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«ette Bécharene, ou plutôt cet état poisseux est dû à la sécrétion d'une matière morbide, d'un produit albumîDa-fibrineux, qui ôte à la séreuse son poli, et fait bientôt adhérer entre elles les drconvolutions intestinales. Cette sécrétion, qui constitue le principal caractère anatomique de la péritonite, est d'autant plus marquée, le nombre des circonTolutions intestinales qui adhèrent entre elles et avec les parois abdominales est d'autant plus considérable, que la mort est survenue à une époque un peu plus éloignée du début. Si la péritonite a duré deux ou trois jours, on trouve en outre, épanchés dans le péritoine, de i 00 à 500 grammes et plus d'un liquide séro-purulent môle à une plus ou moins grande quantité de flocons blancs, ou bien Jaunes ou verdâtres. Dans quelques cas rares, l'épanchément liquide est formé par du sang pur qui a été exhalé ; car on ne trouve, pour expliquer sa présence, aucune lésion appréciable des vaisseaux. Le péritoine enflammé ne subit aucune grave altération de nutrition : on ne le trouve Jamais ni ulcéré ni gangrené ; quelquefois il semble un peu friable, et il parait se détacher plus facilement de la surface des intestins, mais il n'est Jamais épaissi. Lorsqu'on l'isole complètement des concrétions albumineuses qui se sont formées à sa surface, on constate qu'il n'a point perdu sa transparence ; si l'on en détache des lambeaux sans entraîner de tissu cellulaire, on peut se convaincre que l'injection l'a trèsrarement pénétré, et que presque toujours la couleur rouge, qui semble lui être propre lorsqu'on l'examine en place, dépend de la congestion sanguine du réseau capillaire subjacent. Comme Méhière l'a démontré le premier. Je crois, le péritoine enflammé subit un mouvement de retrait et fait subir au tube digestif, surtout à l'intestin grêle, un raccourcissement plus ou moins conûdérable ; celui-ci peut, en effet, avoir perdu le quart, le tiers ou la moitié de sa longueur : aussi semble-t-il plus épais, les valvules conni ventes sont alors aussi nombreuses et presque aussi saillantes près de la valvule qu'elles le sont dans le Jéjunum. Lorsque, au lieu d'avoir une issue funeste, la péritonite se termine par laguérison, les concrétions albumineuses subissent la même série de transformations que dans la plèvre. Elles peuvent disparaître ou se transformer en filaments celluleux, en fausses membranes, qui plus tard deviennent souvent la cause d'étranglements intestinaux.

Symptômes. Marche. Durée. Terminaisons. — Le début de la péritonite est souvent marqué par un fHsson violent ; mais la douleur du ventre est presque toujours le premier et l'un des principaux symptômes de la maladie. Cette douleur, généralement bornée à un point de l'abdomen, comme l'ombilic, l'hypogastre, les hypochondres ou les flancs, est vive, pongitive, lancinante et très-superficielle ; les mouvements, les secousses de la toux, les efforts de vomissement ou ceux que nécessitent la miction et la défécation, une pression même très-modérée, l'exaspèrent toujours. Aussi voit-on les malades ne pouvoir supporter le poids des cataplannes, des fomentations, et même celui des couvertures de leur lit, qu'on est alors obligé de tenir éloignées à l'aide de cerceaux : ce fait est pourtant très-exceptionnel, et l'on a tort de le considérer comme existant dans la plupart des phlegmasies aigués du péritoine.

