CHAPITRE PREMIER Rhumatisme

La série des processus morbides, qu'on a réunis autrefois sous la dénomination commune de rhumatisme, est devenue, il est vrai, plus petite avec le temps; on en a séparé toutes les affections des muqueuses et des organes parenchymateux qui y figuraient dans le temps comme étant de nature rhumatismale, et l'on est revenu également de l'habitude qu'on avait d'appeler rhumatismales toutes les pleurites, les péricardites et les péritonites, qu'on attribuait à un refroidissement ou qu'on ne pouvait rattacher à aucune cause; malgré cela, le nombre et la diversité des processus morbides rangés dans la catégorie du rhumatisme sont encore trop considérables pour qu'il soit possible de donner une idée bien claire de ce qu'on entend par le mot rhumatisme.

Les caractères communs aux formes morbides que de nos jours on fait encore rentrer généralement dans le rhumatisme, sont à peu près les suivants : 1° le siège de la maladie dans les tissus fibreux, dans les appareils articulaires, les aponévroses, les gaines tendineuses, le névrilème, le périoste, ou dans les muscles et les tendons ; 2° le caractère douloureux de

ces affections, qui dépend positivement, dans beaucoup de cas, peut-être même dans tous,, d'une distension et d'un tiraillement que subissent les éléments de ces tissus de la part des capillaires dilatés et de l'œdème inflammatoire; 3° l'absence de causes traumatiques et le caractère jusqu'à un certain point idiopathique du mal, c'est-à-dire son indépendance d'autres processus morbides, aigus ou chroniques. Je crois que la proposition négative du numéro 3 est plus juste qu'une définition positive par laquelle on aurait pu la remplacer, et qui tendrait, par exemple, à faire dépendre les affections rhumatismales &>. refroidissements ou d'influences atmosphériques. S'il est vrai que les refroidissements et les influences atmosphériques conduisent souvent au rhumatisme, il n'est cependant pas prouvé qu'ils soient l'unique cause de cette affection ; mais dans la pratique on appelle rhumatismales toutes les affections inflammatoires et douloureuses des tissus susnommés, lorsqu'elles ne sont pas secondaires ou sympathiques, mais primitives et idiopathiques, et qu'elles ne sont pas d'origine traumatique, peu importe qu'on puisse constater ou non un refroidissement comme cause de lamaladie. Parmi les caractères d'une affection rhumatismale on compte généralement encore la disproportion entre les phénomènes subjectifs souvent très-graves et les modifications anatomiques souvent minimes, de même que la tendance de la maladie à passer de son siège primitif à d'autres parties de structure et de fonctions analogues. Cependant l'intensité relativement considérable des douleurs rhumatismales semble due moins à la nature du mal qu'à son siège; au moins, les inflammations traumatiques, goutteuses et autres, mêmemodérées, sont-elles également accompagnées de douleurs très-vives lorsque ces inflammations ont pour siège les tissus fibreux ; et, quant à la mobilité des affections rhumatismales, à leur tendance de sauter d'un endroit à l'autre, ce n'est encore pas là un signe caractéristique, car personne n'hésitera à compter parmi les affections rhumatismales une maladie articulaire idiopathique et douloureuse, qui ne présente pas cette mobilité et qui peut-être reste localisée pendant des années sur une seule et même articulation.

ARTICLE PREMIER

Rhumatisme articulaire aigu. — Arthrite rhumatismale aiguë.

§ 1 . Pathogénie et étiologie.

Dans le rhumatisme articulaire aigu, les capsules synoviales d'un plus ou moins grand nombre d'articulations deviennent le siège de troubles inflammatoires de la nutrition. Le simple nom de polyarthrite aiguë suffirait parfaitement pour désigner la maladie en question, s'il n'existait pas une poly-

arthrite aiguë secondaire qui se développe dans le cours des maladies infectieuses et dont il faut distinguer le rhumatisme articulaire aigu comme étant une polyarthrite aiguë rhumatismale ou idiopathique. Dans la plupart des cas, l'inflammation des capsules synoviales n'atteint pas un haut degré dans le rhumatisme articulaire aigu. Le plus souvent l'exsudat déposé dans les cavités articulaires n'est ni très-considérable, ni très-riche en fibrine, et il ne renferme pas de grandes quantités de cellules purulentes. Le gonflement extérieur des parties atteintes dépend en majeure.partie de l'œdème inflammatoire d'un tissu conjonctif qui entoure l'articulation. Cependant ce faible degré de l'inflammation et la nature indiquée de l'exsudat ne constituent nullement un caractère constant de la polyarthrite rhumatismale aiguë ; au contraire, il existe un certain nombre de cas où l'inflammation atteint un degré bien plus élevé, et où il se dépose un exsudât riche en fibrine ou purulent.

