DE LA GRIPPE

Synont»». — Citarrhe épidémiqua, coeote, influeiut, etc. — Grippe vient, dit-on, du poloiutt ehr^pka, qui signifie enrouement.

La grippe est une maladie caractérisée par le coryza et par les symptômes ordinaires d'une bronchite peu intense, avec fièvre, céphalalgie, brisement, courbature, et un affaissement remarquable des forces, qui n'est en rapport ni avec les souffrances ni avec les lésions locales qu'on observe.

Htot^riqHe. — Un médecin aussi distingué par le talent que par le caractère, M. Raige-^Delorme, a, dans le tome X du Dictionnaire de médecine j inséré un article extrêmement remarquable sur la grippe, et il a ^démontré qu'il n'y avait aucun document prouvant l'existence de la maladie avant le xv^^ siècle ; les premières descriptions ne datent même guère que de iHi^O. Depuis cette époque, la grippe s'est montrée de temps en temps sur diverses parties du globe. Toutes les épidémies qu'on a décrites ont été remarquables par le grand nombre d'indi\1dns qu'elles ont frappés et par l'étendue de pays qu'elles ont parcourue. La grippe oe s'était pas montrée en France depuis i^03, lorsqu'elle apparut en 1830, revint en 18i3, sévit de nouveau en 1837, et plusieurs fois encore depuis cette époque.

Anatomie pathologique. — La grippe ne tuant les malades que par ses complications, on n'a presque aucune notion sur les lésions propres à la maladie; on sait seulement qu'à l'autopsie on trouve communément les muqueuses des fosses nasales, du pharynx et du larynx, rouges, injectées, boursouflées ; que la même altération se prolonge souvent bien avant dans les bronches, où M. Nonat et d'autres ont trouvé plusieurs fois des pseudo-membranes ; mais presque toujoan alors il existait une pneumonie simple ou double, qui est la lésion concomitante de la grippe la plus fréquente, celle qui fait périr le plus grand nombre de malades.

Symptômes. — Dès le début, les malades se plaignent de malaise ; ils sont accablés, courbaturés; ils éprouvent des douleurs contusives dans les membres, dans la poitrine et à l'épigastre ; ils ont une céphalalgie violente, quelquefois atroce, tantôt générale, le plus souvent limitée au front, avec vertiges et bourdonnemeDls d'oreilles ; ils ont fréquenmient des épistaxis. Leur figure exprime la souffrance ; leurs forces, toujours prostrées, le sont quelquefois à un degré extrême, de sorte qu'on croirait les malades atteints de quelque affection grave commençante ; beaocoup ont même des lipothymies. La fièvre, variable, tantôt violente, tantôt légère, pouvant même manquer, a généralement une intensité médiocre ; elle offre souvent des redoublements le soir; aussi les nuits sont agitées et pénibles. Le sang tiré des veines n'a pas toujours le même aspect. Le caillot est parfois asseï

DK LA GRIPPE. * 389

dense et couenneux ; xd'autres fois il est mou et presque diffluent. C est ce que j'ai noté surtout dans la grippe de 1837. En même temps il existe constamment des signes de phlegmasie du côté de quelques membranes muqueuses : il y a de rcncbifrènemcnt, l'odorat est perdu, un fluide séreux s'écoule en abondance des narines, les yeux sont rouges, lannoyants, un peu tuméfiés et supportent difficilement l'impression de la lumière. Beaucoup de malades accusent un léger mal de gorge ; presque tous ont la voix rauque, ils éprouvent un chatouillement à la partie supérieure du larynx, et un sentiment d'ardeur et de chaleur derrière le sternum ; la toux est plus ou moins fréquente, quintense, toujours très-pénible, trèsdouloureuse, d'abord sèche, mais provoquant plus tard l'expulsion de crachats muqueux plus ou m»ins abondants. La poitrine est sonore à la percussion ; le plus ordinairement on constate la présence de quelques râles sibilants, ronflants, souscrépitants ou muqueux. 11 existe aussi de la dyspnée et un sentiment d'oppression, symiptômes qui ne sont nullement en rapport avec les résultats fournis par l'exploration physique. Les troubles du côté des organes digestifs sont très-variables; il n'y a souvent d'autre phénomène qu'un peu d'inappétence. Dans beaucoup d'épidémies, il existait presque toujours des nausées, des vomissements ou de la diarrhée.

La plupart des symptômes précédents peuvent e'^ister ensetnfble à un degré tàédiocre ; ailleurs, au contraire, quelques-uns d'entre eux manquent ou sont à peine marqués, tandjis que plusieurs prédominent et donnent à la maladie une physionomie spéciale. C'est ainsi que, suivant le caractère de Tépidémie ou les prédispositions individuelles, on voit prédominer dans un cas les symptômes nerveux, dans d'autres ce sont les troubles abdominaux, ailleiirs ce sont les accidents tlioraciqnes ; de là une division de It grippe en grippe encéphcUique ohiomnaU^ Tpettoraie, proposée par quelques médecins modemee.

Marche. Durée. Terix^BaisoDS. — Le plus souvent la grippe suit une marche continue et rapide. Dans son état de simplicité, elle dure de quatre à dix jours, et se juge souvent par des phénomènes critiques, surtout par des sueurs abondantes, quelquefois par de la diarrhée, par des urines sédimenteuses, par une épistaxî* ou par un herpès aux lèvres. La plupart des malades restent pendant quelque temt)s encore faibles et toussant, car la longueur de la convalescence n'est pas en rapport avec celle de la maladie. Il n'est pas rare, en effet, de voir des individu^ se rétablir lentement, quoique la grippe ait été des plus simples. Les forces surtout re^ viennent avec peine j la toux persiste longtemps, et les organes digestif^ reprennent lentement leurs fonctions. . > ,

Lorsque la ^ppe est exempte de toute complication, il est presque sansexenïple qu'elle fasse périr les malades; elle n'est grave que chez les phthisiqucs, dont elle accélère le terme fatal, ou lorsqu'une maladie intercurrente survient. Les pneumonies sont la complication la plus fréquente qu'on observe dans ces cas. Cèmhie je l'ai démontré le premier dans l'épidémie de 4837 (voyez la Pressé m^diûaU\ ces phlegmasies ont souvent une physionomie spéciale. C'est ainsi que la douleur^ de côté est généralement peu intense; rarement on constate la véritable crêpitatioh fine, sèche, nombreuse, de la pneumonie franche; c'est plutôt du râle sousncrépitant qu'on perçoit; les crachat?, à peine aérés et \isqueUx, ne diffèrent guère de ceux que produit la bronchite simple; en général, la dyspnée est intense, sans rapport avec Tétenduef de la phlegmasie ; il n'est pas même rare de voir de véritables accidents d'asphyxie. Au milieu de ces troubles, le pouls a une fréquence moyenne ; il est mou, sans résistance. Quelques malades ont du délire, des soubresauts de tendons; tous sont prostrés comme dans les fièvres graves. D'après cet appareil

symptomatique, il n'y a rien de surprenant que la maladiç ait plus souvent une issue funeste que lorsque la pneumonie est tout à fait primitive.

Diagnostic. — La grippe, par Faccablement, parla prostration et par les douleurs qui raccompagnent, sera aisément distinguée d'un coryza, d'une bronchite ordinaire ou d'un accès de migraine. Les symptômes nerveux si prononcés dès le début, joints souvent à des épistaxis et à de la diarrhée, à de l'insomnie, aux râles sibilants dans la poitrine, faisaient que parfois, dans l'épidémie de 1837, on ne savait trop si les malades avaient une grippe ou bien une fièvre typhoïde commençante. Cependant l'invasion brusque du mal, qui en quelques heures ou en un ou deux jours était arrivé au plus haut degré d'intensité (chose insolite dans l'affection typhoïde), portait plutôt à penser que les malades étaient sous l'influence de l'épidémie régnante. Il est souvent bien plus difficile de distinguer la grippe d'avec le deuxième stade de la rougeole, en raison des symptômes de catarrhe qui leur sont communs, et de l'état général, qui est souvent le même dans les deux maladies; mais la marche de l'affection ne tarde pas à fixer le médecin sur sa nature.

Pronostic. — D'après ce que nous avons dit précédemment, la grippe n'est grave que chez les sujets affaiblis, atteints déjà de quelques maladies sérieuses, ou bien lorsqu'elle se complique d'une phlegmasie pulmonaire : c'est par conséquent chez les vieillards qu'elle est le plus à craindre. Un mois de grippe, dit Marc d'Espine, fait mourir les vieillards de soixante-cinq à quatre-vingts ans dans la proportion de 32 sur 1000, tandis qu'un mois ordinaire n'en voit disparaître que 11 sur le même nombre (i).

ïitiolo^e. — La grippe est une maladie essentiellement épidémique, dont l'apparition dans un pays ne peut être expliquée par aucune condition spéciale, attendu qu'on la voit sévir dans tous les climats et sous toutes les températures. On ne sait rien non plus de précis sur les conditions qui, pour chaque individu, peuvent constituer une prédisposition à contracter la maladie. Rien ne prouve que la grippe soit contagieuse.

Traitement. — Lorsque la grippe est simple, bénigne, il faut se borner à conseiller le repos, la diète, l'usage de boissons douces et chaudes pour provoquer les sueurs et quelques pédiluves irritants pour dégager la tète. Si le pouls est large, dur, il ne faut pas hésiter à tirer un peu de sang ; mais il a été généralement reconnu qu'on devait être sobre d'émissions sanguines. Les évacuants intestinaux sont le plus souvent utiles lorsqu'il existe de la constipation. Les vomitifs ne sont indiqués que lorsqu'il y a une complication saburrale, ou bien lorsque la bronchite est étendue, la sécrétion abondante, les crachats difficilement expulsés. L'opium est ordinairement avantageux pour calmer les douleurs et pour procurer quelque repos. Si les membres, et les jointures surtout, sont le siège de douleurs vives, conunecela existait dans l'épidémie de 1837, on apportera quelque soulagement par les cataplasmes laudanisés, ou par les onctions avec le baume tranquille et avec le laudanum; d'autres fois on les enlève par les liniments ammoniacaux; enfin, si elles résistent, il faut leur opposer un vésicatoire volant qu'on panse, si besoin est, avec un sel de morphine. (Pour les complications, voyez plus bas Pneumonie.)

Nature. — Quoique la grippe soit placée à côté de la bronchite, on ne doit pas croire pourtant quelle soit uniquement constituée par une phlegmasie de la muqueuse aérienne; car les troubles nerveux qui l'accompagnent et la disproportion

{i)GaTette médicale de Paris, avril 1848, p. 383, relation de l'épidémie de Genève de 1847 à 1848.

qai eiiste entre les symptômes thoraciques et les autres phénomènes morbides indiquent sufOsamment Faction d'une cause générale encore inconnue dans son essence et dans son siège.

DE LA PNEUMONIE STNosnnB. — Péripneninoiiie, pneumonite, flnxion de poitrine, fièvre pneumonique ; peripneumonia vera^ etc.

Le mot pneumonie sert à désigner Finflammation du parenchyme pulmonaire.

Cette affection est Tune des plus importantes du cadre nosologique, en raison de sa fréquence extrême, de sa gravité et des difficultés que sa thérapeutique présente. U me serait impossible d'embrasser dans cet article toutes les questions qui se rattachent à ce vaste sujet. Je renverrai donc souvent le lecteur à la monographie dont je viens de publier la deuxième édition. Dans cet ouvrage j'ai étudié la pneumonie aux différents âges de la vie, et dans les rapports qu'elle peut avoir a\ ec les autres maladies, soit aiguds, soit chroniques, d'après l'analyse d'un nombre considérable d'observations, et en mettant aussi à profit les travaux de mes devanciers ainsi que ceux de mes contemporains, parmi lesquels je dois mentionner surtout Laennec (i), MM. Andral (2), Chomel (3), Louis (4), Stokes (5), pour la pneumonie des adultes; Hourmann et M. Dechambre ((»), pour celle des vieillards ; MM. Gerhard (1), Rufz (8), Valleix (9), Rilliet, Barthez (tO), Legendre (il), pour celle des enfants depuis la naissance jusqu'à la puberté.

Anatomle pathologique. — Depuis Laennec, les anatomo-pathologistes ont admis trois degrés dans l'inflammation pulmonaire ; on les désigne sous les noms à' engouement, d'hépatiscUion rouge, et à'h&patisation grise.

Dans le fyremier degré, ou engouement, le poumon offre extérieurement dans les points affectés une coloration violacée, livide ou lie de vin ; il crépite moins, il a perdu son élasticité, il est plus pesant ; mis dans l'eau, il surnage complètement. Lorsqu'on le divise avec le scalpel, il s'échappe de la surface des incisions un liquide séreux, rougeâtre, trouble, spumeux ; le tissu est d'un rouge violacé ; il est friable, et le doigt le pénètre facilement. Cette friabilité, qui persiste toujours après qu'on a exprimé le tissu des fluides qui l'engouaient, a longtemps été regardée conmie pouvant faire distinguer l'engouement inflammatoire de celui qui n'est que cadavérique ; mais nous avons prouvé précédemment qu'il était souvent impossible, d'après la simple inspection anatomique, de différencier ces deux états l'un de Tautre. Dans presque tous les cas, d'ailleurs, l'engouement coïncide avec une ou plusieurs des altérations qui caractérisent les deuxième et troisième degrés.

Dans la pneumonie qui est parvenue au deuxième degré, le poumon est manifestement augmenté de volume, ce qui fait que l'impression des côtes peut être marquée sur les surfaces malades. En même temps le tissu de Torgane est dur, il ne crépite plus, il ne peut plus être insufflé, il est absolument imperméable ; c'est

H) Trûit* de r auscultation, t L

(7) Clinique médicale^ 3* édition, 1834.

(3) Dictionnaire ea 30 volumes, art. Pneumonie.

(4) Recherches sur les effets de la saignée et de l*éméiique, 1835.

(5) Diteases of the Chest, Dublin, 1837.

(6) Archives de médecine^ 2« série, t. X et XII. Il) Tlte American Journal, 1834.

(8) Journal des connaissances médico-chirurgicale^^ année 1835. <9) Clinique des enfants nouveau nés, 1838.

XIO) Traité des maladies de9 enfants, 2* édition, 1863. (11) Recherches anatomo-pathologiques, Paris, 1846^ p. 157.

ce qui explique pourquoi, en le plongeant dans Veau, loin de surnager, il gagne le fond du vase. Cette portion du poumon, d'un rouge foncé extérieurement, offre à l'intérieur, quand on l'incise, la mOme coloration. Celle-ci est tantôt uniforraf, mais le plus souvent elle est inégale et nuancée différemment, de manière à imiter l'aspect de certains marbres ou granits. Le liquide qui s'écoule est rougeAtre, non aéré, moins abondant que dans le premier degré. Mais le caractère anatomique le plus important est fourni par l'examen des surfaces incisées, qui sont hérissées de granulations rouges, dures, obrondes, un peu aplaties : ce sont les \ésicules pulmonaires transformées en corps solides par l'épaississement des parois et par l'oblitération de leur ca\ité. Cette disposition granulée est surtout manifeste lorsqu'on déchire le poumon au lieu de le diviser par l'instrument tranchant. Il est évident que, dans l'altération que nous décrivons, les vésicules pulmonaires, comme le tissu celluleux intervésiculaire, sont également affectées. La couleur qu'acquiert le poumon dans le deuxième degré de la pneumonie, sa dureté, sa pesanteur spécifique augmentée, et l'aspect granuleux de la surface, lui donnent une grande ressemblance avec le tissu du foie : aussi désigne-t-on communément cette altération sous le nom à* hépatisation rouge ou ù'endurcissemoit rouye, M. Andral a proposé le mot de ramollissement rougpy parce qu'en effet le tissu du poumon, quoique plus dur, est devenu néanmoins plus friable.

Dans le troisième degré de la pneumonie, le poumon conserve le volume, la dureté, l'imperméabilité, et l'état granulé que nous avons notés dans le cas d'hépttisatioq ; bientôt la couleur rouge est remplacée peu à peu par une couleur grise, jaune-paille, qui commence par des points disséminés et qui finit par être générale. Le tissu pulmonaire est alors devenu encore plus friable que précédenmient ; car il suffit souvent de la plus légère pression pour le réduire en pulpe grisfitre ; et si on le divise, on voit s'écouler une matière opaque ayant beaucoup de ressemblance avec le pus. C'est en raison de ces différents caractères qu'on désigne indifféremment le troisième degré de la pneumonie par les noms à^hépatisuUon ou d*induration grise, de ramollissemfht griSy et d in fil ti alion purulente.

Cependant le pus, d'abord infiltré, peut tôt ou tard se réunir en un ou plusieurs foyers, c'est-à-dire former des abcès. Ces collections, simples ou multiples, siègent presque toujours (neuf fois sur onze) sous la plè\re, qui à ce niveau est tantôt amincie et ramollie, tantôt semble épaissie et plus résistante. Le foyer, plus fréquent dans le lobe supérieur, peut n'avoir qu'une étendue de 5 à 7 millimètres, ou bien présenter jusqu'à \o ou 18 centimètres en hauteur sur 6 de largeur. La cavité de l'abcès est ordinairement anfractueuse : ses parois sont inégales, formées par un tissu induré, infiltré de pus; elles sont quelquefois gangrenées; enfin, fréquemment elles sont lisses et tapissées par une fausse membrane plus ou moins dense et élastique qui s'est formée avec une rapidité surprenante. La cavité communique rarement avec les bronches. Le pus est tantôt phlegmoneux, tantôt il est rougeâlre et inodore ; mais il est fétide, si le foyer contient quelques débris mortifiés de tissu pulmonaire. Enfin, si l'abcès, au lieu de succéder à une pneumonie franche» survient consécutivement à la rupture dans le poumon d'un foyer formé dans un autre organe, comme le foie, la rate ou le rein gauche, etc. (abcès que j'ai ailleun nommé perforant), on trouve une caverne plus large, communiquant toujours avec l'abcès primitif, et le plus souvent avec une ou plusieurs bronches. Il est aujourd'hui presque inutile de prémunir les observateurs contre une erreur que nos devanciers ont souvent ccmmise en prenant pour des abcès pulmonaires de» tubercules ramolUs, et plus souvent encore de» bronches dilatées en ampoulo et

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des pleurésies interlobaires. Enfin, il faut savoir qu'il est des abcès consécutifs à la mort, que l'on produit par la pression trop forte qu'on exerce sur des parties très-ramoUies du poumon lorsqu'on extrait cet organe de la poitrine.

Les points du poumon qu'on trouve affectés à l'ouverture du corps ayant été envahis successivement, ou bien rinflammation ayant suivi dans chacun d'eux une marche inégale, il s'ensuit que presque toujours on voit réunis les deux et parfois mOme les trois degrés de la pneumonie. Les lésions du poumon sont plus ou moins étendues : elles peuvent occuper tout l'organe, ce qui est fort rare, ou bien n'envahir qu'un seul lobe; quelquefois enfin^ surtout chez les enfants, la phlegmasie n'occupe qu'un ou plusieurs lobules : on lui donne alors les noms de pneumonie lobulaire^ mamelonnée ou disséminée. Cette altération est caractérisée par des noyaux d'hépatisation rouge ou grise, disséminés en nombre variable (de 2 à 30) dans un des poumons ou dans les dent ensemble^ Ils ont, pour la plupart, le volume d'une aveline ou d'une noix ; presque tous, situés superficiellement^ se dessinent sous la plèvre, sous forme de taches rouges et violacées : c'est la lésion dont nous avons parié déjà (page 377) en traitant de la bronchite capillaire.

La pneumonie Ic^ulaire toutefois est plus rare qu'on ne l'a eru pendant longtemps. Legendre et Bailly ont prouvé, en effet, qu'on avait rapporté à cette lésion les cas nombreux où les lobules pulmonaires étaient simplement affaissés ; mais si le tissu pulmonaire est alors devenu plus dense, plus compacte, s'il a cîiBssé de crépiter, s'il gagne plus ou moins le fond du vase lorsqu'on le plonge dans l'eau, il reste néanmoins perméable à l'air par l'insufflation ; incisé, on y reconnaît la structure de l'organe, tandis que, dans les noyaux de pneumonie, les vésicules ne sont plus pejrméables, et l'on y trouve la môme texture que celle qui existe dans les pneumonies lobaires ; il n'y a, dans les deux cas, d'autre différence que dan» rétendue de la lésion. Ces noyaux de pneumonie existent très-rarement comme lésion isolée ; on les trouve répandus çà et là dans un ou plusieurs lobes de l'un et de l'autre poumon ; ceux-ci présentent en outre sur une étendue plus ou moins grande cet état de congestion passive que nous avons décrit déjà (page 28) sous le nom de spléinsation. La splénisatîon n'est pas une forme de pneumonie, ce n'est qu'une congestion, au milieu de laquelle se développent souvent des noyaux de phlegmasie vraie, et dont les caractères extérieurs sont plus ou moins modifiés par le milieu dans lequel ils naissent ; joignez-y une bronchite intense caractérisée par la rougeur des bronches et par la grande quantité de lïnicosités sécrétées, et Ion aura ainsi l'état anatomique de ces phlegmasies pulmonaires moitié catarrhales, si fréquentes aux deux extrêmes de la vie, etqui wnt coiùmmiément désignées sous le nom de broncho-pneumonie (1). C'est là également un état anatomique commun dans les pneumonies secondaires, c'es^-à-dire dans les pneumoûies qui surviennent comme complication et souvent comme lésion ultime dans le cours des maladies graves, soit aigués, soit chroniques.

Les altérationa que je viens de décrire ne se rencontrent pas avec une fréquence égale dans l'un jet dans l'autre poumon, ainsi que dans les différentes [.artiesde ces organes. Il est reconnu qu'à tous les âges le poumon droit est beaucoup plus souvent atteint de pneumonie que le gauche (: : Il : 6), ce qui peut s'expliquer par la différence de volume et de capacité des deux organes. On se rend compte de mùme par une différence de volume pourquoi la pneumonie du lobe inférieur est à celle du lobe supérieur : : 4 : 3. Les constitutions médicales et les épidémies peuvent

(1) Voyez, pour plus de détails, mon Traité de ia pneumonie^ 2« édition, p. 32.

d'ailleurs faire varier beaucoup ces proportions et les mettre même en raisoo inverse. Enfin les deux poumons peuvent âtre simultanément atteints, mais les pneumonies doubles sont moins conmiunes qu'on ne croit généralement, elles ne seraient guère, d'après moi, que dans la proportion d'un seizième, quel que soit d'aillenrs l'âge des individus. Cette proportion change quand il s'agit des pneumonies lobulaires ; celles-ci, presque toujours en effet, affectent simultanément les deux poumons.

Après avoir exposé les lésions caractéristiques de la pneumonie, il nous reste i faire connaître les altérations concomitantes qu'on rencontre du côté des principaux organes. Dans la poitrine on trouve que chez l'adulte la plèvre est presque toujours plus ou moins enflammée (33 fois sur 35) ; mais, aux deux extrêmes de la vie, la pleurésie est moins générale et moins constante. I^s bronches sont ^a^^ ment altérées ; elles contiennent des mucosités que Ton observe surtout en grande quantité chez les enfants et chez les vieillards. Enfin, dans presque tous les ras, on trouve un ou plusieurs ganglions bronchiques qui sont gonflés, rouges et ramollis, et même suppures. Ayant examiné comparativement l'état du cœur sur on grand nombre de cadavres, j'ai vu que c'était surtout chez les pneumoniques qu'on rencontrait le plus souvent dans les cavités, des caillots denses, et qui, dans un cinquième des cas, étaient décolorés, fibrineux, de manière à justifier l'opinion de Burserius, qui regardait la pneumonie comme une cause très-active des concrétions polypeuses du cœur. La pneumonie ne s'accompagne d'aucune autre lésion viscérale, si ce n'est du côté de la muqueuse gastro-intestinale, qui est pins ou moins ramollie chez un quart des sujets. Cette altération, qui est d'ailleurs indépendante de l'inflammation, est consécutive à l'état fébrile.

Pneumonie chronique — Dans la pneumonie chronique le volume du poamon peut être plutôt diminué qu'augmenté. Le tissu est induré, l'organe est devenn tout à fait imperméable. Sa couleur extérieure est d'un gris cendré, rougeâln', ardoisée ou noire; sa dureté est telle qu'il résiste souvent à une pression très-forte: à la coupe il paraît moins humide ; il est d'un gris violet ou Uvide. La surface des incisions ou des déchirures peut être granulée ; mais cette disposition est d'autanl moins évidente que l'altération est plus ancienne ; elle finit enfin par disparaître. Dans ce cas, le tissu cellulaire interlobulaire est parfois hypertrophié, formant des cloisons épaisses et presque fibreuses. Enfin, quelquefois on a trouvé au centre des parties indurées, des points qui étaient ramollis, gangrenés, ulcérés, ou bien de petites cavités remplies d'une matière ichoreuse sans trace de tubercules nuUe part (1).

Prodromes. Invasion. — Le plus souvent la pneumonie paraît avoir un débat brusque. Cependant je me suis convaincu que de seize à soixante et dix ans on observait, chez le quart des malades, des symptômes précurseurs, tels quemal8W<*T perte de l'appétit et des forces, sensibilité plus grande au froid, etc. Ces accidents ont une durée moyenne de quatre à cinq jours. J'ai trouvé, en outre, que,chtt le quart environ des malades, la pneumonie survenait dans le cours d'une bron- <;hite aiguë presque toujours bénigne, affection qui semble rendre les indiridus plus impressionnables aux causes ordinaires de la phlegmasie pulmonaire.

Dans les quatre cinquièmes des cas, l'invasion de la pneumonie est marquée pw un frisson plus ou moins violent, par une douleur vive dans un des côtés de 1* poitrine, par de la toux et de l'oppression. Ces symptômes locaux et le frissoo manquent un peu plus souvent chez les vieillards que chez l'adulte. Chez les eafants à la mamelle, on ne peut les constater ; mais il existe chez eux de la fiè^t^

(I) Voyez mou Traité delà pneumonie, 2» édition, p. 69.

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de l'agitation et surtout une grande accélération des mouvements respiratoires. A mesure qu'on s'éloigne de la naissance, on voit que la pneumonie de l'enfance ressemble de plus en plus, par son mode d'invasion, à celle des adultes.

Symptômes. — La pneumonie une fois déclarée, on constate des symptômes généraux et des symptômes locaux. Parmi les premiers, se distingue la douleur de côté, qui survient le plus souvent dans les douze premières heures (161 sur 1 82), et presque jamais après le quatrième jour. Elle est ordinairement vive, poignante, et siège, dans les quatre septièmes des cas, au niveau et au voisinage du mamelon ; elle correspond parfois (un cinquième des cas) à la portion du poumon phlogosé ; elle est limitée ou s'irradie au loin, s'exaspère par la toux, par les mouvements respiratoires, et fréquemment par la pression. Cette douleur est moins Teffet de la pneumonie que de la pleurésie concomitante ; c'est ce qui explique pourquoi elle manque plus souvent dans la pneumonie des enfants et des vieillards, chez lesquels Qous avons vu que la plèvre était plus souvent inexacte qu'elle ne l'est chez l'adulte. Dans tous les cas, il existe de la dyspnée et une accélération des mouvements respiratoires. Ces symptômes ne sont point en rapport, comme on l'a dit, avec la violence de la douleur, ni plus marqués dans la pneumonie du sommet ; mais ils sont, en général, proportionnés à l'étendue et à la violence de la phlegmasie pulmonaire ; ils sont également plus intenses chez les très-jeunes sujets, chez ceux dont le thorax est difforme, chez les femmes, à une époque avancée de la grossesse, etc. La toux est un symptôme probablement constant, et qui survient presque toujours dans les douze premières heures de la maladie (80 sur 90) ; sa fréquence est en rapport le plus souvent avec l'étendue, mais nullement avec le siège de la pneumonie. Elle est rarement quinteuse comme dans la bronchite ; elle provoque l'expulsion de crachats particuliers, mais variables, et qui jusqu'à Laennec ont été le seul signe caractéristique de la pneumonie. Ces crachats sont pour la plupart visqueux, adhérant intimement au fond du vase, transparents, môles à de petites bulles d'air, homogènes, et offrent une coloration rouge, comme la brique piléCy ou comme la rouille ; ■ou bien ils sont jaunes comme le safroriy comme Vécorce de citron ou d'orange, comme le sucre d'orge ou la marmelade d'abricots; plus rarement ils sont verdâtres depuis le vert tendre jusqu'au vert porracé ; plus rarement encore la matière expectorée est liquide, séreuse, d'un rouge obscur, recouverte d'une écume blanchâtre, semblable au jus de réglisse ou de pruneaux. Enfin, il est des crachats égalenoent séreux, mais d'une couleur jaunâtre, coulants, souvent aérés, ayant une certaine viscosité, et ressemblant à une solution concentrée de gomme arabique. Les colorations que l'on vient d'indiquer sont produites par le sang, et leur diversité résulte de la proportion différente de ce liquide et de sa combinaison plus ou moins intime avec le mucus. J'ai fait voir que, chez le plus grand nombre des malades, les crachats caractéristiques se montrent dans les deux premiers jours de la maladie. Cependant, dans un neuvième à peu près des cas, l'expectoration présente quelques anomalies ; c'est ainsi que pendant toute la durée de l'affection les crachats peuvent rester blancs comme dans un simple catarrhe, d'autres fois l'expectoration manque complètement : c'est ce que l'on voit surtout dans la pneumonie du sommet. Toutes choses égales d'ailleurs, les crachats sont moins colorés, moins visqueux, moins homogènes chez les vieillards que chez Tadulte. Il est presque inutile de dire que chez les très-jeunes enfants l'expectoration manque complètement. Valleix, MM. Vernois, à Paris, et Kiwisch, à Prague, ^nt dit que chez les nouveau-nés atteints d'hépatisation pulmonaire, une écume blanche, légèrement sanguinolente, épaisse et visqueuse, baignait souvent les lèvres, mais ce phéno-

mène est sans importance ; plus tard, et presque jusqu'à dix ou quatorze ans,ile!i( rare qu'il y ait expectoration. Les crachats rejetés par les enfants ne présentent d'ailleurs les caractères indiqués plus haut que très-exceptionnellement : ih mi visqueux, striés de sang, mais presque jamais ils n'ont une teinte rouillée.

Dans la presque totalité des cas, l'inspection no feit découvrir chei les pneomoniques aucun changement dans la configuration thoracique. Cependant je crois avoir démontré dans ma Monographie que quelquefois l'iiépatisation pouvait, par elle seule, et indépendamment d'aucun épanchement pleurétique, produire t|ne dilatation dans le point correspondant à l'altération. Parmi lee signes que donne l'exploration du thorax, ceux fournis par la percussion et par Tauscultation sont lesseois qui soient vraiment essentiels à connaître. Dès le premier degré de la pneumonie, et du mpment que le poumon est moins perméable^ le son du thorax à ce ni^eto est plus obscur et l'élasticité moins parfoite. L'obscurité augmente peu à peu, enfin le son devient complètement a>M, et l'élasticité est ntillè loi^ue la phlegmasie est arrivée au deuxième et au troisième degré. La percussion fournit les mêmes résultats chez les adultes que chez les vieillards et les enfants ; cependant chei m derniers, et mOme chez quelles vieillards très-amaigris, la poitrine est teliemenl sonore à Tétat normal, que souvent, au niveau d'une hépatisation complète et as«i étendue, on trouve encore une certaine résonnance ; aussi, à cet âge, il ne faul pas s'attendre à trouver une matité et un défaut d'élasticité absolus, mais seul^ ment relotifs. On trouvera cette diiîérence en percutant comparativement le poini correspondant du côté opposé. Mais pour que la percussion fournisse des signes positifs, il faut que l'altération pulmonaire soit superficielle et qu'elle ait une cp^ taine étendue en surface ; aussi ne donne-t-elle que des résultats négatifs dans les pneumonies centrales et dans la forme lobulaire. Par la percussion on peulci^ conscrire l'altération et en suivre les progrès ultérieurs ; mais on y parvient surtoul par les résultats que l'auscultation fournit ; ils diffèrent suivant le degré anquelli pneumonie est parvenue.

Les médecins ont admis, depuis Laennec, que le rôle crépitant était le premier phénomène stéthoscopique qu'on percevait dans la pneumonie. Cependant quelques faits, dans lesquels j'ai pu ausculter les malades dès les premières heuKsdu début, me portent à penser que, dans la majorité des cas, sinon dans tous Ja f^^ pitation est précédée elle-même d'un affaiblissement du murmure respiratoire, ^1 quelquefois aussi, d'après Stokes, d'une respiration puérile. Cependant, après siv douze ou vingt-quatre heures^ ces modifications du bruit vésiculaire sont ^en^pI^ cées par le râle crépitant. Cehii-ci est formé de bulles très-petites, égales, siVhfft plus ou moins nombreuses, n'existant que pendant l'iTïSpiiration, et produisant tw bruit analogue à celui que donne* le sel mërin qti'oÊf ï)rojette sur des charboa* ardents, ou bien encore à celui qu« fait naître une mèche de cheveux qu'on iK^^ dans la conque de l'oreille : ce rôle se passe trè»^probablenacnt dans les vésicolrt- La crépitation pneumonique se présenté parfois aussi avec d'autres caractèn'? ainsi, quelquefois les bulles sont moins nombreuses, elles sont inégales entre eH^ et surtout plus grosses et plus huondes ; elles se rapprochent beaucoup alors du rôle sous-crépitant que nous avons précédenmient noté dans certaines bronchite»» surtout dans les bronchiites capillaires. Cette espèce de crépitation n'est pas rare chez les vieillards, et on l'observe presque constamment dans la pneumonie d« enfants. Quel que soit d'ailleurs le caractère des bulles, on peut les entendre pendant toute la durée, ou seulement pendant une partie (la dernière moitié surtout) de l'inspiration. Souvent la crépitation manque aux inspirations ordinaires, tandis

qu'elle n'est perçue qae dans les inspirations fortes, ou mieux encore pendant les secousses de la toux. Le râle crépitant ne manque presque Jamais dans la pneumonie : il caractérise le premier degré de la maladie.

Lorsque linUammition est passée deTengouemantà Thépatisation, l'auscultation révèle l'exisieDce de cette nouvelle altération, on faisant entendre au niveau des parties malades, au. lieu de la crépitation dont je viens de parler, un bruit rude, sourd^ métallique, semblable à celui qu'on produirait en soufQantdans un tube de bois ou d'airain. Ce phénomène a reçu le nom de souffle tubaire ou de respiration bronchique. U est produit par le retentissement de l'air dans les grosses divisions bronchiques, lorsque les ramiûcatioas plus petites, ainsi que les vésicules, sont devenues imperméables. Le souffle tubaire^ comme je l'ai prouvé après Jackson, commence presque toujours à être perçu pendant l'expiration, et ce n'est que lorsque Tbiépatisation est plus complète que le phénomène existe, devient prédominant, et souvent même ne se remalrque que pendant l'inspiration. A mesure aussi que rimperméabilité du poumon arrive à être plus parfaite, la crépitation devient plus rare : puis elle cesse tout à fait, tandis que le souffle tubaire prend un timbre de plus en plus rude.

