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doute sur l'existence d'un engorgement muqueux de la caisse quand l'air qui est poussé par la trompe y arrive et Tient éclater derrière le tympan avec un bruit de gros râle humide. Ce diagnostic est encore bien plus poûtif quand, à la suite de ces phénomènes, le malade remarque qu'il entend mieux. C'est dans ces cas d'engorgement catarrhal que Ménière a noté, comme un phénomène constant et en quelque sorte pathognomonique, une coloration insolite de la membrane du tympauy qui, d'un rouge foncé d'abord, affecte bientôt une couleur plombée et même ardoisée.

L'engouement de l'oreille moyenne est une affection de longue durée; il se lie souvent à une constitution strumeuse, et succède fréquenmient à une affection catarrhale de la gorge et à l'impression du froid humide.

4*> Inflammation de VoreUk interne, — Sous le nom d'olite interne on comprend généralement l'inflammation du tissu cellulaire et du périoste de la caisse. Ici les accidents sont bien plus graves que précédemment. La douleur d'oreille peut être en effet atroce, intolérable ; il y a de la fièvre, des nausées, des vomissements^ une céphalalgie vive, de l'agitation, de l'insomnie, parfois des convulsions, du délire ou du coma. Ces phénomènes ne sont, le plus souvent, qu'un effet sympatique ; mais quelquefois aussi ils indiquent une complication infkunmatoire du côté des méninges ou du cerveau. En général, dans les cas dont nous parlons, la déglutition et la mastication surtout sont difficiles et douloureuses.

La maladie se termine rapidement par suppuration. Lorsque du pus est accumulé dans la caisse du tympan, on peut, en auscultant l'oreille, entendre souvent pendant les violents efforts d'expiration, et lorsque l'air de la trompe traverse le liquide, une sorte de r&le sous-crépitant ou muqueux, et parfois un véritable gargouillement (Ménière). Cependant le pus, après être resté plus ou moins longtemps emprisonné dans l'oreille, finit par se frayer une issue au dehors ; souvent il s'échappe brusquement et comme par flots par le conduit auditif externe, après avoir perforé la membrane du tympan ; plus rarement il s'écoule par la troa4)e d'Eustachi ; les malades rejettent alors par expuiti<m une matière puriforme, ce qui entretient dans leur bouche une saveur et une odeur désagréables. Enfin^ l'apophyse mastoïde peut se carier et se perforer ; le pus alors s'échappe par cette voie après avoir produit un abcès extérieur. La suppuration a plus de tendance k perforer le tympan et à s'écouler par le conduit auditif externe qu'à s'échapper par la trompe, parce que, d'après la remarque d'Itard, dans les maladies de l'oreille moyenne la trompe participe à l'affection au moins neuf fois sur dix. Nous devons noter encore que, lorsque le pus se fraye une issue à travers l'apophyse mastoïde, il arrive parfois, ainsi que l'a noté J. L. Petit, que l'abcès disparait au moment où l'on s'apprête à l'ouvrir, mais il reparait avec la même facilité, et cela presque à volonté, en faisant souffler avec force le malade, tandis que la bouche et les narines sont maintenues fermées. Quoi qu'il en soit, il y a dans tous ces cas des altérations plus ou moins profondes dans l'oreille; les osselets sont presque toujours détruits ; la membrane du tympan, perforée, se couvre de végétations; le nerf facial est comprimé ou détruit; ce qui produit une hémiplégie facial.

Durée. Terminaisons. — L'otite aiguè peut durer cinq ou six jours ; d'autres fScMs elle se prolonge pendant un mois; au delà de cette époque, on dit qu'elle est chronique.

La forme catarrhale est celle qui a le moins de tendance à se terminer spontanément par la guérison. Lorsque l'inflammation n'atteint que le conduit externe, lea

malades guérissent complètement. Cependant il arrive parfois qu'ils conservent pendant longtemps un peu de dureté de l'ouïe, ce qui dépend probablement de l'épaississement de la membrane tympanique. Mais, à la suite de l'otite interne, il est rare que les malades ne restent pas avec une ouïe dure ; souvent même ils sont complètement sourds. Quelques-uns succombent à la violence des accidents cérébraux.