La prédisposition au rhumatisme articulaire aigu est très-différente chez les différents individus, sans que nous connaissions la cause de cette inégalité. Chez certains individus cette plus grande disposition à contracter un rhutisme articulaire aigu paraît être innée. C'est surtout chez les sujets qui ont déjà été atteints une ou plusieurs fois de cette affection qu'elle se déclare facilement. Dans la première enfance et chez les vieillards, le rhumatisme articulaire aigu est rare ; on l'observe le plus souvent entre quinze et quarante ans. Le nombre des hommes atteints est égal à celui des femmes, ou même un peu plus grand. Chez les individus robustes et bien nourris, la prédisposition paraît être plus grande que chez les individus faibles et anémiques. — Parmi les causes occasionnelles, les refroidissements passagers jouent incontestablement un rôle important, soit que le corps échauffé ait été subitement mouillé, soit qu'il se trouve exposé à un courant d'air sec ou qu'il soit soumis pendant longtemps à l'influence d'un logement ou d'un atelier humide. C'est précisément pour cette raison que les individus appartenant à la classe ouvrière, qui est principalement exposée à ces causes morbifiques, sont plus souvent atteints du rhumatisme articulaire aigu que ceux qui vivent dans l'aisance. Dans la plupart des cas, les causes déterminantes ne se laissent pas constater. La maladie est répandue sur toute la terre, mais elle se rencontre plus fréquemment dans la zone tempérée que dans les régions polaires etvéquatoriales. A de certaines époques, surtout pendant l'hiver et le printemps, ces affections se rencontrent en plus grand nombre, de sorte qu'elles présentent quelquefois le caractère d'une véritable épidémie. Pendant l'été et l'automne la maladie ne se montre le plus souvent que d'une manière isolée.

§ 2. Anatomie pathologique.

On n'a pas souvent l'occasion de faire l'autopsie d'individus morts pendant la durée d'un rhumatisme articulaire. Les modifications des articulations observées dans ces cas sont très-souvent insignifiantes, et se bornent à une hypérémie modérée delà capsule synoviale, à une faible augmentation et à un trouble léger, floconneux, de la synovie. Dans quelques cas on voit même manquer ces résidus du processus inflammatoire qui a existé indubitablement pendant la vie, et le résultat de l'examen microscopique estaussi négatif que dans la plupart des cas de dermatite érysipélateuse. D'un autre côté, on trouve quelquefois à l'autopsie les capsules synoviales de quelques articulations d'un rouge foncé, par suite d'une hypérémie considérable et d'un grand nombre d'ecchymoses; leur tissu est relâché et gonflé, la cavité articulaire est dilatée et remplie d'un liquide purulent, même les extrémités osseuses sont injectées et parsemées d'extravasats sanguins. Le sang renfermé dans le cœur et les gros vaisseaux présente dans tous les cas récents des caillots fibrineux très-gros. En outre, on rencontre très-souvent les modifications anatomiques qui appartiennent aux différentes complications du rhumatisme articulaire, surtout à la péricardite, à l'endocardite et à la myocardite.

§ 3. Symptômes et marche.

Dans quelques cas le début de la maladie est précédé pendant quelques jours de prodromes, qui consistent en un malaise général, en un brisement douloureux des membres. Dans d'autres cas ces prodromes font défaut et la maladie débute subitement et d'une manière inattendue. — Il n'est pas très- fréquent de voir la maladie commencer par un violent frisson , tel que nous l'avons vu se montrer, comme symptôme initial, dans la pneumonie et dans d'autres maladies inflammatoires. Quelquefois on n'observe qu'un frissonnement léger qui pendant les premiers jours se répète souvent ; dans d'autres cas, ce symptôme manque également et la maladie débute par une sensation subjective de chaleur qui d'ordinaire ne vient qu'après les frissons. — En même temps que les symptômes fébriles se déclarent ou bientôt après, les malades se plaignent de douleurs dans une ou, ce qui est plus fréquent, dans plusieurs articulations, douleurs qui au début sont modérées, mais qui augmentent rapidement d'intensité et atteignent en peu de temps un degré élevé. Tant que les malades n'essayent pas de mouvoir les articulations malades et qu'on ne touche pas ces dernières, la douleur est supportable ; mais toute tentative de remuer l'articulation affectée, toute

