PARTICULIER
L'inflammation des veines a reçu le nom de pfUébite,
Historique. — La phlébite, signalée par Arétée, fut décrite pour la première fois par John Hunter en 1792, et plus tard par Sasse et par Abernethy. L'ancienne Société anatomique reçut d'abord plusieurs communications de fiûta particuliers, parmi lesquels nous distinguerons celui présenté en l'an Xlll par Bodson. Mais les principaux travaux publiés depuis le commencement du siècle sont dus surtout à
(I) Archives ^^foles de médecine, novembre 1861.
Breschet (I), à Ribes (2), à Velpeau (3), à Dance (4), à Blandin (5), à Cruveilhier (fi), à Sédillot (7).
Anatomie pathologique. — De même que les artères, et plus souvent encore que ces dernières, les veines peuvent présenter une coloration d'un rouge plus ou moins foncé par suite d'une imbibition de leur tissu. La rougeur est donc encore une preuve insuffisante de l'inflammation veineuse ; pour caractériser cette dernière, il faut aussi que les vasa vasorum soient injectés, et qu'il existe dans le l'aisseau quelque altération de nutrition et de sécrétion.
Lorsqu'on ouvre une veine enflammée, on trouve que ses parois sont souvent plus ou moins épaissies ; la membrane interne, rouge ou opaque, est inégale, rugueuse ; elle est friable et se réduit en pulpe ; elle est parfois tapissée par une fausse membrane albumineuse grisâtre, ou bien des caillots fibrineux lui adhèrent; enfin, plus rarement, elle est immédiatement en contact avec du sang liquide altéré et avec de la matière purulente. Elle semble quelquefois s'hypertrophier, et l'on voit plus manifestement alors la direction longitudinale des fibres qui la constituent. Dans ces cas, la veine ne s'affaisse plus, et lorsqu'on la coupe en travers, son orifice reste aussi béant que si c'était une artère. Si l'inflammation a envahi la tunique celluleuse et la tunique intermédiaire à fibres circulaires, qui existe dans les gros troncs veineux, on trouve ces parties injectées, parfois ecchymosées, infiltrées d'un dépôt plastique ou de pus. Le vaisseau adhère alors au tissu cellulaire ambiant qui participe lui môme à la phlegmasie. Il peut être induré, infiltré de pus, celui-ci est parfois versé dans l'inférieur même de la veine à l'aide de perforations multiple» de ses parois. Cette extension de la phlegmasie aux parties environnantes (tissu cellulaire ou parenchyme) est d'autant plus facile que la veine a naturellement moins d'épaisseur et qu'elle adhère plus intimement aux tissus subjaeents. Cett ce qui explique pourquoi l'inflammation se propage si souvent des veines utérines à l'utérus lui-mi^me.
A l'exemple de tous les auteurs français, depuis Hunter, j'ai considéré l'inflammation comme affectant primitivement la tunique interne et pouvant se propager de dedans en dehors à toute la paroi du vaisseau. Depuis quelques années, une doctrine nouvelle a été émise. Virchow et d'autres ont soutenu que la lymphe plastique ne se formait pas primitivement sur la tunique interne dépourvue de vaisseaux, mais dans les tuniques subjacentes. Je ne sais s'il en est ainsi dans k généralité des cas, mais on ne saurait contester la possibilité de l'inflanomation de la membrane interne et bornée à elle seule. J'ai vu trop souvent celle-ci injectée, rugueuse, inégale par le dépôt d'un produit plastique, pour que le moindre doute puisse régner dans mon esprit. Ceux qui opposeraient l'organisation de la tunique^ l'absence des vaisseaux dans son tissu, on peut leur opposer la structure de la cuméc qui, paraissant aussi dépourvue sous ce rapport que l'est la tunique interne des veines, est néanmoins assez souvent le siège d'infiltrations plastiques. Quoi qu'il en soit, les faits révélés par Virchow sont intéressants. Ils prouvent que la tunique interne des veines est moins inflammable que nous ne le supposions et que Imlro-
(I) Traduction de l'ouvrage de Hodgson sur les Maladies des artères et des veines, I8I9. (3) Revue médicale^ année 1825.
(3) Thèse de 1823.
(^) Arcfnves,i. XIX.
(5) Journal hebdomadaire, année 1829.
(6) Dictionnaire de médecins et de chirurgie pratiques ^ art. PntéBiTB. {1) Infection purulente. Paris, 1840.
duction môme d'un corps étranger dans la cavité du vaisseau peut produire tout d*abord l'infiltration plastique des deux autres tuniques, en laissant, du moins momentanément, la tunique interne parfaitement intacte.
La veine enflanmiée peut rester entièrement perméable : le pus est alors entraîné dans le torrent circulatoire au fur et à mesure qu'il est exhalé ; mais presque toujours la cavité du vaisseau est obstruée par des fausses membranes, et surtout par des caillots organisés. Quelques personnes ont eu le tort de regarder ceux-ci nonseulement comme un phénomène constant, mais comme étant le phénomène primitif de toute inflammation*des veines. Ces caillots, grisâtres, blanchâtres, flbrineux à Textérieur, sont humides et rougeûtres à Tintérieur; quelques-uns contiennent du sang fluide couleur de lie de vin, ou bien un pus grisâtre que quelques-uns ont. regardé comme pouvant être produit par l'inflammation du caillot; mais il est plus rationnel de le considérer comme ayant été exhalé par la veine, et séquestré aussitôt de la circulation générale par l'organisation d'un caillot. D'autres supposent que le pus s infiltre dans la concrétion sanguine, d'après les lois de la capillarité. Quoi qu'il en soit, les caillots sanguins adhèrent plus ou moins intimement à la. veine, et recouvrent parfois très-exactement toute la surface malade ; ils peuvent alors empêcher les produits de sécrétion d'être entraînés dans le sang ; mais pour peu que le pus soit exhalé en certaine quantité, le caillot est décollé par lui ; et dans les cas où il s'accumule au centre de celui-ci, il finit par amener la distension et la rupture de la poche qui le contient. Quelquefois les caillots, au lieu de recouvrir toute la surface enflammée, n'existent qu'aux limites supérieure et inférieure de la suppuration, qu'ils circonscrivent très-exactement. D'autres fois on trouve plusieurs caillots placés à de certaines distances les uns des autres, et circonscrivant de petites collections purulentes parfaitement isolées, mais qui parfois communiquent avec des foyers du tissu cellulaire par une perforation de la veine. Dans quelques autres cas, l'oblitération du vaisseau malade, au lieu d'être produite par des caillots, résulte de l'adhésion intime des parois : c'est là ordinairement une circonstance favorable ; car les adhérences sont une barrière qui résiste beaucoup plus aux efforts du pus que ne le font les caillots. Quoi qu'il en soit, la suppuration accumulée dans une veine tend toujours à faire irruption dans la portion saine du vaisseau. Le pus mélangé au sang a été vu non-seulement à l'aide du microscope, mais encore à l'œil nu. Je l'y ai trouvé plusieurs fois y circulant en quelque sorte à flots.
Le caillot peut subir diverses transformations : il peut se ramollir, se désagréger, iHrc entraîné par fragments ténus ou en masse, et produire au loin dans les ramifications de l'artère pulmonaire des oblitérations dont nous nous occuperons ailleurs en traitant des en^lies. Lorsque la maladie a de la tendance vers une terminaison heureuse, on voit le caillot se décolorer et durcir ; la veine, le suivant dans son retrait, lui adhère de plus en plus, et finit par former un cordon fibreux, imperméable. D'autres fois le caillot se canalise, et la circulation, momentanément suspendue, se rétablit ; la veine offre seulement à ce niveau un calibre moins considérable.
Faut-il attribuer à la phlébite et à une transformation des caillots ces petits corps durs, fibroïdes, adhérant par un petit pédicule, nommés phlébolithes, et qu'on trouve parfois dans quelques-unes des veines du corps ; ne serait-ce pas plutôt une sorte d'excroissance de la tunique ? C'est ce qu'il est impossible de dire dans l'étal actuel de la science.