L'auscultation de la voix fournit aussi quelques phénomènes importants. Lorsque le pouoGion n'étant encore qu'engoué, on applique l'oreille au niveau des parties malades, on trouve que, dans la moitié des cas environ, le retentissement naturel de la voix est augmetité, mais sans aucun caractère particulier. Si le poumon est hépatisé, la voix résonne fortement; cette résonnance est diffuse, non articulée; le timbre est sowrdy bruyant ou métaltique : on dit alors qu'il y a bronchophonie.

Rien n'est plus variable que les résultats obtenus par l'application de la main au uiveau des parties malades, pendant que l'individu parle. J'ai vu indifféremment le frémissement augmenter, diminuer, être même nul, de sorte que je ne saurais accorder aucune valeur à ce mode d'exploration. Si l'on réfléchit d'ailleurs à l'état aualomique d'un poumon hépatisé^ on sera moins surpris de ce fait. Le tissu de l'organe n'est plus homogène ; le plus ou moins de liquide qui s'est infiltré, le degré variable du ramollissement, le plus ou moins d'air contenu dans les vésicules font que deux poumons hépatisés et même que deux parties d'un même poumon ne sont pas des corps absolument identiques (1).

Les symptôme^ stéthoscopiques perçus dans toute l'étendue de la pneumonie cessent brusquement suï ses limites, où l'on entend, sans transition aucune, le murmure naturel de la respiration. Cependant il n'en est pas toujours ainsi ; j'ai prouvé que, dans un quart des cas, là où cessaient les signes stéthoscopiques caractéristiques de la pneumonie, on constatait, dans un rayon plus ou moins étendu, borné, en général, à 15 ou 18 centimètres, un affaiblissement du murmure respiratoire, et, plus rarement, une respiration puérile qu'il n'est pas toujours possible d'expliquer par. Un état de congestion des tissus.

Dans le cours de la pneumonie, on voit les principaux organes de la vie animale et organique présenter divers phénomènes morbides, et participer sympathiquemant au trouble déjà si grand des organes respiratoires. Le pouls s'accélère dès le début ; il offre aussi, dans la plupart des cas, de l'ampleur et de la résistance ; sa fréquence est généralement en rapport avec l'étendue et avec la gravité de l'affection ; toutes choses égales d'ailleurs, elle est plus considérable chez les jeunes enfants ; il est ordinaire, en effet, de compter chez eux jusqu'à 120 pulsations, et il n'est

(1) Traité de la pneumonie, 2« édition, p. 245.

pas très-rare que leur nombre atteigne iiO et même 180. Chez les vieillard», le pouls n' est remarquable que parce qu'il présente plus souvent des irrégularités qu'aux autres périodes de la vie. La fréquence des lésions valvulaires à cet âge l'explique suffisamment, comme la dureté insolite du pouls, si commune chexles vieillards, a sa cause organique dans l'état de rigidité du tissu artériel. L'exploration du cœur par la percussion démontre que le volume de cet organe n'est pas augmenté, excepté peut-être dans les derniers instants de la vie, lorsque des caillots, en s'y organisant, commencent à distendre ses cavités. Le sang provenant des saignées donne un caillot dense, couenneux ; car il résulte des recherches modernes que la pneumonie est, avec le rhumatisme, la maladie qui produit l'augmentatioD la plus considérable de la quantité de fibrine. La fièvre est un symptôme constant dans la pneumonie ; son intensité est généralement proportionnée à la gravité de l'affection. Toutes choses égales d'ailleurs, elle est plus forte chez l'enfant que chez l'adulte, et plus marquée surtout que chez le vieillard ; elle est essentiellemeot continue ; elle s'exaspère, dans la plupart des cas, pendant le cours de la soirée ou de la nuit. Du côté des organes digestifs, on observe la plupart des troubles qui accompagnent généralement toutes les maladies pyré tiques ; la langue est couverte d'un enduit blanchâtre, la soif est vive, l'anorexie complète ; il y a des vomissements chez un cinquième des malades, et de la diarrhée un peu moins fréquemment : chez les enfants, ce dernier symptôme est presque ordinaire ; chez les vieillards, U langue a une grande tendance à se sécher et à se recouvrir, ainsi que les dénis, de fuliginosités. La sécrétion urinaire présente elle-même quelques changements : dans la moitié des cas, elle est diminuée ; chez un tiers, elle est devenue plus adde ; enfin, divers dépôts d'urate d'ammoniaque se forment spontanément ou lorsqu'oo traite l'urine par l'acide nitrique. Toutefois ce phénomène n'a guère lieu qu'à l'époque du déclin, et presque jamais lorsque la maladie doit avoir une issue funeste.

Une céphalalgie frontale vive est un des symptômes sympathiques les plus constants de la pneumonie, puisqu'on la note dans les cinq sixièmes des cas environ. Elle survient dès le début, elle acquiert son maximum du preoiier au quatrième jour, elle diminue ensuite spontanément, et chez presque tous les malades eDe a complètement cessé dès le septième. Les forces sont toujours plus ou moins diminuées : cependant, de toutes les maladies fébriles un peu graves, la pneumonie ^t une de celles qui proslrent le moins les forces. Toutefois celles-ci s'anéantissent, en général, vite chez les vieillards, qui tombent rapidement dans un état d'adjnamie.

Le faciès des individus atteints de pneumonie varie. En général, dans la période de réaction, la face est injectée, quelquefois un des côtés, une des pommettes surtout, est beaucoup plus coloré que l'autre ; cependant on ne peut établir aucun rapport certain entre le poumon affecté et le siège de la coloration dans telle on telle partie de la face. Le décubitus est variable; mais, si la douleur est vive, le* malades se couchent de préférence sur le dos ou sur le côté affecté.

En somme, on voit que la pneumonie réveille dans tout l'organisme des troubles sympathiques ; c'est ce qu'on observe spécialement chez l'enfant et chez l'adulte. Chez le vieillard, au contraire, les réactions sont moins nombr. uses ; car, à cet âge, chaque organe semble vivre et souffrir isolément, et n'a plus qu'une sphère d'activité très-restreinte : c'est ce qui explique pourquoi on voit quelquefois des vieillards qui, quoique affectés d'une hépatisation grise de la plus grande partie d'un poumon, se plaignent pourtant à peine d'un peu de malaise, continuent à marcher et à manger, puis meurent tout à coup. J'ai cité dans mon ouvrage plusieurs cas de ce genre. Ces faits nous prouvent que chez les gens ftgés il faut tenir

DE L\ PNEUmONIE. 399

compte de tous les troubles qui surviennent dans la santé, quelque légers qu'ils soient ; on ne doit jamais oublier que, dans un âge avancé, les lésions les plus graves peuvent coïncider avec un petit nombre de symptômes en apparence fort légers.

Marche. — L'inflammation pulmonaire ne reste presque jamais bornée aux points primitivement envahis; mais elle tend pendant quelques jours à gagner de oouvelles surfaces. Cette extension se fait progressivement et sans qu'on puisse d'avance déterminer quels seront les points ultérieurement envahis; cependant, dans un huitième des cas, on est averti de la direction que suit le travail inflammatoire par un affaiblissement du bruit respiratoire et par une diminution de l'élasticité à la percussion : phénomène que l'on constate dans l'étendue de quelques centimètres au delà des points où cessent les symptômes d'auscultation qui sont tout à fidt caractéristiques. Laplupart des pneumonies commencent par envahir la superficie despoumons; d'autres, au contraire, occupent primitivement les couches profondes de l'organe, de sorte qu'elles ne se révèlent dans les premiers temps par aucun signe stéthoscopique, ceux-ci étant masqués par les bruits normaux qui se produisent dans la partie saine plus superficiellement placée. Il peut môme arriver, ainsi que nous l'avons vu maintes fois, que les phénomènes d'auscultation et de percussion manquent complètement pendant toute la durée de la maladie. Cette circonstance pourtant est infiniment rare, car dans presque tous les cas, après quelques jours de durée, l'altératibn ayant gagné jusqu'aux couches les plus superficielles du poumon, on entend la crépitation et le souflle, d'abord limités à un petit espace, mais ils ne tardent pas à être perçus sur une surface plus étendue . Non-seulement la phlegmasie gagne de proche en proche le môme poumon, mais elle peut encore envahir le poumon opposé : on dit alors que la pneumonie est dmûAe. J'ai démontré, dans ma Manographiey que dans celle-ci les poumons étaient peut-ôtre toujours affectés successivement et jamais simultanément C'est du quatrième au treizième jour que la pneumonie, simple d'abord, finit par devenir double. Il est fort remarquable que cette seconde pneumonie débute presque toujours d'une manière obscure, c'est-à-dire sans frïsson, sans douleur, sans modification des crachats et de la toux ; cependant elle a quelquefois pour effet d'augmenter la fièvre (un sixième des cas), et plus souvent encore (dans la moitié) de rendre l'oppression plus forte. Néanmoins, comme les accidents peuvent souvent s'expliquer par les progrès de la phlegmasie dans le poumon primitivement envahi, il en résulte que l'auscultation et que la percussion seules peuvent faire saisir le moment où le poumon resté sain commence à être envahi.

C'est encore par l'auscultation qu'on peut se convaincre combien il est rare que la pneumonie ne franchisse pas le premier degré. Dans presque tous les cas, en effet (vingt-neuf trentièmes), il survient une hépatisation plus ou moins complète ; ce passage du premier au deuxième degré se fait communément avec une grande rapidité ; peu d'heures suffisent quelquefois pour qu'il s'effectue. Dès le troisième Jour, du souffle tubaire existe déjà chez un tiers des malades, et au sixième jour ce phénomène ne manque que chez un douzième. Cette marche si prompte a lieu à tous les âges, peut-ôtre elle est plus rapide aux deux extrêmes de la vie.

Si nous recherchons les modifications qu'éprouvent les symptômes précédemment énumérés, nous trouvons que la plupart d'entre eux continuent à s'aggraver à mesure que l'altération des poumons gagne en surface et en profondeur : tels sont surtout la dyspnée, l'accélération des mouvements respiratoires et du pouls, les phénomènes stéthoscopiques, la fièvre, l'abattement des forces. Il n'en est pas de même du point de côté, de la céphalalgie, et souvent de l'expectoration elle-même.

400 i INFLAMMATION DES ORGANES DE LA RESPIRATION.

En effet, la douleur de tête et de poitrine cesse, ou du moins diminue après une durée de quelques jours ; il en est souvent de m^me de rexpectoralion^ qui couserve sa viscosité, mais elle perd sa transparence, et surtout sa coloration rooge; elle peut même devenir tout à fait catarrhale. Tous les symptâmes précédents s'amendent peu à peu, si la maladie a une heureuse issue ; dans le cas contraire, la plupart s'aggravent : ainsi la respiration devient plus pénible et plus fréquente; l'expectoration est difficile ou se supprime ; les crachats s'accumulent souvent dans les bronches, et, sans cesse agités par l'air, produisent un râle très-bruyant. Le pouls alors s'accélère de plus en plus ; il s'affaiblit, devient irrégulier; la peso est aride et se couvre de sueurs visqueuses; la face, bleufitre, plombée, s'altère: les forces se prostrent ; enfin la mort arrive après «ne agonie phis ou moins longue; le plus souvent les facultés intellectuelles restent intactes ou à peine troublées jusqu'au dernier moment.

Une. circonstance digne d'intérêt, c'est que, aux deux Ages extrtknes, chci le jeune enfant comme ches le vieillard, la pneumonie présente parfois du jour ao lendemain, suriout /ians ses phénomènes stéthoscopiques, les variations les plo^ grandes; rien de plus commun, par exemple, que de voir, dans l'espace de douie ou vingt-quatre heures, un souffle être remplacé par un murmure vésiculaire pins OH moins fort avec ou sans amélioration concordante dans l'état général, puis, peu d'heures après, les symptômes reparaissent avec leur intensité première. Ces intermittences ne se rencontrent pas à beaucoup près aussi souvent dans la pneumonie des adultes. Observons que, quoique possibles dans la pneumonie lobaire, on r^ marque surtout ces alternatives dans la broncho-pneumonie.

Termittaisons. — La pneumonie peut se terminer par résolution, ou être suivie dé suppuration, très-rarement de gangrène ; dans des cas moins exceptionnels, elle passe à l'état chronique.

Lorsque la maladie se termine par résolution, on commence, dans plus du tiers des cas, par constater une diminution dans l'appareil fébrile : cependant, chei li moitié des malades, l'amélioration dans l'état général survient simultanément avec des changements favorables dans les phénomènes d'auscultation. Ainsi, lorsque b pneumonie se résout avant d'avoir dépassé la période d'engouement, la crépitation devient moins nombreuse, m% bulles sont plus grosses, plus humides; enfin eDe disparaît bientôt, et elle e^t remplacée par un murmure vésiculaire plus fidble qu'à l'état normal. Si la résolution s'opère dans une partie complètement bèpatisée, la respiration bronchique commence par être moins rude et moins anâe: elle diminue de force pendant l'inspiration, souvent même elle cesse tout à fait, tandis qu'elle est encore perceptible J)endant l'expiration. En même temps la crépitation, qui avait souvent complètement cessé, reparaît ; mais les bulles sont communément moins nombreuses, et surtout elles sont plus humides et plus grosses. Laennec a nonmié ce râle crépitcUion dt' retour ou rhoncfius tr^tam redui; iî le regarde comme un phénomène constant. Cependant ce râle lui-même diminue, puis il cesse tout à fait après une durée qui peut varier entre quelques heures et plusieurs mois. 11 est remplacé par le murmure naturel, qui ne reprend aussi pa^ fois sa force et son moelleux qu'au bout de quelques semaines et même d'un oc plusieurs mois. Le travail de résolution est, en effet, toujours assez lent; iln>st jamais suivi d'un rétrécissement des parois thoraciques, excepté pourtant dans le? cm où la pneumonie s'est compliquée d'un épanchement pleurétique (voy. /*'«*résic). Rien ne prouve que la pneumonie ne soit jamais terminée par délitescence : cependant il peut arriver que, sous l'influence d'une maladie intercurrente qui

GooQle

produit une yive révulaiony comme la choléra ou Téruption variolique, une pneumonie soit bjnisquement interrompue dans sa marche ; mais des faits pareils sont excessivement rares. L'auscultation a prouvé que lorsque la pneumonie occupait une certaine étendue, la résolution ne s'opérait pas sur tous les points à la lois, mais que, dans les deux tiers des cas, elle conmiençait par se faire dans les parties qui avaient été envahies les dernières. Chez un cinquième des malades seulement, la résolution suit une marche inverse ; enfin, dans les autres cas, elle s'opère simultanément sur toute la surface malade. Le travail de résolution s'accompagne fréquemment de phénomènes critiques : j'ai prouvé que l'époque de la convalescence était marquée, dans la moitié des cas, par un trouble de l'urine ; des sueurs copieuses et une éruption herpétique au pourtour des lèvres constituent encore des phénomènes critiques assez communs ; enfin, beaucoup plus rarement la maladie parait se juger par des selles ou par des hémorrhagies. Mais, quel que soit le phénomène critique, je me suis convaincu que la maladie n'avait aucune tendance à se terminer de préférence à certains jours ; que, par conséquent, la doctrine des médecins hippocratistes sur les jours dits critiques n'avait aucun fondement, du moins pour la pneumonie.

La pneumonie est suivie souvent de suppuration ; le pi^s, comme nous l'avons déià dit, peut être réuni en foyer. Dans le premier cas, il n'existe aucun signe capable de faire reconnaître d'une manière certaine le passage de la pneumonie du deuxième au troisième degré. Cependant on devra soupçonner une hépatisafion grise, lorsque après avoir constaté pendant plusieurs jours un souffle bronchique pur, sans mélange de crépitation, on distingue dans c^s mêmes points de gros cra- (foements humides ou un rftle muqueux disséininé, des crachats rares, opaques, sales, ou cette expectoration que nous avons comparée au jus de réglisse et de pruneaux. Mais il faudra surtout que ces phénomènes coïncident avec une aggravation dans les symptômes généraux. Lorsqu'en effet le troisième degré de la pneumonie est établi, la face s'altère, elle devient jaunâtre, les forces tombent, le pouls se déprime, la langue se dessèche, un état de coma ou de subdelirium survient, la respiration s'embairasse, puis la mort arrive. D'après les faits que j'ai observés, rhépatisatioa grise m'a paru survenir beaucoup plus rapidement dans la pneumonie du sonunet que dans celle de la base ; elle est également plus prompte chez les vieillards et chez les sujets affaiblis. Tout porte à penser que la mort est la suite ordinaire, sinon constante, de l'infiltration purulente du poumon.

Dans qudques cas rares, le pus se réunit en un ou plusieurs foyers. Cette lésion, plus commune dans le lobe supérieur, se remarque aussi plus souvent dans la pnenmooie des vieillards et des individus débiles ; elle est également fréquente dans certaines pneoaionie» traumatiques. Dans la plupart des cas, les abcès pulmonaires ne sont pas diagnostiqués, parce que la mort survient avant que le pus se soit fait jour dans les bronches. Mais lorsqu'il s^établît une communication entre ces tuyaux et l'abcès, ce qui a également lieu du quinzième au vingt-huitième jour, les malades rendent par la bouche un pus qui est tantôt phlegmoneux, tantôt d'un gris sale, jaunâtre, sanieux, exhalant une odeur fade ou bien fétide et gangreneuse ; dans ce dernier cas, on peut annoncer d'une manière certaine que les parois du foyer sont mortifiées. Le pus est rejeté par les secousses de la toux ; mais s'il arrive subitement dans les bronches et en quantité considérable, il s'échappe par flots et après de véritables efforts de vomissement. Dans ces cas, l'auscultation de la poitrine fait constater l'existence de tous les signes caractéristiques d'une excavation pulmonaire qui communique avec les bronches, c'est-à-dire

le gargouillement, la respiration caverneuse et la pectoriloquie ; phénomènes que nous étudierons en détail lorsque nous traiterons des tubercules des pounions. Si Tabcës est superficiel, il pourrait s'ouvrir dans le péricarde et dans la plè\Te ; dans ce dernier cas, il donnerait lieu à une pleurésie suraigué et à un hydro-pneumothorax. On a encore dit que les abcès des poumons pouvaient s'ouvrir à l'extérieur à travers les parois thoraciques ; cependant aucun des faits qu'on a rapportés ne démontre cette possibilité. Dans presque tous les cas, les signes stéthoscopiques coïncident avec des symptômes généraux graves : aussi la plupart des malades succombent-ils aux progrès de la pneumonie, ou bien aux accidents qu'entratne It fièvre de consomption, qui est la conséquence de cette suppuration abondante du poumon. Quelques faits autorisent à penser que les abcès pulmonaires sont susceptibles de se terminer favorablement.

La gangrène est un accident excessivement rare dans le cours de la pneumonie. Je n'en ai observé aucun exemple. La gangrène qui atteint un poumon n'arrive d'ailleurs presque jamais à l'occasion d'une pneumonie, mais celle-ci est provoquée plutôt par la première. Quoi qu'il en soit, le développement de la gangrène est annoncé par une expectoration noirâtre, brune, grise ou verdâtre, qui exhale, ainsi que l'haleine des malades, une odeur infecte, pénétrante.

Il est infiniment rare que la pneumonie passe à l'état chronique. Jusqu'à présent je n'en ai guère recueilli que quatre exemples. Le plus souvent la pneumonie devient chronique d'emblée. Lorsque la pneumonie aiguë passe à la chronicité, on en est averti, parce qu'au lieu de se rétablir, on voit au contraire les malades maigrir davantage : ils ont une fièvre hectique, sans présenter aussi souvent que dans la phthisie des sueurs nocturnes ; la toux persiste et la dyspnée augmente plutôt qu'elle ne diminue. Par la percussion on obtient toujours un son complètement mat, et, à l'auscultation, on entend le souffle et la bronchophonie qui accompagnent les hépatisations rouge et grise. Dans quelques cas observés par MM. Monneret, Macque^ Hardy et Béhier, le souffle avait un caractère très-bruyant et se rapprochait du souffie caverneux ou amphorique. Rarement il y a des râles, excepté des rftles muqueux ; mais s'il existe beaucoup de mucosités exhalées dans les bronches, ou si, comme nous l'avons vu, quelques parties se sont ramollies, on peut entendre un gargouillement plus ou moins bruyant. 11 est des cas enfin où l'anscultation ne révèle l'existence d'aucun bruit, soit normal, soit morbide ; on n'observe alors que les signes physiques qui accompagnent certains épanchements chroniques des plèvres, c'est-à-dire la matité et l'absence de toute espèce de bruit pendant l'inspiration ; Requin et moi avons observé deux faits de ce genre.

L'induration chronique peut se résoudre ; mais ce travail s'opère toi^ours avec une excessive lenteur. Dans le plus grand nombre des cas, les malades succombent avec la plupart des symptômes de la fièvre hectique (\),

Durée. — La pneumonie est une maladie qui se juge presque toujours dans le cours du second septénaire. C'est exceptionnellement qu'elle se termine avant la révolution du premier ou qu'elle se prolonge au delà de vingt jours.

Ck>mpllcation8. — I^ pneumonie se complique fréquemment de diverses maladies ayant leur siège dans la poitrine, dans le ventre ou dans les centres nerveux. Du côté de la poitrine, ce sont surtout la bronchite et la pleurésie : dans le premier cas, il existe des râles sibilants et ronflants, et une expectoration muqueuse mêlée à des crachats rouilles. Nousparlerons ailleurs de la complication pleurétique (voyex

(1) \oyci la page 338 de la deuxième édition de nom Traité de la pneumonie,

Plewrésie). Les complications cardiaques ne sont pas très-rares : ce sont la péricardite, et quelquefois aussi Fendocardite \ mais plus souvent encore, ainsi que 1*« démontré M. Bouillaud, on Toit s'organiser des caillots fibrineux dans les cavités, ce qui obscurcit, voile, enroue les bruits naturels du cœur, et peut aussi produire quelquefois des bruits morbides. Enfip, on cite quelques cas où la phlegmasie pulmonaire s'est compliquée d'une inflammation de l'aorte, ou seulement de la formation de caillots fibrineux dans sa cavité. 11 n'est pas encore prouvé que les complications cardiaques soient plus fréquentes dans la pneumonie gauche, et qu'elles résultent de l'irradiation ou de la propagation de l'inflammation du poumon aux enveloppes du cœur ou à ce viscère lui-même et aux gros vaisseaux qui en partent.

Si l'on excepte la fièvre jaune et les affections des voies biliaires, il n'est aucune maladie aiguô qui s'accompagne aussi souvent d'ictère que la pneumonie. Cette complication se remarque, en effet, dans un treizième des cas environ. Cet accident est beaucoup plus conmiun dans les pneumonies droites ; mais il n'est pas aussi certain qu'on le dit que la phlegmasie du lobe inférieur y prédispose beaucoup plus que celle du lobe supérieur. Cette question, pour nous, reste encore indécise. 11 n'existe aucune explication rationnelle sur la manière dont la pneumonie agit pour produire l'ictère. Les recherches cadavériques prouvent d'ailleurs que la Jaunisse ne se lie à aucune altération appréciable du tissu du foie.

Le délire est une complication très-conmiune de la pneumonie, puisque la proportion des cas où on l'observe varie entre un huitième et un onzième. Je l'ai trouvé plus commun chez l'homme que chez la fenmie, et chez les sujets âgés de plus de quarante ans. Enfin, le délire est aussi commun dans la pneumonie des vieillards ^'il est rare dans celle des enfants. L'inflammation du lobe supérieur ne parait pas s'accompagner plus souvent du trouble des facultés intellectuelles que celle qui «ccupe les autres parties de l'organe, tandis que le délire se rencontre sur le quart environ des sujets adultes atteints de pneumonie double. Cet accident reconnaît différentes causes : dans quelques cas il est l'effet d'une phlegmasie des méninges : plus souvent survenant à la période d'augment, il semble être un effet de la violence de l'affection. Une troiûème variété est celle qui survient dans la forme dite typhoïde ou ataxique de la maladie, et qui semble se lier peut-^tre bien moins à la phlegmasie pulmonaire qu'à un état général grave. Enfin, une des formes les plus Iréquentes du délire est celle qu'on observe chez les ivrognes ou chez les individus qui prennent chaque jour une grande quantité de boissons alcooliques, qu'on supprime tout d'un coup. Chez ces derniers, le délire se présente avec les caractères propres au delirium tremens.

Formes de la pnenmonie. — Si la pneumonie se complique de cet ensemble de symptômes connu sous les noms d'état bUieux ou gastrique^ on dit qu'elle est àilieuse. Cette forme, fréquente dans le milieu du dernier siècle, pendant lequel •elle régna souvent épîdémiquement, est beaucoup plus rare aujourd'hui, où on ne l'observe guère que sporadiquement. La forme dite typhoïde, ataxique, maligne, est plus commune dans ce climat; elle est caractérisée par l'ensemble de symptômes généraux graves qu'on observe dans les fièvres typhoïdes, sans qu'il existe jamais ^ns l'intestin les caractères anatomiques caractéristiques de cette pyrexie. Dans la forme typhoïde, on voit tantôt, comme symptômes prédominants, une prostration extrême des forces, l'état fuligineux de la langue et des dents {pntumonie adynamique); d'autres fois la maladie se révèle plutôt par des symptômes ataxiques, tels que délire, soubresauts, contractures (pneumonie ataxique), La première espèce est plus commune chez les vieillards ; la seconde affecte de préférence les sujets

404 INFUMMATION DBS ORGANES Bfi U RESPIRATION.

jeunes et les ivrognes* La gravité des sympt^tenes typhoïdes n'a aucun rapport constant avec l'étendue de la phlegmasie.

il fiiut admettre une pneumonie intermilkntej dans laquelle les symptômes propres de la phlegmasie, subordonnés à l'état fébrile, suivent la même marche que ce dernier, c'est-à-dire qu'ils naissent, s'accroissent, cessent parfois complètement ou diminuent considérablement en même temps que lui. La pneumonie constitue alors une forme spéciale de fièvre intermittente pernicieuse, aiïecttnt presque toujours le type quotidien ou tierce. 11 est certain que, dans l'ipyrexie qui suit les premiers accès, les symptômes locaux, tels que la douleur de cOté, les crachats rouilles et la crépitation elle-même, peuvent cesser complètement pour reparaître dans Taocès suivant ; c'est à tort qu'on le conteste ; le plus souvent poa^ tant il reste pendant Fapyrexie un peu d'obscurité du son et même quelques râles. Il arrive beaucoup plus souvent que l'altération pulmonaire conserre tonte soq acuïté, les symptômes sont continus, mais ijs éprouvent périodiquement une eucerbation marquée par les stades ordinaires des fièvres d'accès ; on 4H alon que It pneumonie est rémittente. Cette forme est de beaucoup plus oommune que la forme intermittente (i).

Il est une ibrme de pneumonie très-fréquente, surtout aux deux extrêmes de la vie, c'est la broncho-pneumonie^ ou pneumonie catarrhak 6u hbulaire. Elle n'a pas UQ' début brusque, mais un début plus oumoioB insidieux,' il- y a souvent une période edtarrhale qui dure plusieurs jours ou plùsieun semaines ; pins sans cause les sytauptômeé s'aggravent tout à coup. La tièvre redouble alors, ainsi que Vop* pression; les rftles silHlants et sous-crépitants sont plus bruyants, plus nombreuxt plus mobiles; la percussion reste aussi sonore que par le passé, les crachats sont visqueux et blahchfltres.

En un mot, au* début U n'existe guère qu'un état calarrhal souvent même desplos bénina en apparence ; l'exploration physique rassurerait, si les crachats toutefois se prenaîeilt -souvent une teinte auspeate ou caractéristifue et s'il ne survenait un appareil lébfile* considérable. Cet état, purement catarriaal, peut rester staliomiaire quelques jotirs^ plusieurs semaines même, puis on reconnaît une lésion du parenchyme«'U nfexiite point de matité nulle part, la sonorité ert seulement amoîDdne sin^ltaHéaient des deux côtés, et le plus communément à la base des pcfumons. À rauctoulfeation.ôn entend tous les rftles de la bronchite la plus aigoé, presque }amaf8/in« né distingue la crépitation pneilnaQouqae, noois du rftie sous^ïrépitant existant'dansuntpointtcirconscrit avec des bulles plus noçibreuses et plut sécbes. Bientôt pourtant la respiration devient plus rude, un peu soufflante, sans que le soufBe acquière japMMs.ile rudesse de celui qu'on constate dans lapneoffioaie kibaire; iLen.est'de -qiéiDe du retentissement de la voix qui est accru sans offrir jamais le tia^yre bronchophoniquc' qu'il a dans la pneumonie vraie. Ces pfaénonaènes d'auscultatioin, rftles, souffle, letsiitlssement, ne sont point fixes comme dans celle-ci, mais â^ sont rem«^rqiiables^par leur incoositance-et par leur mobilité : prédominantaujouni'hui^ disparaissant- demain pour reparaître plus tard. Dam la broDchoi^neumonietil n'yapfifde peint'dotôté, mais des douleurs vagues et une oppression toujours , plus grande que d«M la pneumonie vraie. Le pouls est mou, le sang peu ceuenneux, lly^ de kissif, de rinappétenee, une céphalalgie vive, et parfois, surtout chez les vieillards, un peu de subdelirium.

La bronche^pneumonie n'a pas une marche régulière, et* c'est là presque on

(OVoysi VÉtudekUs formes périodiques dans mon IVtttM» }• édMsa, p. 411 et itS.

trait caractéristique de cette affection. Nous avons dit combien les phénomènes locaux offraient de mobilité et d'inconstance. ïi en est de même de l'état fébrile qui diminue, puis qui redouble pour diminuer encore, puis pour cesser presque complètement. On croit toucher à la convalescence, mais subitement et sans cause les mêmes accidents reviennent, ils redoublent, et les malades succombent lentement asphyxiés, ou emportés en quelques heures par une aggravation subite et imprévue.

Lorsque les malades guérissent, la fiè^Te décline, mais les phénomènes locaux persistent longtemps, la convalescence est plus longue, moins franche que dans la pneumonie vraie (1 ).

La broncho-pneumonie est la seule forme de l'inflammation des poumons qui mérite le nom de latente ^ expression par laquelle les anciens désignaient toutes les pneumonies qui ne se révélaient ni par la douleur de càïé, ni par les crachats. Aujourd'hui, pour qu'une pneumonie soit latente, il faut en outre que l'auscultation et la percussion ne fournissent que des résultats négatifs : or les cas de ce genre sont excessivement rares.

On a décrit plusieurs autres formes de pneumonie : les unes hypothétiques, <i'autres vraiesr, mais moins importantes que les précédentes. Je renvoie à ce que j'ai dit ailleurs des pneumonies rhumatismales, vermineuseSy puerpérales, iraumaiiques (2). Nous dirons sous peu, à propos de l'étiologie, que la pneumonie est une des complications les plus fréquentes des autres maladies ; on dit, dans ces cas, qu'elle est seeondairey eonsécuHve ou symplomatique : on conçoit qu'elle doit éprouver alors dans ses symptl^mes et dans sa marche des modifications très-importantes à connaître. Je renvoie le lecteur à mon Traité^ où ce point de pratique, qui n'avait guère fixé l'attention des observateurs, a été, pour la première fois, étudié avec «oin. (Voy. p. 279, 344, 384, 436.)

CSonval^seenee. Phénomènes «onséontifs. Rechntes. — De toutes les ma^ ladies aiguës qui mettent la vie en péril, la pneumonie est une de celles dont la convalescence marche le plus rapidement et le plus franchement ; les seuls phénomènes qui persistent, en général, quelque temps après que les forces sont revenues, sont la toux, une diminution dans l'expansion pulmonaire et parfois même une crépitation grosse. 11 n'est pas rare aussi que des malades se plaignent d'éprouver -encore, pendant les inspirations fortes, une douleur de coté incommode, douleur qui se rattache à l'inflammation de la plèvre, comme le bruit de frottement qu'on perçoit fréquemment dans le point mêmiB où elle siège. Les rechutes sont extrêmement rares ; elles m'ont paru en général moins graves que la maladie première. Enfin, la convalescence peut être incomplète ; c'est ce qui arrive dans les cas où la pneumonie passe à l'état chronique, ou bien lorsqu'elle devient l'occasion du développement de tubercules pulmonaires, ou lorsqu'elle provoque le ramollissement de tubercules préexistants. Ces deux circonstances, la première surtout, sont, quoi qu'on en ait dit, excessivement rares. La pneumonie est quelquefois aussi une cause déterminante de maladies organiques du cœur et de l'aorte. (Voyee mon Traitéy p. 4*8 à 470, 2« édition.)

Diagnostic. — La pneumonie a deux symptômes jpathognomoniquesy qui sont : les crachats rouHlés et la crépitation. Les crachats qui ont une teinte rouillée, jaune-^Mcot ou safran, sucre dorge, verdàtre, et probablement aussi les crachats

(1) Traité de la pneumonie, 3« édition, p. 408.