Dès le début de la maladie, on observe des troubles sympathiques très-variés : presque toujours il survient des vomissements formés le plus souvent d'un liquide bilieux, Jaune ou verdâtre ; la figure, plus altérée qu'elle ne l'est dans la plupart des maladies aiguës, exprime la souffrance et l'anxiété ; le pouls, toujours fréquent, peut être dès le début petit et dur ; souvent aussi il offre, du moins momentanément, de l'ampleur et de la résistance. La respiration est fréquente, elle est courte, interrompue, non à cause d'une complication thoracique, mais à raison de l'acuité

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de la douleur du ventre, qui ne permet pas à l'inspiratioD d'agrandir auttaamment le diamètre vertical, et parfois aussi en partie à cause du météorime.Si dans quelques cas, très-rares en effet, le ventre conserve son vohune et sa forme, on le voit presque toujours, dès le premier ou le deuxième joar, se tuméfier parfois d'une manière considérable, d'almrd par un dégagement de gax qui se fait dans l'intestin, plus tard par un épanchement d'un liqiiîde sérc^purulent dans le péritoine. Celui-ci est rarement assez abondant pour qu'on constate de la fluctuatioa À la partie ioféiieure de l'abdomen, surtout vers les fosses iliaques ; le son est seulement plus ou moins obscurci, tandis .que partout ailleurs existe une sonorité tympanique exagérée. On comprend que la pblegmasie ayant eu pour effet de tapisser le péritoine d'uu produit pseudo-membraneux, on puisse constater un bruit de frottement analogue à celui qu'on rencontre si comoiunément dans la pleurésie et dans la péricardite. Cela peut arriver quelquefbis, mais le frottement péritonéal est rare, et on ne le voit se produire que lorsqu'il existe certaines dispositions physiques dont je parlerai plus tard.

Lorsque la maladie s'aggrave, lorsqu'elle se généralise, le pouls, petit et fâla, acquiert une fréquence qui atteint et dépasse 120 pulsations par minute ; la face se grippe, les nausées sont presque continuelles et les vomissements plus rappro* chés ; il survient du hoquet ; le malaise et l'anxiété sont extrêmes. Si la maladie continue ses progrès, le ventre se développe encore davantage par Texagération simultanée du météorisme et de l'épanchement péritonéal ; par contre, on vdt en même temps la douleur diminuer ou même cesser tout à ftiit, et les individu» éprouver un cahne qui peut les illusionner, mais qui ne saurait tromper l'œil clair* voyant du médecin. Tout,' d'ailleurs, révèle un péril {dus grand et même prochain : la face est profondément altérée, les traits sont amaigris, les yeox excavés, bordés d'un cercle noirâtre; les lèvres sont violacées, la figure et les extrémités se refroidissent, se cyanosent et se couvrent d'une sueur visqueuse ; la respitatîon s'accélère ; il en est de même du pouls, devenu filiforme, irrégulier et d'une fréquence telle, qu'il est souvent difficile de le compter ; les liquides contenus dans l'estomac, au lieu d'être expulsés par les s^ousses du vomissement» sortent alon sans effort par un simple mouvement de régurgitation. C'est au milieu de ces symptômes si graves que la mort survient après une courte agonie, quelqaef(»t précédée par un peu de délire ou de coma : la plupart conservent leur inteUigenee jusqu'au dernier moment et meureat pour ainsi dire en parlant. La forme de péritonite que nous étudions actuellement est rarement mortelle avant la fin du cinquième ou du sixième jour.

Si la maladie a une heureuse issue, les vomissements cessent, lia douleur difflioue, le pouls perd peu à peu de sa fréquence ; le ventre s'affaisse, la physionomie cesse d'être aussi altérée, puis l'.épanchement se résorbe, les liquides épanchés dans le ventre sont résorbés. Dans quelques cas très-rares on a vu les fluides se (rayer une issue à travers les parois abdominales ou dans les intestins* Cette terminaison, presque inconnue dans les péritonites généralisées, a été quelquefois observée dam celles qui sont partielles, surtout lorsqu'elles occupent l'excavation pelvienne. La convalescence suit une marche plus ou moins rapide. Les rechutes spontanées sont assez rares.

