PE LA LARYNGITE ŒDÉMATEUSE, OU ŒDÈME DE LA GLOTTE

un empoisonnement par jl'acide nitrique^ d'auir/^a l'ont vue apj:è« les plaies du cou ou rintrodttCttoQ dams le:kfjnx de corps étniog^rs. £n Angleterre» on a signalé quelquefois Fangiae oedésqateuse che« las jeune^enfanls auxquels on faisait avaler avec le bac d'une UiéièrQ upe p^u^ tr^s^aude. C'est ce qui résulte d'un travail que le docteur Jameson a public,, ei^ i3é8,.dawB le Dublim qmrUrly Jowrml, et qui a été reproduit dans le ^o^e 111 de la Bjmi(^mé4icoH:hmtfgicale de M, Malgaigne. ' i . (

En spmoiei, ^'^gipo.M^M^sfîa le. plus ordinairement une origine inflammatoire, c'eat-i^r^ qu'elle ^ son point de départ da^na ,une phlegmasie aigué où cbioniquedtt larynx ou de l'arrière-gorge. Trèsrrar^eoi^nt l'œdème laryngé est simple, i|«]4pira4ant de.tpute pUegmfisia locale ; c'e^t un point qui rossort mani^ festement 4«& laborieuses rec^ercbes de Sçstier» , .

TraltesMnt. — Le traitement doit ^tre, toigours énergique, varié et prompt, en raison m^morde la i^vMé et de la marche, parfois. foudroyante, que la maladie suit. À moins^ue les individus nesoient jtrès-affaiblis et éfuisés, on aura recours au début aux* émisnpns «amguiq^ générales et locales. Dea dérivatifs puissants seront en méiïie teo^ portés iur le .ttiit^ inteftinali; ic^Jesipurgatiû drastiques sont seuls indiqués^ On firescirii auf»i les vomitifs» dans le double but de produim une révulsion et d'op^repr^en .outre nau, 4iminu(ion dans l'engorgement des parties, par suite de la ^compression qu'exerce sur elles le pjbiaryax convulsivement cour tracté pendant l'acte du vomissement. Enfln, on aura, recoura simultanément aux révulsais cutanés, tels que sinapisme» aux extrémités inférieures, large vésicatoire à la nuqae et au devaot ducou» L'onguent' mercuriel en frictions surie larynx, le caUnoel à l'intérieur à doses fractionnées (5 centigrammes toutes les heuje^, ont été aussi recommandés, et l'on ne sanmit les négliger, bien que leur utilité ne soit pas encore tout à fait démontrée. Il est inutile dedire.que, ai Vangine oedémateuse était consécutive à des lésions d'origine syphilitique, les mercurianx, seuls ou unit à riodure de potassium, devraient être employés de toute nécessité. (Voyez le traitement de la syjikilis comtUutkmnellB.)

Outre les moyens que je viens de recommander et qui sont indirects, on en a conseillé d'autres dirigés toutâ "faîl^^cfémefif sur lé ^ïégé mémo du mal. Telles sont les cautérisatlons'avec Taxotate d*è*getlt'(V gramme c! plus 'poût 13 à 20 de liquide), et les iniufHatiotts avec l'fluta é'è poudre, qui' t)ai^aiss«it avoir rétfsM quelquefois. Ce moyen séraf stJrtout etÉfploJé dans la fbrme sobaiguê et presque pas- «ve. Mais le fraWêmenf local le phiir énergique qri'on ait prôné consiste dans llncinon, la scarification,' lé déchirure dés bourrelets artténo^piglotlîques. Lisfrànc et le docteur Gurdon Buck' (de New*Ybrk) l'opèrent àvec'un Wstouri ft lame étroite et garnie déiinge jnfeqii*à S-ou 4 millimètres de ht pointe. Sestiei* a proposé un instrument «pétîah Legroux serait 'arrivé au métoë résultai 'avec Tongle ' de l'indicateur, iqu'ii talHeiriégaîéinenfi'Lè^ observations faites par ces médecins méritent de fixer l'altWïtion'; cependant; d*après ce que nous avons dit précédetnment, nous croyons que ce moyen est rarement applicable, précisément en raison de la dâfficulté qti'on éprouve à sentir le bourrelet qu'il s'agit d'inciser ou

de lacérer. ^ ' \' ' ' '' ' '•" ' "

