PARALYSIES PÉRIPHÉRIQUES

l'excitabilité des nerfs, au lieu d'être anéantie, est simplement affaiblie, des contractions peu énergiques peuvent souvent encore s'exécuter; c'est là un état qui a reçu le nom de parésie ou de paralysie incomplète.

Une paralysie ou une parésie d'origine périphérique se distingue d'une paralysie centrale :

1° Par son mode d'extension. Tandis qu'en effet pour les paralysies cérébrales et spinales l'hémiplégie et la paraplégie sont les formes caractérisques nous devons considérer la limitation de la paralysie au domaine musculaire d'un seul nerf comme le signe presque pathognomonique d'une paralysie périphérique. Le fait d'une maladie cérébrale ne soustrayant qu'un seul nerf à l'empire delà volonté ou celui d'une interruption de la conduction spinale également limitée à un seul nerf et laissant s'accomplir librement l'excitation de tous les autres, ce fait, disons-nous, est bien rare et ne se rencontre guère qu'au début delà sclérose partielle. Cette proposition ne saurait être renversée ; car il existe bien des paralysies périphériques qui sont répandues sur de nombreux;' groupes musculaires innervés par des nerfs différents. Toutefois, même dans ce cas, le mode d'extension de la paralysie nous renseigne souvent sur son origine. Si, par exemple, des tumeurs cérébrales entraînent des paralysies dans le domaine de différents nerfs moteurs du cerveau, ces paralysies ne se déclarent pas simultanément, mais envahissent, à mesure que la tumeur grandit, successivement un nerf cérébral après l'autre. — Comme un exemple frappant, et pour prouver l'importance que peut avoir le mode d'extension de la paralysie au point de vue de la distinction à établir entre une paralysie spinale et une paralysie périphérique due à la carie des vertèbres, je citerai le cas suivant que j'ai observé à la clinique de Greifswald. 11 s'agissait d'un malade qui avait été atteint de carie des vertèbres et chez lequel existaient une paralysie et une anesthésie presque complètes des extrémités supérieures, tandis que dans les extrémités inférieures la inotilité et la sensibilité s'étaient maintenues intaeses. Ce mode d'extension de la paralysie était une preuve positive que la maladie vertébrale avait détruit les troncs nerveux du plexus brachial et non la moelle épinière elle-même. — Les paralysies rhumatismales, qui également frappent assez souvent plusieurs nerfs à la fois, ne montrent, rien de particulier sous le rapport de leur mode d'extension et il n'y a que la seule circonstance qu'elles n'affectent pas facilement la forme hémiplégique ou paraplégique qui soit d'une certaine utilité pour le diagnostic, différentiel. — Par contre, un mode d'extension très-caractéristique est celui de la paralysie saturnine, à tel point qu'à lui seul il suffit souvent pour exclure non-seulement les paralysies centrales, mais encore d'autres paralysies périphériques. En ellet, invariablement la paralysie saturnine frappe en premier lieu les extrémités supérieures et toujours en envahissant suc-

cessivemént les extenseurs des doigts, de la main, des bras, tandis que les fléchisseurs restent complètement épargnés.

2° Si pendant toute la durée de la paralysie il y a absence complète d'autres troubles de l'activité cérébrale, cela annonce presque à coup sûr une origine périphérique de la paralysie. C'est encore là une proposition qu'il n'est pas permis de renverser ; car très-souvent une paralysie coïncide avec des phénomènes cérébraux graves et la paralysie n'en est pas moins d'origine périphérique. Les tumeurs à la base du cerveau nous fournissent de nombreux exemples de cette coïncidence.

3° Si le nerf atteint est mixte, la complication de la paralysie par une anesthësie dans le domaine connu de ses filets sensibles devient un argument essentiel en faveur de l'origine périphérique de la paralysie.