pression, quelque faible qu'elle soit, qu'on exerce sur cette dernière, et, dans les cas graves, le seul poids d'un duvet le'ger augmentent les douleurs au point que les malades souvent gémissent et se lamentent, jusqu'à ce qu'ils aient passé de nouveau quelque temps dans une position tranquille et commode et à l'abri de toute irritation. En examinant les articulations atteintes, on les trouve gonflées tantôt modérément, tantôt considérablement. La tuméfaction, qui, comme nous venons de le dire, ne dépend qu'en partie de l'épanchement intra-articulaire, et en partie de l'œdème de la peau et du tissu sous-cutané, s'étend ordinairement encore un peu sur les parties voisines de l'articulation, et à un examen superficiel on pourrait croire que les extrémités des os sont gonflées. La peau qui recouvre les articulations malades a ou bien conservé sa teinte normale, ou bien elle est légèrement injectée, exceptionnellement elle est d'un rouge foncé. Le degré du gonflement et la violence des douleurs ne sont pas toujours en rapport direct: souvent les douleurs sont très-violentes, tandis que le gonflement est à peine marqué. Les grandes articulation, surtout celles du genou, du pied, de la main, du coude et de l'épaule, sont atteintes le plus souvent ; cependant les petites articulations, notamment celles des doigts, l'articulation sterno-claviculaire, les articulations de la colonne vertébrale, ne sont nullement exemptes de cette affection. Ce n'est que par exception que les articulations des orteils sont prises. Quelquefois la symphyse du pubis est également atteinte. Assez souvent le processus s'étend aussi aux muscles et aux aponévroses qui environnent les articulations malades. — Le nombre des articulations atteintes est variable. Il est rare que, même au début, il n'y ait qu'une seule articulation de malade; beaucoup plus souvent le processus se développe en même temps dans deux ou trois et quelquefois même dans un plus grand nombre d'articulations. Dans une période plus avancée de la maladie on voit généralement se prendre de nouvelles articulations qui au début étaient restées saines, et les phénomènes morbides y arrivent à leur point culminant quand dans les articulations atteintes en premier lieu ils diminuent ou ont déjà complètement disparu. Si dans celles-ci les douleurs et la tuméfaction ne disparaissent que lentement, en même temps qu'elles apparaissent dans d'autres, le nombre des articulations atteintes à la fois peut devenir très-considérable et les malades peuvent se trouver dans une position très-pénible ; quelquefois ils ne sont pas en état d'exécuter le moindre mouvement. Ils ne peuvent pas changer à leur gré laposition qu'ils ont prise ou qu'on leur a fait prendre ; ils ont peur de tout mouvement passif, quelque grandes que soient les précautions qu'on prenne pour les changer de place, lorsqu'ils ont besoin d'uriner ou d'aller à la selle, ou lorsqu'on veut leur donner à boire ou à manger. Même le plus léger ébranlement du lit augmente leurs douleurs et leur fait pousser des plaintes et des cris. Cependant cette grande extension et ce degré de violence des pbénomènes ne se ren-