I-a phlébite a plus ou moins d'étendue. On voit parfois la phlegmasie envahir
46i \ INFLAMMATION DES OBGANES DE LA CIRCULATION.
une veine entière, comme la saphène interne, dans toute sa longueur ; d'autres Tois la maladie est circonscrite dans un petit espace, comme 2 ou 3 centimètres; je Vai môme Tue n'afifecfer qu'une partie de la circonférence du vaÎBseaa ; ce caspourtanl est rare^ et on ne l'observe guère que lorsque la. veine est très^volumineuse.
Quelle que soit la veine malade, les caractères 4e Tintlammalion sont les m^me; partout; mais, pour les saisir, il faut que le vaisseau ait un certain volume, qu'il puisse être isolé, et qu'il soit accessible aux instruments de dissection : voilà pou^ quoi il est impossible de constater l'inflammation des capillaires veineux. Cependant la phlébite capillaire du système osseux pourra ôtrQ soupçonnée par l'existence d'une lésion qui, si elle ne constitue pas la maladie, l'accompagne du moins cosstamment : je veux parler de l'infiltration purulente de la membrane médullaire, surtout marquée dans le tissu spongieux des os. C'est ce que l'on constate facilement en cassant l'os avec un marteau ou en le sciant longitudinalemcnt J'ai ren* <x)ntré cette lésion, il y a trente ans, chez tous les sujets que j'ai vus succomber on si grand nombre à l'inflammation des veines consécutive à l'amputation dfô membres.
La membrane interne des veines sécrète du pus avec une extrême liadlité ; maU nous avons peine à croire que ce produit puisse naître jamais sans qu'il reste quelque trace de phlébite. BUndin pourtant dit l'avoir constaté, et M. Lebertaurail pu, d'après le témoignage de Bérard, faire sécréter du pusà des veines sans aucune trace d'hypérémie dans leurs parois (1).
Parmi les phlébites qui sont du domaine de la pathologie médicale, Vinilammation des veines utérineft et celle des sinus de la dure-mère sont des plus curieuses et nécessitent une description particulière.
Phlébite utérine. — La plilébite utérine, si bien étudiée par Dauce, est un accident commun chez les femmes en couches.; elle occupe surtout les veines voisines de l'insertion du placenta. L'inflammation peut envahir un plus ou moins grand nombre de veines et de sinus ; il n'est pas rare de la voir limitée aux seuls vaisseaux d'une des moitiés latérales de l'organe ; souvent, au contraire, la phlegmasie se propage jusque dans les veines ovariques et dans toute la longueur de <;elles-cL 11 est assez commun de voir l'intlammation gagner le tissu môme de l'utérus, qui devient alorarougefitre, ramolli, inflltré de pus au voisinage des reines malades. Dans les cas dont nous parlons, les parois utérines sont molles et flasques, l'organe conserve parfois un volume considérable, eu égard surtout au temps qui s'est écoulé depuis l'accouchement ; cependant le contraire peut avoir lieu : bien souvent, en effet, nonobstant la purulence de ses sinus, l'utérus suit, dans son retrait, la même marche qu'à l'état physiologique.
Phlébite des sinus. •— La phlébite des sinus cérébraux, que Tonnelé a le premier fait connaître dans le tome XIX des Archives de médecine, et sur laquelle M. Bruce (de Liverpool) a publié plus récemment un travail intéressant dans la Gazette médicale de Londres (année 1840), est anatomiquement caractérisée, conune l'est la phlébite des veines, par des concrétions sanguines et pseudo-meJï'* braneuses, ainsi que par la production du pus. En outre, lorsque l'altéraOon siège dans un des bassins principaux, tels que le sinus longitudinal supérieur, on constate dans les méninges et dans le cerveau des altérations résultant du trouble içpofl^
(1) Leçons de physiologie^ t. II, p. 724.
à la circulation intra-crftnienne : ainsi les veines de la convexité sont saillantes comme si on les avait pénétrées avec une injection artificielle ; le tissu sousaracbnoïdien est infiltré de sérosité : celle-ci remplit plus ou moins les ventricules; enfin on trouve des épanchements sanguins dans les méninges et dans le cerveau. Cependant ces lésions secondaires manquent dans la plupart des cas d'inflammation des sinus, ce qni s'explique aisément lorsqu'on se rappelle que les veines cérébrales, quoique distinctes à leur tenninaison dans le sinus, s'anastomosent les unes avec les autres à leur origine ; et comme elles sont dépourvues de valvules, elles peuvent se suppléer aisément entre elles ; de sorte que, pour intercepter la circulation veineuse du cerveau, il faudrait que presque tous les sinus fussent oblitérés à la fois.
Alicès ooaséontlfSi* — Gbez presque tous les individus qui succombent à la phlébite, quel que soit d'ailleurs le siège de la maladie, on trouve, indépendamment des léùons locales que nous avons énumérées, plusieurs autres altérations, dont les plus remarquables et les plus fréquentes sont les abcès multiples (dits méiastaHques) qui se forment dans les principaux organes de l'économie. Ils se rencontrent surtout fréquemment dans les poumons, puis dans le foie et dans la rate. Viennent ensuite, par ordre de fréquence, les abcès des reins, du cerveau, du tissu ceUu-< laire, ceux des muscles (Le% muscles du mollet surtout), des articulations et du cœur. Non-seulement les abcès métastatiques se forment dans les organes les plus Yasculaires, mais ils se montrent encore surtout dans la portion de ces organes qui renferme le plus grand nombre de vaisseaux : ainsi, dans le cerveau et dans les reins, ils n'envahissent presque Jamais que la substance corticale de ces organes. Si le viscère eat double (comme le poumon), ils soutien plus grand nombre dans celui qui est le plus volumineux ; et s'il est divisé en plusieurs lobes (comme le foie et les poumons), ils existent surtout dans le lobe le plus gros. Enfin, quel que soit leur siège, ces abcès occupent surtout la superficie des viscères : c'est ce qui explique pourquoi leur présence dans les poumons coïncide si souvent avec un épanchement paraient des plèvres. Si la péritonite est un accident plus rare des abcès n^tastatiques du foie, il est assez rationnel de l'attribuer à la capsule de Glisson, qui empêche que la phlegmasie ne s'étende aussi facilement à la séreuse abdominale. Les abcès des poumons, ceux du foie et des reins, ont à pea près les mômes caractères anatomiques.Leur point de départ est une ecchymose, une infiltration de sang, et le plus souvent une sorte d'apoplexie. Ce liquide, intimement combiné avec les tissus, forme des noyauit durs, pouvant acquérir le volume d'une grosse noix dans les poumons et dans le foie, et celui d'une aveline dans les reins. Ces noyaux présentent à la coupe une surface uniforme, d'un noir un peu plus foncé au centre qu'à la périphérie. Mais à une époque plus avancée on découvre çà et là des points opaques et purulents qui deviennent de plus en plus manifestes ; enfin, le noyan, se ramollissant du centre à la périphérie, finit par se convertir en un abcè» dont le pus est généralement blanc, épais, phlegmoneux, et au fond duquel on découvre, dit-on, quelquefois une ou plusieurs petites veines enflanunées et supparées, disposition que Je n'ai jamais pu saisir d'une manière bien évidente. Le plus souvent on trouve chez le même sujet les différents degrés d'altération que Je tiens de décrire.
Les abcès de la rate sont au contraire larges, irrégujiers, formés par un mélange de pus, de sang et de détritus de l'organe ; ces différences s'expliquent par la texture de ce viscère. Les abcès du cerveau sont toujours extrêmement petits, et ne
T. I. — »• ÉWT. W
consistent guère qu'en un plus ou moins grand nombre de gouttelettes de pus, infiltrant la substance corticale. Les abcès des muscles ont beaucoup d'analogie avec ceux du poumon et du foie. U n'y a parfois qu'un engorgement sanguin ; d'autres fois le pus est infiltré dans l'interstice des fibres ; c'est ce qui a toujours lieu pour le tissu du cœur ; dans les muscles des membres, il y a souvent destructiou de la fibre musculaire elle-même. Enfin, le pus qui remplit fréquemment les articulations est blanc, phlegmoneux, et ne s'accompagne généralement d'aucune altération grave dans la synoviale. Quelquefois celle-ci est rouge et plus ou moins érodée; dans quelques cas exceptionnels, les cartilages sont mis à nu.
itat dn sang. — Indépendamment de ces désordres, le sang est difUuent et semblable à de la gelée de groseille ; plusieurs fois on l'a vu mêlé à des globules de pus : ceuxH:i ont été distingués non -seulement avec le microscope, mais encore à l'œil nu. Dans des cas de pblébites traumatiques de la jambe, j'ai pu reconnaître du pus jusque dans les veines crurale et iliaque, et dans une phlébite de la mésentérique, la rate était transformée en une vaste poche pleine de pus. Les cadams de ces individus se putréfient promptement, et toutes les parties exhalent souvent une odeur purulente.
