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dans Tordre de succession que nous avons indiqué. Ainsi la céphalalgie, le délire et les Tomissements peuvent manquer ; la méningite peut débuter alors brusquement par des mouvements convulsifs épileptiformes qui se reproduisent à des intervalles très-rapprochés ; ou bien, la période d'excitation faisant même défaut tout à fait, la maladie débute spontanément par la paralysie ou par un état comateux : c'est ce qu'on observe le plus communément dans la méningite qui se déclare dans le cours du rhumatisme articulaire. Disons, toutefois, que les faits de ce genre sont rares. Il n'est pas bien prouvé d'ailleurs que, dans tous les cas, la période d'excitation ait complètement manqué ; car il arrive quelquefois que celle-ci n'est caractérisée que par quelques phénomènes très-fugaces, qui peuvent échapper à une observation superficielle. Il est, par contre, des individus qui ne dépassent point la première période, soit que la maladie se termine par résolution, soit, ce qui est plus commun, qu'elle ait une issue lâcheuse avant que les accidents de collapsus puissent se déclarer. Dans ce dernier cas, les malades meurent emportés communément par la violence du délire ou par des accidents convulsifs ; la vie semble s'éteindre alors chez eux par suite de la superstimulation du cerveau.

Ces différentes modifications que la maladie présente sont le plus souvent indépendantes de l'âge des malades et du siège de l'affection; cependant il est incontestable que le délire manque plus rarement dans la méningite de la con* vexité des hémisphères que dans celle de la base, tandis que le coma survient plus f^quemment, du moins comme symptôme primitif, dans la seconde que dans la première, ou bien encore lorsqu'un épanchement se forme dans les ventricules.

D'après une note que Prus a communiquée aux auteurs du Compendium de médecm6, la méningite chez les vieillards se présenterait rarement avec l'appareil symptomatique qu'on observe chez l'enfant et chez l'adulte. Ainsi, le matin, ce qui frappe chez le vieillard, c'est la stupeur, une intelligence saine, mais lente, une langue sèche, une fièvre modérée et une céphalalgie générale ; la chaleur du corps est presque naturelle, excepté au fh)nt où elle est vive. Le soir, elle s'élève ; les yeux s'injectent ; il y a un délire presque toujours tranquille, ne se trahissant que par l'incohérence des réponses que font les malades ; parfois môme ils répondent juste, mais ils se livrent à des actions peu raisonnables : ainsi ils se lèvent sans cause, vont se coucher dans le lit d'un voisin, etc. Si la maladie n'est pas enrayée, les individus tombent dans la somnolence ou dans le coma, et ils meurent «^lès un espace de temps qui varie entre cinq et vingt jours.

Ces anomalies dans les symptômes et dans la marche se remarquent souvent aussi dans les méningites secondaires, c'est-à-dire dans celles qui surviennent dans le cours des maladies aiguës ou chroniques. On pourrait presque dire que l'affection est alors parfois latente. En effet, la céphalalgie est généralement obtuse et passe souvent inaperçue ; les vomissements manquent souvent, et l'on n'est averti de la complication cérébrlede que par l'agitation des malades, par un délire parfois léger, incomplet, auquel succède un état comateux, au milieu duquel la vie s'éteint.

Gnérison. ^ Nul doute pour nous que la méningite ne puisse se terminer par la guérison ; mais la chose pourtant nous parait être tout à fait exceptionnelle. C'est ce que prouve la rareté excessive des adhérences de l'arachnoïde et de la piemère chez les individus qui succombent à des maladies étrangères au cerveau. Si, en effet, la méningite avait, aussi fréquemment que quelques-uns le prétendent, ane heureuse i^ue, on trouverait quelquefois dans la boite crânienne des pseudo-

membranes, des adhérences analogues à celles que nous rencontrons tous les Jours^ dans les séreuses, et qui sont le vestige incontestable d'une phlegmaaie plus ou moins ancienne ; or, rien n'est plus rare. U faut donc admettre que, lorsque la méningite guérit, ce ne doit être que dans les cas où elle est très-circonscrite et lorsqu'elle n'a pas franchi la première période.

Dans les cas de terminaison heureuse quelques malades se rétablissent psomptement et complètement; chez d'autres, par contre, le travail de résolution se fait lentement : aussi les facultés intellectuelles restent pendanMongtemps obtuses ou perverties, il y a des malades qui conservent pendant un temps plus ou moins long la perte d'un sens, ou bien ils ont des paralysies bornées à un ou plusieurs muscles, etc. E^esque jamais on ne voit la méningite passer à l'état chronique.

