression de la môme diathèse.

On a encore administré à titre de modificateurs et comme agents altérants, les mercuriaux, le chlorhydrate d'ammoniaque, l'iode, spécialement l'iodure de potasâum. Ce dernier est le seul de ces médicaments qui ait réussi quelquefois, mais OQ n'y aura recours que lorsque les eaux sulfureuses auront échoué.

Dans les cas où les moyens généraux ont été impuissants, on a conseillé Temploi d'une médication topique. On a employé les gargarismes alumines, les insnfOatioai de tannin, d'alun ou de bismuth ; ou de Teau tenant en dissolution les deux premien et lancée sur le point malade à l'aide d*un appareil de pulvérisation. Comme cet moyens sont assez communément insuffisants pour détruire le bourgeonnement de la muqueuse, on a eu recours à la cautérisation par Tazotate d'argent. On se servira, non pas d'une solution de ce sel, mais du crayon même, solidement fixé et dépassant le porte-caustique de quelques millimètres seulement, pour éviter les chances de rupture. Avec le crayon, on a l'avantage de mieux limiter l'action du Caustique sur les points les plus malades, et d'opérer ainsi une cautérisation plus énergique et plus profonde. Je ne dirai rien des révulsifs, dont on a souvent atf osé et qui pourtant n'ont aucune utilité.

De l'amyf daliUi ott tagiat ioaaillairt.

SynoNtM». -^ Esqainaade, iuBammation d« ratntgdale.

VamygMiU^ ou l'inflammation des amygdales, est caractérisée par le gonflement, la dureté, la rougeur de ces glandes, avec chaleur, sécheresse à la gorge et difficulté plus ou moins grande dans la déglutition. L'amygdalite peut existera l'état aigu ou à l'état chronique.

Attatomia pathologique. -- Dans les cas rares où Ton peut examiner anatomiqnemont les amygdales enflammées, on trouve leur volume augmenté ; leur sa^ hce est rouge et injectée, la muqueuse qui les tapisse, épaissie, firiable, est parfbit recouverte de quelques concrétions membrantformes. Les cryptes, dont ragglomêration semble constituer l'amygdale, sont tuméfiés, et de leurs orifices, devennt plus distincts, on ikit suinter par la pression un fiuide visqueux, rougefltre ; d'autres fbis, leur cavité est remplie de fkusses membranes ou plutôt d^une matière sébacée et concrète qu'on éouclée fticilemcnt et qui exhale une odeur fétide. Ordinairement la phlegmasie atteignant simultanément les tissus cellulaires sous-muqueux ot interfblliculaire, on trouve le parenchyme de la glande induré et friable ; souvent alors il existe dans son épaisseur un ou plusieurs abcès; enfin, dans quelques cas phis rares, tout le tissu de l'organe, devenu bleuâtre, est ramolli et évidemment mortifié.

A l'état chronique, l'amygdalite est anatomiquement caractérisée par rinduration et par l'augmentation de volume de l'amygdale. Le tissu cellulaire est épaissi et induré 5 les Ibllicules sont hypertrophiés, leurs cavités sont plus larges, leur orifice est dilaté, et ils contiennent une matière sébacée ayant la consistance et Toéeur du fromage pourri. Dans sa fbrme aiguè, on trouve souvent que la phlegmasie s'est propagée au larynx ou tout au moins à l'épiglotte, qui est dure, arrondie, bleuâtre oo rouge, et asses semblable, comme nous l'avons dit, à une grosse cerise.

Syaiptdmea. — L'amygdalite débute ordinairement sans prodromes ou bleii après des prodromes légers. Les malades accusent d'abord une sensation de chileur et de sécheresse à la gorge, ils ont de la gène et de la douleur en avalant ; cir les amygdales, placées en dedans du constricteur supérieur du pharynx, »ont douloureusement comprimées par la contraction de ce muscle pendant le phénomène de la déglutition. Bientôt pourtant tous ces symptômes augmentent. La doolear s'exaspère alors par la pression exercée extérieurement au niveau des amygdales ; la sécrétion salivaire, devenue plus abondante, et l'augmentation de volume des

DE L*AIIYGOAUTE. 377

amygdala», proToquentdefréqueaU mouYemeota de défluUtion, qui sont ouurqué« par des grimaces et par des contorsioas dans la face, en raison de la douleur vive que les malades ressentent pendant que les muscles du pharynx se contractent, A un degré plus avancé, la déglutition peut devenir impossible ; dans cet cas, les boissons ne francbissent pas t'isthme du gosier, et si elles arrivent jusqu'au pharynx, elles excitent fréquemment des contractions spasmodiques tellesi que le liquide reflue dans la boucbe et s'écbappe par les narines. Presque tous ces malades éprouvent une toux gutturale très-pénible^ qui augmente beaucoup les souffronoes j on les Toit alors» après un plus ou moins grand nombre de secousses douloureusesi rejeter des muoositéa visqueuses, opaques ou jaunâtres, sécrétées par la membrane muqueuse enOonomée, La boucbe, dans cette affection, exhale une odeur désagréa* Ue ; la voix estnasonnée; dans la plupart des cas, elle est comme étouffée et semble se passer uniquement dans la gorge. L'exploration de cette partie montre que les amygdales sont plus volumineuses ; elles se dessinent sous torm^ de deux tumeurs rouges et dures, qui obstruent plus ou moins complètement Tisthme du gosier, et ne sont souvent séparées Tune de l'autre que par le voile du palais qui est rouge, gonflé et repoussé en avant avec ses piliers antérieurs, On rencontre parfois sur les surhcei malades des concrétions JaunAtres, irrégulières, qui y adhèrent plus ou moins intimement, ou bien ce sont des points blancbAtres, lenticulaires, disse* minés et formés par nue concrétion qui distend les follicules de l'amygdale | ce sont là des productions sans nulle importance» et qui surtout n'ont aucune parenté avec les concrétions diphthèritiques. Dons l'amygdalite qui accompagne la plupart des scarlatines, l'exsudation qui recouvre les parties enflammées est pultaoée, blanchâtre, ainsi que nous l'avons dèi4 noté A la page 132,

Le plus souvent les amygdalee lont d'un volume inégal 2 quelquefois il n'y en a qu'une seule qui forme saillie i dani oe cas, la luette est fortement déviée du ooté oppoaé, Lexplqratlon des parties affectées n'est pas toujours chose fooile, U arrive^ en efl^et, assex souyeut que les maUdes ne peuvent desserrer les mtohoires, 4 oause de l'extension delà phlegmayie h toutes les parties voisines, et parce que les ganglions lous^axillaire^ tout tuméfiés et douloureux. Bans l'angine tonsillaife, la plupart des malades éprouvent une douleur plus ou moins vive dam une oreille ou dans les deux h la foii, lorsque la phlegmasie a gagné l'orifiee pharyngien des trompes d'Euitachi. Cette douleur, que l'on calme touYcnt par la pression qu'on exerce sur l'oreille iyoc la paume de la main, est tautût eonitante, tantôt elle est resien^ tie leulomeut pendant l'acte de la déglutition ) elle s'accompagne fréquemment de bourdimnemeut, de dureté de l'ouie, de surdité complète ou bien d'une crépitation particulière, en raison de l'obstacle apporté par le gonflement des parties 4 la libre oiroulation de loir.

Pour peu que Vomygdolite ait une certaine intensité, elle excite divers troubles sympathiques. La plupart des nnalades accusent du malaise, de la céphalalgie, Us ont une fièvre plus ou moins vive 1 leur longue est blanche, la bouche est pâtaute I il y a de la soif et de llnappétenee } trèsJMquemment, enfin, on observe rensemble des symptômes qui caractérisent l'état bilieux on gastrique, Quelquei malades paurlent, quoique asseï foriement attaqués, n'ont pay de fièvre et eon« •ervent leur appétit) mois ils ne peuvent le satisfaire, à cause de la tuméftietion des parties et des deuleuis que les efDfts de déglutitian piovoqnenl. Ghes d^autres, l» douleur n'est yIto qu^au oonmiencement du repas 1 souvent alors ils le fermtnent gfOe peu 4q snnfranee, oe qu'on peut expliquer peut-4tre, en disant que \9% pr%» iriOM oUoMnls ont agmadi le paseoge an le débkyant de» mucosités qui Ppb.

struaient, et ont habitué les parties enflammées au contact des corps étrangen. Les symptômes locaux que je viens de décrire, comme la douleur de gorge et dV reille, la difficulté d'avaler, etc., n'existent que d'un seul côté lorsque l'inflammition n'envahit qu'une des deux amygdales.