Quand tous les moyferis étîhoucinl, et' lorsque la gétie croissante de ta respiration étales accès qui se rap)[)rcicheirït font 'craindre Tasphyxie, îl faut se hûler de pratiquer la laryngo-tracbéotomie. On ne doit pas attendre pour opérer que l'asphyxie soit trop avancée; car il vaut mieu;^ ici, comme pour le croup, pécher par précipitation que de rester trop en retard. Si en effet on n'opère que lorsque le sang

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veineux remplit déjà tous les organes, il arrive fréquemment que les malades succombent, alors même que la trachéotomie a été suivie en apparence du rétablissement des fonctions respiratoires et circulatoires. La laryngo-trachéotomie pourrait être insuffisante dans les cas où Finfiltration a gagné le tissu cellulaire sous-moqueux de la partie inférieure du larynx : car on peut avoir alors, ainsi quelacbose est arrivée à Casimir Broussais, un ou deux bourrelets œdémateux obstruer le canal, et mettre ainsi obstacle à l'entrée de Tair ; en pareil cas, on n'hésiterait pas à inciser ces replis pour donner issue à la sérosité qui les distend.

L'angine œdémateuse étant caractérisée par des altérations qui 8ont presque toujours bornées au larynx, ces lésions étant pour la plupart peu profondes et capables de disparaître en un temps très-court, il s'ensuit que la trachéotomie doit être suivie de guérison dans une proportion considérable. Sestier établit en effet, dans son excellente monographie, que la bronchotomie a réussi dans les deux cinquièmes^ des cas, tandis que sans cette opération la proportion des guérisons ne s'élève pas tout à fait au quart. Et encore est-il utile dé remarquer ici que l'opératioD a presqiie toujours été faite in extremis, La trachéotomie ne réussit pas dans la même proportion dans toutes les catégories d'angine laryngée ; l'opération échoue, en eff^et, presque toujours, ou iO fois sur 20, lorsque l'infiltration est consécutive à une grave altération .du larynx (nécrose, carie, ulcérations); elle ne réussit guère que sur un aixième ou un huitième, lorsque les individus ont été pris d'angine dans le cours d'une maladie grave ou pendant une convalescence. Il n'en est plus de même lorsque l'angine est primitive et dégagée de toute complication, car alors rouve> ture des voies aériennes réussit dans le plus grand nombre des cas, pourvu cependant qu'on ne la pratique pas trop tard. Il faut aussi que la maladie reste circoo- Bcrite, car j'ai vu, après la trachéotomie, la phlegmasie s'étendant dans les parties profondes et le pus fusant le long de la trachée, rendre infructueuse une opération qui avait été suivie d'un grand soulagement et parfois même d'un commencement de convalescence.

DE Lk LARYNGITE CHRONIQUE.

La laryngite existe souvent à.rétat chronique ; cependant sous cette dénoimnalion la plupart des auteurs ont réuni des altérations très-diverses, depuis la simple injection, avec ou sans ramollissement de la membrane muqueuse, jusqu'à son ulcération, qui s'accompagne souvent elle-même de la destruction des tissus subjacents. Ces ulcérations sont conununément regardées comme constituant le caractère anatomique d'une forme de la laryngite chronique désignée sous le nom de phthisie laryngée^ en raison des symptômes de consomption qui raccompagnent. En traitant de l'anatomie pathologique, nous verrons si dans l'état actuel de la science, on peut admettre une phthisie laryngée idiopathique. Quoi qu'il en soit, il importe pour le moment de maintenir encore la distinction qu'on a faite de la laryngite chronique en simple^ bénigne ou non ukéreusef et en gram ou rdcÊeuse.

Historique. ~ Les altérations du larynx, vaguement indiquées par Galien et par Aétius, ne commencèrent à être étudiées que par Morgagni (1), et surtout par Horsieri (2) ; mais les travaux les plus complets datent de ce siècle, et se trouvent dans les thèses inaugurales de MM. Laignelet (année 1806), Sauvée (1808), P»-

(1) Lettre XV, §§ 13 et 15-, lettre xxii, § 71,

(2) Institut iones medico-practicœy t. IV, §§ 57 et 62.

pillon (4812), Bravaz (4824). Les ouvrages de Bayle et.de M. Louis sur la phthisic, ainsi que le tome IV de la Clinique de M; Andral, renferment de nombreuses observations et des détails anatomiques précieux. Nous en dirons autant d'un mémoire de M. Barth, inséré en 1831) dans les Archives générales de médecine. Mais le travail le plus complet qui ait été publié est la monographie dont MM. Trousseau et Belloc sont les auteurs, et qui est insérée dans le VI» volume des Mémoires de f Académie de médecine.

