DE U NÉPHRITE
santé. Comme M. Rayer le dit avec grande raison, il est impossible d'établir aujourd'hui jusqu'à quel point l'induration rénale doit être portée pour être incompatible avec l'exercice à peu près régulier de la sécrétion urinaire. Quoi qu'il en soit, il résulte surtout des recherches de ce médecin que dans la néphrite chronique, telle que nous la comprenons ici, les urines ne sont presque jamais purulentes; l'état trouble qu'elles présentent souvent dépend de la grande quantité de phosphates qui y sont suspendus. La néphrite chronique a une durée longue et toujours indéterminée ; elle offre souvent des exacerbations.
Diagnostic. — Une douleur plus ou moins \1ve au niveau des reins, la diminution de la sécrétion urinaire, l'état alcalin ou neutre de l'urine, ou tout au moins une diminution dans l'acidité de ce liquide, sont, avec la fièvre, les frissons d'invasion et les troubles des organes digestifs, les seuls signes qui puissent indiquer une inflammation aigué de la substance des reins. L'existence de l'inflammation chronique sera surtout déterminée par la présence d'une urine alcaline ; car, quoique l'alcalinité de ce liquide se rencontre dans quelques circonstances, notamment chez les sujets affaiblis par l'abstinence, cependant il résulte des recherches de M. Rayer qu'une urine alcaline, décolorée, rendue trouble par le dépôt des phosphates au moment de son émission, est, dans la plupart des cas, l'indice d'une inflammation chronique des reins. Nous verrons bientôt en quoi la néphrite simple diffère de la pyélite. Je renvoie également aux articles Calculs urinaires et hépatiques^ aux articles Lumbago^ Péritonite et Maladie de Bright, pour compléter le diagnostic différentiel de la néphrite.
Pronostic. — La néphrite simple survenant chez un sujet bien portant est communément une affection peu grave, dont Tissue est presque toujours favorable ; il n'en est plus de même dans les cas où les deux reins sont simultanément atteints, surtout lorsque la phlegmasie survient consécutivement à quelque grave altération des voies urinaires. La terminaison par suppuration est grave et entraîne souvent la mort après une véritable fièvre de consomption. (Voyez plus bas l'article PyéHte.)
Atiologie. -^ La néphrite, rare dans l'enfance, plus commune chez les adultes et surtout chez les vieillards, affecte un plus grand nombre d'hommes que de femmes. Il est douteux que le rein gauche soit plus sujet à s'enflammer que le droit. La néphrite peut être tout à fait spontanée ; mais le plus souvent elle succède à une violence extérieure (plaie, contusion>, ou bien elle est produite par d'autres <^uses qui agissent mécaniquement : tels sont les calculs dans les calices et dans le bassinet, ou bien une accumulation insolite d'urine dans ces parties, par suite de quelque obstacle à son écoulement situé sur un des points des voies urinaires. L^administration et même l'abus des diurétiques est une cause fort rare de néphrite ; il en est de même des refh)idissements. Nul doute que la néphrite ne survienne quelquefois dans le cours des autres maladies aiguës et chroniques ; mais si l'on excepte les affections des voies urinaires qui peuvent avoir une influence directe pour sa productton ainsi que l'infection purulente du sang, nous n'en voyons aucune autre qui prédispose manifestement à la néphrite. Nous croyons surtout, contrairement à M. Rayer, que la néphrite est très-rare dans le cours de la fièvre typhoïde et du rhumatisme articulaire. Quant aux soiftPrances rénales qu'on observe chez quelques goutteux, il n'est pas encore démontré qu'elles dépendent, ordinairement du moins, d'une inflanmiation, soit aiguë, soit chronique, du tissu des reins.
Traitement. — A la néphrite aigué il faut opposer un traitement antiphlogis-
tique dont l'énergie sera proportionnée à l'intensité de la phlegmasie : ainsi on pratiquera une ou plusieurs saignées générales et locales ; on couvrira les lombes de cataplasmes émollients ; on plongera les malades dans un bain tiède prolongé; on donnera des boissons douces^ mucilagineuses, et l'on opérera une légère révulsion sur le tube digestif à l'aide de purgatifs doux. Si les accidents typhoïdes étaient un obstacle absolu à l'administration des antiphlogistiques, si la prostration était grande, il n'y aurait d'autre indication qu'à soutenir les forces par l'emploi de& toniques et des cordiaux. Mais presque toujours ces moyens sont impuissants pour prévenir une terminaison funeste.
Lorsque la maladie a passé à l'état chronique, il peut être utile de recourir 1 une émission sanguine locale, si aucun traitement n'a encore été employé ; mais il faut alors insister spécialement sur la médication révulsive : des vésicatoires^ et mieux encore un ou plusieurs cautères ou moxas, seront placés sur la région lombaire ; si la constitution est affaiblie, on tâchera de la fortifier par les amers, par les martiaux, par une nourriture analeptique. A l'aide de ces moyens, on fera cesser plus sûrement l'alcalinité de l'urine, et l'on préviendra mieux la précipitation des phosphates qu'on ne le ferait par l'usage des acides végétaux et minéraux, qu'on a conseillés en pareil cas, et dont l'utilité est contestable. En même temps le corps sera couvert de flanelle de la tête aux pieds, et l'on placera les malades dans les meilleures conditions hygiéniques; enfin, on veillera à ce que l'urine séjourne le moins possible dans ses réservoirs. Si, par exemple, un rétrécissement de l'urèthre ou l'hypertrophie de la prostate s'opposaient à son excrétion, on devrait pratiquer fréquemment le cathétérisme. Lorsque des accidents aigus surrieonent, il faut les combattre par une application de ventouses, et suspendre momentanément la médication tonique.
DE LA PYÉLITE.
Sous le titre de pyélite (itjXioç, pelvis), M. Rayer a décrit l'inflammation aiguë et chronique du bassinet et des calices. On en distingue deux espèces principales, qui sont : 1<» la pyélite produite par la présence d'un corps étranger (calculs, vers^ acéphalocystes, etc.) ; 2° la pyélite qui survient sans le concours de cette cause. Mais celle-ci est tellement rare, qu'on pourrait presque décrire la pyélite comme une forme de néphrite, qu'on nommerait calculetise, maladie sur laquelle Chomel a publié, en 1837, un travail important dans les Archives de médecine.
Caractères anatomiques. — Dans la pyélite aiguë, on trouve la membrane muqueuse des calices et du bassinet injectée, rouge, épaissie, friable, ramoUiej ulcérée ou tapissée de productions pseudonnembraneuses ; c'est ce qui a lieu pa^ ticulièrement lorsque l'inflammation a été provoquée par absorption des cantharides. Le tissu cellulaire subjacent est quelquefois infiltré de sérosité ; le bassinet et les calices, plus ou moins élargis, contiennent de l'urine mêlée ordinairement à une certaine quantité de sang ou de mucus purulent; on y trouve aussi le plus souTent du sable, des graviers ou des calculs. Dans tous ces cas, le tissu rénal est généialement augmenté de volume et plus ou moins congestionné.
Dans la pyélitfe chronique, la membrane muqueuse est d'un blanc mat ou ardoisé ; sa surface est parfois hérissée de petites vésicules semblables à des sudamina : elle offre un épaississement qui peut être assez considérable pour oblitérer les calices; enfin, on la trouve quelquefois ulcérée, plus rarement gangrenée. U maladie itant presque toujours symptomatique de la présence de gravier» ou de
DE LA PYÉLITE. 535
calculs, on rencontre ces corps étrangers accumulés en plus ou moins grand nombre dans le bassinet, dans les calices et même dans Turetère. Presque toujours, par suite de leur Tolume et de l'obstacle qu'ils apportent à l'écoulement de l'urine, les calices et le bassinet se dilatent ; puis, par la pression constante que l'urine et le pus accumulés exercent de dedans en dehors, la substance rénale finit par participer à l'inOanmiation ; d'autres fois elle y reste étrangère, mais elle s'atrophie. Dans ces deux cas, le rein finit par être transformé en une vaste poche multiloculaire pleine de pus, d'eau, de graviers, de calculs. Chacune des loges est formée par l'ampliation des calices, qui rarement communiquent directement entre eux, mais seulement à l'aide du bassinet énormément distendu. Ces graves altérations peuvent cependant exister dans le rein, bien qu'on ne rencontre aucun calcul dan» cet organe ; ïnais le corps étranger, cause première de toutes les lésions qu'on observe, se trouve souvent alors dans la vessie; la dilatation considérable que l'uretère correspondant a subie est une preuve certaine que la concrétion lithique y a séjourné plus ou moins longtemps. Le rein ainsi altéré a contracté des adhérences avec les parties voisines ; sa cavité peut communiquer avec le tissu cellulaire ambiant et avec le côlon ; à gauche avec la plèvre et avec le poiimon ; à droite avec des abcès développés dans le foie. Dans la plupart des pyélites chroniques graves. Tune des substances rénales, et souvent les deux à la fois, sont enflammées et sup^ purées {pyélo-néphrite) ; car l'inflammation, primitivement bornée au bassinet et aux calices, a une grande tendance à se propager à la substance des reins, tandis que le contraire n'a presque jamais lieu (Rayer). Enfin, dans des cas où le rein, n'ayant pas subi une grande distension, est revenu sur lui-même, et lorsque les individus se sont rétabUs, on trouve cet organe transformé en une poche cellulofibreuse logeant un calcul ; les vaisseaux sont en outre oblitérés, c'est-à-dire que l'individu a vécu alors avec un seul rein. Chomel a cité dans son mémoire an fait de ce genre, qui est sans contredit un des plus curieux que l'on connaisse* Symptômes. — La pyéUte reconnaissant presque toujours pour cause la présence d'un calcul et son déplacement, on s'expliquera pourquoi, contrairement à la plupart des autres phlegmasies, on observe si rarement des prodromes. Le début de l'affection, en effet, presque toujours brusque, est marqué par cette réunion de symptômes que nous décrirons dans le tome suivant comme caractérisant les accès de colique néphrétique. Toutefois ces accidents n'appartiennent pas précisément à un travail inflammatoire, puifliqu'il suffit que le corps étranger soit expulsé ou déplacé pour qu'ils disparaissent presque instantanément. Mais pour peu qu'ils se prolongent, on voit bientôt des signes d'inflammation survenir. En général, alors, la douleur diminue d'intensité; les malades n'accusent plus qu'un sentiment de pesanteur ; quelquefois pourtant la douleur se réveille, plus vive par instants,, tantôt spontanément, le plus souvent pendant les mouvements, les secousses de la toux ou par la pression qu'on exerce sur le rein malade. L'urine est très-variable d'aspect. Souvent, en effet, elle ne diffère pas de l'urine normale ; d'autres fois elle est sanguinolente, chargée de mucus qui se dépose à sa surface par le refroidissement : presque toujours elle est acide, à moins que les reins ne contiennent des calculs phosphatiques ; dans ce cas, elles sont troubles et alcalines au moment de l'émission. Enfin, si la maladie succède à l'action des cantharides, l'urine traitée par l'adde nitrique et par la chaleur précipite plus ou moins abondamment de l'albumine. En même temps divers phénomènes sympathiques ont lieu surtout du côté des organes digestifs et circulatoires : les malades ont perdu l'appétit ; la plupart ont des nausées, des vomissements bilieux, de la consti-
pation, une certaine accélération du pouls, une chaleur fébrile et du malaise.
Marche. Terminaisons. — La pyélite spontanée, et celle qui est consécutive i une blennorrhagie, ont^une durée courte ; elles dépassent rarenient douze & quinze jours ; leur issue est toujours favorable. La pyélite produite par Faction des cantharides, presque toujours aussi fort bénigne, ne se prolonge guère au delà de quelques jours. Les choses ne se passent pas de môme dans la pyélite que pro- Toque la présence d'un corps étranger. Souvent, il est vrai, il suffît que celui-ci se déplace ou qu'il soit expulsé pour que la phlegmasie se termine par résolution; mais d'autres fois le malaise persiste, bientôt il s'y joint aussi quelques frissons irréguliers, la région rénale devient le siège de douleurs pulsatives et d'un engou^ dissement qui se prolonge parfois vers le membre correspondant. Quelques malades éprouvent des hématuries abondantes ; chez la plupart, les urines sont seulement troubles, lactescentes, et contiennent une plus ou moins grande quantité de pas. Après avoir rendu pendant quelque temps des urines purulentes mêlées souvent à des graviers, beaucoup de ces malades se rétablissent ; mais il est rare que les mêmes accidenta ne se reproduisent pas au bout d'un temps plus ou moins long; enfin, après plusieurs de ces rechutes, les individus dépérissent et succombent.
Les accidents suivent, en général, une marche continue et progressivement croissante. Lorsque toute communication a cessé entre le rein et la vessie, le premier de ces organes peut être distendu par le pus et former une tumeur bosselée, fluctuante, qu'on sent dans le flanc ; elle déforme et élargit la région lombaire correspondante, et vient parfois faire saillie jusque dans la fosse iliaque et supérieurement jusqu'à l'hypochondre. On dit avoir, en pareil cas, senti plusieurs fois dans la tumeur un frémissement particulier produit par la collision des calculs. Quoi qu'il en soit, beaucoup de ces malades, épuisés par la souffrance et par la fièvre hectique qui les mine, succombent sans que leur urine ait jamais été purulente ; chez la plupart pourtant, du pus est excrété avec ce liquide. L'écoulement du pus dans la vessie peut être continu, mais il est intermittent, si un obstacle s'oppose momentanément à son excrétion ; dans ce dernier cas, l'urine rendue à différentes époques de la journée a des qualités différentes. Lorsque le pus sorte» grande quantité, on observe communément un affaissement considérable de la tumeur ; puis celle-ci reprend son volume aussitôt que le liquide s'est reproduit. Nous avons vu que ces abcès pouvaient se faire jour dans le côlon, dans le duodénum et dans l'estomac. Dans les deux premiers cas, le pus s'échappe par les selles; dans le second, il est rejeté par le vomissement ; plus rarement il perfore le diaphragme et le poumon gauche pour être expulsé au dehors de la même manière que le sont les vomîques (i). L'abcès peut s'ouvrir encore dans le péritoine ou dans le tissu cellulaire qui entoure le rein : dans le premier cas, on observe des accidents de péritonite suraiguô et mortelle en peu d heures ; dans le second, il y a souvent des signes d'une phlegmasie diffuse dans la région lombaire, dans le flanc et à l'hypogastre. Le pus peut se frayer encore une route à travers les parois abdominales eUes-mêmes ; quelquefois, fusant au loin, il va former de véritables abcès par congestion au voisinage des anneaux inguinal et crural ; quelquefois, enfin, Tabcès s'ouvre successivement dans plusieurs des points que je viens d'indiquer, et alors on voit le pus s'échapper simultanément par toutes les voies, ou bien l'excrétion se fiait alternativement par l'une ou par l'autre. Quel que soit d'ailleurs le mode d'évacuation que la nature ait choisi, toutes les fois que le pus s'échappe au dehors, les
(1) Voyez ane excelleme thèse de M. Lencpveu. Paris, année 1838.
DE LA PYÉLITE. 537
malades sont momentanémeDt soulagés ; mais ils ne tardent pas à succomber dans le dernier degré de marasme (phthisi^ rénale), à moins que quelque complication ne vienne Mter le terme fatal : car il est peut-être sans exemple que l'abcès rénal qui a produit les désordres dont nous avons parlé ait jamais guéri ; il n'en est plus de même lorsque Tabcès a été assez peu considérable pour ne pas former de tumeur appréciable. Chez les individus qui se rétablissent complètement après avoir rendu du pus pendant longtemps, il ne faut pas supposer qu'il y a eu guérison complète, et que le rein, revenu à son état physiologique, ait repris ses fonctions ; loin de là, car, dans ce cas, l'organe malade s'est atrophié et s'est converti en une coque fibreuse ou fibiro-cartilaginense au centre de laquelle est i»n calcul plus ou moins volumineux* La sécrétion urinaire se fait donc uniquement par le rein opposé ; celui-ci a souvent acquis un volume plus considérable et en rapport avec l'activité plus grande de ses fonctions. On conçoit que si, dans ces cas de rein unique, un calcul subitement engagé dans son uretère venait à suspendre pendant quelques jours la sécrétion urinaire, la mort arriverait nécessairement au milieu de symptûnaes typhoïdes et cérébraux.