Théorie de rinfection puralente. — D'après ce qui précède, il est bien certain que le pus sécrété dans la veine peut se mêler au sang et l'altérer. C'est en vain qu'on a essayé de contester ce fait, vérifié pour nous et pour tous ceux qui ont disséqué avec quelque soin des veines enflammées : qu'il me suffise de citer id les noms de Blandin, Bérard, Velpeau, Dance, Cruveilhier, Breschet, Sédillot, etc. Si parfois on trouve la portion de veine malade séquestrée de la circulation par des caillots adhérents, il n'en faut pourtant pas conclure que, dans ces cas, le pus n'a pas été mêlé au sang ; car ce mélange a pu fort bien se faire avant Torganintioa des caillots, ou bien ceux-ci, existant dès le début de la maladie, ont pu se décoller ou se rompre à une certaine époque, et livrer ainsi passage au pus ; enfin, l'infection a pu également s'opérer par les collatérales. Ainsi, dans toute phlébite, il peut y avoir infection du sang, par le pus qui est sécrété dans la veine, et c'est celte altération consécutive que le sang éprouve qui détermine la série d'accidents qne nous verrons caractériser la seconde période de la maladie, et qui rend compte en outre de la formation de toutes les collections purulentes que nous avons rencontrées dans la plupart des organes. Dans la phlébite, il n'y a pas seulement, ainsi que quelques auteurs l'ont cru, transport mécanique du ptis de la veine dans d autres parties ; mais il faut encore admettre, avec Dance, que le sang vicié, infecté, est apte à produire des inflammations disséminées, toutes spéciales, qui se terminent rapidement par suppuration ; ou bien encore on peut supposer avec MM. Cruveilhier, Rokitanski et Sédillot, que le pus, n'étant point éliminé, agit comme un véritable corps étranger qui, s'arrêtant dans certains capillaires, les enflamme et détermine des engorgements sanguins et bientôt après des abcès. Ces deux théories sont les seules qu'on puisse raisonnablement admettre et défendre aujourd'hui.
M. Lebert cependant s'est élevé, dans sa Physiologie pathologique , contre l'idée d'une phlébite capillaire qui serait excitée par la présence des globules purulents ; il s'appuie sur ce qu'en injectant du pus dans les veines, on voit les globules disparaître en très-peu de temps, le microscope serait lui-même impuissant pour en déceler la présence. Quand même, ajoute-t-il, les globules se conserveraient intacts, ils pourraient encore circuler dans la plupart des capillaires, n'étant guère plus
volumineux que les globules de sang. Quoi qu'il en soit et de quelque manière que le pus agisse, sa pénétration dans le sang est la seule cause de rinfecti<m purulente. On a pu reproduire toutes les lésions viscérales qui accompagnent la phlébite en injectant du pus dans les veines des animaux. Si quelques auteurs n'ont pas réussi dans ces expériences, s'ils n'ont trouvé à l'ouverture des cadavres que des ecchymoses, c'est parce que les animaux ont ^té sacrifiés trop vite ; mais si, imitant la conduite de MM. de Castelnau et Ducrest, on injecte le pus peu à peu à des intervalles pins ou moins éloignés, et si on laisse les animaux vivre plus longtemps, on trouve alors des abcès viscéraux identiques avec ceux que la phlébite détermine. Ces auteurs ne pensent pas non plus que le pus agisse exclusivement comme corps étranger. A l'exemple de M. Gruveilhier, ils ont injecté dans les veines diverses substances conmie du lait, de l'urine, du noir animal, du mercure, etc., et ils ont vu que quelques-uns de ces corps produisaient bien des abcès, mais seulement dans les poumons et non aiUeurs, excepté dans quelques cas rares où l'on avait injecté du mercure. Ces abcès ne ressemblaient pas d'ailleurs par leurs caractères extérieurs aux abcès métastatiques, et quant aux symptômes, s'il n'est pas de phénomène isolé que provoque l'infection purulente qui n'ait été vu également dans les cas dont je parle, il n'en a pas été de môme de V ensemble des symptômes. Les troubles fonctionnels, comme les caractères anatomiques, ont varié aussi suivant la nature de- la substance injectée ; mais le pus seul a pu déterminer des abcès absolument semblables, pour la symptomatologie et pour les caractères anatomiques, aux abcès métastatiques (l). D'après ce qui précède, il est naturel de conclure que le pus, en pénétrant dans le torrent circulatoire, agit surtout par l'altération qu'il fait subir au fluide sanguin. Cette pénétration est indispensable pour la génération des phénomènes, et vouloir expliquer, comme on l'a fait, les lésions multiples que 4étermine la phlébite par une diathèse, par une disposition spéciale de l'économie à produire du pus, idée empruntée à de Haen, c'est préférer les ténèbres à la lumière, et se placer volontairement en dehors de toute observation sérieuse.
Les phénomènes que nous indiquerons sous peu comme caractérisant la seconde période ou période d'infection de la phlébite, et dont les abcès métastatiques sont le caractère anatomique, ne peuvent être produits que par la pénétration accidentelle du pus dans le sang. On peut, avec M. Sédillot, fournir de ce fait les preuves irrécusables suivantes : i^ L'infection purulente est toujours précédée d'une suppuration dans un point du corps, et aucun des faits, rapportés par les auteurs, de génération spontanée du pus dans le sang, ne saurait supporter le moindre examen. 2<* n y a une relation manifeste, incontestable, facilement démontrable^ entre la suppuration des veines et l'infection purulente du sang. 3^ La présence du pus dans le sang peut être prouvée par l'inspection ordinaire ou par le microscope ; mais il faut pourtant bien se garder, quand on se sert de cet instrument, de preu'^ dre pour du pus les globules blancs du sang. 4^ Enfin, nous avons dit tantôt qu'on pouvait produire à volonté tous les accidents de l'infection en injectant peu à peu du pus dans les veines et en multipliant les injections ; mais si l'on rapprochait trop celles-ci, ou bien si l'on injectait une trop grande quantité de pus à la fois, on verrait alors les animaux mourir comme asphyxiés, sans présenter à l'autopsie les caractères anatomiques de l'infection.
C'est donc incontestablement le pus pénétrant dans le torrent circulatoire qui altère le sang. Mais par lequel de ses éléments le pus agît-il ? Les uns ont cru que
<1) Mémoires de P Académie de médecine^ t. XIL
4d8 INFUMHATION DBS ORGANES DE LA CIRCULATION.
c'était surtout par le sérum, d'autres par les globules. M. Sédillot, dans son excellent livre, a résolu, ce nous semble, ce problème. Le savant professeur de Strasbourg établit que le sérum, quand il n'est pas altéré, quand il n'a pas subt la décomposition putride, pouvait être ipjecté presque impunément dans les veines, puisqu'il a pu en faire pénétrer sans accidents dans la jugulaire d'un chien, dans l'énorme proportion de 160 grammes. M. Sédillot, ayant d'autre part injecté des globules purulents parfaitement lavés et sans mélange de sérum, a produit tous les accidents et toutes les lésions anatomiques de l'infection purulente.
Nous dirons^ en terminant, que la phlébite n'est pas pour nous la cause unique de l'infection purulente ; celle^i peut s'effectuer encore après la division traornatique des veines, après une altération du vaisseau qui permet au pus d'an foyer de pénétrer dans le torrent circulatoire, n est douteux, ainsi que nons le dirons, que la lymphangite puisse produire les mânes effets ; mais nous avons vu précédemment, page 459, qu'il n'en était pas de même de l'inflammation du système à sang rouge. Quant à la prétendue génération spontanée du pus dans le sang, noos redisons encore que c'est une fable. Enfin, nous croyons, avec les professeurs Bérard et Sédillot, que la résorption du pus, assez souvent admise comme cause d'infection, ne peut avoir lieu : le pus ne saurait, en effet, être absorbé en nature ; il ne peut pénétrer dans Téconomie qu'après avoir subi une dissolution de ses globules, une transformation telle, que trè»-probablcnient alors il n'agit plus de la même manière que lorsqu'il altère directement la masse sanguine.
