DE L'HÉPATITE

causalité ; enfin nous dirons, en terminant, que les hémorrhagies nasales, que quelques auteurs, et que M. Monneret surtout, ont signalées comme fréquentes dans les affections du foie, paraissent être, au contraire, un accident rare dans le cours de l'hépatite. ,

Diaflrnostic. — L'hépatite de la convexité a souvent été confondue avec la pneumonie ; en effet, la douleur de côté, la toux, l'anxiété, la fièvre et l'ictère sont des accidents communs à l'une et à l'autre. Ajoutons que, dans l'hépatite, le foie, en se développant vers la poitrine, peut produire de la mâtilé et affaiblir ou même suspendre le murmure vésiculaire dans une certaine étendue. Mais, dans le cas de pneumonie, on constatera des crachats rouilles, de la crépitation et du souffle tubaire. La matité et l'absence du bruit respiratoire sont des phénomènes communs à l'hépatite et à la pleurésie : mais dans celle-ci il existe souvent du soufQe et de l'égophonie ; il est possible, parfois, en variant la position des malades de faire changer de place les signes d'auscultation et de percussion ; ajoutons qu'on trouvera dans les autres symptômes, dans l'état général et dans la marche des deux affections, d'autres éléments pour fixer le diagnostic.

La gastrite suraigué diffère de l'hépatite moins par l'absence de l'ictère que par la vivacité de la douleur siégeant à l'épigastre, par l'intensité de la soif et par le nombre des vomissements : ceux-ci sont excités surtout par l'ingestion des liquides. Dans la gastro-duodénite, on dit qu'il existe souvent des troubles du côté de la sécrétion biliaire et notamment de l'ictère; mais le foie conserve son volume, ainsi qu'il est facile de s'en convaincre à l'aide de la palpation et de la percussion. Nous verrons plus lard qu'il n'est pas possible de confondre l'hépatite avec les coliques hépatique ou néphrétique, maladies en général apy rétiques et caractérisées par une douleur atroce, accompagnée de vomissements, et siégeant, la première à l'épigastre et à l'hypochondre droit, la seconde à la région rénale, et s'irradiant de là Jusque dans le testicule du môme côté et quelquefois aussi dans la cuisse correspondante. Le diagnostic différentiel de l'hépatite d'avec les fièvres Jaune, bilieuse et rémittente des pays chauds, n'offre aucune difficulté ; nous renvoyons d'ailleurs à ce que nous avons dit précédemment en traitant de ces affections. Les abcès aigus du foie, par les symptômes locaux et généraux qui les précèdent, par leur marche et en raison de l'empâtement et de l'œdème qu'ils produisent, seront facilement distingués des tumeurs hydatiques et encéphaloïdes, ainsi que de celles qui sont formées par la vésicule. (Voyez les articles Cf^lécyêtiiey Cancer et HycUh Udes du foie.)

Faisons observer en terminant que l'hépatite môme suppurée est souvent, dans les climats chauds surtout, une maladie des plus insidieuses, car les symptômes locaux, comme la douleur et l'intumescence de lH)rgane, peuvent manquer complètement. Combien alors l'erreur est facile, lorsque les malades ne présentent rien autre qu'un appareil fébrile plus ou moins intense, des frissons et de l'inappétence I Dans nos climats, où l'hépatite est rare, le médecin sera presque excusable s'il ne songe pas, dans ces cas, à la possibilité d'une phlegmasie du foie; il n'en est pas de même dans les pays chauds. Là, en effet, l'hépatite suppurée doit toujours être soupçonnée et recherchée lorsqu'il existe un appareil fébrile, mal défini, irrégulier, affectant souvent la forme rémittente, et lorsque des frissons et des sueurs nocturnes peuvent indiquer qu'il existe quelque part une suppuration cachée.

Pi^nostlc* — L'hépatite est une maladie toujours grave; elle est plus fâcheuse dans les pays chauds, surtout lorsqu'elle a atteint les individus non acclimatés. Sa terminaison par suppuration doit aggraver le pronostic; l'ouverture de l'abcès à

Googlç

336 INFLAJiMATION DES ANNEXES DES ORGANES DIGESTIFS.

travers les parois abdominales est, toutes choses égales d'ailleurs, préférable à celle qui se fait dans un organe creux. Quelque grave que soit le pronostic des abcès hépatiques, la nature triomphe pourtant des cas en apparence les plus désespérés. Lind cite, par exemple, un abcès du foie qui envahissait tout le grand lobe et qui guérit néanmoins. M. Malle a rapporté le fait, bien plus extraordinaire encore, d'un al)cès du ibie qui s'ouvrit d'abord dans la plèvre droite ; par Tempyôrne on donna issue à quatre litres de liquide, mais l'ouverture s'étant fermée, on fit une indsion à la paroi abdominale, et il s'en écoula trois litres de pus ; enfin l'abcès s'ouvrit ^ontanément dans l'intestin et y versa encore 500 grammes du même liquide. Malgré cctie suppuration si énorme, le malade guérit, ou du moins on put l'envoyer en congé de convalescence.

Mais tout en devant espérer beaucoup dans la puissance de la nature, il faut prendre garde de se laisser tromper par de fausses apparences. Il y a souvent, en effet, des convalescences trompeuses ; aussi le pronostic des inflammations du foie doit-il toujours être porté avec une grande réserve, môme lorsque tout fait présager une guérison prochaine. Il ne faut jamais oublier que la suppuration formée, le pus petit rester longtemps enkysté sans éveiller ni sympathie ni troubles locaux, jusqu'au moment où des accidents graves suniennent. On se méfiera encore beaucoup de ces alternatives en bien et en mal, car cela aboutit souvent à la formation d'un abcès suivi plus tard de tous les symptômes de la consomption.