Symptômes. Marche. Suite de Petite chronique. — L'otite chronique peut succéder à un état aigu ou bien être primitive. A l'instar de l'inflammation aigué, elle peut être externe ou trrfeme, être bornée au conduit auditif ou intéresser aussi la membrane tympanique. L'otite érythémateuse chronique se caractérise seulement par du prurit, par une altération du cérumen, et par la formation de concrétions au fond du conduit auditif. C'est cette forme de la maladie que quelques auteurs ont nommée sèche, parce qu'elle ne s'accompagne, en effet, d'aucune sécrétion morbide. Dans ce cas, le conduit auditif externe est d'un rouge \iî et ne sécrète presque pas de cérumen ; l'ouïe est plus ou moins altérée.

Si l'otite est catarrhale ou phlegmoneuse, on voit, par suite du passage de la maladie à l'état chronique, le conduit auditif rempli de végétations fongueuses, et la peau qui le tapisse épaissie, inégale, ce qui produit une surdité plus ou moins complète. Beaucoup des malades dont nous parlons n'éprouvent aucune douleur; leur maladie consiste surtout en un écoulement d'un pus jaune ou grisâtre, abondant, avec bruissement et dureté de l'ouïe. Si la membrane du tympan est en même temps affectée, le spéculum auris fait constater qu'elle est opaque, épai^e, inégale; souvent elle est perforée, surtout au-devant ou au-dessous de la longue branche du marteau. Lorsque cette altération existe, on voit l'air sortir en bouillonnant ou avec sifflement par le conduit auditif externe aussitôt qu'on fait soufûer foriement le malade, comme dans l'action de se moucher ; il faut avoir soin alors de serrer le nez entre les doigts pour empêcher l'air de sortir par les narines et pour le forcer à s'insinuer dans l'oreille par l'ouverture de la trompe d'Eustachi.

Lorsque l'oreille interne est envahie, l'ouïe est presque toujours entièrement perdue, à cause des graves désordres qui existent ; la suppuration est alors plus abondante ; elle est grisâtre, sanieuse, noirâtre, fétide, mêlée à des fragments d'os, qu'on reconnaît pour être le plus souvent les osselets de l'ouïe cariés ou nécrosés. Si le rocher est altéré, on peut observer divers accidents ; chez quelques malades c'est une paralysie faciale, lorsque, la lésion occupant l'aqueduc de Fallope, le nerf de la septième paire se trouve comprimé et quelquefois même détruit. Beaucoup plus rarement le ganglion de Casser ayant disparu par les progrès de l'altération, on observe une paralysie du sentiment dans la moitié correspondante de la face, La carotide interne elle-même, participant à l'altération du tissu osseux, peut se ramollir, se déchirer et donner lieu, comme je l'ai vu en 1858, à des hémorrhagies extrêmement abondantes (1). Enfin, si le rocher se trouve altéré dans toute son épaisseur, on pourra voir se manifester des symptômes cérébraux, tantôt d'une manière

(1) Un pbthisique atteint depuis longtemps de surdité et d'un écoulement fétide par PoreiOe, eut, dans les deux dernières semaines de la ?ie, des hémorrhagies artérielles par le coadoit auditif externe gauche. La quantité do sang rendue s*est élevée plusieurs fois à plat d*im litre. Il suffisait de boucher roriflce externe pour arrêter Técoulement du sang, et jamais œlui-ci ne s'est frayé une issue par la trompe d'Eustachi. Ces hémorrhagies que le malade dé«>irait plutôt qu'il ne les redoutait, parce qu'elles le soulageaient momentanément de doulenrs existant dans l'oreille, h&tèrent pourtant beaucoup la terminaison fatale. A l'autopsie, j':ii troaré le rocher tout entier carié, la dure-mère commençait môme k être altérée. Un trait de scie ayant divisé l'os obliquement, on s'assura que la carotide interne était ouverte largement, ses parois étaient noires et friables.