Caractères anatomiques. — Les lésions qu'on constate chez les individus qui succombent dans le cours d'une laryngite chronique sont très-variables. Tantôt la membrane muqueuse est injectée, bleuâtre ou de couleur ardoisée ; ailleurs elle est pAle, mais mamelonnée et épaissie, plus résistante ou plus friable ; parfois elle est comme fongueuse et hérissée de végétations. L'appareil folliculaire peut avoir subi une sorte d'hypertrophie ; celle-ci coexiste souvent avec une lésion analogue des follicules du pharynx que nous avons décrite précédemment page 274. Quelquefois, enfin, dans la laryngite chronique il y a une in61tration purulente du tissu tous-muqueux, ou bien le pus est réuni en petits foyers formant une légère saillie dans le larynx, et qu'il faut bien éviter de prendre pour des tubercules ramollis. Ces lésions occupent rarement toute l'étendue du larynx ; elles sont ordinairement limitées à une portion de l'organe, et se montrent surtout sur les cordes vocales, dans les ventricules ou sur l'épiglotte.

Jusque dans ces derniers temps, on a regardé les ulcérations comme succédant fréquemment aux inflammations idiopathiques de la muqueuse du larynx ; cependant une observation plus attentive a aujourd'hui mis hors de doute que, dans la presque totalité des cas, sinon dans tous, les ulcérations du larynx étaient symptomatiques. Ainsi, à l'état aigu, on ne les observe que dans le cours de la morve, et de l'affection typhoïde, plus rarement dans la variole. ou après l'emploi. du tartre, stibié à haute dose; à l'état chronique, elles jse lient presque toujours à l'existence de tubercules pulmonaires ; enfin, dans quelques cas elles sont consécutives ; à l'in-, fectioa syphilitique. Est-ce à dii:e pourtant que les ulcérations du larynx ne puis-, sent jamais être primitives?. Je suis loin d'en contester la possibilité ; cependant je. prétends que ce fait doit être excessivement rare : car, dans les nombreuses au topnés que j'ai faites depuis ti^ente-cinq ans, je n'en ai encore rencontré aucun exemple, et dans les recherches auxquelles je me suis livré dans les auteurs, il m'a été impossible aussi d'en trouver aucun qui fût bien authentique. Je dirai môme que les sept observations que MM. Trousseau et Belloc ont rassemblées ne sont point concluantes, puisque, #il est vrai qu'il n'existât aucun tubercule pulmonaire, il n'est pas aussi bien démontré pour moi qu'il n'y ait pas eu d'infection vénérienne. Je le répète donc, je ne nie pas absolument la possibilité des ulcérations primitives, idiopathiques ; je dis seulement qu'elles sont rares, tellement rares, que, lorsqu'on les rencontre sur les cadavres ou qu'on les soupçonne sur le vivant, il faut supposer l'action de quelques-unes des causes générales que j'ai précédemment signalées. Nous n'avons pas à nous occuper dans cet article des ulcérations symptomatiqUes, qui d'ailleurs se forment très-probablement d'après un mécanisme, différent de celui qui préside au développement des ulcérations de nature inflammatoire. (Voyei les articles qui les concernent.)

Les auteurs qui décriveut^ d^es, ulcérations simples du larynx nous les représentent tantôt superficielles, tantôt profondes, n'intéressant que la muqueuse ou ayant détruit les'muscles et jusqu'aux cartilages .eux-mêmes. Elles, auraient des bords arrondis ou irréguliers; leur fond serait lisse ou inégal. Elles pourraient se cica-

trUer, ce, qu'on rpc<?pn^|tr^t 4 uae tache. We^âtre. 4e 1?^ mu^e^»e, qu; parlœs serait dure, adhérente e^ ce painl;,8i la perte de substance a été Ç9nsi4érable, fl y aurait une bride résistante, et le c^n^X serait plus ou moios défonné.