Étiologie. ~ L'hépatite est excessiTcment rare dans notre climat; elle est au contraire très-conmiune dans les pays întertropicaux, sans qu'il soit possible de dire m cela dépend spécialement de la chaleur, des variations de température ou bien du mode d'aHmentation. Les médecins de notre armée ont de fréquentes occasions de l'observer en Afrique. Suivant Tun d'eux, M. le docteur Haspel, les abc^ du foie seraient aussi communs dans la province d'Oran qu'ils le sont dans les Indes. Quoi qu'il en soit, l'hépatite, rare en tous pays avant la puberté, atteint plus souvent les hommes; mais on ignore l'influence exercée par les tempéraments et par la constitution. On a dit que les miasmes marécageux, que l'usage des eaui stagnantes, que l'abus des alcooliques et que les passions tristes pouvaient provoquer la maladie ; mais il n'y a encore rien de certain à cet égard. Dans notre dimat, l'hépatite est souvent traumatique, et dans les cas rares où elle est spontanée, elle est tantôt primitive, tantôt consécutive à d'autres affections, surtout aux maladie? intestinales; c'est ce qu'on voit dans les faits recueillis mt^me à Paris par MM. Loui« et Andral ; c'est ce qui arrive plus souvent encore dans les pays chauds où l'hépatite succède assez fréquemment à la dysenterie. Le duodénum et môme TestonBC étant le plus souvent intacts, ainsi que M* Haspel l'a encore tout récemment constaté, on ne peut guère croire alors, avec l'école de Broussais, à une extension de la maladie qui se ferait de l'intestin au foie* La transmission s'opérerait-elle par les veines ? Seraient-ce plutôt les matières putrides absorbées dans le gros intestin qui iraient enflammer directement le foie ? C'est ce qu'il est itnpossible d'affirmer dans rétat actuel de la science*

Traitement. —Le traitement de l'hépatite est cssJentiellementantiphlogislique; on se (Conduira ici d'après les règles ordinaires que nous avons exposées déjà plusieurs fois. Il est généralement utile de combiner les saîgtiêes générales aux saignées locales; celles-ci seront faites sur l'hypochondre droit ou à l'anus* Elles sont utiles dans la plupart des cas ; il n'en est pas de même de la phlébolomîe, à laquelle on nVura recours qu'avec prudence et nullement avec cette libéralité que lapneunlonié permet le plus tommunétnent. On ne peut pas iiisister lohgtemps sur les émissions

DE L*HÉPATITfi CHRONIQUE. 337

sanguines ; M. Haq>el dit qu'au bout de cinq à six Jours, si Ton n'a pas obtenu un effet utile, on ne peut guère espérer, en les réitérant, un résultat meilleur. Comme complément du traitement antiphlogistique, on prescrit des cataplasmes, des bains et des boissons tempérantes.

Quelques personnes ont vanté Témétique à haute dose, et il parait qu'on en a obtenu quelques effets utiles. M. Haspel semble cnrire pourtant que ce médioœnent héroïque agit surtout par révulsion et par la compression qui s'exerce sur le ftûe à la suite des efforts de vomissement. Cependant on ne sait rien encore de précis ^ur les drconstances qui doivent indiquer ou contre-indiquer ru&ge du tartre stibié* t^es laxatift doux sont d'un usage plus général. On préfère conununément le calomel cc»mne paraissant avoir une action spéciale sur l'organe hépatique. M. Haspel donne ce médicament à la dose de 1 à 2 grammes associé à l'ipécacuanha ou bien au jalap et au séné : il le regarde comme pouvant non-seulement dégorger le foie, mais combattre avantageusement la dysenterie, qui est une des complications les plus redoutables de l'hépatite. Les onctions mercurieUes, également utiles, sont un adjuvant auquel les Anglais ont souvent recours.

Lorsque, les moyens qui précèdent ayant -été impuissants, on ne voit pas le tra^ vaîl de résolution continuer, on cherchera à l'activer par l'application d'un ou de plusieurs larges vésicatoires, et môme par des révulsiA plus énergiques, comme cautères, moxas ou séton. Enfin il faudrait faire expatrier les individus, les envoyer dans des climats moins brûlants, si la convalescence était difficile.

Lorsque la suppuration se déclare, on peut recourir encore aux antiphlogistiqueS) si l'état local et l'état général l'exigent. Mais on insistera spécialement sur les mer* curiaux, sur les révulsifs puissants à la peau et sur les purgatifs.

Lorsque l'abcès est bien formé, lorsqu'il est appréciable au toucher, on doit aussitôt que possible l'attaquer par les moyens chirurgicaux, mais fl faut s'assurer avant tout qu'il adhère à la paroi abdominale antérieure. On aura cette conviction si la tumeur est immobile, si la fluctuation est superficielle, voisine de la peau, si tout au moins on constate l'œdéme du tissu cellulaire sus-Jacent à la tumeur. Pour peu qu'on ait des doutes, on ne devra pas donner issue au pus par l'instrument tranchant, mais on pénétrera dans le foyer avec le caustique de Vienne, qu'on ap-» pliquera suivant les règles que nous exposerons en traitant, dans le tome II*, deit tHmetm hydatiques du foie. Dans tous les cas, il faut s'assurer par la percussion qu'aucun organe creux n'est interposé entre l'abcès et les parois. Morand a rapporté en effet l'exemple d'un abcès de la partie concave du foie teUement disposé, qu'il poussait l'estomac en dehors, de sorte que si Ton eût fait une incision pendant la vie, il aurait fallu traverser ce viscère avant d'arriver au foyer. L'abcès ouvert, on fovorisera l'issue du pus par la position et par l'introduction d'une mèche. Ml Haspel blâme les injections dans le foyer, elles furent pourtant très-utiles chez le malade que j'ai soigné à l'Hôtel-DieU) en 1862. On se servit de la teinture d'iode plus ou moins étendue^ Cette préparation est fort utile pour combattre la septicité du pus et pour modifier la vitalité de la membrane pyogénique. Elle convient sur^tout quelque temps après l'ouverture du foyer.

l)e rhépatite chronique.

fi est à peu ptès impossible, avec les documents que nous possédons aclùelletnent, dé tracer Fhistoire de l'hépatite chronique, tant sous le rapport de l'anatomie pathologique que sous celui de la symptomatologie. Je vais néanmoins exposer ici T. I. — »• ÉDtr. 2*

le peu que nous savons sur cette maladie, qui tantôt est primitive et tantôt consécutive à Tétat aigu.