11 est un accident qui ne paraît pas être fort rare dans le cours de la pyélite et de la néphrite chronique, c'est la paraplégie. Signalée en Angleterre par le docteur Stanley, et en France par M. Rayer, qui en a publié cinq observations dans son important ouvrage, elle a été plus particulièrement étudiée par M. Raoul Leroy (d'ËtioUes), dans sa thèse inaugurale soutenue en 1850, et plus tard dans un mémoire couronné par l'Académie de médecine. La paraplégie des extrémités inférieures se déclare le plus ordinairement chez des individus qui commencent par avoir un obstacle au col vésical, lequel produit bientôt un catarrhe du réservoir urinaire, et consécutivement une inflammation des bassinets et des reins. Il est rationnel d'expliquer la paraplégie par les larges communications qui existent entre la moelle et le grand sympathique ; celui-ci, influencé par l'affection rénale, agit à son tour sur la moelle, qui perd son énergie sans que son tissu présente cependant aucune altération appréciable.
Diagnostic. — La pyélite calculeuse diffère de la néphrite simple, et se distingue de toutes les autres affections par la violence de la douleur rénale, par la gravité des symptômes généraux et sympathiques au début, par la diminution et par la suspension de la sécrétion de l'urine. Celle-ci, lorsqu'elle est excrétée, est presque toujours très-acide, mêlée d'abord à du sang et à du mucus ; plus tard elle contient du pus. La présence du pus dans l'urine n'indique pourtant pas nécessairement une pblegmasie rénale ; car l'urine peut en contenir dans le cours des cystites aiguës et chroniques, ou bien encore lorsqu'un abcès extra-péritonéal s'est fait jour dans les voies urinaires. Mais, indépendamment du siège différent de la douleur dans la pyélo-néphrite et dans la cystite, on reconnaît que dans celle-ci l'urine est presque toujours glaireuse et visqueuse, tandis que, dans l'inflammation simple des calices et du bassinet, il y à dysurie avec dépôt de pus véritable. Lorsque le rein distendu par ce fluide forme saillie dans le flanc et dans les lombes, on déterminera quelle est la nature de la tumeur en raison de la douleur rénale qui existe, ainsi que par la présence du pus et du sang dans l'urine. 1^ l'abcès s'ouvre dans le côlon, dans l'estomac ou dans le poumon, on précisera le siège primitif du mal en ayant égard aux accidents graves que les malades ont présentés du côté d'un des reins, à cause aussi de l'odeur urineuse que le liquide exhale souvent, et de son mélange avec des calculs uriques. Dans quelques cas, d'ailleurs, l'abcès communiquant en même temps plus ou moins largement avec l'uretère et la vessie,
des gaz s'échapperont par Turèthre mêlés à l'urine et au pus. L'abcès, n'ayant souvent aucune conununicalion avec l'extérieur, et ayant néanmoins acquis un Tolume considérable, pourrait être confondu avec des tumeurs formées par les organes voisins, notamment avec des tumeurs de la rate, du foie, de l'aorte, des ovaires, ou bien avec un amas de matières stercorales,'etc.Mais, indépendamment des troubles spéciaux qu'on note dans la sécrétion et dans l'excrétion de l'urine, on constate aussi diverses altérations de ce liquide, lesquelles ont précédé et qui le plus souvent accompagnent aussi les tumeurs rénales, tandis que rien de pareil n'est obsené dans les tumeurs formées par d'autres organes. Nous verrons, en outre, en parlant de ces dernières, qu'il est possible, par une exploration attentive, surtout à l'aide de la palpation et de la percussion, et en ayant égard au mode de développement de la tumeur, d'arriver presque toujours à poser un diagnostic préds. Enfin, pour compléter, il nous resterait à exposer comment on parviendrait à distinguer les abcès des reins des autres tumeurs de cet organe. Mais, pour éviter des redites, nous traiterons ce sujet en parlant des hydronéphroses et des productions cancéreuses des reins.
Pronostic. — La pyélite est souvent une affection grave, car elle se termine souvent par suppuration. Le danger est grand lorsqu'un abcès s'est formé dans le rein ; car bien que Ton puisse observer quelquefois la guérison, comme celle-ci entraîne souvent Tatropbie de l'organe, les individus ne vivent plus qu'avec un rein, et si par malheur celui-ci venait plus tarda être enflammé par une causequelconque, ou si un calcul obstruait momentanémen{ son uretère, la mort en serait la suite inévitable. Le pronostic est surtout extrêmement fftcheux lorsque le rein forme une tumeur considérable, et alors, quel que soit le point du corps que l'abcès choisisse pour se vider au dehors, la mort est presque certaine. Une des terminaisons les plus fâcheuses est celle dans laquelle l'abcès se vide par le tube intestinal ; car si le rein, n'étant pas complètement détruit, sécrète encore de Vuiine, ce liquide, en étant versé continuellement dans l'intestin, détermine une inflammation ulcéreuse de cet organe, ce qui devient une nouvelle cause de marasme et accélère ainsi le termp fatal.
fitiologie. — La pyélite est très-rarement spontanée ; dans la presque totalité des cas elle reconnaît pour cause la présence de graviers ou de calculs, qui agissent tantôt directement sur les parois par leur nombre ou par leur volume, ou bien encore parce qu'un de ces corps, surtout s'il est hérissé d'aspérités, s'introduit dans des conduits trop étroits. Dans tous ces cas la pyélite est souvent partielle ; mais si le calcul engagé dans le goulot du bassinet ou dans l'uretère oblitère complètement ces conduits, la pyélite survient alors par suite de la distension que le calice et le bassinet éprouvent consécutivement à l'accumulation de l'urine. On conçoit que toutes les causes qu>, sur le trajet des voies urinaires, s'opposeront à la libre excrétion de l'urine, comme les rétrécissements de l'urèthre, la paralysie de la vessie, l'hypertrophie de la prostate, les tumeurs comprimant les uretères, etc., seront tout autant de causes très-actives d'inflanunation de la membrane interne des reins. Celle-ci est, d'après M. Rayer, parfois consécutive à la blennorrhagie, surtout après la suppression brusque de l'écoulement ; elle est aussi produite quelquefois par les cantharides absorbées à la suite de l'application de vésicatoires. Enfin, dans les cas où des calculs existent dans ces organes, toutes les causes capables de les déplacer ou de les agiter fortement, comme les secousses du tronc, éprouvées surtout pendant l'équitation ou dans une voiture mal suspendue, sont des causes efficientes de la néphrite calculeuse.
DE LA CYSTITE. 539
Traitement de la pyélite. — Lorsque les accidents sont dans toute leur acuité, il faut leur opposer le traitement antiphlogistique ordinaire, et insister en môme temps sur l'emploi de l'opium pour calmer les douleurs atroces qui marquent la première période de la maladie. On donnera ce médicament par la bouche et en lavements jusqu'à effet sédatif; on commencera par 5 ou iO centigrammes, suivant la violence des douleurs ; on prescrira une nouvelle dose de 5 centigrammes et plus, tous les trois quarts d'heure. Nous avons en pareille circonstance donné plusieurs fois jusqu'à 60 centigrammes d'opium en trois ou quatre heures sans produire d'effet narcotique. Si dans toute espèce d'inflammation rénale il est rationnel de s'abstenir des diurétiques et de toutes boissons prises en abondance, afin de ne pas trop faire fonctionner l'organe malade, ce précepte doit surtout être suivi dans cette forme de néphrite qui s'accompagne si souvent de l'occlusion d'un des uretères. Si Ton est assez heureux pour enrayer les accidents, et si les malades se rétablissent, qu'ils aient ou non expulsé le calcul, on devra les soumettre au régime le plus propre à empêcher la formation de nouveaux corps étrangers ou l'accroissement de ceux qui existent. C'est dans ce but que l'on prescrit un régime végétal, l'usage des boissons abondantes^ et surtout l'emploi de quelques eaux minérales, telles que celles de Vichy, d'Évian, de Fougues ou de Contrexéville, qui agissent à la fois par leurs propriétés chimiques et diurétiques. Ce traitement convient encore lorsque la présence du pus dans l'urine indique une suppuration des reins ; il faudra en outre, dans ces cas si graves, établir une forte révulsion en appliquant plusieurs cautères au niveau du rein altéré. Enfin, lorsque le rein, étant très-distendu, le pus tend à se faire jour à travers les téguments, il faut bâter ce mode de terminaison. Si l'abcès est superficiel et s'il adhère aux parois, on pratiquera hardiment une large incision ; dans le cas contraire, on arrive dans le foyer par des applications successives de potasse caustique, comme nous l'indiquerons en traitant des acéphalocystes du foie.
Je ne dirai rien de la pyélite cantharidienne, de celle qui est spontanée ou qui succède à une bleunorrhagie, car elle ne nécessite qu'une médication simple. Des bains et des boissons douces suffisent.
DE LA GTSTITE AIGUB ET DE LA CYSTITE CHRONIQUE.
Quelques auteurs, à l'exemple de Sœmmering, n'ont compris sous la dénomination de cystite que l'inflammation profonde de la vessie, c'est-à-dire ceUe qui envahit tout à la fois au moins deux des tuniques de l'organe ; réservant le nom de catarrhe vésical à l'inflammation qui est bornée à la membrane muqueuse. Une pareille distinction n'est point fondée : il importe donc pour la pratique de comprendre sous le nom de cystite toutes les inflammations de la vessie, quels que soient leur siège et leur étendue ; tandis qu'il faut réserver le nom de ccUarrhe vésical à un état morbide particulier, mais non inflammatoire, pouvant être la suite d'une inflammation antérieure, mais se développant le plus souvent aussi sans son concours, et caractérisé par une exagération et une perversion de la sécrétion muqueuse de* la membrane interne de la vessie. Le catarrhe constitue donc une affection spéciale, distincte de la cystite, comme la bronchorrhée l'est de la bronchite, la gastrorrhée de la gastrite. (Voyez plus bas la classe des Sécrétions morbides.)
La cystite doit être distinguée : d'après ses causes, en idiopathique et en symptomatique ; d'après sa marche, en aigui et en chronique ; d'après son siège, en
iiiO INFLAMMATION DES ORGANES URINAIRES.
Superficielle y bornée à la muqueuse, et en profonde ou phlegmoneuse, envahissant au moins deux des tuniques ; enfin, elle peut occuper Vorgane dans toute son étendue, ou être bornée seulement à un petit espace. Parmi les cystites partielles, il" importe surtout de distinguer celle du col.
Caractères anatomiques. — Dans la cystite aiguë, la capacité de Torgane est quelquefois diminuée, plus souvent elle est augmentée, ou bien enfin la vessie consene ses dimensions normales. La membrane muqueuse, d'un rouge plus ou moins vif, est injectée uniformément ou par plaques ou par pointillé fin. Elle est comme boursouflée, épaissie, plus ou moins friable et ramollie ; quelquefois on trouve parsemées à sa surface des concrétions pseudo-membraneuses, grisâtres ou blanchâtres, très-adhérentes, autour desquelles la muqueuse gonflée forme une espèce de bourrelet, ce qui pourrait faire croire à l'existence d'une ulcération : mais il suffit de la plus légère attention pour éviter cette méprise. D'ailleurs, en exerçant quelques tractions sur la fausse membrane à l'aide d'une pince, on la sépare et l'on trou?e au-dessous d'elle la muqueuse plus ou« moins injectée et violacée, mais jamais ulcérée. Les ulcérations peuvent néanmoins être la suite de la cystite aîguC ; on les remarque surtout dans les cas où la phlegmasie a été déterminée parla présence d'un ou de plusieurs calculs, ou par le séjour prolongé d'une sonde. Ces ulcérations existent le plus souvent en petit nombre ; elles n'intéressent ordinairement que la muqueuse ; quelquefois elles envahissent les tuniques subjacentes ; elles peuvent môme perforer tout à fait la vessie, qui communique alors soit avec le rectum ou le vagin, soit avec le péritoine ou le tissu cellulaire du bassin, suivant les points où cette lésion survient. Lorsque l'inflammation envahit les tissus subjacents, les parois sont épaissies, indurées, du pus est infiltré dans le tissu cellulaire et entre les plans charnus de la tunique musculeuse, qui sont devenus plus manifestes. Le pus peut même être réuni en un ou plusieurs foyers isolés, communiquant avec une suppuration étendue de l'excavation pelvienne. Enfin, on a obsené parfois des plaques gangreneuses. Celles-ci sont rarement l'effet d'une inflanmiation simple ; mais presque toujours elles ont lieu dans les points qui ont supporté une violente pression, telle que celle que produisent un calcul, une sonde à demeure ou la tête -du fœtus pendant l'accouchement.
La cystite qui survient consécutivement à l'absorption des cantharides est remarquable par la production des fausses membranes dans la vessie ; la muqueuse de cet organe est plus ou moins ecchymosée. Ces mêmes lésions peuvent également se rencontrer dans les uretères et jusque dans les bassinets; la substance des reins est même parfois plus ou moins congestionnée.
Dans la cystite chronique, presque toujours on observe une diminution considérable dans la capacité de Torgane ; la membrane muqueuse, offrant un mélange de coloration rouge, noire, violacée, ardoisée, est épaissie, indurée ; plus souvent elle est friable, fongueuse, ulcéreuse, parcourue par des vaisseaux variqueux. Les parois, épaissies surtout en raison de l'hypertrophie du tissu cellulaire et de It tunique musculaire, ont souvent plus de 3 ou 4 centimètres d'épaisseur ; on peut les trouver, comme à l'état aigu, infiltrées de pus, ou le siège d'un ou de plusieurs abcès, ou bien enfin perforées. Les cystites aiguë et chronique coexistent le plus souvent avec diverses altérations des autres organes génito-urinaires, notamment des reins, qui, de même que la vessie, contiennent souvent des calculs ; de l'urèthre, qui est parfois rétréci ; de la prostate enfin, qui est souvent hypertrophiée, et parfois même ramollie et suppurée.
Symptômes. — La cystite débute presque toujours sans prodromes et par des
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symptômes locaux. Tous les malades accusent une douleur au bas-ventre, que la pression et les mouvements exaspèrent; l'hypogastre est tendu, souvent la vessie y forme une saillie considérable. Les malades éprouvent des besoins fréquent» d'uriner, et excrètent, après des efforts très-douloureux, quelques cuillerées et souvent môme quelques gouttes seulement d'une urine rouge, brûlante, trouble et parfois sanguinolente. La plupart accusent également une sorte de ténesme vésical, c'est-à-dire qu'ils ressentent un besoin violent de rendre l'urine, et font de» efforts considérables qui restent sans effet. Beaucoup se plaignent d'un prurit inconmiode dans le méat urinaire ; presque tous ont de la fièvre, une soif vive, de l'inappétence, des nausées, des vomissements, de la constipation, un état de malaise et d'anxiété extrêmes. Cependant la gravité plus ou moins grande des symptômes généraux et locaux, ou la prédominance de quelque»-uns d'entre eux, est surtout déterminée par le siège spécial de la phlegmasie. Afhsi la douleur bypogastrique est surtout vive lorsque l'inflanunation (chose rare d'ailleurs) occupe la partie supérieure de l'organe : l'urine ne s'accumule point alors dans la vessie, mais elle en est expulsée à des intervalles rapprochés. Au contraire, un sentiment de pesanteur ou un prurit incommode au périnée, la rétention d'urine, l'ischurie, le ténesme vésical, se remarquent dans la cystite du col. Dans ce cas, le cathétérisme est rendu souvent impossible par le gonûement ou par l'état spasmodique de la portion prostatique de l'urèthre; lorsqu'on parvient à introduire l'instrument, il produit une douleur tellement atroce en arrivant dans la vessie, qu'on est obligé quelquefois de le retirer avant môme d'avoir pu évacuer l'urine. Le toucher par le rectum, et souvent môme la simple introduction d'une canule de seringue, excite des douleurs très-vives; la défécation ou la simple émission des gaz en réveille de pareilles. Ce» excrétions peuvent ôtre empochées lorsque l'inflanmiation a gagné toute la paroi recto-vésicale ; dans ce cas, la constipation et le météorisme sont une nouvelle cause de souffrance et d'anxiété. Enfin, dans l'inflammation du bas-fond de la vessie, on a vu plusieurs fois les tissus, épaissis, boursouflés, produire l'oblitération complète de l'orifice vésical de l'un des uretères ou de ces deux conduit» ensemble : l'urine alors, ne pouvant plus arriver dans la vessie, s'accumule dans les uretères, dans les bassinets et dans les calices. Bientôt, la sécrétion ne pouvant plus^ avoir lieu, la fièvre redouble, du délire survient, les malades tombent dans la prostration ; toutes leurs excrétions, les selles et les sueurs notanmient, exhalent une odeur urineuse, et ils succombent bientôt avec l'ensemble des symptômes qui caractérisent la fièvre dite urineuse. Ces mômes accidents surviennent encore^ mais beaucoup plus lentement, toutes les fois que l'urine accumulée dans la vessie cesse de pouvoir ôtre excrétée.