h° Cette origine périphérique est encore annoncée par l'absence de mouvements réflexes et synergiques dans le domaine du nerf paralysé. Lorsque dans le cas d'une paralysie la sensation normale de la douleur nous permet de conclure que F excitabilité des nerfs sensibles est intacte et que leur communication avec le cerveau n'a subi aucune interruption, et que malgré cela l'irritation des nerfs sensibles n'est suivie d'aucun mouvement réflexe, il n'y a pas de doute que la conduction est interrompue dans les fibres motrices, que, par conséquent, la paralysie est d'origine périphérique. Que par exemple un individu soit incapable de fermer volontairement l'œil et que, malgré une sensibilité normale de la conjonctive, il ne se produise pas non plus de clignement quand on touche le globe de l'œil, alors la paralysie est sûrement d'origine périphérique. Le phénomène inverse est une preuve encore plus convaincante de l'origine centrale de la paralysie. Lorsqu'un malade ne peut pas par un acte de volonté exciter un nerf donné ni contracter par conséquent volontairement les muscles dans lesquels ce nerf se distribue, lorsque par exemple il ne peut pas fermer l'œil quand on l'y invite et qu'au contraire l'excitation du nerf et la contraction des muscles qu'il innerve se produisent aussitôt que l'on irrite les nerfs sensibles, que l'œil se ferme dès qu'on touche la conjonctive avec la main, on se trouve en présence d'une paralysie centrale ; dans ces cas, l'excitabilité des nerfs sensibles et des nerfs; moteurs est intacte et le chemin par lequel l'excitation se transmet des fibres centripètes aux fibres centrifuges est également- libre; il n'y a de détruit que le centre de la volonté dans le cerveau ou la voie par laquelle l'impulsion de la volonté est transmise aux nerfs moteurs.

5° Enfin, un signe éminemment important de l'origine périphérique de la paralysie, c'est l'extinction précoce de la contractilitè électrique, en d'autres termes, l'absence des contractions musculaires que devrait déterminer l'application du courant d'induction sur le nerf malade. L'appareil à induction dont on a trop abusé et que l'on a si souvent employé d'une manière irrationnelle en vue d'obtenir des résultats thérapeutiques devait être beaucoup

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plus répandu qu'il no l'est jusqu'à présent pour fixer le diagnostic, surtout aussi dans la clientèle privée. Dans les cas récents de paralysie qui, au moins dans la clientèle privée, s'offrent assez souvent à l'observation et dans lesquels il importe particulièrement de savoir si le mal est d'origine périphérique ou centrale, à raison des chances de succès que peut offrir le traitement, l'examen à l'aide du courant d'induction fournit presque toujours des éclaircissements positifs. Dans bien des cas de paralysie périphérique la contractilité électrique des muscles est réduite à son minimum peu de jours déjà après l'apparition de la paralysie et bientôt après complètement éteinte. Il en est tout autrement des paralysies cérébrales ; dans ces cas, la contractilité électrique peut persister pendant bien des mois. Il est très-vrai que les malades atteints d'hémiplégie sont ordinairement agréablement surpris en voyant des muscles qui depuis des mois avaient été soustraits à l'empire de la volonté entrer en contraction avec une facilité merveilleuse, aussitôt qu'ils sont touchés par les électrodes ; aussi ces malades ne reculent-ils devant aucun sacrifice pour se soumettre à un traitement qui bien qu'inefficace leur inspire une confiance illimitée. La dégénération, anatomiquement constatée, qui s'empare de très-bonne heure des nerfs périphériques après qu'ils ont été séparés des organes centraux, explique jusqu'à un certain point cette extinction si précoce de la contractilité électrique dans les paralysies périphériques. De même il ne nous est pas permis de nous étonner que dans les paralysies rhumatismales et saturnines, la contractilité électrique s'éteigne également avec une extrême rapidité. Quelque insignifiantes que soient les modifications que les nerfs éprouvent dans ces états, toujours elles suffiront pour produire dans les nerfs un changement tel que ni la volonté ni l'irritation par le courant induit ne peuvent mettre le nerf modifié dans un état d'excitation. Dans les paralysies cérébrales, on voit aussi se développer finalement une dégénération des nerfs périphériques et une atrophie avec dégénération graisseuse des muscles non exercés. C'est ce qui explique pourquoi dans les cas très-invétérés l'abolition de la contractilité électrique ne peut plus être utilisée pour la distinction entre les paralysies périphériques et les paralysies centrales. Dans les paralysies spinales, la •contractilité électrique reste quelquefois longtemps intacte, d'autres fois elle est abolie de bonne heure; elle est donc ici d'une valeur moins grande pour le diagnostic différentiel. Je crois que cette différence s'explique jusqu'à un certain point parle résultat des recherches de Schrœder van der Kolk sur la structure de la moelle épinière. Si dans la moelle épinière il existe des fibres centrifuges qui au lieu de passer directement dans les nerfs périphériques passent d'abord dans des cellules ganglionnaires, d'oii les nerfs périphériques tirent leur origine, l'analogie fait supposer qu'en cas de destruction des premières la contractilité électrique se comporte comme dans les paralysies cen" traies, et en cas de destruction des filtres issues des cellules ganglionnaires'