Symptômes. Marche. Dorée. Terminaisons.^ On distingue les symptémes de la ];^lébite en locaux et en généraux. La veine enflammée est le siège d'une douleur plus ou moins vive. ^ le vaisseau est superficiel, on sent un cordon dur, douloureux, inégal, rouge ; si eUe est plus profondément placée, on ne perçoit qu'une rénitence, qu'une tension douloureuse, qui suit exactement le trajet connu de la veine. La partie malade se meut difficilement, et pour peu que la veine affectée soit volumineuse, ou que l'altération occupe une certaine étendue, il existe un œdème plus ou moins considérable et proportionné à la gêne que la circulation éproure. Enfin, à ces syn^tOmes locaux il se Joint du lâalaise, de la céphalalgie, de l'inappétence, de la soif et un mouvement fébrile, continu ou rémittent. La phlegmasie peut rester bornée aux parties primitivement envahies ; mais, le pins souvent, elle se propage à de nouveaux points, en suivant le sens de ht circulation veiaease, c'est-à-dire qu'elle marche des capillaires vers le cceur : cependant cette règle soirf- Cre des exceptions assez nombreuses. L'inflammation gagne encore souvent une ou plusieurs ramifications de la veine, et parfois même elle s'étend par les anastomoses aux veines voisines. Cependant, au bout de quelques Jours, lorsque le sang a été altéré par son mélange avec le pus, on voit apparaître de nouveaux symptèmes caractérisant la seconde période de la maladie, dite période d'in/Mstm.
Le premier phénomène qui fixe l'attention, car il indique probablement la pénétration du pus dans le sang, est un frisson intense souvent avec claquement des deots et aussi violent que dans un accès de fièvre intermittente. Quelques malades n'éprouvent que des frissons légers ou un sentiment de froid général ou bien partiel trèsfugace. Ces frissons, quelle que soit leur intensité, sont le plus souvent irréguliers^ mais parfois ils reviennent périodiquement sous les types quotidien ou double-quotidien, rarement sous les types tierce ou quarte. Aux frissons succède une chaleur \m et sèche, suivie parfois de sueurs promises. Le pouls, d'une fréquence qui dépasse en général 100 pulsations par minute, est faible, dépressible, parfois inégal. Le
DE U PILÉBITE. 449
malade, dont les traits se sont tout à coup altérés et amaigris, e^ inquiet et agité il a des rêvasseries, bientôt on remarque un trouble passager dans les idées, puis un délire continu. La face devient jaunâtre et terreuse, il y a de la stupeur, de rhébétude ; les yeux se cernent ; la langue se dessèche, devient fuligineuse et tremblotante; le ventre se baUonne, quelques malades ont une diarrhée infecte, et il survient une résolution des forces, analogue à celle qui existe dans les fièvres graves. C'est au milieu de ces accidents qu'on voit souvent apparaître dans divers points du corps, dans le tissu cellulaire ou dans Tépaisseur des muscles, les abcès dont nous avons parié. Chez d'autres, c'est un ictère qui envahit rapidement tout le corps, et qui coïncide le plus souvent avec la formation d'abcès métastatiqnes dans le foie ; d'autres malades accusent des douleurs vives, atroces, térébrantes, dans plusieurs articulations, qui le plus souvent alors se remplissent de pus. Enfin, chez quelques individus, on voit survenir les signes d'une pleurésie suraiguô ; ou bien il y a une toux sèche, de l'oppression, de la dyspnée, phénomènes qui se rattachent souvent à la formation de noyaux sanguins ou d'abcès métastatiquea dans les poumons, mais qui peuvent pourtant exister indépendamment de toute lésios appréciable; plusieurs présentent des eschares, rarement des pustules à la peau. Ces accidents divers peuvent coexister en nombre plus ou moins grand chez le même individu, ils se succèdent les uns aux autres sans suivre aucun ordre de succession déterminé.
La mort arrive communément dans le courant ou vers la fin du troisième septé^ naire à partir du début Chez la plupart, la durée de la période d'infection oscille entre six et huit jours. Si la maladie doit avoir une heureuse issue, Tamélioration se dédare avant la manifestation des symptômes d'infection. Les accidents géné^ rmux et locaux diminuent alors peu à peu d'intensité. La convalescence s'établit franchement ; les parties reprennent plus ou moins lentement leur état normal ; quelquefois elles conservent pour longtemps, souvent pendant tout le reste de la vie, un volume plus considérable dû à une légère infiltration séreuse ou à une simple turgescence sanguine, ce qui s'explique par l'oblitération de la veine principale et par l'insuffisance des collatérales. Lorsque l'infection du sang a eu lieu et s'est révélée par ses symptômes habituels, la mort est la terminaison presque nécessaire de la maladie ; cependant on a cité quelques cas de guérison; pour ma part, j'en ai observé plusieurs, un des plus remarquables qu'on connaisse a été rapporté dans les Archives de 1845 par Vidal (de Cassis). C'est toujours par l'infec* tion du sang, et par les lésions consécutives qui en sont la suite, que la phlébite amène la mort des individus. Contrairement à ce qui arrive pour l'artérite, on ne voit pas la phlébite produire la gangrène des parties.
La période d'infection suit, dans presque tous les cas, une marche aiguë, rapide, avec des exacerbations irrégulières ou périodiques, et simulant alors, jusqu'à un certain point, la fièvre rémittente. Dans quelques cas la maladie procède sous forme d'accès, parfois réguliers, le plus souvent sans type fixe. Les malades éprouvent de temps en temps un frisson plus ou moins violent suivi de chaleur et de sueurs ; les traits s'altèrent, le malaise est plus grand que dans un accès ordinaire de fièvre intermittente, mais après une durée qui peut être de douze à trente-six heures, les accidents se càhnent et l'état fébrile cesse complètement. Puis, après une intermission que j'ai vue plusieurs fois être de huit à dix jours, les mêmes symptômes se reproduisent brusquement et sans cause, mais ils laissent toujours, après eux, plus de faiblesse, d'amaigrissement et de malaise ; enfin, les accès se rapprocbant, les accidents deviennent continus ou rémittents et les malades succombent après
quarante, cinquante, soixante et dix Jours, en présentant la série de symptAmes précédemment indiqués. Dans les cas où la marche est aussi lente, il faut supposer que le pus pénètre en petite quantité àUa fois dans le torrent circulatoire. Or, c'est précisément ce qu'on observe sur les animaux : lorsqu'on injecte dans leurs vein^ très-peu de pus, on les voit être pris de tremblement, de malaise, de fièvre, puis ils se rétablissent plus ou moins complètement. Hais en répétant l'expérience, on finit par amener des accidents continus et les lésions caractéristiques de l'infection purulente. Chez les individus qui ont ainsi succombé après de longues ioteimittences, j'ai trouvé des lésions à des âges différents. Plusieurs fois les veines ovariques, altérées dans toute leur étendue, présentaient des parties où le vaisseau était oblitéré par une adhérence intime des parois; plus loin, l'adhérence pouvait être rompue; enfin, dans les parties qui avaient été envahies en dernier lieu, le pus était réuni en foyers isolés ou conununiquant largement avec la partie perméable du vaisseau. Ces cas expliquent pourquoi il peut y avoir des suspensions assez longues. J'ai vu plusieurs fois une interruption complète des accidents pendant huit à dix jours ; des malades qui semblaient avoir échappé aux périls d'une phlélnte utérine, étant complètement apyrétiques, mangeant avec appétit et se promenant dans les salles, ont été surprises tout à coup et sans cause d'un nouveau frisson qui a été le point de départ d'accidents d'infection dont la mort fut le dénoûmenL Lorsqu'au lieu de pénétrer par petites fractions, le pus arrive dans le sang en quantité considérable, les accidents ont une marche rapide, quasi foudroyante. C'est ainsi que J'ai vu succomber, au deuxième ou troi^ème jour de la période d'infiection, un étudiant en médecine, qui, atteint d'une phlébite de toute la céphalique, avait tout à coup présenté des accidents formidables, probablement par suite de la pénétration dans le système circulatoire d'une quantité de pus tout à fait inusitée.