Diafi^nostic. — La méningite simple oifre de nombreux points de contact avec l'infiltration tuberculeuse des méninges. Nous verrons plus tard, en parlant de cette dernière, qu'il est possible le plus souvent de les distinguer pendant la vie : cette connaissance importe d'ailleurs beaucoup pour le pronostic. En ayant égard aux symptômes d'excitation de la première période, à la violence delà céphalalgie et à l'appareil fébrile, il sera toujours focile de différencier la méningite des congestions et des hémorrhagies cérébrales qui sont essentiellement caractérisées par des phénomènes de compression cérébrale survenant primitivement et d'emUée. Dans la congestion, surtout, les accidents surviennent tout à coup, arrivent presque aussitôt à leur sununum d'intensité et disparaissent rapidement. Cette marche particulière, le début différent, l'état apyrétique enfin, ne permettront pas de confondre une congestion cérébrale simple avec une méningite. C'est encore à l'aide de ces mêmes caractères qu'on établira lé diagnostic différentiel de la méningite d'avec l'épilepsie et le tétanos : c'est ce que nous indiquerons d'ailleurs avec plus de détails en traitant de ces maladies. Je renvoie également aux articles Convulsions^ EamoUissement du cerveau. Encéphalite, Manie, Délire aigu et Deftrium tremenSy pour connaître les caractères qui distinguent ces affections de la méningite.

U ne fout jamais oublier que les signes prédominants de la méningite, tels que la céphalalgie, le délire, le coma, les convulsions, sont plus fréquenmient des troubles sympathiques qu'ils ne se rattachent à une lésion des centres nerveux ; on devra donc, toutes les fois que ces accidents se développent, s'assurer, par l'étude des commémoratifs et par l'exploration attentive de tous les organes et de toutes les fonctions, qu'il n'existe nulle part de lésions capables d'expliquer les troubles cérébraux qu'on observe. Les fièvres éruptives, le travail de la dentitk>n chez les enfants, la pneumonie chez les adultes, les fièvres puerpérales, la phlébite et les maladies par infection, sont les affections qui excitent surtout le délire et la phipart des accidents qui marquent la première période de la méningite. Nons avons vu également que la fièvre typhoïde, dans sa forme ataxique, pouvait simuler une phlegmasie des méninges, en raison du délire, puis du coma, de la contracture et des soubresauts, qu'on observe si communément dans son cours. Cependant l'existence de la diarrhée, du météorisme, du gargouillement de la fosse iliaque, le développement de la rate, le râle sibilant, l'éruption des taches lenticulaires et les sudamina permettront toujours de rapporter à leur cause réelle les troubles cérébraux qu'on observe. En supposant même que la plupart des symptômes qui précèdent manquent, on pourra encore, d'après la marche des accidents, reconnaître le véritable caractère de la maladie. Dans la fièvre typhoïde, en effet, les symptômes cérébraux (la céphalalgie exceptée) ne se montrent jamais dès le débat ;

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•ce n'est qu'au bout de quelques jours qu'ils apparaissent : le contraire a lieu dans la méningite. U faudrait encore dans le doute rechercher si la proportion de fibrine est augmentée, ou si elle ne dépasse pas les limites de l'état physiologique. On ne pourrait guère confondre ayec une méningite cérébrale les fièvres pernicieuses à formes délirante, convulsive, apoplectique, à cause des intermittences complètes, ou tout au moins des rémittences que ces dernières présentent non-seulement dans Jes symptômes cérébraux, mais encore dans la fièvre. Dans la méningite, par contre, il y a une marche continue, du moins dans les symptômes fondamentaux ; et s'il y a de la rémittence quelquefois, ce n'est que dans quelques-uns des accidents, spécialement dans le coma et les convulsions ; tandis que l'appareil fébrile persiste presque toujours au môme degré. Quelle que soit la maladie avec laquelle on compare la méningite, M. Roger croit qu'on peut trouver dans la température du corps un élément précieux de diagnostic. Dans la méningite, en effet, il y a une inconstance très-grande dans les résultats thermométriques. Ainsi la température offre tantôt une élévation excessive, comme 42<*,50, et tantôt, vers le milieu de la maladie, elle descend à 35 degrés. Ce contraste ne se rencontrerait que dans la phlegmade des enveloppes cérébrales ; on ne le constaterait ni dans les pyrexies ni dans aucune autre inflammation ; de sorte que, lorsqu'on le trouve chez un malade qui offre des troubles cérébraux, on devrait presque à coup sûr diagnostiquer une phlegmasie méningée, soit simple, soit granulée. C'est là une opinion qui mérite d'être vérifiée par des observations nouvelles.

S'agit-41 d'un vieillard qui présente des signes de délire, soit en paroles, soit en actions avec une langue sèche et brune, avec une chaleur vive de la tête, sans qu'aucune lésion des organes thoraciques et abdominaux explique cet état, il faudra surveiller le malade et se préoccuper ^e l'existence possible d'une méningite.