contrent pas fréquemment. Dans la plupart des cas, il n'y a que deux ou trois articulations ou au moins un petit nombre qui sont simultanément le siège de très-vives douleurs, tandis que les autres articulations sont libres ou sont encore un peu roides et ne sont douloureuses qu'en exécutant des mouvements étendus dans lequel cas elles présentent quelquefois de la crépitation. — Presque toujours la fièvre accompagne le début de la maladie, quelquefois elle précède les manifestations locales, et ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle s'y ajoute plus tard; son intensité correspond ordinairement à la violence et à l'extension des phénomènes locaux, et elle a tous les caractères d'une fièvre inflammatoire sthénique. La température du corps n'atteint pas habituellement le degré élevé que nous observons dans les maladies infectieuses, elle ne dépasse dans la plupart des cas que d'un ou deux degrés la température normale, exceptionnellement cependant elle peut arriver à 60 et 60°, 5 centigrades et même plus haut. La fréquence du pouls est augmentée, ordinairement on compte de 90 à 100 pulsations à la minute et le plus souvent le pouls est plein et mou. Ce n'est que dans les cas où la température atteint une élévation extraordinaire que la fréquence du pouls devient très-considérable et qu'on compte de 120 à 130 pulsations à la minute. En auscultant le cœur on entend dans un grand nombre de cas, même dans ceux où l'endocardite ne complique pas le rhumatisme, des bruits de souffle, ce qu'on a appelé des bruits sanguins. La respiration est plus fréquente, la peau presque toujours couverte de sueurs très-profuses, répandant une odeur fortement acide, et auxquelles il ne faudrait nullement attribuer une valeur critique, car elles sont aussi abondantes dans la période d'augment et d'état que dans la période de déclin. Très-souvent on trouve la peau des malades couverte de miliaire rouge. Nous avons montré précédemment que cet exanthème appartient aux eczémas et qu'il est la conséquence d'une forte irritation de la peau au niveau des orifices des glandes sudoripares, irritation due à la transpiration exagérée. A côté de vésicules remplies d'un liquide trouble, lactescent, on observe souvent aussi des éruptions qui représentent des papules rouges, et dans lesquelles, par conséquent, l' exsudât n'a pas été assez abondant pour soulever l'épidémie sous forme de vésicule. Plus rarement on remarque sur la peau des sudamina, c'est-à-dire la miliaire blanche (voy. p. 558). La perte d'eau très-abondante que subit le corps, soit par la perspiration considérablement augmentée sous l'influence de la fièvre violente, soit par la transpiration profuse, explique non-seulement la soif violente des malades, mais encore la diminution très-sensible des urines. Souvent il n'y a que 300 à 600 centimètres cubes d'urine excrétés dans les 1k heures. Comme la production d'urée n'est pas diminuée, qu'au contraire elle est augmentée par suite de la désassimilation exagérée, l'urine concentrée présente un poids spécifique très-élevé ; et comme la quantité d'eau qu'elle contient ne suffit pas pour maintenir les urates en disso-

îution à une température un peu basse, ces sels forment des sédiments trèsabondants dès que l'urine se refroidit. Ces sédiments se montrent d'un rouge plus foncé encore que d'habitude, parce que la matière colorante que renferment les urines et qui se précipite en même temps que les sels se trouve également en quantité beaucoup plus considérable dans ce liquide. Un dépôt très-abondant d'urates ne permet pas d'avancer, pour tous les cas, que la quantité d'acide urique éliminée dans les 24 heures soit augmentée ; du moins, l'acide urique ne dépassait pas la quantité normale chez deux malades de la clinique de Greifswald atteints de rhumatisme articulaire aigu et dont l'urine, examinée par Hoppe-Seylcr, était excessivement épaisse et présentait un dépôt très-considérable. On considère très-souvent une urine semblable comme un signe presque pathognomonique du rhumatisme articulaire aigu, et l'on y est jusqu'à un certain point autorisé, car il n'y a presque pas de maladie où, à côté d'une perspiration considérable, la perte d'eau par exagération de la sécrétion sudorale soit aussi abondante et," par conséquent, l'urine aussi concentrée que dans le rhumatisme articulaire aigu. — Parmi les complications de cette maladie, il faut citer surtout la péricardite, l'endocardite et la myocardite. En parlant des affections du cœur (vol*. I), nous avons montré que la fréquence de ces complications a été beaucoup exagérée, surtout par Bouillaud. Il parait que Bouillaud a rattaché également à des troubles inflammatoires les «bruits sanguins» que nous avons mentionnés plus haut, et qui probablement doivent être attribués à une tension anormale des valvules et des parois vasculaires, à la suite de laquelle se produiraient des vibrations irrégulières. Nous avons dit, d'après les relevés de Bamberger, que sur 100 individus atteints de rhumatisme articulaire aigu, l'endocardite s'observait à peu près 20 fois, la péricardite 14 fois, tandis que la myocardite étatt beaucoup plus rare. D'après le même auteur, le danger d'une complication par l'inflammation du cœur et du péricarde est d'autant plus grand que le nombre des articulations atteintes est plus considérable. Il est évident que dans les cas en question, il s'agit de véritables complications, et non de métastases ; en effet, l'affection des articulations ordinairement n'est pas modifiée dans sa marche lorsqu'une des formes de la cardite se développe. Quant aux symptômes et à la marche des inflammations du cœur, nous renvoyons également à ce qui a été dit précédemment; qu'il nous suffise d'attirer encore une fois l'attention sur ce fait: que, dans un grand nombre de cas, tous les symptômes subjectifs manquent et que les complications ne peuvent être reconnues que par l'examen physique. Beaucoup plus rarement que les différentes formes de cardite, on rencontre, comme complication du rhumatisme articulaire aigu, la pleunte, la pneumonie, et plus rarement encore la méningite cérébrale et la méningite spinale. Dans les cas qui traînent en longueur, la fonte icliorcuse des articulations peut conduire à la pyéinie; cependant ces cas sont excessivement rares,

parce que la fonte ichoreuse ne se rencontre qu'exceptionnellement dans l'arthrite idiopathique.