Dans la cystite cantharidienne, sur laquelle M. Morel-Lavallée a fixé l'attention des médecins, les malades rendent quelquefois, après des douleurs, des épreintes et des efforts inouïs, des fausses membranes consistantes, ayant de 1 à 2 millimètres d'épaisseur, et dont l'étendue vari& depuis la grandeur d'une pièce de 50 centimes Jusqu'à celle d'une moitié de carte à jouer. M. Morel-Lavallée a démontré que souvent, indépendanunent de ces pseudo-membranes, l'urine abandonnée à ellemôme laissait déposer, par le refroidissement, un précipité albumineux plus ou moins abondant. Enfin, chez quelques malades, l'albumine, tenue en complète dissolution, ne se précipite que quand on chauffe l'urine Jusqu'à ébullltion, ou lorsqu'on la traite par l'acide nitrique ; mais cette albuminurie est moins l'effet de la cystite que d'une pyélite ou d'une congestion rénale concomitante.
Marche. Terminaisons. — Après s'être accrus pendant quelques jours, oi»
voit communément les accidents diminuer; les besoins d'uriner sont moins fréquents, la miction est plus facile, moins douloureuse, les urines ne sont plus sanguinolentes, enfin la fièvre et les autres troubles sympathiques diminuent on cessent : on dit alors que la cystite s'est terminée par résolution. La suppuration est une suite beaucoup plus rare : tantôt alors le pus est seulement exhalé à la surface de la muqueuse, ou bien un abcès, s'étant formé dans l'épaisseur des parois, se vide dans la vessie. Dans l'un et l'autre cas, les urines sont lactescentes, et l'on y démontre facilement la présence des globules de pus; mais quelquefois, ainsi que Chopart l'a vu, l'abcès interstitiel se fait jour dans le tissu cellulaire du petit bassin, qui s'enflamme et suppure à son tour : la mort est alors presque inévitable. La terminaison par gangrène est excessivement rare ; on la reconnaît quelquefois à la fétidité caractéristique de l'uxine et à la gravité des symptômes généraux. On observe surtout ce fâcheux accident lorsqu'il y a eu rétention prolongée de l'urine. Dans ces cas, une rupture se fait ordinairement au niveau de l'eschare ; dans quelques autres, la vessie se déchire sans gangrène préalable et par la simple distension des parois, qui sont alors plus ou moins ramollies. Cette rupture a lien presque toujours à la paroi supérieure, qui est la partie la plus mince et la moins soutenue. Suivant le point où la déchirure s'opère, l'urine s'épanche dans le péritoine et produit alors une péritonite suraiguë, ou bien elle s'infiltre dans le tissu cellulaire du bassin, qu'elle mortifie. Dans l'un et l'autre cas, les malades succombent promptement. Des accidents semblables surviennent lorsque la perforation de la vessie s'établit par les progrès d'une ulcération ; si celle-ci intéresse la paroi recto-vésicale ou vésico-vaginale, l'urine s'écoulera par le rectum ou par le vagin. Enfin, beaucoup de cystites passent à l'état chronique. La chronicité peut, en outre, être primitive ; c'est ce qui a lieu surtout dans les cas où la m^adie est symptomatique de la présence d'un calcul. Les malades accusent alors k Thypogastre ou au périnée une douleur permanente, quelquefois vive, ils sont tourmentés par des envies fréquentes d'uriner, par de la dysurie ; les urines qu'ils rendent sont troubles, purulentes, floconneuses, muqueuses, filantes et glaireuses ; il y a un état de malaise habituel, parfois de la fièvre; les digestions sont pénibles, et la nutrition languit. Les accidents, particuUèrement les symptômes locaux, s'aggravent après le coït, et surtout après l'ingestion de boissons stimulantes ou par l'impression du froid, etc. Après avoir ainsi présenté un plus ou moins grand nombre de recrudescences, et après une durée indéterminée, quelques cystites se terminent par résolution. Chez d'autres malades, tous les signes d'inOanmiation cessent, mais la sécrétion de la membrane muqueuse continue à être pervertie : la cystite s'est alors transformée en catarrhe. La cystite chronique peut entraîner la mort par épuisement ou en provoquant quelques complications, surtout du côté du péritoine et des reins.
Diagnostic. — En traitant de la péritonite de l'excavation pelvienne et de la métrite, nous verrons en quoi ces phlegmasies diffèrent de la cystite. Ce sont A peu près les seules maladies qui offrent quelques points de contact avec l'inflammation de la vessie. Il est à peu près impossible de diagnostiquer les ulcères vésieaux. Des douleurs vives, un pus visqueux, tenace, fétide, strié de sang, qu'on a donnés comme des signes assez positifs des ulcérations de la vessie, ne sauraient les caractériser, mais ils en rendent l'existence assez probable. La cystite reconnue, il faut en rechercher la cause, et surtout déterminer si elle est idiopathique ou si elle est symptomatique de la présence d'un calcul. Le cathétérisme peut seul éclairer le médecin.
DE LA CYSTITE. 543
Pronostic. — On a vu que la cystite était une affection généralement grave ; elle Test surtout lorsqu'elle occupe le col et l'oriâce des uretères. Celle qui succède à Tadministration des cantharides est presque toujours bénigne, et n'a guère qu'une durée de vingt-quatre à trente-six heures.
Ètiologie. — La cystite idiopathique est une affection excessivement rare, surtout à Tétat chronique. La maladie affecte spécialement les adultes ; elle est plus conunune chez les hommes; elle est presque toujours produite par quelques causes directes, telles qu'une plaie pénétrante, une contusion à Thypogastre, une chute sur les reins ou le périnée, le cathétérisme ou le séjour des sondes, un. accouchement pénible, la rétention de l'urine, la présence d'un calcul; ou bien encore la cystite peut résulter de la propagation à la vessie d'une phlegmasie uréthrale : c'est un accident qui n'est pas rare dans là blennorrhagie. Enfin, l'absorption des cantharides a souvent pout* effet de produire une cystite ; c'est ce qu'on remarque spécialement à la suite de l'application de vésicatoires sur quelque partie du corps que ce soit, surtout si c'est un point qui a été scarifié pour l'application des ventouses.
Traitement. — A la cystite aiguè on opposera un traitement antiphlogistique plus ou moins énergique. Les saignées générales ne sont utiles que dans les cas d'une réaction fébrile forte ; presque toujours les saignées locales suffisent. Les sangsues sont appliquées communément à l'hypogastre ; mais on les mettra de préférence au périnée, lorsque le col vésical est surtout affecté. C'est à tort qu'on a prétendu que des sangsues mises dans cette dernière région augmentaient la fluxion sanguine. Ce résultat ne peut avoir lieu lorsqu'on met un nombre de sangsues suffisant (au moins vingt-cinq) et qu'on favorise l'écoulement des piqûres. L'hypogastre et le périnée seront recouverts de cataplasmes émollients ; les malades seront plongés dans un bain tiède et boiront une boisson mucilagineuse. La liberté du ventre sera entretenue par des lavements ou quelques laxatifs doux. Il faut, en général, s'abstenir de nitrer les tisanes ou de les donner en trop grande abondance, surtout lorsqu'il y a rétention d'urine, ou bien dans les cas où l'excrétion de ce liquide se fait après des efforts très-douloureux. Lorsque la vessie, distendue par l'urine, fait saillie au-dessus du pubis, il faut pratiquer le cathétérisme, quelque douloureux qu'il soit. Si Ton arrivait très-difficilement dans la vessie, et si cet organe supportait sans beaucoup de sobfihrance la présence de l'instrument, on pourrait le laisser quelque temps à demeure ; dans le cas contraire, on le retirerait aussitôt, sauf ensuite à le réintroduire s'il y avait nécessité. Les moyens de traitement varient peu dans les différentes espèces de cystites : cependant dans les cas où la maladie est produite par l'action des cantharides, tout le monde est d'accord d'administrer le camphre en lavement, en frictions et en pilules, seul ou combiné avec l'opium, pour modérer les douleurs et l'excitation extrême des organes génitaux. Lorsque la cystite est symptomatique de la présence d'un corps étranger qui exige une opération (lithotomie ou lithotritie), il faudra, avant de la pratiquer, modérer le travail inflammatoire.
Dans la cystite chronique, on aura encore recours à une ou plusieurs applications de sangsues, surtout si les douleurs sont vives ; on insistera également sur les bains émollients. On favorisera la transpiration cutanée par l'usage de la flanelle et des bains de vapeur ; on établira une révulsion à l'hypogastre, en faisant sur cette partie des frictions avec une pommade stibiée ou en la recouvrant d'un vésîcatoire. On a cherché également à modifier directement l'état des surfaces malades par l'administration de substances qui, éliminées par les reins et mêlées à l'urine.
modifient heureusement la surface vésicale. C'est ainsi qu'on a donnée en pareil cas, le baume de copahu en lavement ou par l'estomac, et la térébenthine à la dose de 1 à 8 grammes. On a également conseillé d'injecter directement dans la vessie ces m^mes médicaments et plusieurs autres. C'est ainsi qu'on a fait des injections de calomel (20 à 30 centigrammes dans eau, q. s.), des injections d'eau de goadroo, d'eau sulfureuse naturelle, et môme des injections de nitrate d'argent. Nous avons vu ce dernier moyen guérir en quelques jours des cystites chroniques qui résistaient depuis plusieurs années à tous les traitements. Pour cautériser la vessie, on commence par la vider de l'urine qu'elle contient, puis on injecte 50 à 60 grammes d'une solution plus ou moins concentrée de nitrate d'argent, ou bien, à l'aide de la sonde imaginée par Lallemand, on porte le caustique en poudre dans la vessie. Ce moyen est un des plus efficaces; il n'est point douloureux, ou bien il Test à peine ; il n'excite aucun accident, si ce n'est parfois quelques cuissons un peu vives le jour de l'opération, et qui cèdent conomunément à l'administration d'un ou de deux bains. 11 est quelquefois nécessaire de recourir à une nouvelle cautérisation ; mais il faut laisser entre les deux opérations un intervalle d'au moins quinze ou vingt jours. Enfin, il est des cystites chroniques qui, en raison des désordres graves qm les ont produites, ou de la présence d'un calcul trop volumineux ou enchatonné, sont au-dessus des ressources de l'art. Il faut alors se borner à calmer les souffrances souvent atroces des malades et l'état spasmodique de la vessie par remploi de suppositoires narcotiques ou de lavements opiacés.
liNFLAMMATION DES ORGANES GÉNITAUX
Les organes génitaux, dans les deux sexes, sont fréquemment atteints de pblegmasie. Nous ne comptons, dans ce chapitre, appeler l'attention du lecteur que sur les inflammations qui affectent l'utérus et deux de ses annexes, l'ovaire et les trompes. Nous omettons à dessein de décrire la phlegmasie du vagin et celle de l'urèthre, du prépuce et du gland chez l'homme, attendu que nous comptom nous en occuper longuement plus tard, quand nous traiterons de l'infection véoérienne. Il ne faudrait pas néanmoins conclure de tout ceci que toutes les inflammations de l'urèthre chez l'honmie, et que toutes celles qui affectent le vagin chez la femme, dépendent constamment de l'action d'une matière virulente ; mais cette cause, si elle n'est pas précisément la seule, est du moins la plus conmiane; et comme, quelle que soit l'origine du mal, on n'observe que des naances dans les symptômes, sans aucune diiférence très-tranchée, il convient, pour éviter des redites de renvoyer l'étude des inflanunations des organes externes de la génération dam les deux sexes à l'époque où nous traiterons des accidents syphilitiques primitife.
DE LA MÉTRITE.
On désigne sous le nom de métrite l'inflanmiation du tissu utérin. La plupart des auteurs en ont distingué deux espèces, suivant que rinilammation est bornée à la membrane muqueuse ou suivant qu'elle envahit le parenchyme de l'organe. La première est nommée inteme ou oaiwrrhaky à cause de l'écoulement muqueux ou mucoso-purulent qui a lieu par les organes génitaux ; elle est aiguë ou chronique. Dans la seconde espèce, le ti^su de l'utérus étant lui-môme envahi, la
DE LA JCÉTRITE INTERNE, OU MÉTRITE CATARRHALE. Ht
métrife est dite profonde^ phlegmùneuse ou parendiymaieuse» Comme la métiite interne, elle peut être aiguë ou chronique. La métrite aignê parenchymateuse doit être étudiée à part, suivant que la phlegmasie enyahit un utérus qui est dans ks conditions ordinaires {métrite $imple)y ou un organe qui vient d'être distendu par le produit de la conception (métrite puerpérale). Enfin la métrite chronique parenchymateuse devra être étudiée à part dans ses deux variétés principales : dans Tune il n'y a qu'une induration de tissuy dans Tautre le col est envahi par des ulcérations. Ces deux formes peuvent être réunies, mais elles existent souvent isolément ; la thérapeutique qui convient à Tune et à l'autre est très-différente, il importe donc de consacrer à chacune d'elles un article spécial.
D« la métrite interne, ou métrite catarrhale.
L'inflammation de la muqueuse utérine est une des formes les plus communes de la métrite ; elle peut exister à l'état aigu ou à Fétat chronique. Dans l'un et l'autre cas, la phlegmasie peut envahir toute la muqueuse ou être circonscrite, soit à celle qui tapisse la cavité du col, soit à celle du corps.
Anatomie pathologique. — A l'état aigu la membrane muqueuse utérine est rouge uniformément ou par places ; elle est épaissie, friable, dénudée de son épi* thélium dans une étendue plus ou moins considérable, et par conséquent très-superficiellement ulcérée ; elle est tapissée par du mucus rarement transparent, le plus souvent jaunâtre et d'aspect puriforme. Le col peut présenter quelques érosions, il est entr'ouvert, souvent comme boursouflé ; il en est de même du corps utérin. Cette intumescence peut dépendre de la concomitance d'une métrite parenchymateuse, le plus souvent pourtant elle résulte de l'ampliation que la cavité a subie, soit partiellement, soit dans toute son étendue. Cette disposition a surtout été notée dans la métrite interne chronique.
Cette dernière est en outre caractérisée par une coloration d'un rouge foncé ou ardoisée de la membrane muqueuse. Celle-ci est épaissie plus ou moins généralement, l'épithélium est détruit en divers points, et la surface est hérissée de saillies qu'on a considérées comme des villosités. Les follicules, surtout ceux du col, sont plus développés, ils ont souvent l'apparence de petits kystes.