Anatomie pathologique. — Pendant un certain temps, et sous Tempiie de la doctrine physiologique, les médecins avaient compris indistinctement sous le nom d'hépatite dironiquey presque toutes les altérations de structure du foie, depuis l'injection, le ramollissement et l'induration, jusqu'à l'atrophie, à l'ulcéntion, à la dégénérescence graisseuse et aux productions cancéreuses. Cette confusion a cessé d'exister aujourd'hui, mais il est impossible néanmoins de préciser à quels caractères on reconnaîtra sur le cadavre l'hépatite chronique. Une congestion sanguine, quelque intense qu'elle soit, ne saurait suf&re, quoique cette lésion puisse à elle seule entraîner le dépérissement et la mort. Il en est de même de la diminution de consistance de l'organe, que nous avons déjà vue maintes fois sorrenir, indépendamment de tout travail inflammatoire ; j'en dirai presque autant de l'induration. Cependant, si la consistance du foie était devenue considérable, sans pourtant que le tissu eût cessé de conserver son organisation, s'il offrait en môme temps une altération de couleur, si surtout il était vivement congestionné, si son volume était augmenté, on pourrait peut-être rattacher ces lésions à un travail inflammatoire chronique. Mais on ne peut vraiment encore émettre à ce sujet que des conjectures. La suppuration est au contraire un signe certaio de phlegmasie; elle peut survenir dans l'hépatite chronique comme dans l'hépatite aigué, mais, dans la première, l'abcès est toujours enkysté, la membrane pyogéoique est résistante, souvent composée de plusieurs feuillets, et entourée conmiunément d'un tissu très-indûré, blanchâtre, grisâtre ou rouge.

Symptomatologle. Marche. TerminaiBons. — Les individus porteurs d'une des lésions qu'on attribue généralement à l'hépatite chronique éprouvent, pour la plupart, une douleur obtuse, gravative ; la percussion et la palpation font presque toujours constater une augmentation plus ou moins considérable dans le volume du ibie. Celui-ci refoulant alors le poumon, on s'explique la dyspnée dont beaacoup de ces malades se plaigi^ent. M. Haspel parle aussi, conome n'étant pas rare, d'une incurvation latérale du rachis, dont la convexité serait tournée du côté sain : l'omoplate droite serait alors située plus bas que l'autre. Les digestions sont presque constamment troublées; elles se font péniblement, s'accompagnent de douleurs et d'éructations ; il y a tantôt constipation, tantôt. diarrhée. Les matières fécales ont, en général, leur couleur; quelquefois elles sont grisâtres; elles peuvent de temps en temps contenir du sang. La peau est blanche, grisâtre ou d'un jaune ictérique: cette dernière coloration est sujette à de grandes variations ; elle manque au moins aussi souvent dans l'hépatite chronique que dans l'hépatite aigué. M. Haspel, ainsi que je l'ai déjà dit, a signalé l'ictère comme étant un symptôme excessivement rare dans les abcès du foie. On a prétendu aussi que dans l'hépatite chronique, la peau était le siège d'un prurit incommode. Les malades sont languissants, leur nutrition se fait mal, ils maigrissent ; puis leur ventre se développe, à cause d'un épanchement séreux qui se forme dans le péritoine. Lorsque la maladie est parvenue à ce degré, la plupart des individus succombent sans néanmoins arriver généralement au degré de marasme qu'on rencontre dans beaucoup d'affections chroniques, notamment dans la phthisie et dans certains cancers ; il est môme remarquable que quelques individus conservent longtemps de l'embonpoint, ainsi que leun forces. Il n'en est pas de môme de quelques animaux, et notamment des bœub, qui, dit-on, offrent au plus haut degré un état de dépérissement et de marasme. Quelques malades se rétablissent lentement, mais beaucoup restent sujets à de

DE L'BÉPATITE chronique. 339

fréquents dérangements d'estomac ; d'autres cmt de temps en temps des flux sanguins par l'anusy et éprouvent quelquefois des récidives de leur mal, qui finit par les emporter. C'est ce que j'ai eu la douleur d'observer, il y a vingt-cinq ans, sur un de mes meilleurs amis, que j'avais guéri, dix-huit mois auparavant, d'un premier abcès du foie.

La description qui précède s'applique à la généralité des cas ; cependant il importe de dire que la maladie est parfois latente et influe peu sur la nutrition. Il n'est pas rare, en effet, de voir en Algérie, dit M. Haspel, des individus au teint presque fleuri qui portent néanmoins de^ abcès dans le foie. Il a vu mourir tout à coup, suffoqué par la rupture d'un abcès dans la poitrine , un cantinier frais, robuste et possédant toutes les apparences d'une santé florissante. Le même auteur parle aussi d'un infirmier militaire qui, tous les deux ou trois mois, se faisait ponctionner un abcès, et reprenait son service dans l'intervalle. L'abcès se remplissait plus vite en été qu'en hiver, il fournissait à chaque opération un verre de pus^ en 1840, on l'ouvrait pour la vingt-quatrième fois : ce fait est probablement unique dans les annales de la science.