Variétés snivant le siège. — Les symptômes de cette seconde période sont absolument les mômes, avons-nous dit déjà, quel que soit d'ailleurs le siège de la phlébite; il n'en est plus de môme des symptômes locaux, qui diffèrent entre eux suivant la veine qui est affectée. Ce que j'ai dit précédemment s'applique aux phlébites des veines des membres ; mais les symptômes locaux manquent plus oa moins complètement dans les inflammations des veines splanchniques,MeUes que les veines cave, porie, iliaque ou hypogastrique, etc. Cependant si l'oblitération de ces vaisseaux est complète, on devra souvent observer, suivant la veine qui est malade, une infiltration séreuse dans les membres, dans les parois du tronc, et on épanchement dans la cavité abdominale; ces accidents, rapprochés des symptômes généraux d'infection, pourront faire diagnostiquer la nature et le siège de la mahdie.
La phlébite des veines utérines qu'on n'observe guère qu'après raccouchement, s'accompagne souvent de quelques symptômes locaux, dont aucun d'ailleurs n'est caractéristique : ainsi l'utérus cesse souvent de revenir sur lui-même ; l'oigane reste volumineux et proémine à l'hypogastre; il est très-légèrement douloureux è la pression ; la malade se plaint en outre de pesanteur à Thypogastre; les lochies sont fétides et moins abondantes. Nous avons vu pourtant tous ces phénomènes manquer complètement. Ainsi il n'est pas rare que la matrice, nonobstant l'inflammation de ses veines, revienne peu à peu à son volume naturel; la pression hypogastrique et le toucher ne réveillent parfois aucune douleur ; les lochies coulent conune de coutume ou se suppriment tout à fait. Le seul phénomène morbide qu'on observe alors est une fièvre souvent modérée, mais continue, offrant des exacerbations plus ou moins régulières; au bout de quelque temps les signes d'infection
apparaissent ; seuls ib ré?ôlent la nature de Taffection et ses dangers ; ils sont les -mômes que dans toute autre inflammation veineuse, mais ici les intermittences tout peut-ôtre plus longues, les fausses convalescences peut-être aussi plus communes, que dans la plupart des autres phlébites. Ce que Je dis des veines utérines s'applique aussi aux veines ovariques.
L'inflaiHmation des sinus cérébrauxpeut exister à l'état latent, ne s'accompagner d'aucun symptôme local, et peut-être moins souvent encore des symptômes gênéraox d'infection. Cependant, lorsqu'un des sinus principaux se trouve oblitéré, il en résulte parfois une infiltration séreuse ou sanguine des méninges, des épanchements apoplectiques et des ramollissements rouges, lésions qui produisent de la céphalalgie, de la somnolence, du coma, des convulsions, la paralysie, etc. ; avouons cependant qu'il est à peu près impossible, pendant la vie, de remonter à la véritable cause de pareils accidents.
Dia^ofltic. — - La phlébite est-elle superficielle, elle sera aisément reconnue à un cordon dur, douloureux, dessinant le tn^et connu d'une veine et accompagné de l'infiltration œdémateuse des parties situées au-dessous. On la distinguera aisé- - ment d'une artérite, maladie beaucoup plus rare, caractérisée par un cordon dur, noueux, qui, au début du moins, est le siège de pulsations très-vives, et qui se cornph'que souvent de gangrène plus ou moins étendue. On verra plus tard qu'il est plus facile encore de distinguer la phlébite de la lymphite et de la névrite (voyez ces maladies). Quant au phlegmon, il forme une tumeur dure, diffuse, très-douloureuse, qui ne ressemble en rien aux phénomènes locaux qui caractérisent la phlébite.
Mais le diagnostic de l'inflammation des veines profondes, le diagnostic de la phlébite des cavités splanchniques, est bien autrement difficile. 11 est même impossible de l'établir sûrement avant les symptômes indicateurs de l'infection purulente. Lorsque, en effet, dans le cours d'un appareil fébrile continu, qui existe depuis sept, huit ou dix jours, on voit survenir des frissons irréguliers, tantôt violents, tantôt légers, du délire, de la prostration et une teinte ictérique de la peau, on devra déjà redouter une infection du sang par la matière purulente ; ces craintes sont encore plus fondées lorsqu'à ces symptômes il se joint des douleurs articulaires ; enfin, le doute n'est plus permis lorsqu'on voit se développer des abcès multiples dans diverses parties du corps.
Pour déterminer quel est le siège précis de l'affection, son point de départ, on aura égard aux commémoratifs : des signes d'infection survenant dans le cours de l'état puerpéral, ou à la suite d'une opération sanglante faite sur l'utérus, indiqueront que l'inflammation occupe les veines de cet organe ou celles de l'excavation pelvienne. De même, la connaissance d'une contusion ou d'une plaie du crftne qui aurait précédé la manifestation des signes d'infection purulente fera supposer une phlébite des veines du péricrâne ou des sinus du diploé ; s'agit-U •d un nouveau-né, on soupçonnera avant tout une phlébite de la veine ombilicale. L'infection purulente sera facilement diagnostiquée ; cependant quelques-uns de ses symptômes sont parfois tellement prédominants, qu'ils pourraient, faute d'attention suffisante, donner lieu à quelques méprises. Ainsi le délire pourrait faire -confondre une phlébite avec une affection cérébrale, avec une méningite. Mais la marche seule de la maladie empêchera toujours de commettre une pareille méprise. Trop de ^fférences existent également entre la phlébite et la fièvre typhoïde -pour qu'un homme expérimenté puisse Jamais les confondre. Si, en effet, la prostration, le subdelirium, l'hébétude, la sécheresse de la langue, sont des symptômes communs aux deux maladies, dans la fièvre typhoïde seule cependant on trouve
le météorisme, le gargouillement dans la fosse iliaque, Tintumescence de la raie, l'éruption lenticulaire, le râle sibilant dans la poitrine, indépendamment des lumières que fourniront la marche comparative des deux maladies et les symptômes du début, comme la céphalalgie et les épistaxis, qui n'appartiennent qu'à la fièvre typhoïde. Les frissons revenant souvent périodiquemenijet l'aggravation également régulière des symptômes pourraient encore faire confondre la phlébite avec une fièvre rémittente. Mais dans la première il n'y a jamais de rémission très-marquée, il y a toujours un appareil fébrile continu, parfois avec des exacerbations plus ou moins régulières, et l'on trouve en outre pour caractères distinctifs tous les symptômes généraux propres à l'infection purulente.
Ces symptômes dirigeront également le praticien pour établir la véritable nature de la maladie dans les cas où des accidents prédominants vers le poumon, vers la plèvre ou le foie, pourraient faire croire à une pneumonie, à une pleurésie ou à une hépatite. Ces phlegmasies d'ailleurs, à l'état de simplicité, ne sont jamais accompagnées des accidents propres à l'infection purulente. Celle-ci, par les doulenis vives qu'elle produit souvent dans une ou plusieurs jointures, qu'il y ait ou non en même temps de la tuméfaction, pourrait donner à penser qu'il existe un rhumatisme articulaire aigu fébrile ; cette erreur a été commise par les hommes les plus distingués, et nous dirons plus tard que la plupart des cas qu'on cite comme des rhumatismes suppures ne sont autres que des exemples de phlébite. Cependant cette grave méprise ne sera plus commise si l'on réfléchit que les douleurs articulaires dans la phlébite, souvent bornées à une, deux ou trois articulations, au lieu d'être primitives, ne surviennent guère qu'après plusieurs jours, une semaine et même plus, d'un appareil fébrile plus ou moins intense, et qu'elles sont précédées et accompagnées des autres accidents de l'infection purulente.
Nous trouverons plus tard assez d'analogie entre la période d'infection de la phlébite et la morve aiguë ; mais en traitant de cette affeeUon, nous verrons par quels caractères elle se distingue de la phlébite.