(2) Ibid., :• édition, p. 425 et 430.

douleur jus de pruneaux, ou de réglisse^ sont caractéristiques d'une inflammation pulmonaire. Il n'en est pas de môme des crachats briquetés et de ceux qui ont l'aspect d'une forte solution de gomme arabique : car nous avons rencontré les premiers dans l'apoplexie pulmonaire, et les seconds dans certaines bronchites aiguSs. Cependant, comme ils sont beaucoup plus communs dans la pneumonie, on devra, toutes les fois qu'ils existent, soupçonner ou regarder comme probable l'existence de cette affection. La crépitation fine, sèche, égale, nombreuse, a pour moi la même valeur que les crachats rouilles ; on ne la rencontre, en effet, dans aucune autre affection que la pneumonie. 11 n'en est plus de môme de la crépitation humide et grosse ou du râle sous-crépitant, qui, existant à la fois dans la pneumonie et dans certaines bronchites, n'a pas une valeur absolue, mais seulement une valeur relative. Ainsi le rûle sous-crépi tant dépend-il d'une bronchite, on le trouve souvent disséminé sur une grande surface ; il est mobile et on le rencontre toujours dans l'un et l'autre poumon à la fois, sans qu'il y ait aucun rapport constant entie les symptômes généraux et l'étendue dans laquelle ce phénomène existe. Lortqu'au contraire ce râle dépend d'une pneumonie, il est ordinairement circonscrit, borné à un seul des côtés de la poitrine, et il coexiste généralement avec une fièvre intense, avec un point de côté avec des crachats rouilles. Enfin, dans la pneumonie double, comme les poumons ont été envahis saccessivemeni, si, dans le côté qui a été affecté en dernier lieu, on ne trouve que du râle sous-crépitant, dans le côté opposé la maladie étant plus ancienne et parvenue à un degré plus avancé, se révélera par du soufOe tubaire. Ce soufQe n'a lui-même rien qui soit caractétéristique ; nous l'observerons, en effet, dans certaines dilatations bronchiques ; nous le trouverons encore dans la pleurésie ayant assez souvent les mêmes caractères que dans la pneumonie. Parmi les autres symptômes locaux, tels que 1a douleur de côté, la toux et la dyspnée, nul n'est caractéristique, puisqu'ils'peuTcnl appartenir à diverses maladies ; mais ce sont des signes indicateurs qui doivent donner l'éveil et engager le médecin à explorer avec soin les organes pectoraux. Enfin les symptômes généraux et sympathiques seront encore des éléments trèsimportants pour le diagnostic, surtout chez les vieillards. A cet âge, un état fébrile continu, s'annonçant par un frisson violent, dépassant la durée de la fièvre éphémère et ne s'expliquant par aucune phlegmasie appréciable à l'extérieur ni dans les cavités splanchniques, devra faire regarder coomie infiniment probable l'existence d'une pneumonie. Ce jugement sera fondé sur la fréquence de cette afTection chez les vieillards, sur ce que, de toutes les maladies aiguôs dont ils sont atteints, la pneumonie est celle qui est le plus souvent latente, qui produit la réaction la plus vive et excite le plus grand nombre de sympathies sans presque déterminer de troubles fonctionnels du côté de l'organe malade. On conçoit que le» symptômes précédents aient beaucoup moins de valeur chez les individus jeunes^ car ceux-ci sont sujets à des maladies aiguës qui, comme les fièvres typhoïdes et éruptives, ne s'accompagnent souvent à leur début d'aucun symptôme local. Ce que je viens de dire des vieillards s'applique exactement à tous les individus qui sont atteints d'une maladie aiguô ou chronique. La pneumonie étant une compU* cation fréquente de tous les états morbides graves, il faut que la sollicitude du médecin soit constamment éveillée du côté des organes thoraciques ; il importe de percuter et d'ausculter souvent ces malades, quand même l'absence de toute expectoration, de la toux et de la dyspnée, exclurait toute idée d'inflammation pulmonaire.

L'auscultation nous fait non-seulement diagnostiquer la pneumonie, mais elle

nous permet encore, aidée de la percussion, d'en préciser le siège et l'élendue en surface. Mais ces méthodes d'exploration ne peuvent pas nous apprendre à déterminer la profondeur à laquelle l'altération pénètre. On ne peut avoir, à ce sujet, que des présomptions fondées surtout sur la gravité ou la bénignité des symptômes généraux. L'auscultation et la percussion sont impuissantes pour nous faire diagnostiquer les pneumonies centrales, dans les cas où celles-ci ne se révèlent point par la nature de l'expectoration. Laennec a bien prétendu que, dans ces cas, une oreille exercée pouvait entendre profondément la crépitation et la respiration tubaire ; mais je crois que cet illustre médecin a ici exagéré la puissance pourtant si grande de l'auscultation. J'ai, en effet, rapporté plusieurs observations dans mon Traité qui démontrent qu'une lame de poumon perméable, n'ayant que 5 à 12 millimètres d'épaisseur, avait suffi pour amortir, étouffer ou masquer les bruits pathologiques que devait produire une hépatisalion rouge ou grise plus profondément placée.

Il importe beaucoup, pour le pronostic et pour le traitement, de savoir diagnostiquer le degré de la pneumonie. î^ respiration bronchique el la bronchophonie sont les seuls signes certains pour distinguer les deuxième et troisième degrés du premier, qui est caractérisé par le râle crépitant. Le mélange de ces deux bruits morbides indiquera l'existence simultanée des deux premiers degrés ; mais il est absolument impossible, nous l'avons dit, de diagnostiquer l'un de l'autre les deuxième et troisième degrés. Cependant on pourra soupçonner une hépatisation grise lorsque les malades rejettent des crachats jus de pruneaux, ou bien encore lorsqu'on entend mêlés au soufQe bronchique des craquements humides et gros ; enfin, lorsqu'il existe un état général grave, et que la maladie remonte déjà à plus d'un septénaire, l'ne collection purulente du poumon ne pourra être diagnostiquée qu'autant qu'elle communique largement avec les bronches et que le pus est évacué par l'expectoration. Si l'on a égard à la marche seule de la maladie et aux symptômes concomitants, on ne confondra jamais un abcès pulmonaire avec une caverne tuberculeuse ou avec une dilatation des bronches ; on le distinguera aussi très-facilement d'une pleurésie circonscrite. L'existence antérieure d'une maladie du foie, de la rate et des reins ; des symptômes graves faisant brusquement explosion vers la poitrine, et suivis de l'expulsion d'une quantité quelquefois énorme de pus offrant différents caractères, suivant l'organe qui l'a fourni, feront reconnaître un abcès perforant.

Pour peu qu'on prête attention, il est impossible de confondre la pneumonie avec une autre maladie aiguè de poitrine, comme la pleurésie, la phlhisie aigué, l'apoplexie pulmonaire ; plus tard, à l'occasion de chacune de ces maladies, nous établirons leur diagnostic différentiel. Quant à la bronchite capillaire, on la distingue de l'inflammation du parenchyme par les râles sibilants fins, ronflants et muqueux, par la sonorité toujours intacte et parfois même exagérée du thorax, par des crachats blancs ou opaques, par l'absence du point de côté ; si une douleur existe, elle est presque toujours sous-slernale ; enfin par l'appareil fébrile, en général médiocre dans la bronchite, presque toujours fort dans la pneumonie, qui est, de toutes les affections thoraciques, celle qui élève au plus haut degré la chaleur animale : c'est ce que M. Roger a démontré à l'aide du thermomètre. Il faudra enfin éviter de prendre pour des fièvres typhoïdes les pneumonies qui s'accompagnent de symptômes adynamiques et ataxiques. Cette méprise n'est pas très-rare, bien qu'il soit facile pourtant de l'éviter quand on explore attentivement la poitrine, lorsqu'on a égard au mode d'invasion de la maladie, généralement brusque si c'est

une pneumonie, précédée d'assez longs prodromes si c'est une fièvre typhoïde; si l'on a égard enfin aux symptômes abdominaux, presque nuls dans la pneumonie, très-notables et très-variés dès le début de la fièvre typhoïde, dans laquelle existent de la diarrhée, du météorisme, du gargouillement dans la fosse iliaque et une intumescence de la rate.

Aux deux extrêmes de la vie, il n'est pas rare de voir des accidents cérébraux purement sympathiques : chez les enfants, le délire et les convulsions ; chez les vieillards un état comateux, détourner l'attention et faire méconnaître une pneumonie ; une exploration méthodique permet seule d'éviter une aussi grossière erreur.

Le diagnostic de la pneumonie chronique offTre parfois quelque incertitude. U pleurésie chronique, la dilatation des bronches dans une grande étendue, et surtout les tubercules crus ou ramollis, sont les maladies qui seront plus aisément confondues avec l'induration chronique des poumons. Dans l'état actuel de la science, il est même difficile de donner des caractères distinctifs très-précis. Nous dirons seulement que It pneumonie chronique peut se distinguer de la tuberculisation par son siège ordinaire dans le lobe inférieur, parce qu'elle est bornée à un seul côté, parce qu'elle ne s'accompagne pas d'hémoptysie et de sueurs rarement nocturnes, et enfin par sa marche etpar son mode d'invasion. Lorsque la pneumonie chronique n'a d'autre phénomène physique qu'une matité complète, elle ne se distinguera de la pleurésie que diffidlement. Cependant si la matité est circonscrite et si les symptômes généraux sont graves, si li nutrition surtout est profondément altérée, la présomption sera pour la pneumonie chronique plutôt que pour une pleurésie, qui, à l'état de simplicité, ne détermine guère, du côté de la nutrition, des troubles graves, tandis que ceux-ci sont au contraire constants dans l'induration chronique du poumon. Peut-être le frémissement des parois thoraciques fournit-il encore un signe distinctif ; nous verrons, en effet, qu'il est nul dans la pleurésie, tandis qu'il peut être conservé ou exagéré dans l'induration chronique du poumon, il y a moins de difficulté à différencier U pneumonie d'avec une dilatation étendue des bronches, car dans celle-ci il y a plotôt obscurité de son que matité complète, les malades rejettent par flots une grande quantité de mucosités; il n'existe pas de fièvre hectique, les malades conserrent un certain embonpoint. Pour le diagnostic de la pneumonie chronique d'avec le cancer du poumon, j'en parlerai en traitant de cette dernière affection (t).

Pronostic. — La pneumonie est une maladie presque toujours grave; elle l'est inégalement aux différents âges de la vie. Presque toujours mortelle chez les nouveau-nés et chez les enfants à la mamelle, elle est également très-meurtrière jusqu'à l'âge de trois à cinq ans, ce qui tient non-seulement à l'âge, mais encore A ce que beaucoup de pneumonies qui surviennent à cette époque de la vie sont consécutives à un état maladif antérieur. Au delà de l'époque dont je parle, et jusqu'à quinze ou vingt ans, la pneumonie est une affection infiniment moins sériense. c'est même la période de la vie où elle fait le moins de victimes ; on pourrait m^nie dire qu'elle est bénigne, puisque M. Barthez n'a vu succomber que 2 enfants sur 212 âgés de deux à quinze ans. Dans les périodes suivantes, la mortalité est, en général, d'autant plus grande, et le pronostic doit être, par conséquent, d'autant plus fâcheux, que les individus sont plus figés. Tai démontré que la mortalité, qui de seize à trente ans est à peine d'un quatorzième, d'un septième entre trente et quarante, d'un sixième entre quarante et cinquante, d'un cinquième entre

(1) Traité de h pneumonie, 2« édition, p. S08.

cinquante et soixante, s'élève aux huit dixièmes pour ceux qui ont plus de soixante et dix ans. J'ai vu également que, toutes choses égales d'ailleurs, la pneumonie offrait plus de gravité chez la femme que chez l'homme, chez les sujets débiles que chez les individus fortement constitués. L'état de grossesse est sans contredit une circonstance très-fâcheuse ; car la plupart des femmes succombent, les unes en conservant le produit de la conception, les autres après avoir avorté ou être accouchées prématurément. Une constitution mauvaise, la conformation vicieuse du thorax, le rachitisme, des pneumonies antérieures, des conditions hygiéniques défavorables, l'habitude de Tivrognerie^ le traitement commencé à une époque déjà éloignée du début, sont tout autant de circonstances qui rendent l'issue plus incertaine, tandis que les saisons, la nature des causes occasionnelles, n'influent pas sensiblement sur le pronostic. La pneumonie droite n'offre ni plus ni moins de gravité que celle du côté gauche ; mais des faits nombreux ont prouvé que la phlegraasie du lobe supérieur se terminait plus souvent d'une manière funeste que celle du lobe opposé, sans que l'on puisse jusqu'à présent déterminer bien exactement quelle est la raison d'une pareille différence. Parmi les symptômes, il en est un certain nombre qui deviennent encore un élément de pronostic : ainsi l'accélération très-grande de la respiration, celle du pouls, lorsqu'elle atteint ou qu'elle dépasse 120 pulsations chez l'adulte, indiquent toujours beaucoup de gravité- Le péril est surtout trè»-grand lorsque la respiration est inégale, entrecoupée; lorsque le pouls est petit, irrégulier, intermittent ; lorsque les malades ont des synodes. Les crachats jus de pruneaux ou de réglisse sont du plus f&cheux augure, car nous avons vu qu'ils coïncident le plus souvent avec l'hépatisation grise. La suppression brusque de l'expectoration est également une circonstance fâcheuse, surtout lorsque les crachats, continuant à être exhalés, s'accumulent dans les bronches. On peut dire, en règle générale, que pour fixer son jugement sur rissue qu'aura la pneumonie, le médecin aura égard avant tout à l'état général du sujet : le pronostic devrait être très-réservé, si, l'auscultation et la percussion indiquant une diminution dans l'engorgement pulmonaire, les symptômes généraux restaient néanmoins stationnaires. Le pronostic sera fâcheux si, en même temps que les accidents locaux paraissent s'amender, ou note, au contraire , de l'aggravation dans les symptômes généraux ; s'il n'existe alors aucune complication qui en rende compte, on regardera comme probable le passage de la pneumonie du deuxième au troisième degré. Il faut surtout chez l'enfant et chez le vieillard ne compter sur une amélioration que l'on constate qu'autant qu'elle est notable, et qu'elle persiste depms quelque temps; car nous avons vu plus haut qu'aux deux extrêmes de la vie, la pneumonie avait souvent une marche saccadée ; que les phénomènes stéthoseopiques disparaissaient et reparaissaient quelquefois à deux ou trois reprises différentes, avant que la maladie eût une issue funeste. Toutes les complications rendent le pronostic plus grave. La forme typhoïde est tovjours fâcheuse ; mais elle entraîne surtout un grand péril, lorsqu'elle règne épidémiquement. Quel que soit l'&ge du sujet, la pneumonie est presque toujours mortelle, lorsqu'elle survient dans le cours d'une maladie déjà grave, telle que fièvre typhoïde et éruptive, phlébite, affection cancéreuse, maladie de Bright et diabète. La maladie est également très-meurtrière chez les aliénés en démence et paralytiques. Au contraire, des faits multipliés nous ont prouvé, ainsi qu'à MM. Andral et Louis, que la pneumonie qui survient chez les phthisiques ayant encore de l'embonpoint et des forces guérit presque constamment sans aggraver la maladie préexistante, même lorsqu'il existe déjà de petites excavations dans les poumons.

n'en est plus de même lorsque les malades sont parvenus à une période avancée de la troisième période.

Étiologie. — La pneumonie est une maladie qu'on observe à tout âge. Plas commune aux deux extrêmes de la vie, cause principale de la mortalité chez les vieillards, elle a son maximum de fréquence chez l'adulte dans la période de vingt à trente ans. Si l'homme y est de deux à quatre fois plus sujet que la femme, cela ne dépend pas d'une action spéciale exercée par le sexe, mais bien des condilions hygiéniques différentes, puisque, lorsque celles-ci sont les mêmes, la proportior^ des pneumonies ne diffère guère chez l'homme et chez la femme. Si l'influence des tempéraments et de la constitution dans la production des pneumonies n'est pas encore sufQsamment établie, les faits ont du moins démontré qu'une vicieuse conformation du thorax ne prédisposait pas à la maladie; que celle-ci semblait être d'autant plus commune que les individus étaient plus pauvres, qu'ils faisaient plus d'excès et se livraient à des travaux plus rudes. Des attaques antérieures en appellent de nouvelles; et, dans les récidives, la maladie a de la tendance à envahir toujours le même poumon. La pneumonie sévit dans tous les pays du globe, maisnoos Tavons trouvée plus commune dans les climats tempérés; c'est dans les pays i température extrême, dans les régions polaires plus encore que sous les tropiques^ que la maladie paraît avoir son minimum de fréquence. Partout où ni la race nègre à côté des Européens, on la voit fournir à la pneumonie et à toutes les autres maladies de poitrine un plus large tribut. La pneumonie peut régner sporadiquement ou épidémiquement à toutes les époques de l'année ; mais j'ai troufé qu ^ Paris elle a en général son maximum de fréquence dans les mois de mars et d'ftvril. Quant à l'influence des causes occasionnelles, j'ai démontré combien le poumon s'enflamme difficilement par l'action des violences extérieures. Ce n'est guère que sur un quart des sujets que j'ai pu constater l'action d'une cause occasioonelle : c'était chez presque tous un refroidissement du corps. Ainsi, dans la grande majorité des cas, la pneumonie survient sans le concours d'aucune cause excitante appréciable ; c'est-à-dire que la maladie est alors, selon toute apparence, sp(m/<«ff. D'ailleurs toutes les fois qu'une cause occasionnelle a provoqué l'explosion de la pneumonie, on doit admettre que cette cause n'a pu avoir d'effet qu'autant que l'individu était antérieurement prédisposé à en recevoir les atteintes, puisque souvent cette cause avait déjà agi dans des circonstances semblables en apparence, sans produire lès mêmes effets fâcheux.

Dans l'ouvrage auquel j'ai emprunté les résultats précédemment indiqués, j'w encore prouvé que tout état morbide de l'économie dans lequel il existe oa mouvement fébrile et un grand degré de faiblesse prédisposait aux phlegmasies pulmonaires. C'est surtout chez les enfants et chez les vieillards qu'on retrouve cette tendance extrême des poumons à s'enflammer dans le cours de foute espèce de maladie aiguô ou chronique. Ainsi, chez les premiers, les pneumonies secondaires sont surtout communes dans la gangrène de la bouche, dans la rougeole, dans la coqueluche, dam le croup, dans la variole, dans la fièvre typhoïde et dans l'entérite chronique. Pamul^ maladies spéciales aux adultes, ou du moins plus fréquentesà cet âge, nouscitcionj comme produisant souvent des pneumonies : dans les maladies aiguës, lamorreel les phlébites; puis viennent successivement la fièvre typhoïde, les affections aiguë* des centres nerveux et les autres maladies fébriles, telles que le rhumatisme, etc.; dans les maladies chroniques, on distingue d'abord la phtliisie, les affections organiques du cœur et les maladies cancéreuses ; les lésions chroniques du foie et ta démence paralytique viennent ensuite. Presque toutes ces maladies déterminent

Texplosion des pneumonies par suite de la faiblesse qu'elles produisent, soit que celle-ci agisse en rendant plus faciles les congestions passives des poumons, soit que riodividu affaibli soit plus impressionnable et résiste moins aux causes ordinaires des pneumonies. Quoi qu'il en soit, la première cause est réelle, et il est certain, comme M. Piorry a d'ailleurs le mérite de l'avoir établi un des premiers, que le décubitus dorsal prolongé finit par produire, dans les parties déclives des poumons, un engouement sanguin qui est la cause d'un grand nombre de pneumonies consécutives (jpneumonie hypostatique) (i).

Traitement. — La pneumonie n'étant point une maladie spécifique, et se présentant en outre avec des caractères très-différents, suivant les âges, les constitutions médicales, etc., il est inutile d'insister ici pour prouver qu'on ne saurait adopter contre elle une médication uniforme.

Aujourd'hui, comme on l'a fait maintes fois déjà, nous voyons après les abu» d'une intervention médicale excessive, quelques médecins tout aussi peu sages ne vouloir opposer à la pneumonie que l'expectation. Certes, nul moins que moi ne conteste que la maladie ne puisse guérir toute seule, la pratique des hôpitaux nous prouve même tous les jours que la pneumonie peut se terminer heureusement dans les conditions hygiéniques les plus déplorables ; mais de ce que dans certaines constitutions médicales on a vu des pneumonies étendues et graves en apparence guérir par les émollients seuls, de ce que, dans certaines périodes de l'enfance, la pneumonie semble avoir une irrésistible tendance à guérir, en faut-il conclure qu'une intervention thérapeutique soit toujours inutile ou nuisible? Je ne saurais assez protester contre une pareille proposition. Je renvoie d'ailleurs à ma monographie pour traiter à fond cette question et examiner la valeur des documents qu'on a produits et acceptés en France avec la plus déplorable légèreté (2). Qu'il me suffise de dire ici que dans toute pneumonie môme bénigne, je crois à l'utilité d'un traitement plus ou moins actif. Faire une saignée générale lorsque le pouls est fort, préférer la saignée locale lorsque la douleur de côté est vive, donner quelques laxatifs et soumettre les individus à la diète, me paraît encore la médication la plus utile à opposer à ces pneumonies qui sont assez bénignes pour guérir seules. Ce traitement aura sur l'expectation l'avantage d'empêcher certaines pneumonies de devenir plus graves, il donnera un soulagement prompt et abrégera sensiblement la durée de la maladie. ^

De toutes les médications de la pneumonie, ce sont les saignées qui ont compté et comptent encore le plus de partisans. Quelques-uns, dans leur enthousiasme pour elles, en ont fait en quelque sorte un spécifique. Cependant la saignée, loia d'être toujours utile, est nuisible dans quelques cas ; elle l'est dans la plupart des pneumonies qui sont secondaires, et généralement toutes les fois que la maladie atteint des sujets cacochymes, affaiblis par la misère et par l'âge ; ou bien encore lorsqu'elle revêt une forme typhoïde, ou qu'elle apparaît dans le cours de certaines constitutions médicales, ainsi que Sydenham et Huxham l'ont observé. En un mot,. il faut s'abstenir de saignées lorsque la prostration est extrême, le pouls pctit>. fuyant sous le doigt, irrégulier, et lorsque, d'après l'ensemble des symptômes, on doit craindre le passage de la pneumonie au troisième degré. Hors ces cas, la saignée est utile. L'âge trop tendre ou trop avancé des sujets n'est jamais et ne peut être une contre-indication absolue dans son emploi; ces circonstances doivent

(I) Traité de ta pneumonie, %• éditioD, p. &S8. \l) Ibid,^ 2* éditioD, p. 91 et 185.

seulement nous forcer à moins la prodiguer; il en est de même de rancienn^ de la maladie, qui ne peut jamais à elle seule faire proscrire la saignée, si d'aûlenn les symptômes généraux la réclament. 11 ne faut pas oublier que la saignée sert d'autant plus efficace, soit pour soulager, soit pour abréger la durée de la maladie^ qu'on la pratiquera à une époque plus voisine du début.

Les émissions sanguines locales ne pouvant produire un dégorgement asiex rapide, on doit, si l'état du pouls le permet, leur préférer les saignées générales. Cependant, lorsque la douleur de côté est vive, il faudra recourir à une applicatkm de sangsues ou de ventouses, qui ont l'avantage d'enlever le point douloureux plm rapidement que ne le fait l'ouverture de la veine. Cependant les saignées local» ^nt à peu près les seules qu'il convient de faire aux enfants, du moins chez f«ox ^ui ne dépassent pas six ans. On mettra deux sangsues seulement chez les phis jeunes, dix ou douze chez les plus ûgés ; on pourra même y revenir une on plusieurs fois. Chez l'adulte aussi on répétera la saignée plus ou moins fréquemment; chaque évacuation sera plus ou moins abondante, suivant l'état des forces, le d^ gré de résistance du pouls et le plus ou moins de persistance de l'influnmation. Il est des individus pléthoriques, vigoureux, chez lesquels on pourra pratiquer arer avantage trois ou quatre saignées dans les vingt-quatre heures ; on pourra mém<> les répéter en nombre égal les jours suivants, tandis que chez d'autres on doit se borner à une seule émission sanguine. 11 suit de là qu'on ne saurait fixer, même approximativement, la quantité de sang que les individus atteints de pneumonie peuvent perdre, ni le nombre de saignées qu'on peut leur pratiquer. M. Bouillaud ^st le seul médecin qui se soit élevé contre des principes qui sont sanctionnés par l'expérience des plus grands maîtres et par. l'observation de tous les jouis. Ce professeur a, en eflTet, soumis le traitement de la pneumonie à des règles fixes en déterminant le nombre de saignées qu'on devrait pratiquer chaque jour et jusqu'à la quantité de sang qu'il fallait extraire à chacune d'elles. Par saméthode, k professeur de la Charité a cru guérir un plus grand nombre de malades ; il dit an» les avoir soulagés plus vite et avoir abrégé de beaucoup la durée totale de la maladie^ Mais ayant analysé ailleurs les faits rapportée par l'auteur, je crois mt démontré que la mortalité d'un huitième obtenue par M* Bouillaud s'expliquait ptf ï&ge peu avancé de ses malades, qui avaient en moyenne trente-trois ans. Non-sealement M. Bouillaud a trouvé un utile auxiliaire dans la circonstance dont je parle, mais il a été en outre favorisé par le grand nombre de pnenmonies bénignet ou peu l^raves qui lui sont échues ; ajoutons, enfin, que presque toutes les pneumonies ^nt été observées sur des hommes, chez lesquels la mortalité est nloins considérable que chez les femmes ; de sorte qu'en considérant toutes les circonstances heureuses au milieu desquellesM. Bouillaud s'est trouvé, on serait en droit de se plaindre qu'il n'ait pas obtenu des résultats encore plus avantageux. Nous avons dit qucM.BwiIllaud croyait aussi, par sa méthode, soulager et guérir ses malades moitié plus vite que par les traitements ordinaires ; mais cette assertion est uniquement fondécsnr une manière vicieuse adoptée par M. Bouillaud pour calculer la durée des maladies. Tandis que tout le monde comprend dans la durée d'une pneumoniele temps écoulé depuis le début des premiers symptômes, et de la fièvre surtout, jusqu» la convalescence, M. Bouillaud, chose presque incroyable, a donné longtemps comme durée de la maladie la durée du traitement. Pour les malades traités dans les hôpitaux, qui ne viennent réclamer nos soins qu'après trois, cinq, huit ou dix jour de maladie, M. Bouillaud, ne tenant aucun compte de cette période, datait 1» guérison ou la mort à partir seulement du jour où les malades étaient entrés a

thôpital; de sorte que les pneumonies qu'il indiquait comme ayant duré neuf jours en a?aient réellement duré quinse, lorsqu'on voulait compter comme tout le monde. M. Bouillaud a renoncé depuis à ce système ; mais celui qu'il a adopté est tout aussi videux que le premier : il consiste à rapprocher le terme de la convalescence et à dater celle-ci du rmment ùù la fièvre a dimintté, mais n'a pas encwe cessé (i); comme si l'on était en droit de considérer conmie guéris de pneumonie les individus chez lesquels le mouvement fébrile n'est pas encore complètement éteint, fl faut supposer une bien grande préoccupation d'esprit à M. Bouillaud, pour qu'il ait pu comparer des faits ainsi interprétés avec les nOtres et avec ceux de MM. Louis et Chomel, et surtout pour qu'il ait pu rapporter à sa méthode un bénéfice qu'elle n'a pa» donné. D'ailleurs le traitement adopté et prôné par M. Bouil* laud abrège si peu la durée de la pneumonie, que, si l'on veut analyser les faits^ qu'il a publiés d'après les règles fixes qui ont été posées par M. Louis, et que nou» avons adoptées nous-méme, on trouve que M. Bouillaud n'a pas guéri plus vite que nous. C'est donc sans aucune utilité que ses malades ont perdu un kilogramme de sang de plus que les nôtres. Dieu saii ce qui a pu en résulter de fôcheux pour leur constitution ou tout au moins pour le rétablissement de leurs forces I

Quoique les opinions de M. Bouillaud n'aient trouvé de l'écho nulle part chez les praticiens, J'ai cru cependant, en raison de la haute jiosition officielle de l'auteur et de l'autorité que lui donne son talent, devoir les réfuter encore dans ce livre ,^ afin de prémunir mes Jeunes confi^res, non encore initiés aux difficultés de la pratique, contre les dangers d'une doctrine qu'ils ne suivront pas, Je l'espère. Si d'ailleurs quelques doutes pouvaient encore s'élever dans l'esprit de mes lecteurs, je le» renverrais à mon TraUé de la pneumoniej dans lequel J'ai longuement analysé et prouvé mathématiquement le peu de valeur de tous les documents publiés par M. Bouillaud et par ses élèves.

En résumé, on doit, dans le traitement de la pneumonie, saigner largement et rapidement ; mais il faut le faire dans la mesure des forces et suivant les exigences de la maladie. Ainsi que nous l'avons dit dans nos généralités sur l'inflammation, il ne faut pas s'attendre à ce que les saignées, si on les pratique dès le début, aient un résultat immédiatement utile ; car la pneumonie comme toutes les autres maladies, a une période d'augment, quelque abondantes d'ailleurs que soient les pertes de sang. Rasori exprimait la même pensée ; son témoignage a d'autant plus de valeur qu'on sait que ce grand médecin retirait fréquemment plus de 6 kilogrammes do sang à ses malades ; cependant une perte aussi considérable empêchait très-rarement l'affection de s'accroître.

Lorsque la maladie ne cède pas aux antiphlogistiques, il arrive une époque où ces moyens ne sont plus applicables; dans ces cas, la majorité des modernes administrent les préparations antimoniales, particulièrement l'émétique^ à haute dose ; mais Je ne pense pas qu'on doive retarder Jusqu'alors pour recourir à la médication contre-stimulante. Je crois, en efi*et, avoir démontré que laffaibllssement très-grand des malades était une circonstance f&cheùse qui rendait l'action de l'émétique beaucoup plus incertaine. Il faut bien se garder de jamais épuiser la possibilité de saigner. La seule condition qui nous paraisse essentielle pour la bonne administration de l'émétique consiste à faire préalablement perdre au pouls sa dureté, à l'aide d'une ou de plusieurs saignées pratiquées à peu d'intervalle les unes des autres. C'est là, Je le répète, tout le secret pour bien

(I) Voyez sa Clinique^ t. 11, p. 206.

ill INFLAMMATION DES ORGANES DE LA RESPIRATION.

administrer Téinétique : aussi, dans les cas où, dès le début, le pouls reste moo, dépressible, quelque vives d'ailleurs que soient la douleur de côté et la fièvre, quelque étendue qu'ait la pneumonie, on doit s'abstenir de toute émissioii saoguine, pour donner immédiatement l'émétique à baute dose, sauf, si le pouls k relève et acquiert de la dureté le lendemain, à recourir à la saignée générale oa locale. On ne reprendra l'usage du tartre stibié qu'après que le pouls sera redevenu souple et mou. C'est en suivant ces principes qu'on pourra n'avoir, chez les sujeU traités dans nos hôpitaux d'adultes, qu'une mortalité d'un huitième environ. C'est aussi par l'administration de l'émétique qu'on détermine ces améliorations rapides, souvent presque instantanées, qu'on n'obtient jamais aussi promptement par l'emploi des saignées. La médication par 1 émétique est applicable aux pneumonies de tous les âges: MM. Rilliet et Barthez ont prouvé jadis que, combinée avec les sangsues, elle constituait le mode de traitement le plus utile dans les phlegmasies pulmonaires des enfants. Depuis cette époque, M. Barthez a prôné l'expectation, justifiée d'ailleurs par la tendance qu'a la pneumonie dans le jeune ftge à se terminer spontanément par la guérison. Chez les adultes on commence par 30 centigrammes d'émétique dans une potion gommeuse ; chez les vieillards on peut débuter par 40 ou 50; chez les enfants à la mamelle, par 40 ; au-dessus de deux ou trois ans od peut donner tout de suite 15 ou 20 centigrammes. Les doses sont augoientées ou diminuées suivant les effets obtenus : ainsi, chez l'adulte et chez les vieillards, on pourra donner successivement jusqu'à 1 gramme d'émétique. Je ne crois pas que, dans notre climat, il sQit prudent de dépasser cette dose ; on pourrait le fûredans les climats plus chauds, conune ceux d'Italie, d'Espagne et peut-être dans le midi de la France. L'émétique sera administré d^ixs une potion gonmieuse de 100 i i 20 grammes, qu'on donne par cuillerée d'heure en heure. Presque toujours, après la deuxième ou la troisième cuillerée, quelquefois dès la première, les malades éprouvent des vomissements bilieux et surtout des selles jaunes, plus ou moins nombreuses et abondantes, qui diminuent généralement ou cessent même tout à fait les jours suivants, lorsqu'on continue l'emploi de l'émétique : on dit alors qu'3 y a tolérance. Quelques personnes, regardant à tort la tolérance comme une ci^ constance avantageuse à l'action de l'émétique, ont cru l'établir plus facilement eo ajoutant une préparation opiacée à la potion stibiée ; j'ai démontré que cette addition était inutile. Le seul moyen qu'on a pour rendre les effets primitifs moins nombreux consiste à mettre l'émétique dans une petite quantité de véhicule (90 grammes) •et à l'aromatiser. Les évacuations que l'on provoque sont avantageuses par la révulsion dont elles sont l'effet, par les secousses qui les accompagnent etparlaqioliation que le sang subit. On peut dire,* en outre, que la tolérance qui s'établit dès le début est une circonstance fâcheuse, car elle indique un défaut de réaction de^o^ ganisme : aussi ne l'observe-t-on guère que chez les vieillards et chez les svje^ affaiblis. Indépendamment de l'état révulsif qu'il provoque, l'émétique agit plus encore peut-être en vertu de l'action spéciale qu'il exerce sur la nutrition consécutivement à son absorption. L'emploi de l'émétique n'est contre-indiqué que lorsque le malade porte une lésion organique ou une phlegmasie vive des organes digestife; mais une entérite légère, ou l'état de grossesse, ne sont pas un obstacle à l'administration du médicament.

D'autres préparations antimoniales ont été préconisées dans la pneumonie: teb sont surtout l'oxyde blanc, à la dose de i à 16 gnunmes, et le kermès, dont on donne de 60 centigrammes à 3 ou 4 grammes ; mais l'utilité de ces remèdes est contestable. L'oxyde blanc, vanté outre mesure à une certaine époque, est une

poudre presque inerte ; quant au kermès, c'est un remède tellement infidèle, si variable dans ses effets, qu'il est tout à fait impossible de se fier à lui. Dans une maladie qui, comme la pneumonie, marche avec une rapidité si grande, il faut préférer les remèdes contre-stimulants, qui sont d'une composition partout identique et d'un effet par conséquent certain. A tous ces titres, nulle préparation an- Umoniale n'est préférable au tartre stibié.

Peut-on arriver aux mêmes effets à l'aide de l'ipécacuanha ?Lc professeur Broussonnet (de Montpellier), et plus récemment M. Delioux, disent avoir employé avec avantage dans la pneumonie une infusion d'ipéca (2 à 3 grammes pour 120 à lîOO granmies d'eau, à prendre par cuillerée). Ce médicament, donné après l'emploi d'une ou de plusieurs émissions sanguines ou concurremment avec elles, agirait comme l'émétique, c'est-à-dire qu'il ralentirait le pouls, qu'il provoquerait de la moiteur et des sueurs, et favoriserait la résolution des engorgements pulmonaires. C'est à l'expérience de prouver le degré d'utilité de cette pratique ; l'ipéca ne parait guère ^re qu'un très-faible adjuvant à employer préférablement dans la forme catarrhale.

Je ne dirai rien de la digitale, de l'acétate de plomb, de la vératrine, de l'acide eyanhydrique ou prussique, de l'eau de laurier-cerise, du nitre et du sous-carbonate de potasse, médicaments très-préconisés surtout en Italie et en Allemagne, comme ayant des propriétés contre-stimulantes. Les faits produits jusqu'à ce jour sont insuffisants pour établir leur valeur. Disons pourtant que les deux premiers ont paru parfois utiles. En France, M. le professeur Hirtz a particulièrement appelé l'attention sur l'emploi de la digitale, et M. le professeur Leudet a prouvé l'avantage de l'acétate de plomb à la dose de 10 à 80 centigrammes.

