CHAPITRE II

Dermutitc érysipclatease. — Érysipclc.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

Ladermatite érysipélateuse se caractérise par une hypérémie très-intense du derme, en outre par un exsudât séreux très-abondant déposé dans le tissu du derme, dans le tissu conjonctif sous-cutané et assez souvent même entre le derme et l' épidémie, de plus, par la faible tendance de l'inflammation à passer à la suppuration et à produire des abcès, enfin, parla parti-

cipation constante des vaisseaux et des ganglions lymphatiques les plus rapprochés au travail inflammatoire. Il n'est pas rare que dans le cours d'une dermatite érysipélateuse il se fasse des ruptures vasculaires et des hémorrhagies dans l'épaisseur de la peau et à sa surface libre. Dans quelques cas, le trouble inflammatoire de la nutrition va même jusqu'à produire la gangrène.

L'opinion que toute irritation d'une certaine intensité produit, en agissant sur la peau, une dermatite érysipélateuse, me paraît erronée. La comparaison entre l'inflammation érysipélateuse et l'inflammation cutanée provoquée par un vésicatoire, me paraît prouver d'une manière irréfragable, malgré la formation des bulles qui leur est commune, la différence qui existe entre les deux processus. De même, les brûlures, les lésions mécaniques et d'autres influences nuisibles agissant localement, n'entraînent nullement des troubles inflammatoires offrant les particularités de l'érysipèle, mais déterminent, soit une formation d'ampoules sans exsudation sensible dans le tissu du derme et dans le tissu sous-cutané, soit des processus destructeurs, si ces causes agissent avec une intensité plus grande. — Pour la plupart des cas de dermatite érysipélateuse, on peut considérer comme positif qu'ils sont dus à un travail inflammatoire se propageant de la paroi des vaisseaux lymphatiques enflammés au tissu voisin du derme. Tels sont, premièrement, les érysipèles dus à une lésion de la peau avec inoculation simultanée d'une substance acre ou virulente. Souvent ces cas sont précisément ceux qui permettent de constater directement le fait d'une absorption préalable du poison par les vaisseaux lymphatiques, suivie d'une inflammation de leurs parois et n'entraînant que secondairement l'inflammation du derme.

On remarque au commencement un cordon rouge avec des renflements noueux, et plus tard seulement il se produit une rougeur et un gonflement diffus et uniforme de la peau. A cette forme se rattachent les érysipèles provoqués par la résorption de la sécrétion ichoreuse provenant d'une plaie et faisant naître une inflammation des vaisseaux lymphatiques ou bien les érysipèles dus à la résorption du pus décomposé d'un abcès. Pour ne pas m' avancer trop loin sur le terrain de la chirurgie, je me contenterai de rappeler ici l'érysipèle dentaire. Ce dernier représente une dermatite avec toutes les particularités de l'érysipèle, et il n'est guère possible de mettre en doute qu'il ne soit dû à la résorption du liquide fétide formant le contenu d'une parulie, et de la propagation de la lymphangite, qui en est le résultat, sur le tissu dermique circonvoisin . Si dans certains hôpitaux l'érysipèle vient quelquefois compliquer les plaies les plus insignifiantes, voire même les simples morsures de sangsues, ce phénomène s'explique simplement par le fait que les substances qui, résorbées par les vaisseaux lymphatiques, y provoquent une inflammation, n'ont' pas toujours besoin d'être inoculée dans

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la peau, ni d'être formées par la décomposition du produit de sécrétion ■d'une plaie ou d'un abcès, mais qu'elles peuvent aussi être suspendues dans l'air qui environne une plaie ou adhérer aux pièces de pansement qui la couvrent.