Bérard a beaucoup insisté sur une distinction importante à faire ; il recommande très-expressément de ne pas confondre l'infection purulente avec l'infectioD putride. Celle-ci est produite exclusivement par l'altération septique que le pus acquiert dans les foyers, surtout lorsqu'il y croupit avec le contact de l'air. Les individus ont des frissons, de la fièvre, de la diarrhée, souvent des sueurs ; ib dépérissent ; ils ont enfin tous les accidents de la fièvre hectique. Mais on n'observe jamais chez eux les symptômes de l'infection purulente. Celle-ci est une affection toujours aiguë, tandis que l'infection putride a le plus souvent une marche chronique. La première a une issue presque nécessairement fatale, tandis que la seouide guérit lorsqu'on a détruit la cause locale qui l'entretient, soit qu'on empêche le pus de séjourner dans les clapiers, soit qu'on ampute la partie.
Pronostio. — La phlébite est une maladie très-grave, le plus souvent fatale. Qu'elle soit spontanée ou traumatique, le péril est à peu près le même. Le danger est en rapport avec l'étendue de la phlegmasie. Cependant l'infection purulente et la mort peuvent être la conséquence de la phlébite la plus circonscrite ; le péril est plus grand lorsque la veine enfianunée est volumineuse que lorsqu'elle est petite, CsLT dans ce dernier cas l'oblitération est plus facile, par conséquent les chances d'infection diminuent. L'oblitération du vaisseau principal est une circonstance favorable ; car elle diminue les chances d'infection du sang. Je dis seulement diminue, car pour que l'infection fût impossible, il faudrait que le tronc veineux tùi oblitéré avec toutes les collatérales qui en partent, et que, de plus, l'oblitôrafioo
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fCtt telle que celle-ci ne pût jaoïais se rompre; on ne saurait jamais avoir une telle certitude. Le pronostic est moins grave lorsque les synq^tômes d'infection présentent une certaine intermittence. Plus les intervalles entre les frissons sont longs, plus aussi il est permis d'espérer ; mais on ne doit pas oublier que la maladie peut avoir une funeste issue après un simulacre de convalescence. Aussi faut41 être toiyours réservé et ne croire à une guérison que lorsque le retour de l'embonpoint et des forces pourra rassurer le médecin. Tout en étant toujours inquiet il ne faut pourtant jamais désespérer, car j'ai vu guérir des individus après avoir eu des abcès extérieurs et des troubles assez graves vers les organes respiratoires, pour avoir dû redouter des abcès pulmonaires.
Étiologie. — 11 n'est aucune des veines principales du corps qu'on n'ait trouvée enflammée plus ou moins fréquemment. La phlébite est rarement spontanée ; le plus souvent elle survient sons l'influence de causes mécaniques. La phlébite des membres, qui est la plus fréquente, est presque toujours produite par quelque violence extérieure, comme une contusion, une déchirure de la veine, ou une piqûre avec un instrument sale, rouillé, ou imprégné d'une matière animale putride. Très-souvent aussi l'inflammation des veines du pli du bras et de la saphène interne survient à la suite de la phlébotomie, lorsqu'on a fait celle-ci avec une lancette en mauvais état, ou lorsque les malades se sont servis de leur membre avant que la cicatrisation de la veine fût complète, ou bien encore lorsque la plaie a été irritée par le contact de quelque corps étranger. iLes piqûres anatomiques, ou bien l'immersion d'une partie dénudée, excoriée, dans un liquide putride, coDome l'eau des macérations anatomiques ou les épanchements purulents, sont des causes très-actives de phlébite, et qui tous les ans font à Paris plusieurs victimes. On sait enfin que la phlébite est l'accident le plus redoutable après toutes les grandes opérations, et généralement après toutes les solutions de continuité. La simple contusion d'une veine est, plus souvent qu'on ne croit, la cause de phlébites qui sont ordinairement méconnues pendant la vie. C'est ce qu'on observe q>écialement pour les veines qui af^uient sur les os, et qui, en raison de cette circonstance, éprouvent plus fortement les effets du choc. Nous avons vu quelquefois une contusion de la tête produire une inflammation des veines du péricrûne, ou bien des sinus du diploé lui-même. Aussi, lorsqu'on voit se développer des accidents de résorption purulente chez un individu bien portant, et qui n'a nulle part de (byer de suppuration, devra-tron, par l'étude des commémoratifs et par l'inspection attentive de toute la surface du corps et du crâne en particulier, s'assurer s'il n'existe aucune trace de contusion qui aurait pu être le point de départ de la maladie. Enfin, la phlébite des veines utérines, qui emporte un si grand nombre de femmes en couches, doit être encore considérée comme une inflan»mation traumatique. On sait, en eJSet, qu'après l'expulsion du placenta, les veines restent pendant quelque temps béantes au fond de l'utérus, et sont pénétrées souvent parles matières sanieuses, purulentes, putrides, qui baignent la. cavité utérine. Enfin, la phlébite peut être l'effet de l'extension à une veine de la maladie d'un organe voisin. Nous verrons plus tard combien l'inflammation des veines est un accident commun autour des tumeurs encéphaloïdes, et M. le docteur Bruce a établi aussi que la phlegmasie de quelques-uns des sinus, celle des sinus latéraux par exemple, était souvent consécutive à l'otorrhée purulente.
Traitement. — Le traitement de la phlébite, à sa première période, sera antiphlogistique. Si la réaction fébrile est vive, si le pouls est Ibrt, résistant, on pratiquera une ou pluûeurs saignées. Lorsque la veine est superficielle, on appliquera
sur tout son trajet un grand nombre de sangsues ; on enveloppera la partie de ettaplasmes émollients, et on la plongera plusieurs fois par jour dans un bain tiède. 11 sera également très-avantageux de recourir, à cette époque, à des onctioi» mercurielles faites sur le trajet de la veine enflanunée. Pasquier conseillait, dans les mêmes cas, les fomentations narcotique» (décoction de guimauve et de pavot, 2 litres ; extrait thébaïque, 4 grammes). Enfin, à une époque un peu plus avancée, on appliquera sur le trajet du vaisseau un ou plusieurs vésicatoires. Dans tous les cas, on recherchera avec grand soin s'il n'existe pas sur le parcours de la veine un point fluctuant : si Ton en percevait un, il faudrait inciser transversalement le vaisseau pour donner issue à la suppuration et prévenir ainsi son passage dans le torrent circulatoire. L'infection du sang par le pus que la veine sécrète est un danger toujours imminent dans le cours de la phlébite ; c'est dans le but de le prévenir que quelques personnes, notanmoent, Reil, Abemethy et M. Velpeau, ont eonseillé de comprimer la veine aux limites de l'inûammation les plus voisines du cœur, afin de déterminer une adhérence des parois ou la formation de caillots fibrineux, ou bien encore pour s'opposer mécaniquement par l'aplatissement éo vaisseau au passage du pus : nous avons plusieurs fois essayé ce moyen avec avantage. D'autres ont recommandé la section transversale du vaisseau ; mais la chose est insuffisante, et de plus elle est dangereuse, en donnant souvent une oonrelle impulsion au travail inûammatoire. En est-il de môme du procédé de Bonnet (de Lyon), qui consiste à appliquer le fer rouge le long de la veine enflammée, dans k but de provoquer une inflammation adhésive? Cest à une expérience ultérieure à le décider. Cependant, quoi qu'on fasse, dans beaucoup de cas, le pus finit toujours par infecter le sang au moyen de la circulation collatérale.
Lorsque les signes d'infection arrivent, la thérapeutique est presque foqjoors impuissante ; néanmoins, en obéissant à certaines indications, on peut lutter, et parfois triompher de ce redoutable accident. Tous les moyens débilitants seront proscrits, les saignées, les contre-^timulants, les mercuriaux, les bains prolongés sont nuisibles. On administrera les excitants et les toniques, les préparations de quinquina (rin, extraits, infusion), les vins généreux d'Espagne seront prescrits; les malades seront alimentés, ils prendront toujours du bouillon, des potages, et, si c'est possible, des aliments solides ; pendant les repas le rin sera coupé avec une eau gazeuse ou ferrugineuse. La liberté du ventra sera entretenue par des lavements ou môme par quelques laxatifs, car il est prouvé que l'intestin est une des voies d'élimination les plus actives des produits septiques introduits dans l'économie. Je ne devrais rien dire de l'alcoolature d'aconit qu'on donne communément à la dose de 2 à 8 grammes en potion ou dans une tisane, mais ce médicament est employé par presque tout le monde, moins par conviction que par routine. Son origine devrait pourtant nous rendre un peu moins crédules sur ses propriétés, aussi nulles pour prévenir l'infection que pour la combattre lonqu'eD* «xiste déjà.