Les mercurîaux, surtout le calomel à doses fractionnées (30 à 60 centigrammes dans les vingt-quatre heures), seul ou uni à 10 ou 1 5 centigrammes d'opium, sontils réellement avantageux, comme des médecins anglais le pensent ? C'est ce qu'il est impossible d'affirmer d'une manière absolue. C'est une méthode pourtant qu'il me faut pas dédaigner lorsque les autres moyens ont échoué. J'ai vu, en effet, nombre de fois la résolution s'opérer assez promptement après l'emploi du calomel pour qu'on soit autorisé à croire que le médicament a réellement agi.

Pendant longtemps j'avais un peu douté de l'efficacité des vésicatoires, qui sont d'un usage si général, si universel dans le traitement de la pneumonie ; d'ailleurs, Irois grandes autorités, Rasori, Laennec et M. Louis, avaient émis les mômes doutes ; ils ont même contesté tout à fait l'utilité des vésicatoires dans le traitement de la pneumonie des adultes ; cependant des faits plus nombreux recueillis dans ces dernières années ne me permettent pas d'adopter cette opinion. Je crois aujourd'hui, avec la généralité des médecins, que les vésicatoires appliqués, non au début, comme quelques-uns le font, mais à une époque plus avancée et après l'emploi des saignées, sont un des moyens adjuvants les plus efficaces que nous possédions. Pour en tirer tout le parti possible, on doit les mettre très-larges. ïi n'est pas rare que je recouvre d'un vésicatoire, soit la face antérieure, soit la face postérieure d'un des côtés du thorax; je renouvelle cette application pour peu que la maladie résiste. Ainsi maniés, les yésicatoires constituent un puissant moyen de résolution dans la pneumonie, quel que soit d'ailleurs l'âge des malades. Les ▼édcatoires conviennent, en effet, aussi bien chez les enfants que chez les adultes ; chez les premiers je les applique même un peu plus tôt que chez les seconds.

Panni les complications de la pneumonie que nous avons étudiées précédemment, le délire est à peu près la seule qui exige quelquefois une médication spéciale. Si le trouble des facultés intellectuelles se rattache à une phlegmasie des mé-

4t6 INFLAMMATION DES ORGANES DE U RESPIRATION.

ningesy ou si, survenu dès le début, 0 dépend de rintemité de la fièyre, c'est une raison de plus pour insister sur les antiphlogistiques. Mais si le délire s'accompagne de cette série d'accidents qui caractérisent la forme ataxique, on àtm^ à l'exemple de Récamier, donner le musc en pilules et mieux encore en potion ; le» doses de 50 à 75 centigrammes sont généralement insuffisantes ; même chez les enfants, le musc pour agir doit être donné à la dose de 2 ou 3 grammes ; od obtiendra quelquefois par lui une sédation prompte du système nerveux. Si l'excitation est vive, le délire bruyant, je lui associe parfois un peu d'opium (5 à 10 centigrammes), mais celui-ci est surtout efficace contre le délire ébrieux qui Tient» souvent compliquer la pneumonie parvenue au huitième ou dixième Jour. On donnera en même temps au malade une petite quantité de vin, quel que soit d'ailleurs l'état général. Gomme cette forme de délire est née par suite de la suppression brusque des alcooliques chez des sujets qui en font habituellement abus, il est de règle, pour en prévenir l'explosion, de permettre l'usage du vin dès le débat de la maladie, et concurremment avec les émissions sanguines dont il faut pourtant être un peu moins prodigue chez les sujets dont je parle .

Ce n'est pas uniquement dans les conditions dont il s'agit id que l'opium est utile ; il l'est, en outre, à toutes les périodes de la maladie^ pour diminuer une douleur trop vive ou pour procurer du sommeil. Cependant quelques médecins sont encore assez timorés pour proscrire tout à fait ce remède, craignant, en l'employant, ou d'exciter la fièvre, ou de favoriser la suppuration. Ces appréhensions ne sont nulleoient fondées.

U est un autre moyen adjuvant que la plupart redoutent, çt qui pourtant peut rendre quelques services : je veux parler du bain tiède, recommandé par Hippocrate dans son Traité du régime dans les maJtaàies aiguës. Employé par Chomel, j'ai eu à m'en louer bien souvent et je ne l'ai jamais vu nuisible; il doit être donné dans ces pneumonies stationnaires qui s'accompagnent d'une chaleur Vive^et sèche de la peau. Un bain tiède pris dans ces conditions assouplit la peau, provoquait sueur, et favorise ainsi le travail de résolution. Pour éviter toute espèce de refroidissement, le bain sera donné à côté même du lit du patient, dans une chambre bien chauffée et à l'abri de tout courant d'air; l'eau sera maintenue à la même température ; le malade sera retiré du bain très-promptement, enveloppé ansitôt dans du linge bouillant, puis couché dans un lit bien bassiné : avec ces précautions, le bain ne présente aucun inconvénient.

La forme que la pneumonie revêt doit modifier le traitement. Dans les pneffloonies bilieuses, il y a un élément nouveau qu'il &ut combattre parles éracoants; mais tous les moments ne sont pas également opportuns pour obéir à cette indication. Lorsque cet état coexiste avec une vive réaction fébrile, ayec on pools M^ développé, il faut le néjg;Uger pour ne s'occuper que de l'élément inflammBtoi^^et il arrive souvent alors que les antiphlogistiques triomphent k la fois et de la fi^ et de la compUcation bilieuse. Si, au contraire^ l'état biUeux prédomine, si le pouls est faible, mou, il faut commencer par donner un éméto-cathartique. L'emploi des évacuants dans la pneumonie doit être restreint aux cas où il y a une indication positive. On ne saurait, par conséquent, en faire une méthode générale.

Le traitement des pneumonies typhoïdes est bien plus difficile, car aucune méthode n'est appUcable à tous les cas ; il faut même varier la médication solvant la période delà maladie. Ainsi, au début, il y a souvent nécessité de tirer du sang; mais il faut le faire toujours avec prudence ; si plus tard la faiblesse est grande,si les fonctions cérébrales sont perverties, il faut oubUor la nature inflammatoire de

la maladie pour ne s'occuper que de Tiiidication \itale, c'est-à-dire administrer le quinquina et le vin : c'est, en effet, ce qui a souvent lieu chez les vieillards. Dans les formes intermittentes et rémittentes, on doit donner le sulfate de quinine le plus tôt possible ; mais si Ton n'est appelé qu'au moment de l'accès, on devra, s'il y a beaucoup de douleur et d'oppression, recourir préalablement à une émission sanguine. Enfin, le traitement des pneumonies consécutives est l'un des points les plus difficiles de la médecine pratique. En règle générale, il convient de n'employer les débilitants qu'avec la plus grande circonspection, et de choisir ceux qui prostrent le moins et qui soulagent le plus vite : à ce double titre, l'émétique à haute dose sera souvent préféré. Je ne prétends pas dire pourtant qu'il ne faut pas saigner; mais je veux seulement qu'on réserve la saignée à quelques cas, et qu'on n'en use jamais qu'avec modération. En raison de l'état des forces, les saignées locales, surtout à l'aide des ventouses, seront souvent les seules possibles; mais en pareil cas on trouvera un utile auxiliaire dans les larges vésicatoires, qu'on devra même renouveler une ou plusieurs fois.

Les révulsifs énergiques, tels que sétons, cautères ou moxas, l'emploi à l'intérieur d'agents dits aliéranUy tels que l'iodure de potassium, le calomel à doses fractionnées, le bicarbonate de soude, les eaux naturelles de Vichy, sont les principaux moyens à opposer aux indurations chroniques des poumons.

Le mot pleurésie^ qui a longtemps signifié toute douleur vive siégeant dans un des côtés de la poitrine, est aujourd'hui exclusivement consacré pour désigner l'inflanmiation de la plèvre.

Divisions. — La pleurésie est distinguée en aiguè et en dironiqae. On la divise aussi en générale ^X&a 'partielle , suivant que la phlegmasie occupe la plèvre dans toute son étendue, ou suivant qu'elle est limitée à un espace plus ou moins circonscrit. C'est ainsi que la pleurésie est dite costo-palmonairej diaphragmatiquey médiastine, interlobairey suivant que l'inflammation est bornée à la plèvre qui recouvre les côtes et la face correspondante des poumons, ou *& celle qui tapisse le diaphragme, le médiastin ou la scissure interlobaire.

Historique. — La pleurésie est mentionnée depuis un temps immémorial ; néanmoins les médecins ont eu pendant longtemps sur elle des idées peu précises. Confondue pendant des siècles avec la pneumonie, décrite comme alTection distincte par Boerhaave et par de Haen, confondue de nouveau par Haller, par Tissot, par GuUen et par Portai, elle a été définitivement séparée par Pinel ; enfin Laennec, enapprenant à la reconnaître sur le vivant et à la distinguer delà pneumonie, chose difficile avant lui, a mis fin à toutes les disputes. Cette maladie a été l'objet de quelques travaux de la part de plusieurs de nos contemporains, parmi lesquels je citerai après Uennec, MM. Cruveilhier (I), Andral (2), Chomel (3), Hirtz (4), Hcyfelder (5), Damoiseau (6), Oulmont (7) et Baron (8). Ce dernier a étudié la pleurésie du jeune âge.

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Plbcrâsif.

(2) Clinique médicale^ t. IV.

{Z) Dictionnaire de médecine, V et 2« éditions^ art. Plecrésib.

(4) Archives, 2« série, t. XllI, p 172 .

(5) Extrait dans Archives^ a« série, t. Y, p. 59.

(6) Archives, année 1843, et Tbëse de Paris, 1845.

(7) Thèse de Paris, 1844.

(8) Thèse de Paris, 1841.

T. I. — 9^ tm. 2'

De la pleurésie aiguë.

Anatomie pathologique. — Dans la pleurésie, la plèvre paraît rouge, ir^iectée; mais nous avons vu précédemment que cette injection pénétrait rarement U membrane elle-même, et qu'elle existait seulement dans le tissu cellulaire subjacent. La plèvre d'ailleurs n'a subi aucune altération appréciable de HUtrition. Dwis quelques cas seulement elle nous a paru se détacher plus facilement, ce qui peut tenir bien moins à une lésion propre qu'à une altération du tissu cellulaire, qui est le siège de l'injection phlegmasique. Cependant la pleurésie compte à peine quelques jours et parfois quelques heures de durée, que déjà on coosUtc tois la cavité pleurale un épanchement dont la quantité varie depuis quelques grammes jusqu'à 6 ou 8 litres. Il est communément séro-albiimineux, de couleur ckrine, plus souvent louche, opaque, quelquefois jaune verdfttre, compléiemeot purulent, beaucoup plus rarement il est rougeâtre et formé par du sang pkn ou moins pur : la pleurésie, dans ce dernier cas, est nonmiée hémorrkagique» Des concrétions albumineuses et membraniformes existent toujours en quantité plus ou moins considérable dans le fluide épanché; parfois il n'y a que quelques flocons rares et grisâtres ; le plus souvent l'exsudation albumineusé forme le quart ou le tiers de l'épanchement. Quelquefois môme il n'existe pas ou à peine de sérosité, mais la plus grande partie de la cavité pleurale est remplie par une matière d'un blanc jaunâtre, opaque ou demi-transparente, parfois semi-fluide oomme de la crème, ayant le plus souvent la consistance de l'albumine cuite ou de la couenne inflammatoire. Elle est épanchée en masse vers les gouttières vertéhnries et sur le diaphragme ; ou bien elle tapisse les surfaces pariétale et viscénle de la plèvre, qu'elle fait adhérer immédiatement, ou par des lames plus ou BMSÎBS allongées. Les concrétions sont disposées tantôt uniformément, . tantôt •MIS forme de granulations plus ou moins conflu entes, ou bien par plaques irségolières, d'une épaisseur qui varie entre 1 et 6 millimètres. Lorsqu'on les délacbe, «n trouve au-dessous d'elles la membrane séreuse avec sa transparence, soo poli, son épaisseur, sa consistance, et souvent avec sa couleur normale. Lorsque les Ahoms membranes existent seules et sans aucun épanchement liquide, on dit çse la pleurésie est sèche. Enfin, des fluides aériformes se rencontrent quelquefois ^huiB la plèvre enflammée; leur présence indique presque toujours une perforatàem. ptihnonaire ou bien une gangrène de la plèvre. Cette dernière altéittioo est d'ulteors excessivement rare. En même temps que ces lésions existent, on constate difers-diangements dépendants de l'épanchement lui-même. Celui-ci est-il consiiénble, le côté correspondant de la poitrine est dilaté; les espaces inteicostaui wnt élargis; le diaphragme est refoulé vers le ventre; le médiastin et le cœur sait déviés vers le côté sain ; mais les principaux effets de compression se ^ema^ qaent vers le poumon, qui est ordinairement refoulé dans la gouttière îerté* brale ; son tissu est flasque, grisâtre, exsangue et vide d'air. Les expériences àt M. Oulmont tendent à prouver que quelques heures décompression suffisent pour que l'organe ne puisse reprendre, par l'insufflation la plus forte, son toIodk primitif; c'est à peine même si l'on peut, par ce moyen, le soulever et le distendre un peu.

Lorsque la mort arrive à une époque éloignée, on trouve la partie liquide de Tépanchement diminuée ou même tout à fait résorbée ; le poumon, moins comprimé, se développe et n'est plus séparé des parois thoraciques que par l'exsuda-

tion albumineusequi tend à s'organiser. Il suffit de quelquesjours pour que Von voie souvent; dans l'épaisseur des fausses membranes, des lignes rougeAtres s'anastomo* sant à la manière des vaisseaux ; cependant, dans la plupart des cas, on ne reconnaît pas cetie.jdisposition vasculaire; mais on voit les concrétions membraneuses, molles et albumineuses d'abord, se rapprocher d'autant plus de l'organisation du tissu cellulaire qu'on les examine à une époque plus éloignée. Enfin, au bout d'un temps variabte, et qui rarement est moindre de quelques mois, la transformation celluleuse est complète. On voit alors des lames plus ou moins étroites, qui font adhérer l'une à l'autre les plèvres costale et puhnonaire dans une partie ou dans la totalité de leur étendue. C'est exclusivement à une pleurésie antérieure qu'il faut rapporter les adhérences partielles ou générales des plèvres qu'on rencontre chez un très-grand nombre d'adultes et de vieillards. Ces adhérences elles-mêmes peuvent devenir consécutivement le siège dç toutes les altérations et transformations propres au tissu cellulaire : c'est ainsi qu'on les a vues s'enfkunmer, se transformer en tissu fibreux, s'incruster d'une matière cartilagineuse ou osseuse ; s'infiltrer de «ang, ou devenir le siège de produits hétérologues. Les adhérences peuvent être générales ou partielles. Dans ce dernier cas, elles peuvent circonscrire des espaces plus ou moins considérables, dans lesquels la plèvre est intacte ; si celle-ci vient à s'enflammer plus tard, l'épanehement qui se produira sera comme enkysté : la pleurésie sera dite alors p^tulk ou aromscrUe* Cette variété peut exister dans tons les points de la plèvre ; mais on la trouve spécialement dans la scissure inter> lobaire, à la face convexe du diaphragme et à la partie postérieure inférieure ou latérale de la poitrine. Dans ces espèces de pleurésies, l'épanchement, pour peu qu'il soit abondant, a pour effet constant de refouler fortement le tissu pulmonaire et de s'y creuser une cavité : aussi a-t-on souvent cru alors à l'existence d'un abcès du poumon. Il est pourtant facile d'éviter l'erreur : car si l'on évacue le liquide et si l'on détache la fausse membrane, on reconnaît que la plèvre est intacte au-dessous d'elle, et que Je tissu pulmonaire n'a pa$ ^té érodé, mais seulement déprimé. Ces pl^irésies partielles coexktent souvent avec des tubercules dans les poumons; elles ^nt peut-être plus «cuvent chroniques qu'elles ne sont aiguès«

M. Beau a dit(l) que, dans les pleurésies singles comme dans les pleurp- 4^neamomes, la phle^asie se propageait constaaunent aux nerfs intercostaux qui sont en contact presque immédiat •. avec la plèvre malade, et cela dans le tiers pootérievr de leur trajet, c'est-à*dire jusqu'à l'angle des côtes. Cette lésion consisterait en une iojection souvent ^ive du cordon nerveux; celui-ci serait augmenté de volume, mais sanç» modification dans la consistance du tissu. Il n'est personne, je crois, qui ait véfiôé les taiis avancés par M.'3eau« Dans quelques cas, j'ai trouvé comme lui le névrUemme rouge, mais il n'y avait en môme temps aucune altération dans le volume ni dans la consistance du cordon nerveux, et je me suis demandé s'il n'y avait pas seuletnent abrs une de ces rougeurs par imbibition si fréquentes an pourtour des parties enflammées. '

Symptômes. -^ La pleurésie peut avoir des prodromes ; mais son début est ordinairement brusque, et il est moins souvent marqué par un frisson initial que ne l'est celui de la pneumonie. La douleur de côté manque, au contraire, beau* coup plus rarement que dans cette dernière. Elle siège presque toujours à la région mammaire ; quelquefois elle existe plus inférieurement à la base de la poitrine, ou bien en arrière, dans le dos ou dans les lombes, plus rarement vers l'aisselle. Elle

(t) Archives générales de médecine^ année 18 i7.

est presque toujours Tive, pongitive, déchirante, fixe ou peu mobile; elle augmente par la toux, par les inspirations et par la pression intercostale. La plupart k font dépendre directement de l'inflammation de la plèvre, tandis que M. Beau la rapporte à l'inflammation concomitante des nerfs intercostaux. Ce médecin observe que si la douleur pleurétique se fait presque toujours sentir vers la région duaem, c'est-à-dire loin de l'altération des nerfs, c'est en raison de la propriété qu'ont ces organes, quand ils sont enflammés, de faire éprouver leurs principales souffhoces dans leurs extrémités périphériques; et si généralement les malades accusât la douleur la plus vive à la pariie antérieure du sixième ou du septième espace iDte^ costal, c'est que, chez la plupart, la septième cOte serait ceUe qui exécuterait le plus de mouvements. Mais pourquoi, quelle que soit d'ailleurs la termioaisoD de la maladie, la douleur de cOté se calme-t-elle, cesse-t-elle même le plus souvent, tandis que l'altération anatomique persiste, s'aggraveet souvent se généralise? C'est là, suivant nous, une grave objection : car rien de pareil n'a lieu dans la uéTrite véritable, dont la douleur constitue un des symptOmes les plus opiiiiâtres. J'ai dit plus haut, d'ailleurs, que l'existence d'une névrite était fort problématique sur le cadavre même.

La douleur pleurétique, quel qu'en soit d'ailleurs le siège, s'accompagne toujours d'une dyspnée, d'une oppression plus ou moins grande. La respiration est courte, fréquente, anxieuse; il existe aussi une toux sèche et pénible. Si Vod ausculte le côté malade, il peut arriver que le bruit respiratoire soit déjà affaibb', bien qu'il ne se soit pas encore formé d'épanchement, ainsi que la percussion le démontre en faisant entendre un son tout à fait physiologique. L'affaiblissement dn murmure vésiculaire que l'on constate dans cette période de la maladie dépend probablement de ce que, en raison de l'intensité de la douleur, les malades dilatent incomplètement la poitrine et introduisent à chaque inspiration une quantité d'air beaucoup moins considérable que de coutume.

Une exhalation séro-albumineuse ne tarde pas à se faire dans la plèvre enflammée. Lorsque aucune adhérence ne s'y oppose, le liquide s'épanche dans le point le plus déclive de la cavité pleurale. Ce point n'est pas situé, comme on ledit^près du rachis; mais, d'après les recherches de HM. Damoiseau et MaiUot, il correspondrait à la concavité de la grande courbure des côtes à peu près à égale distance de la colonne vertébrale et du sternum, et chez quelques sujets à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la côte : c'est donc là que, par la pe^ cussion, on constate d'abord une diminution de la sonorité, et, si l'épanchemeot est considérable, une matité méme^plus complète que celle que l'hépatisalion produit. J'admets, contrairement à M. Skoda, que le plus léger épanchemcent, soit liquide, soit albumino-fibrineux, diminue la sonorité et donne au doigt # P^'^ cute la sensation d'une plus grande résistance. Les modifications de son et d'élasticité seront perçues si l'on ne percute pas trop fortement, et je ne comprends point qu'il faille une couche de liquide de plus d'un cenfimètre d'épaisseur interposé»; entre le pounoon et la paroi pectorale pour diminuer la réeonnance de la poitrine : c'est pourtant ce que M. Skoda a essayé de prouver.

L'auscultation fournit des résultats plus variés, plus intéressants. Le murmure vésiculaire, faible d'abord et éloigné de l'oreille, peut cesser d'y être perço* d'autres fois, le bruit normal est remplacé par un souffle tubaire plus ou moiDf analogue à celui que nous avons déjà noté dans les deuxième et troisième degrés de la pneumonie. Toutefois ce phénomène est ici un peu moins constant que dans l'hépatisation ; il n'a lieu, parfois, que d'une manière passagère, et il offre conunu-

oément un timbre moins résoanant; il est plus donx à l'oreille; il est aussi plus superficiel que celui qui est produit par l'enâurcissement du tissu pulmonaire. Comme ce dernier, on l'entend dans les deux temps de la respiration. Dans quelques cas, cependant, le souffle est aussi rude et aussi bruyant que dans une hépa- Xisation, et môme il peut, très-exceptionnellement, donner à l'oreille la sensation du souffle cayemeux et amphorique, ainsi que MM. Barthez, Rilliet, Béhier et LandouKj en ont cité quelques exemples (1). Si dans ces cas il existe une bronchite concomitante, on pourra percevoir un véritable gargouillement, bien que le poumon ne soit creusé d'aucune excavation. C'est ce que j'ai vu plusieurs fois; mais ces faits, dont on a un peu exagéré la fréquence, peuvent rarement donner lieu à des erreurs de diagnostic, pour peu que le médecin soit attentif et habitué aux explorations. L'auscultation de la voix fournit aussi dans la pleurésie un signe des plus importants. Si l'on fait parler le malade pendant que l'oreille est appliquée au niveau de Tépanchement, on sent que la voix retentit autrement que du côté sain. Lorsque l'épanchement est médiocrement abondant, la voix est aigre, tremblotante, saccadée, elle a de l'analogie avec le bêlement d'une chèvre ; de là le nom d'égophofHe que Laennec a donné à ce phénomène. Ailleurs c'est un bruit criard, tout à fait semblable à la voix de Polichinelle ou au son du mirliton. Enfin, dans quelques cas rares, c'est une bronchophonie qui ne diffère en rien de celle qu'on entend dans un poumon hépatisé, ou bien encore il y a une véritable pectoriloquie^ sans qu'il existe pourtant ni tubercules ni cavernes. MM. Barthez et Valleix ont surtout insisté sur celte particularité, qu'il faut connaître, afin d'éviter de graves erreurs dans le diagnostic. Le phénomène de l'égophonie existe rarement dans toute l'étendue de l'épanchement; le plus souvent on le perçoit entre le rachis et l'omoplate, au pourtour de cette dernière, et dans une zone de 6 à 9 centimètres de large, ou bien entre l'omoplate et la mamelle. Il disparaît lorsque l'épanchement diminue ou lorsqu'il devient trop considérable ; dans ce dernier cas, en même temps que le son est complètement mat, la voix cesse de retentir, et l'on finit même par ne plus entendre pendant la respiration aucun bruit naturel ni morbide, excepté pourtant le long du rachis, où le poumon est refoulé par l'épanchement, et où par conséquent on peut encore distinguer le murmure vésiculaire.

Le liquide étant un mauvais conducteur, il s'ensuit que dans les épanchements même très-peu considérables, on voit cesser complètement le frémissement vibratoire des parois thoraciques. C'est ce qu'on constate aisément, si, faisant parler le malade, on applique simultanément la paume d'une main au niveau de l'épanchement, et la main opposée sur le côté sain, dans le point correspondant : la première, en effet, n'aura aucune sensation, tandis que la seconde percevra distinctement un frémissement qui n'est autre que les vibrations de la voix transmises par les bronches et par le poumon aux parois thoraciques.

Les divers symptômes fournis par la percussion, par l'auscultation et par la pal- •pation, peuvent disparaître ou changer de place, lorsque, variant les positions du •malade, on force le liquide épanché de se déplacer, pour s'accumuler dans les points devenus les plus déclives. Mais ce déplacement du liquide ne peut se produire que dans un très-petit nombre de cas, à cause des adhérences qui s'organisent rapidement, après deux, quatre ou six heures seulement, et qui circonscrivent l'épanchement. C'est ce que M. Skoda a constaté comme moi. Ce signe, d'ailleurs,

(I) Archives générales de médecine, année 1853, numéro de mars. — Même recueil, août 18S4. — Même recueil y novembre et décembre 1856.

422 INFUMMATION DES ORGANBS DE LA RESPIRATION.

n'a qu'une très-médiocre importance, pour le rechercher, il faut souvent donner au malade une position des plus incommodes.

Une circonstance remarquable sur laquelle M. Hirtz (de Strasbourg) a fixé plus particulièrement l'attention, c'est qu'au début de l'affection il arrire sonvent que l'épanchement est répandu en lame sur une large surface : aussi le souffle et la matité existent-ils alors sur une grande étendue; mais aussitôt que le liquide^ abandonnant les parties supérieures, s'accumule en entier à la base du thorax, le poumon supportant alors dans ce point une compression trop forte, et les tuyaux aériens étant aplatis, on cesse d'entendre aucun bruit morbide, tandis qu'au-dessus et dans les endroits où naguère existaient du souffle et de la matité, on perçoit le murmure vésiculaire, et à la percussion on trouve une sonorité presque m^male. On pourrait croire alors à une diminution de l'épanchement, tandis qu'il n'a été que déplacé, ou plutôt concentré sur un point plus circonscrit»

Pour compléter l'examen physique, nous dirons que, dans les parties du poumon situées au-dessus de l'épanchement, souvent le bruit respiratoire nous a paru très-affaibli, si on le compare à celui du côté opposé. De plus, Skoda a noté après Williams, au-dessus de la ligne de niveau, et surtout sous la clavicule correspondante, un aiTaiblissement du murmure vésiculaire avec exagération de la sonorité: c'est ce que j'ai moi-môme constaté le plus habituellement. M. Roger, qui a fait une étude complète de ce phénomène, en a signalé l'existence dans la plupart des cas (41 fois sur 51 pleurétiques) ; il l'a va manquer dans les épanchements ou trop peu abondants ou trop anciens (I). Quelle en est la cause anitonrique? C'est ce qu'il n'est pas encore possible de déterminer. ïl semblait asse* rationnel de l'expliquer par la production d'un emphysème vésiculaire ; mais cette lésion n'existe pas nécessairement en pareil cas. Dépendrait-il, ainsi que le veut Skoda, de la réduction du poumon? car, d'après lui, un poumon réduit à un petit volume, mais contenant encore de l'air, devrait donner à la percussion un son tympanique. Cette proposition est difQcilement admissible; elle nous semble d'ailleurs en contradiction avec les lois de la physique.

. Indépendamment des signes locaux qui précèdent, la pleurésie s'acconipagne d'un appareil fébrile plus ou moins intense. U y a de la soif et de l'inappétence ; le malade garde le lit, il est couché presque toujours sur le dos, le pia^ souvent incliné sur le côté malade. Cependant Tépanchement, continuant à ang* menter, peut arriver au point de remplir en entier la cavité thoracique. Dans ce cas, l'oppression est plus considérable ; le décubitus sur le côté sain est presque toujours impossible ; les malades restent habituellement couchés sur le dosoo wr le côté affecté. C^elui-ci est considérablement dilaté dans ses diamètres transverse et antéro-postérieur. Cette dilatation, qui peut devenir manifeste dès le dcoôème jour de la maladie, est surtout marquée dans la région sous-mammaire; les espaces intercostaux sont alors plus larges, et si le malade est maigre, on peut quelquefois sentir à leur niveau de la fluctuation, ou bien, pendant les secousses de la toux, on distingue au toucher, et souvent à la vue, la percussion du liquide. L'an^[»B«tïoo du côté malade se fait aussi aux dépens du côté sain et de la cavité abdonintl^' C'est ainsi que la pression du liquide peut être assez forte pour d^unner levédiastin et déplacer le cœur, dont on sent quelquefois battre la pointe au-dessus du mamelon droit, et môme vers l'aisselle de ce côté. Plus souvent encore le dii' phragme est abaissé, et l'on distingue alors au-dessous du rebord costal une

(1) Archives générahê de médecine, année 1852, t. XXIX, 4* série.

tumeur formée par le foie ou par la rate, suivant que Tépanchement siégea droîle ou à gauche. M. Damoiseau a établi que, dans les épanchements du côté droite le foie éprouvait en outre une sorte de mouvement de bascule tel, que sa face inlélieure pouvait devenir verticale et son bord inférieur toucher le ligament de Fallope; il a aussi émis Topinion, plus que contestable pour nous, que Tabaissemeat du foie était à peu près égal dans les épanchements du côté droit et dans ceux do LÔié gauche.

On doit se rappeler qu'en traitant de l'anatomie pathologique de la pleurésie, nous avons établi que le poumon était l'organe qui subissait au plus haut degié les effets de la compression par le liquide épanché. Nous l'avons vu réduit en un petit volume et relégué ordinairement dans le fond de la gouttière vertébrale : aussi, dans ces cas, la poitrine rend-elle un son mat jusque sur la clavicule, et nulle part ou n'entend le bruit vésiculaire, si ce n'est en arrière vers la racine éa poumon, où le murmure respiratoire est très-affaibli, et où la percussion domw aussi un peu de sonorité dans l'étendue de quelques centimètres. On peut encore, dans quelques épanchements considérables, retrouver ces mêmes phénomènes aadeasous de la clavicule et dans un espace plus ou moins circonscrit, ce qui doit faire admettre alors l'existence d'anciennes adhérences qui, fixant le sommet du poumon à la plèvre costale, l'ont empêché de céder à la compression. D'autres foii enfin, comme l'a vu M. Andral, le poumon, directement refoulé en arrière et latéralement, reste appliqué sur les côtes sous forme d'une lame mince. Lorsque cette disposition existe, le bruit respiratoire, nu lantérieu rement, est faiblement perçu en arrière. Enfin on a vu le lobe inférieur être retenu en place par d'anciennes adhérences, tandis que le liquide était refoulé en haut ; dans cette position, le lobe supérieur étant seul comprimé, la respiration cesse d'être perçue à ce niveau, tandis qu'elle existe inférieurement. Cette disposition est heureusement fort rare, car elle pourrait rendre le diagnostic très-obscur.

Dans ces épanchements qui remplissent tout un côté du thorax, un des poumons cessant d'agir et de servir à l'hématose, son congénère semble, dit-on, redoubler d'activité, et, en auscultant le côté sain, on trouverait parfois que le murmure vésiculaire est devenu beaucoup plus bruyant que d'habitude : c'est à ce phénomène que Laennec a donné les noms de respiration puérile ou de respiration supplémentaire^ Je crois qu'on en a beaucoup exagéré la fréquence ; je suis de plus en plus porté à admettre que ce signe n'est pas réel et qu'il n'a guère été admis que théoriquement.

Iffarche. — Lorsque l'épanchement diminue d'abondance par suite de son absorption, les symptômes généraux s'amendent, la fièvre cesse, le murmure vésiculaire est plus fort le long du rachis, là où il n'avait jamais cessé d'être perçu ; puis on commence à l'entendre sous la clavicule et à la partie antérieure ; quelques jours après, c'est sous Tomoplate ; enfin il reparaît peu à peu et successivement de haut en bas. Le retour de la sonorité suit exactement la même progression. Cependant les signes d'épanchement sont, en général, beaucoup plus persistants en arrière et en bas, surtout dans le ^oint le plus déclive de la cavité pleurale, où le liquide a commencé par s'accumuler au début. Là, en effet, on constate souvent de la matité et un affaiblissement, ou même une absence du murmure vésiculaire, pendant plusieurs mois ou plusieurs années après la guérison de la maladie» (1 est même des individus qui conservent pendant tout le reste de leur vie cette inégalité dans la sonorité et dans l'intensité du bruit respiratoire entre les deux côtés du thorax ; c'est ce qui s'explique par l'accumulation des fausses membranes, par leur conversion lente en tissu cellulaire, et par la diminution de l'action propre

du poumon à la suite de la compression longue qu'il a éprouvée. Quelquefois la diminution de Tépanchement pleurétique est marquée par le retour de régophooie (cegophonia redux)y phénomène qui, perçu les premiers jours de la maladie, avait disparu lorsque Tépanchement était devenu très-considérable. Cependant Végophonie de retour n'est observée que dans les cas où, la maladie ayant suivi une marche aiguë, le poumon n'a pas subi une compression trop prolongée ni trop forte : aussi ce phénomène manque-t>il constamment pendant la résorption des épanchements qui se font d'une manière très-lente. Les épanchements pleurétiqoes pouvant augmenter ou diminuer, sans cependant que l'auscultation et la percussion puissent faire reconnaître aucun changement dans le niveau supérieur du liquide, M. Damoiseau a proposé de tenir compte alors du degré de déplacement du foie. En notant, en effet, jour par jour, la hauteur de cet organe, on peut avoir une échelle graduée représentant le degré de plénitude de la cavité pleurale; mais cela ne s'applique, suivant nous, qu'à quelques épanchements pleurétiques duc6té droit. Il importe aussi de noter qu'un abaissement du niveau de la matité n'indique pas nécessairement une diminution réelle dans la quantité du liquide. Cet abaissement, ainsi que MM. Skoda et Roger l'ont établi, pourrait provenir d'une réduction dans le volume du poumon ou de l'agrandissement de la cavité pleurale par voussure des côtes ou par dépression du diaphragme.