Mais, tout en considérant comme un fait positif le développement de bien des érysipèles par la propagation, sur le tissu du derme, d'une inflammation ayant son point de départ dans les parois des lymphatiques, je suis cependant loin d'attribuer à tous les érysipèles indistinctement une origine de ce genre, et je crois en particulier que Yérysipéle vrai ou exanthématique n'est pas dû à une cause de cette nature. Cette dermatite, qui chez des individus jusque-là sains se montre à l'état de maladie primitive et indépendante de la peau et se jette principalement sur la tête et la face, offre une grande analogie avec la pneumonie, la pleurésie, la laryngite, la bronchite, l'angine, etc., qui se montrent également à l'état de maladies primitives et idiopathiques chez des individus sains et vigoureux. Il n'y a pas lieu de compter l'érysipèlé vrai ou exanthématique parmi les exanthèmes aigus et de le considérer comme une maladie d'infection; au contraire, cette grande tendance qu'a l'érysipèlé vrai d'atteindre à plusieurs reprises le même individu est la meilleure preuve que l'érysipèlé n'a rien de commun avec la scarlatine, la rougeole et la variole, maladies qui n'attaquent qu'une seule fois le même individu, et que, par conséquent, il n'est pas d'origine infectieuse. Les causes de l'érysipèlé exanthématique sont tout aussi obscures ■que celles de la pneumonie et des autres inflammations mentionnées plus haut. Des causes locales ne peuvent ordinairement pas être constatées. Il en est de même des refroidissements, des écarts de régime et d'autres causes morbifiques. Il n'y a que les fortes émotions qui, surtout chez les individus ayant déjà auparavant été atteints d'érysipèle, semblent pouvoir rappeler la maladie. Le plus souvent les érysipèles se multiplient à de certaines époques, de même que les pneumonies, les angines et autres inflammations, sans cause occasionnelle appréciable et sous l'influence de ce qu'on appelle le génie épidémique. S'agit-il, dans cette origine si obscure des maladies inflammatoires, primitivement d'une maladie générale qui ne se localise que secondairement dans des organes déterminés, ou y a-t-il de prime abord un trouble local de la nutrition, c'est ce qu'il est impossible de savoir. — Encore, sous le rapport de la tendance à atteindre plus facilement les individus déjà frappés une première fois que ceux qui n'ont jamais eu la maladie, l'inflammation érysipélateuse de la peau se rapproche de la pneumonie et d'autres maladies inflammatoires. L'érysipèlé exanthématique se rencontre le plus souvent à l'âge moyen de la vie et s'observe chez les femmes un peu plus fréquemment que chez les hommes; pendant la saison chaude, les cas sont plus nombreux qu'en hiver.

§ 2. Symptômes et mauciie.

Les inflammations érysipélateuses provoquées par des causes extérieures rentrent dans le domaine de la chirurgie. Nous ne décrirons donc dans ce chapitre que les symptômes et la marche de l'érysipèle vrai ou exanthématique.

Les phénomènes locaux sont précédés, dans beaucoup de cas d'érysipèle vrai, pendant quelques heures, ou plus souvent pendant plusieurs jours, de troubles de l'état général et d'une fièvre plus ou moins intense. Cette période prodromale n'étant pas constante et le trouble de l'état général et la fièvre ne venant s'ajouter dans d'autres cas que plus tard aux symptômes locaux, il faut se garder de comparer les prodromes éventuels d'un érysipèle à la fièvre éruptive des exanthèmes aigus, mais il faut les considérer comme analogues à cet état fébrile qui précède souvent aussi de quelques heures ou de quelques jours l'invasion d'un violent coryza, ou le point de côté et la toux d'une pneumonie. Le premier symptôme local est ordinairement un sentiment de chaleur, de tension et de douleur dans la peau qui, à ce moment, n'est encore ni rouge ni enflée. Déjà à ce moment les ganglions lymphatiques du voisinage sont souvent tuméfiés et sensibles au toucher. Bientôt la peau rougit à son tour et commence à enfler. Au commencement, la rougeur est tachetée et claire, mais bientôt elle devient diffuse et foncée. Le gonflement fait des progrès et atteint de bonne heure un degré trèsélevé aux endroits où la peau n'est unie que par un tissu conjonctif lâche aux parties profondes, ainsi principalement aux paupières, dans l'érysipèle de la face. La forte tension qu'elle éprouve, fait paraître la peau remarquablement lisse et brillante. A mesure que la rougeur et le gonflement font des progrès, la douleur brûlante et la tension douloureuse augmentent également à l'endroit malade. Presque jamais une fièvre violente, s'exaspérant vers le soir, ne manque à cette époque. Le pouls est ordinairement plein, sa fréquence est de 100 à 120 pulsations à la minute, la. température du corps s'élève à Zi0° et au delà, la soif est augmentée, l'appétit nul. Comme, dans l'érysipèle de la face, l'inflammation de la peau se continue sur la muqueuse voisine de la cavité buccale et de la langue ; on observe en même temps les phénomènes d'un violent catarrhe de la bouche : la langue est fortement chargée et sèche en cas de fièvre intense ; les lamelles épithéliales en putréfaction qui la couvrent exhalent une odeur fétide ; le goût est pâteuv et amer. Même dans les cas où, indépendamment de ces symptômes, des phénomènes de dyspepsie accompagnent l'érysipèle, on n'est nullement en droit de conclure qu'il dépend d'une affection saburrale ou bilieuse, attendu que des troubles digestifs plus ou moins prononcés accom-