Au lieu de cette lésion ou bien concurremment avec elle, on peut trouver sur la muqueuse du col des fongosités soupçonnées par Récamier, niées par plusieurs, mais prouvées microscopiquement et bien étudiées par MM. Ch. Robin (J), Rouyer (2) et Goldschmidt (3). EUes peuvent se développer dans toute l'étendue de la cavité utérine, mais ayant peut-être une prédilection pour la face postérieure du corps; elles sont en nombre plus ou moins grand, tantôt sessiles, tantôt pédiculées, d'un volume qui varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à cdui d'une framboise. Elles sont molles, gorgées de liquide et d'un rouge plus ou moins vif. M. Ch. Robin les considère comme un produit d'hypertrophie de la membrane muqueuse, car il y a trouvé les mêmes éléments histologiques que dans celle-ci.
Dans la métrite, la cavité de l'utérus est toujours tapissée par un mucus plus ou moins abondant et d'aspect variable ; séreux, opaque dans la cavité du corps, il est visqueux, albumineux, demi-transparent, jaunâtre, opaque ou puriforme dans le çol, parfois il est mêlé à du sang.
(I) Archives de médecine, année ISM, t. XVII, et thèse de M. Ferrier. Paris, 1855.
(î) Thèse de Paris, année I85«.
(a) Thèse de Straebonrg, année 1869.
Enfin, chez les femmes atteintes de métrite interne et ancienne, surtout si c'est après la ménopause, on peut observer une oblitération du col portant en général sur Tun de ses orifices, spécialement sur l'orifice interne. Comme conséquence on trouve communément une atrophie de Torgane, et exceptionnellement une hypertrophie des parois et une dilatation de la cavité, lorsque la sécrétion catarrhale se continue derrière l'obstacle. C'est sans doute à une métrite contractée après la fécondation qu'il faut rapporter ces cas rares, mais incontestables, d'oblitération partielle ou totale de la cavité du col, constatés au moment de l'accouchement.
Symptômes. Marohe de la métrite interne à l^état aign. — Les symptômes locaux sont souvent peu accentués. C'est à peine si les femmes éprouvent de la gène dans la cavité pelvienne, de la pesanteur au périnée, de la fatigue pendant la marche et un écoulement leucorrhéique plus ou moins copieux.
Mais lorsque la^maladie a plus d'acuîté, il existe une douleur notable ressentie surtout à Thypogastre et s'exaspérant par la pression qu'on exerce sur cette région, qui semble plus tendue, non par suite d'une intumescence de l'utérus, mais en raison d'un peu de pneumatose intestinale. L'excrétion urinaire est parfois douloureuse et plus souvent répétée ; l'urine est parfois troublée par la grande quantité d'urates qu'elle contient. Mais alors il n'existe pas |de trouble sympathique trèsnotable ; la fièvre manque tout à fait. Un peu d'anorexie, quelques selles diarrhéiques, plus rarement une légère constipation, sont les seuls troubles que les voies digestives présentent.
L'exploration par le toucher fait constater que le vagin est plus chaud et plus humide que d'habitude, le col est entr 'ouvert, souvent un peu boursouflé et parfois sensible. L'utérus a sa mobilité, et l'application du spéculum ne fait constater rien autre que l'écoulement par l'orifice du col d'un mucus visqueux, albumîneux, d'abord demi-transparent, pouvant, à une époque plus avancée, devenir tout à fait puriforme. l^SBi
La maladie peut présenter des exacerbations à la suite de fatigues et d'excès, ou par le seul fait de l'époque menstruelle ; elle se termine le plus souvent par la guérison après une ou plusieurs semaines, mais souvent elle passe à l'état chronique, soit que la phlogose persiste encore dans la muqueuse, soit que celle-ci ne présente qu'un vice de sécrétion sans altération appréciable de texture : c'est là, à proprement dire, le catarrhe utérin dont nous parlerons plus tard.
Symptômes. Marche de la métrite interne chronique. — Généralement il n'existe aucune douleur, c'est à peine si quelques malades accusent un sentiment de gène, de tensiori à l'hypogastre. La leucorrhée est un symptôme constant, et c'est souvent le seul qui appelle l'attention sur l'état de l'utérus. L'écoulement est plus ou moins abondant ; ses qualités physiques diffèrent beaucoup. Rarement c'est un liquide homogène ; il est le plus souvent blanc, crémeux, opaque, parfois verdâtre, môle à des flocons albumîneux provenant du col. Ce fluide, quand il est abondant, irrite souvent par son contact la vulve et même la peau de la partie interne des cuisses qui présentent des rougeurs et des érosions. Presque toujours la menstruation est troublée, soit que les règles soient suspendues ou irrégulières dans leur retour, ou plus douloureuses pendant leur cours, ou bien diminuées de quantité, ou par contre, plus abondantes.
Le toucher vaginal fait constater que l'utérus, parfois un peu plus sensible, un peu tuméfié, mais sans dureté, a conservé sa mobihté normale. Le col est plus ou moins dilaté, et si on le met à découvert à l'aide du spéculum, on constate souvent
DE LA NÉTRITE INTERNE, OU MËTRITE GATARRHALE. 547
l'existence d'éroeions saperficielles ; la sonde utérine le traverse aisément, et si le corps lui-môme est envahi, l'instrument y pénètre facilement à travers l'orifice interne agrandi.
Pour peu que l'écoulement soit abondant, on voit bientôt les femmes devenir dyspeptiques, s'étioler, maigrir, perdre leurs forces, et présenter une foule d'accidents nerveux que nous avons notés dans la chloro-anémie. Les troubles fonctionnels s'aggravent suriout lorsque, indépendamment de l'écoulement blanc, les femmes éprouvent des hémorrhagies plus ou moins répétées, plus ou moins abondantes, provoquées, dit-on, par le développement de fongosités dans la cavité de l'utérus.
La métrite catarrhale est une affection des plus rebelles, persistant souvent des années entières. Si l'on ne peut la considérer comme pouvant faire naitre des lésions organiques vers l'utérus, il est certain du moins que par les troubles qu'elle provoque vers la nutrition, elle peut, chez les sujets prédisposés, favoriser le développement de tubercules pulmonaires.
Diagnostic. — Le diagnostic de la métrite interne ne présente aucune difficulté. Une exploration complète faite avec le doigt et à l'aide du spéculum la fera aisément distinguer d'une vaginite, d'une métrite parenchymateuse ou de toute autre lésion utérine. Il est peut-être moins facile de déterminer dans la forme chronique s'il existe une phlegmasie de la muqueuse utérine ou ce simple vice de sécrétion caractérisant le catarrhe utérin. L'abondance de l'écoulement, son opacité, son.caractère plus ou moins purulent, une souffrance habituelle dans l'abdomen, l'amaigrissement, des troubles sympathiques très-nombreux, et à l'exploration un utérus un peu volumineux, sensible, présentant quelques érosions à l'orifice, sont les principales circonstances qui feront reconnaître qu'il existe plutôt une métrite interne qu'une simple affection catarrhale.
Aucun signe ceriain ne saurait faire reconnaître les fongosités de la cavité utérine ; les hémorrhagies répétées ne sont qu'une présomption. On dit qu'en introduisant la curette on peut sentir les inégalités de la surface, et que si l'on racle celle-ci, on jraméne des débris qui justifient le diagnostic. Aran a judicieusement fait remarquer (t) combien on s'illusionnait en croyant pouvoir sentir avec une tige de fer d'un pied de long des tumeurs piriformes, molles, souvent peu nombreuses ; et Biôme en ramenant quelque chose avec le bout de l'instrument, on n'a pas encore résolu le problème, puisqu'il est à peu près impossible de dire si le fragment qu'on a sous les yeux est le débris d'une fongosité ou la muqueuse elle-tnôme simplement liypérhémiée.
Pronostic. — La métrite interne chronique est une affection sérieuse, non -qu'elle compromette directement l'existence, mais à cause de la résistance au traiitencient et des troubles variés qu'elle provoque dans la santé des femmes.
Ifetiologie. — La métrite interne peut être observée à tout âge, mais elle est surtout commune de vingt à quarante ans ; elle peut affecter les femmes de toute constitution, mais on l'observe suriout chez celles qui sont molles, lymphatiques. Les fatigues, les chagrins, les excès vénériens, les accouchements répétés, et surtout les avortements, en sont les causes les plus communes. La maladie peut aussi être l'effet de l'extension à la muqueuse d'une phlegmasie voisine : c'est ainsi que la métrite interne est fréquemment consécutive à une blennorrhagie.
Traitement. — La métrite catarrhale à l'état aigu exige rarement des moyens
(t ) Leçons cliniques sur les maladies de t utérus, p. 476.
548 INFXAMMATION DES ORGANES GtNITAUX.
actifô. Le repos, quelques bains émollients, des injections calmantes, quelques laxatifs et un régime doux suffisent dans la majorité des cas.
Contre la métrite interne chronique l'interTention doit être plus actire, et U faut aux moyens locaux associer une médication générale. Les malades étant plus ou moins anémiées et dyspeptiques, on prescrira les ferrugineux, les amers, on régime substantiel, des frictions stimulantes sur la peau, des bains sulfureux, des aifusioDS et douches froides ; les bains de mer et les bains thermaux, que nous indiquerooi bientôt à propos de la métrite parenchymateuse, pourront également convenir id. On a jadis donné à l'intérieur plusieurs médicaments dans le but de modifier plus ou moins directement la muqueuse utérine, je citerai spécialement les balsamiques, surtout le copahu, Tergot de seigle, etc. Ces moyens sont sans utilité ; j'en dirai autant des purgatifs.
L'opiniâtreté de la maladie, l'impuissance des médicaments, ont excité les médecins à porter sur la muqueuse elle-même des agents capables de la modifier ; on t surtout employé dans ce but le nitrate d'argent. Un crayon a pu être porté dans le col et jusque dans l'intérieur du corps, mais il faut alors employer un porte-canstique analogue à celui dont Lallemand se servait pour l'urèthre. La cautérisation de l'intérieur du corps étant difficile par ce procédé, on a conseillé depuis vingtcinq ans les injections intra-utérines avec une solution de nitrate d'argent, d'alun, de tannin, de perchlorure de fér, ou avec de la teinture d'iode mitigée.
Des injections faites avec précaution en se servant d'un liquide tiède, peu irritant et poussé sans violence et en petite quantité, comme quelques grammes, ont produit néanmoins des accidents graves et mên)^ des péritonites mortelles ; le plus souvent pourtant les injections intra-utérines ne déterminent que des douleurs vives dans le ventre, et parfois des accidents hystérlfbrmes qui cèdent à des applications sédatives et à l'opium donné par la bouche ou en lavement. La généralité des médecins, et je suis de ce nombre, a proscrit cette médication coimne pouvant Hre dangereuse.
En fait d'injections, on se bornera à faire dans le vagin, plusieurs fois par jour, des irrigations plus ou moins froides avec de l'eau pure ou rendue astringente avec l'alun, le tannin, etc. Ces injections convenablement faites pourront agir sur Futéra» lui-même; elles combattront d'ailleurs la vaginite qui existe presque toujours aux environs du col, et qui est probablement provoquée par la stagnation du mucus puriforme qui provient de l'intérieur de l'utérus.
Nous avons dit que dans quelques cas de métrite interne il survenait des hémorrhagies rebelles attribuées plus ou moins gratuitement à ces végétations que nous avons décrites précédemment dans la cavité du col et dans celle du corps. Cest dans ces conditions qu'à l'exemple de Récamier, quelques personnes pratiquent à l'aide d'une curette l'ablation de ces fongosités, opération dangereuse ayant été parfois suivie de mort, et pour laquelle on n'est dirigé par aucune indicatioa précise.
De la métrite parenchymatense non puerpérale.
Caractères anatomiques. — Dans les cas rares où l'on peut examiner l'état de l'utérus atteint d'inflammation simple, on trouve l'organe augmenté de volume; le tissu, d'un rouge plus ou moins foncé, est plus consistant, mais friable, ou bien il est ramolli et se laisse déchirer ou pénétrer par le doigt ; les vaisseaux, et surtout les sinus veineux, sont plus développés. Si du pus a été produit, il est infiltré dans
DE LA MËTRITE PARENGHYMATEUSE NON PUERPÉRALE. 540
les parois, ce qai donne à celle»H:i une coloration grisâtre ou bien une teinte feuille-morte. Plus rarement on a trouvé le pus réuni en plusieurs foyers isolés, les uns libres, les autres enkystés, ayant toujours un petit volume (depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une noix). Lisfranc en a vu deux pourtant qui égalaient & peu près la moitié du pcâng -, plus réceomient M. Depaul et Scanzoni ont rapporté «hacun un cas analogue.
Dans la métrîte parenchymateuse la membrane interne de Tutérus peut ôtre intacte ; le plus souvent elle est injectée, inable, tapissée par un mucus diversement coloré ou par du pus.
L'inflanmiation peut être exactement limitée au tissu de l'utérus, mais le plus souvent (cela du moins arrive presque toujours, lorsqu'on fait l'examen anato* mique), les annexes, spécialement les trompes, les ovaires ainsi que le péritoine et le tissu cellulaire ambiant, participent également plus ou moins au travail phlegmasique.
La métrite pouvant être partielle ou générale, les lésions qui la caractérisent occuperont donc l'utérus en entier ou quelques-unes de ses parties, spécialement le •col, la paroi antérieure ou la paroi postérieure, ou bien l'un des bords de l'organe. Symptômes. — La métrite débute généralement sans prodromes et par des symptômes locaux. Les malades accusent dans la profondeur du bassin une douleur plus ou moins vive que la pression hypogastrique réveille, et qui force les femmes à garder aussitôt la position horiaontale ; la fièvre se déclare bientôt, ainsi que divers troubles sympathiques vers les organes digestifs. Mais les symptômes variant suivant que la métrite est partielle ou générale, suivant qu'elle affecte le col ou le corps de l'organe, il importe, pour la clarté des descriptions, d'établir tout d'abord quelques divisions.
1^ Métrite du col. — Lorsque le col est phlogosé, la douleur peut manquer; le plus souvent pourtant elle existe, et elle est localisée profondément dans Thypogastre ; elle peut s'irradier dans les lombes, les aines et les cuisses, comme le font toutes les souffrances utérines. Si l'on pratique le toueber, on reconnaît que le col est chaud, sensible à la plus légère pression, lisse ou inégal, dur ou bien mou, comme boursouflé et fongueux ; l'orifice est plus ou moins entr'ouvert ; le col a acquis un volume plus considérable, souvent double ou triple, ou quadruple de ce qu'il est à l'état normal. On comprend aisément que le col ainsi devenu plus volumineux, et partant plus lourd, entraîne l'utérus, le rapproche davantage de la vulve {prolapsus), ou bien, le col seportant un peu en arrièjce» le corps peut être légèrement incliné en avant {antévemon).
L'examen au spéculum fera reconnaître par la vue la plupart des changements que le col utérin a subis, il permettra en outre de constater à sa surface des éroûons, parfois des pseudo-membranes, ainsi que la nature de l'écoulement
2® Métrite du corps. — Si l'inflammation envahit le corps de l'organe dans la totalité ou dans la plus grande partie de son étendue, on observe généralement un ensemble de symptômes généraux et locaux plus graves que les précédents. C'est ainsi qu'un Irisson plus ou moins violent marque parfois le début de la maladie. L'bypogastre est aussitôt le siège de douleurs vives et lancinantes, qui s'exaspèrent par la pression, par les secousses de la toux, par les inspirations profondes, et généralement par la plupart des mouvements imprimés au corps. Les malades ne peuvent le plus souvent tenir le tronc dans sa rectitude normale ; elles sont presque toujours obligées de se courber fortement en avant lorsqu'elles marchent. La plupart éprouvent également un sentiment de pesanteur au sacrum, à l'anus, ou môme un
véritable ténesme ; l'excrétion de Turine est souvent douloureuse et difficile ; il y a aussi presque toujours des tiraillements ou des élancements aux aines, à la partie interne et supérieure des cuisses, ainsi qu'à la région sacrée. Ces divers accidents peuvent exister dans la métrite du col, mais ils sont plus constants, et surtout plus accentués, lorsque le corps est envahi ; ils s'expliquent d'ailleurs aisément par k compression que l'organe, devenu plus volumineux, exerce sur le rectum, sur la vessie, sur les nerfs sacrés ; l'utérus, devenu plus lourd, tiraillant les ligaments qui le fixent au bassin, rend compte aussi de ces douleurs que certaines femmes accusent dans les aines et à la partie interne des cuisses.