Les troubles fonctionnels offrent une intensité variable, suivant l'étendue on la gravité de la phlegmasie, et suivant le volume que les amygdales acquièrent. Noai venons de voir que l'amygdalite pouvait exister presque sans déranger la santé générale, tandis que d'autres fois elle s'accompagnait des accidents les plus graTes. C'est ainsi que, lorsque les tonsilles sont tellement grosses qu'elles se touchent par leur bord interne, de manière à mettre un obstacle insurmontable à l'entrée de l'air, les malades sont dans un état d'anxiété extrême ; la respiration est fréquente, gênée, l'hématose incomplète, la face vultueuse, bleuâtre, les yeux sont saillants; enfin la mort survient, soit avec les symptômes d'asphyxie, soit avec ceux d'une congestion cérébrale. Mais pareille terminaison est très-rare.

Marche. Durée. Terminaisons. — L'amygdalite a une marche généralement assez rapide. L'inflanmiation occupe le plus souvent les deux amygdales simultanément, mais avec une inégale intensité ; quelquefois une seule est atteinte, et ce n'est qu'au bout de plusieurs jours, ou même lorsque la résolution s'opère, que la glande congénère s'affecte elle-même : la maladie reste bornée à une seule des amygdales à peine dans un neuvième des cas. Du quatrième au cinquième Jour, la maladie a généralement acquis son maximum d'intensité ; puis, après être restée quelques jours stationnaire, elle décline ; alors la déglutition est moins pénible; la voix reprend son timbre; le mucus qui lubrifie les parties phlogosées est pins épais; il est opaque, jaunâtre, se détache avec peu d'efforts, et cette expulsion s'accompagne de soulagement; en même temps les amygdales diminuent de volume, et la couleur rouge s'éteint ; on dit alors que la maladie s'est terminée par résolution. Cependant, dans la plupart des cas, bien que les douleurs et la dysphagie cessent, la gorge pourtant continue à être un peu rouge, et les amygdales restent plus ou moins tuméfiées ; ce n'est souvent qu'au bout d'un temps fort long qu'elles reviennent tout à fait à leur état primitif. La résolution est la terminaison la plus ordinaire de la maladie ; ce n'est, en effet, qu'exceptionnellement qu'on observe de la suppuration. Lorsque celle-ci survient, les symptômes inflammatoires airivent à leur summum d'intensité, le gonflement est considérable ; les douleurs, d'abord lancinantes, se calment, deviennent bientôt gravatives ; puis on voit un point de l'amygdale qui s'acumine et qui blanchit; en y portant le doigt, on a la sensation d'une mollesse fluctuante, et alors la moindre pression suffit pour rompre les parois de l'abcès. Cette évacuation est souvent spontanée ; le plus ordinairement elle est provoquée par les secousses de la toux ou du vomissement. Les malades sentent tout à coup leur bouche s'humecter, et en crachant Us s'aperçoivent qu'ils rejettent un pus phlegmoneux ou rougeâtre, tantôt inodore, tantôt très-fétide. La quantité du pus peut être assez considérable pour provoquer quelquefois, par son irruption soudaine, des accidents de suffocation. D'autres fois, au contraire, soit que le pus existe en petite quantité, soit qu'U s'écoule par un simple pertuis, l'ouverture de l'abcès pourrait passer inaperçue, si le goût désagréable que les malades éprouvent et l'odeur fétide qu'ils exhalent ne fixaient l'attention. En général, les symptômes diminuent promptement, sans que pour cela on observe un affaissement proportionné dans le volume de la tumeur. L'abcès des amygdales s'ouvre i peu près constamment dans la bouche. On ne cite, en effet, que quelques cas fort rares où il soit venu proéminer au dehors. On Ta même vu quelquefois décoller

DE l'amygdalite. 279

largement les muscles du cou et fuser dans la région sus-hyoïdienne et jusqu'audessus de la clavicule : M. Velpeau en a observé trois cas. Un accident, heureusement beaucoup plus rare, et que je crois avoir vu une seule fois, c'est une hémorrhagie foudroyante qui tue en quelques instants lorsque l'inflammation, se propageant en dehors, atteint et ulcère la carotide interne, qui, comme chacun sait, n'est distante de l'amygdale que par un espace de 20 à 25 millimètres. L'amygdale enflammée peut quelquefois être frappée de gangrène, en totalité ou bien en partie. Cet accident pourtant est encore assez rare ; on le reconnaît à l'odeur fétide qu'exhale la bouche, à la lividité et à la couleur brunâtre du tissu de l'amygdale, qui se détache sous forme de détritus putrilagineux. C'est après ce mode de terminaison, comme après la rupture de l'abcès, qu'on observe, surtout à la surface des amygdales, des ulcérations profondes à fond grisâtre, à bords durs et élevés.

L'amygdalite peut passer à l'état chronique : c'est la terminaison dite par tnduratUm. Dans ces cas^ les amygdales sont plus ou moins volumineuses et dures; la déglufiiion est habituellement gênée ; la voix est moins parfaite , elle est parfois nasonnée ; l'ouïe est dure ; l'haleine est très-fétide, surtout au moment du réveil. Enfin les malades éprouvent, plusieurs fois Tannée, des récidives, c'esKÀ-dire que leur maladie passe momentanément à l'état aigu. Cette forme se rencontre surtout fréquemment chez les enfants. Dupuytren la regardait comme occasionnant, chez les jeunes sujets, cette déformation du thorax qui consiste dans le rétrécissement de la paroi antérieure, dans le bombement du dos et dans l'aplatissement des côtes; il l'expliquait par les efforts que font les muscles inspirateurs pour vaincre l'obstacle que les amygdales augmentées de volume opposent à la respiration. Ces idées du grand chirurgien, exposées par lui en 1827 (f), ont été défendues par plusieurs observateurs, notamment par M. Coulson, à Londres, par Warren, à Boston, et plus récenoment par Robert. Ce dernier, dans un travail intéressant qu'il a publié en i843, dans le BnileHn de thérapeutique, a établi que l'engorgement chronique des amygdales chez les enfants produisait, outre la déformation du thorax, plusieurs ordres d'accidents, dont les principaux sont l'affaiblissement de l'ouïe et une toux gutturale opiniâtre ; ce qui est parfaitement exact. Robert ajoute que le voile du palais, étant en outre refoulé en haut, rendait difficile la respiration par les narines ; de là cette physionomie comme hébétée des enfants, qui sont obligés d'avoir sans cesse la bouche entr'ouverte. Enfin, les narines, ne livrant presque plus passage à l'air ambiant, subiraient, d'après Robert, une sorte d'arrêt de développement, caractérisé par l'étroitesse du nez, ainsi que parle peu d'étendue de la voûte palatine et de l'arcade dentaire supérieure. Ces idées nous semblent un peu hasardées ; nous ne croyons pas que l'angine puisse produire de tels désordres. En effet, la disposition des narines, celle de l'arcade dentaire et du palais, signalées par Robert, sont évidemment congénitales ; elles se rencontrent d'ailleurs très- (réqueimnent chez des individus n'ayant jamais eu d'angine. Quant à la déformation thoracique, c'est là un effet du rachitisme auquel l'inflammation tonsillaire n'a aucune part. Les seuls accidents que nous regardions comme pouvant dépendre de l'hypertrophie des amygdales sont la toux gutturale, la surdité par suite de la propagation de l'engorgement tonsillaire ou pharyngé aux trompes d'Eustachi, un goût désagréable et une haleine fétide, résultant d'une accumulation de matière sébacée dans les follicules de l'amygdale ; enfin cette induration chronique rend l'or-

(1) Répertoire «Tanatomie et de physiologie.

m INFLAMMATION DEg OBGANES DIGESTIFS.

gnoe plut tusoaptible aux inllueiicds extérieure»; de là dae retoon plvi» (ra wm fréquents ven l'état aigu. Ces phlegmasies répétées augmenteat généridemeot l'état bypertropbifue, cependant il peut se faire exoeptionneUemaatquelaTiolente phlegmasie de l'amygdale ait pour effet de résoudre l'engorgeinent aocko, soit après un abcôs qui a opéré la fonte du tissu, soit en raison de l'impulÂon (oo le travail pblegmoneux a imprimée à l'absorption*

L'amygdalite a une durée moyenne de huit à dix Jours ; il n'est pas rare, pouN tant) qu'elle sa prolonge Jusqu'à la fin du second septénaire ; elle peut môme dé^ passer le troisième, mais il y a généralement alors plusieurs recrudescences, l^'a^nygdalite est une des maladies dont la récidive est le plus fréquentCi surtoot chas certains individus.