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pagnent presque toutes les maladies fébriles. Le sommeil des malades est agité et tourmenté par des rêves pénibles; quelquefois il y a des délires, qui bien rarement proviennent d'une affection des méninges et dépendent le plus souvent de la fièvre. Au second ou au troisième jour, le gonflement et la rougeur de la peau atteignent ordinairement leur plus îiaut degré. Si l'érysipèle occupe la face, les malades sont fort défigurés et presque méconnaissables à ce moment. Ils ne sont pas en état d'ouvrir les paupières, devenues le siège d'un gonflement œdémateux et fortement proéminentes. Le plus souvent l' épidémie est soulevé par endroits en vésicules plus ou moins grandes ou en bulles étendues, tandis qu'ailleurs. les bulles ont déjà éclaté et leur contenu s'est mêlé avec les résidus de l'épidémie et s'est transformé en croûtes jaunes. Il est inutile d'attacher des noms spéciaux aux différences peu essentielles de l'érysipèle qui se rapportent au degré du gonflement, à la présence ou à l'absence des bulles, à la grandeur de ces dernières et aux modifications de leur contenu, et de distinguer un érysipèle œdémateux, un érysipèle érythémateux, un érysipèle miliaire, vésiculeux, bulleux, croûteux. — Ordinairement au troisième ou au quatrième jour la rougeur diminue, le gonflement s'affaisse, la tension des bulles qui peuvent encore exister devient moindre, leur contenu est en partie résorbé et en partie desséché en croûtes, les douleurs se perdent, Mais presque toujours l'inflammation érysipélateuse, pendant qu'elle est en voie de diminuer aux endroits atteints les premiers, envahit les parties voisines et n'atteint sur celles-ci que plus tard son point culminant. Ainsi il arrive souvent que les individus atteints d'érysipèle accusent les plus vives souffrances précisément au moment où déjà la face est moins défigurée, où les yeux s'ouvrent de nouveau, parce qu'alors le cuir chevelu qui, à raison de son adhérence intime et de son peu de mobilité, est très-sensible à la tension inflammatoire, est à son tour envahi par la maladie. Si l'on excepte l'érysipèle ambulant dont il sera question plus tard, le mal reste ordinairement limité à une portion peu étendue de la surface cutanée; ainsi l'érysipèle de la face s'étend, il est vrai, presque toujours des yeux et des oreilles au cuir chevelu et à une partie du cou, mais il est rare que de là il aille plus loin sur la nuque et le tronc. Pour ces raisons, et parce que la maladie traverse également toutes ses périodes aux endroits envahis en dernier lieu, la durée totale de l'érysipèle est d'environ huit jours ou même un peu plus longue. Une desquamation de l' épidémie par plaques assez larges, se faisant même aux endroits où il n'y avait pas de bulles, termine le processus. Quelque temps après, si le cuir chevelu a été atteint, les malades perdent constamment les cheveux, parce que l'adhérence de ces derniers avec le fond des follicules pileux est détruite par un exsudât déposé en même temps dans l'intérieur de ces derniers. Cependant l'érysipèle ne laisse pas à sa suite un trouble définitif de la nutrition des follicules pileux, aussi la calvitie qui en