La palpation de l'abdomen ainsi que le toucher vaginal et rectal feront aisément constater le siège de la métrite et le degré d'intumescence éprouvé par le cor^ utérin. Lorsque la douleur hypogastrique n'est pas très-vive, on peut, en déprimant suffisanmient la paroi abdominale antérieure, sentir souvent que le fond de l'utérus est au niveau du pubis, ou m^me qu'il le dépasse de quelques centimètres. L'introduction du doigt dans le rectum fait mieux encore constater une augmentation dans le volume de l'organe, tant dans ses diamètres antéro-postérieur et transverse que dans son diamètre vertical. En pressant sur la paroi recto-vaginale, et souvent par la seule introduction du doigt, on excite des douleurs vives. Le toucher vaginal indique si le col est sain ou s'il participe à la maladie du corps. En portant le doigt dans les culs-de-sac latéraux, on pourra reconnaître l'intumescence éprouvée par le corps. Ce renseignement est pourtant en général assez confus. Mais par le toncher vaginal on constatera les changements survenus dans la position de l'utérus,, qui est ordinairement abaissé ou dans un état d'antéversion ou de rétroversion ; il fait reconnaître aussi que l'organe est devenu plus lourd, moins mobile et parfois comme enclavé, soit à cause des adhérences qu'il a contractées, soit en raison de I& phlegmasie concomitante des tissus environnants.
Il n'est pas rare que dans la période la plus aiguë de la métrite du corps il n'existe aucun écoulement Vaginal ; cependant tôt ou tard il s'échappe par la vulve, en plus ou moins grande abondance, un liquide blanc ou jaunâtre, parfois sanguinolent ou muco-purulent.
Les phlegmasies utérines, quel que soit leur siège, ont pour effet à peu près constant de provoquer des troubles sympathiques du côté de plusieurs appareils^ surtout vers les organes digestifs : les malades ont de l'inappétence, beaucoup ont des nausées et des vomissements aqueux ou bilieux ; le ventre est un peu tendu et météorisé ; les selles sont rares : parfois, au contraire, il existe des selles dysentériques accompagnées de ténesme ; la fièvre est plus ou moins forte, la figure exprime de l'anxiété ; il y a de la céphalalgie et de l'insomnie.
Durée. Terminaisons. — La métrite aiguô simple, sans complication grave, a presque toujours une heureuse issue. La résolution est son mode de terminaison le plus ordinaire; on l'observe presque constamment entre le premier et le second septénaire. La suppuration est, par contre, un accident extrêmement rare ; elle se déclare plus souvent dans les métrites traumatiques que dans celles qui sont spontanées. A cause du volume peu considérable des abcès, il est généralement difficile de reconnaître s'il y a eu ou non suppuration ; cependant, dans quelques cas rares, on a pu en avoir la démonstration lorsque des collections purulentes trèsvolumineuses, formées dans l'épaisseur de l'utérus, se sont fait jour dans sa cavité, ou bien se sont frayé une issue dans le rectum ou bien à travers les parois abdominales. Ces faits sont rares d'ailleurs, et nous paraissent, pour la plupart du moins, appartenir plutôt à des abcès des ovaires ou des ligaments larges. Beaucoup nous
DE LA MÉTRITE PARENCflYMATEUSE NON PUERPÉRALE. 551
semblent être presque aussi suspects que ceux qui sont relatifs à des métrites aigufis qu'on aurait vues se terminer par la gangrène et par Vélimination de Torgane tout entier. Il parait constant toutefois qu'on a rencontré des gangrènes partielles du col. Très-fréquemment enfin la métrite passe à Tétat chronique ; on observe surtout cette terminaison chez les femmes lymphatiques ou chez celles qui ont subi un traitement irrégulier ou qui se sont livrées prématurément au travail.
Gomplicationa* — La métrite se complique souvent de phlegmasie du côté des ovaires, des trompes et des ligaments larges. L'inflammation peut aussi se propager au péritoine, et c'est là ce qui constitue un des principaux dangers de la maladie. La complication de la phlébite est possible, mais elle est moins à craindre que la précédente. Nous verrons qu'il n'en est pas de même dans la métrite puerpérale.
Suites. — La métrite aiguë qui s'est compliquée d'un peu de péritonite partielle peut avoir des suites plus ou moins fâcheuses. L'oblitération des trompes ou des adhérences insolites de leur extrémité libre peuvent amener une stérilité incurable ; par contre, des adhérences établies entre l'utérus et les parois du bassin peuvent être une cause d'avortement en s'opposant au développement régulier de l'organe (Boivin). La métrite qui atteint la femme grosse a pour résultat presque constant la mort du fœtus et son expulsion prématurée : on a même vu dans ces cas l'utérus enflammé se ramollir et se rompre, ce qui entraine comme conséquence inévitable le passage du fœtus dans le péritoine, et le développement subit d'une péritonite suraigqê très-rapidement mortelle.
Diac?no8tic. — La péritonite, l'ovarite, la vaginite, le phlegmon péri-utérin et la cystite sont les principales maladies aiguës qu'on peut confondre avec la métrite. Nous parlerons plus tard du diagnostic différentiel des quatre premières ; quant à la cystite, elle sera aisément distinguée de l'inflammation de la matrice par le siège superficiel de la douleur hypogastrique, par les besoins fréquents d'uriner, par les souffrances et l'anxiété qui précèdent et accompagnent chaque excrétion, par l'absence des douleurs inguinales et sacrées, et par les résultats négatifs que fournissent le toucher vaginal et le toucher rectal. Il est à peine utile de dire qu'on ne pourra prendre pour une métrite les accidents, quelquefois violents, qui marquent l'établissement ou le retour des règles chez quelques femmes, ainsi que les douleurs qui accompagnent l'avortement et les déplacements de l'utérus ; car la marche de la maladie, les résultats fournis par le toucher, ne laisseront aucun doute sur la cause des troubles qu'on observe. L'exploration par le doigt et la nature des symptômes révéleront enfin quelle est la portion de l'utérus qui est spécialement ou exclusivement affectée. Lorsque le col seul est malade, la douleur est concentrée dans le fond du vagin, et le doigt reconnaît que la partie affectée est chaude et très-sensible. Si, au contraire, la phlegmasie est bornée au bas-fond de l'utérus, le toucher par le vagin, aussi bien que celui qu'on pratique par le rectum, ne donne aucun signe, tandis que la pression hypogastrique réveille les douleurs les plus vives. Le ténesme vésical et les difficulés d'uriner qui prédominent révéleront, suivant Chomel, que la lésion occupe la paroi antérieure, tandis que, d'après le même observateur, les douleurs se font spécialement sentir pendant la défécation, et occupent la région sacrée lorsque c'est la paroi postérieure qui est spécialement atteinte. Enfin, Chomel nous dit encore que c'est principalement dans l'affection des pariies latérales de la matrice qu'on observe des souffrances dans les aines et dans les cuisses ; la pression hypogastrique est alors plus douloureuse du côté malade, et le corps de l'organe est généralement incliné dans ce sens, tandis
que le col Test en sens inverse. Observons cependant que, sans nier la possibilité de ces métrites partielles, elles sont néanmoins rares ; et peut-être les auteurs et Ghomel en particulier ont-ils attribuée une métrite localisée des accidents produits par cette maladie complexe que nous étudierons plus tard sous le nom de phUgman péri-utérin.
Pronostic. — La métrite simple est une maladie qui compromet rarement l'existence : aussi son pronostic est-il peu grave ; il faut en excepter pourtmt les cas où la phlegmasie envahit tout l'organe, ou bien ceux où elle se propage au péritoine ou aux veines, ou bien encore ceux où elle atteint un utérus distendu par le produit de la conception. Enfin, nous avons vu que la métrite, tout en guérissant, pouvait entraîner après elle de grands inconvénients, conmie la stérilité ou une tendance extrême aux avortements.
Atioloflpie. — Toutes les parties de l'utérus ne sont pas également prédisposées à l'inflammation ; le col est celle qui est le plus souvent affectée, ce qui dépend, non-seulement de ce qu'il est plus exposé que le corps aux violences extérieures, mais aussi de ce qu'il renferme plus de tissu cellulaire et de vaisseaux que celuici. La métrite est une affection très-rare chez les filles non encore menstruées, comme chez les vieilles femmes qui ont cessé de l'être. Elle est non moins rare chez les femmes grosses : lorsqu'elle survient chez elles, presque toujours elle succède à quelque cause traumatique, surtout à des manœuvres criminelles pour provoquer l'avortement. A l'état de vsMmité, la métrite peut ^tre tout à fait spontanée ; mais souvent elle est provoquée par quelque cause déterminante appréciable, comme une opération sanglante, des fatigues dans la marche, une chute sur les fesses, Tabus des plaisirs vénériens, des chocs trop violents portés sur le col utérin, la suppression brusque des règles, la présence d'un pessaîre dans le vagin, l'impression subite du froid, ou l'abus d'injections trop fortement astringentes dans le but de supprimer une hémorrhagie ; enfin l'extension à Vutèrus d'une phlegmasie du vagin, surtout d'une blennorrhagie.
Traitement. — On oppose à la métrite aigué le traitement antiphlogistiqae ordinaire, c'est-à-dire une ou plusieurs saignées générales, et surtout Tapplication de sangsues à l'hypogastre, aux aines, à l'anus, ou bien des ventouses sur les régions lombaire et sacrée. On a même proposé de placer des sangsues sur le col utérin probablement mis à découvert à l'aide d'un spéculum plein. C'est là une opération incommode, Imigue, souvent douloureuse, répugnante pour toutes les femmes, et qui, utile dans quelqu«s cas, n'a pas cependant des avantages tels, qu'elle doive être préférée. Chez les femmes atteintes de métrite, l'hypogastre sera recouvert de larges cataplasmes émollients ; des injections ou plutôt des irrigatk»s émoUientes seront faites plusieurs fois par jour dans le vagin, et les malades seront ^n outre maintenues pendant une ou plusieurs heures dans un bain tiède. Aux moyens précédents on joindra une diète plus ou moins sévère, l'usage de boissons douces, de lavements émollients ou de quelques laxatifs, enfin on prescrira lapb^ sition horizontale sur un lit dont les matelas seront de crin. Cette médication sert continuée pendant toute la durée de l'état aigu. Si la maladie est plus violente, lorsque surtout elle se complique de péritonite, on aura recours aussitôt aux finelions mercurielles et à l'usage du calomel à doses fractionnées. Enfin, si les souffrances sont vives, on donnera l'opium jusqu'à effet sédatif. La convalesc«ice devra être surveillée avec soin, et l'on ne permettra aux femmes de reprendre leurs occupations qu'après le retour complet de l'organe à l'état physiologique.
DE LA MÉTRITE PUERPÉRALE. 5o3
De la métrite puerpérale.
Caractères anatomlqnes. — L'utérus est d'autant plus volumineux que la maladie a débuté à une époque plus rapprochée de raccouchement ; l'organe déborde toujours alors le rebord supérieur du bassin . Ses parois sont rouges et injectées ; elles sont indurées, quelquefois flasques, toujours ramollies ou friables, et, plus Bouyent que dans la métrite simple, infiltrées de pus ; il n'est pas très-rare aussi que la suppuration soit réunie en petits foyers.
Dans les ci» qui se terminent malheureusement, la métrite n'existe presque jamais à l'état de simplicité, mais elle se complique de phlcgmasîes diverses qui ajoutent toujours au péril, et qui parfois ont été la cause de la mort : telle est la péritonite, ainsi que l'inflammation des veines et des sinus utérins. Enfin les annexes, spécialement les ovaires et les trompes, participent fréquemment aussi au travail phlegmasique.
L'utérus s'enflamme fréquemment après les couches, â la suite des avortement^, spécialement lorsqu'ils ont été provoqués par des manœuvres criminelles. Cette métrite mérite une description spéciale à cause des circonstances au milieu desquelles elle se déclare et des complications qu'on observe souvent.
Symptômes. Marche. -^ La métrite puerpérale débute quelquefois aussitôt après l'accouchement ; mais le plus souvent elle ne se déclare que plusieurs jours et même une ou deux semaines après la délivrance. L'invasion de la maladie est souvent marquée par un frisson, l'hypogastre devient aussitôt le siège d'une douleur plus ou moins vive ; parfois celle-ci est obtuse et on ne la provoque guère qufe lorsque l'on comprime. Cette pression d'ailleurs fera reconnaître le degré de proéminence de l'utérus au-dessus du pubis. Les femmes accusent, comme dans la plupart des maladies utérines, des douleurs dans les lombes, dans les régions inguinales et dans Jes cuisses. Un fluide blanc, presque toujours rosé ou tout à fait sanguinolent, et d'une odeur plus ou moins forte, s'écoule par le vagin. Le doigt porté dans ce canal, en même temps que la main opposée reste appliquée sur l'hypogastre, permet de mesurer exactement le volume de l'utérus, qui est plus (m moirfs incliné à droite, moins mobile et plus lourd. Ces manœuvres provoquent toujxnirs m^e douleur pltts ou moànê vive.
La xâ'étmie puerpérale, quand eUe. est partielle et sans complications graves/ provoque à peine des troubles Byaq>athiqueSy c'est ce qui arrive surtout lorsque la maladie ue se dédaie que quelques semaines après las couches. La fièvre est cornmmémMit akiH modérée^ el du côté des voies digestives il n'existe qu'un pen d'inappétence, quelques nausées et de la constipation. Il n'en est pas de môme de la métrite qui smnient peudliedrei ou peu de jours après l'expulsioa du fœtm, surtout si l'utérus a été le siège de violences ; car presque toujours alors le pérltdne participe à la phlegmasie : on le reconnaît à l'acuité de la dooleur qui est trèsHmperfieielle, au météorisme qui se déclare et aux vmnîssements verdâtres qu'on observe dans un grand* nombre de cas. (Pour la complication avec la phlébite, voyes plus haut, pji470.)
Ce sont ces comptieations qui ibnt que la métrite puerpérak^a souvent une issue funeste ; mais lorsque la phlegmasie est circonscrite au tissu utérin, lorsqu'elle ne se dédare que quelques seonines après l'accouchement, sa terminaison est presque constamment favorable, bien que la résolution se fasse souvent attendre pendant six semaines ou deux mois.
D'après ce qui précède, on voit que le diagnostic de la métrite puerpérale ne peut offrir aucune difQcullé.
Pronostic. — La métrite simple survenant une ou plusieurs semaines après la délivrance est une affection qui compromet rarement Texistence. Il n'en est pas de môme de celle qui se déclare aussitôt après Taccouchement, et qui se complique des accidents que nous avons énumérés précédemment.
Causes. — La métrite puerpérale, rarement spontanée, affecte presque exclusivement les femmes qui quittent prématurément leur lit ou qui s'exposent au froid ; aussi est-ce une affection malheureusement très-commune chez les (emiDes du peuple. Nous avons dit, en outre que c'était un accident commun après les avortements provoqués dans un but criminel.
Traitement. •— Le traitement de la métrite puerpérale ne présente rien de spécial. Le repos au lit, les cataplasmes sur le ventre, les bains, quelques laxatife, suffisent dans les cas les plus bénins. La saignée générale est rarement indiquée ; les saignées locales faites surtout avec des sangsues conviennent, par contre, dans la plupart des cas ; les onctions mercurielles, le calomel à doses fractionnées, sont prescrits aussi dans les formes graves de la maladie. (Voyez d'ailleurs aux articles Péritonite puerpéraley Phlébite utérine.)
De la métrite chroDiqne.