]>iagno8tio» «^ Inutile d'insister sur le diagnostic de l'amygdalite, car il ne peut Jamais offrir de difficulté. L'inspection des parties révèle le siège et la ostoiie de l'a&ction. Si les malades ne peuvent écarter asses les mâchoires pour peraietire de découvrir les amygdales, on diagnostiquera l'amygdalite d'après la géae de la déglutition, d'après le siège de la douleur qui retentit dans le fond de l'oreille, et par la souffrance qu'on provoque en pressant extérieurement au niveau des smygdalest Lorsque la réaction fébrile est vive et qu'elle est disproportionnée avec Vétit local, on ne devra pas basarder son diagnostic, car, en pareil cas, l'amygdslito pourrait n'être qu'un épipbénomène, un prodrome^d'une éruption scarlatioeaset

FTonoatlo. -* Le pronostic n'est grave que lorsque la fièvre est interne, Ion* qu'il existe des symptômes de congestion cérébrale ou des accidents de suffocition« La gangrène est aussi une circonstance toujours fâcheuse, En wam^ l'amygdalite est une des maladies aigués qu'on voit le plus rarement m tenaio^ d'une manière funeste*

]fct4oloiPie. *- L'amygdalite, rare chez les nouveau-nés, est commune dsw b deuxième enfance; mais elle acquiert son nuuimum de fréquence dequiioei trente ans; elle est rare après quarante, et presque inconnue ches les yieiUsnlSi Les deux sexes y sont également prédisposés, mais on ignore l'influenee (p$ to tempéraments exercent. Plus commune au printemps et à l'automne, elle reooDnatt les mêmes causes occasionnelles que l'angine gutturale et pharyngée ;plai souvent encore que celle<i« elle règne épidémiquea»ant. Il est inutile de rappeler que l'amygdalite survient fréquemment dans le cours de la scarlatine^ plus rar?' ment dans celui de la rougeole et pendant certaines épidémies d'oreilkm etCt

TnaiemeniK «-^ On a propos^ de faire avorter l'amygdalite en caulémsnt 1^ surCsces malades avec un crayon d'azotate d'argent. KM. les docteurs Palai» (1), Durand (t) et Herpin (3) ont plus spécialement recornow^dé cette pratique, Cede^ nier dit qu'à l'aide d'une ou de deux cautérisations (aite» 4 Yingt^atre brares de distance dans les deux ou trois premieri jour» 4» U matodî»» on p^uti nm m^oQ autre traitement actif, prévenir la tuppnratlont (^tte méthoda ft'^ paigMn^ ment adoptée, car elle ne compte pas en^ra en sa fei^ur de» i^it» »uffi^UQm§n( nombreux ; elle n'est d'ailleurs applieabl^ Qu'au d^but i Qn n« sanmt y ^^^ lorsque la pblagmasie est parfoitemant établia» #t lamuft l'tmyidale (M P^ dans toute son épaisseur, i'inflamnaatios a la cara^t jfra pbtaffïPonau^r

Otueui la grande maiorité dei eas» l'amygdala oMa i l'emploi d'uoa méiisi^

(1; Bulletin de thérapeutique, X, XIIT, p. 381.

(2) Journal de médecine de Lyon, novembre 1815.

(3) Union médicale, année 1852.

peu éoeigiqaei tell^ que nous Tavons déjà indiquée pour l'angine gutturale. €epeudant| lorsqu'il y a de I4 fièvre, lorsque la douleur est trés-vive et que les amygdale! out acquit un volume çouBldérable, ou devra pratiquer une ou môme plu«ioun saignées du bras, U» CbaufTart préfère, en pareil cas, la saignée du pied ;' mais les faits produits par le médecin d'Avignon sont peu nombreu3(, et d'ailleurs pon coQcluaots. Quoi qu'il en soit| la phlébotomie est préférable àux saignées locales bit^ autour du cou ; c'est ce que M. Louis a démontré dans ses ^^sherchet sur les eff^ de la saignée dans les phlegmasies. Cependant| dans les angines graves, lors* qua la suffocatlou est immiuentei on devra combiner ces deux espèces de moyeus. n buti en outre» dans les cas queuous supposons ici, provoquer une vive révulsion extérieure avec des sinapisme», et une révulsion à l'intérieur à l'aide de lavements purgatifs, ou mieux eucore par l'admiuistratioa d'un catbartique, si toutefois la dégluiltioQ est possible. Je ne dirai rien des sangsues appliquées sur les amygdales elles-mêmes ou des scarifications de leur tissu à l'aide de divers instruments ^ car ces moyens, d'un emploi très^ifQcile, out le plus souvent des effets contraires à ceux qu'on se propose en les employant. Je ne saurais non plus, les cas de suffocation exceptés, couseiller l'application de véslcAtoires autour du cou, moyen qui était /^équemmept employé par les médecins du dernier siècle.

La ùmuQ de la maladiei ses complications et son mode de terminaison, sont aussi la source d'indications spéciales. Ainsi, I9 réaction inflammatoire forcer^ souveut lo inédecin d'insister davantage sur les entipblogistiques ^ de mi^me, dans certaines qonstitutious médicales où presque toutes les angiue^ se compliquant d'un état bilieux {angines bilieuses de Stoll), on doit recourir aux émétiques ou aux émétQ-C4tli4rtiques, Ces médicaments fonti nop-seplement cesser les symptômes gastriques, mais ils exercent encore une influence heureuse, et le plus souvent trèsrapide, sur la gorge elle-même, comme s'il existait un rapport très-intime entre la phlegmade et la complication survenue du eAti des organes digestifs.

Lorsqu'au reçonnfilt que l'amygdalite s'est terminée par suppuration, il faudra se hâter de donner issue au pus, soit en portant le doigt dans la gorge et en déchi- Kmt ayeç l'ougle to ppirtt fluctuant, «oit ^ l'aide d'un bistourit Cbes les sujets pu«iilaoinies, ou pourra admwstrev uu vomitifi afin que les secousses qu'il proYoque et l'état cpuTU^i^U pharyux opèrent la rupture du foyer» Si la g^ugrôue se mauilisste, pQ 4eY^ en ree^rcber ]^ pause, Lorsqu'elle dépend de Ia Yiolepce de 1« phlegmasie, les antiphlogisiiques sont indiqués \ si elle se lie i UU état gépéral

pvHcttUe»! PU lui pppo»erft des mo7§'^ appropriés j gp favorisera i» ehute des mhmii #t I'qr mQ^ifleia l'état deji parties pAr des lotious et des AppliPAtiou» dét§^ sifes 0t tpuiques, ppwfûe l'eau vipaigrée ou aiguisée Avee l'ActAe fcyrtrocWariquei les infuaiQOs dç fcipa, etc, Ces m^rp^^ moyeps couyieunept égAlemept poutre lei ^k^TfL^tm çQpséPutives, * wpposer poprjAut qu'elles pe soieut pas entretepuespAr Hm w^^ sp^iflque, comme la iypbili»r&)uveut on fsrAm&rcber c§s solutiQus de

çpptÎAuité pr^mptement vers }a guénsqq #1^ tOl^b»n( leur mnU^ ftvec pp CAU^

%y#i 9mme l'mtAte 4'Argeptr

Im m^^\m% Astringentes, ^t pArtl/pullérefnçnt i'aIp^, sont g^pér^mept Administrées vers le déclin de la maladie. On peut alors insufller l'alun dans la gorge à l'aide d'uB tube, eu foian en porte cette spbstaaoe sur les amy^ales avaA l'ipdiiAtenr. L'alun produit commpn^piQpt une dlplnplion rapide d^ns le volume de Vqpgane ; car, appliqué cçmm JA Aef^ i% Ifi dire, \l Agit BOQ^uteweot pAr Ml PVQpFiétés astitiifentes, mais epcofa ao # xeitAPt des affoyts de vamis^Ameat et un 4tAt de contracti^p ^§8D|9digue des giusçlAS du ftUB^^i pendant lAguelleç aiqy|d^df>

sont comprimées. Quelques personnes, notamment M. Velpeau, ont voulu encoTe étendre l'emploi de l'alun à l'état aigu; mais, nonobstant une si puissante autorité, nous ne croyons pas que cette pratique puisse être trop généralisée ; car nous a?oni TU maintes fois l'emploi prématuré de l'alun augmenter les accidents infiaaunatoires, et prolonger de beaucoup la durée de la maladie ; on n'y aura recours, d'emblée^ que lorsque la phlegmasie est superficielle, lorsqu'elle s'accompagne de peu de gonflement, d'une rougeur modérée, lorsque enfin la réaction fébrile est nulle ou du moins peu considérable.

L'induration chronique des amygdales cède difficilement, surtout lorsque les sujets sont de constitution molle, lymphatique. Il faut avant tout une médication générale propre à combattre l'état constitutionnel. Parmi les moyens locaux, on conseille surtout les gargarismes alumines, mais sans grands résultats. On a parlé de diriger sur l'organe et sur la partie correspondante une petite douche d'eau alcaline ou sulfureuse. M. le docteur Lambron a surtout recommandé cette médication. On a conseillé encore de porter de temps en temps sur la surface de l'amygdale hypertrophiée un crayon d'azotate d'argent, pour produire une excitation superficielle. D'autres, à l'exemple de Graves, portent le caustique sur un point de l'organe malade et prolongent le contact pendant cinq à six secondes, de manière à produire une eschare, et par conséquent une petite solution de continuité de l'étendue d'une pustule variolique. On procède ainsi alternativement sur l'une et sur l'autre amygdale jusqu'au résultat désiré. Graves estime qu'il ne faut pas moins de six mois pour résoudre de la sorte . un engorgement considérable des amygdales (t).