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aignC s'il y a encéphalite ou méningite, tantôt lentement d un abcès enkysté se forme. Dans Tun et l'autre cas, la sécrétion du pus diminue ordinairement, ce qui s'explique par le travail inflanunatoire du cerveau, qui agit sur l'oreille comme un moyen révulsif. C'est dans ces mêmes cas que M. Bruce (de Liverpool) a vu survenir quelquefois l'inflammation des sinus de la dure-mère, ce que l'on concevra aisément si l'on se rappelle les rapports des sinus pétreux avec l'angle supérieur du temporal, et lorsqu'on sait que les sinus latéraux logés dans une gouttière profonde de la face postérieure de l'os ne sont séparés que par une légère cloison osseuse des cellules mastoïdiennes et de la cavité du tympan.

Biaipiostic. — Le diagnostic de l'otite externe ne peut présenter aucune difficulté. Cependant on voit assez souvent commettre des erreurs grossières. Fréquemment, en effet, on regarde comme atteints de surdité incurable des individus qui, par suite d'une otite superficielle, ont dans le fond du conduit auditif un amas de matière cérumineuse plus ou moins desséchée, et qui mêlée à des lamelles épidermiques et à des poils courts et roides, forme un bouchon qui rend l'ouïe dure, ou qui même l'abolit tout à fait. Pour découvrir ce corps étranger et l'état anatomique de la membrane du conduit, il suffit souvent, comme le dit Kramer, de tirer l'oreille en haut et en arrière, et d'exposer l'orifice du méat aux rayons du soleil. Mais mieux vaut encore se servir du spéculum auris, qui fait aisément découvrir la cause de la surdité. Son emploi exige de grandes précautions chez les enfants très-jeunes, car enfoncé trop avant il blesserait aisément la membrane du tympan. On sait que dans le jeune âge la portion osseuse du conduit auditif manque ou est peu développée.

L'inflammation de la membrane du tympan, surtout à l'état chronique, est presque toujours méconnue, parce que rarement on examine l'organe malade, et cependant ce n'est que par l'application du spéculum qu'on peut arriver à la constatation de la lésion. Lorsqu'en efTet il n'y a encore aucun écoulement, la violence de la douleur et les accidents cérébraux qui existent pourraient faire croire à une méningite. Mais, dans l'otite, la douleur, quelque générale qu'elle soit, siège surtout dans l'oreille. La pression exercée sur l'os temporal, et surtout sur l'apophyse mastoîde, l'exaspère ; il en est de même des mouvements de la mâchoire. Les bourdonnements d'oreille, la surdité et les résultats de l'auscultation permettent aussi d'établir le diagnostic de la maladie. Ces caractères différencient encore l'otite de Votaigie, sorte de névralgie d'un des nerfs de l'oreille (nerf acoustique, corde du tympan, rameau anastomotique de Jacobson) ; car, dans l'otalgie, il y a une douleur vive, atroce, qui se développe subitement et cesse de même. Lorsque du pus s'échappe au dehors, on ne peut plus conserver de doute sur la nature de la maladie : cependant il importe d'être prévenu que la suppuration peut être évacuée par la trompe d'Eustachi. Ajoutons encore que l'otalgie est une maladie excessivement rare, si rare qu'un homme d'une vaste expérience, comme le docteur Kramer, en conteste même l'existence. Ce célèbre médecin auriste déclare, en effet, n'avoir jamais vu de douleurs aiguës dans les oreilles qui ne dépendissent de lésions inflammatoires bien reconnaissables, soit dans les parois du canal, soit à la membrane du tympan. De là la nécessité, dans tous les cas de douleurs d'oreilles, et généralement dans tous les troubles de l'ouïe, d'explorer l'organe à l'aide du spéculum. Il importe encore, pour le pronostic, de déterminer avec le plus grand soin rétendue des désordres. Pour y parvenir, on n'a qu'à se rappeler ce que nous avons dit plus haut sur les signes qui annoncent la perforation du tympan et la ' carie du rocher.