La métrite chronique peut être primitive, ou bien succéder à la métrite aiguë. Plus fréquente que cette dernière, elle se présente sous deux formes anatomiques principales, qui peuvent être réunies chez la môme femme, mais qui le plus souvent existent isolément. Ce sont H<> la métrite avec engorgement et induratùmf 2^ la métrite tdcéreuse»
!• Métrite chronique avec engorgement et induration du tissu.
Caractères anatomiques. — Dans cette forme de la métrite, l'utérus est tuméfié, déformé en partie ou en totalité, suivant que la phlegmasie est limitée à une portion de l'organe, ou suivant qu'elle l'occupe en entier ; ce dernier ras est de beaucoup le plus commun. L'utérus peut acquérir alors, surtout dans son corps, un volume double, triple, quadruple, de celui qu'il présente à l'état normal ; il est plus pesant, plus dur, sans offrir pourtant la pesanteur et la dureté du squirrfae ; sa surface lisse non bosselée, est grisâtre ou rougefttre ; la môme teinte se retrouve à la coupe du tissu, qui se laisse diviser assez facilement et sans crier sous l'instrament. On constate d'ailleurs que les parties malades n'ont subi aucune transformation organique, car on y reconnaît toi^ours la structure propre à l'utérus ; il semble pourtant que les tissus ont éprouvé une véritable hypertrophie. Les fibres, en effet, sont plus apparentes, et parfois on peut suivre la direction de quelquesunes d'elles ; une matière albumineuse est infiltrée dans leurs interstices sai» être très-intimement combinée avec elles, puisque souvent on peut la séparer après une macération de quelques jours. Malgré l'augmentation de volume du corps utérin, la cavité du viscère n'est presque jamais agrandie ; souvent môme sa capacité est diminuée. Le contraire pourtant peut avoir lieu, la membrane utérine peut être aussi plus ou moins phlogosée. En raison de cette augmentation de volume, on conçoit que l'utérus doit avoir contracté des rapports nouveaux avec les organes abdominaux ; presque toujours, en effet, il est déplacé, en état de pro-
lapsus ou dévié de différentes sortes {aniéversiony rétroversion, inciinaisons). Ces déplacements peuvent être primitifs, le plus souvent ils sont consécutifs à l'engorgement, et dépendent du poids insolite que Tutérus a acquis.
Le col utérin peut participer à l'altération du corps ; on peut y constater en outre des érosions, et ces granulations rouges que je décrirai avec quelques détails dans le chapitre suivant.
Il est presque inutile de dire que dans la métrite parenchymateuse chronique on peut, conmie dans la forme aiguë, constater les mêmes complications du côté des annexes, ainsi que vers le péritoine et le tissu cellulaire ambiant.
Symptômes. — Il est des engorgements chroniques de Tutérus qui, quoique assez étendus, restent tout à fait latents, c'est-à-dire qu'ils ne se révèlent par aucun trouble fonctionnel ; cependant les faits de ce genre sont assez rares. Dans la presque totalité des cas, l'induration de l'organe s'accompagne de symptômes locaux et généraux en rapport avec l'étendue de l'altération. Ainsi la plupart des malades ressentent profondément à l'hypogastre ou dans le bassin une douleur sourde, continue, qui s'exaspère par moments, surtout après une fatigue ou bien aux époques menstruelles. Elle augmente communément par la position verticale, dans la marche surtout, et dans l'acte conjugal. La pression qu'on exerce à l'hypogastre l'exaspère. Les malades se plaignent en outre des mômes tiraillements aux aines et à la partie supérieure et interne des cuisses, des mômes douleurs lombaires et sacrées que nous avons déjà notées dans l'état aigu. C'est aussi dans l'engorgement chronique surtout, que les fenunes ressentent des pesanteurs vers le siège, des épreintes, des efforts pour aller à la selle, une constipation habituelle, des envies fréquentes d'uriner, de la cuisson pendant l'émission de ce liquide, accidents qui dépendent, pour la plupari, de la compression du rectum et de la vessie par l'organe malade. Parfois il n'existe pas de leucorrhée ; presque toujours pourtant il se fait par les parties génitales un écoulement muqueux, parfois séro-sanguinolent, plus ou moins abondant, inodore et d'une odeur fade. La menstruation est presque toujours dérangée dans la métrite chronique ; tantôt, en effet, elle est suspendue ; d'autres fois elle est diminuée, ou bien elle est irrégulière dans ses apparitions ; plus rarement on observe des métrorrhagies.
Les signes les plus positifs de la métrite chronique sont fournis par l'exploration directe de l'organe malade. En introduisant le doigt dans le vagin et dans le rectum, on peut déterminer le siège et les limites exactes de l'engorgement. Ce dernier o'occupe-t-il que le col, on trouvera celui-ci dur et plus ou moins augmenté de volume. Cependant l'engorgement véritablement inflammatoire et nullement squirrheux est rarement borné au col, et surtout à l'une des lèvres du museau de tanche ; il s'étend presque toujours au corps lui-même.
Un des premiers résultats fournis par le toucher vaginal est de faire reconnaître un abaissement notable de l'utérus et un degré d'antéversion plus ou moins marqué. Si Ton essaye avec le doigt de refouler l'organe vers le détroit supérieur, on constate qu'il est lourd et moins mobile ; parfois il semble tout à fait enclavé. Si pendant cette manœuvre on applique sur l'hypogastre la main qui est restée libre, on appréciera assez exactement le volume de l'utérus dans le sens vertical. Enfin, lorsque pour compléter l'exploration on pratique le toucher par le rectum, on constate, mieux encore que par le toucher vaginal, l'augmentation de volume du corps utérin et son degré de consistance. L'emploi du spéculum n'est utile qu'autant que le col est lui-même engorgé ; on peut alors, à l'aide de cet instrument, Yoir la coloration rouge de cette partie, et apprécier par la vue sa direction et son
Tolume, ainsi que les érosions dont il peut être le siège ; ou précise bien mieux aussi les qualités de Fécoulement leucorrhéique, et si celui-ci est fourni par le vagin ou par l'utérus. L'exploration par Iç doigt révélera si l'engorgement est circonscrit A la paroi antérieure ou à la paroi postérieure de l'utérus, ou bien sur un de s^ bords. Dans le premier cas, il existe communément une antéflexion ; le corps utérin est fortement porté en avant, et la paroi antérieure du vagin est tellement ^lUongée, qu'il est difficile d'atteindre l'utérus avec le doigt; l'engorgement de la paroi postérieure produira la rétroversion, et si Tintumescence occupe un des côtés de l'organe, il y aura inclinaison de l'utérus vers le côté correspondant du bassin.
Les différentes explorations dont nous venons de parler se font quelquefois sans souffrance ; mais le plus souvent le toucher est plus ou moins douloureux, surtout quand on appuie sur certaines parties, ou bien lorsqu'on s'efforce de refouler l'utérus vers le ventre. Dans ces manœuvres, il n'est pas rare aussi qu'on détermine l'écoulement d'une petite quantité de sang ; mais ce phénomène est loin d'être 4iussi fréquent qu'il l'est dans la dégénérescence cancéreuse.
Dans l'engorgement chronique de l'utérus, la nutrition parfois souffre peu ; beaucoup de malades conservent, en effet, assez d'embonpoint et de forces, et leurs digestions sont intactes ; très-rarement elles ont de la fièvre. Cependant, beaucoup d'autres femmes ont différents troubles sympathiques : ainsi les digestions sont pénibles, accompagnées de dégagement de gaz, de, gonflement du ventre. M. Beanett, dans son ouvrage, dit aussi qu'il y a souvent des troubles vers le foie et une augmentation fréquente du volume de cet organe. C'est lÀ un Gût que nous n'avons pas encore vérifié en France. Mais il est constant qu'un grand nombre ^e ces femmes ont différents accidents nerveux, comme céphalalgie vive:, opiniâtre, parfois trouble de la vue, et quelques symptômes hystériques. On a dit enfin que les seins étaient gonflés et douloureux ; mais ce phénomène n'est pas aussi coinmun qu'on le prétend généralement.
En résumé, le plus souvent un engorgement, même considérable, de V utérus n'occasionne d'autres troubles fonctionnels que ceux qui résultent du volume de l'organe et de la compression ou des tiraillements que celui-ci exerce sur les organes voisins. Dans l'explosion des accidents sympathiqoes qui surviennent chex un grand nombre, il faut faire la part du repos auquel les femmes sont condamnées, <le leur préoccupation, et du régime débilitant auquel on les soumet forcément, et que trop souvent on exagère.
BCajrobe. Durée* Terminaisons. — C'est le propre de ces engorgements de rester longtemps stationnaires et d'avoir une durée très-longue ; il est rare, en effet, qu'ils cèdent avant deux ou trois mois, le plus souvent leur résolution se fait attendre pendant une ou plusieurs années. On admet assez généralement que cet engorgement peut dégénérer en squirrhe, en cancer ; cependant cette transformation, fort rare d'ailleurs, n'arrive que cher les f^nmes poédisposées. Si quelques personnes l'ont regardée comme étant très-commune, c'est qu'elles ont confondu des engorgements primitivement squirrfaeux avec ceux qui sont inflasKmatoires. La terminaison par suppuration est plus rare encore ; d'ailleurs les aboès qu'on observe dans le cours des engorgements chroniques de l'utérus se forment bien moins dans cet organe que dans les annexes ou dans le tissu cellulaire du bassin, parties auxquelles la phlegmasie se propage quelquefois.
La métrite chronique peut guérir sans laisser de traces, mais quelques femmes xronservent néanmoins un utérus un peu plus volumineux et plus disposé aux congestions qu'il ne l'était autrefois.
DE U MÉTRITE CHRONIQUE. 557
Biairnostio. — Les douleurs lombaires et sacrées, les tiraillements dans le» aines et dans les cuisses, les pesanteurs au périnée, indiquent presque toujours une souffrance de Tutérus. Parmi les phénomènes sympathiques, M. Bennett insiste surtout sur les troubles digestifs, spécialement sur les nausées, qu'il regarde comme un signe précieux et presque caractéristique de llnflanmiation chronique du corps utérin. Tout en pensant qu'il y a de l'exagération dans cette manière de voir, nous croyons qu'on doit tenir grand compte de ce signe indicateur. Le toucher seul permet d'établir ce diagnostic avec quelque certitude, en feisant connaître le siège et la nature de la lésion. L'engorgement du col ne pourra jamaisêtre confondu avec aucune des nombreuses tumeurs qu'on rencontre dans le vagin. Celui qui occupe le corps ne pourra, â cause de sa dureté et de la douleur que la pression développe, ainsi que des accidents qui l'accompagnent, être pris pour une grossesse commençante, ni confondu avec un développement de l'utérus produit par une môle ; car dans tous les cas l'organe n'a pas la consistance qull acquiert lorsqu'il est chroniqoement enflammé. On ne croira pas à un engorgement dans les cas où une production cartilagineuse s'est formée dans le tissu utérin ; car alors l'organe est inégal et hérissé de tumeurs dures, solides, dont le développement est très-lent. La maladie avec laquelle la métrite chronique, avec induration, offre le plus de ressemblance, est sans contredit l'induration squirrheuse ; l'analogie est si grande, dans un certain nombre de cas, qu'il est vraiment impossible d'établir tout d'abord le diagnostic différentiel. Cependant le plus souvent on distingue les deux maladies l'une de l'antre en considérant que le squirrhe est ordinairement limité au col, du moins à son début; il est généralement mieux circonscrit que l'induration inflammatoire ; la dureté de l'engorgement, le poids de la tumeur, sont aussi beaucoup plus considérables, et la pression y développe beaucoup^ moins de douleur. Enfin, les inégalités et les bosselures de la tumeur squirrheuse, sa couleur d'un blanc mat, ainsi que les hémorrhagies qui l'accompagnent, seront tout autant de caractères qui la distingueront des engorgements simplement chroniques.
Pronostic. — La métrite chronique est une affection qui compromet rarement la vie ; cependant son pronostic est assez grave, en raison surtout de la lenteur avec laquelle la guérison survient, à cause de l'état de langueur, de malaise que la maladie entretient ; à cause des troubles digestifs qu'elle provoque ; il est, en outre, quelques circonstances qui ajoutent à la gravité du pronostic. C'est ainsi qu'une métrite chronique rebelle, qui atteint une femme prédisposée au cancer par voie d'hérédité, devra vivement préoccuper, puisqu'on a vu souvent, dans le cas dont je parle, une maladie succéder lentement à l'autre. L'engorgement utérin,, même borné au col, est une cause fWquente de stérilité ; il ne s'oppose pas cependant d une manière absolue à l'imprégnation ; mais il aura pour résultat de rendre la grossesse pénible, douloureuse, et de provoquer l'avortement d'une manière presque certaine. M. Bennett pense même que les phlegmasies du segment inférieur sont une des causes les plus firéquentes et les moins soupçonnées de fausses^ couches.
Atiolo^e. — La métrite chronique est très^are après l'âge critique, elle affecte spécialement les femmes dans la période de vingt-cinq à quarante ans ; elle n'est pas, d'après M. Bennett, aussi rare qu'on le dit chez les jeunes filles ; elle occuperait communément chez elles le col. Souvent cbnsécutife à la métrite aiguë, on voit ces engorgements plus ordinairement encore survenir lentement d'une manière insidieuse, et ne se révéler par des symptômes particuliers que lorsque déjà la
maladie occupe une grande étendue. Cette affection se remarque surtout après les couches pénibles ou les avortements, et plus spécialement lorsqu'ils ont été provoqués par quelque manœuvre directe. La sodomie, l'abus du coït, sont des caus^ aussi actives de métrite chronique que de métrite aigué ; elles agissent surtout efficacement lorsque l'utérus est en état de prolapsus.
Traitement. — A moins de contre-indication formelle, il convient de commencer par opposer aux indurations chroniques de l'utérus une médication antiphlogistique modérée. Rarement il sera nécessaire d'ouvrir la veine ; on connait les inconvénients de cette médication dont Lisfranc a jadis tant abusé. Les émissions sanguines locales sont seules usitées. Des ventouses scarifiées seront appliquées aux lombes, aux régions hypogastrique et sacrée, ou bien on mettra aux aines, à la vulve ou à l'anus, des sangsues en nombre assez grand pour dégorger les tissus et empêcher l'effet congestif que provoquerait nécessairement une saignée locale insuffisante. C'est surtout dans la métrite chronique qu'on a conseillé d'appUquer, une ou plusieurs fois, de six à dix sangsues sur le col utérin lui-môme, préalablement mis à découvert à l'aide du spéculum plein. J'ai dit précédenmient ce que je pensais de ce moyen qui a été prôné par les docteurs Duparcque, Aran, Scanzoni, et qui ne comptç pas encore beaucoup de partisans. On ne devrait y recourir, je crois, que dans les cas où les autres saignées auraient été impuissantes et lorsque néanmoins il y a encore indication de tirer du sang.
Conmie pour la métrite aiguë, les malades prendront des bains émollients additionnés de 150 à 200 grammes de sous-carbonate de potasse ou de soude, elles feront, plusieurs fois par jour, des irrigations tièdes ; on a même conseillé d'introduire des cataplasmes dans le vagin, afin de soumettre le col à une macération prolongée. Mais ce dernier moyen est répugnant pour la femme ; son efficacité d'ailleurs est très-contestable. Il importe surtout que les malades gardent un repos absolu dans la position horizontale. On entretiendra la liberté du ventre par des lavements ou par des boissons légèrement laxatives ; le régime alimentûre sera doux.