Lorsque tout échoue, on ne doit pas hésiter à pratiquer l'extirpation des amygdales.

Dd l'angind diphthéritiqad.

SvRoinrMii. — Ulcère syriaque; angine couenneute, pseudo-membraneose, gangréoeose, maUgne.

L'angine diphthérilique est une inflammation spécifique de la muqueuse qui tapisse le pharynx et l'isthme du gosier ; elle est essentiellement caractérisée par la fi)^ mation, sur les parties malades, d'une fausse membrane qui se reproduit surplace, dès qu'on l'enlève, qui a une grande tendance à envahir les parties voisines et sui^ tout à se propager du côté du larynx.

Historique. — Sous les noms d'angine maiigne, û'ulcére syriaque ou éjyp^> Arétée parait avoir décrit la maladie dont nous allons traiter. Ses successeurs, cependant, en firent à peine mention, et ce ne fut guère qu'au commencement du xvu® siècle que Nola (2), Villareal (3) et d'autres médecins espagnols et italiens la décrivirent de nouveau. Mais les travaux les plus remarquables sont ceux qui furent entrepris vers le milieu et à la fin du siècle dernier, par Malouin (4), p" Astruc (5), par Ghomel («), et surtout par Sam. Bard, de New-York (7), dont les opinions ont été reproduites et commentées avec un rare talent par Bretonneau, qui est, de tous nos contemporains, un de ceux qui ont le plus éclairé l'histoire

(1) Clinique médicale, U H, p. 305, deuxième édition de la traduction du docteur Jaccoad.

(2) Deepidemica phlegmone anginosa yrassante Neapoli. Veneiiis, 16l0, in-4.

(3) De signis, causis et curatione morbi suffocantis^ lib. II, 1611, in4.

(4) Mémoires de l'Académie des sciences^ années 1747, 1748 et 1749.

(5) Lettre sur Vespèee de mal de gorge gangreneux qui a régné parmi les enfants en lîiS.

(6) Dissertation sur C espèce de mal de gorge gangreneux, Paris, 1762, in -12.

(7) Recherches sur V angine suffocante. Traduit de l'anglais par Ruette^ en 1810.

DE l'angine DIPHTHÉRITÏQUE. 283

de l'angine diphthéritique {{), C'est peut-être avec raison que le célèbre médecin de Tours a essayé de rapporter à cette maladie ce que les anciens avaient dit des angines gangreneuses. Toutefois on aurait tort de contester l'existence de ces dernières ; elles sont seulement excessivement rares, et constituent d'ailleurs une affection distincte de celle dont nous allons parler. (Voyez la Classe des gan" grénes*)

Anatomie pathologique. — Gomme nous l'avons déjà dit, l'angine couenneuse est anatomiquement caractérisée par une concrétion grise ou blanchâtre, prenant une teinte noire lorsque du sang exhalé au-dessous d'elle la pénètre. Elle adhère plus ou moins intimement à la muqueuse ; elle est disposée par plaques irrégulières formant partout une couche à peu pr^s uniforme, d'une épaisseur variable de 1 à 6 millimètres. Quelques-unes sont composées de plusieurs feuillets superposés ; d'autres sont tellement minces, qu'elles reflètent la couleur de la muqueuse et passeraient inaperçues si l'on n'explorait pas la gorge avec attention. Examinées au microscope, on les trouve constituées par de la fibrine, par quelques globules purulents et sanguins, et par beaucoup d'épithélium en détritus. Lorsqu'on sépare les concrétions diphthéritiques de la muqueuse qu'elles tapissent, celle-ci est rouge, ecchymosée, parfois érodée, excoriée, mais très-rarement ulcérée et plus rarement encore sphacélée. La gangrène est, en effet, un accident presque aussi rare ici qu'il l'est dans les autres espèces d'angines.

Dans la plupart des cas qui se sont terminés par la mort, la fausse membrane a envahi le larynx et souvent aussi les fosses nasales. Les ganglions sous-maxillaires sont toujours augmentés de volume, rouges, ramollis ou friables, quelquefois ils sont suppures. Le sang est presque toujours diffluent; M. Millard l'a trouvé souvent semblable à du jus de pruneaux ou de réglisse, tachant les doigts comme le ferait de la sépia et communiquant aux viscères qui en sont imprégnés une teinte sale caractéristique (2).

Symptômes. Marche. — I>e début peut être des plus insidieux. Il est des malades qui, ayant déjà une fausse membrane sur les amygdales, ont à peine de douleur et de gône dans la gorge; ils continuent à vaqueràleurs occupations. L'angine diphthéritique débute en général avec les symptômes ordinaires des angines simples, sauf pourtant que la douleur est presque toujours moins vive, la déglutition moins gênée, la tuméfaction beaucoup moindre, et souvent la fièvre moins intense que dans la plupart des amygdalites. Dans quelques cas pourtant, le contraire a lieu, et il est à remarquer que cette acuité des symptômes locaux n'arrive pas nécessairement dans les formes les plus graves. Cependant chez les sujets sérieusement atteints, le début de l'affection est communément marqué par de la fièvre, par un gonflement douloureux des ganglions sous-maxillaires et cervicaux, par une douleur vive à la gorge et par de la dysphagie. Pendant quelques heures n peut n'y avoir qu'une rougeur uniforme ou ponctuée de la muqueuse, mais bientôt les fausses membranes se développent. Presque toujours on les constate d'abord sur une des amygdales ou sur les deux à la fois, elles envahissent bientôt le voile du palais, ses piliers, le pharynx, et cela rapidement, en quelques jours, parfois en quelques heures, d'une manière en quelque sorte foudroyante.

Les concrétions diphthéritiques diffèrent d'aspect : la plupart sont grisâtres ou

(I) InfiammoHcn» ipéciaiet des iisêui muqueuXf et en particulier de la diphthériie, 1828« io-a.

p) Thèse de Paris, année 1858, p. 37.

184 INFLAimATION DgS OftGiNI^S DIG(8TIFS.

d'un blanc jaunâtre, un peu luisantes ; elles «ont iirégaUôpement drconiciHn, entourées d'un cercle bleuâtre ou violacé ^ elles semblent plus minces à leurci^ conférence qu'à leur centre, où elles paraissent comme bombées; sQuieatki parties malades en sont uniformément tapissées, Ces concrétions se détachent plu ou moins facilement i quelquefois leur décollement est provoqué par une exsudstioa sanguine qui se fait à la surface de la muqueuse et qui, pénétrant la pseudonombrane, lui doune une coloration noire qui a contribué à faire méconnaître le caractère de la maladie et porté les anciens médecins à diagnostiquer une gaih grèpe de 1» muqueuse ellem^me. Idée erronée ; car si, après la cbute, soitsfoatanée, soit provoquée de la pseudo-membrane, on es^amine l'état de la muqaeoie qui l'a sécrétée, on trouve que celle-ci a rarement subi une solution de contiouité; c'est à peine si l'on y çonUate parfois quelques érosions ; elle est seulement rouge ou violacée, parfois ecchymosée et douloureuse. Les fausses membranes sont 4 peine tombées que la partie malade en sécrète de nouvelles, tantôt identiques avec l» premières, d'autres fois beaucoup plus épaisses.

Comme on le voit dans toutes les autres angines, la boucbe ei^bale une odear désagréable, mais elle est ici beaucoup plus infecte que dans les autres pblegmssies gutturales ou pharyngées. L'engorgement ganglionnaire dont nous parlions taot^t augmente, il peut en quelques jours envahir le tissu cellulaire; le cou peutprisenter alors une intumescence énorme.

Indépendannunent des symptômes précédents, on en observe encore d'autreiqui indiquent la propagation des fausses membranes dans les parties inaccessible) à U vue. Ainsi, lorsque les fosses nasales, et surtout les cornets, sont envahit par des concrétions, les mi^lades ont des épistaxis, un suintement séro-sanguinolent et très-fétide par 1^ nez; lorsque les voies aériennes sont prises ^ leur touri des symptômes asphyxiques apparaissent promptement, le corps se ref^idit, il y s â^ h cyanose, la figure s'altère et cela sans grandes souffrances. C'est ce qu'QP cpo>lat9 surtout chez les enfants très-jeunes et chez les individus très-affaiblis, Pluf souvent Tenvabissement du larynx est marqué d'abord par des quintes de toux, par W respiration sifflante, par une douleur locale, puis surviennent de l'aphonie, dei accès de suffocation et tous Ips accidents qui caractérisent le croup, EinQa il n'est pas rare que, dans ces conditions, des productions diphthéritiques, identi^^ avec celles du pharynx, apparaissent sur divers points du corps. On les Yoil le plus communément dans la conque ou derrière l'oreille, au pourtour du nei, sur les lèvres, sur le mamelon, à la marge de Tanus, à la vulve, sur les surAce; des vé8icatoireS| et généralement sur tous les points de la peau qm Qnt ^té ulcérés oïl seulement excoriés.