Diai^ostic. — L'hépi^tite chronique pourrait être confondue avec les diverses légions organiques et avec les productions accidentelles du foie ; cependant on poorra arriver conmiunément au diagnostic différentiel. Lorsque le foie est volumineux et le siège d'une souffrance plus ou moins vive ; lorsqu'il survient un ictère, des troubles dans la digestion, du dépérissement, un appareil fébrile, continu ou rémittent, on devra redouter une phlegmasiedu foie avec tendance à la suppuration ou ayant peut-être donné lieu déjà à la formation d'un foyer. Car une hypertrophie simple est toujours apyrétique ; elle est indolore ; eUe trouble peu les fonctions digestives^ et n'agit qu'à la longue sur la nutrition. Les productions encéphaloîdes, presque toujours consécutives à d'autres cancers, surtout au cancelr stomacal, se révèlent par des inégalités dures, parfois fluctuantes à la surface du foie, et qui se multiplient d'un jour à l'autre. Il y a plus souvent ici que dans les abcès hépatiques des douleurs vives, un épanchement séreux dans l'abdomen ; d'ailleurs, tôt ou tard, on voit naître tous les signes de la cachexie cancéreuse. Quant aux kystes hydatiques, leur forme, leurrénitence, le frémissement dont ils sont parfois le siège, le peu d'influence que la tumeur exerce sur la nutrition, pourvu pourtant qu'elle ne soit ni trop volumineuse ni enflanmiée, éclaireront le médecin. L'hépatite chronique pourrait être plus facilement peut-être confondue avec une de ces congestions permanentes du foie dont nous avons précédemment parlé (p. 208), et qui s'accompagnent, en effet, d'ictère, de troubles graves des organes digestifs, de dépérissement, et même d'accès fébriles le plus souvent irré» guliers. Avec un pareil groupe de symptômes il serait difficile, en effet, de donner de la précision au diagnostic, et peut-être alors devrait-on diagnostiquer plutôt une hépatite, et soupçonner même un abcès, parce que ces lésions sont communes, et que, d'autre part, la plus grande incertitude règne encore sur les troubles fonctionnels spéciahx aux congestions hépatiques.

Pronostic. — L'hépatite chronique est une maladie très-grave.

Traitement. — Si le sujet est fort, s'il existe des douleurs vives et des signes de congestion, il sera utile de recourir de temps en temps à quelque émission sanguine locale, qu'on fera sur l'hypochondre ou à l'anus. On entretiendra la liberté du ventre avec des purgatifs salins. Si le foie est volumineux, on tâchera de résoudre l'engorgement par l'emploi de pommades et de topiques fondants et résolutifs, tels que les emplâtres de Vigo, les pommades mercurielles et iodées. C'est

d4A INFLAMMATION DLS ANNEXES DBS ORGANES DIGESTIFS.

dans le môme but qu'on administre à Tintérieur le calomel à doses fractionnéo, ne s'arrôtant que lorsqu'il excite la salivation. Les alcalins ont été également préconisés : tels sont le savon médicinal à Tintérienr, le bicarbonate de soude donné en boisson, en bains, en douches sur Thypochondre. On soumettra aussi les malades à Tusage de quelques eaux alcalines, telles que Vichy, Carlsbad, Marlenbad, ou bien on emploiera des eaux purgatives, telles que celles de Niederbronn. Dans les cas les plus rebelles, on appliquera sur le rebord costal un, deux ou tms cautères ou moxas. Enfin, si Vindividu habite ué climat chaud, il faut conseiller rémigration : c'est ainsi que beaucoup de créoles de nos Antilles, atteints d'hépatite chronique rebelle et avec ascîte, se rétablissent en venant en Europe, on en allant habiter le continent américain des pays moins chauds que ceux qu'ils quittent

DE l'inflammation DES ORGANES QUI SERVENT A l'eXCRÉTION

Les conduits hépatique, cystique et cholédoque, ainsi que la vésicule da fiel, peuvent s'enflammer isolément ou simultanément. Mais de toutes les parties dont la réunion forme les voies biliaires, la vésicule est celle qui s'enflamme le moins rarement. On a proposé de désigner cette inflanmiation par le nom de choUcystik,

Caractères anatomiqnes. — Les conduits hépatique, cystique ou cholédoque, quand ils sont enflanoimés, paraissent être augmentés de volume; leur membrane interne est rouge, gonflée, friable, opaque, quelquefois ulcérée; a l'ulcération atteint toutes les tuniques, une perforation en est la conséquence. Lorsque la vésicule est phlogosée, on trouve qu'elle est devenue généralement pins ample ; elle est distendue par une bile altérée, mêlée ou non à des calculs; il est plus rare qu'elle soit revenue sur elle-même et qu'elle contienne du puè ; sa membrane interne est rouge, épaissie ou amincie, friable, ulcérée, parfois gangrenée. Ces diverses altérations envahissent presque toujours les autres tuniques : an« trouve-t-on souvent les parois de la vésicule d'une épaisseur double ou triple, on bien amincies et ayant la ténuité d'une toile d'araignée; d'autres fois parsemées d'eschares, ou bien perforées par suite d'un travail ulcératif qui a procédé de dedans en dehors. Cette participation de toutes les tuniques au travail inflammatoire se remarque surtout dans la cholécystite chronique. En général, alors, ily« exagération de l'état réticulé de la membrane interne ; les parois sont épaissies, et toutes les tuniques confondues en une masse homogène et comme fibreuse ; ^o^ gane, revenu sur lui-même, est atrophié. 11 est probable que beaucoup d'obtitérations et d'atrophies de la vésicule et des conduits biliaires n'ont pas d*autre origine qu'une inflammation aigué ou chronique. Cette oblitération a lieu tantôt par «rite du gonflement des parties, d'autres fois pai^ la cicatrisation d'une ulcération qui fait adhérer entre elles les surfaces opposées. Les voies biliaires, lorsqu'elles sont le siège d'une phlegmasie aiguë ou chronique, contiennent presque toujours no certain nombre de calculs.