On sait que le système lymphatique se compose de vaisseaux et de gan^ioos. r<(ous allons étudier successivement l'inflammation dans ces deux ordres d'orgtœs.
DE L'ANGIOLEUGITB. 475
DE l'aNGIOLEUCITE.
STMOirTHiB. — Lymphatite, lymphite, lymphangite.
 différentes époques, les auteurs ont invoqué rinflammation du système lymphatique comme étant la source d'une foule d'affections aigués et chroniques, mais la plupart de ces opinions n'ayaieat point pour base une observation sévère. Ce n'est que récemment qu'on a convenablement étudié ce point de la science. Les connaissances précises que nous avons sur ce sujet sont dues,' en partie, aux travaux de MM. Alard (1), Andral (2), Cruveilhier (3), Duplay (4), et surtout aux recherches de M. Velpeau, dont le travail important, inséré dans les Archive$ de 1836, a été reproduit depuis par tous ceux qui cmt traité la môme question.
Anatomle pathologique* — Les vaisseaux lymphatiques qui sont le ûége d'une inflanunation algue augmentent de volume et deviennent visibles à l'œil nu. Qs se montrent alors sous la forme de cordons blancs ou rougeâtres, bosselés^ inégaux, pouvant égaler en volume une plume de corbeau. Ils sont généralement distendus par un pus phlegmoneux, homogène : leur face interne est quelquefois tapissée d'une fausse membrane ; leurs parois sont souvent rouges, dures, friables, épaissies; elles ne s'affaissent plus lorsqu'on pique le vaisseau et qu'on le vide do pus qu'il contient. Le plus souvent les lymphatiques continuent à être perméables, mais quelquefois ils sont oblitérés par une fausse membrane ou par l'adhésion des parois entfe eUes. De pareilles oblitératiGns ont été plusieurs fois observées sur une partie du canal thoradque lui-même, qui était alors transformé dans ce point en un cordon fibreux. Dans un grand nombre de cas, du pus existe dans les vaisseaux lymphatiques, sans qu'il soit possible pourtant de constater aucune léâoQ manifeste dans la portion correspondante de ces organes. C'est ce qu'on observe, par exemple, fréquenmient pour les lymphatiques de l'utérus et du bassin chez les femmes qui succombent à la fièvre puerpérale. On est alors porté à admettre que le pus a simplement pénétré dans les vaisseaux par absorption ; cette opinion, qui semblerait Justifiée en raison de la présence à peu près constante d'un foyer purulent dans un organe voisin, ou tout au moins à cause d'une infiltration purulente du tissu cellulaire, n'est pourtant pas probable lorsque Von considère le volume considérable des globules de pus. Ceux-ci, en effet, ne sauraient jamais être absorbés en nature. Ils ne peuvent pénétrer dans les voies circulatoires que lorsque ces dernières ont subi une solution de continuité. Si cette cause n'existe pas, il faut que le pus ait été sécrété par les vaisseaux eux-mêmes. U est rare de trouver des abcès métastatiques chez les si^ets qui succombent à une angioleucite ; cependant M. Velpeau parait en avoir observé plusieurs fois de trèsnombreux et très-petits dans les poumons et dans le foie. N'y avait-il pas dans ces cas une phlébite concomitante? C'est ce qu'il est impossible d'affirmer. Quoi qu'il en soit, le sang trouvé dans le cœur et dans les vaisseaux est ordinairement noirâtre et diiiluent.
A l'état chronique, l'angioleucite est surtout caractérisée par l'induration et par Tépaisaissement des paroîB ; les lymphatiques présentent alors de distance en distance
(1) Jn/lamnuUion des vaisseaux lymphatiques. Paris, 1824.
(2) Archives générales de médecine, t. VI, p. S02.
(3) Anatomie pathologique^ tl* livraison.
(4) Archives générales de médecine, 2« série, t. YII, p. 293.
des nodosités produites par l'iaduration des valvules; quelquefois, mais rarement pourtant, il existe de la suppuration : Astley Gooper en a rapporté un exemple. L'obstruction et Toblitération des conduits sont un résultat très-commun de l'angîoleucite chronique.
Symptômes. Marche. — Lorsque Tinflammation occupe les vaisseaux lymphatiques superficiels, on voit se dessiner à la surface de la peau des stries, des rubans ou de simples plaques, qui varient, pour la couleur, du rose au rouge vin»» ou violacé. Ces lignes sont irrégulières, tortueuses, et circonscrivent des espaces plus ou moins grands de peau saine. Ils occupent une étendue plus ou moins considérable; ils s'étendent parfois sur toute la longueur d'un membre, et ont presque toujours pour point de départ une altération quelconque des téguments, comme une plaie, une phlegmasie ou une suppuration. C'est le plus souvent dans le voisinage de ces lésions que la lymphite commence ; il n'est pas rare cependant que les premières rougeurs se montrent dans un pcMnt plus ou moins ékngné. Ces . rougeurs peuvent exister uniformément, ou bien des plaques érysipélatenses ne tardent pas à s'y entremêler ; rares et disséminées d'abord, elles se réunissent bientôt, se confondent entre elles et finissent par former une rougeur uniforme, offrant tous les caractères d'un érysipèlé ordinaire. La partie malade est le si^ d'une douleur brûlante, que M. Yelpeau a comparée avec raison à celle de l'insoladcm, et qui toujours est exaspérée par la pression. Il existe communément un gonflement ordinairement peu considérable et comme œdémateux de la partie ; enfin, les ganglions auxquels se rendent les lymphatiques enflanmiés sont presque toujours douloureux et gonflés.
Lorsque l'inflammation atteint primitivement le plan profond des vaisseaux lymphatiques, c'est la dmileur qui, d'après M. Yelpeau, fixe tout d'abord l'attention : elle est profonde, pongitive ou lancinante ; elle est fixe, mais disséminée ceaune par foyers et d'une intensité inégale dans les diff'érents points. ^ l'on palpe la partie, on exaspère beaucoup les souffhmces, et l'on sent profondément des points Indurés trôsniouloureux qui finissent par soulever la peau ; il existe souvent au» un gonflement dur, mais pourtant œdémateux, de toute la partie. La peau est tendue, luisante, blanche ou d*un rose pAle ; elle rougit, devient érysipébteuse, lorsque la phlegmasie se propage aux lymphatiques superficiels.
Les symptômes généraux de l'angîoleucite se bornent communément à quelques frissons et à un état de malaise au début; bientôt la fièvre s'allume ; elle est plus ou moins vive ; elle s'accompagne de soif, d'inappétence et parfois de vomissonente. €68 symptômes appartiennent exclusivement à la phlegmasie ; mais il en est d'autres qui résulteraient de l'infection du sang par le pus : tels sont le délire, la prostration, la langue fuligineuse, la petitesse du pouls, c'est-à-dire l'ensemble des symptômes qui marquent la seconde période de la phlébite suppurée. Cependant de pareils accidents sont fori rares ; car les ganglions lymphatiques, qui eux-mêmes sont enflammés, opposent le plus souvent une barrière insurmontable au pus et empêchent que ce liquide ne pénètre dans le système veineux. Cette pénétration, dontBérard conteste même la possibilité, paraitpourlant avoir eu lieu quelquefois; c'est du moins ce que semblent prouver plusieurs faits recueillis par M. Velpean, à moins qu'on n'admette qu'il y ait eu alors phlébite concomitante. Quoi qu'il en soit, à supposer que la lymphite puisse produire l'infection du sang, celle-ci différerait, dit-on, de celle qui est consécutive à la phlébite, en ce qu'elle s'opérerait lentement : les symptômes caractéristiques ne seraient donc jamais ni aussi graves ni aussi rapides que ceux de l'inflammation veineuse. 11 faut pourtant excepter les
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cas où la maladie a succédé à Fintroductioii dans l'économie d'ane matière septique : c'est ainsi que beaucoup des IndiiridnB qui succombent aux suites d'une piqûre anatomique, commencent par avoir une angioleucite qui s'accompagne bientôt des accidents les plus formidables de l'infection purulente, sans que Fautopsie puisse toujours faire constater une inflammation veineuse*
Terminaison. — L'angioleucite peut se terminer par résolution ; c'est ce qui a lieu le plus souvent lorsque l'inflammation n'atteint qu'un petit nombre de vaisseaux superficiels. Dans le cas contraire, la maladie est suivie de suppuration, et l'on trouve alors le pus infiltré ou réuni en collections plus ou moins vastes. On a dit que la pblegmaaie pouvait se terminer par induration ou par gangrène ; maisce point n'est peut-être pas encore parfaitement démontré. On ne sait rien sur la forme chronique de la maladie. L'q>inion d'Alard, qui regardait l'éléphantiasiscomme l'eCTet de l'angioleucite chronique, ne repose encore sur aucune observation bien précise, et elle n'est basée sur aucun fait d'anatomie pathologique un peu concluant.