La maladie n'a pas de marche cyclique, et dure, en variant d'intensité, de huit à quinze jours dans les cas légers, et bien des semaines dans les cas graves. Dans la matinée, les douleurs et la fièvre présentent ordinairement une rémission, et s'exaspèrent vers le soir; cependant ces oscillations ne se rapprochent pas d'un type régulier. Il arrive souvent que des cas qui, au début de la maladie, étaient très-légers et bénins, se distinguent plus tard par leur grande ténacité et leur grande malignité ; on observe de même qu'au milieu d'une amélioration sensible, qui faisait espérer une guérison prochaine, la fièvre et les phénomènes locaux s'exaspèrent de nouveau et prennent une gravité qu'ils n'avaient pas encore atteinte jusque-là.

Quant aux terminaisons du rhumatisme articulaire aigu, il faut considérer avant tout que non-seulement les cas légers, dans lesquels un petit nombre d'articulations est pris et dans lesquels l'intensité des phénomènes locaux et la fièvre n'atteignent pas un degré élevé, peuvent se terminer par la guérison complète, mais que cette terminaison est également la règle pour les cas'graves, ou un grand nombre d'articulations est atteint, où les douleurs et le gonflement de ces articulations atteignent un haut degré et où la violence des phénomènes locaux est accompagnée d'une fièvre correspondante. Mais, même dans le cas le plus heureux, la guérison ne s'établit pas par la cessation subite des phénomènes morbides, mais par une diminution lente et qui n'est pas toujours continue. Malgré la marche insidieuse de cette maladie et malgré la fréquence de ses complications par des inflammations des organes les plus importants, la terminaison par la mort s'observe rarement. Cette dernière ne se présente que dans les cas où les inflammations concomitantes du cœur sont de nature très-compliquée, d'une violence extrême et accompagnées d'inflammation du poumon et de la plèvre, quoique dans ces cas encore la guérison puisse s'établir, souvent contre toute attente. Outre ces cas, la mort survient quelquefois, sans complications, au milieu des phénomènes d'un collapsus subit, et après avoir été précédée pendant peu de temps de délire ou de coma, et d'autres symptômes d'un trouble grave de l'innervation. A l'autopsie de pareils cas, on ne découvre généralement pas de modifications dans les organes centraux du système nerveux, et l'on a admis pour cette raison qu'ils dépendent d'une intoxication du sang qui, il est vrai, n'a pas encore été constatée. Cependant, tant qu'on n'aura pas prouvé par des mensurations thermométriques exactes que dans les cas en question la terminaison fatale n'a pas été amenée par la fièvre et l'augmentation de la température du corps, arrivées à un degré incompatible avec la vie, cette hypothèse ne me paraît pas admissible, d'autant plus qu'on a constaté que dans le rhumatisme articulaire aigu la température du corps, ordinairement peu augmentée, monte, dans des rares cas, à un degré très-

