DE LA LARYNGITE (ËOÉMATBUSE, OU (KDÉME DE LA GLOTTE

issue dans le larynx ; les malades, dont Hjaleinc devient alors plus ou mdîns fétide, rejettent une matière opaque fluide, qui leur laisse une saveur désagréable. Il est assez commun de voir chez les individus atteints d'angine œdémateuse la déglutition plus ou moins gfinée ; cette fonction peut devenir à peu près impossible, les efforts que le malade fait alors pour avaler augmentent encore le malaise, l'anxiété, et provoquent môme des accès de suffocation.

Bientôt ces symptômes s'aggravent encore, la respiration devient de plus en plus pénible et plus bruyante ; puis des accès de suffocation se déclarent. L'inspiration, devenant plus sifQante, ne se fait qu'avec des eiïbrts inouïs. L'anxiAé est extrême : les malades sont assis sur leur lit, ils ont la face livide ou cyanoséc ; une sueur froide baigne leur corps, ils ont des vertiges, en un mot tous les troubles fonctionnels qui accompagnent l'asphyxie. Ces accès durent pendant sept à dix minutes, quelquefois davantage ; ils se répètent au bout de quelques heures, ou de plusieurs jours et parfois même après un répit d'une semaine. C'est surtout dans la soirée ou pendant la nuit qu'ils reviennent et qu'ils ont le plus de gravité. Dans leur intervalle, la respiration, quoique toujours gênée, devient pourtant beaucoup plus libre. Si les accès se rapprochent à de courts intervalles, on voit alors l'orthopnée persister dans leur intervalle, la face et les extrémités restent livides, la câloriflcation diminue, la sensibilité cutanée s'éteint et la mort arrive. Comme nous l'avons vu dans le croup, quelques malades sont emportés violemment dans un accès de sufTocation, comme si un obstacle empêchait subitement l'arrivée de l'air ; la plupart succombent plutôt avec tous les symptômes d'une asphyxie lente, ils se cyanosent peu à peu, leurs sensations s'obscurcissent, ils tombent dans la somnolence et le coma, puis ils ^'éteignent tout d'un coup.

Les accès de suffocation sur lesquels je viens d'insister ne sont pas cependant constants ; d'après les calculs de Sestier, on ne les aurait guère notés que dans les trois cinquièmes des cas. Chez les deux autres cinquièmes, la dyspnée aurait été continue et à peu près la même pendant tout le cours de la maladie.

Dans l'affection dont je parle, le thorax est toujours sonore à la percussion ; mais le volume d'air qui arrive dans les poumons étant beaucoup moins considérable, en raison de l'obstacle qui siège dans le larynx, il s'ensuit que le murmure respiratoire est très-affaibli, il est en outre souvent masqué par le sifflement qui se passe dans la gorge et dans le larynx. La possibilité qu'il y aurait, d'après Thuillier, Bricheteau, Legroux, Lisfranc, de constater la tuméfaction des replis aryténoépiglottiques en portant profondément l'indicateur jusqu'au-dessous de l'épiglotte, ne nous est pas absolument démontrée. Nous avons essayé maintes fois d'arriver ainsi sur le siège du mal; mais le resserrement spasmodique du pharynx ainsi que les efforts de vomissements nous ont toujours arrêté dans nos recherches, et nous savons que plusieurs médecins, entre autres Chomel et M* Blache, n'ont pas été plus Heureux que nous. Ceux qui ont pu atteindre par le toucher les replis aryténoépiglottiques, ont dit que ces organes donnaient au doigt explorateur la sensation de deux bourrelets, tantôt fermes, tantôt mous, tantôt lisses, tantôt comme veloutés, etd*une température plutôt froide qu'élevée (Sestier). 11 est plus aisé de constater l'état de l'épiglotte, qui le plus souvent est tuméfiée, plus ou moins résistante, et parfois roulée sur elle-même* Le laryngoscope permettrait de reconnaître directement l'état des replis aryténo-épiglot tiques, et d'arriver ainsi d'une manière certaine au diagnostic de l'affection, si toutefois le jeune âge des itidividus et chez tous l'anxiété et les accès de suffocation ne s'opposaient pas à l'applicatioti de l'instrument.