Cependant la partie liquide de l'épanchement ayant été plus ou moins complètement résorbée, permet bientôt le rapprochement de deux feuillets opposés de la plèvre. Ceux-ci glissent l'un sur l'autre sans produire aucun bruit, lorsque les surfaces sont polies ; il n'en est plus de môme aussitôt qu'il existe des fausses membranes, surtout si celles-ci sont dures et inégales : dans ce cas, l'auscultation fiût entendre, spécialement pendant l'inspiration, et le plus fréquemment dans les deux temps de la respiration, un bruit particulier, inégal, plus ou moins rude et saccadé, quelquefois perceptible à la main, circonscrit ou étendu à une grande surface, et qui donne à l'oreUle la sensation du froissement de deux corps durs passant avec lenteur l'un sur l'autre. C'est à ce phénomène qu'on donne le nom de brvà de frottement pleurétique ; c'est le murmure ascendant et descendant de Laennec. Il existe presque toujours à la partie moyenne inférieure ou latérale de la poitrine, presque jamais au sonunet. Dans le point où on l'entend, le murmure vésiculaire est diminué, et souvent aussi la sonorité est affaiblie; quelques malades accusent à ce niveau une douleur fixe. Enfin, après avoir persisté pendant un ou plusieurs jours, rarement pendant une ou plusieurs semaines de suite, le bruit de frottement disparaît, probablement par suite de l'absorption des fausses membranes ou de quelque changement survenu dans leur constitution. Le bruit de frottement existe quelquefois primitivement, et constitue presque le seul signe physique de la pleurésie : c'est ce qui a lieu dans cette variété de l'inflanmiation pleurale que nous avons nommée sèche à cause de l'absence de tout épanchement liquide. L'oreille a communément alors la sensation non pas de deux surfaces inégal» frottant rudement l'une contre l'autre, on a plutôt l'image de bulles plus ou moins nombreuses, humides, mais mal dessinées, nullement nettes, on dirait parfois qu'on froisse une éponge très-fine et légèrement imbibée. C'est généralement pendant l'inspiration seule quoi perçoit ce bruit qui simule beaucoup le râle sous-crépitant, mais de temps en temps on le distingue aussi pendant l'expiration, il p^Q^ môme prédominer dans ce temps la respiration ; cette circonstance permettra d'établir sûrement le diagnostic. Le frottement offre ce caractère un peu insolite, tout i fait au début lorsque les fausses membranes sont molles et en quelque sorte fluides,

mais du Jour au lendemain on voit le frottement prendre de plus en plus les caractères qui le distinguent ; ceux-ci sont si nets, qu'on comprend à peine qu'on ait pu pousser Vanaour du paradoxe jusqu'à nier le frottement pour en Taire je ne sais quelle variété de râle. Une pareille confusion serait à la rigueur possible au début du phénomène ; cependant avec de l'attention et un peu d'habitude de l'auscultation on pourra toujours soupçonner sinon affirmer l'existence du froissement pleural. Ce phénomène est également distinct d'un bruit qu'on peut entendre pendant les fortes inspirations, lorsqu'un point du poumon ayant été faiblement comprimé par l'épanchement redevient perméable ; on peut avoir alors la sensation d'un bruit de déplissement sec, comme si l'on insufflait une vessie, souvent on a la sensation de bulles très-fines et très-sèches comme dans la pneumonie. Ce phénomène est en général éphémère, il suffit souvent de quelques inspirations pour le faire disparaître. Ce n'est point un râle ; il n'y en a pas, en effet, qui soit propre à la pleurésie. Ce bruit s'explique aisément par la pénétration de l'air dans des vésicules restées quelque temps inactives, devenues plus sèches et probablement plus petites par la compression qu'elles ont subie.

Le liquide pleurétique, au lieu d'être résorbé, est quelquefois évacué par les bronches, ou bien il s'échappe à travers les parois thoraciques. Ce mode de terminaison se rencontre plus spécialement dans les pleurésies chroniques et dans certaines pleurésies circonscrites. Nous en parlerons plus tard ; nous ferons connaître alors en même temps les changements que les épanchements pleurétiques amènent dans la configuration thoracique, changements qu'on observe moins constanmient et à un moindre degré après les pleurésies aiguës.

Dorée. — La pleurésie a une durée variable : celle-ci peut n'être que de cinq à six jours, s'il n'y a eu qu'une faible exsudation ; mais pour peu que l'épanchement soit abondant, la maladie se prolonge au moins pendant deux septénaires, et souvent pendant trois ou quatre ; enfin, lorsque l'épanchement remplit tout le thorax, il faut ordinairement plusieurs mois avant que la poitrine revienne à peu près à son état physiologique.

Terminaisons. — La pleurésie aiguë se termine rarement par la mort lorsqu'elle est franche, lorsqu'elle affecte un sujet bien portant, et quand elle est exempte de complication : nous ne l'avons vue, en effet, avoir une issue funeste qu'un petit nombre de fois. 11 faut excepter la pleurésie diaphragmatique, ainsi que la pleurésie double : car on conçoit que, si celle-ci est très-étendue, elle devra s'accompagner d'une grande anxiété, d'une réaction fébrile intense et d'une gêne extrême de l'hématose : aussi quelques malades meurent-ils suffoqués. Cependant il est extrêmement rare que, dans la pleurésie double, l'épanchement soit assez considérable pour produire des accidents aussi fâcheux ; presque toujours, en effet, la pleurésie, très-étendue d'un côté, est très-circonscrite de l'autre ; souvent même l'épanchement est médiocre dans l'un et l'autre côté. Lorsque la pleurésie a une issue funeste, la mort survient le plus souvent au milieu d'accès d'oppression et d'orthopnée ; quelquefois elle arrive brusquement par syncope. Ce malheur est surtout à redouter dans les épanchements du côté gauche, lorsqu'ils sont assez abondants pour déplacer le cœur. Enfin lorsque le liquide devient purulent, les malades succombent au milieu d'un ensemble de symptômes graves. La fièvre a une acuïté excessive, le pouls est d'une fréquence extrême, il est petit et souvent irrégulier ; la figure s'altère, les facultés intellectuelles se troublent, et l'individu s'éteint en présentant ordinairement les symptômes d'une asphyxie lente. J'ai vu cette terminaison *se faire une fois au cinquième ou sixième jour de la maladie chez

une fiUe de dix-huit ans ayant toutes les apparences de la plus belle constitutioo.

Variétés. — Les variétés de la pleurésie sont surtout déterminées d'après le siège de la maladie, d'après les causes qui Vont produite, et d'après la nature des symptômes locaux et généraux qui l'accompagnent.

Variétés da'près le siège, — Nous avons \u que la pleurésie pouvait être double ; ses symptômes locaux ne diffèrent pas alors de ceux qu'on observe dans la pleurésie d'un seul côté. Cependant il est rare qu'il existe dans ces cas une douleur pleurétique dans les deux côtés ; peut-être est-il plus commun de voir ce symptôme manquer complètement et être remplacé par un sentiment d'oppression extrême et de constriction stemale ou épigastrique. Quoi qu'il en soit, il est aussi rare que la pleurésie aigué soit double d'emblée que de voir la pneumonie envahir simultanément les deux poumons ; presque toujours, en effet, la maladie commence par un des côtés, et ne s'étend à l'autre que consécutivement, et généralement après plusieurs jours.

Les pleurésies partielles sont une des formes les plus remarquables de la maladie. La pleurésie devient partielle, tantôt par suite d'adbérences formées longtemps auparavant, qui circonscrivent une portion de plèvre intacte ; d'autres fois c'est parce que l'épanchement séro-albumineux ne s'est produit qu'après que les adhérences se sont formées aux limitas de la phlegmasie et l'ont ainsi circonscrite. 11 est beaucoup de pleurésies partielles bornées à un très-petit espace qui ne produisent guère d'autres accidents qu'une douleur vive dans un point du thorax, un peu de dyspnée et quelquefois point ou peu de fièvre : telle est, par exemple, l'origine de la plupart des points douloureux qu'on observe si souvent dans le cours de la phthisie pulmonaire ; dans ce cas, il n'y a presque jamais d'épanchement liquide. Parmi les pleurésies partielles, on distingue surtout les pleurésies diaphragmatique, médiastine, interlobaire, et celle du sommet qui n'est pas encore suffinmment décrite dans les livres.

4« Pleurésie diaphragmatique. — La pleurésie diaphragmatique est la pœrofkré^ sie des anciens médecins, mot d'ailleurs sous lequel étaient confondues plusiems affections fort différentes. Cette espèce de pleurésie, sur laquelle M. Andral a publié les observations les plus complètes, est remarquable par une douleur Tire siégeant le long du rebord cartilagineux des fausses côtes, s'irradiant ven les bypochondres, et s'exaspérant par la pression, par la toux et par les mouvenoeots. En même temps le diaphragme reste immobile, soit en raison de la douleur ou de la compression de l'épanchement ou d'une sorte de paralysie de la fibre musculaire; l'ampliation du thorax se fait exclusivement alors par le soulèvement des cotas. Mais le symptôme prédominant consiste dans une orthopnée telle, que les malades, dans un état d'anxiété extrême, sont obligés de rester assis sur leur lit, le tronc tout à fait incliné en avant; ce symptôme toutefois n'est pas constant. On a encore dté le hoquet, le vomissement et l'ictère, comme accompagnant fréquemment la pleurésie diaphragmatique ; mais ces accidents paraissent être assez rares. Quant au rire sardonique noté par Boerhaave et par Van Swieten, on ne l'observe presque jamais. Aux signes qui précèdent, M. Noël Gueneau de Mussy en a joint quelques auti». 11 signale une douleur vive que la pression réveille au plus haut degré et qui siège en un point circonscrit à un ou deux travers de doigt de k ligne blanche, à la banteur de la dixième côte environ, ou assez exactement à l'intersection de deux lignai dont l'une continuerait la direction de la partie osseuse de la dixième côte, et dont l'autre prolongerait le bord externe du sternum. M. Gueneau de Mussy a également développé de la sensibilité à la pression vers la partie postérteure du denuer

espace intercosf^, près du rachis, dans une étendue limitée. Il a remarqué aussi qu'en refoulant de bas en haut l'hypochondre, on produisait en général une douleur aigu6y qui ne se manifeste plus quand on presse dans une direction inverse, n signale encore une sensibilité vive entre les attaches inférieures du stemo-cléido-DMstoidien sur le trajet du nerf phrénique. Une pression un peu forte est toujours douloureuse dans cette région ; mais dans la pleurésie diaphragmatique cette sensibilité serait plus développée que dans les conditions normales ; en comparant les résultats de la pression des deux côtés, on arriverait donc à constater une telle différence qu'il ne resterait matière à aucun doute. Le malade accuse encore des douleurs spontanées, mais moins vives, au-dessus des clavicules, vers le moignon de Vépaule, dans la région scapulaire et dans les rameaux divers du plexus cervical.

En résumé, la pleurésie diaphragmatique serait caractérisée par des douleurs hypochondriaques, par un point épigastrique, par des douleurs réflexes sus-claviculaires, par la sensibilité du nerf phrénique, par une douleur qu'on réveille en comprimant Thypochondre de Imis en haut, par une dyspnée portée jusqu'à Tortbopnée, enfin par une toux sèche, avec une fièvre intense, hoquets, nausées et vomissements (I). *

La pleurésie diaphragmatique se termine fréquemment d'une* manière funeste, à cause des troubles graves qui l'accompagnent.

2<» Pleurésie méàimHne et interlobaire, — La pleurésie médiastinef c'est-à-dire bornée aux replis de la plèvre qui forment les médiastins, et à la partie contiguê de la plèvre pulmonaire, est rare; il est toujours impossible de la diagnostiquer; il en est de même de la pleurésie inierlobtâre. On peut soupçonner pourtant l'une ou Tautre lorsqu'une douleur vive siège profondément dans la poitrine et s'accompagne d'oppression et de fièvre intense, sans que l'auscultation et la percussion fassent constater une lésion du poumon ou un épanchement dans la plèvre et dans le péricarde. Ces deux formes de pleurésies circonscrites sont celles dans lesquelles on voit le plus souvent le liquide épanché se frayer une issue à travers le parenchyme pulmonaire et être expulsé par les bronches. La plupart des observations consignées dans les auteurs, sous les titres de vomique ou d'abcès des poumons évacués au dehors, ne sont autres que des cas de pleurésies circonscrites, et surtout de pleurésies interlobaires.

PlemésU du sommet. — La pleurésie bornée au sommet, quoique rare, exige une mention spéciale à cause des erreurs auxquelles elle expose aisément. D'ailleurs son histoire n'a pas encore été feite avec le soin qu'elle mérite. Nulle difficulté à la reconnaître lorsque son début est très-aigu. Il n'en est pas de même lorsque, sans être lent, il est moins bien accusé, et que la maladie se déclare chez^ un individu malingre, chétif ou souffreteux. La douleur est souvent alors obtuse ou presque nulle; elle est ressentie au niveau des premières côtes dans le creux axillaire ou dans la fosse sus-épineuse. Dans ces points on entend souvient ce bruit de froissement qui peut simuler le rftle sous^répitant et dont je parlais naguère (p. 4S5). A ce niveau, l'expansion pulmonaire est affaiblie et la percussion donne une sonorité moins parfaite.

On comprend, vu la rareté de la pleurésie circonscrite au sommet, combien il est aisé de se méprendre alors, et à cause môme de la fréquence de la tuberculisation, de croire à une pareille lésion, que justifie de plus très-souvent l'état constitutionnel des individus.

(t) Archives gén&ale$ de médecine, année 1868, numéro de septembre.

On ne pourra arriver à un diagnostic exact que par une exploration attentive, par un interrogatoire bien dirigé, et en contrôlant en quelque sorte l'état local par les phénomènes généraux. Ici c'est l'auscultation elleHXiéme qui peut faire errer en donnant à penser qu'il existe des craquements secs ou humides là. où il n'y a qu'un bruit de frottement. Si, en effet, les fausses membranes récemment exhalées par la plèvre sont très-molles, elles donneront un bruit faiblement crépitant, un bruit d'épongé humide, dont je parlais naguère. Mais si l'on parvient à constater que ce bruit est fort inégal, tantôt fort, tantôt faible, pouvant augmenter ou cesser d'un instant à l'autre en faisant varier la position des malades, si on l'entend & l'expiration comme à l'inspiration, et parfois plus accusé dans le second temps de la respiration que dans le premier, on devra croire qu'il ne s'agit alors que d'en frottement pleural. Si d'ailleurs il n'existe pas cet appareil symptomatique spécial, cette fièvre hectique qui accompagnent généralement la fonte tuberculeuse, on conclura que les signes fournis par l'auscultation ont une autre cause, et l'idée d'une pleurésie du sommet devra se présenter à l'esprit. C'est en ayant égard à toutes ces circonstances que je fus si heureux, il y a quelques années, de pouvoir rassurer un de nos chirurgiens les plus distingués et l'un de mes meilleurs amis sur la poitrine de son fils, qui l'avait alarmé au plus haut degré.

Si au lieu d'^^tre sèche la pleurésie produit un épanchement circonscrit par des fausses membranes, l'erreur sera moins à craindre lorsqu'on a suivi le malade depuis le début. Car, comment croire à des tubercules lorsque, après quelques jours de maladie, on constate une matité complète sous la clavicule, un souffle plus ou moins rude et une égophonie ou une broncho-égophonie fort retentissante. Il n'en est plus de même lorsque, appelé longtemps après le début, on n'a pu suivre la maladie dans ses phases successives. On est, malgré soi, et quelque prévenu qu'on puisse être, vivement impressionné lorsqu'on constate dans les points si habituellement envahis par les tubercules, c'est-à-dire sous la. clavicule, dans l'aisselle et dans la fosse sus-épineuse, une matité complète, un retentissement bruyant de la voix, un souffle rude et parfois môme un gargouillement, résultat probable de mucosités accidentellement accumulées dans les bronches, et peut-être aussi de la collision et de l'agitation des fausses membranes molles qui sont dans la plèvre. Ne vous hâtez pas ici de conclure dans un sens ou dans un autre, mais observez quelques jours le malade, et- la lumière se fera, surtout si l'on ne donne pas à l'auscultation et à la percussion une valeur absolue et si l'on contrôle les résultats qu'elles donnent par l'examen de l'état général. Car, à ne j uger que par les lumières fournies par les moyens physiques, il faudrait conclure à l'existence d'une caverne, et d'une caverne très-rapidement formée ; chose impossible à admettre lorsqu'on trouve un malade sans fièvre, sans sueurs nocturnes, sans diarrhée, ne maigrissant point, ne toussant pas et expectorant à peine, quelquefois même n'expectorant pas du tout. Si bientôt le malade engraisse et se fortifie, s'il ne conserve qu'un pea de dyspnée, tout doute devient impossible ; c'est bien alors une pleurésie, et qui peut-être laissera un stigmate indélébile. La résolution, en effet, est toujours lente à se faire, peut-être à cause de la grande mobilité des côtes supérieures, de leur action incessante et de la difficulté plus grande que pour les côtes inférieures à s'affaisser pour combler le vide qui se fait dans la poitrine. Dans ces conditions défavorables, la pleurésie qui a produit un épanchement aussi considérable que nous le supposons, sera non-seulement longue à se résorber, mais elle laissera des signes physiques permanents. Le sommet du poumon restera plus ou moins affaissé, adhérent aux côtes au moyen d'une sorte de calotte dure, fibreuse ; aussi la percussion

donnera-t-elle peut-être pour toujours un son obscur ou mat, et à TauscultatioD, il y aura une respiration faible ou rude, une expiration soufflante et un retentissement plus ou moins considérable de la Toix.

On voit, par les détails qui précèdent, combien la pleurésie du sommet est inté-. resaante à bien connaître, et combien il est aisé d'être trompé par elle. Cependant, disons en terminant que lors môme qu'on a pu parvenir à se convaincre qu'il n'existe cbez le malade qu'une pleurésie du sommet et non une tuberculisation, il ne faut pas cependant donner sur ce point une assurance complète ; car, d'une part, la pleurésie devient souvent l'occasion de la formation des tubercules; et puis une pleurésie du sommet doit toujours être considérée conmie suspecte. On peut craindre qu'elle ne soit symptomatique de tubercules ayant préalablement et sourdement envahi le lobe supérieur. A tous ces titres, le pronostic sera réservé.

Variétés d'après la nature des causes. — Nous n'en mentionnerons qu'une seule : c'est elle qui est produite par l'introduction subite dans la plèvre d'un liquide irritant, comme celui d'un abcès, d'un kyste, d'un foyer gangreneux des poumons, et plus souvent encore d'un tubercule ramolli. Dans ces cas, la pleurésie débute instantanément par une douleur vive, intolérable, avec une oppression et une anxiété extrêmes. Gomme, dans la plupart de ces cas, il existe une communication entre la cavité des bronches et celle de la plèvre, l'air extérieur s'introduit dans cette dernière cavité, il en résulte alors divers signes qui sont révélés par l'auscultation et par la percussion : nous les ferons connaître en traitant de Vhydropneumothorax. Cette espèce de pleurésie a une marche très-rapide et une terminaison presque toujours funeste.

Variétés diaprés la nature des symptômes locaux et généraux, — La pleuréae ne se présente pas toujours avec l'ensemble des symptômes que nous avons précédemment indiqués. Ainsi la douleur, au lieu d'être vive, déchirante, est souvent obtuse; quelquefois elle manque tout à fait ; la fièvre peut être nulle ; la maladie n'est alors annoncée que parla dyspnée et par une accélération des mouvements respiratoires; quelquefois môme ces deux symptômes manquent : les anciens disaient alors que la pleurésie était latente. Mais aujourd'hui on ne doit donner ce nom qu'aux pleurésies qui, en raison de leur siège, ne se révèlent par aucun des signes physiques fournis par la percussion et par l'auscultation : telles seraient les pleurésies médiastine, diaphragmatique et interlobaire. Relativement aux symptômes généraux, on pourrait admettre, pour la pleurésie, les mômes variétés que nous avons reconnues pour la pneumonie ; aussi n'y insisterons-nous pas, attendu que, sous le rapport du diagnostic, elles ne présentent aucune différence avec les pleurésies simples.

Complications. — La pleurésie peut coïncider avec la plupart des autres maladies aiguës et chroniques ; il est inutile de les énumérer, mais nous devons nous arrôter un instant sur les cas très-fréquents où la pleurésie est compliquée de pneumonie.

Lorsque la pneumonie coexiste avec un épanchement pleurétique assez considérable, on dit qu'il y a pleuro-pneumonie. Dans ces cas les deux altérations peuvent exister dans des points diamétralement opposés, et alors chacune d'elles se montre dans son étendue respective avec les symptômes qui lui sont propres. Mais le plu» souvent la pneumonie et l'épanchement existant simultanément dans le même point, c'est-à-dire à la base, on voit alors tantôt les symptômes de l'une de ces affections prédominer, d'autres fois ils se confondent ou sont plus ou moins modifiés les uns par les autres. Ainsi, lorsque l'épanchement est très-abondant, il

masque plus ou moins complètement les divers bruits morbides qui caractérisent l'engouement et l'hépatisation. Si, au contraire, l'épanchement est moins considérable, on perçoit profondément la crépitation ; mais la percussion donne dans les points corref^ndants Un son plus complètement mat que dans les engouements inflammatoires simples. Dans les cas d'ailleurs où l'abondance de répanchenumt obscurcit ou empècbe la production du râle crépitant, il suffit de déplacer le liquide en donnant une position convenable au malade pour voir le bruit morbide ^tre aussitôt perçu d'une manière distincte. Enfin, dans les cas dont Je parie, le retentissement de la voix est nul, ou bien, lorsqu'il existe, il semble être à la fou un mélange d'égophonie, et de bronchophonie : aussi l'a-t-on désigné sous les noms ée br<meho-égoph(mie. l'ai démontré ailleurs que l'épanchement pleural dansk pneumonie ne paraissait ni modérer ni circonscrire l'inflammation pulmonaire ; il n'abrège pas non plus la période aiguè de la maladie, comme on l'a cru pendant longtemps. (Voy. mon Traité de la pneumoniey 2* édition, p. 358.)

Si la pneumonie n'est presque jamais suivie de tuberculisation pulmonaire, sil est rare aussi de voir une pneumonie activer la marche des tubercules préexistants, il n'en est pas de môme de la pleurésie aigué, dans le cours ofu au déclin de laqueUe on voit souvent une phthisie jusqu'alors latente se dévoiler et suivre môme parfois une marche des plus rapides. Cette différence peut paraître inexplicable. Il semble très-étrange, en effet, qu'une inflammation du parenchyme qui compromet si souven tla vie ait, par rapport à la tuberculisation, des effets moins graves que la pieuxéaie qui guérit si habitueUement. Cependant, si l'on réfléchit que la pnemiiome, ^oique incomparablement plus grave, a une marche rapide, une durée courte, tandis que la pleurésie passe si aisément à la chronicité, et si l'on veut bien remarquer en outre qu'une pleurésie avec épanchement trouble bien autrement la fonctions du poumon que ne le fait la pneumonie, le plus habituellement limitée ■à un lobe, on comprendra pourquoi ces deux maladies ont une part si inégale lor le développement et sur la marche de la tuberculisation pulmonaire.

Diaf^nostlc. — La pleurésie ne pourrait être confondue qu'avec la pneumonie; les deux maladies ont, en effet, comme symptômes communs, la douleur décelé, la dyspnée, l'oppression, la toux, l'accélération de la respiration, la matité,le loufBe, la bronchophonie et la fièvre. Mais, indépendamment des crachats rouiUés et de la crépitation fine et sèche qui n'appartient qu'à la pneumonie, on pourra, en l'ibeence môme de ces deux symptômes, distinguer ces deux affections l'une deTaotit, en considérant que, dans la pleurésie, la fièvre, la prostration des forces, l'alténtion des traits, ne sont pas toujours en rapport, comme pour la pneumone, avec l'étendue de la matité. On voit fréquemment des épanchéments qui remplissent la moitié, les deux tiers ou la totalité môme d'un côté de la poitrine, et qui n'excitent pourtant qu'une fièvre médiocre, tandis qu'une altération aun étendue du poumon s'accompagnerait des accidents les plus grayes. Cependant, dans les deux ou trois premiers jours d'une pleurésie, les symptômes peuvent être «ssez graves pour pouvoir quelquefois faire supposer l'existence d'une pneumonie. Si pourtant on constatait alors une matité complète avec souffle et bronchophonie, ou avec absence de tout bruit naturel ou morbide, on devrait diagnostiquer noe pleurésie, sinon comme maladie unique» du moins comme maladie prédominante; car, dans l'hypothèse d'une pneumonie, il faudrait supposer que, dans l'espace de quelques jours, la phlegmasie, ayant envahi simultanément une grande surfoce^ «st parvenue partout au môme degré, puisqu'il n'existe nulle part de crépitation. Or, ce cas, sans ôtre absolument impossible, est du moins excessivement rare.

DE LA PLEURÉSIE AIGUË. 43 i

Ajoutons encore que les signes physiques qui sont communs à la pleurésie et à la pneumonie présentent certaines nuances, suivant qu'on les observe dans Tune ou dans l'autre affection. Dans la pleurésie, la matité est plus absolue et l'élasticité est plus complètement abolie que dans l'hépatisation ; le souffle, dans la première, est aussi moins éclatant ; il est ordinairement voilé, étouffé ; enfin, nous avons vu que quelquefois on pouvait diminuer, faire disparaître ou changer de place ces divers phénomènes, en déplaçant Tépanchement par des positions variées données aux malades. Pour terminer, disons encore que le frémissement des parois thoraciques, qui est nul dans la pleurésie, est conservé, parfois seulement amoindri, et parfais aussi un peu exagéré, lorsque le poumon est hépatisé.

Il y a une forme de congestion pulmonaire que nous avons décrite sous le nom de aplémsaUon^ et dont les signes physiques ont quelque analogie avec ceux de la pleurésie. Dans les points, en effet, où elle existe, le son est mat, la voix ne retentit point, le bruit respiratoire est faiblement perçu, parfois même il est tout à fait nul ; jamais on ne constate de soufHe, mais Toreille distingue, surtout pendant la toux, quelques bulles de râle sous-crépitant placées assez près de l'oreille ; ce sera là une indication précieuse. Mais lorsque les râles font défaut, on arrivera au diagnostic d'après les considérations suivantes. Dans le cas de splénisation, le point de côté lait entièrement défaut ; la matité est moins complète que lorsqu'il existe un épanchement ; elle est fixe, elle ne peut être déplacée ; elle est située toujours dans les points les plus déclives, et communément à la base des deux poumons, car la lésion est presque toujours double. La splénisation enfin n'est presque jamais primitive, et c'est dans les affections graves, chez les individus épuisés et lorsque le sang est devenu moins plastique, qu'on l'observe presque exclusivement.

M. Gueneau de Mussy observe avec raison que l'hépatite et la pleuréûe diaphragmatique droite offrent quelques symptômes communs, de manière à rendre parfois le diagnostic hésitant. Il existe, en effet, dans les deux cas, des douleurs réQexes sus-claviculaires, le foie déborde, l'hypochondre est plus saillant, et il y a souvent de l'ictère. Mais dans l'hépatite, on n'observe pas le point épigastrique, la dyspnée n'est pas ordinairement intense, et à moins de complication, il n'y a pas d'orthopnée.

La pleurésie n'a aucun signe pathognomonique, aucun signe d'une valeur absolue } on a eu tort d'indiquer comme tel l'égophonie. J'ai prouvé, en effet, il y a longtemps, dans ma monographie, que ce signe se rencontrait quelquefois dans les indurations pulmonaires simples : avpuons pourtant que ces cas sont extrêmement rares. II faut savoir en outre qu'il est des individus, les vieilles femmes surtout, dont la voix, naturellement tremblante et criarde, produit, lorsqu'on ausculte la poitrine, le phénomène de l'égophonie. U ne saurait y avoir erreur en pareil cas, car le phénomène est alors général ; on le retrouve dans toute l'étendue de la poitrine, quoiqu'il puisse être plus intense dans certains points ; d'ailleurs la conservation de la sonorité indique aisément qu'il ne peut exister dans la fièvre aucun épanchement.

La respiration bronchique et la bronchophonie ont certainement une valeur diagnostique beaucoup moins certaine que l'égophonie; nous les avons rencontrées, en effet, avec des caractères identiques dans la pleurésie conmie dans la pneumonie ; c'est ce qu'on remarque peut-être plus spécialement dans le jeune Age. Cependant il est vrai de dire que le souffle tubaire qui dépend d'une pneumonie parvenue à l'hépatisation est généralement plus rude, et toujours en rapport avec le degré de la matité et avec son étendue; il n'en est pas de même de la pleurésie, où, avec une matité plus complète et souvent beaucoup plus étendue, on ne trouve la respi-

432 liNFLAMMATION DES ORGANES DE LA RESPIRATION.

ration tubaire que dans certains points et souvent bornée au niveau de ceux où la matité n'est pas la plus complète. Ajoutons que dans la pleurésie le souffle semble plus éloigné de Foreille que celui qui se produit dans un poumon induré.

Les épanchements pleurétiques diffus ou circonscrits, qui se sont vidés au dehors à travers le parenchyme pulmonaire, pourraient être confondus avec des abcès formés dans le poumon. Pour arriver alors au diagnostic différentiel, il faudra comparer la marche des affections, et voir surtout les différences qui existent entre les symptômes qui sont communs à l'une et à l'autre. La quantité de pus évacué n'est pas la même dans les deux cas : car, dans les abcès, il est rare qu'elle s'élève à 200 grammes, tandis que dans la pleurésie elle est souvent deux ou trois fois plus abondante. Dans les premiers aussi, le pus est cooununément épais, phlegmoneux, homogène, tandis qu'il est séreux, floconneux dans la seconde, et exhale le plus souvent alors une odeur fétide ou alliacée. 11 est inutile de dire qu'il n'existe aucun signe pour reconnaître la nature du liquide épanché dans la plèvre. Tout ce que Laennec a dit, comme pouvant caractériser la pneumonie hémorrhagique, n'a pas été confirmé par l'observation.

Pronostic. — La pleurésie simple, dit M. Louis, survenant chez un sujet bien portant, se termine presque toujours par la guérison. Il faut en excepter la pleurésie double, lorsqu'elle est très-étendue, et la pleurésie diaphragmatique, que nous avons vue avoir quelquefois une issue funeste. La gravité du pronostic se mesure surtout sur l'intensité de la fièvre et de la dyspnée et par l'abondance et le siège de l'épanchement. Toutes choses égales d'ailleurs, nous avons vu que la pleurésie gauche était plus grave que la droite, bien moins à cause de l'extension plus facile delà phlegmasie au péricarde, que parce que, dans les cas où l'épanchement est assez vaste pour déplacer et comprimer le cœur, une syncope mortelle peut tout à coup terminer l'existence. Eu égard à l'âge des malades, on peut, sous le rapport du pronostic, appliquer à la pleurésie ce que nous a\ons dit de la pneumonie. La pleurésie, en effet, qui, lorsqu'elle est simple, primitive, se termine si communément par la guérison chez l'enfant au delà de huit à dix ans, chez l'adolescent, chez le jeune homme et chez l'adulte, devient par contre une maladie sérieuse chez le vieillard, et plus encore surtout dans le très-jeune âge.

Étiologie. — La pleurésie est une des maladies aiguës les plus communes ; elle l'est un peu moins pourtant que la pneumonie. Sa fréquence d'ailleurs varie beaucoup suivant les âges : rare dans la première année de l'existence, très-rare aussi chez les vieillards, on la rencontre le plus communément dans la jeunesse et à la période moyenne de la vie. Elle nous parait être plus fréquente chez l'homme que chez la femme et siéger un peu plus souvent à droite qu'à gauche, mais dans une proportion beaucoup moindre que la pneumonie. L'influence des constitutions est encore inconnue. Gooune la plupart des maladies aigués, la pleurésie survient ordinairement sans le concours d'aucune cause déterminante appréciable. Elle a quelquefois succédé à une contusion ; plus souvent elle est consécutive à l'impression du froid. C'est une maladie commune dans toutes les conditions sociales ; elle est plus fréquente pourtant dans la classe ouvrière, mais c'est dans l'armée peutêtre qu'elle sévit dans une proportion plus grande. L'inflammation de la plèvre se déclare souvent aussi comme maladie secondaire dans le cours des diverses affections : elle vient compliquer, surtout parmi les affections aiguës, la pneumonie, la péritonite puerpérale, l'infection purulente, le rhumatisme articulaire fébrile et la pleurodynie. Pour les maladies chroniques, on la rencontre spécialement dans la phthisie pulmonaire, dans l'albuminurie et dans les affections organiques du cœur.

Elle peut encore arriver par extension à la plèvre d'un travail inflammatoire primitivement développé dans les parois thoraciques.

Traitement. — Le traitement antiphlogistique, dont l'énergie sera propor^ tionnée à l'étendue de la maladie et à l'intensité de la fièvre, est le seul qu'il coi>vienne d'employer au début de l'afTection. Des faits nombreux ont au contraire démontré le peu d'utilité de la médication contre-stimulante avec VéméiiqtÂe à haute dose. Les saignées générales seront avantageusement combinées aux saignées locales, sangsues ou ventouses. En môme temps les malades observeront un repos absolu ; ils seront soumis à une diète sévère et à l'usage des boissons délayantes. On pourra, surtout chez les enfants, employer avec avantage de larges cataplasmes émolllents sur la poitrine, car ils modèrent en général la douleur et l'oppression ; enfin, on entretiendra la liberté du ventre par des lavements et des laxatifs doux. Comme pour la pneumonie, on a vanté l'emploi du calomel seul ou uni à l'opium. On a parfois poussé les doses jusqu'à salivation ; mais ce traitement ne convient que dans ces pleurésies graves contre lesquelles ont échoué des moyens qui offrent moins d'inconvénients. A l'état aigu, il est quelques symptômes contre lesquels il faudra diriger une médication spéciale : telles sont la douleur de côté trop vive, et une toux opiniâtre qui indiquent l'emploi des préparations opiacées.

Lorsque la fièvre est tombée, et que, nonobstant cette amélioration, l'épanchement reste stationnaire, on devra essayer d'en provoquer la résorption en excitant la plupart des sécrétions naturelles. C'est dans ce but qu'il convient d'administrer les diurétiques : tels sont la poudre de digitale, de 5 à 80 centigrammes ; le nitre, à la dose de 1 à 4 grammes ; l'acétate de potasse, dont on donne une dose double. On prescrit encore les purgatifs salins et hydragogues et quelques sudorifiques, parmi lesquels les bains de vapeur sont les plus énergiques. Presque toujours alors on promène successivement sur le côté du thorax, siège de l'épanchement, plusieurs larges vésicatoires volants.