La péritonite guérie peut devenir cause de plusieurs inconunodités, et parfois d'accidents qui compromettent la vie^ Quelques OMilades restent su^ts pendteot longtemps à des douleurs ou à des tiraillements dans le ventre, qui augmentent dans certaines positions du tronc, gênent les mouvements et les digestions, ce qui

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dépend presque toujours des adhérences qui se sont établies : on dit que ces incommodités ont pu persister pendant toute la vie. Il n'en est rien pourtant dans Timmense majorité des cas, soit que les fausses membranes se résorbent sur place, soit que, en raison de la mobilité des anses intestinales, elles s'allongent assez pour ne plus gôner aucun des mourementa. U est yraiment remarquable de voir avec quelle rapidité disparaissent les fausses membranes que Tioflammation du péritoine a accumulées dans sa cavité. J'ai vu celles^ formant des tumeurs nombreuses du volume du doigt s'amoindrir peu à peu, puis disparaître, du moins sans laisser de trace appréciable à la palpation de l'abdomen. Cependant, dans beaucoup de cas^il reste pour accuser une péritonite antérieure des brides plus ou moins longues, plus ou moins éteiidues, qui le plus souvent ne troublent en rien les fcmctions dei organes abdominaux, mais qui, à un moment donné et sans cause appréciable, peuvent être l'occasion d'un accident formidable, l'é^nglement interne (voyez tome II, article Iléus). D'autre part, madame Boivin a prouvé que les adhérences qui existent entre l'utérus et les parties voisines sont souvent cause d'avortement, en raison de l'obstacle qu'elles apportent au libre développement de l'organe pendant la gestation ; enfin, M. Mercier, reproduisant une idée de Walter, a établi que la péritonite pouvait devenir une cause de stérilité lorsqu'elle avait produit une adhérence du pavillon de la trompe. Ce n'est que dans quelques cas exeessivemeat rares que la péritonite passe de l'état aigu à la chronicité.

Variétés. — La plupart des auteurs ont admis des péritonites biHeuge^ ataxique et adynamiquey suivant la prédominance des sympt^ymes gastriques ou bUieux, et des accidents dits ataxi^ues et adynamiques ; mais il n'y a là rien qui soit plus spécial à la périUHiite qu'à la plupart des autres phlegmasies ; peut-être même sont-ils moins conomuns dans l'inflammation simple du péritoine que dans les autres* Quoi qu'il en soit, la complication bilieuse se reconnaît à l'amertume de la bouche^ aux vomissements de bile, à la suffusion ictérique de la face. La forme ataxiiiae est remarquable surtout par la prédominance du délire, par les soufairesauts dès tendons ; enfin, dans la forme adynamique, on observe la prostration extrême de^ forces, la langue sèche et noire, un état semi-comateitx. Ces fotmes, rares dans la péritonite ordinaire, se remarquent surtout dans les péritonites puerpérales.

Péritonitea partialles. •— Au' lieu d'envahir tout le péritoine, rinflammation n'occupe souvent qu'une portion circonscrite de cette membrane : on dit alors que la péritonite est partielle. Celle-ci se rencontre surtout dans l'excavation pelvienae et aux hypoehondres. Elle est caractérisée, comme celle qui est générale, par une douleur vive plus ou moins circonscrite, et par les autres symptômes de la maladie, tels que fièvre, hoquet, nausées et vomissements; mais les troubles fonctionnels sont moins graves que dans les cas où la phlegmasie envahit la totalité on la plus grande partie de la séreuse. Ce n'est guère que dans les péritonites locales qu'on constate quelquefois le bruit de frottement précédemment indiqué. Ce.phéno^ mène que Després, ancien chirurgien de Bicêtre, a signalé le premier en 1683, se produit surtout lorsque rinflammation s'est dével<^ipée au niveau d'uisiorgane ou d'une tumeur solide, comme le foie, la rate ou un Icyste de Tovaire ; on conçoit aisément qu'^ raison de la résistance que ces surfaces opposent, le frnitement doi?e être beaucoup plus énergique. U n'en est pi» de méine lorsque la phlegmasie occupe des surûices mobiles et dépressibles, eouHne le sont les intestins^ qui, se déplaçant facilement, n'offrent pas à la paroi abdominale une résistance suffisante pour que les fausses membranes qui tapissent les deux surfoces opposées donnent

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le fh)ttement caractéristique. Celui-ci n'est pas seulmnent perçu en appliquant l'oreille, on le sent mieux encore par la palpation ; il donne au doigt une 8ensatio«n analogue à celle qu'on a lorsqu'on froisse de l'amidon ou de la neige.