L'angine œdémateuse ayant souvent été précédée ou se compliquant fréquemment d'une inflammation, en général bénigne, de l'arrière-gorge, on peuttrouferk luette, le voile du palais, le pharynx plus ou moins rouges et surtout adèmaku. Si, dans la grande majorité des cas, et lorsqu'il n'existe qu'une infiltration oedémateuse, l'inspection du cou ne présente rien d'insolite, il n'en est plus de même dans les cas d'jnflanmiation phlegmoneuse, car alors la partie peut être tuméfiée. Si l'on exerce une pression sur elle, on provoque aussitôt une douleur vive, et Ion sent souvent en ce point une tension, une rénitence manifeste. Il est digne de remarque qu'au milieu de symptômes aussi fâcheux, la fièvre est souvent nulle ou très-modérée. L'anorexie est le seul phénomène sympathique qu'on constate du côté des voies digestives.

Durée. — Comme on vient de le voir, la laryngite œdémateuse a une marche inégale, mais rapide. Sa durée peut n'être que de quelques heures, le plus souvent la maladie se termine en cinq ou six jours ; elle a paru parfois se prolonger pendant quatre ou cinq semaines, mais cette apparente lenteur ne se remarque guère que dans les cas de lésion chronique du larynx ; il est probable qu'alors il y a eu plusieurs infiltrations successives. L'œdème qui est primitif ne présente point une marche semblable.

Terminaisons. — La mort, qui est la terminaison la plus ordinaire de la maladie, est presque toujours la conséquence de l'asphyxie. Si l'issue doit être heureuse, les accès s'éloignent, la dyspnée diminue, puis cesse, la déglutition devient libre, et la voix, après un temps plus ou moins long, finit par reprendre son timbre normal.

Tariétés. — Sestier distingue avec raison trois formes ou variétés d'angine œdémateuse, eu égard à la marche et à la durée de l'affection. Il y a une angine en quelque sorte foudroyante, c'est-à-dire que, sans prodromes notables, tout à coup il survient une dyspnée extrême, au milieu de laquelle l'individu expire, et cela quelques minutes après l'invasion du mal; c'est là une variété fort rare.PIa< communément l'afTection, débutant avec ou sans prodromes, se caractérise pir une dyspnée croissante qui de temps en temps se transforme en accès de suffocation, et les individus meurent après un, deux, quatre ou cinq jours d'angoisses effroyables. Enfin il y a une forme subaiguê, c'est la variété que Bayle a décrite. Celle-là débute communément d'une manière insidieuse par de la gène dans le larynx, par une dyspnée croissante. S'il y a des accès d'oppression, ils n'ont lieu souvent qu'à un intervalle de plusieurs jours, et môme d'une semaine. La mort arrive le plus souvent avec les symptômes de l'asphyxie lente.

Je serai bref sur une autre laryngite décrite par M. Cruveilhier et dont il existe peu d'exemples, c'est la laryngite sous-glottique, occupant la partie du larynx qui est située au-dessous des ventricules. Presque toujours le tissu cellulaire est infiltré de pus; le cartilage cricoïde, dénudé, nécrosé, peut se séparer et être expulsé par l'œsophage ou par le larynx.

La laryngite sous-glottique a une marche plus lente que celle qui siège au-desais delà glotte; la douleur se fait sentir plus inférieurement que dans cette dernière, et elle s'accompagne moins fréquemment de gêne dans la déglutition; mais il existe dans l'une comme dans l'autre une respiration sifQante et des accès de suffbcatioa. Le traitement ne varie pas dans les deux cas.