Pronostic. — L'otite externe, qui est superficielle et qui a pour effet de produire des coûcrétions cérumineuses, est sans gravité. Il ea est le plus sourent de même des otites catarrhale et phlegmoneuse. Cependant il n'est pas très-rare de voir survenir consécutivement des lésions graves qui altèrent Touïe pour toujours. L'otite externe peut être Dâcheuse aussi par son extension au tympan et à Foreille moyenne. L'otite externe qui est partielle, celle qui se concentre au fond du méat, au pourtour de la membrane du tympan, est souvent incurable, car celle-ci est fréquemment épaissie et indurée ou perforée. L'otite interne constitue toujours une affection grave, puisqu'elle occasionne presque nécessairement une infirmité incurable, et que souvent elle a une issue funeste, par suite de l'extensioD de la phlegmasie aux centres nerveux.

• Étioloirie. — L'otite affecte surtout les enfants et les jeunes gens. On dit que les scrofuleux y sont davantage prédisposés ; mais les plus nombreux écoulements d'oreilles qu'on voit chez eux ne dépendent pas toujours d'un travail inflammatoire ; plus souvent ils sont l'effet d'une simple sécrétion niorbidc, d'un catarrhe, ou bien ils dépendent d'une altération des os, semblable à celle qu'on observe dans plusieurs autres parties du corps, et à laquelle l'inflammation est tout à fait étrangère.

11 est plusieurs maladies dans le cours ou vers le déclin desquelles l'otite sorrient fréquemment : ce sont surtout la rougeole, la variole, la fièvre typhoïde et la phthiûe pulmonaire. Dans la plupart des cas, l'otite arrive d'une manière spontanée ou sous l'influence de causes toutes locales, telles que l'impression d'un ocHirant d'air froid reçu sur l'oreille, l'accumulation du cérumen, l'introduction d'un corps étranger, certaines opérations pour détruire des végétations et des polypes. Avicenne. Bonnet, Itard et quelques autres, ont cru qu'un abcès primitivement développé dans le cerveau pouvait, en s'ouvrant da^s l'oreille interne, enflaomier celleci et produire une variété d'otite qu'on a nommée otorrKée cérébrale; Morgagni, au contraire, admettait que le pus de l'oreille se faisait jour dans le cervean. Des faits plus sévèrement observés, ceux surtout que Lallemand a analysés dans sa quatrième lettre, ont prouvé que l'abcès cérébral était presque toujours une lésion consécutive à l'inflanmiation de l'oreille et à la carie du rocher. Il serait difficile d'admettre que l'abcès cérébral fftt habituellement primitif, les malades, en effet, ne pouvant vivre assez longtemps pour que le rocher se détruise par un travail phlegmasique procédant de dedans en dehors.

Traitement. — L'otite érysipélateuse n'exige guère que l'emploi de quelques ii^jections émollientes. Lorsqu'elle a eu pour résultat la production d'un tampon cérumineux oblitérant tout à fait le conduit auditif, il ne faut point vouloir enleier celui-ci avec des pinces, car on déterminerait de vives douleurs et l'on (péterait des décliirements;maisil faut pousser dans l'oreille, à l'aide d'un dyaopompe, un jet d'eau assez fort pour ramollir la masse, qui, en effet, se détache bientôt d'ellemème, et sort tout d'une pièce ou par fragments : aussi La surdité cesse-t-elle à l'instant. Mais conmie, au-dessous de la concrétion, la membrane du conduit reste ordinairement rouge et sensible, il faut pendantplusieursjours de suite renouveler les injections émollientes en rendant celles-ci légèrement résolutives par Taddituo d'une petite quantité de sous-«cétate de plomb..