11 arrive quelquefois que l'épanchement, par son abondance, par la gêne qu'il apporte aux fonctions de la circulation et de l'hématose, menace de se terminer d'une manière funeste ; il ne faut pas hésiter alors à pratiquer la thoracentèse avec les précautions que nous indiquerons plus bas. C'est M. Trousseau qui a eu le mérite de populariser cette opération dans les cas dont je parle, et il a été imité depuis par un grand nombre de médecins. M. Lacaze^Duthiers dit, dans son excellente thèse, que l'opération a réussi 40 fois sur 42 malades, proportion qu'on obtient pourtant rarement. Mais la thoracentèse ne convient pas, dans la période ascendante de la maladie, lorsque la phlegmasie est dans toute son acuité ; évacuer le liquide dans ce cas, c'est ne produire qu'un soulagement de très-courte durée ; celui-ci se reproduit presque fatalement ; la phlegmasie semble même parfois avoir acquis un surcroit d'intensité, car le liquide, qui d'abord était séro-floconneux, devient bientôt purulent. L'opération sera tentée dans ces épanchements abondants, qui provoquent des accès d'orthopnée, lorsque l'asphyxie est imminente, ou bien encore lorsque le cœur est comprimé et fortement dévié. C'est donc une opération de nécessité^ qui ne convient point, par conséquent, dans les épanchements de médiocre abondance, ni dans ceux qui, quoique considérables en apparence, n'apportent pourtant aucun trouble sérieux aux fonctions respiratoire et circulatoire. Quelques personnes ont non-seulement appliqué la thoracentèse à ces cas, ils l'ont fait encore toutes les fois que le liquide tardait un peu à se résorber ; mais les faits n'ont pas, que je sache, donné raison à cette pratique»

car souvent le liquide s'est reproduit, la pleurésie a été aggravée ou a présenté les caractères de la chronicité. La thoraceutèse est inutile dans ces pleurésies ultimes qui, comme la pneumonie, terminent un si grand nombre d'affectioQS graves, incurables. 11 importe de dire, en terminant, que la thoracocentèse, quand elle est utile, ne réussit pas toujours du premier coup, et qu'il est parfois nécessaire de la répéter plusieurs fois, à quelques jours de distance. (Voyez, pour le manuel opératoire, l'article Pleurésie chronique.)

De la plenrésie chroniqae.

La pleurésie chronique est fréquente, soit coomie maladie primitive, soit, plus souvent encore, comme succédant à la forme aigué. Comme cette dernière, la pleurésie chronique peut envahir toute la plèvre, ou bien être bornée à un point plus ou moins circonscrit de cette membrane.

Caractères anatomiques* — Dans la pleurésie chronique, on trouve, comme à l'état aigu, la plèvre injectée, recouverte de fausses membranes, et un liquide épanché dans la cavité séreuse. Mais ici l'injection est ordinairement plus intense : il semble parfois qu'elle a pénétré le tissu môme de la plèvre ; cette membrane nous a paru plusieurs fois être manifestement épaissie. Les concrétions pseudomembraneuses qui la tapissent sont en outre plus épaisses, plus friables, et se réduisent souvent entre les doigts en une matière pulpeuse, opaque et purulente. Le liquide épanché est rarement citrin, limpide ; mais presque toujours il est opaque, laiteux ou tout tout à fait purulent. Il exhale une odeur fade, alliacée, et qudqaefois fétide, surtout s'il existe une fistule puhnonaire : dans ce cas, on trouve dans la plèvre une certaine quantité de gaz. Le liquide existe en général en proportion considérable: aussi trouve-t-on conmiunément le côté du thorax très-dilaté, le médiastin, le cœur et le diaphragme refoulés ou déviés, enfin le poumon tellement atrophié, qu'il présente souvent à peine une épaisseur de 9 à 14 millimètres ; il est recouvert de fausses membranes très-épaisses : c'est ce qui explique l'erreur de quelques auteurs anciens, qui ont supposé que, dans ces cas, le poumon avait été détruit par la suppuration. L'organe n'occupe pas toujours la même place : tantôt, comme le note M. Oulmont, il est refoulé en haut et en dedans contre le médiastin ; tantôt il est repoussé en avant et en haut ; ou bien il est aplati contre la colonne vertébrale ou refoulé en arrière. Ce poumon, ainsi affaissé et compniné, n'est plus susceptible de reprendre son ampleur première, et quelque effort qu'on fasse, on ne parvient guère par l'insufflation qu'à doubler son volume, même après l'avoir débarrassé des fausses membranes qui le tapissent et qui le brident (1).

La pleurésie chronique coexiste très-fréquenmient avec des tubercules pulmonaires ; on rencontre certainement de ces productions chez les huit dixièmes de ceux qui succombent ; il y en a non-seulement dans les poumons, mais aussi dans les fausses membranes de la plèvre. Us sont, en général, plus nombreux et plus avancés dans le poumon du côté malade« La pleurésie tuberculeuse est fréquemment double.

Symptômes. ^ La pleurésie chronique offre à peu près les mêmes signes physiques que la pleurésie aigué : il y a absence de vibrations thoraciques, le son est mat complètement, le bruit respiratoire affaibli ou nul, ou remplacé par du souffle,

(1) Thèse de Paris, année 1844.

suivant le plus ou moins d'abondance du liquide. L'égophonie XK)urtant est un phénomène rare dans la pleurésie chronique, elle n'existe guère qu'à l'époque où Tépanchement est encore peu abondant ; mais aussitôt que la quantité de liquide est devenue considérable, on constate, avec une matité absolue, une absence com^ plète, à l'auscultation, de toute espèce de bruit naturel ou morbide, soit pendant l'inspiration et l'expiration, soit encore lorsque le malade tousse ou parle. M. Ouimont conteste ce dernier fait : il affirme que le retentissement de la voix ne disparaît jamais complètement, quelque abondant d'ailleurs que soit l'épanchement. Si, dit-il, le malade parle, on entend la voix résonner partout : elle semble arriver dos profondeurs de la poitrine, en conservant un timbre clair, net, un peu tremblotant, mais rarement articulé ; en se rapprochant de la ligne du niveau du liquidCi ce retentissement se transformerait en égophonie. C'est là un phénomène que je n'ai pas encore vérifié moi-môme, tandis que j'ai rencontré nombre d'épanchéments pleurétiques ne donnant à l'auscultation de la voix et sur toute leur surlace aucune espèce de retentissement.

J'ai dit que dans les épanchements très-abondants, lorsque le poumon comprimé est réduit à im petit volume, on ne percevait plus de bruit pendant les mouvements respiratoires, excepté le long du rachis, dans le pmnt même où l'organe est refcmlé : là, en effet, on distingue un bruit respiratoire rude ou un soufQe plus ou moins bruyant. Mais dans les cas où le poumon est moins comprimé, lorsque surtout la compression est effectuée, moins par du liquide que par des couches épaisses de fausses membranes, on peut entendre un souffle bronchique plus ou moins bruyant, et c'est plus souvent encore dans la pleurésie chronique que dans celle qui est aiguë qu'on constate ce soufQe fort, bruyant conmie les soufQes caverneux et amphorique, uni parfois à un véritable gargouillement, phénomènes rares, insolites, sur lesquels j'ai précédemment (page 42i) appelé l'attention.

Cest surtout dans les pleurésies chroniques qu'on trouve une ampliation plus ou moins grande du côté correspondant de la poitrine. L'inspection suffit souvent pour la [aire constater ; mais pour en préciser l'étendue, pour se rendre compte des changements survenus dans l'épanchement, on doit pratiquer la mensuration avec un mban inextensible ou avec l'instrument proposé récemment par M. le docteur Wotllez, et qu'il nomme q/rtométre (1). Lorsque l'épanchement remplit tout un côté de la poitrine, celui-ci présente à la vue une ampliation générale, les espaces intercostaux sont agrandis, enfin on constate le déplacement d'un ou de plusieurs organes : ainsi dans la pleurésie droite le foie se trouve refoulé au-dessous du rebord- costal ; dans la pleurésie gauche, outre la rata et l'estomac qui éprouvent un déplacement analogue, on constate surtout une déviation du cœur teUe, que sa pointe bat parfois dans la région axillaire droite. En général pourtant, la déviation est beaucoup moindre, et c'est sur le bord droit du sternum, ou à scm voisinage, qu'on perçoit l'impulsion cardiaque. Le côté semble, en outre, immobile pendant les mouvements respiratoires, tandis que le côté sain se dilate comme de coutume. En même temps les malades éprouvent une toux plus ou moins fréquente : ils sont oppressés, essoufflés, surtout lorsqu'ils remuent; ils restent habituellement couchés sur le dos ou sur le côté affecté : toute autre position est impossible ou ne peut être conservée que momentanément II est assez rare, en effet, que le décubitus soit indifférent; il est plus rare encore qu'il n'ait lieu que sur le côté sain, conune Morgagni en a rapporté un exemple d'après Valsalva, et comme j'en ai vu moinnôme

(1) Recueil de la Société médicale d'observation ^ t%bl, t. L

plusieurs cas, circonstance tout à fait insolite et dont on ne saurait donner une explication un peu satisfaisante.

Les symptômes généraux et sympathiques qu'on observe dans la pleurésie chronique diffèrent suivant la période de la maladie, suivant son mode d'origine et la cause qui l'a produite ou qui l'entretient. Lorsque la pleurésie est chronique d'emblée, c'est-à-dire primitivement, elle ne s'annonce, le plus ordinairement, paraucune douleur locale ; la fièvre aussi manque complètement, ou bien elle est irrégulière et elle apparaît sous forme d'accès plus ou moins franchement intermittents. Les malades accusent une toux sèche; ils sont oppressés, gênés quand ils respirent; ils ont de l'anhélation en marchant ; mais cependant assez fréquenmient la dyspnée est presque nulle, les malades du moins n'en ont pas conscience, et quelques-uns ayant un côté du thorax littéralement rempli de haut en bas, peuvent se livrer encore à des travaux plus ou moins pénibles. Us conservent l'appétit et à peu près l'intégrité de leurs forces.

Ces Ikits, quelque exceptionnels qu'ils soient, ne sont pas néanmoins fort rares dans la pratique nosocomiale. Presque toujours pourtant un épanchement pleural se formant lentement et d'une manière latente détermine du malaise ; les indifidus perdent l'appétit et les forces, ils pâlissent et maigrissent.

La pleurésie chronique succède-t-elle à l'état aigu, on voit d'abord la douleur et la fièvre diminuer ou môme cesser tout à fait ; mais les signes physiques démontrent en môme temps que l'épanchement reste stationnaire, ou môme qu'il augmente. Quel que soit son mode d'invasion, si la pleurésie se rattache à l'existence de tubercules pulmonaires, soit comme phénomène primitif, soit comme acddenl consécutif, l'amaigrissement fait des progrès rapides et n'est en rapport ni avec l'ancienneté de la maladie ni avec l'état des voies digestives. Bientôt la fiène hectique se déclare ; il y a des sueurs nocturnes et un dévoiement, sinon contiou, du moins sujet à de fréquents retours. Souvent la coexistence de tubercules pulmonaires ne se révèle guère, du moins pendant longtemps, que par des signes d'étisie ; car les tubercules existent surtout en grand nombre ou presque exclusivement dans le côté qui est le siège de l'épanchement : or, celui-ci ne pennettint pas à l'expansion du poumon de se faire, il s'ensuit que les signes d'auscultatioQ capables de révéler la présence des produits accidentels sont très-souvent obscurs et môme tout à fait nuls.

Les signes de dépérissement, l'appareil fébrile rémittent, les sueurs noctumesy la diarrhée coUiquative, peuvent exister dans des épanchements non compliqués de tubercules ; mais il faut alors que le liquide contenu dans la plèvre soit tout iM purulent.

La pleurésie chronique est quelquefois double ; il est rare alors qu'elle ne selle point à l'existence de tubercules pulmonaires.

Dorée. Terminaisons. — La pleurésie chronique a une durée toujours longue et tout à fait indéterminée ; elle persiste ordinairement pendant deux, trois ou quatre mois ; il n'est pas rare qu'elle se prolonge pendant six mois, elle peut mftio^ durer un ou deux ans. Elle se termine par la guérison ou par la mort.

Si la maladie a une issue funeste, on voit les malades s'affaiblir de plus en pta»? un œdème, d'abord limité atix parois de la poitrine, gagne bientôt le reste du corps ; enfin la mort arrive précédée par les symptômes ordinaires de la fièvre hectiqn^ Si, au contraire, la pleurésie a une heureuse terminaison, les symptômes généiwi s'amendent avant môme que l'auscultation et la percussion fassent reconnaître aucun changement favorable dans l'état de la poitrine. Bientôt pourtant la DMtilé

diminue ; Texpamion palmonairc se perçoit de haut en bas, sans Jamais être précédée par Yégophonie de retour. Le poumon qui a été longtemps comprimé par l'épanchement ne peut plus, lorsque celui-ci est résorbé, reprendre son volume primitif; il existerait donc un espace vide dans la poitrine, s'il n'était comblé par des changements survenus dans les parois thoradques, changements que Larrey et Laennec surtout ont décrits avec beaucoup de précision.

Le poumon ne pouvant, dans les cas dont nous parlons, se dilater suffisamment, on voit les c6tes se rapprocher de lui, et combler ainsi le vide que le liquide a laissé après sa résorption. En même temps, les espaces intercostaux diminuent, les côtes rentrent en dedans et s'arrondissent ; elles prennent une forme prismatique et triangulaire par suite de la production à leur face interne d'une concrétion * osseuse née entre le périoste et la côte sous l'influence du travail inflammatoire qui de la plèvre s'est irradié jusqu'à l'os. Cet ostéophyte constitue, pour ainsi dire, une côte surajoutée et concentrique à la côte primitive. Ce point curieux d'anatomie pathologique a été parfaitement étudié par M. Parise, professeur à l'école de médecine de Lille (i). Les changements dont nous parlons produisent un rétrécissement plus ou moins considérable de la cage thoracique. L'inspection seule suffit le plus ordinairement pour faire constater une inégalité dans les deux côtés du thorax, et leur mensuration comparative prouve qu'il existe souvent eptre eux une différence de 3 centimètres et plus dans le diamètre transverse. Le côté rétréci est aussi plus court ; l'épaule est plus basse ; le mamelon est déprimé et situé plus bas que celui du côté opposé ; les muscles, surtout le grand pectoral, semblent atrophiés; souvent la colonne épinière finit par s'infléchir et forme une courbure dont la concavité est tournée du côté malade : aussi ces individus semblent penchés sur le côté affecté ; c'est ce qui donne à leur démarche quelque chose d'analogue à la dandication. Chez la plupart d'entre eux, le côté rétréci offre pendant tout le reste delà vie un son plus ou moins obscur ; le bruit respiratoire y est faible ou nul. Lorsque le rétrécissement est porté à ce point, il est assez rare que les malades reprennent leur état primitif de santé : ils restent, en effet, plus ou moins débiles ; ils s'essoufflent facilement, et n'ayant presque qu'un seul poumon, il s'ensuit que les maladies de poitrine, même les plus légères, comme la bronchite simple, sont plus incommodes et plus graves chez eux.

Cependant le rétrécissement de la poitrine est rarement porté au degré dont nous parlons. Dans la plupart des cas, il n'est que partiel et borné au quart ou au cinquième inférieur. Ici, la percussion est ordinairement moins sonore, et le brait respiratoire s'y entend plus faible que partout ailleurs. Quelle que soit d'ailleurs son étendue, cette lésion est persistante ; elle est presque toujours indélébile ; toutefois Chomel a rapporté une observation curieuse et peut-être unique dans la science, qui prouverait que la poitrine, considérablement rétrécie à la suite d'une pleurésie chronique, pourrait reprendre après plusieurs années ses dimensions premières, et que, dans les cas où un côté se rétrécit par suite de la compression et de l'atrophie du poumon qui y est contenu, l'autre côté pourrait s'agrandir, comme pour suppléer à l'impuissance de son congénère, conformément du reste aux lois connues de la physiologie pathologique (2).

Si l'on examine quel est l'état du poumon dans ces rétrécissements de la poitrine, on trouve que l'organe adhère aux côtes à l'aide d'un tissu fibro-cartilagi-

<l) Archives de médecine^ 4» série, t XXI, p. 320 et 448. (î) Pathologie générale^ 4« édition, p. 483.

neux très-résistant ; son tissu est flasque, rougeâtre, presque semblable à de la chair musculaire. Cette organisation, dans laquelle Tétat celluleux du poamonest devenu moins évident, explique, plus encore que les fausses membranes qui doublent la plèvre, la faiblesse du bruit respiratoire.

On a discuté pour savoir suivant quel mécanisme la poitrine se rétrécissait à la suite des épanchements pleurétiques. Delpech admettait que les fiiusses membranes, subissant la transformation fibreuse, acquéraient la faculté de rétraction dont le tissu inodulaire est doué, et tendaient ainsi à ramener les parois de la poitrine sur le poumon ; mais cette théorie, parfaitement réfutée par M. Oulmonidans sa thèse, n'est pas en effet acceptable. La ftiusse membrane pleurale diffère d'ailleurs beaucoup du tissu des cicatrices ordinaires, et rien ne prouve sa propriété rétractile. Pour opérer cette rétraction, comme il faut un point d'appui, et qu'il ne saurait être autre part, d'après Delpech, que sur les côtes, sur le sternum et sur le rachis, il s'ensuit que le poumon, d'après ce mécanisme, devrait être plutôt attiré que refoulé. Nous croyons préférablement que la dépression thoracique dont non» venons de parler tient à la perte d'élasticité du poumon qui, affaissé, cesse de pouvoir maintenir la poitrine dilatée.

Au lieu d'être résorbé, le liquide épanché peut se fiiire Jour à l'extérieur. Ainsi nous avons d^ vu que l'épanchement pouvait être évacué par les bronches à la suite d'une perforation du parenchyme puhnonaire, soit qu'il y ait usure, ulcération de la plèvre de dehors en dedans, soit que cette perforation s'opère de dedans en dehors, après le ramollissement d'un tubercule ou l'abcédation d'un noyau de pneumonie. Plus rarement le liquide s'écoule à travers les parois thoradques, à la suite d'un abcès formé dans leur épaisseur. Celui-ci ottre ceci de remarquable, qu'au moment où il s'ouvre au dehors, il laisse échapper une quantité de pus qui est disproportionnée avec son volume. Lorsque l'épanchement a pris cette direction, l'écoulement du liquide est provoqué, et quelquefois même il n'a lieu que dans l'expiration ou pendant les secousses de la toav. Ces deux modes d'évacuatioD par les bronches et à travers les parois thoradques qu'on a parfois observés simultanément chez le même individu, ont presque toujours été suivis d'une issue funeste lorsque la pleurésie était générale^ tandis que la guérison sunienl communément dans les cas où la phlegmasie pleurale n'est que partielle (1). Lorsque l'épanchement se termine comme il vient d'être dit, on observe le même rétrécissement du thorax que lorsque la guérison s'opère par résorption du liquide.

On conçoit que si la pleurésie se termine par des adhérences générales des deux feuillets de la plèvre, qu'il y ait ou non rétrécissement consécutif du thorax, toute récidive est devenue impossible, puisqu'il n'existe plus alors, à proprement parier, de cavité pleurale.

Diagnoatio. — La pleurésie chronique est une maladie facile à reconnaître: l'ampliation du thorax, la matité à la percussion, l'absence de la respiration et des

(1) Dans Tannée 1860, J'ai vu guérir à THôtel-Dieu un individu &gé de dix-neuf ans, tattél^ 27 février, atteint d'une pleurésie diapbragmatiqoe droite, et diei lequel l'épanebemeot se » jour après un mois dans les bronches, et on peu plus tard dans la région lomt>aire. U po* ^ s'écbappait par les deux voies était identique et des plus infecta. Uoe fièvre continae, «i sneors nocturnes, de la diarrhée, avaient fait redouter une issue prochainenaent funeste. M*^ dans le courant du DX>is de mai, les symptômes s'amendèrent. Au 30 Juillet, le malade é^^ guéri, et à sa sortie, qui eut lieu le mois suivant, il toussait à peine, la poitrine éuit ^^^ ment rétrécie inférieurement à droite, le bruit respiratoire y était faible, le son ol»cur» œ» les forces étaient complètement revenues, et cet individu avait repris un embonpoint ei w» fraîcheur qu'il n'avait Jamais eus auparavant.

vibrations thoradques, caractérisent suffisamment, dans la plupart des cas, la pleurésie chronique. Nous avons dit plus haut à quels signes on pouvait soupçonner si du pus était épanché dans la plèvre, et si la pleurésie se compliquait ou non de la présence de tubercules dans les poumons.

L'auscultation et la percussion seules ne sauraient révéler si Tépanchement est plutôt constitué par du liquide ou par des couches de fausses membranes épaisses, car dans les deux cas la matité est la même, la respiration et les vibrations thoraciques font également défaut, et Ton peut, dans l'un comme dans l'autre cas, constater ces souffles bronchique et amphorique que nous avons signalés comme phénomène exceptionnel dans la pleurésie chronique ; mais l'inspection du thorax fournira un signe précieux : ce n'est en effet que dans les épanchements liquider qu'on constate une dilatation plus ou moins considérable des espaces intercostaux ; lorsqu'il n'existe plus que des fausses membranes, les parois thoraciques ont subi un retrait notable.

U n'est pas toujours aisé de distinguer une pleurésie bornée à la partie inférieure et postérieure du côté droit d'avec une tumeur formée par le foie, comme un kyste hydatique, par exemple. Cependant, si l'on remarque que le foie déborde de beaucoup les côtes, que la matité que celui-ci fournit se continue la même à la partie inférieure de la poitrine ; si, d'autre part, on considère le début lent, insidieux de la maladie, et l'impossibilité de déplacer la matité en changeant les positions du malade on sera porté à soupçonner autre chose qu'un simple épanchement pleurétique.

La pleurésie partielle peut simuler une tuberculisation, surtout si elle occupe le sommet ; car, outre la matité, il y a parfois un souffle bruyant, un retentissement broncho-égophonique de la voix; s'il y a peu de liquide, c'est un bruit de froissement pouvant simuler les craquements, et lorsque les bronches contiennent beaucoup de mucosités, une espèce de gargouillement capable d'induire en erreur une oreille exercée. 11 en serait de même si le foyer des plèvres conununiquait avec les bronches. Qu'on ne l'oublie point ; les signes physiques sont insuffisants et plus capables dans l'espèce de faire errer que d'éclairer le médecin. Il faut donc toujours, avant de conclure, contrôler les résultats de l'exploration physique par l'étude et la comparaison des symptômes généraux ainsi que par la marche de l'affection. Comment croire, par exemple, à l'existence de tubercules ramollis, à une caverne, surtout lorsqu'il n'existe aucun signe de fièvre hectique et lorsque les signes physiques qui pourraient faire redouter ces lésions sont survenus trèspromptement.

La pleurésie chronique partielle pourrait encore, à la rigueur, être confondue avec une pneumonie chronique, ou bien avec le développement d'une tumeur solide dans la poitrine; car, dans tous ces cas, il peut exister de la matité avec absence complète de toute espèce de bruit naturel ou morbide. U n'y aura aucun moyen certain d'éviter l'erreur, à moins pourtant que l'absence d'adhérences (chose peu probable) ne permette, en variant les positions des malades, de déplacer Tépanchement. Cependant la pneumonie chronique, et surtout les tumeurs solides des plèvres, sont des affections tellement rares, que, lorsqu'on observe les symptômes précédemment indiqués, on ne doit pas hésiter à diagnostiquer presque à coup sûr un épanchement pleurétique. Ajoutons que la pneumonie chronique, bornée à un seul bbe, peut déterminer la consomption et la mort, tandis qu'une pleurésie chronique, bornée à la moitié inférieure, si elle est sans complication tuberculeuse, n'a peut-être jamais un pareil effet. Le cancer des poumons pourrait égale-

ment simuler un épanchement pleurédque chronique; mais nous YerroDsqœ dans cette affection, d'ailleurs fort rare, il y a plusieurs autres éléments de diagnostic qui pourront éclaircir nos doutes; il pourrait y avoir notamment, comme dans les cas de tumeurs solides, des signes de compression vers quelques organes qui aideraient à préciser le diagnostic, et souvent aussi on trouvera des ganglions durs et squirrheux dans les creux sous-claviculaires et axillaires, signe important comme je rétablirai plus tard. (Voyei ces maladies.)

Pronostic. — La gravité du pronostic est proportionnée à Tabondance de 1 épanchement, à l'ancienneté de la maladie, à la résistance que celle-ci oppoee aui remèdes employés. L'amaigrissement et la fièvre hectique sont des symptômes toujours fftcheux, car ils dépendent tantôt de la purulence de l'épanchement, tantôt d'une complication tuberculeuse. C'est cette coïncidence fréquente de la pleurésie avec les tubercules qui rend le pronostic de la maladie toujours grave. La présence de tubercules dans les poumons sera très-probable, je dirais volontiers certaine, s'il n'y avait pas quelques exceptions, toutes les fois que la pleurésie est double, pourvu qu'elle se soit développée sourdement, d'une manière latente.

Étiolocple. — On ne sait rien encore de précis sur les causes prédisposantes et efficientes de la pleurésie chronique primitive. La pleurésie aigué passe surtout à l'état chronique lorsque le traitement a été insuffisant ou irrationnel, lorsque les individus sont débilités^ cacochymes, et surtout lorsqu'ils sont tuberculeux ou prédisposés à l'être.

Traitement. — Dans la pleurésie chronique, les émissions sanguines sont rarement utiles, excepté pourtant dans les cas où le sujet est robuste. Les saignées locales, faites surtout à l'aide de ventouses, sont également préférables. Le moyen le plus efficace de traitement consiste à appliquer des exutoires en plus ou moins grand nombre sur la poitrine. Les vésicatoires devront ici être très-larges et très-multipliés, il n'est pas rare qu'on soit obligé d'en appliquer successivement jusqu'à vingt, trente, quarante et plus. On les remplace parfois par des cautères, mais les exutoires plus profonds, spécialement le séton que beaucoup conseillent, sont plus douloureux, plus difficiles à supporter à cause de la maigreur dei individus ; je les crois, de plus, moins efficaces que des vésicatoires qu'on pent multiplier à volonté. On aidera leur action par quelques diurétiques ou par des purgatifs drastiques, si l'état du tube digestif permet d'opérer sur lui une dérivation énergique. Les fonctions de la peau seront activées à l'aide de quelques bains de vapeur. On soutiendra les forces par une alimentation convenable, et l'on placera les malades dans les conditions hygiéniques les plus favorables. Cependant, lorsque, loin de voir la résorption s'opérer, l'épanchement reste stationnaire pendant de longs mois, lorsque surtout il s'accroît et que la fièvre hectique s'allume, ou bien lorsque par son abondance l'épanchement apporte une gêne considérable dans les fonctions respiratoires et circulatoires, lorsque la dyspnée est grande, lorsque l'épanchement siégeant à gauche a déplacé le cœur et que le malade est menacé de mourir d'asphyxie ou de syncope, il faut se hâter d'évacuer le liquide. Faire pour une pleurésie chronique l'opération de la thoracentèse, ne constitue le- plus sonvent qu'un moyen palliatif. On conçoit, en effet, que le poumon, réduit à un petit volume, bridé de toutes parts par de fausses membranes, ayant perdu toute son élasticité et sa force expansive, ne puisse presque plus se laisser pénétrer par l'air. C'est d'ailleurs ce que nous avons précédemment établi d'après des expérinces faites sur le cadavre. Cette circonstance, aussi bien que la peràstance de l'altération de la plèvre, explique sufQsaomient pourquoi l'opération de l'empyèmc est

Gobgle

presque toi^oun inutile. Cependant ces insuccès si fréquents, si ordinaires, ne tiendraient-ils pas à ce qu'en France, du moins, on attend, pour donner une issue au liquide, que la maladie soit parvenue à sa dernière période? Il est certain pour nous que, si Ton opérait plus tôt, si on le faisait avant que la fièvre hectique eût déjà miné la constitution, avant que le poumon eût perdu tout son ressort, on obtiendrait des résultats plus favorables. Les faits nombreux recueillis par les anciens chirurgiens, ceux plus concluants encore publiés par quelques contemporains, prouvent en faveur de cette opinion. Ainsi, en 4844, les docteurs Hughes et Cock, tous les deux médecins de l'hôpital de Guy, à Londres, ont publié la relation de vingt cas de thoracentèse, sur lesquels sept guérirent et cinq au moins furent améliorés. Dans la môme année, la Gazette médicale de Londres publia un autre travail du docteur Hamilton Roe, dans lequel on trouve que, sur vingt-quatre opérations d'empyème, la guérison a eu lieu dix-huit fois.

Parmi les procédés qu'on a conseillés pour ouvrir le thorax, il faut préférer à l'incision des espaces intercostaux la simple ponction avec un trocart. On y procède de la manière suivante : On incise la peau avec une lancette au niveau du bord inférieur de la huitième côte, en comptant de hatU en baSj à 4 ou 5 centimètres en dehors du grand pectoral; puis, tirant fortement la peau en haut jusqu'à ce qu'elle corresponde au septième espace intercostal, on enfonce le trocart en rasant le bord supérieur de la huitième côte. Pour empêcher la pénétration de l'air par la canule, on devra, d'après le conseil de Reybard, adapter au pavillon de l'instrument une peau de baudruche mouillée. Celle-ci a pour fonction de boucher l'ouverture de l'instrument lorsque pendant l'inspiration, le liquide cessant de couler, l'air fait effort pour se précipiter dans la poitrine. Pour faciliter l'écoulement, on conseille au malade de tousser et de faire des efforts ; en môme temps on exercera une compression sur la poitrine et sur l'abdomen. Lorsque le liquide étant écoulé on veut retirer la canule, il faut avoir soin que le malade reste immobile et suspende tout à fait les mouvements respiratoires. La canule enlevée, on exprimera exactement le liquide de la plaie, car, sans cette précaution, on pourrait voir les bords s'enflammer, puis s'ulcérer et une fistule pleurale s'établir. 11 importe d'être prévenu que quelques malades éprouvent, pendant l'opération, une toux quinteuse des plus pénibles, que d'autres ont des douleurs déchirantes dans la poitrine, ce qu'on attribue à la distension et à la rupture des fausses membranes au moment où le poumon commence à se dilater.

Dans les épanchements aigus, séreux, peu anciens, il est reconmiandé d'évacuer tout le liquide d'un seul coup, car le poumon peut reprendre à peu près son expansion ; mais peut-on agir de même dans les épanchements chroniques, lorsque le poumon a perdu son ressort et qu'il se trouve comprimé et bridé par de fausses membranes? L'expérience semble prouver que, dans ces cas, il vaut mieux évacuer le liquide peu à peu par des ponctions successives, ou bien en introduisant dans la plèvre, par la canule du trocari, une sonde flexible, par laquelle le Uquide suinte peu à peu, ce qui permet au poumon annihilé depuis longtemps de se dilater progressivement et de combler le vide. Cette dernière méthode me semble, en effet , préférable dans les épanchements purulents. Mais la thoracentèse seule ne suffit pas le plus souvent; pour guérir ces collections, il faut en outre modifier la vitalité des surfaces sécrétantes par des injections appropriées. C'est ce que les anciens chirurgiens avaient parfaitement compris. Après l'opération de Tempyème, ils faisaient dans la plèvre des injections détersives. On a tour à tour recommandé dans ce but l'eau miellée, le vin, les décoctions émollienles ou aromatiques, les

chlorures, etc. Dans ces derniers temps on a injecté la teinture diode, qui a sur les liquides autrefois employés le double avantage de détruire presque aussitôt la fétidité du pus et de modifier la vitalité des surfaces malades. On lira dans l'excellent Uvre de M. Boinet, sur Viodothérapie, des faits qui prouvent l'utilité de la méthode dans les cas d'empyème. Une injection peut suffire; mais le plus soutcdI on est obligé de les renouveler lorsque la suppuration continue et que le pas acquiert de la fétidité. Les injections iodées dans la plèvre ne seront faites qu'arec une certaine circonspection. Dans les premières applications, surtout si l'affection est peu ancienne et si le liquide n'est pas très-purulent, il faut, d'après le consâl de M. Boinet, n'injecter que de petites quantités de liquide et ne laisser celui-ci que peu de temps dans la cavité pleurale : ainsi on se bornera à injecter d'aborf un mélange de 100 grammes d'eau, 10 grammes de teinture d'iode et \ gramme d'iodure de potassium. Plus tard, si l'épanchement est tout à fait purulent, on se servira d'un liquide plus concentré; enfin, on suspendra ou Ton ralentira l'usage des injections lorsque les symptômes généraux et locaux indiqueront un certain degré d'excitation qu'il faudrait bien se garder de dépasser. M. Boinet ne regarde pas les injections iodées comme contre-indiquées dans les cas de fistule bronchopleurale ; mais il faut avoir soin, alors, d'injecter un liquide peu concentré, de pousser l'injection lentement et en donnant aux malades une position denri-assise. Dans ces empyèmes, où des injections plus ou moins répétées doivent être faites dans la plèvre, il convient de laisser une canule ou une sonde à demeure pour éviter de pratiquer des ponctions trop répétées; ce qui, en effet, pourrait tvw plus d'un inconvénient.

INFLAMMATION DES ORGANES DE LA ClRCULATïOiN.

Les différents organes qui servent aux articulations artérielle, veineuse et lymphatique, sont susceptibles de s'enflammer. Il est probable qu'il en est de même pour les vaisseaux capillaires; mais leur ténuité nous a empoché jusqu'à présent de constater les désordres que l'inflammation doit y produire. Nous allons examiner successivement l'inflammation dans les enveloppes du cœur et dans le cowr lui-même, dans les artères, dans les veines, dans les vaisseaux et dans les ganglions lymphatiques.

DE LA PÉRIGABDITE.

Le mot pérkardite sert k désigner l'inflanmiation du feuillet séreux da péricarde.

Historique. — Tout à fait inconnue des médecins anciens, la péricardite ne fut guère menUonnée qu'à dater du xn« siècle. Il faut pourtant arriver joaq»'* Sénac pour trouver un conmiencement de description, que Corvisart perfectioi»»» mais qui était néanmoins tellement incomplet, surtout sous le rapport symptonw tique, que Laennec, à la fin de sa carrière, prétendait encore qu'on ne pouvait pas diagnosttser, mais seulement deviner la péricardite. Cette proposition n'est plw exacte aujourd'hui : car, depuis les recherches de MM. Louis (1), Andral (2),

(1) Mémoires anatomo-paihologiques. Pariw, 1826.

(2) Clinique médicale^ t. III.

DE U PÉRIGARDITE. 443

Bouillaud («), Pioiry (2), Hache (3) en France, Stokes (4) et Latham (b) en Angleterre, le diagnostic de l'inflammation du péricarde est possible dans presque tous les cas.