Lorsque I4 maladie se caractérise par des manifestations aussi nombreuses, ûq constate toujours un ensemble de symptômes fâcheux. La figure, pAle, ^n^ipi^} porte le cachet des affections graves \ la chaleur est souvent modérée, mais )e pouls est fréquent, petit, dôpressible; les forces sont prQStr^es j uuq diarrbé^ fétide et dQS vomiss^mepts bilieux se déclarent couvent ; les urines deviennent ssseï ^& quemment albupainei\ses, parfîçisil survient du délire et tput l'appareil synaplon»tique de la forme ataxique des fièvres ^yes. Cependant il est très-fr^çnt de voir les malades^ nonol^stai\t l'état 1q plus s^ri^ux^ çonser\çr jus<|u'9u dernjeriqpment toute leur lucidité.

Variétés. — Je viens de parler dés cas graves dans lesquels il existe une certaine coiiélatioB»BtMrétatlooal et lêssjFmptéaetgéBéMux. il «it d'autieiaiifiAes pourtant qui, quoique de môme nature que les firèçHctUtei et biçp (|p:|'^ll^ O^V-

DE L'angine diphthéritique. 28!(

pent une large surikce, sont cependant presque apyrétiques et laissent aux force» une intégrité telle, que les individus peuvent vaquer en partie à leurs occupations. Enfin, il est des malades qui, avec des symptômes locaux de moyenne intensité, ou même tout à fait bénins, présentent dès le début un état général des plus fâcheux : le pouls acquiert une grande fréquence, la peau est sèche, cyanosée par places, la figure profondément altérée, l'adynamie très-grande. Entre les formes extrêmes dont Je parle, il y a une foule de nuances que l'esprit saisit aisément.

Borée. Terminaisons. — L'angine couenneuse a une marche toujours aiguë et parfois si rapide, qu'elle peut avoir une issue funeste en deux ou trois jours ; la chose n'est pas rare surtout en temps d*épidémie, mais le plus souvent la maladie dure de six à quinze Jours ; dans quelques cas exceptionnels on ne Ta vue se terminer qu'après vingt-cinq ou trente.

L'isBue devient fbneste de plusieurs manières. Le plus souvent c'est avec les symptômes d'une asphyxie, tantôt lente, tantôt rapide, lorsque le larynx a été entald par la Ikusse membrane. D'autres fois les individus meurent au milieu des symptômes graves d'adynamie et d'ataxie précédemment décrits, conséquence d'un etnpdsonnement septique. Chez la plupart, enfin, les deux causes se combinent ponr amener Hssue fatale.

Lorsque la maladie a une terminaison heureuse, on voit les symptômes généraux diminuer d'intensité ; les plaques diphthéritiques se détachent par lambeaux, ou bien elles subissent une sorte de ramollissement, et sont alors expulsées par des efforts de toux, sous forme d'une bouillie brunâtre ou blanchâtre. Le plus souvent alors elles ne se reproduisent plus, ou si elles reparaissent sur quelques points, elles sont moins épaisses et plus blanches que celles de première formation. D'autres IdIs les fiiusses membranes, loin de se détacher, deviennent au contraire plus adhérentes; puis elles disparaissent peu â peu, soit par une sorte d'usure, soit par une absorption progressive. L'engorgement ganglionnaire se résout en même temps que l'état local s'amende; cependant, si l'inflammation a duré quelque temps, il peut arriver que quelques-unes de ces tumeurs suppurent : elles constituent alors de véritables bubons.

Les individus qui échappent à la maladie sont tous plus amaigris et plus affaiblis que ne sembleraient souvent l'exiger la durée de l'affection et la gravité des symptômes; il arrive souvent que la douleur qu'ils éprouvent en avalant est plus vive) plus aiguë au début de la convalescence qu'elle ne Ta été ft aucune époque de la makdiet Cela s'explique par la chute des fausses membranes^ et parce que la muqueuse) étant alors à nu et souvent excoriée, est plus vivement impressionnéo psr les corps qui sont mis en contact avec elle.

BéeidWes. •— L'angine diphthéritique peut affecter plusieurs (bis la même persome. le l'ai vue^ à dix-huit m<Hs de distance, sur la fille d'un médecin de mes MUS) et l'on sait que notre excellent et si regretté confrère Gillette, médecin de IbOpitil des EnfantS) est moH victime d'un mal auquel il avait résisté trente ans êupararant.

ParalrsiM sottsééttthrssi •- L'attention a été fixée> dans ces derniers temps^ snrua accident de la makdie devenu beaucoup plus commun qu'autrefois : Je veux parler des diverses parAysies qui éclatent ehes les individus convalescents de l'angine diphthéritique. M. Littré a établi dans une lecture faite à l'Académie de médecine, qu'il y a plus de vingt-deux siècles il régna en Grèce une épidémie diphthéritique accompagnée de paralysies consécutives) et que la connexîté entre les effets primitifs et les effets consécutib fut parfaitement établie par Tauteur faip-

pocratique (1). Cependant il faul franchir une longue série d'années et arriver presque au milieu du xvin* siècle pour trouver de nouveaux renseignements; ce fut, en effet, en 1749, que le Ghisi, et Chomel dix ans plus tard, notèrent qu'apiès l'angine couenneuse quelques malades nasonnaient, que les boissons revenaient par le nez, et qu'ils devenaient strabiques. Mais ces faits et quelques autres cités de loin en loin avaient encore fait peu d'impression. M. Orillard lui-môme donnant, en 1836, dans les Bulletins de la Société de médecine de Poitien, la relation d'une épidémie d'angine couenneuse après laquelle il avait vu se produire dei paralysies diverses, ne parvint pas à éveiller l'attention. Vers 1851, les fidts se multiplièrent : MM. Trousseau et Lasègue, M. Morisseau (de la Flèche), publièrent de nouvelles observations ; enfin M. le docteur Maingault, poursuivant avec ardeur ce sujet d'étude, réunit tous les matériaux épars dans la science, et publia sur l'accident dont Je viens de parler, un excellent travail résumant très-bien l'état actuel de la science (2).

Chose remarquable, c'est toujours à une époque plus ou moins éloignée de k convalescence, deux ou trois semaines après la cessation de la maladie, qu'on est surpris par l'invasion de phénomènes nouveaux et tout à fait insolites. Quelques individus commencent par s'affaiblir, par s'étioler ; mais chez d'autres, en petit nombre, la paralysie arrive, parfois s'aggrave et s'étend, bien que la santé générale continue à s'améliorer.

C'est la paralysie du voile du palais et du pharynx qui ouvre la série des accidents. Les individus ont un nasonnement désagréable, la déglutition est gênée, les boissons sont à peine avalées qu'elles reviennent aussitôt par les fosses nasales ; ces malades ne peuvent ni exercer la succion, ni gonfler les Joues, ni se garganser, ni prononcer certaines consonnes, tous actes dans lesquels le voile du palais remplit un rôle plus ou moins actif. En examinant cet organe, on le trouve, en effet, immobile et insensible.

La paralysie du voile du palais peut exister seule, mais souvent elle n'est que le prélude d'accidents analogues dans divers points du corps. En effet, on constate bientôt vers les membres des symptômes paralytiques portant simultanément ou isolément sur le sentiment et sur le mouvement. Les individus sont anesthésiquesoa analgésiques; cette perte de sensibilité est presque toujours bornée aux membres: le plus souvent elle ne dépasse pas l'épaule et le genou ; parfois pourtant elle est plus étendue, elle peut môme être générale : M. Maingault en cite un exemple. La paralysie du mouvement occupe les mômes régions ; presque toujours elle est incomplète ; la fibre musculaire conserve toute son irritabilité électrique.

I^a paralysie du mouvement peut atteindre la plupart des muscles. Après le pharynx nous voyons la paralysie envahir les muscles des membres : tantôt il n'y a qu'un peu d'affaiblissement qui rend la démarche incertaine, titubante ; mais laperte de la motilité peut devenir complète, elle peut atteindre les membres supérieurs comme les inférieurs, elle peut gagner les muscles du tronc et ceux du cou ; alors la tôte s'infléchit, vacille de droite à gauche au moindre mouvement. On a mênoe vu les muscles de la face être plus ou moins atteints. Enfin il est ordinaire, lorsque la paralysie est aussi étendue, que le rectum et la vessie participent à cette atonie ; de là, la rétention de l'urine et des fèces, ou bien leur expulsion ioTOlontaire.

(1) Gatetle médicale^ année 1861, p. 853.

(2) Paralysie diphthéritique. Paris, 1860.