A l'otite plus aiguë il faut opposer un traitement antiphlogislique. Au début, on

peut, si la phlegmasie est de médiocre intensité, se borner à faire quelques iqjec-

tions émollientes, i appliquer des cataplasmes calmants sur Torgane, à donner des

* pédiluves irritants. Mais si la douleur est très-vive, il est indiqué dtappliquer avant

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tout un certain nombre de sangsues sur Tapophyse mastoïde et à la tempe ; s'il j a beaucoup de fièvre, on ouvrira la veine du bras. Kramer blâme, en pareil cas, les injections opiacées préconisées par quelques personnes. Les moyens qui précèdent, auxquels on* associera les évacuants intestinaux et surtout les drastiques, ainsi que les révulsifs sur la peau de la région mastoïdienne, conviendront aussi bien dans l'inflammation de la membrane du tympan que dans l'otite interne. Il faudra seulement dans celle-ci pousser le traitement avec beaucoup d'activité, et se conduire comme on le ferait vis-à-vis d'une maladie grave pouvant entraîner rapidement la mort.

Lorsque la suppuration s'est accumulée dans l'oreille interne, il faut se hâter de l'évacuer en raison des graves désordres qui peuvent en résulter. On a proposé, dans ces cas, de désobstruer le conduit d'Ëustacbi, de perforer l'apophyse mastoïde ou la membrane du tympan ; ce dernier moyen est généralement celui qu'on préfère. La perforation de l'apophyse mastoïde a été à peu près abandonnée depuis les trois insuccès d'Itard : cependant Dezeimerls, relevant dans le Journal V Expérience de 1838 les principaux cas où cette opération a été faite, a vu que sur qualorze perforations il y en avait eu neuf qui avaient réussi. L'abcès une fois ouvert, jon favorisera la sortie du pus par la position et par les injections. Celles-ci n'ont pas grande utilité dans l'otorrhée purulente; elles ne servent guère, en effet, qu'à entraîner le pus. Elles devront presque toujours être émollientes ou légèrement déter8ivcs;les liquides irritants ou astringents, qu'on emploie souvent trop tôt, ont fréquemment pour résultat de faire naître dés accidents aigus. Cependant , dans l'otite catarrhale, lorsque la peau du méat est seulement rouge, mais sans érosions, ni vésicules, ni fongosités, Kramer se loue beaucoup des injections saturnines (o centigrammes à 5 déeigrammes de sous-acétate de plomb pour 30 grammes d'eau). Quant aux huileux, qui sont d'un usage si général, il faut s'en abstenir ; car l'huile, en rancissant, devient irritante, et en se concrétant elle forme obstacle à l'écoulement du pus, ce qui est toujours une circonstance fâcheuse. Pour modifier l'état des surfaces suppurantes, on devra surtout espérer de bons effets d'une médication révulsive : on commencera, pour l'otite externe, à appUquer un vésicatoire derrière l'oreille ou à la nuque; mais, dans l'otite interne, ce moyen est insuffisant, et il convient de le remplacer par un séton. 11 faudra en môme temps donner à l'intérieur les médicaments propres à combattre certains états généraux, qui peuvent à eux seuls produire ou entretenir l'otorrhée; telle est, en particulier, la constitution scrofuleuse, à laquelle on opposera les moyens appropriés. S'il y a carie des os, on essayera également l'usage des eaux minérales alcalines et sulfu* reuses à l'intérieur, et à l'extérieur, en bains, injections et douches. Contre l'otite sèche, si elle occupe le conduit auditif externe, on opposera les injections séda* tives, mucilagineuses, puis légèrement alcalines ; si ces moyens échouent, on modifiera l'état des surfaces par la cautérisation avec le nitrate d'argent. Enfin, à l'engorgement chronique de l'oreille moyenne, on opposera le cathétérisme de la trompe d'Eustacbi avec insufQation d'air.