Symptômes. Blarche. Terminaisons. — 11 est impossible de tracer achielle* ment une histoire symptomatique un peu exacte de l'inflammation des voies bîliaircsi Voici toutefois lesaccidents qui ont été le plus souvent observés. Les malades ressentent une douleur très-vive sous le rebord des faus8(»s cAtes, augmentant par la pression gênant la respiration et les mouvements. Quelquefois on sent se dessinera ce niveau une tumeur pyriforme ; en même temps il y a des nausées, des vomissements, de la constipation et une teinte ictérique, surtout lorsqu'il existe un obstacle perma*

OBGANES QUI SSHVSNT A L'EKCRÉTION DE LA BILB. 341

nent au court de la bile; la fièvre est plus ou moins vive. La marche de la nuda* die est le plus souvent rapide : elle Test surtout lorsque l'issue est ftmeste. Celle-ci est produite, tantôt par ime péritonite suraiguê consécutive à la perforation de la vésicule ; ou bien elle a eu lieu d'une manière brusque, et, dans ce cas, elle ne peut pas toujours être expliquée ni par les désordres anatomiques, ni par l'intensité des douleurs éprouvées pendant la vie. Il existe dans la science un certain nombre d'observations d'inflammation des voies biliaires ayant ainsi amené une mort subite. La terminaison peut être favorable, ou bien parce que Tinflammation se résout, ou bien parce que la vésicule, distendue par le pus, se vide à travers la paroi abdominale, ou par le côlon et le jéjunum. Lorsque l'ouverture se fiedt à trarers les tégument3, il s'écoule le plus souvent, avec le pus, un peu de bile, et presque toujours un nombre plus ou moins grand de calculs biliaires. La plaie peut se fermer et se rouvrir plusieurs fois ; elfe reste souvent fistuleuse, sans que la santé en soit notablement altérée. C'était probablement un abcès semblable qui, dans Tenace de neuf ans^ donna à Thélésius cinq à six cents petits calculs. Un fait analogue est rapporté par IL Bonnet (de Bordeaux).

Diaipnoatio. — 11 est très^fflcile de diagnostiquer Tinflammation des voies bUaires et de la distinguer d'une péritonite circonscrite. Mais lorsque la vésicule est distendue, on la reconnaîtra à son siège, à sa forme qu'on dessine aisément par la percussion et par la palpation. Le diagnostic précis est souvent d'autant plus ardu que la phlegmasie est rarement primitive ; presque toujours celle-ci est consécutive et coexiste avec diverses lésions graves du foie ou avec des produits morbides, surtout avec dés calculs. On ne croira pas à un abcès du foie, parce que, dans le premier cas, la tumeur est mieux circonscrite, et qu'il n'y a pas d'induration à sa base ; cette tumeur est située au-dessous des fausses côtes, sous le muscle droit ; la fluctuation est générale, elle s'est fbrmée assez rapidement et elle a été tout de suite superficielle, tandis que le contraire a lieu dans les cas d'abcès hépatiques. L'abcès de la vésicule sera distingué de la simple distension de cette poche par la bile, en ayant égard aux symptômes inflammatoires qui, dans la supposition d'une cholécystite terminée par suppuration, ont dû précéder la formation de la tuDoeur. On aura en outre égard aux symptômes généraux et locaux qui indiquent conunUDément la formation du pus, comme frissons irréguliers, redoublements iébrilesy sueurs, élancements, puis douleur gravative vers l'organe malade. Enfin, on notera que la tumeur est moins exactement circonscrite, à cause d'un certain degré d'empâtement qui existe tout autour d'elle.

Ganses. — La cholécystite, j*arement spontanée, survient le plus souvent dans le cours de maladies graves, ou bien lorsque la vésicule contient des corps étrangers, surtout des calculs ; ceux-ci agissent tantôt par leurs inégalités, tantôt par leur migration d'un point dans un autre, ou bien parce qu'un coup ou une pression forte a été exercé sur l'hypochondre droit. Il peut se faire encore qu'un obstacle existant dans le canal cholédoque ou sur son trajet, la bile s'accumule dans la vésicule et Fenflanmie en la distendant outre mesure. Il est possible, enfin, que llnflammation soit quelquefois consécutive à la phlegmasie du duodénum ; mais il n'existe encore, à ce sujet, que des données fournies par la théorie.

Pronostio. — Lorsqu'on reconnaît une cholécystite, on doit porter un pronostic très-grave.

Traltament. — Le traitement sera essentiellement antiphlogistique ; il sera le même que pour l'hépatite. Si la vésicule, très-distendue, formait une saillie, on devrait se hflter de l'ouvrir avec le bistouri, pourvu qu'on fût bien certain qu'elle

a contracté des adhérences avec la paroi abdominale. Dans le .cas contraire, oa procéderait comme pour les abcès et les acéphalocystes du foie. (Voyez Hydatiàa du foie.)

DE LA PANGRÉATITE.

La pancréatUe parait être une affection excessivement grave. Je n'en ai encore recueilli aucun cas pendant une observation de trente-cinq années passées dans les hôpitaux de Paris. 11 est à peu près impossible, en réunissant tous les laits connus jusqu'à ce Jour, de pouvoir tracer Thistoire symptomatique et m6me anatomique de cette affection ; toutefois, voici ce qui résulte de l'étude des observations qui ont été réunies et analysées par MM. Bécourt (i), Mondière (2) et Raige- Delorme (3).