DE l'angine DIPHTHÉRÎTIQUE. 287

Indépendamment des accidents paralytiques que nous venons d'étudier, il est commun de voir survenir des troubles analogues du côté de plusieurs autres appareils, et en particulier du côté de la vue et de Touïe. Quelques malades deviennent momentanément strabiques,par suite du défaut d'harmonie dans la contraction des muscles qui meuvent le globe oculaire. Un plus grand nombre présentent du côté de la vision des troubles plus ou moins considérables, variant depuis une myopie et surtout une presbytie excessive, ou bien depuis un affaiblissement de la vue jusqu'à une cécité complète. Cependant, dans la grande majorité des cas, il n'existe que de la presbytie ou une mydriase permanente ; et c'esf à tort qu'on a rapporté à l'amaurose les troubles si divers que la vue présente à la suite de l'angine diphthéritique. La pupille, en effet, toujours plus dilatée, conserve néanmoins un certain degré de mobilité, et l'opbthalmoscope ne révèle aucune altération dans les milieux de TœlL Ces individus, dont le regard offre une grande hébétude, disent ne point voir ; ils ne distinguent point ou voient confusément les objets rapprochés ; ils ne peuvent lire même les gros caractères, mais ils reconnaissent les corps placés dans le lointain, et cela d'une manière presque aussi parfaite qu'auparavant ; si on leur donne des lunettes biconvexes, des n^» 15 à 20, on pourra leur faire lire sans fati* gue les caractères les plus fins. Ces malades ne sont donc point amaurotiques, mais ils sont seulement dans Vimpossibilité Raccommoder leurs yeux pour la vision des objets rapprochés ; il n'y a point ici paralysie de la rétine, mais bien paralysie du petit muscle situé au niveau des procès ciliaires, nommé muscle de Brûcke (1). Ces troubles de la vision peuvent s'accompagner aussi d'un peu de diplopie ; celle-ci pent dépendre, soit d'un strabisme concomitant, ou bien de ce que la perte du pouvoir d'acconmiodation est inégale dans les deux yeux.

Le sens de l'ouïe est plus rarement affecté que celui de la vue. Je crois que la surdité plus ou moins complète qu'on a remarquée chez quelques individus dépend bien moins peut-être d'jine paralysie du nerf auditif que d'un défaut d'énergie dans la contraction du petit appareil musculaire qui existe dans l'oreille moyenne.

La paralysie diphthéritique, dans les cas très-rares où elle s'étend au loin, a ceci de spécial, qu'elle conunence toujours par le voile du palais, et qu'elle n'envahit que progressivement les autres points du corps. Dans la grande majorité des cas, tout se borne à une anesthésie plus ou moins complète des extrémités, à un affaiblissement notable de la contractilité musculaire et à une mydriase permanente.

La paralysie diphthéritique guérit le plus souvent ; cependant son issue peut être funeste. Les uns meurent comme épuisés, d'autres périssent asphyxiés lorsque la paralysie s'est étendue aux muscles respiratoires, ou bien encore lorsque la glotte moins sensible permet au bol alimentaire de pénétrer dans le larynx pendant l'acte de la déglutition. L'examen cadavérique n'a fait constater, dans tous les cas, aucune lésion matérielle appréciable dans les centres nerveux. Ce sont là des paralysies essentielles ou sine maieria.

Les accidents dont je viens de parler peuvent se déclarer après toutes les angines diphthéritiques, je les ai vus après les plus bénignes comme après les plus gravesé

(1) Lorsque doos regardons les objets à une petite distance, comme 30 à 40 centimètres, il M fait dans l'œil des changements particuliers, portant spécialement dans les courbures des fiices du cristallin, et surtout dans la courbure de la face antérieure de la lentille^ qui sont esagôrés. Ce sont les contractlona rapides du petit muscle de Brûcke» situé an nifeau des procès dliaires, qui produisent ces changements. En même temps que le muscle se contracte pour accommoder ToBil à la vision des objets rapprochés, la pupiUe se resserre et l'iris est poussé en avant

n est impossible d'expliquer le mécanisme de leur production. C'est un fût étrange que de voir l'accident débuter lorsque la convalescence est constitaé^ lorsque la santé générale se rétablit. Si la paralysie était toujours bornée au vule du palais et au pharynx^ on pourrait à la rigueur n'y voir qu'une influence exercée par le travail pblegmasique sur la fibre musculaire ou du moins sur les nerfs qm l'animent. Cet effet est possible ; on a vu quelquefois la paralysie du voile du palais succéder à une angine simple, mais dans les cas dont il s'agit ici, la paralysie occupe presque toujours d'autres points du corps, elle tend à se généraliser; ausii &Qt-i] la rapprocher des paralysies toxiques que nous étudierons plus tard. Des acddeati paralytiques peuvent d'ailleurs succéder à une foule de maladies aigués, bénignes ou graves^ c'est ce que M. Gubler a parfiiitement établi ; mais il n'y en a aucune qui les produise à beaucoup près aussi souvent que le fait l'angine couenneuse. fl n'est donc pas possible de méconnaître ici l'influence toute spéciale exercée par la dtphthérite.

Dia^ostio. <— La fausse membrane différencie suffisamment l'angine couenueuse de la pharyngite et de l'amygdalite simples. Cependant nous avons dit que dans ces dernières on voyait quelquefois se former de petites concrétions membranilbrmes ; mais celles-ci diffèrent de la diphtbérite en ce qu'elles sont toujoun circonscrites^ qu'elles n'ont aucune tendance à s'étendre, et ce s'accompagneutpai de l'engorgement douloureux des ganglions sous-maxillaires.

Nous croyons inutile d'établir ici le diagnostic différentiel de l'angine coueoneuse d'avec Tangine dite de Fothergill, ou mal de gorge de Huxham;carcei deux affections me semblent identiques : seulement l'angine de Fothergill on de Huxham parait s'être rarement propagée au larynx, et elle coïncidait peut-être toujours avec une éruption scarktiaeuse anomale.

L'angine avec sécrétion morbide sur le pharynx, qu'on observe si souvent dam certaines scarlatinesi et que nous avons noomiée angine jpù/tocée, difTère beaucoup de l'angine pseudo-tnembraneuteé Dans la première, en effet| les amygdales ont communément un volume plus considérable que dans la diphtbérite, l'exsudatioo blanche caséiforme qui les tapisse s'enlève comme on le ferait d'une matière pulpeuse mise à la surface de la muqueuse ; celle-ci est d'un rouge framboise unifonne sans éroMon ni ecchymoses. La concrétion de l'angine diphthéritique est au contraire gris&tre, adhérente, elle a de plus une grande tendance à se propager dans les voies respiratoires; enfin la muqueuse qui la sécrète est saignante» érodée.

Nous indiquerons plus tard, lorsque nous traiterons des gangrènes^ comment ofl pourra distinguer l'angine diphthéritique d'avec la gangrène du pharynx. Quant à la pharyngite Ulcéreuse, telle que celle qui survient sous l'influence d'une cause spécifique, comme la syphilis, on la reconnaît au détritus Jaunâtre et fétide qui se sépare de la surface du tissu malade, et qui laisse après elle une solution de continuité manifeste, circonscrite par des bords durs, saillants ; tandis que, dans l'angine couenneure, l'enlèvement des lambeaux ne laisse voir sur la muqueuse aucune perte de substance. On s'éclairera en outre, dans le cas de syphilis, des antécédents, de la marche de la maladie et des symptômes concomitants. (Voy. Syphilis.)

Pronostic. — L'angine couenneuse est une maladie très-grave, surtout à l'état épidémique. La prostration extrême des forces» une grande fréquence du ponl^ une Intumescence considérable du cou, et surtout let signet Inéiqaaait l'exteosiea de la maladie aux voies aériennes, sont du plus Acheux augure; lis atmoncent M* Jours un péril prochain. Toutes choses égales d'ailleurs, la maladie est d'autant plus grave que le sujet est plus jeune.

DE L'angine diphthéritique. 289

Les accidents paralytiques dont j'ai parlé plus haut offrent rarement de la granité, ils cèdent presque toujours spontanément après un ou deux mois. Cependant ils peuvent persister indéfiniment ; on a vu quelques malades succomber par l'extension de la paralysie aux muscles respiratoires.

Atlologie. — L'angine couenneuse ne respecte aucun Age, mais elle sévit surtout dans l'enfance ; les femmes y semblent plus sujettes que les hommes. Un tempérament lymphatique et une constitution affaiblie y prédisposent Elle peut sévir en toute saison et en tout pays ; elle règne de temps en temps d'une manière épidémique, môme dans les contrées les plus salubres. Elle est pourtant en général plus fréquente pendant les saisons humides et dans les lieux bas et mal aérés : ces dernières conditions expliquent quelquefois le développement en apparence spontané de la maladie dans des couvents, dans des pensionnats, où elle affecte ordinairement un grand nombre d'individus à la fois. Cependant il ne faut pas toujours expliquer l'extension de la maladie à un grand nombre de personnes seulement par Vinfection des lieux, mais bien aussi par la contagion. C'est ce que démontrent des faits très-nombreux. Des mères de famille, des serviteurs, ont souvent contracté la maladie en soignant des enfants malades ; beaucoup de médecins ont eux-mêmes été victimes de la contagion : c'est ainsi que nous avons vu périr, il y a peu d'années, Valleix et Gillette. La Contagion, toujours à craindre, parait surtout plus active lorsque la maladie règne épidémiquement.