Divisions. — La péricardite est aiguë ou chronique, partielle ou générale,

Anatomle patholocpiqae. — Les lésions cadavériques varient suivant l'époque à laquelle la mort survient. Si les malades succombent peu de temps après le début de Taffection, on peut ne trouver sur le péricarde qu'une rougeur plus ou moins vive, ponctuée ou disposée par plaques, et dépendant d'une injection qui siège dans le tissu cellulaire et non dans le feuillet séreux lui-même. Celui-ci a conservé son épaisseur et sa transparence ; mais on le détache peut-être plus facilement, sans qu'il soit devenu pour cela plus cassant ni plus friable. Dès les premiers instants de la maladie, la sécrétion de la membrane enflammée est profondément modifiée. Ainsi la surface du péricarde est tout d'abord, non pas sèche, comme on le dit, mais plutôt poisseuse ; elle n'est plus lisse conune à l'état sain^ mais plus ou moins dépolie et hérissée très-inégalement de très-petites plaques ou granulations albumino-fibrineuses. Bientôt les fausses membranes sont plus étendues et plus épaisses, et il se forme simultanément, ou peu après, un épanohement séro-floconneux, tantôt constitué par une sérosité louche, opaque, tout à fait purulente ; plus rarement le fluide épanché est rougeâtre et constitué, môme parfois, par du sang pur ; dans ce dernier cas, on donne à la péricardite le nom à'hémorrhagique. Le volume de Tépanchement varie beaucoup : le plus souvent il n'y a guère que 60 à 120 granunes de liquide, mais sa quantité peut s'élever jusqu'à i, 2 ou 3 kilogranunes (J. Frank, Louis). Il en résulte alors une distension trèsgrande du péricarde qui refoule les poumons à droite et à gauche, et déprime plus ou moins le diaphragme.

Les fausses membranes, qu'elles coexistent ou non avec un épanchement liquide, méritent une mention spéciale : les unes sont libres, flottantes ; les autres sont réparties pHus ou moins inégalement sur les deux surfaces du péricarde, spécialement sur le feuillet cardiaque. Elles ont depuis un demi-millimètre jusqu'à 27 millimètres d'épaisseur. Leur surface est presque toujours inégale : tantôt elle est réticulée et ressemble à celle d'un gâteau de miel, ou bien elle offre des saillies qui l'ont fait comparer au second estomac des ruminants, à une langue de chat, à un ananas ou à une pomme de pin, etc. ; comparaisons qui sont parfaitement justes» Cette disposition si remarquable des fausses membranes, ces inégalités de surface^ qu'on ne retrouve dans aucune autre phlegmasie séreuse, dépendent probablement des mouvements continuels et alternatifs du cœur.

Les fausses membranes, d'abord séparées sur les deux feuillets du péricarde^ finissent souvent par faire adhérer plus ou moins intimement le cœur au feuillet pariétal ; ces adhérences sont tantôt lâches et celluleuses, mais parfois elles sont si intimes, qu'il n'y a plus de cavité, et très-souvent alors on a cru à une absence du péricarde. Le temps imprime à ces productions des changements très-divers : les unes deviennent tout à fait celluleuses, les autres s'indurent, sont comme fibreuses, on en a vu s'incruster d'une matière cartilagineuse ou ossiforme. Le plus souvent pourtant elles se résorbent avant d'avoir subi ces diverses transformations. Il est

(0 Traité clinique des maladies du cœur, 1835.

(2) Percussion médiate, Paris, 1828.

(3) Archives de médecine^ année 1835, t. IX.

(4) Dtiblin Journal, année 1833, et Archives^ 2« sériei t. IX.

(5) Médical Gazette of London, 1829, t. Ili.

rare, cependant, qu'elles disparaissent sans laisser de traces ; mais sur les ] qu'elles ont occupés on trouve une ou plusieurs taches blanches ou opalines de grandeur variable, et qu'on connaît, en anatomie pathologique, sous les noms de taches ou de plaques laiteuses. Ce serait pourtant une erreur de croire que ces taches indiquent constamment une péricardite antérieure. Les unes ont bien évidemment cette origine, et, quelle que soit leur ancienneté, on peut les disséquer, les séparer tout à fait du péricarde, qu'on trouve intact au-dessous d'elles. Mais le plus grand nombre, loin de dépendre d'un produit de sécrétion concrétée à la surface libre de la membrane séreuse, proviennent, au contraire, d'une altération de nutrition, d'une transforfnation lente de cette membrane, qui perd graduellement son épaisseur et sa transparence normales (Bizot).

La péricardite chronique est toujours générale (Laennec). Le péricarde est alors plus rouge que dans la forme aiguë ; l'épanchement est souvent formé par un liquide purulent, les fausses membranes sont plus consistantes ; quelquefois on y a trouvé des dépôts de matière tuberculeuse, comme dans les fausses membranes des plèvres et du péritoine.

Dans la péricardite aiguë, comme dans la péricardite chronique, le cœur peut conserver son volume normal. Mais, lorsque l'épanchement a été très-abondant, l'organe est, le plus souvent, revenu sur lui-même ; il a subi un commencement d'atrophie, probablement par suite de la compression à laquelle il a été soumis. Dans d'autres cas, les parois sont hypertrophiées et les cavités dilatées, ou bien le tissu est ramolli, pâle, décoloré, conmie macéré. L'endocarde est généralement intact ; mais quelquefois il est enflanuné : les valvules sont alors plus ou moins épaissies, les cavités cardiaques contiennent des concrétions sanguines décolorées, intriquées dans les piliers et dans les colonnes, quelques-unes adhérant intiIn^ ment, à l'aide d'une pseudo-membrane, à la portion de l'endocarde qui est phlogosée.

Symptômes. — La péricardite survient tantôt au milieu d'une santé parfaite, tantôt elle se déclare dans le cours d'une autre affection (comme un rhumatisme, une pleurésie, une pneumonie, etc.). Dans le premier cas seulement, on peot observer les prodromes ordinaires de la plupart des maladies aiguës. Le début est «ouvent marqué par un frisson plus ou moins intense ; dans quelques cas rares, c'est une syncope qui fixe tout d'abord l'attention.

La douleur a été longtemps regardée comme un des symptômes les plus constants de la maladie ; elle manque cependant dans la plupart des cas. Modérée, obtuse presque toujours, elle est parfois vive et déchirante : c'est ce qui eut Keu chez Mirabeau. Cette acuité de la douleur peut dépendre de la péricardite seule, comme Hope Ta vu. Cependant il est vrai de dire que cela arrive surtout dans les péricardites compliquées de pleurésie. Cette douleur augmente ordinairement par la toux et par la pression, elle siège le plus souvent au-dessus et en dedans du mamelon gauche ; dans quelques cas elle est bornée à la moitié gauche de l'épigastre: elle s'aggrave alors, lorsqu'on presse cette région de bas en haut dans la direction du péricarde.

Plus des deux tiers des malades atteints de péricardite éprouvent des palpitations intermittentes ; elles reviennent surtout pendant la nuit ; elles sont tantôt spontanées, tantôt elles sont provoquées par les mouvements, par la fatigue ou par 1^ émotions morales. Ce symptôme, généralement peu incommode, passe souvent inaperçu. Les lipothymies, les syncopes, qu'on a longtemps considérées comme un accident fréquent de la péricardite, sont au contraire fort rares, car elles ont lieu

DE LA PËRIGARDITE. 445

à peine dans un dixième des cas, et n'arrivent généralement qu'à une période avancée ou dans les cas compliqués. Au contraire, on observe, dès le début, chez presque tous les sujets, de la dyspnée, de l'oppression, une accélération notable des mouvements respiratoires, dont le nombre s'élève le plus souvent entre vingtquatre et quarante ; enfin, il y a communément une toux sèche, ne s'accompagnant d'aucune altération du bruit respiratoire. Cette toux peut s'expliquer, avec M. Louis, par la compression que le péricarde distendu exerce sur le poumon gauche.

A peine la maladie a-t-elle quelques jours d'existence, que déjà un épancbement plus ou moins considérable existe dans le péricarde, et donne lieu à des phénomènes qui seuls peuvent la caractériser. M. Louis a démontré, il y a plus de trente ans, que, par suite du liquide qui s'épanche dans le péricarde, la région précordiale donne à la percussion un son mat dont l'étendue est proportionnée à l'abondance de l'épanchement ; on peut souvent faire changer cette matité de place, en variant les positions des malades : c'est une circonstance dont on doit la connaissance à M. Piorry. Ce professeur a également établi que cette matité était pyriforme^ c'est-à-dire qu'elle allait en diminuant de bas en haut. Lorsque le liquide existe en quantité assez considérable, il produit, en outre, une voussure de la région précordiale ; cette saillie assez uniforme, que M. Louis a fait connaître le premier, s'élève quelquefois jusqu'à la deuxième côte et parfois môme jusqu'à la première.

Si, dans les cas d'épanchement un peu abondant dans le péricarde, on applique l'oreille sur la région précordiale, on cesse de percevoir le bruit respiratoire qu'on y entend à l'état normal; c'est là une conséquence du refoulement que le poumon gauche a subi. Mais l'auscultation du cœur lui-même donne des résultats bien autrement importants. Les battements de l'organe ont cessé d'être superficiels, on distingue bien qu'ils ont lieu profondément et qu'ils sont séparés de l'oreille par un corps intermédiaire. Us sont, en outre, d'une force inégale, et souvent ils sont masqués par des bruits anormaux. Ceux-ci se passent, les uns dans le cœur luimôme : ce sont les bruits de souffle et de râpe; les autres ont lieu dans le péricarde : ce sont les bruits de frottement, dont la force et la rudesse sont en rapport avec l'épaisseur, la densité et les inégalités des fausses membranes qui les produisent. Ainsi, au début, on ne perçoit qu'un simple frôlement, comme si l'on froissait un billet de banque (Bouillaud), ou comme si l'on frottait légèrement les manches d'un habit l'une contre l'autre (Forget). Plus tard, ce frottement devient plus fort, plus rude; parfois il imite le bruit que donne le cuir qu'on ploie, ou le craquement que produisent les bottes neuves pendant la marche ; il peut môme simuler le bruit d'une râpe : dans ces cas, l'application de la main sur la région précordiale fait parfois percevoir un frémissement particulier. Quelle que soit sa nuance, ce bruit se passe évidemment tout près de l'oreille. Toutes ces variétés ou nuances du bruit de frottement, et d'autres encore, peuvent se succéder ou coexister ensemble ; elles peuvent ôtre perçues dans toute l'étendue de la région précordiale, ou bien ôtre limitées à un point, spécialement au voisinage du mamelon. En général, le frottement accompagne les deux bruits du cœur ; mais peutêtre est-il communément plus marqué dans la diastole que dans la systole ; il est continu du intermittent; il varie d'intensité ou de siège suivant la position que prennent les malades, et souvent aussi sans cause appréciable ; il devient en général plus fort, plus rude, lorsqu'on déprime fortement la paroi thoracique de manière à rétrécir la cavité péricardiaque ; il est également plus intense lorsque le liquide est peu abondant; il peut néanmoins exister encore lorsque celui-ci est

épanché en quantité considérable. Les bruits péricardiques s'expliquent par le frottement de surfaces rendues inégales par la présence de fausses membranes ; qui^t aux bruits du cœur, ils ont leur explication dans une altération des valvules, parfiHs peut-être dans la compression qu'un épanchement abondant peut exercer sur l'organe, et qui aurait pour effet de rétrécir ses cavités ; ou bien encore on peut s'en rendre compte, avec Hope, par la violence avec laquelle le cœur se contracte quelquefois.

La péricardite s'accompagne d'un état fébrile plus ou moins intense : dans les cas simples, il est rare qu'on compte plus de 100 pulsations; le pouls a généralement de l'ampleur ; parfois il est petit, faible, irrégulier. On a eu tort de considérer longtemps l'irrégularité du pouls comme un symptôme ordinaire de la péricardite simple, puisqu'en effet il n'existe guère que dans un cinquième des cas, et ordinairement d'une manière passagère. Au début, les malades accusent de la céphalalgie ; leur sommeil est souvent pénible, interrompu par des réveils en sursaut ; il y a rarement du délire. Les forces sont peu prostrées, quoique la plupart des malades soient contraints de garder le lit. Dans quelques cas, on observe un peu d'infiltration séreuse à la face ou aux membres inférieurs. Quant à l'apparefl digestif, il ne présente guère d'autre trouble que de l'inappétence et une soif pliu ou moins vive. On a parlé aussi d'une dyspbagie indépendante de toute altération de la gorge ou du pharynx, qui se déclarerait ordinairement au début, persisterait plus ou moins et pourrait cesser à une période avancée, lorsque l'épanchemeut est devenu considérable, preuve que la gêne que je signale ne serait pas l'effet d^uoe compression, mais d'un trouble purement vital. C'est la conclusion de Stokes qui a signalé, la dyspbagie dans la péricardite après Morgagni et Testa. Mais il reste encore beaucoup à faire pour apprécier la valeur de ce symptôme qui n'a pas fixé notre attention en France et qui a été d'ailleurs assez rarement observé pour qu'on puisse admettre, jusqu'à plus ample informé, que c'est un accident tout fortuit et indépendant de la maladie.

Marche. Durée. Terminaisons. — La péricardite peut suivre une marche rapide et se terminer par la mort au bout d'un ou de quelques jours. Dans cescas, il y a une dyspnée croissante et un désordre considérable dans les battements da «œur, une altération profonde des traits et de l'œdème ; la vie se termine souvent alors d'une manière inopinée et par une syncope. Cependant, dans la plupart dR cas, et quelle que soit d'ailleurs la terminaison de la maladie, la péricardite soit une marcbe moins rapide ; elle a, en général, une période d'accroissement qui dure de six à huit jours ; puis, après être restée quelques jours stationnaire, on voit les accidents s'amender, la voussure diminue, la matité occupe un plus petit espace, la fièvre se calme, et la convalescence s'établit entre le quinzième et le vingtième jour. Dans les cas plus graves, celle-ci est plus tardive ; elle peut se faire attendre un mois ou six semaines. Le rétablissement est, en général, complet; d'autres malades restent longtemps souffrants et oppressés. Nous en avons vu beaucoup chez lesquels une lésion organique du cœur a fini par se développer.

Lorsque la péricardite n'a pas pour effet de produire une adhérence générale du péricarde, on peut la voir se reproduire ; suivant Hope, ces récidives ne seraient môme pas rares. Il y a, en effet, des individus qui sont atteints d'une péricardile plus ou moins étendue à chaque attaque de rhumatisme articulaire aigu.

La péricardite peut être une cause plus ou moins prochaine de lésions graves da côté du cœur; c'est ce qu'on observe surtout lorsque l'inflanmiation a produit des adhérences générales entre les feuillets pariétal et viscéral du péricarde. 11 résulte,

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en effet, des recherches de M. Beau (1) que, dans les cinq sixièmes des cas où ces adhérences ont existé, il y avait une augmentation considérable du volume du cœur, c'est-à-dire dilatation des cavités et hypertrophie des parois. Parfois aussi, d'après Hope et M. Beau, on note, en outre, un changement dans la direction du cœur 1 cet organe serait plus souvent, d'après ce dernier, placé perpendiculaire* ment au diaphragme, position d'autant plus insolite que nous verrons plus tard, dans les cas de dilatation et d'hypertrophie générales, le cœur se rapprocher beaucoup de la direction horizontale. M. Beau se rend compte de la lésion du cœur par les tractions que les adhérences du péricarde exerceraient sur l'organe ; mais mieux vaut dire, avec Haller, que le cœur s'hypertropbie et que les cavités se dilatent, en raison de la gêne que cet organe éprouve et du surcroit d'action qu'il doit par conséquent déployer.

Si des auteurs éminents, tels que Lancisî, Haller, Sénac, Gorvisart et Morgagni, regardent les adhérences générales du péricarde comme incompatibles avec Tétat de santé, il y ^a des médecins non moins recommandables, comme Laennec et M. Bouillaud, qui émettent une opinion contraire. Quelques faits observés par moi me font penser comme ces derniers.

Les adhérences générales du péricarde peuvent pourtant être graves, par suite des altérations de nutrition qui surviennent souvent consécutivement du côté du cœur. Celles-ci se traduisent par les symptômes généraux qui leur sont propres et sans rien offrir de spécial. Tout le monde convient, en effet, qu'il n'existe aucun signe qui puisse faire reconnaître ou môme soupœnnerj pendant la vie, les adhérences partielles ou générales du péricarde. Le docteur Sanders, et peut-être Kreysig avant lui, avaient bien dit que, dans les cas d'adhérence dont nous parlons, il se formait à l'épigastre, immédiatement au-dessous des fausses côtes gm*ches, un enfoncement qui se produisait pendant la systole ventriculaire : ce qu'ils expliquaient par la rétraction que le diaphragme éprouve à chaque mouvement d'ascension du cœur; jusqu'à présent personne en France n'a confirmé cette observation. Hope a donné deux autres signes : 1® les battements du cœur, d'après lui, seraient perçus plus hautqu'à l'état normal, bien qu'ils dussent pourtant exister plus inférieurement en raison de l'augmentation de volume de l'organe; 2<> on percevrait une sorte de mouvement de ressaut ou de secousse brusque due à la gène que le cœur éprouve dans sa contraction. Aran a publié, en 1844, dans les Archives, un travail intéressant, où il cherche à établir que, dans les adhérences générales du péricarde, le second bruit du cœur perd, non-seulement de sa clarté, mais encore de sa durée et de son étendue, et cela d'autant plus que les adhérences sont plus intimes et les cavités du cœur plus amples. Il peut, d'après lui^ finir par s'éteindre presque complètement dans toute l'étendue de la région précordiale, et môme de la poitrine, si la maladie est déjà ancienne. Enfin, Skoda diagnostique les adhérences d'après certaines modifications éprouvées par l'impulsion du cœur. Ainsi la pointe de l'organe serait entraînée en haut et à droite pendant la systole, et l'on ne percevrait pas ou l'on percevrait peu son impulsion. Dans le cas où le péricarde lui-môme adhère à la plèvre, on verrait pendaDt la systole une dépression visible dans l'espace intercostal correspondant à la pointe, et souvent même dans un ou plusieurs espaces au-dessus de celui-ci. Cette multiplicité de signes indiqués pour reconnaître une môme lésion prouve qu'il n'en est aucun qui ait quelque valeur. Je n'ai pu encore en vérifier la justesse sur plusieurs malades

(1) Archives générales de médecine, t. X, p. 438, 2« série.

que j'avais explorés avec soin, et qui présentèrent à Tautopsie une adhérence générale du péricarde.

On conçoit que, lorsque les adhérences péricardiques dont nous venons de parler si longuement, sont partielles et qu'elles persistent, en formant des inégalités trop considérables, ou lorsqu'elles prennent beaucoup de consistance, ou bien eocore lorsqu'elles s'incrustent de plaques cartilagineuses ou osseuses, on doit continuer à entendre à la région précordiale divers bruits de ih)ttement plus ou moins rudes. Ces bruits morbides sont compatibles avec un état de santé parfaite, si le cœur ne devient pas le siège de quelque lésion grave de nutrition. On n'éprouvera aucune difficulté à rapporter ces bruits à la cause véritable qui les produit, lorsqu'on apprendra par l'interrogatoire que les individus ont eu, à une époque pins ou moins éloignée, tous les symptômes d'une péricardite.

11 est bien prouvé aujourd'hui que les adhérences du péricarde peuvent quelquefois produire la déformation de la région précordiale, il résulte d'un fait obserré par M. Barth, et de cinq ou six autres recueillis postérieurement par M. Bouillaud, qu'à la suite d'une péricardite guérie et terminée par adhérence, la région précordiale pouvait offrir une dépression, une sorte de rétrécissement suivant le diamètre antéro-postérieur, rétrécissement qui est l'analogue de celui qu'on obsene si f^quenmient du côté de la poitrine à la suite des pleurésies.

La péricardite chronique succède quelquefois à la forme aigué ; d'autres fois elle est primitive ; ceci se remarque surtout dans les cas où elle est de nature tuberculeuse. Les symptômes locaux sont alors les mêmes que pour l'état aigu, et Ton observe en outre généralement la plupart des autres accidents qui, comme l'œdème, accompagnent presque toutes les maladies organiques du cœur. La durée de la péricardite chronique peut être de plusieurs mois.

La péricardite peut-elle devenir la cause de maladies autres que celles du cœur? C'est là une question résolue affirmativement en Angleterre par des hommes de mérite, notamment par les docteurs Stanley, Abercrombie, et surtout par Brighi et Burrows, qui tous parlent d'affections de la moelle et du cerveau qui seraient occasionnées par des maladies aigués du péricarde et du cœur, et masqueraient les symptômes de ces dernières. Mais il ne résulte pas de la lecture des obseriations que Ton cite qu'il y ait évidemment une corrélation entre ces deux genres d'affections; il y a plutôt complication de deux maladies.

Diagnostic. — Le diagnostic de la péricardite n'est incertain qu'autant que l'on voit manquer ses principaux symptômes, particulièrement ceux qui sont fournfe par les moyens physiques d'exploration (inspection, percussion, auscultation). Cependant, môme en l'absence de ces symptômes, lorsqu'on verra un malade âtre pris de fièvre et de dyspnée, et qu'on ne pourra expliquer ces accidents par aucune phlegmasie des bronches, des plèvres et des poumons, on devra par voie d'exclusion soupçonner une péricardite. Les probabilités augmentent lorsqu'aux troubles précédents se joignent une douleur précordiale, des lipothymies que l'état généml n'explique point, et une irrégularité du pouls, ou Bien encore un œdème des extrémités survenant plus ou moins subitement chez un sujet qui ne présentait p«s antérieurement les signes d'une maladie de cœur.

Inutile de dire, d'après ce qui précède, que la péricardite ne saurait être confondue avec une pleurodynie, ni avec une bronchite, ni avec une pneumonie, w même avec une pleurésie; cependant il peut se faire qu'une pleurésie gauche, limitée à la partie antérieure de la poitrine, détermine, si elle est sèche, un frottement pleural perceptible pendant l'inspiration et l'expiration, et môme pendant la

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systole veotriculairo ; mais dans ces cas, qui sont excessivement rares d'ailleurs, on verrait manquer les autres signes physiques de la péricardite. Si la pleurésie, circonscrite à la région précordiale, produisait un épanchement, on pourrait avoir une voussure, et les bruits cardiaques seraient profondément placés. Mais dans ces cas il existerait de Tégophonie et peut-être du souffle -, d'ailleurs la voussure n'aurait pas la forme, la matité, la circonscription qu'elle a dans les cas de péricardite ; le doute, par conséquent, ne serait pas possible. 11 est plus aisé de méconnailre une péricardite qui vient compliquer une pleurésie gauche. Préoccupé de celle-ci, on oublie souvent d'explorer le cœur. Mais lorsqu'on ne néglige pas cet examen, il sera généralement facile de discerner, dans les signes physiques, ce qui appartient à la pleurésie et ce qui dépend de la péricardite. Celte précision du diagnostic est sans grand avantage pour la thérapeutique, mais elle a une grande importance au point de vue du pronostic.

Les bruits morbides étant des éléments principaux dans le diagnostic de celte aCTecUon, il Importe de rappeler aux jeunes médecins que le frottement péricardique, au début, peut simuler la crépitation pneumonique et le bruit de souffle doux. Mais, avec de l'attention, on distingue aisément le frottement du râle crépitant, lequel est composé de bulles sèches, fines, qu'on perçoit exclusivement pendant I inspiration. Le souffle cardiaque et ses diverses variétés se distingueront enfin du frottement péricardique en ce qu'ils sont plus fréquents, ne se déplacent pas, sont ordinairement simples, sont presque toujours permanents et ont leur maximum d'intensité an niveau d'un des oriOces. Pour le diagnostic de la péricardite avec l'endocardite et l'hydro-péricarde, voyez ces deux affections^

Pronostlo. — La péricardite est certainement une maladie grave ;. cependant quelques personnes en exagèrent trop le danger. On peut dire, en règle générale, que les péricardites simples, survenant chez un sujet bien partant, guérissent presque tontes. La péricardite qui affecte dès le début une marche chronique est ordinairement mortelle.

Atiolee^le. — La péricardite peut se montrera tous les âges de la vie } cependant c'est dans la période de dix^huit h trente ans qu'elle paraît ai^oir son maximum ée fréquence. La lismme y sembla moins sujette que l'homme dans la proportion ëe I à 4 ou 5. La prédisposition héréditaire joue peut-être un certain rôle. lk)mm(^ M. Louis Ta observé, les causes excitantes de la maladie restent le plus souvent meonnues. On a vu la péricardite être la suite d^me plaie ou de toute autre violence exercée sur les parois thoraciques; d'antres fois elle succède à l'impression du droiû. Cependant^ en définitive, on ne découvre de cause évidente que dans la nxième partie des cas seulement (Hache). La péricardite est une affection sou* vent consécutive ; les maladies dans le cours desquelles on la yx)k se déclarer spécialement sont : le rhumatisme articulaire aigu fébrile, la pneumonie, la pieu* résle et les lésions organiques du cœur (voyez ces maladies). Enfin la péricardite parait être une des maladies incidentes les plus fréquentes de la folie, puisque, d'apiès M. Calmeil, on en trouverait des traces chez la quinzième partie des aliénés qni succombent.

Traltemest. — 11 faut opposer à la péricardite les saignées générales et les saignées locales (ventouses et sangsues) à la région précordiale. Les pertes de sang seront faites d'après les principes que nous avons précédemment exposés dans nos générah'tés sur l'inflanmiation. On y joindra la diète, les boissons douces et nitrées, les révulsifs sur les extrémités inférieures et sur le tube digestif. Lorsque la maladie continuera se? progrès, on pourra, à l'exemple des Anglais, donner coacurrem-

4o0 INFUMMATION DES ORGANES DE LA CIRCULATION.

ment le calomel à doses fractionnées^ et pratiquer, en outre, des onctions mercurielles sur la région du cœur jusqu'à salivation. Dans le but de modérer les battements cardiaques, on administrera la digitale. Lorsque la douleur est vive et qu'elle a résisté aux antiphlogistiqucs et aux narcotiques, on a essayé de la calmer par des applications froides et môme glacées ; mais Texpérience n'a pas encore prononcé sur la valeur d'une médication qui n'est peut-ôtre pas sans quelque danger. Enfin, lorsque, l'orgasme inflammatoire ayant été stiffisamment combattu, les signes d'épanchement persistent, on devra couvrir la région précordiale d'un large vésicatoire dont on entretiendra la suppuration ; on pourra aussi s'en servir pour introduire la digitale par la méthode endermique, si les battements du cœur ont besoin d'être régularisés.

Les vésicatoires sont à peu près la seule médication active qu'on doive employer contre la péricardite chronique ; il faudra môme, dans les cas rebelles, les remplacer par un exutoire plus énergique, comme un cautère ou moxa.

Enfin, si l'épanchement, rebelle à toutes les médications, s'accroissait sans cesse et si le malade était menacé de succomber, on ne devrait pas hésiter à pratiquer la ponction du péricarde.

DE l'endocardite OU GARDITE INTERNE.

L'inflammation de la membrane interne du cœur a reçu le nom d'endocarditty (de sv, dans ; xo^^îs, cœur).

Historique. — Le mot endocardite a été proposé par M. Bouillaud. Si cet auteur n'a pas réellement découvert la maladie, puisque Baillie, Buros, Kreisig, Johnson, Laennec et M. Andral en avaient parlé avant lui, il a eu du moins le mérite incontestable d'avoir décrit avec plus de précision ses caractères analomiques. Le premier de tous, d'ailleurs, il a fait connaître les causes et les symptûm^ d'une affection dont il a certainement exagéré la fréquence et les suites, mais qui néarunoins était inconnue sous le rapport symptomatique avant la publication de son important ouvrage sur les maladies du cœur. Les auteurs qui sont venus depuis M. Bouillaud n'ont guère ajouté aux recherches de ce médecin, cependant on ne saurait se dispenser de citer de la manière la plus honorable la thèse inaugurale de M. le professeur Caseneuve (de Lille), soutenue à Paris en 1836. Tous les auteurs que je viens de citer n'avaient guère considéré l'endocardite qu'au point de vue de l'obstacle accidentel ou permanent qu'elle peut apporter à la circulation, lais, dans ces derniers temps, l'affection a été étudiée sous un jour nouveau, car on a établi qu'elle pouvait ôtre cause d'une infection spéciale du fluide sanguin, les travaux entrepris dans cette direction sont ceux de Kirkes (I), Virchow, Rokitanski: en France, ceux de MM. Charcot, Vulpian et Lancereaux (2).

Anatomie pathologique. — Le cœur offre généralement un sorte d'ampli^' tion, un volume plus considérable, et l'on trouve dans la moitié des cas une péricardite plus ou moins étendue. 11 ne faudrait pas croire à une endocardite paf cela seul que la membrane interne du cœur offrirait une coloration rouge, ««' partielle, soit générale. Quels que soient, en effet, la nuance de la rougeur de l'endocarde, son étendue et les points qu'elle occupe, qu'elle résiste ou non au larage* i't même à une macération prolongée, il est impossible de déterminer si elle est

(i) Edimbourg, Médical and Gazette Jorn-nai, t. XVII. (2) Gazette médicale^ année 1862, p. 38Get 644.

DE L'endocardite. 45 i

l'effet d'un travail inflammatoire ou d'une simple imbibition cadavérique. Les signes observée pendant la vie, et les lésions concomitantes, telles que l'inflammation d'un vaisseau, ne peuvent fournir encore que des présomptions, mais jamais de certitude absolue. M. Bouillaud paraît avoir trop souvent méconnu ces principes, ainsi qu'on pourra s'en convaincre en lisant les observations qui forment, dans son Traité des maladies du cœur, la première catégorie des cas d'endocardite, faits qu'on ne saurait à coup sûr considérer, pour la plupart, conmie étant des exemples d'inflammation de l'endocarde. Pour établir l'existence de l'endocardite, il faudra donc la réunion de quelques autres caractères, tels que le boursouflement ou l'épaississement, la friabilité ou le ramollissement des parties injectées, leur ulcération, ou mieux encore la présence du pus ou de fausses membranes. Ces différentes lésions n'ont pourtant pas la même valeur. Ainsi le boursouflement ou le simple épaississement, quoique pouvant être l'effet d'un travail inflammatoire récent, peut cependant rennonter quelquefois à une époque déjà éloignée et s'être développé indépendamment de toute phlegmasie, de sorte que cette lésion, coïncidant même avec la rougeur, ne nous semble pas encore suffisante pour mettre hors de doute l'existence d'une endocardite récente. Quoi qu'il en soit, l'épaississement de l'endocarde est souvent très-diffîcile à constater; et il n'est bien manifeste que sur les valvuves. L'endocarde enflammé peut être ridé, plus friable ou ramolli ; il peut même présenter une ou plusieurs ulcérations siégeant surtout sur les val< vules; celles-ci peuvent être. perforées. Il n'existe jusqu'à présent aucun fait qui prouve d'une manière certaine que l'endocardite se soit jamais terminée par gangrène. Presque toujours rinflan:mation de l'endocarde a pour effet la production de fausses membranes grisâtres, lisses ou grenues, ou striées à leur surface, ayant plus ou moins d'épaisseur et d'étendue et occupant surtout les valvules, qui sont épaissies. Ces concrétions adhèrent intimement à l'endocarde, qu'on trouve ordinairement à ce niveau opaque, plus épais et friable, il arrive souvent, ainsi que je l'ai vu dans un cas remarquable publié par moi dans le Journal hebdomadaire, en i836, qu'indépendamment des fausses membranes dont j'ai parlé, il existe des caillots fibrineux, décolorés, élastiques, adhérant à l'endocarde immédiatement, ou par l'intermédiaire de concrétions pseudo-membraneuses. Enfin, sur le bord libre des valvules ventriculaires et sigmoïdes, on trouve souvent de petites tumeurs à base large ou pédiculées, d'un blanc grisâtre ou rouge^tre, plus ou moins friables : les unes sont globuleuses ; les autres, grenues, ont tout à fait l'aspect des chouxfleurs syphilitiques; d'autres fois ce sont simplement de petites granulations du volume d'une tête d'épingle ou d'un grain de millet, discrètes ou confluentes. Il est impossible de déterminer si ces espèces de végétations sont produites par la coagulation du sang, ou si elles ne résulteraient pas plutôt d'une exhalation pseudomembraneuse. Cette dernière supposition nous parait la plus probable.

L'attention a été éveillée dans ces derniers temps sur une forme d'endocardite ulcéreuse, dont MM. Charcot et Vulpian ont parfaitement tracé les caractères principaux. Ici, on voit les valvules, et ce sont presque toujours celles du côté gauche, commencer par s'infiltrer dans une étendue variable d'un produit d'exsudation qui les tuméfie et qui les distend; bientôt elles se ramolHssent, leurs éléments se dissocient et se réduisent en un détritus pultacé qui, vu au microscope, parait opaque, Irès-fincment grenu et résiste à peu près absolument à l'action des réactifs énergiques, acides minéraux ou solutions alcalines concentrées. M. Lanccreaux y a trouvé de nombreux granules graisseux. Les parties ainsi détruites se détachent et sont aussitôt entraînées par le courant sanguin. Il en résulte des pertes de sub-

sttmces variables pour le sic^e, pour la forme, pour l'étendue ; de là des déaoréres irréparables. C'est ainsi que des valvules sont perforées, se détachent, deTiennent flottantes, ou bien s'amincissent et peuvent devenir le point de départ de cet productions morbides étudiées par Thuman et Hokitanski, sous le nom à'anévrysmts dè9 vaivules.

Comme conséquence du transport dans le torrent circulatoire des détritus des valvules, on trouve des foyers morbides disséminés dans la rate, dans let reins, dans le cerveau. Ce sont des infarctus, rarement des abcès; ce sont aussi des ramollissements, des gangrènes, des ecchymoses. On est porté à voir dans ces lésons Tes efiets d'une embolie capillaire, c'est-àniire de la stase dans les ramificatioi» ultimes du système artériel des détritus provenant des valvules, et ce qui le confirme, c'est qu'on a rencontré plusieurs fois an centre des infarctus ou des plaques^ eccbymotiques, des artérioles oblitérées par des amas de cette matière granulée, amorphe, que nous avons indiquée plus haut et qui se distingue par des cavactères microchimiques très-remarquables.

Teltes sont les lésions qui caractérisent Tendoeardlte aîguê. 11 est bien pi» difficile, dans l'état actuel de la science, de déterminer quels sont les eaiictères anatomiques propres à l'endocardite chronique.