La méningite une fois reconnue, on peut aussi déterminer quelquefois son siège : ^'e«t ainsi que la roideur des muscles de la partie postérieure du cou, occasionnant le renversement de la tête en arrière ; le rapprochement violent des mâchoires {trtsmus) par suite de la contraction spasmodique des masséters ; le resserrement du pharynx produisant la dysphagie, indiquent que la phlegmasie a probablement envahi les méninges qui recouvretit la partie inférieure des hémisphères cérébraux «t la base du cervelet. On a dit aussi, mais avec moins de raison, que le strabisme avait la même valeur. On ne peut non plus rien conclure sur le siège •de la méningite, d'après l'existence ou la prédominance du délire, du coma ou des convulsions. On a prétendu, il est Vrai, que le premier caractérisait surtout la méningite de la convexité des hémisphères, et le second la ménin^te de la base ; mais des faits nombreux ont démontré que ces deux symptômes se montraient à peu près également, quel que fût le siège de la maladie. Seulement il parait démontré que le délire est un symptôme prédominant dès le début de la méningite de la convexité, tandis que le coma, qui n'arrive guère qu'à la seconde période de celle-ci, se manifeste plus souvent d'emblée dans la méningite de la base. Quant aux convulsions, aux contractures, à la rigidité, il semble prouvé que ces accidents sont plus communs lorsque la méningite est générale que lorsqu'elle est limitée. Le coma n'est pas un signe certain d'épanchement, puisque nous avons TU qu'il pouvait survenir dès le début et résulter quelquefois d'une sorte de collapsus dans lequel le cerveau tombe après avoir été surexcité. L'hémiplégie qui survient dans le cours d'une méningite indique souvent que la phlegmasie n'occupe qu'un des hémisphères, ou que, si celle-ci est générale, la maladie prédomine probablement dans le côté opposé à la paralysie. Cependant il y a à ce sujet

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de trop nombreuses exceptions pour oser jamais affirmer dans un cas donné que les choses existent ainsi ; car nous avons eu de fréquentes occasions de nous convaincre que des hémiplégies plus ou moins complètes pouvaient exister, quoiqu'à l'autopsie on trouvât Tinjection des méninges et l'épaochement du tissu soutarachnoïdien aussi marqués d'un côté que de l'autre. Enfin, le trouble des organes des sens, spécialement celui des yeux, conune le strabisme, la contractioa on la dilatation des pupilles, leur inégalité, en un mot, les diverses altérations de la vision, non-seulement n'appartiennent pas en propre à la méningite, mais ils ne sauraient ni caractériser une de ses périodes, ni indiquer le siège spécial de la phlegmasie. En résumé, nous voyons qu'aucun des symptOmes de la méningite, pris isolément, n'est pathognomonique ; que chacun d'eux peut manquer, et que nul d'entre eux ne saurait caractériser une forme spéciale de la maladie. On voit donc combien les symptômes de la méningite sont irréguliers quant à leur manifestation, à leur fréquence, à leur marche et à leur durée. Cette irrégularité s ex« plique lorsqu'on réfléchit que les désordres fonctionnels sont bien moins TefTet de la phlegmasie des méninges que le résultat de l'impression que cette maladie produit sur le cerveau : or on conçoit que cette impression doit être trèsnliflérentc suivant les individus et suivant aussi qu'il y a ou non complication d'encéphalite.

Il est inutile de dire qu'on ne peut déterminer pendant la vie si la pblegma^e prédomine dans la pie-mère ou dans l'arachnoïde, ou si elle est bornée à Vune de ces membranes seulement. U est également impossible d'affirmer si la méningite existe seule ou si elle se complique d'une inflammation des circonvolutions cérébrales {méning<Hséphalite) ; car, dans l'un et l'autre cas, les symptômes sont exactement les mômes, et la maladie suit lajnôme marche : c'est ce qui justifie jusqu'à un certain point les anciens médedns d'avoir confondu sous le titre de p/iremfû l'inflammation des méninges et celle du cerveau. U est également imposible de déterminer, môme à l'inspection cadavérique, si l'inflaorniation a conmiencé par les méninges ou si elle ne les a envahies que consécutivement au cerveau. Nous croyons donc, d'accord avec M. Calmeil, que le mode de développement de la céphalo-méningite est encore inconnu, et que, hors les cas où la phlegaïasie succède à une blessure, on n'est pas fondé à lui assigner d'une manière poàtiye son point de départ.

Pronostic. — La méningite est une maladie des plus graves; il est difficile môme de préciser le chifi're de sa mortalité. Nous croyons pourtant que la guérison n'a lieu que très-exceptionnellement, et nous pensons qu'on doit accepter avec une réserve excessive les résultats des auteurs qui prétendent n'avoir p«du que U moitié ou le tiers de leurs malades : car tout porte à penser qu'ils ont dû confondre avec des méningites certaines manies aigués, des délires purement sympathiques et des affections typhoïdes à prédominance cérébrale. Ce sont là des erreurs dont les hommes expérimentés ne sont pas toigours à l'abri, et qui sont journellement conunises par des praticiens moins instruits. Un délire violent avec une grande excitation générale est une circonstance qui aggrave le pronostic II en est de môme de celui qui survient en quelque sorte primitivement, ou après une courte excitation, comme on le voit dans la méningite rhumatismale ; il suffit souvent alors de quelques heures pour que la terminaison fatale ait lieu. Les mouvements convulsifs, quelle que soit leur forme, constituent un accident des plus sérieux, et qui pardonne rarement. D'après ce que nous avons dit plus haut, il faut prendre garde de s'en laisser imposer par les améliorations partielles qui surviennent quel*