comme dans la névralgie périphérique. — Il est singulier que dans quelques cas de paralysie périphérique on puisse, à l'aide du courant constant, produire une contraction musculaire qu'il n'est pas possible d'obtenir avec le courant d'induction,, et plus singulier encore que dans ces cas des courants même assez faibles et insuffisants pour déterminer une contraction du côté sain contractent les musclesdu côté paralysé. Ce phénomène, que dans l'espace d'un semestre j'ai pu montrer à mes élèves deux fois dans des cas de paralysie rhumatismale de la face, n'a pas été expliqué jusqu'à présent. Le seul fait qui ressort d'une manière évidente de ce que nous avons dit antérieurement, c'est que l'irritation d'un nerf par le courant constant avec ses effets catalytiques, nous semble différer essentiellement de l'irritation d'un nerf par le courant induit.

La solution de continuité entre les nerfs moteurs et les organes centraux et l'extinction de l'excitabilité de ces nerfs déterminent dans la circulation et la nutrition des troubles analogues à ceux que nous avons décrits poulies anesthésies périphériques ; cependant ces troubles prennent une intensité particulière dans les cas où l'akinésie coïncide avec l'anesthésie. L'abaissement de la température dans les parties paralysées dépend du ralentissement de la circulation. Plus le sang se renouvelle rapidement dans les parties périphériques, qui cèdent continuellement du calorique, moins ces parties tendent à se. refroidir ; plus au contraire le sang nouveau et chaud y afflue lentement, plus leur température se met facilement au niveau de la température extérieure. Le ralentissement de la circulation parait dépendre d'un rétrécissement des artères ; du moins on trouve aux membres paralysés le pouls souvent plus petit qu'aux membres non paralysés. La contraction des parois artérielles dans les parties paralysées ne peut être expliquée jusqu'à présent. Lorsque des parties paralysées sont atteintes d'inflammation, on y observe ordinairement une augmentation de température au lieu d'un refroidissement.

L'anesthésie incomplète qui se développe lentement dans les parties paralysées, alors même que primitivement la paralysie a été exclusivement motrice, est-elle liée au ralentissement de la circulation et aux troubles de la nutrition, ou bien faut-il plutôt songer dans ces cas à une transmission, par l'intermédiaire des ganglions, de l'état passif des fibres motrices aux fibres sensibles ? C'est là une question que nous nous abstiendrons de discuter.

La marche des paralysies périphériques varie beaucoup selon les causes d'où elles dépendent. Lorsque le nerf est divisé par une section, le rétablissement de la communication interrompue fait souvent complètement disparaître la paralysie au bout d'un certain temps. Si au contraire une portion plus ou moins grande d'un nerf est détruite, la paralysie reste en général complète pour la vie entière. Les paralysies rhumatismales suivent ordinairement une marche favorable et se terminent dans beaucoup de cas par

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une guérison complète. On peut en dire autant de celles qui ont été déterminées par un épuisement de l'excitabilité, après d s accès convulsifs, de même que des paralysies incomplètes dues à des causes traumatiques légères. Même les paralysies qui persistent quelquefois à la suite d'une fièvre typhoïde admettent un pronostic favorable, tandis que la paralysie saturnine montre une grande opiniâtreté et est souvent incurable.

Il est rare que l'on soit à même de remplir l'indication causale dans les paralysies périphériques, et en supposant même que cela soit possible, les résultats n'en sont guère plus favorables. Ainsi, par exemple, l'extirpation d'une tumeur qui, en exerçant une pression sur un nerf, a déterminé uneparalysie, ne rétablit pour ainsi dire la motilité normale. Une exception à cette règle est offerte par les paralysies rhumatismales, quand elles ne durent pas depuis trop longtemps; car dans ces cas un traitement rationnel de la maladie première est suivi des meilleurs résultats. Il est très-vrai que ce résultat il ne faut pas le demander aux médicaments antirhumatismaux, d'une efficacité si incertaine, tels que le colchique, le gaïae, l'aconit, mais tout est à espérer de l'usage méthodique des bains chauds. Tous les ans des malades atteints de paralysies curables et incurables affluent en quantité innombrable à Teplitz, à Wiesbaden, à Wildbad et à Pfaefers. La réputation dont jouissent ces eaux thermales contre la paralysie en général, elles la doivent précisément à leur grande efficacité contre les paralysies rhumatismales en particulier. — En outre, pour seconder le traitement par les eaux minérales, et pour y suppléer, dans les cas où la position du malade ne lui permet pas d'aller aux eaux, il y a lieu d'appliquer des irritants sur la peau dans la direction des trajets nerveux. Seulement on s'abstiendra de prescrire, comme cela se fait ordinairement, des lotions aromatiques qui, au lieu d'irriter la peau, n'irritent que le nez, et l'on se servira plutôt de rubéfiants et d'exutoires.