La diphthérite transmise par contagion éclate après un temps d'incubation variable, mais cependant assez court. H résulte, en effet, de quelques recherches de M. Peter, que la durée approximative de l'incubation serait le plus souvent de deux à huit jours, et très-exceptionnellement de douze à quinze (I) .

Traitement. — Les sinapismes, les purgatifs, les boisson douces, les gargarismes, que nous avons conseillés dans l'angine simple, ne constituent, dans la forme couenneuse, que des moyens adjuvants d'une efficacité douteuse. Les émissions sanguines sont généralement proscrites ; elles sont, en effet, rarement indiquées, peut-être même ne le sont-elles jamais chez les enfants. Néanmoins, chez des sujets plus âgés, elles peuvent, dans certains cas de réaction très-vive ou d'accidents inflammatoires locaax tout à fait exceptionnels, rendre des services ; mais, en les employant dans les conditions où elles semblent le mieux indiquées, il faut agir avec prudence, et, dans la crainte d'amener un collapsus dangereux par une perle de sang trop subite, il vaut mieux préférer à la saignée générale l'application d'un certain nombre de sangsues. Un médecin distingué, M. Bouillon-Lagrange, a défendu ces mêmes idées et protesté contre la proscription un peu trop systématique des émissions sanguines (2).

Les vomitifs sont, par contre, rarement contre-indiqués ; ils conviennent dès le début de l'affection, et à la plupart de ses périodes. Ils sont utiles, moins par l'efTet révulsif qu'ils produisent, que parce qu'ils détachent les fausses membranes, les expulsent, combattent l'état saburral et l'infection septique de l'économie. C'est à rîpéca, et mieux encore à l'émétique, qu'il faut recourir; on proscrira les sulfates de cuivre et de zinc, beaucoup moins efficaces et souvent dangereux.

l^s médecins, frappés surtout de ce double caractère de répullulation sur place et de l'extension des fausses membranes, croyant aussi peut-être trop à une mala-

( l) Thèse de Paris, année 1S59, u» 270.

(2) Voyez une excellnnte Relation iTépidémie^ insérée dans la Gazette hebdom.uijire^ année 1850.

die exclusivement locale, songèrent à l'attaquer principalement par des agents externes et à la détruire comme on le fait pour maintes affections virulentes. C'est dans ce but qu'on a appliqué sur les parties malades des substances capables de les modifier plus ou moins profondément. On les a toucbées avec du vinaigre et aree du jus de citron ; on a insufflé dans la gorge de l'alun, du tannin, du cblorare de cbaux ou de soude secs, et diverses préparations mercurielles, surtout le calomeletle précipité rouge. Mais à ces moyens jugés comme accessoires, on préfère les applications de percblorure de fer, les cautérisations avec l'acide chlorhydrique fumant ou mêlé à parties égales ou à un tiers de miel rosat, les cautérisations avec une solution concentrée d'azotate d'argent (de 5 à 10 grammes pour 40 d'eau distillée). On répète plus ou moins ces applications caustiques, depuis une ou deux en vingtquatre heures jusqu'à quatre ou huit ; on les fait largement sur toutes les parties occupées par les fausses membranes, et dans l'intervalle les malades se gargarisent d'abord avec des liquides émoUients pour calmer la chaleur des parties, puis arec des liquides détersifs, alumines : quelques-uns, dans ces derniers temps, ont conseillé d'appliquer simplement sur les surfaces malades une couche de glycérine.

Les cautérisations n'ont plus aujourd'hui en leur faveur l'unanimité des suffrages; leur impuissance radicale dans un grand nombre de cas a refroidi déjà beaucoup de médecins, et le temps n'est pas éloigné peut-être où Ton mettra à les proscrire l'ardeur qu'on a eue en d'autres temps à les exalter. Ce sera une injustice, caries cautérisations faites énergiquement ont été suivies souvent d'une amélioration tellement prompte dans l'état local, qu'il est impossible d'en méconnaître la puissance. C'est surtout au début de l'affection qu'il y a chance de réussir ; mais lorsque toute la gorge est envahie, lorsqu'à plus forte raison des concrétions diphthéritiques apparaissent sur des points éloignés, on ne doit guère alors espérer quelque avantage de la médication topique, et je suis d'avis de l'abandonner. On ne doit plus, en effet, infliger aux patients une méthode qui devient un supptice, et qui est cruelle surtout quand on l'applique aux enfants, qui résistent de toute leur énergie, qu'on est contraint de violenter, et chez lesquels, par conséquent, le caustique est prcunenéeo aveugle autant sur les parties saines que sur celles qui sont malades. Dans ces cas, on se bornera à porter sur le pharynx, à l'aide d'un pinceau ou par insufilation, soit du tannin, soit de l'alun, soit un mélange par parties égales de ces deux substances. Je ne dirai rien des vésicatoires, que pour en proclamer l'impuissance et le danger ; il ne faut pas oublier, en effet, que la diphthéritc pullule souvent sur toutes les surfaces qu'on dénude.

Depuis surtout que les cautérisations comptent un si grand nombre d'insuccès, on a cherché dans la matière médicale des substances capables de changer cette disposition générale à la production de la diphthérite. On a prôné tour à tour les alcalins, le bicarbonate de soude en particulier, le chlorate de potasse, les mercuriaux sous toutes les formes et à toutes les doses ; rien n'a réussi dans la diphthérite véritable ; les succès que quelques-uns disent avoir obtenus, et qu'ils ont si bruyamment annoncés, sont imaginaires, car ils ont été manifestement obtenus contre l'angine puUacée ou l'angine herpétique, affections bénignes, et que tant de médecins confondent encore aujourd'hui avec l'angine diphthéritique, au grand détriment des malades.

Le régime mérite une attention spéciale. La diète ne comient jamais; i\My au contraire, alimenter les malades, leur permettre des bouillons, des potages et môme des aliments plus substantiels ; ils boiront du vin, on leur donnera quelques préparations de quinquina (extrait, vin, infusion).

DE L'ŒSOPOAGITE. !29l

La convalescence étant plus ou moins pénible, Fempoisonnement diphthéritique ayant toi^jours altéré les forces, il importe que les convalescents soient placés dans les meilleures conditions hygiéniques : leur régime sera tonique ; à une alimentation substantielle on Joindra l'usage des ferrugineut, des amers, des frictions stimulantes, des bains sulfureux, des douches froides et des bains de mer. Ce sont là aussi les meilleurs ou plutôt les seuls moyens à employer contre les paralysies dont j'ai parlé plus haut ; car la strychnine et Félectricité n'en ont jamais sensiblement modifié ni la marche ni la durée.

Prophylaxie. — Il importe de répéter ici que la maladie est contagieuse ; aussi les individus atteints devroht-ils être séquestrés : ils seront placés dans des pièces vastes et aérées. Ceux qui leur donnent des soins devront bien s'alimenter, sortir de temps en temps à l'air libre, avoir des soins de propreté, et faire des ablutions tontes les fois qu'ils seront forcés de porter des; médicaments dans la gorge des malades.

Nature. — L'angine couenneuse doit être considérée comme une inflammation spécifipie. La nature de la concrétion^ sa tendance à s'étendre, sa reproduction lorsqu'on l'enlève, sa manifestation sur diverses surfaces éloignées les unes des autres, enfin la marche des accidents et le caractère contagieux de la maladie, le prouvent sufRsamment. Ce n'est pas une affection purement locale ; en effet, la disproportion qui existe souvent entre les symptômes généraux et locaux, la généralisation de la maladie, son apparition simultanée ou successive sur un grand nombre de surfaces, le prouvent suffisamment. On pourrait donc, à juste titre, ranger la diphthérite, non dans les pyrexies, comme quelques-uns l'ont voulu, mais dans les intoxications virulentes : aussi aurais-je dû peut-être en faire l'histoire dans une autre partie de cet ouvrage, mais j'ai cru qu'il était plus utile de rapprocher la maladie des autres affections de la gorge, pour mieux en faire saisir les différences.

DE l'œSOPHAGITE, OU INFLAMMATION DE l'ŒSOPHAGE.

L'inflammation de l'œsophage, signalée par Femel, et peut-être même avant ce médecin célèbre, n'a été convenablement décrite que depuis une quarantaine d'années, époque à laquelle un regrettable observateur, le docteur Mondière, inséra dans les tomes XXIV et XXV des Archives de médecine un travail d'un grand intérêt.