résulte se perd-elle complètement en peu de temps. — Dans les cas en somme assez peu fréquents, où la dermatite érysipélateuse passe à la suppuration, on remarque à un ou à plusieurs endroits ordinairement peu étendus, le plus souvent aux paupières, le développement d'une fluctuation qui ordinairement ne se fait sentir qu'au moment où les parties environnantes sont déjà décolorés et dégonflées.' Après l'évacuation artificielle du pus ou l'ouverture spontanée de l'abcès, qui généralement se fait très-tard, il s'en écoule un pus jaune, de bonne nature, et la guérison ne se fait pas longtemps attendre. — Une coloration rouge des bulles, déterminée par un épanchement sanguin, n'est pas toujours d'un mauvais pronostic ; cependant elle précède dans un certain nombre de cas une stase absolue dans les capillaires de l'endroit enflammé, stase suivie de gangrène. Lorsqu'il se développe une gangrène cutanée, accident qui n'est pas rare dans les érysipèles symptomatiques de mauvaise nature, mais qui ne s'observe qu'exceptionnellement dans l'érysipèle vrai ou exanthématique, le contenu des bulles se colore en noir et leur fond se transforme en une eschare grise, présentant um mauvais aspect; l'état général des malades s'altère; la fièvre devient asthénique, la température très-élevée, le pouls très-petit et trèslïéquent; il se produit une prostration extrême, au milieu de laquelle la vie peut s'éteindre. Même dans les cas les plus favorables, l'érysipèle gangreneux devient une maladie fort longue, parce que la perte de substance qui reste à la suite de l'élimination des parties mortifiées, est toujours fort longue à se combler. — L'érysipèle se complique parfois de catarrhe bronchique et intestinal, et quelquefois d'une hypérémie intense des reins et d'une inflammation catarrhale ou fibrineuse des canalicules urinifères. Un accident plus grave que ces complications, c'est l'envahissement assez rare, mais fort dangereux, des méninges par le travail inflammatoire du cuir chevelu. Dans cette complication , il ne s'agit pas d'une métastase, et la rétrocession de l'érysipèle est la suite et non la cause de cet état morbide si grave et du collapsus qui se présente en cas d'issue fâcheuse.

L'érysipèle ambulant ou erratique s'attaque de préférence aux extrémités et se dirige, en s'étendant, vers le tronc et vers la tête. Ordinairement il s'avance d'une manière continue dans cette direction, de sorte que le processus, en même temps qu'il s'éteint à l'endroit envahi en dernier lieu, commence à se développer dans son voisinage immédiat. 11 est bien plus rare qu'il saute d'un endroit à l'autre en laissant entre les parties atteintes une étendue plus ou moins grande de peau saine. L' hypérémie et le gonflement n'atteignent ordinairement pas un degré aussi élevé dans l'érysipèle ambulant que dans l'érysipèle fixe; tandis que dans ce dernier la rougeur et le gonflement sont le plus prpnoncés au centre et se peçdent vers la périphérie, il arrive au contraire que dans l'érysipèle ambulant l'endroit qui confine à la peau saine et non encore atteinte est le plus rouge et le plus tu-

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méfié. La fièvre qui accompagne cette forme de l'érysipèle est ordinairement assez modérée; mais comme il n'est pas rare que la maladie se prolonge pendant des semaines et même pendant des mois entiers, et comme, dans sa migration, l'érysipèle revient quelquefois sur ses pas et retourne même parfois jusqu'à son point de départ, cette fièvre, quelque modérée qu'elle soit, suffit néanmoins pour consumer les forces du malade, et souvent même pour menacer son existence.

§ 3. Traitement.