Diagnostic. — Bayle a indiqué, comme signes pathognomoniques de la malar die, des accès de suffocation, et surtout le contraste qui existe entre l'inspiration et l'expiration, la première se faisant péniblement, tandis que la seconde aurait

D£ U LARYNGITE (EDÉMATEUSE, OU ŒDÈME DE U GLOTTE. 3tf7

lieu sans efforts. Cependant il y a, à ce sujet, d'assez nombreuses exceptions, et nous avons vu nou»-méme plusieurs laryngites œdémateuses dans lesquelles l'expiration et l'inspiration étaient également pénibles. Cette anomalie ne tiendrait-elle pas à ce que, dans ces cas, l'infiltration ayant gagné l'intérieur du larynx, et surtout les cordes vocales, il y aurait alors un obstacle permanent, fixe, à l'entrée coDCune à la sortie de l'air ? Quoi qu'il en soit, ce signe, d'une part, n'est pas constant, et, d'autre part, il j^eut exister dans plusieurs autres circonstances, notamment lorsque le nerf récurrent est comprimé ou tiraillé. U n'y a, en somme, aucun signe pathognomonique de la laryngite œdémateuse ; nous pensons que le diagnostic de cette affection ne peut être établi que par un ensemble de caractères. Ainsi un sentiment de gène à la partie supérieure du larynx s'accompagnant d'enrouement, une respiration sifflante, presque toujours plus pénible pendant l'inspiration que durant l'expiration ; bientôt des accès de suffocation qui cessent et se reproduisent ordinairement à de courts intervalles, indiquent un obstacle dans le larynx, et font supposer qu'il est déterminé par le gonflement, par l'infiltration séreuse ou purulente des replis aryténo-épiglottiques. Avouons cependant qu'il est souvent fort difficile de distinguer l'angine œdémateuse d'avec une laryngite simple, mais très-intense : l'existence de bourrelets sentis derrière l'épiglotte pourrait seule ôter toute incertitude. Mais nous avons dit combien la chose est difficile. Observons pourtant que dans la laryngite simple, l'inspiration et l'expiration sont également difficiles, ce qui'est un fait exceptionnel dans la laryngite œdémateuse ; enfin dans ces cas obscurs, on ne doit pas oublier d'examiner l'arrière-bouche, qui est souvent infiltrée chez les sujets atteints d'angine œdémateuse ; cette circonstance peut fournir au diagnostic incertain une présomption de plus.

Comparant entre elles les affections principales qui peuvent produire la suffocation, il est possible le plus souvent de remonter à la nature et au siège de l'obstacle. Ainsi les accès de suffocation produits par les maladies de l'aorte, du cœur et des poumons, seront facilement reconnus, et distingués de ceux que l'angine œdémateuse détermine, à l'aide des moyens d'exploration dont nous powvons disposer et que nous exposerons ailleurs. L'aphonie, le timbre de la toux, l'expulsion des fausses membranes, la coexistence d'une angine pseudo-membraneuse, la tuméfaction des ganglions du cou, ne permettront pas de prendre un croup pour une laryngite œdémateuse. On confondrait difficilement la laryngite striduleuse avec l'œdème de la glotte, qui d'ailleurs se remarque très-rarement dans le jeune âge. 11 y a dans les deux maladies des accès de suffocation ; mais, dans l'angine striduleuse, la dyspnée et la plupart des symptômes disparaissent parfois, à tel point que les enfants reprennent leurs jeux ; tandis que, dans l'angine œdémateuse, il y a entre les accès des troubles fonctionnels assez graves. Les accidents que celle-ci produit ne pourront non plus être confondus avec ceux que détermine l'introduction d'un corps étranger qui occasionne une suffocation subite, un raclement particulier perceptible à distance et par l'auscultation médiate ; il est rare enfin qu'on ne puisse s'éclairer par les commémoratifs. Un polype pédicule du larynx produit les mêmes accidents qu'un corps étranger venu du dehors. Cependant j'avoue que le diagnostic pourra être, dans quelques cas, fort difiicile, sinon impossible : toutefois celte production est tellement rare, qu'il est permis, jusqu'à un certain point, d'en faire abstraction lorsqu'on établît le diagnostic différentiel de la laryngite œdémateuse. Un rétrécissement de la trachée résultant d'une cicatrisation vicieuse de ce conduit peut produire une dyspnée continue, des accès d'oppression, et comme dans l'œdème glottique une inspiration pénible, bruyante, tandis que l'expiration est