Dans la pancréatite aiguô, il y a, dit-on, de la fièvre, une douleur constante, tensive, et parfois une tumeur circonscrite au centre de Ja région épigastrique ; les selles sont, à ce qu'on prétend, liquides, séreuses, et plus ou moins analogues à U salive. Ne seraient-elles pas également graisseuses ? car si l'inflammation, comme Fa vu M. Bernard, active la sécrétion pancréatique, celle-ci, devenue plus aqueuse et modifiée dans sa composition, ne doit plus beaucoup émulsionoer les matières grasses ingérées dans l'estomac.

On a admis que la pancréatite pouvait se terminer par résolution, ou être suivie de suppuration, de gangrène ou d'induration. Lorsqu'il y a abcès, le pas pourrait s'épancher dans le ventre, ou se faire Jour dans Testomac ou dans l'intestin.

La pancréatite est une affection qui est rarement primitive ; elle succède presque toujours à l'infiammation d'un organe voisin. Elle peut aussi, dit-on, être sympathique de l'inflammation des glandes salivaires, et, dans ce cas, on observerait une sorte de balancement entre la sécrétion pancréatique et celle de la salive : ainsi, lorsque la salive coule abondamment, les symptômes locaux de la pancréatite, notamment la diarrhée, diminueraient ou cesseraient, tandis que le contraire aurait lieu dans les cas où l'excitation des organes salivaires viendrait à diminuer. On a attribué, dans beaucoup de cas, la pancréatite à l'usage du mercure. Mais, nous le répétons, tout ce qui précède ne doit être considéré que conune de simples asser^ lions ; car on ne sait encore absolument rien de précis ni sur la pancréatite aiguè, ni sur la pancréatite chronique.

DE LA. SPLÉNITE.

L'inflanmiation de la rate, ou la splénitey est une affection qui parait être extrêmement rare, et dont nous ne connaissons encore que très-imparfaitement les symptômes et les caractères anatomiques.

Anatomie pathologique. — La rate est le siège de diverses altérations dans le cours de plusieurs maladies, notaomient dans les fièvres intermittentes et dans l'affection typhoïde. Nous avons vu que, dans ces pyrexies, elle augmentait beaucoup de volume, que sa couleur était plus foncée, et que sa consistance enfin était tellement diminuée, qu'elle se réduisait en pulpe, en bouillie, à la moindre preision ; mais, comme nous l'avons déjà établi, ces lésions profondes sont indé-

(1) Thèse de Strasbourg, année 1830.

(2) Archives de médecine^ 1838.

(3) dictionnaire de médecine^ t. XXIII, art. PANcaiAS.

DE LA SPLÉNITE. 313

pendantes de toute mflammation. Nous croyons que les seuls indices certains d'un travail pblegmasique sont la présence du pus ou Tinfiltration du tissu de Torgane par une matière fibrino-albumineuse. Nous ne parlerons pas des cas dans lesquels les abcès de la rate, coïncidant avec des collections de même nature dans plusieurs viscères, sont symptomatiques d'une infection purulente du sang; il ne doit être question ici que des abcès idiopathiques. Ceux-ci sont excessivement rares ; quand ils existent, l'organe est ordinairement augmenté de volume, et lorsque la phlegmasie s'est propagée Jusqu'au péritoine, il tient plus ou mmns aux parties voisines par des adhérences récentes* Le pus phlegmoneux, homogène, ou bien sanieux et mêlé au détritus de la rate, est presque toujours réuni en un ou plusieurs foyers superficiels ou profonds, libres ou enkystés. Dans la plupart des cas, il n'existe que 10 à 60 grammes de pus ; mais on a vu cette quantité s'élever plusieurs fois à plus de 5 ou 6 litres. Le foyer purulent est tantôt isolé, ou bien il communique par une ou plusieurs ouvertures avec l'estomac ou l'intestin, avec la plèvre et le poumon, avec le péritoine, ou bien il s'ouvre à l'extérieur à travers les parois abdominales. Nous avons dit plus haut qu'au lieu de pus il se déposait souvent dans les aréoles de la rate enflammée une matière albumineuse, fibrineuse, concrète, assez consistante, qui infiltre le tissu presque uniformément, et qui, plus souvent encore, est disposée par plaques ou par zones. Dans les splénites partielles, nous avons vu ces concrétions établir la ligne de démarcation entre les parties saines et les parties malades.

. Symptômes. Marche. TerminalBons. — La splénite peut débuter brusquement ou après des prodromes. Elle est caractérisée par une douleur plus ou moins vive, presque toujours obtuse, dans Fhypochondre gauche, s'irradiant quelquefois vers l'épaule et la région mammaire correspondante. Le plus souvent la rate est augmentée de volume : c'est ce que l'on constate par l'inspection, qui dénoie une ampliation del'hypochondre gauche, par la palpation, qui fait reconnaître que cet organe dépasse ordinairement le rebord costal, mais surtout par la percussion, qui permet de le circonscrire. L'auscultation ne donne aucun résultat, si ce n'est dans le cas où, l'inflammation ayant gagné le péritoine et y ayant produit des fausses membranes, l'oreille appliquée à ce niveau y distingue un bruit de frottement comparable à celui que nous entendons dans la pleurésie. Lorsque l'organe a acquis un volume très-considérable> il se forme quelquefois un peu d'épanchement ascitique, et même une infiltration séreuse des membres inférieurs, à cause de la gêne que la circulation veineuse éprouve. 11 est encore quelques autres accidents qui résultent de la compression que la rate exerce sur les organes voisins : tels sont la dyspnée, la toux et les vomissements. Presque toujours, et pour peu que la phlegmasie soit intense, il existe une fièvre continue, ofiVant parfois des redoublements réguliers ; on dit môme que quelquefois on a observé des accès fébriles franchement intermittents. En général, la splénite ne s'accompagne d'aucun accident grave, à moins qu'elle n'envahisse tout l'organe et qu'elle ne se termine par suppuration ; cependant nous ne possédons encore à ce sujet aucune donnée certaine. Nous ne savons rien non plus sur la marche et sur la durée de la phlegmasie. Celleci se termine le plus ordinairement par résolution, quelquefois par suppuration. Les signes de la présence du pus dans la rate sont extrêmement obscurs : il est rare, à moins que l'abcès ne devienne superficiel, qu'on ait à ce sujet aucune certitude. Les frissons, les sueurs nocturnes, ramaigrissement, succédant à des accidents aigus, ne peuvent que faire présumer la présence du pus sans la caractériser. On ne sdit pas si ce produit morbide, réuni en foyer dans la rate, peut y être