Les cartilages sont fréquepai^eni alté^ 4ans le coeurs de la lairyijgite j noœ avoni dit qu'il* pouvaient ôtr^ détruits, paqr 1» travail ulcér^f.Le plus^uveut ils sont épaissis et subissent prématurément un travail d'ossificatipj[i : c'est ce que l'on ooQstate même d^s les cas <M!i la iquq,^euBe est seuJiement ^paissie^

Symptômes. — Da;ia la laryj;^ «feroï^qwe,. la y.m, e^.fipnfitaamjent altérée; dlfi est parfois seulement voilée; d'autres fois ,elle estrauque, dupe, inégale; les sons aigus ne peuvent plus éUe prpduiU. .Ççt,«nrQi*ement varie beaucoup dans la journée : il est, en général, plus marqué Ig matin qu^ .lasoiç. U din^inu^ par le séjour au ndliôu d'une t^q^rature étevés©, il s'aggi^ave par l'exppaitioa au froid et à l'humidité. Cependftol on a remarqué qu'il augmentait plutôt par le paswgedu froid au chaud que lorsque les individus pi^saeat Jaruiqu^ment du phaud au firoid. Les fatigues, la faim, augmentent parlais aussi l'altéwtion de la voix. Celle-ci, par contre^ s'éclaircit souvent pendant ie travail dft ladigestion, à moin? pourlanl que les malades n'aient pris des alcooliques en trop grande ^antité, La voix n'est pas seulenaent enrouée, mais elle esl encore ioéj^ei raboteufle; que^[uefois elle est tout à fait éteinte. La toux est plus ou moins ûiéquente ci quinleuse; elle ^t pa^ fois érvctanie, c'esWiHiire que le malade, en toussant, «emhle faire un rot étonK. Ce phénomène ji'est guère constaté que lorsque les allôratiwM sont «aseii pwtonô». Dans la laryngite chronique il y a parfois «ne dbuleur locale qui n'indique pas toujoors le siôgo de la lésion : c*ost tantôt une cuisson, un chatouiltouent incommiode, ou bien un sentiment de gône, ce qui ejicite les malades, à laire d^ efforts d'expiration coiome s'ils voulaient expulser un corps étoai^ûr qui «tait engagé dans la pai4i© supérieure du tuyau vocal. Les crachats aont, en gêné»!» rares 5 ils sont expulsée surtout au moment du réveil ; ils «ont' d'iule blanc JWJ»*' tre, quelquefois pelotonnés 5 ils peuvent derenir puriformes et ^ée.de sangilû»qu'il existe des tiicêrftlioos. L'inspection du cou ne fait, ea géoéml^ iieiiJ>Q<w d'insolite : le latynx a sa configuration' et sori' volume noimalj il arrive parftMs que la pression extérieure lestun peu douloaireuse ; l'action dft pasier, l'inçinilM» môme faite un peu plu» rapiéement, produisent Bontent une sensation pénible; la déglutition peut Otre.égalenlient douloureuse par la prussien que le bol alifl»»taire exerce sur l'épîglotte ou sur la paroi postérieure dulfu^mx à .trwrers l'cesophage. M. Barth, ayani ausculté le larynx, a trouvé que l^ruit produit par l'air qui traverse (Je canal est phis riide : il est 'BÉ^me comme râpeux ; mai» c'?«tï* utie circonstance peu impottanteâ fiotèr. fta plupart des malades dont noua pa^ Ions ont l'haleine un peu courte^ ^etw leoattbrodU'krynx élpût ^trô^resBçné, il r aurait de temps en temps des «ecès iié^'»uflb^àtiWi ^ûi «'expiiquent. pat un boursouflement accidentel de» lia muqueuse?, ^Oflsoulament parce que la lanière dfl conduit est obstruée par une Baucoaitô-itdfhérenté. Disons pourtant que l'accident dont je parle est extrêmement rare. i * '^^ • '. i

Dans la laryngite simple il n'y a ^rn <5fue des symptômes locaux^; il n'etest plus de même lorsqu'il y a des ulcérations; Les malaides alors maigrissent, dépérissent > ils ont une fièvre hectique cottimc ^éans ia tuborcuHsationc pulmoBaire presque constante d'ailleurs en parciV cas. " ''t