Durée. — L'angioleucite a une durée très-variable : lorsque la maladie n'occupe qu'un petit nombre de vaisseaux superficiels, la résolution peut être complète dèfr le quatrième ouïe cinquième jour ; d'autres fois la phlegmasie continue à s'accroître pendant sept ou huit jours, et c'est à ce moment ou i^us tard, comme au vingtième jour, que la guérison survient. C'est aussi vers cette époque que la mort arrive,, lorsque l'iseue de la maladie est funeste.
I>iasiio0tlc. — L'angioleucite ne pourrait être confondue qu'avec la phlébite,^ avec l'érysîpèle et l'érythème noueux. Elle diffère de la phlébite, parce que dans^ celle-ci il y a un cordon plus dur, plus gros, plus douloureux et plus profond, existant sur le trajet connu d'une veine. On n'observe pas le gonflement des ganglions voisins ; enfin, on voit plus fréquemment survenir des symptômes d'infection, qui suivent toujours une marche très-aiguè. L'érysipèle diffère de l'angio* leudte par une rongeur uniforme qui occupe un certain espace et s'accompagne dedureté du derme et souvent de phlyctènes. L'érythème noueux a beaucoup plus de ressemblance avec l'angioleucite ; il en diffère pourtant en ce que les plaques i4usfoncées et très-superficielles offrent à la pression une mdlesse comme fluctuante et se terminent constamment par résolution.
Pronostic. — L'angioleucite a presque toujours une heureuse terminaison ; ellepeut pourtant avoir une issue fâcheuse : c'est ce que l'on observe spécialement dans les cas où il y a eu absm^tion d'un principe septique, comme on le voit tropfréquemment après les piqûres anatomiques. La suppuration est une terminaison Ûchense, puisqu'elle peut, dit-on, produire des symptômes d'infection.
Atloloi^e. -*- L'angioleucite est une maladie presque toujours consécutive r elle survient ordinairement après des blessures de la peau, surtout lorsqu'eUes ont été irritées ou qu'elles ont été produites avec un instrument sale ; elle se déclare aussi après des contusions, ou bien spontanément au voisinage des parties enflammées, probablement par suite de l'absorption des principes morbifiques formés dans les tissus malades.
. Traitemsttt. — L'angioleucite réclame les mêmes moyens que la phlébite. On inâstera particulièrement sur les saignées locales, sur les bains et les cataplasmes émoUients, auxquels on joindra souvent les onctions mercurielles. Les vésicatoires volants sont indiqués lorsque, la phlegmasie restant stationnaire, il s'agit de décider une résolution ou une suppuration jusque-là incertaine. Enfin, dans ces cas, ou bien encore dès le début, lorsque l'angioleucite est très-superficielle, on pourra
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ayec ayantage exercer la onnpression. Si des symptômes d'infection survenaient, l'art n'aurait d'autre moyen efficace pour les combattre que ceux dont j'ai parié à l'article Phlébite.
DE l'adénite ou inflammation DBS GANGLIONS LYMPHATIQUES.
Les ganglions lymphatiques s'enflamment beaucoup plus fréquemment que les Taisseaux blancs qui s'y rendent ou qui en partent.
Caractères anatomiques. — Dans un premier degré, le tissu du ganglion est gonflé, rougeàtre, rouge-brun, humide et friable ; il peut finir par se ramollir et par offrir une diffiuence semblable à celle que la rate présente dans les fièvres typhoïdes. A une époque encore plus avancée, on trouve du pus disséminé, infiltré, pois réuni en un ou plusieurs foyers. On aprétendu que, dans l'adénite, l'inflammation occupait le tissu cellulaire interstitiel ; on invoque en faveur de cette opinion la possibilité qu'il y aurait de faire passer du mercure des lymphatiques afférents dans les vaisseaux efférents, en traversant les ganglions enflammés; cependant ce fait n'est pas encore suffisanmient établi, et, le fût-il d'ailleurs, il ne serait pas encore tout à fait concluant.
Symptèmes. — Lorsqu'un ganglion s'enflamme, il augmente de volume; il durcit et devient le siège de douleurs continues, lancinantes ; il finit par former une tumeur phlegmoneuse, saillante ; la peau participe bientôt à la phlegmasie* Celle-ci peut se terminer par résolution ou ôtre suivie de suppuration, d'induration, très-rarement de gangrène. Cette maladie, lorsqu'elle est simple, a presque toujours une heureuse issue ; il est inutile de dire que je ne parle ici que de l'adénite externe et de celle qui ne se lie à aucun état général grave.
Étiologie* — L'inflammation des ganglions lymphatiques est presque toujours symptomatique d'une inflammation qui siège sur un point plus ou moins Soigné. AiDsi les ganglions sous-maxillaires et ceux des parties latérales du cou s'enflamment dans les maladies du cuir chevelu, dans l'érysipèle et les ulcères de la face, dans les cas de stomatite, de dentition difficile, d'angine simple, et surtout d'angine couenneuse. L'inflammation des ganglions axillaires reconnaît ordinairement pour cause une excoriation, une piqûre aux doigts, une plaie, une cause d'irritation sur les parois de la poitrine. Enfin, la phlegmasie des ganglions du pli de l'aine est ordinairement consécutive à une maladie des organes génitaux externes ou à quelque inflammation placée sur le membre inférieur, comme une solution de continuité, une pression excessive du pied par une chaussure trop étroite, etc. Les ganglions placés dans les cavités splanchniques ne s'enflamment guère aoasi que d'une manière consécutive : tels sont les ganglions bronchiques, si souvent altéiés dans la pneumonie ; tels sont surtout les ganglions mésentèriques, qui passent par tous les degrés de l'inflanmiation aiguë dans les cas de fièvre typhoïde, et fréquemment aussi dans la dysenterie. Cependant il est incontestable que quelquefob l'inflammation des ganglions a lieu primitivement et sans qu'on puisse saisir aucun changement appréciable dans les parties voisines : c'est ce que nous avons vu dans la peste. Une pression forte, des frottements continuels exercés sur une région poocvue de ganglions peuvent parfois enflammer ceux-ci. Ainsi, au rapport de M. Folkt (Gcaetle médicale de 1844), les jeunes soldats étaient jadis atteints fréquemment d'engorgements sous-maxillaires, ce qu'on attribuait au frottement exercé par un col trop dur. Cette cause est réelle; mais elle n'est pas pourtant la seule qui agit dans la production de cette affection, qui est très-commune dans l'armée; on ne
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saurait notamment méconnaître Tinfluence du froid. Je renvoie d'ailleurs à l'excellent mémoire publié sur ce sujet par M. Larrey dans le XV1« volume des Mémoires de T Académie impériale de médecine*
Traitement. — L'adénite aiguë réclame à peu près le même traitement que le phlegmon, c'est-à-dire les émissions sanguines locales, les bains, les cataplasmes. Si la suppuration se déclare, il faut ouvrir l'abcès dès que la présence du pus est certaine. Les vésicatoires, que quelques personnes emploient pour favoriser la résolution de l'engorgement ou la résorption du pus, m'ont paru n'avoir aucun avantage. Si rinduration persiste à l'état chronique, on devra employer les douches salines, sulfureuses, les fondants, les résolutifs en topiques et en frictions (pommades iodurées^ mercurielles, etc.). Enfin, si la maladie résiste, on n'a plus d'autre ressource que l'extirpation.