élevé. Du reste, dans quelques cas, les symptômes cérébraux graves qui se présentent dans le cours du rhumatisme articulaire aigu dépendent de troubles inflammatoires dans les méninges, c'est-à-dire de modifications analogues à celles des articulations. Moi-même, je n'ai observé qu'un malade chez lequel l'augmentation modérée de la température du corps, l'existence de délire au début et, plus tard, le développement d'un état comateux, accompagné d'un ralentissement excessif du pouls et de vomissements répétés, ne laissèrent aucun doute sur la nature du mal. Ce cas se termina par la guérison, de sorte que le diagnostic ne put être confirmé par l'autopsie ; mais dans la thèse du docteur Flamm, intitulée : Des symptômes méningitiques dans le rhumatisme aigu, et soutenue sous la présidence de mon collègue Kœhler, on cite aussi des cas où l'on a pu constater à l'autopsie l'existence d'une affection inflammatoire des méninges. — On ne sait pas encore si le trouble cérébral chronique qui persiste quelquefois après le rhumatisme articulaire aigu se lie à des modifications anatomiques appréciables. Griesinger en parle dans les termes suivants: «Le trouble cérébral grave, [dû au rhumatisme articulaire aigu, et qui persiste quelquefois pendant des mois et plus, se manifeste comme une folie apyrétique avec le caractère de la dépression, souvent comme une mélancolie prononcée, avec stupeur. Des états d'excitation peuvent lui succéder et alterner avec elle ; quelquefois ce trouble est accompagné de mouvements convulsifs choréiformes ; le pronostic est, en général, favorable ; la guérison paraît se faire le plus rapidement et le plus sûrement dans les cas où, pendant le cours du trouble cérébral, les articulations deviennent de nouveau le siège de l'affection rhumatismale. » — Une terminaison très-fréquente du rhumatisme articulaire aigu, est celle par guérison incomplète. Dans des cas nombreux, on voit disparaître, il est vrai, la fièvre, les douleurs violentes et le gonflement de la plupart des articulations ; mais dans quelques-unes de celles-ci il reste un rhumatisme chronique qui montre une grande opiniâtreté, et qui souvent ne disparaît plus complètement. 11 arrive plus souvent encore que les malades traversent, il est vrai, le rhumatisme articulaire aigu et ses complications, mais qu'ils contractent pendant la maladie des anomalies valvulaires qui ne guérissent jamais et auxquelles ils succombent de bonne heure. Si la durée de la maladie a été longue, surtout si la fièvre a été violente, les convalescents sont généralement très-anémiques, et l'on entend chez eux des bruits anormaux au cœur et dans les gros vaisseaux, qui peuvent faire croire à l'existence de lésions valvulaires lorsqu'on n'examine pas exactement et qu'on ne tient pas un compte suffisant de l'état général.

§ 4. Traitement.

On a dirigé contre le rhumatisme articulaire aigu toute la batterie des moyens antiphlogistiques, surtout les saignées générales et locales, les nitrates de potasse et de soude, le tartre stibié à dose réfractée, et l'on a prétendu qu'on était en état d'abréger la durée de la maladie et d'en prévenir les complications par un traitement antiphlogistique énergique. Il résulte de ce que nous avons dit sur la marche très-irrégulière et sur la durée très-variable de la maladie, qu'il serait bien difficile de fournir les preuves suffisantes à l'appui de ces assertions. D'un autre côté, on a vu trop souvent que, malgré ce traitement, la maladie traînait pendant des semaines, et que les complications du côté du cœur n'étaient pas prévenues. L'infaillibilité du traitement antiphlogistique énergique ne peut donc plus être défendue, en admettant même que cette méthode ait eu une influence favorable dans quelques cas. C'est donc avec raison qu'on a abandonné de nos jours, dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu, les saignées coup sur coup, l'administration des doses très-fortes et même dangereuses de nitre autrefois en usage, de même que l'emploi systématique du tartre stibié, et l'on se sert d'autres remèdes qui, peut-être aussi incertains, présentent dans tous les cas l'avantage d'être moins dangereux. Le nitrate de soude à dose modérée (8 grammes sur 180; à prendre une cuillerée toutes les deux heures) est resté seul en faveur dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu, et est prescrit par la plupart des médecins, sans qu'ils en attendent, du reste, des effets merveilleux, au début de cette affection, de même que dans presque tous les cas de pneumonie et d'autres inflammations accompagnées de fièvre. Comme le nitre cubique (azotate de soude), donné à petites doses ne peut guère être nuisible, comme son action antiphlogistique n'a été nullement réfutée, et qu'elle n'est nullement invraisemblable, enfin, comme nous ne connaissons aucun autre remède qui puisse arrêter le rhumatisme articulaire aigu dans sa marche ou en abréger la durée, on ne peut élever aucune objection contre l'emploi de ce médicament. Peut-être même a-t-on eu tort d'imiter Rademacher et d'employer, au lieu du nitrate dépotasse, le nitrate de soude qui, s'il est beaucoup plus innocent, est aussi, à ce qu'il paraît, beaucoup moins actif. Dans ces derniers temps, des voix autorisées se sont élevées pour engager vivement les médecins à abandonner le nitre cubique pour revenir au nitre ordinaire (Ko hier). Les remèdes les plus usités après le nitre sont le colchique (teinture ou vin de semence de colchique, 15 grammes; laudanum de Sydenham, 2 grammes; à prendre de 15 à 20 gouttes toutes les trois heures), le jus de citron (15 grammes trois fois par jour), l'iodure de potassium (2 à h grammes en dissolution dans 90 à 120 grammes d'eau; à prendre dans la journée), la quinine et