Marche. Durée. TermittialsUin. -^ Cette mallidie.* une mattbe lente ;«* peut présenter des exacerbatîons et passer* iMumérttanément à l'état «igu. Sa durée est indéterminée ; elle peut persister pendant un grand nombre d'années sans

influencer d'aucune sorte la santé générale. On a dit qu'en se prolongeant, elle pouvait dègénéperen pldhisie, c'est-à-dire produire des ulcérations dans le larjux et des tubercules dans les poumons. Il est certain que, dans Quelques ow, la laryngite chronique précède de longtemps là tubercullsatkm ï^tAncrMire ; mttis odle-ci estplle véritablement 'l'elfet de la première 1 Cesf ce qu'il est difficile de prouver. Expressions Tune et l'autre d'une môme diathèse/notwérayontf^èlaléwori peut prédominer dans un point ou apparaître plus tôt que de coutrtmte, sans qu'on soit autorisé pourtant â rattacher à l'altération qui débute les dôsordres^ analogues qui surviendront plus tard vers les autres organes. • '

Diaernostic. — Le diagnostic de ïa laryngite cbWtïique île présente aucyne difficulté, maïs il Importe surtout de bien distinguer la la]fyngite sîiliple^es diff^ rentes espèces d'ulcérations qui peuvent «e former dans le lai*yiwc. Lorsqu'un malade ayant de l'enrouement maigrit, lorsqu'il y a de la fièvre le soif, et des sueurs pendant le sommeil de la nuit, il faudra soupçonner une^ affecfion tuberculeuse des poumons, et presque toujours l'auscultation et la percussion delà poitrine donneront de la réalité à ces présomptions. L'enrouement dépend-il d'une infection syphilitique, il sera plus considérable que dans la laryngite simple ; il s'accompagnera souvent d'une expectoration purulente ; û existera en outre des signes de syphihs constitutionnelle, tels que des syphilides, des exosfosès, des douleurs ostéocopes, et surtout des ulcérations caractéristiques sur la langue, sur les amygdales, sur le voile du palais et au pharynx. Si ces signes manquaient, on aurait recours aux commén^oratifs. Ajoutons que les phénomèiies de consomption n'existent jamais dans la laryngite simple; aussi, lorsqu'on ne peut rattacher ceuxHîi à aucune lésion tuberculeuse des poumons, on devra considérer les accidents qu'on observe du côté du larynx comme étant de nature syphilitique. Enfin lé cancer du larynx se traduit par des signes tellement évidents, qu'il sera impossible dé le confondre avec une laryngite simple (voyez les articles Phthisie pulmonaire et Syphilis du larynx). Quant à l'aphonie nerveuse, accident qui le plus communément est une des manifestations de l'hystérie, on la voit débuter le plus souvent d'une façon brusque et elle ne s'accompagne d'aucune gêne, d'aucune douleur locale. L'examen fait avec le laryngoscope pourra d'ailleurs, dans beaucoup de cas, éclairer le diagnostic, en permettant de constater directement l'état de la membrane muqueuse qui tapisse la partie supérieure du larynx.

Pronostic. — Là laryngite chronique simple est une affection bénigne, mais qui néanmoins est incommode et plus ou dioins rebelle. Le pronostic de la laryngite ulcéreuse est toujours f&cheux. 11 est çn rapport avec la gravité de Ta diathèse qui a produit les ulcérations : celles-ci sont curables, si elles sont l'effet de la syphilis ; mais la maladie a une issue nécessairement fatale s'il y a cancer, et peut-être aussi lorsque les ulcérations sont Vefl'et d'une diathèse tuberculeiise.