résorbé. Presque toi^ours, d^ même que cela a lieu pour le foie, Tabcès se vide dans Testomac, dans le cObn, dans l'uretère gauche, dans le péritoine, daosk plèvre et dans les bronches ; TouYerture de l'abcès à travers les pards abdominales est un dc;s modes de terminaison les plus rares. On a encore vu le pus fiiser au kîn et s'échapper, dit-on, par un abcès de la vulve, ce qui serait un fidt peut-être ooh que dans les annales de la science, n n'existe aucun exemple authentique de splénite suivie de gangrène. Quel que soit l'organe ou le point du corps vers lequel le pus se porte, l'évacuation de ce liquide soulage immédiatement, et peut être suivie d'une heureuse terminaison ; mais le plus souvent les malades maigriaeDt, dépérissent et succombent au bout de quelques mois, au milieu des symptômes de la ièvre hectique ; ches d'autres, la mort suit de près l'évacuation du pus, ipii se fait au milieu des accidents les plus graves : tel est le cas, rapporté dans le 82* tolume du Journal de médecine, d'un militaire qui, ayant eu dans l'espace de quatone Jours un vomissement abondant de sang et de pus, accompagné d'une syncope einrayante, succomba et présenta à l'autopsie une rate presque détruite, convertie en une vaste poche purulente qui communiquait avec l'estomac par une ouvertoie large comme une pièce de 6 francs.

La splénite chronique est une affection absolument inconnue. On ne saurait considérer comme conséquence d'un travail phlegmasique ces intumescences que nous avons constatées dans les fièvres intermittentes, et ces hypertrophies que nous étudierons dans le tome 11, en traitant des vices de nutrition. Cette confusioD a été faite par maints auteurs.

Dlagnostio. — La douleur permanente et les symptômes aigus feront distiih guer la splénite de l'hypertrophie simple de la rate et des production» accidentelles qui se forment dans ce viscère. La douleur, la matité qui peut remonter aaseï haut dans la poitrine, l'affaiblissement du murmure vésiculaire, enfin la dyspnée et la fièvre, pourraient faire confondre la splénite avec la pneumonie ou bien arec la pleurésie. Mais, indépendanmient des signes d'auscultation qui, comme la crépitation, le soufQe, la bronchophonie et l'égophonie, manquent tout à fait dans la splénite, la percussion fera reconnaître en outre que la matité dépend de la rate, par la place qu'elle occupe, par sa circonscription, parce qu'eUe est fixe et ne peut Jamais être déplacée par les positions diverses qu'on imprime au tronc. Noos dirooi plus tard en quoi la ^lénite diffère de la péritonite locale.

n nous parait à peu près impossible de confondre un abcès volumineux de la rate avec un épanchement ascitique : cependant YHisMre de TAcaàitm àa idemet pour Vannée 1753 contient le fait unique d'un Jeune homme de dix-^mit ans, miné par une fièvre hectique, dont le ventre offrait le développement et la fluctuation qu'on observe dans l'ascite. Une double ponction donna issue à plus de 7 litres de pus. Le malade ayant expiré, on s'assura, à l'ouverture du corps, qoe la rate était tellement augmentée de volume, Qu'elle s'étendait de Tépigtstre ao pubis, en recouvrant tous les viscères abdominaux ; elle avait environ 5 décimètres de long sur 3 à 4 de large ; elle était creusée d'une poche qui contenait encore 7 pintes de pus, et qui était tapissée d'une membrane solide. Cette pièce curieuse fut présentée à l'Académie des sciences. Dans un pareil cas, nous croyons qu'il serait facile d'établir le diagnostic différentiel par les commémoratift aussi bien que par l'examen du malade. C'est ainsi que l'on apprendra que l'intumescence du ventre, au lieu de se faire de bas en haut, comme dans l'ascite, a au contraire commencé par l'hypochondre gauche et s'est rapprochée successivement du pubis. Dans rexploratiod, otl recqnnattra que la fluctuation est plus profonde et plus

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obecore que dans Fascite; on ne pourra déplacer le liquide, ni par conséquent la matité, en làisant yarier les positions du malade. Le plus souvent, en palpant le ventre avec soin, on pourra reconnaître les limites de la tumeur à un rebord plus ou moins saillant ; enfin la percussion, faite avec soin sur la tumeur et à sa circonférence, démontrera derrière elle la présence du tube digestif, qui n'est pas refoulé ten l'épigastre, comme on la voit dans l'ascite ou dans le cas de tumeurs qui partent de Texcavation pdvienne.