3Ad iNPLÀMMÀTIÛiN DES ORGANES DE U RESPIRATION.

relativement facile, la voix peut ùive aussi plus ou moins altérée. Mais si l'on i égard au siège différent de la douleur, à une déformation du larynx et de la trar chée parfois très-appréciable, à rabaissement, à la dépression que le premier a subis, on pourra à la rigueur arriver à un diagnostic différentiel. Nulle difBculté, par contre, pour ne pas confondre avec rœdèmé des replis aryténo-épiglottiques un cancer du larynx et un abcès rétro-pharyngien. En effet, le premier se distinguera aisément par une tumeur bosselée et par l'expectoration d'une matière sanieuse. Quant à l'abcès rétro-pharyngien, la gêne de la déglutition, l'œdème du cou, l'existence d'une tumeur fluctuante qui existe souvent à la face antérieure du pharynx, et qu'on voit quand on fait ouvrir la bouche au malade, éclaireront assez sur la véritable nature de la maladie pour que le doute soil impossible.

Dans tous les cas on pourrait arriver à un diagnostic plus précis à Taidedu laryngoscope, puisque par ce merveilleux instrument on peut voir distinctement la glotte et même une partie du larynxi Mais nous avons dit plus haut ce qui pouvait en gêner ou en empocher môme l'application.

Pronostic. — Le pronostic sera toujours extrêmement grave, puisque, sur les quarante malades dont Valleix a réuni les observations, on ne compte que neuf guérisons. Bayle rapporte, dans son mémoire, avoir perdu seize malades sur dixsept. Il est vrai que les individus étaient presque tous dans des conditions lâcheuses. Sestier évalue la mortalité à la moitié, pourvu que la maladie soit primitive, qu'elle ne frappe pas des individus déjà malades ou convalescents d'une affection sérieuse. Parmi les symptômes les plus fâcheux, Sestier signale la difficulté de V expiration, puisque ce signe semble indiquer, en effet, un obstacle plus étendu existant dans l'intérieur même du larynx.

Dans le pronostic, il faut se tenir en garde contre les fausses convalescences : il y a souvent, en effet, des remissions plus ou moins longues pendant lesquelles la sollicitude du médecin doit rester éveillée.

Ètiol^gie. — La laryngite sous-muqueuse est tantôt primitivej c'est-à-dire constituée par une inflammation primitivement développée dans le larynx ou qui B'y est propagée de l'arrière-gorge ; d'autres fois la maladie est œnsécutive k l'altération des parties voisines, telles qu'ulcération du larynx ou carie de ses cartilages, etc. Rare dans l'enfance, on a surtout vu la maladie chez les individus âgés de dix-huit à trente ans ; elle paraît être beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Bayle a reconnu que le plus souvent la laryngite sous-muqueuse survenait pendant la convalescence des maladies fébriles et très-rarement au milieu d'un état de santé parfaite, opinion qui a été confirmée récemment par les recherches de Valleix : sur quarante malades, dit ce médecin, l'angine n'aurait été primitive que quatre fois. On comprend d'ailleurs aisément que, chez des individus affaiblis, la moindre inflammation de la muqueuse ait pour effet de produire une suffusion séreuse dans le tissu cellulaire subjacent. Les affections chroniques da larynx avec ulcérations paraissent prédisposer à l'angine œdémateuse. Cependant celle-ci est fort rare dans ces laryngites ulcéreuses qui accompagnent la tubercu* lisatioti pulmonaire. Les replis aryténo-épiglottiques peuvent-ils s'infiltrer par le? causes qui produisent l'anasarque ? La chose est probable» et Von a tnéme cité quelques faits en faveut de cette opinioù ; toutefois c'est là une circonstance asset f aretiient observée»

Dans la plupart des Cas, la maladie survietlt dans Cau^ détertninante 6ppt^ clable ; tnais quelquefois elle succède à l'itnpres&ioh du froid, ailleurs elle a une orij^iie en quelque soi'te toute trauinatique. Ainsi M. Charcellay l'a obsenée après