Contre l'érysipèle on a souvent recours aux remèdes dits de sympathie, et on voit même des personnes raisonnables et éclairées porter sur elles toutes sortes d'amulettes pour se préserver de cette maladie; si ensuite, malgré le port de ces objets, l'érysipèle vient à éclater, on le fait conjurer par quelque formule cabalistique. La marche courte et invariablement la même, et l'issue presque toujours favorable de la maladie font que chaque nouveau cas d'érysipèle devient, pour les personnes crédules, un nouvel argument en faveur de l'efficacité du traitement sympathique. Comme, dans ces conditions, c'est ordinairement de la peine perdue et une tâche fort ingrate de chercher à combattre la superstition, et comme ces procédés offrent au moins l'avantage que les malades, pleins de confiance en leur efficacité, ne réclament pas de remèdes inutiles et supportent avec résignation leur pénible situation, je donne le conseil de laisser tranquillement faire les personnes étrangères à la médecine, qui croient à l'efficacité des remèdes sympathiques contre l'érysipèle. Cela vaut, dans tout les cas, mieux que de prescrire, comme cela arrive souvent, contre chaque érysipèle qui se présente, un vomitif, à cause de la langue chargée ou de la fétidité de l'haleine, ou de traiter l'inflammation par les antiphlogistiques internes et externes, ou d'expliquer enfin des irritants sur l'endroit enflammé pour prévenir la rétrocession de l'érysipèle. Mais s'il est vrai que dans la plupart des cas d'érysipèle il convient d'abandonner à elle-même la maladie dont il est toujours impossible d'abréger la durée, et qui ordinairement se termine heureusement, même sans le secours d'aucun traitement, et si dans ces cas il y a tout au plus lieu d'envelopper de ouate la partie malade, il peut cependant survenir des accidents qui rendent indispensable l'intervention de la thérapeutique. En cas de tension très-violente et très-douloureuse de la peau, Skoda recommande énergiquement l'usage externe du froid, sous forme de compresses froides ou glacées. Mais comme en faisant cette prescription on se heurte facilement contre les préjugés existants et contre la résistance invincible des malades et de leur famille, et comme tout accident fâcheux qui peut survenir pendant la durée de ce traitement est sûrement

mis sur le compte de cette méthode par les personnes étrangères à notre art, je crois qu'il vaut mieux, non par égard pour soi-même, mais pour épargner aux malades et à leur famille des scrupules inutiles et mal fondés, remplacer le froid par une légère compression ou des scarifications superficielles : le résultat est le même. Ordinairement la tension douloureuse cède encore rapidement sous l'influence de la compression que détermine une application de collodion sur les places devenues le siège d'une inflammation érysipélateuse; pareil résultat s'obtient quand on fait avec la lancette quelques ponctions superficielles. Un effet identique semble pouvoir être obtenu avec le crayon de nitrate d'argent, que l'on promène plusieurs fois sur l'endroit malade et ses environs immédiats, ou bien avec une solution concentrée du même sel (nitrate d'argent, 5 grammes ; acide nitrique, 8 gouttes; eau distillée, 15 grammes), avec laquelle on badigeonne les surfaces atteintes. Cependant ma propre expérience ne me permet pas de me prononcer sur l'efficacité de ce moyen. Pendant quelque temps on a beaucoup recommandé de circonscrire les limites des parties devenues le siège d'une inflammation érysipélateuse avec un trait de pierre infernale, en vue d'arrêter l'extension du processus; mais ce procédé n'a pas reçu la sanction de l'expérience, et on a bien fait d'y renoncer dans ces derniers temps. Un symptôme qui mérite une considération toute particulière dans le traitement de l'érysipèle, c'est la fièvre, et en particulier celle peu intense, mais opiniâtre, qui accompagne l'érysipèle ambulant. C'est à la quinine et aux préparations de quinquina qu'il faut principalement avoir recours pour les combattre. De même, il y a lieu de prescrire, dans ce but, une alimentation fortifiante et l'usage de vin ou d'une bière forte. Si Willan se loue du traitement de l'érysipèle préconisé par Williams, et qui consiste à faire boire au malade 120 à 240 grammes de vin de Porto par jour, et s'il prétend avoir guéri lui-même l'érysipèle le plus grave de la face et de la tête qui se soit présenté à son observation, par le Burton-ale, il ne faut attacher à ces faits d'autre signification que la nécessité d'administrer des boissons alcooliques à haute dose dans les cas où la fièvre menace de consumer le malade. Les complications qui peuvent surgir, et entre autres la méningite, doivent être traitées selon les principes établis précédemment. Il n'y a pas lieu de chercher à rappeler, comme cela a été conseillé, par des vésicatoires et autres irritants de la peau la dermatite disparue. S'il se développe des abcès ou une destruction gangreneuse de la peau, il faut employer un traitement chirurgical '.

1 Nous abandonnons aux traités de chirurgie l'histoire de l'inflammation phlegmoneuse de la peau, ainsi que celle de l'anthrax et du furoncle.