Dans la il* livraison de son AnatomU pathologlquej M. Gruveilbier a publié sous le nom de spiMte ou de ramollittement aigu de la nUe^ plusieurs observations fort curieuses d'individus ayant succombé après avoir présenté de la suffocation, de Tangoisse, des nausées, des vomissements, un pouls médiocrement fort et fréquent et quelques symptômes de rémittence. la rate fut trouvée suppurée dans un cas, difOuente et grisâtre dans un autre, noirâtre et pulpeuse dans un troisième'. J'ai, en 1837, observé avec Cbomelce n^ôme appareil de symptômes graves, accompagné d'accidents cérébraux, chez une Jeune femme, à l'autopsie de laquelle nous ne trouvâmes qu'une splénite circonscrite, caractérisée par une infiltration fibiinoaUmminense d« tissu. Mais est-il rationnel de rattacher à cette faible lésion tout l'appareil symptomatique -si grave observé pendant la vie 7 La ^lénite ici, comme dans les premières observations de M. Gruveilbier, pe serait-elle pas plutôt une lésion tout à fait secondaire d'une maladie indéterminée ? Je le présume. Quant aux deux autres observations rapportées par le savant professeur. Je serais porté à les regarder aussi comme des cas de ramollissements non inflammatoires analogues à ceox qu'on voit si souvent dans les maladies graves, et surtout dans les maladies par infeetion«^

Pronostic. — Il est impossible encore d'être bien fixé sur le degré de gravité de la âplénite. €ette affeétion est pourtant très-sérieuse lorsqu'elle se termine par suppuration.

Asâologte. -^ La ^rfénite est rarement primitive ; le plus souvent elle est produite par une cause traumatique, surtout par un coup porté sur Thypochondre gauche. On conçoit facilement, d'après cela, pourquoi des fièvres intermittentes antérieures, en laissant à la rate un volume plus considérable, constituent une véritable prédisposition à la splénite, surtout lorsque l'organe dépasse le rebord eosCai, car il est alors phis exposé aux violences extérieures.

Traitoment. -» Le traitement sera antiphlogistique. A moins que la gravité des sympMmes' généraux ne rédame une ou plusieurs saignées générales, on préférera les émissions sanguines locales, auxquelles on associera les bains, les cataplasmes, les Iflotatife doux« Si lesaceès fébriles étaient régulièrement intermittents ou même rémittents, on administrerait concurremment le sulfate de quinine, comme dans^ une fièvre pérkkiiqne ordinaire ; mais il est probable qu'on en obtiendrait aussi peo d'avantages que dans les accidents fébriles intermittents qui sont symptomatiques d'une suppuration. Les purgatifs, les préparations mercurielles en frictions, les iodures et, dans une période avancée, les vésicatoires et les autres révulsift cutanés sont encore indiqués.

Par le mot laryngite ou angine lùryngée^ on désigne l'inflammation de h membrane muqueuse du larynx. Celle-ci se présentant sous des formes très-différentesy eu égard surtout à ses symptômes, aux altérations anatomiques quila constituent, ainsi qu'à sa marche, on a dû la diviser en plusieurs eq^èces distinctes, qui sont : les laryngites smpie ou fmiqaevaey itriduletise^ peeudo-memkranntte, kmmuqueuse; enfin, on a admis une laryngite aigué et une laryngite tàremque. Cette dernière devra même être distinguée en chronique stmp^ et en chrmipiinleéreuifi.

De la laryngite aiguë simple ou mnqaeose. *

GaraotèreB anatomiques. — Les seules lésions anatomiques qu'on rencontre consistent en une rougeur de la muqueuse, qui souvent est en môme temps friable et épaissie. Dans ce dernier cas, on constate une diminution dans le calibre du tuyau aérien. Le même effet pourrait être produit si rinflanunation avait occasionné l'infiltration séreuse ou purulente du tissu cellulaire sous-muqueux. Dans certains cas de laryngite, on trouve que l'appareil folliculaire seul est enflanmaé (Cmveilbier); ou bien il existe des ulcérations superficielles ou plutôt des érosions qui passent aisément inaperçues. Dans quelques cas de variole, on peut trouver des pustolei qui ont l'aspect, la structure de celles que la maladie développe sur quelques antres membranes muqueuses.

L'inflammation peut être bornée à l'épiglotte, qui est alors gonflée, dure, tendue, peu mobile.

SsrmptômeB. — Dans la plupart des cas, la laryngite aigué ne détermine qae des symptômes locaux sans aucune gravité. La voix est constamment altérée dans son timbre; elle est criarde, inégale, le plus souvent rauque; quelquefois il y a nne aphonie complète. Les malades accusent, en outre, 4in sentiment de chaleur et d'ardeur dans le larynx; ils éprouvent, au niveau de la glotte, un picotemfflt incommode qui excite la toux; celle-ci est souvent pénible en raison de la dooienr cuisante qui accompagne l'expulsion brusque de l'air; elle présente parfois nn timbre qui la rapproche de la voix croupale : on pourrait, en effet, la comparera l'aboiement d'un chien. Cette circonstance, qui est sans importance, préoccupe en général beaucoup les parents. Dans la laryngite l'expectoration est nulle, ou du moins -elle n'est formée que par quelques crachats blancs et épais. La pression exercée extérieurement sur le larynx est quelquefois douloureuse et excite souvent la toni; il en est de même des mouvements de déglutition, pendant lesquels l'épiglotte est refoulée sur l'ouverture du larynx, qu'elle comprime parfois, non sans provoquer quelque souffrance. Il est ordinaire de voir qu'à ce degré la laryngite n'exdtc ni malaise, ni fièvre, ni dérangement des fonctions digestives.

Cependant, dans une forme plus grave, la gêne vers le larynx est plus grande; quelques malades ont la sensation d'un corps étranger qui s'oppose à l'entrée de l'air : la voix est éteinte, sifflante, et se produit après de grands efforts; quelquefiâs alors on entend à distance ou en auscultant le larynx un rfile muqueux tracbésl plus ou moins bruyant. Pour peu que cette gêne de la respiration se prolonge, b figure exprime l'anxiété; elle est pflle, altérée; les lèvres sont bleuâtres, les yeux