Lorsque, nonobstant ces moyens énergiques, l'engorgement persiste, on devra lui opposer les révulsifs et les fdhdants. Dans les premiers se trouvent les vésicatoires, la ponmiade stibié, les cautères, les moxas, à la région sacrée on sur l'abdomen. Les médicaments fondants seront surtout choisis parmi les préparations mercarielles ou iodées, qu'on administrera spécialement en frictions sur l'hypogastre et aux parties interne et supérieure des cuisses. On a encore vanté les préparations d'or, d'arsenic, l'usage de l'ergot de seigle et le tartre stibié en ponmiade (i gramme pour 32 d'axonge), non pour produire un effet révulsif, mais dans le but de provoquer son absorption sans exciter d'éruption à la peau. Tous ces moyens sont illusoires. Les alcalins en bains, en boissons, en injections, l'iodure de potassium à l'intérieur (de t à 4 granunes), sont, par contre, fréquemment utiles. Dans les engorgements tout à fait indolents et très-anciens, on tentera aussi remploi des douches ascendantes froides dans le vagin; elles seront simplement aqueuses, ou bien on les rendra alcalines ou sulfureuses, suivant le plus ou moins d'opiniâtreté du mal : ce moyen exige de grandes précautions ; on le suspendrait s'il était trèsdouloureux. Enfin, il est des engorgements qui résistent à toutes les médications précédentes ; on devra alors, pour peu que les antécédents y autorisent, essayer un traitement antisyphilitique, car il est un grand nombre d'indurations du corps et du col de l'utérus qui ne reconnaissent pas d'autre cause que le virus vénérien.
Cependant il arrive souvent qu'ep se prolongeant la constitution s'altère, les
femmes deyiemieat chloro-anémiques. C'est dans ces cas que les bains sulfureux, les bains de mer, Teau froide en affusion et en douches, quelques ferrugineux et un régime substantiel seront indiqués. Contre ces engorgements chroniques anciens on a aussi opposé avec avantage certaines eaux minérales. Les eaux Chaudes et de Saint-Sauveur, celles de Luchon ; les eaux de Vichy et d'Ems, celles d'Ussat, de Néris, de Plombières, sont le plus souvent utilisées dans les circonstances dont nous parlons.
Je n'ai rien dit des sédatifs et des narcotiques, quoiqu'ils soient des* auxiliaires puissants des autres médications. On les emploie lorsque les douleurs sont vives, lorsqu'il existe quelque autre accident nerveux, ou bien enfin lorsqu'on veut modérer l'action irritante de certains médicaments.
2« Métrite chronique alcéreose et granulée.
Des ulcérations d'espèces différentes peuvent se développer sur le col de l'utérus : les unes sont l'effet d'un travail idiopathique et purement local ; les autres sont, par contre, le produit d'une cause spécifique, comme le virus syphilitique, ou d'une diathèse, comme le cancer. On a encore prétendu qu'il y avait des ulcères herpétique et scrofuleux. Jusqu'à présent leur existence a paru contestable au plus grand nombre. Cependant il est hors de doute que certaines lésions du col, qui sont en apparence purement accidentelles, si elles ne sont pas l'expression d'un état diathésique, se montrent néanmoins rebelles, jusqu'à ce qu'on ait modifié l'état constitutionnel ; il en est de môme pour beaucoup d'affections primitivement locales. Nous n'avons à nous occuper ici que des ulcérations idiopathîques, nous en distinguerons deux sortes : les érosions simples avec ou sans gramilationsj les tUcèi-es proprement dits.
Les érosions sont des ulcérations extrêmement superficielles, qui semblent résulter uniquement de la destruction de Tépithélium et de l'inflammation de la couche la plus superficielle du derme qui est seulement très-rouge et unie, à moins qu'on ne l'examine sous l'eau ou à la loupe, car on peut reconnaître alors une surface tomenteuse qui est due au développement exagéré des villosités. Quelquefois aussi les follicules sont plus saillants ; cependant, dans la grande majorité des cas, on n'a besoin d'aucun artifice, même sur le vivant, pour constater à la surface de ces solutions de continuité, de petites granulations rouges, facilement saignantes, séparées par de petits sillons, ce qui leur donne la plus grande ressemblance avec la fraise, et surtout avec la framboise. Cette lésion peut être bornée à une des lèvres du museau de tanche, surtout à l'inférieure ; mais le plus souvent elle les envahit toutes deux et se prolonge plus ou moins sur le col, qui est gonflé, comme boursouflé, ainsi que dans sa cavité, et jusqu'à la face interne du corps. Cette lésion, qui est extrêmement commune, est connue sous les noms de métrite ifranulée ou d'ulcération granulée ou framboisée. Tout le monde cependant n'admet pas, dans ces cas, l'existence d'une ulcération du col. Les professeurs Chomel et Velpeau surtout regardent les granulations dont nous parlons, non comme des végétations à la surface d'un ulcère, mais comme une hypertrophie des follicules muqueux. Quelque habitué que je sois à partager les opinions de ces deux maîtres illustres, je ne puis cependant me rendre encore à leur avis, attendu qu'en examinant un grand nombre de cols utérins malades, il m'a semblé reconnaître, dans les cas dont je parle, les caractères d'une ulcération très-superficielle. On ne saurait mieux faire que de comparer l'état que le col présente alors à la sur-
face d'un vésicatoire, qui serait hérissée de petits bourgeons charnus. Dans Van et Vautre cas, en effet, il n'y a qu'une «impie dénudation sans induratkn des tissus, sans décollement de la muqueuse, mais s'accompagnant parfois, comme beaucoup d'autres ulcérations, d'un étal plus ou moins yariqueux des veines do col.
Nous avons déjà dit qu'on trouvait quelquefois sur le col utéiin des ulcérations plus profondes. Les unes sont l'effet d'une cause spécifique (syphilis, cancer, tDbe^ cules), les tiutres, ordinairement spontanées, ne tiennent qu'à une modiicatioo locale, à une altération de nutrition du tissu sur lequel elles siègent. C^teKi doivent seules nous occuper en ce moment.
Les ulcérations dont nous parlons, et qui souvent ne sont autres que les érodoos décrites plus haut, mais parvenues à une période plus avancée, sont parfois encore superficielles ; ailleurs elles sont profondes, et, dans ce cas^ elles s'accompagnent presque toujours d'un engorgement du col. La solution de continuité peut être bornée à une des lèvres, ou s'étendre aux deux; quelquefois elle se propage dan5 l'intérieur du col, dont l'orifice est plus ou moins dilaté, et qui tantôt est indoié, tantôt, au contraire, moUasse et comme œdématié au toucher. La surfMe de l'ulcération est plus ou moins inégale ; mais elle n'est pas grisâtre, et ses bords n^ sont pas failles à pic, comme on le voit dans la plupart des ulcères sypMitiqnes; elle n'a pas non plus des bords renversés, durs ou MableSy counnedansraloère cancéreux ; ses bords sont plus ou moins amiûcis; il n'y a pas enfin des cavernes creusées dans le col> ni des trajets fistuleux livrant passage à une matière caséuse, comme cela a lieu dans les ulcères tuberculeux. Seulement on y découvre patfob de petites fongosités facilement saignantes : on dit alors que l'ulcération est f»gueuse. Dans les cas de gène dans la circulation veineuse, lorsque le col, siHonné par des veines variqueuses, a une coloration bleuâtre, l'ulcération eUe-inéme a un fond bleuâtre qui dépend de la stase sanguine.
Sjrmptômes. — Les troubles produits par les ulcérations simples on granulées du col sont très- variables. 11 est quelques femmes qui uTéprouvent aucune incommodité, chez d'autres il n'existe que peu de leucorrhée; mais chez la plupv^ l'écoulement est considérable. 11 est blanc, opaque ou puriforme, mêlé souvent à des mucosités transparentes qui sont fournies par la face interne du corps et du col utérin. En même temps les femmes ressentent de la chaleur dans le fond du vagio, des pesanteurs incommodes au siège, des tiraillements et dea douleurs dans te aines, dans les cuisses, et vers les régions lombaire et sacrée. Ces souffrances sont assez grandes, chez quelques fenmies, pour les eiapéeher de se livrer pendant quelque temps à la marche, et pour les forcer à conserver la position bomootal^* Le coït est souvent douloureux et détermine un écoulement sanguin. La menstnifttion peut être régulière ; mais elle est souvent dérangée, soit pouB les époques, qm sont irrégulières, soit pour la quantité de saag perdu, qui est tantôt plus, tantM moins considérable. Le toucher, dans ces cas, ne fournil presque que des résultais négatifs ; il fait constater seulement qu'il n'existe le plus souvent aucun engorgement du col ni du corps ; mais il est rare qu'il fasse reoonnaitre la lésion dont le museau de tanche est le siège. Parfois, cependant, en proiDenant le doigt sur cette partie de l'organe, on sent de petites inégalités ; ou bien, au lieu d'une surface Us^^ unie et résistante, on en distingue une qui est mollasse, tomenteuse et qui donne, dit Chomel, la sensation qu'on éprouve lorsqu'on touche du velwrsdUtreckLi^ pendant tous les signes que nous venons d'énumérer ne peuvent fournir que quelques présomptions sur la nature de l'altération du col. Pour la reconnaître
d'une manière certaine, il faut mettre les parties à découvert à Taide du spéculum. On reconnaît alors que le col est plus volumineux ; ses lèvres ainsi que l'orifice offrent une coloration d'un rouge Vif, formant one plaque ovale ou arrondie bien circonscrite, très-distincte de la partie saine, non-seulement par sa coloration, mais encore par les petites saillies coofluentes dont sa surface est parsemée, et qui nous l'ont déjà fait comparer à l'aspect de la framboise.
Les ulcères profonds, fongueux, avec des végétations, ainsi que les fissures, produisent la plupart des accidents des exulcérations simples ou granulées. Cependant il paraît, surtout d'après les observations de M. Duparcque, que les premières déterminent des écoulements moins abondants ; mais elles s'accompagnent de douleurs plus vives, d'un sentiment de brûlure et de corrosion que les rapprochements sexuels exaspèrent souvent à un point extrême. Le toucher peut les faire reconnaître par la sensation qu'il donne d'une dépression ou d'une échancrure plus ou moins profonde sur un point de la circonférence de l'orifice utérin. Le col est, en outre, considérablement tuméfié, déformé, plus ou moins dévié ; tantôt dur, tantôt mou, et comme fongueux. La menstruation est toujours plus gravement troublée, le sang ne s'échappe souvent à chaque époque qu'avec des douleurs très-grandes : d'après Ja remarque de M. Bennett, une des iormes les plus graves et les plus rebelles de la dysménorrhée, même chez les vierges, se lierait à la présence d'ulcérations sur le col de l'utérus. Chez les fenunes enceintes, les ulcérations, sous l'influence de la vitalité plus grande de l'organe, de sa circulation activée, s'agrandissent, deviennent plus fongueuses, plus rebelles aux divers moyens de traitement : elles sont une cause très-active d'avortement ou d'accouchement prématuré. Elles aggraveraient également, d'après le témoignage de M. Bennett, les nausées et les vomissements qui accompagnent si fréquemment la gestation.
Marche. — Il est certain que les différentes ulcérations du col peuvent se cicatriser spontanément ; cependant l'ulcération granulée est celle qui a le moins de tendance à guérir ; sa durée est toujours très-longue. Les ulcérations utérines pendant la grossesse ont généralement plus de .tendance à s'étendre qu'à guérir. Dans l'état de vacuité, on voit les périodes menstruelles les aggraver aussi le plus souvent. Quelquefois, après s'être montrées très-rebelles, elles guérissent spontanément à l'époque de la cessation des règles.
Biasnostio. — Nous répéterons que les différentes espèces d'ulcérations du col utérin, notamment la métrite granulée, ne peuvent être diagnostiquées qu'en mettant à découvert la partie malade à l'aide du spéculum. Les caractères de l'altération, c est-à-dire la coloration rouge et l'état granulé de la surface, sans dépression, ne permettent pas de confondre la métiite granulée avec aucune autre espèce d'ulcération, et surfout avec les ulcérations syphilitiques et cancéreuses, avec lesquelles, comme on le verra plus tard, elle n'a aucune espèce de rapport.
Pronostic. — Les ulcérations du col que nous venons d'étudier ne compromettent pas la vie ; mais, plusieurs sont graves par leur opiniâtreté et par les conditions au milieu desquelles elles surviennent. La métrite granulée est une affection qui peut bien être incommode, mais elle est constamment bénigne : quelque ancienneté et quelque étendue qu'elle ait d'ailleurs, elle ne produit jamais la dégénérescence cancéreuse. Il faut donc toujours calmer les craintes que presque toutes les fenmies éprouvent ; on devra même s'abstenir de désigner leur affection par les noms à^ulcères ou d^ukéraHon, à cause de l'idée de cancer que ces mots réveillent dans leur esprit. Les ulcérations profondes, celles surtout qui s'accompagnent d'un engorgement du col, sont plus graves, non en raison des suites, qui ne sont
562 INFLAMMATION DES OttGANES GÉNITAUX.
jamais fAcbeoses, mais à cause de la longueur de la maladie. Ces mfiTectioiis peuvent s'opposer à la fécondation par Tobatacle mécanique qu'elles' of^NMent parfois à l'introductloa de la liqueur séminale dans la cavité uténne : ChMnel et EmerT- ont vu des cas de ce genre.
11 ne fout pas oublier non plus eembien les ukérations fengneasoa du col schiI fâcbeuses lorsque la fenmie est enceinte. L'avortement est, en effet, toujours imminent, et il est à peu près certain lorsque les ulcérations pûiètrent dans le col. La fausse coucbe arrive le plus souvent tout à coup sans cause bien évidente. H importe donc de {«évenir les JbmiUes, afin qu'on n'attribue pas «u traitemetit an ac^ cident qui est la conséquence de la maladie seule.
ftUoloipie. -— On ne connaît encore que très-imparfidtement les oanses de la métrite ulcéreuse ; ce qu'il y a da certain, c'est que les ulcéiafions, et surtout k forme granulée, ne se remarquent guiète que chea les femmes jeunes^ c'eaC-è-dife entre vingt-cinq et trente-cinq ou quarante ans ; elles atteignent spécîalemeil celles qui ont eu un ou plusieiirs ettleuits ; cependant les recherches faites par M. Bennelt en Angleterre prouvent que ces lésions sont asses communes chez les vierges, car beaucoup de dysménorrhées et de leucorrhées rebelles paraissent se rattacher ches elles à des ulcérations 4u col. Quelques personnes, et M. Gosselia surtout, admettent que le passage continuel de mucosités altérées à travers le col et leur séjour au fond du vagin pouvaient produire des érosions, et surtout des érosions avec granulation ; la chose est tmoontestahle, qmûb cetle origine me parait être la plus rare. Beaucoup de femmes en effet, qui ont un éconleaaeot uniqaement albumineux, ont des érosions très-étendues, tandis que d'autres, avec une leucorrhée qui irrite et la vulve et les cuisses, ne portent aucune ulcération ni aucune granulation sur le col. Le virus vénérien est tout à fait étrangère la produc* tion de la métrite granulée. Celle-ci commence parfois par des grèupes de vésteules, c'est-à-dire par un herpès analogue à celui que nous avons vu se développer sur les autres muqueuses. J'ai vu, sur une jeune femme, un herpès vulvaire se répéter plusieurs fois sur le col utérin.