Garaetèresanatomlqiies. — L'inflammation produit dans l'œsophage des altérations tout à fait identiques avec celles que nous avons rencontrées dans la b luche et dans le pharynx. C'est ainsi qu'il existe une œsophagite simple caractérisée par la rougeur, par l'épaississement , le ramollissement et l'érosion de la muqueuse : c'est Yassophagiie éry'hémateuse. D'autres fois, les follicules s'enflamment isolément [aphthe8)j ou bien l'inflammation est surtout caractérisée par une sécrétion morbide, comme celle du muguet (œsophagite crémeuse) ou comme celle de la diphthérite ((isophaçit epseud(Hnembraneus€), Dans ces cas, les lésions de l'œsophage sont presque toujours consécutives à celles de la bouche et du pharynx. Enfin, la phlegmasie peut gagner le tissu cellulaire sous-muqueux, qui alors s'indure et suppure. On pourrait donner à cette forme de la maladie le nom de phlegmoneuse,

L'œsophagîte peut exister aussi à l'état chronique ; mais sous ce nom on a tnip souvent confondu des lésions organiques très-diverses : aussi est-il impossible, dans l'état actuel de la science, de tracer ses caractères anatomiques et de préciser les symptômes qui peuvent la faire distinguer.

Symptômes. Marche. Terminaisons. — L'histoire symptomatique de Vœaophagite aiguë est encore très-incomplète : cependant voici quels sont, d'après It plupart des auteurs, les principaux phénomènes qui peuvent aider à la faire reconnaître.

Les malades accusent constamment une douleur plus ou moins vive, qui est rapportée à la partie inférieure du pharynx, souvent à l'épigastre, ou bien au milieu du dos, entre les deux épaules ; elle semble occuper parfois toute la longueur de l'œsophage. Le siège de la douleur n'indique pas d'ailleurs toujours exactement celui de la lésion. Cette douleur, plus ou moins vive, augmente par la déglutition ; «lie peut devenir intolérable lorsque les aliments ou les boissons sont en contact avec la partie phlogosée. Souvent alors l'œsophage se contracte convulsivement sur eux; après quelques efforts de vomissement ou plutôt de régurgitation, ces substances sont rejetées par la bouche ou par les narines. C'est encore d'après le môme mécanisme que la plupart des malades expulsent une certaine quantité de matières glaireuses ou de fausses membranes sécrétées par les surfaces enflanmiées. Llnflammatû)n ayant souvent pour effet de diminuer notablement le calibre de l'œsophage, il s'ensuit que les aliments subissient alors à ce niveau un temps d'arrêt dont les malades ont la conscience. Si le rétrécissement est très-considérable, les aliments cessent de pouvoir le franchir; ils s'accumulent au-dessus de ce point, et sont rejetés peu de temps après avoir été avalés. Toutefois de pareils accidents sont excessivement rares dans l'œsophagite aigué ; on ne les observe guère que dans la forme chronique, et plus encore dans les rétrécissements squirrheux. Quelques malades atteints d œsophagite ont aussi accusé la sensation d'une boule qui, renu>ntant de l'épigastre, s'arrêterait au niveau du larynx; d'autres, en plus grand nonDJ)re, sont tourmentés par des hoquets. On a dit aussi avoir observé, en pareil cas, l'hydrophobie; mais il y a encore doute à cet égard. Quoi qu'il en soit, il est rare de noter dans l'œsophagite des symptômes de réaction un peu vive.

Cette maladie peut se terminer presque toujours par résolution ; rarement elle est suivie de suppuration, presque jamais de gangrène ; quelquefois enfin les tissus s'ulcèrent ou sont frappés d'induration : on dit alors que la maladie a passé à l'état chronique.

Lorsqu'un abcès se forme dans les parois de l'œsophage, le pus peut être évacué par la bouche, ou bien, descendant dans l'estomac, il se môle aux matières qui y sont contenues, et il est entraîné dans les selles; d'autres fois s'ouvrant dans le tissu cellulaire ambiant et parfois simultanément dans la cavité du conduit, l'abcès devient le point de départ d'un phlegmon diffus et gangreneux s'étendant au loin et amenant presque fatalement la mort des malades.

Les symptômes pouvant indiquer une ulcération de l'œsophage sont encore trèsincertains. On a signalé, comme lui appartenant, une douleur plus vive que dans l'œsophagite aiguë, et qui s'accompagne quelquefois de dysphagie et de la régurgitation de matières glaireuses et sanguinolentes. Mais ces accidents, communs à plusieurs lésions de l'œsophage, sont insuffisants, suivant nous, pour indiquer l'existence d'une ulcération, et surtout pour éclairer sur sa nature.

Diagnostic. — Une douleur plus ou moins vive sur le trajet connu de lœsophage, augmentant par l'ingestion des aliments et des boissons ; la difficulté ou môme l'impossibilité que ceux-ci éprouvent pour arriver dans l'estomac ; l'expulsion de fausses membranes par des efforts de régurgitation ou de vomissement, et surtout le rejet, presque aussitôt après leur ingestion, d'aliments encore peu altérés, doivent faire croire à une inflammation de l'œsophage. Mais il est bien rare que la

DE L'OSSOPH AGITE. 293

maladie se révèle jamais par des symptômes aussi bien tranchés : voilà pourquoi l'œsophagite est presque toujours d'un diagnostic obscur. Les maladies du larynx et de la trachée pourraient quelquefois, par la douleur que la déglutition des aliments provoque, faire croire à l'existence d'une œsophagite ; mais dans celle-ci la respiration est libre ; il n'y a pas de toux, nulle sensation de chatouillement, point d'aphonie ni aucune altération du timbre de la voix ; enfin la déglutition, souvent empêchée, produit une douleur presque toujours plus vive. Il faut savoir encore que chez quelques rhumatisants et chez des individus atteints de névroses, spécialement chez quelques hystériques, il survient parfois de la dysphagie ; mais celle-ci est sujette à des intermissions; elle cesse souvent tout d'un coup, après les premiers efforts ; le malade n'accuse aucune douleur dans l'intervalle des repas.

On verra plus tard en quoi l'œsophagite se distingue de l'œsophagisme et de» rétrécissements organiques. (Voyez ces maladies.)

Pronostic. — Le pronostic n'est grave que lorsque l'œsophagite est générale, ou bien lorsqu'elle est phlegmoneuse et qu'elle produit un rétrécissement considérable du conduit, ou bien encore lorsque la maladie se termine par suppuration ou par induration.

Etioloffie. — L'œsophagite reconnaît toujours des causes directes, telles que ringestion de substances irritantes, corrosives, de boissons bouillantes ou glacées, de corps étrangers à surface inégale. Enfin, le plus ordinairement, la maladie n'est qu'une extension de l'inflammation de la muqueuse du pharynx, elle revéi alors la même forme anatomique que celle de cette dernière.

Traitement. — Si l'œsophagite est peu intense, le traitement doit consister spécialement dans l'emploi de boissons douces, mucilagineuses, et dans l'abstinence d'aliments solides. On administrera quelques bains tièdes ; enfin, on opérera une révulsion sur les extrémités, à l'aide de pédiluves irritants, et surtout avec des lavements purgatifs.

Dans la plupart des cas, pour peu que l'œsophagite soit grave, il conviendra de tirer du sang. La fièvre est rarement assez intense pour nécessiter la saignée générale; mais des sangsues ou mieux des ventouses seront appliquées utilement sur le trajet de l'œsophage, spécialement au niveau de la douleur. En pareil cas, les anciens donnaient la préférence à l'ouverture des veines ranines, sans que cette prédilection fût bien justifiée. Plus tard on aura recours aux révulsifs puissants, tels que sinapismes, frictions ammoniacales, et vésication le long de la colonne vertébrale ou à la partie inférieure du cou. Les malades garderont le repos et s'abstiendront même de parler, car les mouvements de la langue, ainsi que Mondière l'a. établi, se propagent jusqu'à l'œsophage.

Lorsque par l'obstacle absolu que la déglutition éprouve, et par la durée de l'affection, on redoute l'existence d'un abcès, convient-il, ainsi qu'on l'a conseillé, de sonder le canal, dans l'espoir de crever le foyer, comme il en existe un exemple dans la Gazette de sanlé de \ 823 ? C'est un conseil que je n'oserais donner ; car je craindrais que la sonde, en heurtant contre des parties ramollies par le travail inflammatoire, ne se fourvoyât dans les tissus et ne fît fausse route.

Lorsque la phlegmasie est devenue chronique, il faut «urtout insister sur lesrévulsifs, et choisir môme les plus énergiques, tels que cautères ou moxas, et donner à l'intérieur l'iodure de potassium et les eaux alcalines. (Voyez dans le tome U l'article KétrédssemerU de Vœsophige.)