Dans la péritonite partielle, on Toit en outre se développer des symptômes particuliers, suivant la portion du péritoine qui est enflammée. Lorsque la phlegmasie atteint la séreuse qui tapisse la face inférieure du diaphragme, ou bien le péritoine qui recouvre les faces convexe et concave du foie, on voit survenir une teinte ictérique sans que pour cela le foie soit lui-môme visiblement altéré. On dirait que, par suite du voisinage de la phlegmasie, l'organe hépatique a sécrété plus de bile que de coutume. La péritonite qui atteint la surface vésicale est souvent remarquable aussi par la dysurie, par des envies plus fréquentes d'uriner, et par des douleurs qui deviennent plus vives pendant la miction.

La péritonite partielle a le plus souvent peut-être une heureuse issue : cependant nous avons vu plusieurs fois l'inflanmiation bornée à l'excavation pelvienne se terminer par la mort. C'est surtout dans cette variété de la maladie qu'on a vu l'épanchement abdominal se circonscrire et se vider par l'intestin ou à travers les parois abdominales, comme P. Frank l'a observé.

C'est spécialement aussi dans la péritonite partielle qu'on observe des adhérences persistantes et plus ou moins intimes, entre les divers viscères, ou entre les liscères et les parois; c'est ce qu'on voit surtout pour la péritonite de l'excavation pelvienne, et pour ceUe qui occupe la face convexe du foie.

Dia^iioatio. — Une douleur vive du ventre, superficielle et augmentant par la pression, des vomissements, de la fièvre, un pouls fréqu^t et presque toujours petit et concentré, ainsi que l'altération profonde des traits, établissent une diflérence essentielle entre la péritonite générale et le rhumatisme des paroœ abdominales, qui n'a d'autre ressemblance avec l'inflammation du péritoine que ceUe que lui donne une sensibiUté excessive du ventre s'aggravant à la plus légère presûon ainsi que par les mouvements du tronc. Ces mômes symptômes différencient la péritonite des coliques nerveuses, car dans celles-ci la douleur, que la pression calme le plus souvent, revient par accès et ne s'accompagne pas de fièvre ; souvent même le pouls reste aussi calme qu'il l'est dans l'état de santé.

La péritonite partielle, suivant le point où elle siège, pourrait simuler une gistrite, une entérite, une hépatite, une cystite, une métrite ; mais dans ces dernières affections, la douleur est moins vive et moins superficielle que dans la péritonite, et l'on observe, en outre, des troubles fonctionnels spéciaux. Enfin l'exploration des parties fournira des renseignements utiles ; c'est ce qui a lieu surtout pour la métrite, dans laquelle le toucher vaginal et le toucher rectal feront constater une augmentation dans le volume de l'organe. Dans la cystite, des envies fréquentes d'uriner, la dysurie, un dépôt muqueux, floconneux ou purulent de Turine, et lorsque la phlegmasie occupe spécialement le col, la distension de la vessie par ce liquide, seront des phénomènes caractéristiques. S'agit-il d'une gastrite, la soif, les douleurs et les vomissements pénibles excités par l'ingestion d'une boisson quelconque, permettront d'établir le diagnostic différentiel. Dans certains cas, cependant, celui-ci présente quelques difficultés, en raison surtout des phénomènes sympathiques que la péritonite excite du côté de l'estomac. Lorsque la péritonite diaphragmatique produit un ictère, on ne doit pas croire pour cela à l'existence d'une hépatite, si la réaction fébrile était très-forte, la chaleur très-vive, et si la palpation de l'hypochondre ne faisait point reconnattre une augmentation dans le volume du foie. Le phlegmon difflis des parois du ventre pourrait aussi