TraiteoMint. — Le traitement consiste À calmer rinflammafion, lorsqu'elle est très-vive, et à favoriser la cicatrisation des ulcétrations. Lorsque cellesHd sont trèsdouloureuses, lorsqu'elles reposent sur un fond enflammé, induré, on se bornerai prescrire des bains, des ii^ections mucilagineuses et calmantes, et quelquefois aussi une ou deux émissions sanguines générales ou locales. Lorsque la période d'inftommation est passée, on remplacera les émolHents par les résolutife et par les astringents : telles sont les solutions d'alun, d'acétate de plomb et de sulfate de sine ; si les tissus sont frappés d'atonie, on injectera dans le vagin quelque substance à la Sois tonique et astringente, comme le sont les décoctions de kina, d'écorco de chêne, de feuilles de noyer, etc. Cependant ces moyens ont, en général, fort peu d'actioa contre les ulcérations granulées, dont on ne peut déterminer le plus snuvent la cicatrisation qu'en modifiant l'état des surfaces par la cautérisation. Pour pratiquer celle-ci, on introduit le spéculum, et après avoir mis le col à découvert, oo l'absterge avec des bourdonnets de charpie des mucosités qui le lubrifient, puis on touche la surface rouge et grenue avec un pinceau trempé dans une solution concentrée d'azotate d'argent, ou mieux encore avec ce même caustique solide. La cautérisation doit être généralement superficielle, excepté dans les cas 6û la surface est mollasse et saignante ; car il importe alors de détruire par une cautérisation plus profonde cette exubérance de tissu. Cest dans ce cas que le caustique de Vienne solidifié ou le fer rouge doivent éire préférés. Il est rare qu'une seule cau-
DE Lk MÊTRITË CHRONIQUE. $63
térisatioD suffise ; presque toi:gour8 il en faut un plus ou moins grand nombre, «nais il importe qu'elles ne soient laites qu'à une assez grande distance les unes des autres. D'après les nombreux essais comparatifs auxquels nous nous sommes livré, nous croyons qu'à làat laisser entre chaque cautérisation avec l'asotate d'arjpent un intervalle de huit jours. Cette petite lopératîoa neprodiiii«ucuiie doukar : «liée beaucoup un petit suintement aangum a ^ea le jour où U caotéiisation a été faite, surtout lorsqu'elle est pratiquée pour la première on pour la seconde fois. CbeM ^^IquBSHmes (A hâte aussi de plusieurs jours l'apparition des règles Presque toujours, dès la première cautérisation, on voR dioxtnuer l'écoulement leuoorrhéique à partir du quatrième ou du G^lquième jour.Not» sommes dan^ rhahitude, le jour o4 la cautérisation est ftdte, de prescrire un bain tiède, quelques ii^ections va^naleset le repos dans la positioa horizontale. Mais les jours suivants nous voulona que les femmes suivent leur genre de vie orditiaite;. et nous ne saurions approuver ici la pratique d'un grand nombre de médecins^ qui, pendant des tnois entiers, condamnent les femmes à un repoa absolu, ce qui produit souvent chez elles des dérangements dans les digestions et dlfféreets troubles nerveux. Le Topos pourtant seraitnécessaire,s'il existait unengongementconaidérable ou quelque déplacement de l'utérus. Les rapprochements sexuels nous paraissent devoir être interdits, ou du moins ils seront très-éloigoés pendant teute la durée du tittitement^ qui se prolonge souvent pendant demc ou troismois et môme davantage.
Bien que naua prêterions dans tous les cas l'azotate d'argent aux autres caustî* quee, iu)us dStcHis cependant que tons les praticiens ne sont pas die cet avis. Beaucoup emploieat le nitrate acide de mercure, qui non-seulement n'a aucun avantage sur le premier, mais qui plusieurs fois a excité des salivations internùnables. D'autres, avons-nous dit déjà, ont conseillé de toucher la surface malade avec le caustique de Vienne solidifié ou bien avec le fer rouge. On sait que M. le professeur Jobert emploie ce dernier moyen, qui est surtout indiqué dans les cas d'ulcérations fongueuses. Pour les ulcérations simples ou granulées, nous préférons à tous les caustiques le crayon d'azotate d'argent.
La cautérisation ne convient pas seulement dans la métrite granulée ; elle est également avantageuse dans les érosions et dans les ulcères bénins, simples ou corn- {iliqaés d'un engorgement du col, lorsque les topiques, émoUients et détersifs ont été impuissants pour en détenmner la cicatrisation. D'ailleurs, lorsqu'il y a à la foisen|;orgement et ulcération du col, il faut traiter celle de ces lésions qui pré^ donône. Engésénd, il faut cheorcher d'abord à dissoudre l'engorgement.
L'état de grossesse doit-il modifier le traitement des ulcérations fongueuses ? Nous ne le croyons pas, mais il ne faut guère compter sur la réussite. La plupart des médecina pensent que les cautérisatkms légères avec le nitrate d'argot sont insuffisantes et peut-être même nuisibles, car, forcé qu'on est de les répéter souvenir OQ doit craindre d'exciter des congestions utérines. Ainsi plusieurs conseillent l'emploi de caustiques plus énergiques, les uns préférant le fer rouge ; d'autres, avec MIL BcQrs àe Loury et Costilhes, emploient le caustique Filhos (1) (caustique 'de Vienne en cyliodre) ; mais il résulte, pourtant, des recherches que M. le docteur Coffin a consignées dans sa thèse (2), que tous les traitements conseillés jusqu'à ce jour échouent le plus souvent Mieux vaut donc peut-être ne recourir qu'à des moyens peu violents et qui ne puissent nuire.
(1) Ttièie de Paris, année 1843, n* 168, et Gazette médicale de 18&2.
(2) Tbèse de Paris, année I8âl, n» 43.
DE LOVARITE.
On désigne aons le nom à'ovarite Tinflammation du tissu des ovaires.
Garaetéres anatomiqties. — L'ovaire enflammé a presque toujours acquis un volume triple ou quadruple de l'état normal ; il a quelquefois les dimensions d'un œuf d'oie ou du poing d'un adulte. 11 est alors arrondi ou ovale, sa sur&ce est lisse ou inégale ; son tissu est mollasse, friable, d'un rouge plus ou moins foncé. A l'intérieur, il est infiltré d'un liquide séreux ou séro-albumineux ; et l'on Y remarque quelquefois aussi de petites collections sanguines. A une époque un peu plus avancée, du pus y est infiltré, puis réuni en un ou plusieurs foyers. L'ovaire enflammé, devenant plus lourd, descend plus profondément dans le fond de l'excavation, et, ainsi que Aran Ta surtout noté^ il se met communément eo contact avec l'utérus le long de son bord externe, au point de réunion du col aîec le corps, et plutôt un peu en arrière qu'en avant, fixé dan» cette situation par des adhérences contractées avec l'utérus et souvent avec les trompes. L'ovaire, plus volumineux, non-seulement peut dévier l'utérus, comprimer le rectum, la ressie, les vaisseaux et les nerfs pelviens, mais encore il peut déborder plus ou moins le rebord du détroit supérieur. Ces rapports nombreux que l'ovaire contracte avec plusieurs organes rendront compte^^lus tard des différentes voies par lesquelles les abcès ovariques peuvent se vider. Enfin, pour terminer ce qui concerne l'anatomie pathologique, nous dirons que l'ovarite coexiste fréquemment avec d'autres altérations récentes ou anciennes de l'utérus, des ligaments larges, des trompes, du vagin ou du péritoine.
Les caractères anatomiques de l'ovarite chronique ne sont pas encore suffisamment connus. L'organe, augmenté de volume, plus consistant, plus firiable, parfois inégal, bosselé à sa surface, est rougefttre, comme charnu à l'intérieur ; le pbs souvent on n'y reconnaît plus son organisation première. Il est fréquent d'obserrer en même temps une altération de la trompe et une phlegmasie de li muqueuse utérine. Aran n'a Jamais vu celle-ci manquer dans les cas d'ovarite chronique qu'il a observés.
Symptômes. — Presque toujours l'ovarite débute par une douleur tantôt vive, tantôt obtuse, que les malades rapportent profondément derrière l'une des arcades crurales. Cette douleur, qui augmente par la pression, rend la marche pénible; elle peut s'irradier dans la cuisse et dans la plus grande partie du membre inférieur; elle s'accompagne, le plus souvent, de fièvre; quelquefois il survient desnauséeset des vomissements, phénomènes sympathiques très-ordinaires dans lesaffectionsde l'utérus et de ses annexes. Si, comme cela arrive le plus souvent, la tumeur, n'ayant qu'un médiocre volume, reste plongée dans l'excavation, la palpation du ventre, que la douleur empêche parfois de faire aussi complètement que possible, ne dooners aucun résultat. Cependant il arrive quelquefois que l'ovaire devenu plos >t)lumineux, n'ayant pas contracté d'adhérence et ayant un pédicule un peu long, déborde le détroit supérieur et atteint la fosse iliaque. On distingue alors une tumeur ayant la forme d'un ovale allongé, et placée presque toujours obliquement, SHe est dure, rénitente, complètement mate et très-douloureuse^ immobile parfois; le plus souvent on peut lui imprimer quelques mouvements. Par la palpation et par la percussion on détermine facilement ses limites supérieures et latérales ; il n'en est plus de même inférieurement, où l'on sent qu'elle plonge profondément dans l'excavation pelvienne. Le toucher vaginal fournira des résultats plus P*^
DE L'OVARITE. 5M
et smrlout plus constants; il montrera que le plus souvent Tutérus est abaissé ou bien incliné, plus on moins dévié par la tumeur ovarique. Les mouvements qu'on imprime au col sont transmis à la tumeur et réciproquement, mais d'une manière moins directe pourtant que si la tumeur était formée par Tutérus lui-même. L'adhérence d'ailleurs que celuind a contractée avec l'ovaire l'a rendu parfdis un peu moins mobile. Il est enfin possible dans quelques cas de sentir latéralement dans le cul-de-sac vaginal une réniience douloureuse, mais c'est plutôt le toucher rectal qui fournira quelques renseignements, en permettant de délimiter la tumeur qui, par sa forme, sa consistance, sa sensibilité et son siège, se distinguera du corps de l'utérus auquel elle adhère latéralement.
Marche. Terminaisons. — Après être resté pendant quelques jours stationnaire, l'engorgement inflammatoire peut diminuer et même disparaître au bout d'un ou de deux septénaires ; on dit alors qu'il y a eu résolution. Rien ne prouve que l'ovarite puisse Jamais se terminer par métastase, ainsi qu'on l'observe pour certains engorgements des testicules. On a prétendu pourtant que cette métastase pouvait avoir lieu et se faire tantôt sur l'ovaire du côté opposé, tantôt sur le tissu cellulaire parotidien {oreillons) ; maison ne peut invoquer en faveur de cette doctrine auc\;in fait irrécusable. La suppuration est, par contre, un accident très-commun ; elle est annoncée par une recrudescence des symptômes inflammatoires, et, plus tard, par des Mssons irréguliers et par des sueurs nocturnes. En môme temps, la tumeur est plus molle, elle est fluctuante, sinon dans toute son étendue, du moins dans quelques points. C'est alors surtout qu'on note certains accidents, tels que des engourdissements, des crampes, ou un peu d' œdème du membre pelvien correspondant, ou bien encore des envies fréquentes d'uriner, de la dysurie et de la constipation, à cause de la compression que l'abcès ovarique exerce sur les nerfs, sur les vaisseaux, sur la vessie et sur le rectum. 11 importe de renouveler encore, en cette circonstance, le toucher par le vagin et par le rectum, afin de constater les rapports que la tumeur a contractés avec ces deux organes.
Les voies par lesquelles le pus s'échappe à l'extérieur sont nombreuses. Le plus souvent l'abcès se vide dans un des organes environnants, spécialement dans le rectum et dans le vagin, moins fréquemment dans le col de l'utérus, plus rarement encore dans la vessie, ou à travers la paroi inférieure de l'abdomen ; dans quelques •cas enfin, le foyer se rompt dans le péritoine, et il en résulte fatalement alors une péritonite snraigué très-promptement mortelle. Ce cas excepté, on voit dans tous les autres l'ouverture de l'abcès être suivie d'un soulagement notable. L'écoulement du pus continue en général pendant plusieurs jours; puis il cesse d'avoir lieu, soit parce que sa source est tarie, et alors les malades guérissent tout de suite ; soit plutôt parce que l'ouverture de communication est rétrécie ou oblitérée : dans ce cas, le pus s'accumulant dans le foyer, la tumeur reprend ses dimensions premières, et les mêmes accidents se renouvellent jusqu'à ce que la matière purulente se soit Irayé une nouvelle issue. Ces rétentions et ces écoulements alternatifs de pus peuvent se faire ainsi un grand nombre de fois de suite. Enfin, il est des malades qui finissent par succomber, épuisés par la longueur et par l'abondance de la suppuralion. La plupart, cependant, guérissent complètement ; mais ce n'est souvent qu'après plusieurs mois de traitement. Tout en se rétablissant, il est de ces femmes <^heE lesquelles l'ouverture reste fistuleuse indéfiniment, et si la communication a lieu avec la vessie, les malades conservent des envies plus fréquentes d'uriner ; l'urine est habituellement trouble, catarrhale ; on constate alors dans l'excavation pelvienne un noyau d'engorgement très-lent à se résoudre, et qui peut, à des
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époques plus ou moins éloignées, au bout de plusieurs années par exemple, redevenir le siège d'un nouveau travail inflanunatoire qui se termine de la même manière que la première fois, ^k>u| avons vu ces récidives être marquées plusieurs fois par des pertes utérines très-considérables et très-opinifttres.
l/ovarite chronique, outre la souffrance continue qui existe dans le ventre, peut provoquer, en outre, tous les troubles sympathiques que les affections utérines déterminent surtout du côté des voies digestives. Nous avons vu d'ailleurs que souvent la matrice était elle-même affectée ; aussi la plupart des femmes s'affaiblissent, deviennent dyspeptiques, chloro-anémiques, et présentent du côté du systèoie nerveux une susceptibilité qui augmente leur malaise et les rend trèft-inoonmioâea ti ceux qui les entourent.
Diagnostic. — Nous croyons qu'il sera toujours possible de distinguer Tavarite des tumeurs phlegmoneuses ou fluctuantes qui se forment dans les fo«e» iliaques, si l'on se rappelle que, dans l'ovarite, la tumeur est ovoïde, obliquement dirigée, qu'elle plonge profondément dans le petit bassin, qu'elle est souvent mobile, et que les mouvements qu'on lui imprime peuvent être transmb à l'ulénUy et réciproquement. Mais il nous semble fort dilBcile de pouvoir distinguer, pendant la vie, les abcès des ovaires de ceux qui sont formés dans l'épaisseur des ligaments larges et dans les trompes. Quant au diagnostic différentiel de l'ovErite d'avec les différentes espèces de tumeurs de l'ovaire, tels que kystes séreux, pileux, et grossesses extra-utérines, comme ces lésions ont une marche essentiellement chronique, on parviendra toujours aisément à les différencier des engorgements inflammatoires.
Pronostic. — L'ovarite se termine fort rarement par la mort ; cependant on ne doit pas moins la regarder comme une maladie fôcheuse, à cause de la persistance des accidents. On ne saurait oublier non plus que le péritoine peut être consécutivement atteint, et que, dans le cas où la maladie s'est terminée par suppuration, il y a un double péril provenant, ou de ce que l'abcès peut s'ouvrir dans le péritoine, ou de ce que la suppuration, en se prolongeant, peut finir par épuiser les forces. On comprend aussi que, soit par suite des adhérences qui s'établissent,, soit en raison du changement que l'inflammation amène dans la structure de l'organe, l'ovarite doit avoir souvent pour résultat, quand elle est double, de produire la stérilité.
Étiologie. — L'ovarite survient très-fréquemment après les couches. Cependant, malgré l'assertion contraire de Dugès et de madame Boivin, il est certainque cette maladie est assez conmiune en dehors de l'état de grossesse et de l'état puerpéral. Elle se déclare alors spécialement après la suppression brusque des règles, ou bien à la suite d'une violence, telle qu'une contusion de la partie' inférieure de l'abdomen. On a surtout regardé l'ovarite comme se développant spécialement sous l'influence de certaines affections de l'utérus ou du vagin. M. Mêlier a prétendu que les ovaires s'enflanmiaient fréquenmient dans le couisde la métrite ulcéreuse, opinion dont nous n'avons pu vérifier la justesse. Du a dit aussi que, dans la blennorrhagie de la fenune, l'inflammution se propageait souvent à l'ovaire, de la même manière que, chez l'honune, elle atteignait fréquemment le testicule. Sans nier absolument cette proposition, nous croyons néanmoins qu'on l'a un peu exagérée, et qu'en l'émettant on s'est peut-être beaucoup plus laissé guider par l'analogie que par une observation sévère. Quoi qu'il en soit, il est rare que les deux ovaires s'enflamment simultanément. Aran'dit pourtant que l'ovarite est le plus souvent double. Lorsqu'un seul des ovaires est atteint. Je ne