En fait de remèdes répondant à Y indication de. la maladie, l'emploi du courant constant est celui qui mérite le plus de confiance. Antérieurement déjà nous nous sommes exprimé en ce sens que probablement les résultats thérapeutiques obtenus avec le courant constant dépendent exclusivement de son action catalytique et que, par un traitement galvanique, nous sommes en état de modifier énergiquement la circulation, les phénomènes d'endosmose et le renouvellement organique, même dans les parties situées profondément sous la peau. Le courant induit ne possède pas cette vertu, et nous avons vu guérir par le courant constant bien des cas de paralysie périphérique qui avaient été traités inutilement parle courant induit. Cela

s'applique avant tout aux paralysies rhumatismales, traumatiques et saturnines ou toxiques.

L'indication symptomatique exige : 1° que nous cherchions à prévenir l'extinction complète du faible degré d'excitabilité qui existe encore dans un nerf incomplètement paralysé; 2° que nous empêchions l'atrophie et la dégénération graisseuse des muscles paralysés, ou bien que nous en arrêtions les progrès, si déjà elles ont commencé à se produire. L'extinction complète de l'excitabilité diminuée, aussi bien que l'atrophie et la dégénération des muscles paralysés, est en grande partie l'effet de Finaction prolongée, du manque d'excitation. Ce sont là des conditions nouvelles qui rendent plus complète et plus opiniâtre une paralysie dépendant d'autres causes. Ces conditions peuvent même être la cause unique de ce que certaines paralysies qui entrent, il est vrai, en voie d'amélioration, ne se perdent jamais complètement. Pour prévenir cette éventualité, nous possédons un remède précieux dans la faradisation localisée. Un précepte essentiel pour l'emploi de ce moyen est de ne pas trop prolonger la séance et de ne pas employer des courants trop énergiques. Comme nous savons que l'excitabilité d'un nerf est diminuée et anéantie aussi bien par un repos trop prolongé que par une excitation excessive, ce précepte n'a besoin d'aucun commentaire. De même il est évident qu'en cas de paralysie traumatique, rhumatismale et toxique, il ne faut mettre en usage le courant induit que quand la solution de continuité est réparée et que l'excitabilité des nerfs malades a commencé à se rétablir, en d'autres termes, que l'on ne doit employer le courant induit que quand on voit les muscles se contracter sous son influence. Il est fort à désirer que tout médecin se familiarise assez avec la faradisation localisée pour ne pas être forcé d'abandonner à d'autres le soin d'en faire l'application. Ziemssen a rendu cette tâche très-facile par son excellent ouvrage. Il suffit de s'exercer pendant peu de jours sur des individus sains, en prenant ce livre pour guide, pour arriver à ce degré de sûreté et d'habileté qui impose au public. — L'effet de la strychnine sur les paralysies périphériques peut, jusqu'à un certain point, se comparer à celui du courant induit. Par l'administration de la strychnine on n'obtient pas non plus la réunion des nerfs divisés, ni la réparation de l'altération de texture qui forme la base de la paralysie. Par contre, il est probable que la strychnine, en excitant l'activité réflexe de la moelle épinière, et en multipliant par là les excitations réflexes des nerfs moteurs, active l'excitabilité non éteinte, mais seulement diminuée de ces derniers. Si l'on veut que la strychnine donne des résultats, il faut qu'on administre ce remède à doses assez élevées, et qu'on en continue l'usage jusqu'à ce que ses effets sur l'activité réflexe de la moelle épinière soient évidents, c'est-à-dire, jusqu'au moment où l'on observe de légers spasmes. On prescrit soit l'extrait alcoolique de noix vomique à la dose de 2 centigrammes, et en élevant progressivement les doses jusqu'à