les narcotiques, surtout l'opium et la morphine. D'après les expériences faites jusqu'ici, il n'a pas été possible de trouver des indications spéciales à l'administration du colchique, du jus de citron et de l'iodure de potassium, qui paraissent exercer une influence favorable dans certains cas, mais qui, dans la grande majorité, sont positivement sans influence sur la marche de la maladie. Dans les cas très-opiniâtres, à récidives fréquentes, on aura également recours à ces moyens, quelque faibles que soient les chances de succès. — Quant à la quinine, elle est tout aussi peu, il est vrai, un spécifique contre le rhumatisme articulaire aign, que contre la pneumonie, la fièvre typhoïde et un grand nombre d'autres maladies, dans le traitement desquelles elle n'en joue pas moins un rôle important. Mais elle est un des antipyrétiques les plus puissants, et- mérite d'être employée également contre le rhumatisme articulaire aigu dans les cas où la fièvre atteint un degré élevé. D'ordinaire on fait prendre aux malades 1 à 2 grammes de quinine par jour, et l'on a raison de prescrire d'aussi fortes doses; car, d'après mes expériences aussi, on ne peut s'attendre à. une influence marquée sur la température du corps et la fréquence du pouls qu'en employant ce remède à haute dose. D'après les expériences de Weber et de Billroth, on ne peut guère mettre en doute la possibilité que la composition du sang des fébricitants ne favorise essentiellement la formation de troubles nutritifs inflammatoires. S'il en est ainsi, le traitement antipyrétique aurait également un effet antiphlogistique, et la quinine, de même que les autres remèdes antipyrétiques, remplirait non-seulement l'indication symptomatique, mais encore l'indication de la maladie, surtout dans le rhumatisme articulaire aigu, dans lequel de nouvelles articulations s'enflamment sans cesse pendant la durée de la fièvre. En tout cas, le traitement du rhumatisme articulaire aigu par la quinine, lorsque la température du corps est tant soit peu élevée, mérite d'être pris en sérieuse considération. — Quant aux narcotiques, on peut certainement se passer de la plupart d'entre eux; par contre, l'opium et la morphine sont non-seulement des remèdes indispensables pour modérer les douleurs des malades, mais il paraît aussi qu'à la suite de leur administration les phénomènes inflammatoires atteignent une moindre intensité dans les articulations prises. Je n'ose pas prétendre que ces remèdes abrègent la durée de la maladie, comme cela a été soutenu par plusieurs observateurs; mais, ce que je puis certifier, c'est que de fortes doses d'opium ou de morphine sont bien supportées, même lorsque la fièvre est violente. Dans tous les cas où les douleurs troublent le repos de la nuit, il convient de faire prendre au malade 5 centigrammes d'opium ou 1 centigramme de morphine le soir, et dans les cas où les douleurs montrent une violence extraordinaire, on peut donner une pareille dose toutes les deux heures, jusqu'à ce qu'il y ait du soulagement. Je me contente dans la plupart des cas de rhumatisme articulaire de prescrire de la quinine et des préparations

opiacées. — Parmi les remèdes externes, on a recommandé les compresses chaudes et froides, les sangsues, les vésicatoires, de même qu'un grand nombre de lotions et de frictions narcotiques et irritantes. Ces remèdes, si souvent employés, ont rendu beaucoup moins de services que ne le prétendent ceux qui les ont prônés; du reste, leur grand nombre permettrait déjà de tirer cette conclusion ; nous devons donc avouer que les remèdes externes sont d'ordinaire également sans influence sur la marche de la maladie, et qu'ils ont tout au plus un effet palliatif. Aucun médecin occupé ne niera que, trop souvent, des cas de rhumatisme articulaire aigu, qui ont été traités dès le début, résistent pendant trois et six semaines, et plus longtemps encore, à tout traitement externe, comme à tout traitement interne.