Nous croyons que les adhérences des valvules, se produisant en géoéral entre leur» points les moins mobiles, doivent avoir une origine inflanmiatoire. Oq a prétendu qu'il en était de même des plaques blanches, des opacités et de Vépa»siesement de l'endocarde; mais c'est là une erreur : car M* Biaot a démontré qae, 9Î dans le jeune âge l'endocarde offrait partout une égale transpaience, il n'en était plus de même à une époque plus avancée de la vie, où l'on voyait rintéiîeur des' cavités gauches devenir opaque et le bord membraneux des valvules sigookles correspondantes acquérir plus d'épaisseur, tandis qu'à droite la membrane conservait son premier état. M. Douillaud a voulu encore rattacher à uneinflamnotio" chronique de l'endocarde les productions cartilagîneases, oaseuses et crétaoées des vaivuies ; mais ce professeur a trop généralisé quelques faits cliniques fiivorablesi ItL doctrine et quelques autres qui lui étaient fournis seulement par l'analogie. Oo peut certainement supposer la possibilité d'une transformation cartilagiBeuse, osseuse' ou crétacée des productions fibrineuses et albumineuses de rendocarâe, lorsque nous voyons tous les Jours ces transformadons s'opérer dans les fannei membranes de la plèvre, du périccuxie, du péritoine, etc. L'observatioa clini^ nous a en outre démontré que, chez quelques individus, les altérations àoui je pade'ont manifestement succédé à une inflammation aigué du cœur. Hais rasftâs sont réellement exceptionnels ; dans la presque totalité des oas^ les conciétioDi cartilagineuses et osseuses des orifices du cœur arrivent par les progrès de Tige on par suite d'une perversion de la nutrition des tissus, qui n'a paa comme point dp départ» une phlegmasîe aigué. Pour me résumer, Je dirai donc que Tendoeaiditc peut produire toutes les altérations que M. Bouillaud lui attribue ; mais celles^ n'ont pas nécessairement ni même le plus ordinairement cette origine. D en est de même de quelques solutions de continuité , et surtout de ces perfisitioii^ sueBpFes' ou multiples de la partie membraneuse des valvules. Cette aUéialioB. qoB HC Bizot a décrite sous le nom à! état rHkmléy arrive spontanément; «Ue ne produit le plus souvent aucun trouble appréciable dans la. circulation c^ Aique.

airmptdwes, — L'endocardite est rarement une affection primitive. VSAe 9U^ vi«rit»lo*plus souvent dans le cours d'une autre maladie aiguë; il en refaite qo'eUe

DE L'ENDOCARDIT£. 4SI3

Q a preaiue jamais de prodromes. Dans l'endocardite aign^, il n'y a point de dei>learl la région précordiale, c'est un fait sur lequel M. Bouillaud et M. Casenewt^e ont sortoat insisté. Les malades ne se plaignent que de malaise^ d'un sentiiaeiKt d'oppression et de palpitations. Lorsqu'il y a douleur, surtout si elle est vive, on doit la rapporter non à l'endocardite, mais à une péricardite et surtout à une pleurésie concomitante. A l'inspection de la région précordiale, on constate parfois une TOBBsare qui est légère, lorsqu'elle ne dépend que de l'endocardite, mais pouvaat être beaucoup plus marquée s'il y a complication de péricardite. La percussian ùlt constater une augmentation plus ou moins considérable dans le volume 4u cœur. La matité est, en effet, plus étendue, et elle pourrait varier, d'iipuès M. Bouillaud, de 11 à 44 centimètres. Par l'auscultation, on trouve qu'il y a beaucoup d'jmpukion ; que les battements sont superficiels ; qu'ils ont le timbre tantôt plus sourd, tantôt plus clair et comme métallique, circonstance qui a été surtout bien notée par M. Caseneuve ; tandis que d'autres fois ils sont masqués ou remplacés par des bruits de souffle, de lime ou de râpe. Ces bruits peuvent exister au premier ou au deuxième temps, et avoir leur maximum d'intensité à la pointe ou à la base, ce qui peut permettre d'établir quel est l'orifice plus spécialement affecté. Dans ce cas, la main appliquée sur la région précordiale peut faire percevoir un frémissement vibratoire. (Voy. B/étécissemeni du cœur et l'article Inmffisatwe (unUque,)

Le pouls, toi:gours accéléré, souvent irrégulier, offre généralement de la force et de la résistance ; cependant il est quelquefois petit et faible : il contraste alors singulièrement avec l'impulsion et avec la violence des battements^ du cœur. Geoi se remarque pcobablement dans les cas seulement où des concrétions albuminofibrineuses, embarrassant les orifices, s'opposent à ce qu'une large colonne de sang soit projetée dans le système'artériel. Cette gêne dans la circulation amène diautrès accidents : ainsi la dyspnée augmente jusqu'à la suffocation, les membres s'jnfiltrent; il y a du délire, des lipothymies, des syncopes. Enfin quelques-unes de ces concrétions peuvent, en se détachant, être entrainées par le mouvement «circulatoire et aller boucher un vaisseau principal, ce qui est presque infailliblement suivi de k gangrène des parties situées au-dessous. Du côté des organes digestifs, on n'observe que de l'inappétence et de la soif.

Marche. Durée. Terminaisons. — Si les accidents continuent de s'accroître. L'endocardite peut avoir une . issue funeste ; le plus souvent, la maladie parait se terminer par résolution. Valleix, cependant, ayant réuni vingt-six cas d'endocardite, aurait vu la maladie se terminer vingt fois d'une manière fâcheuse ; drois malades guérirent tout à fait ; chez les trois autres la guérison fut incomplète. I^orsque les individus se rétablissent entièrement, il faut admettre que les caillots et que les fausses membranes ont été résorbés. Si la maladie passe à l'état chronique, on voit ces produits morbides subir les transformations cartilagineuse et osseuse dont nous parlerons en détail dans le deuxième volume.

La durée moyenne de l'endocardite serait, d'après M. Bouillaud, de huit jours seulement ; mais nous la croyons plus longue. L'endocardite nous parait avoir à peu près la même durée que la péricardite*

EndocaràUe ulcéreuse typhoïde, — L'endocardite ulcéreuse qui, dans ces derniers temps, a fixé l'attention des observateurs et qui est si remarquable: sons le rapport de l'anafeonie patholo^que, ne l'est pas moins au point de vue dasfCfmptônies. Au début, il y a du malaise, de la fièvre et les signes physiques appartenant

à l'endocardite valvulaire aiguë. Mais ea quelques Jours, car la destruction est rapide, apparaissent des symptômes graves, pouvant faire croire soit à une fièvre typhoïde, soit à une infection purulente, parfois môme à un ictère grave. Le plus souvent, ce sont les symptômes ataxo-adynamiques des fièvres typhoïdes qui prédominent : délire, soubresauts, carphologie, langue aride, dents fuligineuses, météorisme, intumescence de la rate, bronchite généralisée, sudamina, résolution des forces ; ailleurs, ce sont des frissons irréguliers, tantôt légers, parfois violents ; les douleurs articulaires qui apparaissent au milieu de ces symptômes graves, font redouter parfois une infection purulente. L'ictère qui survient quelquefois pourrait bien aussi venir à l'appui de cette idée, plutôt que de faire admjttre une forme grave d'ictère dont l'évolution, en effet, est bien différente.

Diagnostic. — L'endocirdite est une maladie d'un diagnostic souvent fort difficile ; elle n'a des caractères bien distincts que lorsqu'elle est intense et qu'elle occupe une grande étendue. Lorsqu'on effet, chez un individu qui ne présente aucun signe d'affection du cœur, on voit survenir brusquement de l'oppression et des palpitations ; lorsque le cœur est tout à coup augmenté de volume, lorsqu'il donne à l'oreille une impulsion vive, directe, et que ses bruits sont masqués ou. remplacés par des bruits morbides, alors seulement on pourra diagnostiquer une endocardite ; dans tous les autres cas, on devra rester dans l'incertitude. L'endocardite ne peut être confondue qu'avec une péricardite pseudo-membraneuse et sans épanchement liquide. Cependant, dans celle-ci, il y a parfois une douleur précordiale qui est encore beaucoup plus rare dans la première ; la matité a une étendue peu considérable ; le frottement qui pourrait simuler les bruits de soufDe de l'endocardite se passe évidemment plus près de l'oreille ; il est aussi moins circonscrit, et, comme M. Bouillaud l'a observé plusieurs fois, on peut le faire cesser, puis revenir, en variant les positions du malade. Enfin, dans cette forme de péricardite, il y a rarement l'oppression et les troubles circulatoires qui accompagnent les endocardites violentes. La péricardits avec épanchement liquide sera difficilement confondue avec une inflammation de l'endocarde, à cause surtout de la profondeur à laquelle on entend les battements du cœur, ce qui est tout à fait l'inverse de ce qu'on voit dans l'endocardite. Cependant le diagnostic différentiel est souvent difficile à établir à cause de la coïncidence des deux maladies ; mais l'erreur est ici sans inconvénient pour la thérapeutique.

L'endocardite ulcéreuse produisant les symptôm2s graves indiqués plus haut est d'un diagnostic plus difficile encore. On comprend combien Terreur est aisée ; on ne l'évitera que si l'attention est éveillée d'abord du côté du cœur, et si, après avoir exploré avec soin tous les organes, on découvre des signes physiques d'altération valvulaire survenus rapidement. Comme 1 endocarde n'est le siège d'aucune lésion, ni dans la fièvre typhoïde, ni dans l'infoclion purulente, ni dans l'ictère grave, lorsqu'il devient malade et qu'éclatent aussitôt des symptômes graves qui pourraient faire croire à l'existence d une de ces trois maladies, on sera autorisé i rapporter le point de départ des accidents à la lésion de l'endocarde : on devra être d'autant plus porté à le faire, que dans la supposition d'une fièvre typhoïde ou d'une infection purulente, il manquerait le plus souvent des symptômes fort importants, de telle sorte qu'il faudrait supposer alors que Tune ou l'autre de ces deux affections existe en présentant une forme plus ou mains insolite, plus ou moins anomale.

Pronostic. — L'endocardite çst uns affection grave : car, bien qu'elle ail généralement une heureuse issue, elle peut néanmoins S3 terminer rapidement par la

DE LA CARDITE. 45o

mort, et dégénérer beaucoup plu& souvent en une lésion organique tout à fait incurable. L'endocardite ulcéreuse produisant les accidents typhoïdes ou d'infection purulente décrits plus haut a toujours eu une issue fatale.

itiologie. — L'endocardite reconnaît les mômes causes que la péricardite : comme celle-ci, elle peut être produite par une violence extérieure et par l'impression du froid. Elle se déclare aussi comme un accident assez commun dans le cours de plusieurs maladies aiguës, fébriles, spécialement dans le cours du rhumatisme articulaire fébrile (voyez celte affection).

L'endocardite ulcéreuse peut survenir sous les mêmes influences, mais elle n'atteint guère que des sujets débilités, cachectiques, etc. L'état puerpéral semble 7 prédisposer, elle peut survenir d'emblée chez un sujet bien constitué, le seul cas d'endocardite ulcéreuse que j'ai encore vue a été recueilli sur une femme de vingt-deux ans, bien constituée et parvenue au troisième mois dune grossesse jusqu'alors exempte de tout accident, de tout malaise.

Traitement. — Le traitement est le môme que pour la péricardite.

Je n'ai rien à indiquer d'efficace contre l'endocardite ulcéreuse. Les toniques (vin et quinquina) ainsi que le musc à haute dose peuvent bien ôtre prescrits, mais coimnent empocher le travail de destruction des valvules et le transport de leurs débris dans le torrent circulatoire ?

DB LA CARDITE.

On donne le nom de cardite ou cardiiis à l'inflammation des tissus musculaire et celluleux du cœur. Cette maladie, fort rare et à peine connue, peut ôtre primitive ; mais le plus ordinairement elle est consécutive à une péricardite, et plus souvent encore à une endocardite.

Quelques auteurs ont rapporté à l'inflammation diverses altérations du cœur, telles que la coloration rouge, lie de vin ou livide, et la décoloration ou la teinte jaunAtre avec ou sans diminution de consistance du tissu. Mais telle n'est pas, le plus souvent du moins, l'origine de ces altérations (voy. l'article Ramollissement). Dans l'état actuel de nos connaissances en anatomie pathologique, la présence du pus peut seule caractériser la cardite. Le pus qu'on trouve dans le tissu du cœur est rarement infiltré ; presque toujours il y est réuni en petits foyers du volume d'un pois, d'un haricot ou d'une noisette. Ces abcès siègent quelquefois sous l'endocarde, mais le plus souvent on les trouve dans le tissu charnu et entre les fibres musculaires. Celles-ci n'ont été ordinairement qu'écartées ; d'autres fois la cavité de l'abcès est creusée à leurs dépens : elles sont alors détruites à ce niveau ou bien réduites en pulpe, en bouillie rougeâtre ; le tissu musculaire est livide, friable dans une étendue plus ou moins considérable. Ces abcès sont souvent multiples ; ils sont quelquefois enkystés; le pus qu'ils contiennent est phlegmoneux, s'il a été uniquement formé par le tissu cellulaire; mais s'il résulte aussi de l'inflammation de la fibre musculaire, il est, dit-on, rougefltre et moins consistant. Ces collections purulentes peuvent occuper tous les points de l'organe, mais elles se forment surtout dans le ventricule gauche. Elles peuvent s'ouvrir dans une des cavités du cœur ou dans le péricarde ; si elles s'ouvraient à la fois à l'intérieur et à l'extérieur du cœur, il en résulterait une perforation très-rapidement mortelle. Enfin, on comprend qu'un abcès développé dans l'épaisseur de la cloison ventriculaire pourrait devenir un moyen de conmiunication entre les cavités droite et gauche, s'il s'ouvrait simultanément ou successivement dans l'une et dans l'autre.

y66 INFLAMMATION DES ORGANES DE LA C1R€UUT10N.

On a encore parié d'une cardite chronique, oaractériBée tantôt par des tbcëi enkystés, et remontant à une époque plus ou moins éloignée, à en juger par l'épaisseur du kyste. D'autres fois, ce sont des indurations ou plutôt des trandbnnations fibreuses, cartilagineuses, du tissu musculaire ; mais rien ne proure jusqu à présent que ces lésions soient consécutives à un travail inflanmiatoire.

Il n'existe aucun signe capable de faire reconnaître ou même soupçonner nm* cardite. 11 est des malades qui 'succombent avec des abcès multiples dans le cœur, sans que cet organe ait présenté pendant la \îe des troubles spéciaux ; chez d'autres, au contraire, on a constaté dès le début une grande perturbation dans les mouvements de l'organe, des palpitations, une oppression extrême, et des lipothymies. Mais il n'y a rien là qui soit caractéristique. Tous les patfaologistes sont d'accord sur l'impossibilité d'arriver au diagnostic de la cardite.

D£ L ARTÉRITE.

Le mot eotéfUe sert à désigner l'inflammation des artères, soit que la phlegmatk* occupe simultanément plusieurs des tuniques, soit qu'elle reste limitée seuleiaent à l'une d'elles. Ce dernier cas, d'ailleurs, est le plus rare.

Historique. — Depuis Arétée et Galien, les auteurs ont parlé de l'artérile ; mai* leurs connaissances sur ce sujet se bornaient à des notions fort incomplètes et peu précises. Les recherches de P. Frank, et surtout celles de Sasse (i}à la fm du dernier siècle, ont été le signal d'obeervations nouvelles que nous devons, pour la plupart, à nos contemporains : ainsi, c'est grâce aux travaux de MM. Louis (2), Andral (3), Bouillaud (4), Gendrin (5), Bérard (0), François (7), Bresch/et (?»}, Bizol(9), Trousseau et Rigot (10), Delpech etDubreuil (H),etc^ qu'on peut aujourd'hui fixer avec quelque précision le caractère des principales lésions dont le système artériel est le siège.

Anatomie pathologique. — De môme que nous l'avons vu dans l'endocardite, la rougeur des artères est un caractère anatomique insuffisant de rinflaramition de ces vaisseaux, puisque cette coloration peut être seulement l'effet d'une imbibition cadavérique. Sur la plupart des sujets qu'on ouvre, Tarhre artériel olTre dans un plus ou moins grand nombre de points une coloration rouge qui varit* depuis le rose tendre jusqu'au rouge écarlate ou vineux. Cette rougeor, gui devient plus vive par le contact de l'air, est uniforme, ou bien elle est disposée j^r plaques irréguliè/es ou par bandes ; elle intéresse toute l'épaisseur de la séreuse et le tisni cellulaire ; quelquefois aussi elle s'étend.aux autres tuniques.Ou la rencontre d'autant plus fréquemment que l'agonie a été plus longue, que l'autopsie est bitc à une époque plus éloignée, que la température est plus chaude, la putréfiaction plo^ avancée et le sang plus liquide. La rougeur est aussi plus marquée dans les parlk^

(1) De vasorum sanguife»'. ùiflanmiaitone , Ualas, i;97.

(2) Fièvre typhctde^ t. I. *

(3) Précis d*anatomie pathologique^ t. fî, p. ^50.

(4) Dietioimaire de médmmet de chirurgie pratiqms^ art. rUTtRiTK.

(6) Histoire anatomique des inflammations, * (6) Dictionnaire de médecine, t. IV, p. 90.

(7) Essai sur /es gangrènes spontanées, Mons, 1832.

(8) Joumai dès prcgrèt, t. XVII, p. 1 19.

(9) Mémoires de la Société médicale d'/obHrvatiotk, t. I.

(10) Archives^ année 1826.

(11) Mémorial des hôpitaux du Midi, année !820 : Mémoire sur la gangt^ne mo*fi'/!q»^»

DE L'ARTÉRITE. 457

dédives, au voisinage des organes enflanimés, partout enfin où le sang se Irouve en quantité plus considérable. Cependant dans les cas <yÙL la portion de vaisseau qui est colorée en rouge ne contient plus de sang, il ne faudrait pas en^onclure que la coloration dépend d'un travail inflammatoire et ne tient pas à l'imbibition ; car il arrive sonrent que du sang qui stagne dans un vaisseau, pendant les premiers instants qui suivent la mort, et qui en colore les parois, est ensuite entraîné plus ou moins loin par les mouvements qn'on imprime au cadavre, par le dégagement des gaz, et par suite des différents phénomènes qui accompagnent la putréfaction.

La rougeur qui dépend d'une inflammation de Tartère ne diffère en rien de celle qui est Teffet d'une imbibition cadavérique ; les meilleurs auteurs d'anatomie pathologique sont d'accord sur ce point. Ainsi les observations recueilhes sur l'homme par Laennee^ par Bérard et par M. Louis, comme celles qui ont été faites sur les inimanx par MM. Andral et Dupuy, Trousseau et Leblanc, s'accordent pour démontrer que la rougeur est un signe insuffisant de l'artériie. Pour qu'elle puisse en indiquer l'eûstence, il est nécessaire qu'elle coïncide avec quelque altération dans la nutrition des tissus, telle que Vépaississement et la ftpiabilitéde la membrane interne, qoi souvent alors est en même temps flétrie, ridée, villeuse ou inégale, se séparant facilement par le simple arrachement, ainsi que Delpech et Dubreuil l'ont surtout établi dans leur travail inséré en 1829 dans le Mémorial M hôfntmixcki Midi. Je ne saurais donc regarder comme exacte l'opinion de Virchow, qui soutient que dans l'artéritela tunique interne n'est ni rouge ni le siège d'une exsfodalion^ tandis que celle-ci se ferait presque exclusivement entre les tuniques externe et moyenne, d'où un rétrécissement plus ou moins considérable dans le calibre du vaisseau ; <ies exsudats paraîtraient tPèsHrarement suppurer.

La coagulation da sang dans le vaisseau est un phénomène ordmaire des inflam^ naations vaseukdres ; mais elle n'a pas lieu, à beaucoup près, dans tous les cas : aussi est-ce à tort, miivant nous, que la formation des caillots a été regardée comme un phénomène constant et presque nécessaire de l'artérite. La plupart considèrent,. avec Buras, fceysig, Cruveilhior, ce caillot comme consécutif à Tinflammation artérielle ; mus quelques auteurs ont pensé que la concrétion était primitive, et que, par son contact, elle enflammait consécutivement le vaitoean. Cette opinion,, défendue surtout à Paris par M. Âllibert, dans une thèse soutenue en 18^, est enseignée aujourd'hui à Vienne par le professeur ttokitanski. On comprend, en effet, qu'un caillot volumineux, se formant par des causes le plus souvent inconnues, puisae agir par rapport à l'artère comme un corps étranger et l'enflammer ;. mais la ebose pourtant est rare, et, dans la grande majorité des cas, k concrétion du sang est manif^tement un phénomène consécutif au travail inflammatoire.

liC signe anatomique le plus certain que nous ayons de l'artérite est une exsudation albumineuee, pseude- membraneuse, développée à lasui'fsce de l'artère. 'Celte concrétion est parfois emea considérsHIile potir obstruer tout à fart le vaisseau. Molle, presqi]» amorplie au début, cllo s'étale bientôt -sur la membrane interne sousforme de lames ou de plaques blanchâtres plus ou moins épaisses. Elle peut être résorbée ; mais d'autres fois elle continue de s'accroître et subit diverses transformations qoe nous indiquerons bientôt. L'exhalation dont je parle peut encore se foire entre les tuniques du vaisseau, et surtout dans sa gahre : c'est alors que l'artère comprise entre une ligature se coupe avec autant de facilité que du lard. Enftn du pus, ou du moins une matière puriforrae peut âtre exhalée à la face intome du vaineaa ; d'adtres fois ce produit infiltre les parois et peut même y former des follectioiis. Telles sont les lésions propres à l'artérite aigu^.

11 est plus difficile de caractériser anatomiquement l'artérite chronique: c'est à tort que quelques auteurs ont voulu rattacher à cette inOamination toutes les lésions de nutrition dU tissu artériel, telles que les ulcérations et les perforations, les productions cartilagineuses, osseuses, athéromateuses, crétacées, etc. Cependant il en est quelques-unes qui semblent avoir, sinon toujours, du moins le plus souvent, une origine inflanmiatoire. Ainsi, d'après M. Bizot, les plaques cartilagineuses des artères ne seraient autre chose que la production albumineuse que nous avons vue à l'état aigu, et qui, lorsqu'elle n'est pas résorbée, s'organise, durcit, prend dès lors la consistance du blanc d'œuf cuit, et finit bientôt par acquérir la dureté du cartilage. Lorsque ce produit a subi une transformation, la membrane interne a ordinairement cessé d'exister à ce niveau, et la plaque cartilagineuse appuie alors sur la membrane moyenne inmiédiatement ou par l'intermédiaire d'une couche de matière jaunâtre semblable à du jaune d'œuf durci (c'est la matière dite alhéromatease). 11 n'est donc pas exact de dire, avec la plupart des anatomo-palhologistes, que les plaques cartilagineuses se développent entre les deux tuniques internes. Les plaques dont nous parlons sont tantôt isolées, d'autres fois elles recouvrent uniformément toute la surface du vaisseau qui éprouve à ce niveau une sorie de rétraction : on dirait de prime abord qu'il existe en ce point une cicatrice. M. Bizot a nié que ces plaques carialigineuses subissent la transformatioD osseuse, et que celle-ci soit jamais un résultat d'inflanmiation. Nous prouverons, en effet, dans un autre endroit de ce livre, que cette ossification dépend généralement des progrès de l'âge ou d'une perversion dans la nutrition des tissus ; nous en dirons autant des productions athéromateuses et mélicériques. Quant aux ulcérations, il en est qui sont primitives, qui se développent de dedans en dehors, et qui semblent réellement être le résultat d'une phlegmasie aiguè ou chronique. Mais le plus grand nombre ont une autre origine, et sont, en effet, consécutives à la perforation de la tunique interne par une concrétion ossiforme ou par diverses productions liquides ou demi-solides {pus, aihérome, stéaiomé) développées entre les deux membranes internes. Enfin, rien ne prouve que l'hypertrophie et que l'atrophie des parois des artères, que quelques personnes rapportent à l'inflammation chronique, aient cette origine. -

Symptômes. — Dans l'artérite il existe d'abord des douleurs vives le long du trajet du vaisseau ; celui-ci bat souvent avec plus de force au début. Si l'artèie est superficielle, elle forme une espèce de corde ordinairement bosselée, inégale, tendue, réni tente, très-douloureuse à la pression. Conmiençant dans un point plus ou moins circonscrit, l'inflammation s'étend plus ou moins vite, et généralement elle marche dans la direction du cours du sang ; cependant cette règle souffre de nombreuses exceptions : ainsi, dans l'artérite consécutive à une ligature, Vinûammation n'afi*ecte guère que le bout supérieur du vaisseau. Les symptômes généraux sont proportionnés à l'étendue et à l'intensité de l'inflammation ; mais, en général, lorsque la maladie est simple, il n'y a qu'un appareil fébrile médiocre et de l'anorexie.

Lorsque le vaisseau se trouve obstrué par l'épanchement albumineux ou par la coagulation du sang, on voit alors survenir diCTérents phénomènes quji indiquent une interruption plus ou moins complète dans la circulation ; les battements diminuent de force, puis ils cessent tout à fait ; on observe de l'engourdissement, une paralysie véritable pouvant porter sur le sentiment et sur le mouvement, plus souvent encore le refroidissement et la gangrène des parties situées au-dessous de l'obstacle. La mortification commence presque toigours par les points les plus

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éloignés du ceatre circulatoire : ainsi, dans rinflammation de l'artère crurale, les orteils et le pied sont les premières parties affectées. L'artérite est donc une des causes de la gangrène improprement appelée spontanée ou sénile. Lorsque celle-ci survient par suite de la maladie dont nous parlons, on trouve toujours que l'inflammation occupe une des artères principales de la partie mortifiée. D'accord avec M. V. François, nous ne saurions admettre, avec Delpech et Dubreuil, que la gangrène par artérite soit le résultat ordinaire de l'inflanmiation des capillaires artériels ; les raisons qu'invoquent les deux savants professeurs de Montpellier eu iàveur de leur doctrine ne sont point acceptables.

Si l'oblitération, au lieu d'être instantanée ou du moins extrêmement rapide, se foit progressivement, lentement, et si la circulation collatérale a le temps de se développer, la mortification pourra bien ne pas avoir lieu ; mais la nutrition étant alors souvent insuffisante, la partie diminue de volume et s'atrophie. Le rétrécissement du vaisseau est un accident constant, une suite nécessaire de l'artérite ; cependant, quoique enflammée, l'artère peut rester encore perméable en grande partie : c'est ce qui a lieu le plus souvent lorsque la phlegmasie atteint l'aorte et même les artères principales des membres et de la tête. L'oblitération est au contraire un accident à peu près constant de l'inflammation qui attaque les artères d'un médiocre ou d'un petit volume.

L'artérite supposée peut-elle produire l'infection purulente ? Cette question, qui a été longtemps indécise, est aujourd'hui résolue affirmativement, ainsi que nous le dirons bientôt à l'article AortUCy et comme cela d'ailleurs résulte implicitement de ce que nous avons exposé en traitant de Tendocardite.

Dlaipiostic. — Nous verrons plus tard par quels caractères l'artérite se distingue de la phlébite et de la lymphangite. Le phlegmon diffère de l'artérite par Tétendue de l'engorgement, par la tumeur qu'il forme, par la nature des douleurs dont il est le siège, et par l'absence des signes indiquant l'obstruction ou l'oblitération de l'artère.

Pronostic. — L'artérite est une affection grave, en raison surtout de la gangrène qui peut en être le résultat, à cause aussi des lésions organiques qu'elle laisse après elle, et qui, faisant perdre au tissu artériel sa résistance et son élasticité, l'exposent aux perforations et aux dilatations anévrysmales.

iBtlologie. — Le tissu artériel est un de ceux qui s'enflamment le plus rarement, du moins à Paris. L'artérite est peut-être plus commune dans certains pays. Un ancien professeur de la faculté de Mexico, le docteur Martinez del Rio, m'a appris qu'au Mexique, l'artérite était une affection très-commune. Les causes de cette maladie sont fort obscures ; le plus souvent la maladie parait être tout à fait spontanée. On a dit que la pléthore, qu'un sang riche, qu'un régime excitant, y prédisposaient ; mais il n'y a encore, à ce sujet, rien de démontré. Lu maladie succède quelquefois à des violences extérieures; elle a été souvent consécutive à une ligature du vaisseau : les chirurgiens anglais en citent un assez grand nombre d'exemples. Mais il -n'arrive presque jamais que l'artérite survienne par suite de l'extension d'une phlegmasie voisine ; c'est même un fait fort remarquable de voir si souvent des phlegmons diffus dénuder l'artère principale d'un membre dans une grande étendue, et celle-ci rester intacte, quoique entourée de tous côtés par de la suppuration. L'artérite est, dit-on, plus commune chez l'homme que chez la femme : sur soixante-dix-sept cas rapportés par Tiedemann, on l'aurait rencontrée cinquante fois chez les honunes et vingt-sept fois chez les femmes (Lebert).

Tmltement. — Dans le traitement de rartériie, il faut insister sur les aniiphlogistiques. S'il y a de la fièvre, on pratiquera une ou plusieurs saignées générales ; on appliquera sur le trajet du vaisseau malade un grand nombre de sangsues ; on fera des frictions mercurielles dès Le début : des cataplasmes émoUients seront mis en permanence, et une ou deux fois pe^r jour la partie sera plongée pendant plusieuis heures dans un bain émoUient ; enfin on lui donnera une portion convenable pour ralentir le plus possible Tafllux du sang artériel, et pour accélérer le retour du sang veineux par le coeur. (Pour le traitement de la gangrène consécutive à Tartérite, voyez dans le tome H, les articles sur le ré!réci$Km€nt et VoblitérasHon des artères.)

DE l'aORTITE.

Nous ne parlerons pas des caractères anatomiques de Faortîte aigué et chronique, car nous ne pourrions que répéter ce que nous avons dit précédemment en trutant de l'artérite en général. Nous aurions, en effet, à décrire ici la môme rongeur avec boursouflement, ramollissement, perte du poli de la membrane interne, avoc production de fausses membranes, de caillots fibrineux et de ^uppura^on. C'est surtout dans les cas d'aortite qu'on a rencontré ces foyers pumleals, qoe nous avons dit plus baut pouvoir se former dans l'épaisseur des artères. Un des faits les plus curieux de ce genre est celui que M. Andral rapporte dans son AwBLUmme poihoîogique, il s'agit d'un individu qui présenta dans l'épaisseur de l'aorte une deaûdouzaine d'abcès ayant le volume de petites noisettes et remplis d'an pns'phlegm^ neux. Spengler, Schutzemberger, Kokiitanski, Virchow, y. Lendet, ont cité dcsfiils analogues ; cbez tous la suppuration négeait entre la tunique moyenne et la tonique externe ou celluleuse. L'inflammation occupe rarement loate retendue de l'aorte ; le plus souvent elle est limitée  sa crosse et à sa portion thoradque ou abdominale.

Jusqu à présent on n'a aucun signe tîertain capable de fcwre reconnaître une aortite. Une sensation de chaleur ou d'un feu dévorant dans la poitrine ett dans le ventre, coïncidant avec un pouls x>«titet Mble; ou, d'après quelques auteurs, l'énergie des battements de l'aorte, des douleurs sourdes et profondes Buivaot h direction du vaisseau ; enfin, des lipothymies et4es syncopes, des accès fîole&ts de suffocation et de toux, une grande anxiété : tels sont les divers symptômes qne l'on a signalés conmie appartenant è Taortite. Nous y joindrons l'apparition «apided'an œdème étendu, accident que M. Bîzot a rencontré dans les trois cas d'aortite aigué qu'il a observés, et qui ont été également signalés sur deux des ttois malades dont M. Tierfeldera recueilli les observations (1). L'anasarque est donc nu symptôme important capable d'appeler l'attention. Lorsqu'elle sument d'une vaaière aigué dans le cours d'une affection fébrile, et que l'examen dn <:œur, du péncaide et des reins ne peut l'expliquer, on devra alors, sinon 4iagt¥>it^pitery du maios soupçonner une inflammation de l'aorte, avec production de fiauases membranes et de concrétions sanguines. Les pulsations violentes du vaisseau, q«e M« BouiUaud considère comme ayant une grande valeur, ont réellement peu d'iiaportanot, puisque, d'après la remarque de M. Bizot, «lies ont manqué dans les cas-d'aorlil»» observées par M. Rouilland lui-même. QinÀ qu'il en soit, si, malgré ce ^e nous

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(t) Mémoires de la Société médicale d" observation^ U 1, et Ammon* Monatschriff, avril

disons ici, quelques personnes attachaient encore quelque valeuz à ce signe, il faudrait bien prendre garde de ne pas attribuer à une aortite ces battements yîolenta qu'on observe quelqudTois à Tépigastre chez les hypochondriaques ou chez les femines hystériques;, et dont nous parlerons à l'occasion des névroses du système artériel. Enfin le docteur Cerrigan a ^sayé de prouver, il y a quelques années, que rinûammation de la membrane qui tapisse Taorte à son origine pouvait donner naissance au groupe de symptômes connu sous le nom d'angine de poitrine, et devait, par conséquent, être placé au nombre des causes de cette affection formidable, (^pendant les laits que le célèbre professeur de Dublin invoque en faveur de son opinion ne sont pas concluants, puisque, sur les huit observations qu'il rapporte, il n'y en a qu'une qu'on puisse citer comme étant réellement un oiœmple d'angine de poitrine, et même, dans ce cas, il n'est pas démontré que la lésion de l'aorte ait été réellement la cause de la maladie. L'aortite peut bien n'être, en effet, qu'un accident ou qu'une complication de l'angine^

Si Vaurtite s'est terminée par suppuration, et si le pus épanché dans l'épaiseeur du vaisseau se fait jour dans sa cavité, on pourra voir éclater alors les symptômes de Finfection purulente ; c'est ce qui résulte surtout dune observation publiée par M.Leitdet(i).

Le diagnofltic de l'aortite chronique est plus difficile encore. Le plus souvent celle-ci n'occasîonBe aucun désordre, ou bien les symptômes qui en résultent se confondent avec ceux qui sont ordinairement produits par les lésions organiques du cœur«

L'aortite peut être suivie des accidents que nous avons vus succéder souvent à l'obstruction ou à l'oblitération dies vaisseaux : telles sont la faiblesse, la paralysie, l'atrophie des membres inférieurs, et même la gangrène de ces parties. L'aortite paratt être, en effet, une dea causes qui produisent les oblitérations non congénitales de l'aorte. Certaines perforations de ce vaisseau ayant lieu surtout vers sa crœse, et déterminant ime mort subite, ont aussi plusieurs fois été le résultat do Ift même lésion. Ënfini, lorsque l'aortite aiguë ou chronique amène une diminution dans le calibre du vaisseaiu, la circulation du sang est plus difficile. Ce liqpide reflne alors du côté da cœur et le distend ; Taorte rétrécie ayant en outre perdu une partie de son ékatleité, le cœur est obligé de se contracter plus violemment que de coutume, afin de surmonter ces deux résistances; aussi le plus souvent finit^l par s'hypertropider avec ou sans dilatation concomitante.

Diaprés ce qoe nous venons de dire, il est inutile d'insister pour proaver que l'aortite est une affection grave. Si l'on pouvait la reconnaître, on devrait employer contre elle un traitement antiphlogistique énergique.

DE LA PHLÉBITE EN GÉNÉRAL, ET DE QUELQUES PBLÉfilTES EK