^tiologie* — Rare chez les enfants,' plus fréquente chez l'homme que chez la fenune, la laryngite chronique afl'ecte spécialement les individus qui, par état, fatiguent beaucoup les organes de la voix, surtout lorsque leurs professions les exposent en outre ^ux intempéries de l'air : tels sont les marchands et chanteurs ambulants. Les excès alcooliques ont également une grande influence. C'est à cette triple cause surtout qu'il faut rapporter ces laryngites chroniques qui sont si communes chez les filles publiques de bas étage. H ne paraît pas, comme on l'a cru pendant longtemps, que l'exposition aux vapeurs irritantes, et surtout que l'inspiration des corps pulviérulerits, soient des causes actives de laryngite chronique. Il n'en est plus de môme de l'introduction dans le larynx de corps étrangers volu-

mineux, comme des noyaux de fruits, des corps métalliques, des pièces de monnaie, etc., dont le séjour prolongé peut être suivi de pneumonie ou de la production de tubercules pulmonaires ; quelquefois pourtant il n'y a qu'une laryngite, probablement avec ulcérations, attendu qu'elle s'accompagne d'amaigrissement et de fièvre bectique. Ces accidents cèdent en général rapidement, dès que le corps étranger a été extrait ou qu'il a été expulsé par la nature.

Traitement. — D faut d'abord éloigner les causes qui ont paru présider au développement de la maladie. Si l'enrouement est considérable, les malades s'abstiendront de parler ; s'il existe de la douleur et des symptômes subaigus, on fera une application de sangsues au-devant du larynx, ou bien on mettra quelques ventouses à la nuque. Cependant les antiphlogistiques ne conviennent que dans le plus petit nomi)re des cas et d'une manière passagère ; les révulsifs, au contraire, sont toujours indiqués. Parmi ceux-ci on doit mettre en première ligne le vésicatoire volant, ou mieux encore un vésicatoire placé à demeure au-devant du cou ou bien à la nuque ; les frictions avec l'huile de croton, les douches aromatiques ou alcalines. On a encore conseillé la pomniade stibiée, le se ton à la nuque ou le long du larynx, on bien encore des cautères sur les parties latérales du cou ; mais nous ne croyons pas qu'on doive employer des remèdes aussi violents et qui laissent des traces indélébiles; car, dans la laryngite simple, le mal ne justifie pas la violence du remède, et si la laryngite est ulcéreuse, ces moyens sont impuissants. Dans les cas de laryngite chronique simple, on a fréquenunent obtenu des effets avantageux des Eaux-Bonnes, d'Enghien, de Cauterets, prises en boisson ou inspirées, ou données aussi en bains et en douches sur l'organe malade. U est un symptôme inconunode et cause lui-môme de divers accidents qu'il faut chercher â modérer : je veux parler de la toux, qu'on calme souvent par l'emploi des narcotiques, en donnant des pilules d'opium, ou bien des fumigations de datura stramonium ; les malades pourront également fumpr cette dernière substance. On s'est servi aussi d'emplâtres et de pommades stupéfiantes.

Dans ces derniers temps, MM. Trousseau et Belloc ont beaucoup insisté pour opposer à la laryngite chronique une médication topique. Il ne parait pas que les substances aromatiques excitantes, administrées sous forme sèche ou humide, aient eu des résultats très-avantageux ; il n'en serait pas de même des astringents, surtout des caustiques, comme le nitrate d'argent. M. Trousseau semble, en effet, avoir obtenu par ces moyens quelques succès. Le nitrate d'argent est employé en solution (2 à 4 granmies pour 4 d'eau distillée). Si l'on veut cautériser la partie supérieure du larynx, on prend une baleine recourbée et armée d'un morceau d'épongé qu'on trempe dans la solution caustique. On fait alors ouvrir largement la bouche au malade ; puis, attirant la langue en avant et déprimant « base, on met à découvert l'épiglotle, au-dessous de laquelle on insinue l'éponge^ qui pénètre ainsi dans le larynx et le cautérise. On peut encore se servir, pour la même opération, d'une seringue d'argent semblable à celle d'Anel, dont le siphon a 1 5 centimètres de longueur et se recourbe fortement à son extrémité. L'ouverture du siphon aura un demi-milHmètre de diamètre. Enfin, le môme médecin t souvent employé des insufflations de sous-nitrate de bismuth, de sulfate de zinc, de cuivre, d'acétate de plomb, combinés avec une quantité de sucre variable (de 2 à 36 fois leur poids). Ces insufflations pourront ôtre faites par le malade à l'aide d'un tube ayant 24 à 30 centimètres de long sur 4 à 6 millimètres de diamètre ; il introduit une des extrémités de ce tube, chargé de poudre médicamenteuse, le plus profondément qu'il peut dans la gorge ; puis faisant une grande inspiration,