Dans les cas d'intensité moyenne, il convient d'entourer d'ouate les articulations malades ; lorsque les douleurs sont très-vives, on fera faire des frictions avec des substances qui, par leur évaporation rapide, abaissent la température sur le lieu d'application, d'autant plus que les compresses à la glace et à l'eau froide ont la réputation dans le public d'être de mauvais « antirhumatismaux », et que, pour cette raison, elles sont facilement employées d'une manière irrégulière. Le chlorure d'hydrogène bicarboné (liqueur des Hollandais), recommandé par Wunderlich, est un palliatif excellent (2 à k grammes, en frictions légères) ; cependant les frictions avec de l'éther, que j'ai employées à la clinique de Greifswald par raison d'économie à la place du chlorure d'hydrogène bicarboné, rendent les mêmes services. Les saignées locales ne doivent être employées que dans les cas où une seule articulation reste pendant longtemps considérablement gonflée et douloureuse. Si, après des évacuations sanguines répétées, les douleurs et la tuméfaction ne disparaissent pas, si elles restent concentrées dans cette seule articulation après avoir abonné toutes les autres, on la couvrira de vésicatoires ou on badigeonnera la peau avec de la teinture d'iode. — Quant au régime du malade, il faut penser à temps à l'épuisement qui résulte de la fièvre. Il faut défendre les boissons chaudes, parce qu'elles augmentent inutilement la sécrétion de la sueur. La chambre ne doit pas non plus être trop chaude, mais on aura soin d'y maintenir la température à un niveau toujours égal. — Les complications doivent être traitées d'après les règles établies ailleurs. Si, dans le cours de la maladie, il survient de graves phénomènes cérébraux, il faut examiner s'ils dépendent d'une augmentation excessive de la température du corps, ou d'une affection inflammatoire des méninges. Dans le premier cas, il faut faire des soustractions énergiques de chaleur, soit en enveloppant tout le corps de draps mouillés, soit en mettant le malade dans un bain froid. Ces deux moyens doivent être répétés aussi souvent que la température menace de monter à un degré excessif. Si la température n'est pas considérablement augmentée au début de ces phénomènes cérébraux graves, on appliquera des sangsues à la tête et l'on couvrira cette dernière de compresses glacées.

ARTICLE II

Rhumatisme articulaire chronique. — Arthrite rhumatismale chronique.

Sous le nom de rhumatisme articulaire chronique, on désigne une inflammation idiopathique et chronique, qui, le plus souvent, n'atteint qu'une seule articulation ou qu'un petit nombre, qui saute, beaucoup plus rarement que le rhumatisme articulaire aigu, d'une articulation à l'autre, et qui, malgré sa longue durée, ne donne lieu qu'à des modifications anatomiques relativement peu considérables. Lorsque les inflammations articulaires chroniques conduisent à la suppuration de l'articulation et à la carie des extrémités osseuses qui la forment, on a généralement l'habitude de les séparer du rhumatisme articulaire chronique, de les désigner par le nom d'arthrite chronique par excellence, et de les classer parmi les affections chirurgicales, aussi bien que l'arthrocace et la tumeur blanche. Quant à l'arthrite chronique déformante, nous en parlerons dans l'article suivant. — Le rhumatisme articulaire chronique se développe dans beaucoup de cas à la suite d'un rhumatisme aigu, de telle sorte qu'une ou plusieurs articulations ne reviennent plus à l'état normal après que la maladie s'est épuisée dans les autres, mais deviennent le siège de troubles persistants. Dans d'autres cas il se montre de prime abord avec les caractères d'une affection chronique. — Très-souvent la prédisposition au rhumatisme articulaire chronique est congénitale ; d'un autre côté, il existe un grand nombre de cas où cette prédisposition est évidemment acquise. Parmi les causes prédisposantes il faut citer avant tout les accès antérieurs de rhumatisme articulaire aigu, car après ces accès il reste fréquemment une prédisposition prononcée au rhumatisme articulaire chronique, prédisposition qui n'existait pas auparavant. Il en est de même d'un accès de rhumatisme articulaire chronique, et à plus forte raison de plusieurs accès, car ils laissent ordinairement à leur suite ce qu'on a appelé une diathèse rhumatismale. Les causes occasionnelles les plus fréquentes sont les refroidissements, surtout le séjour continu dans des endroits froids, humides et exposés aux courants d'air. C'est ainsi, par exemple, que presque* toutes les vieilles laveuses sont affectées de rhumatisme articulaire chronique. Dans beaucoup de cas on ne peut pas découvrir de cause occasionnelle.

§ 2. ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE.

Dans les cas relativement rares où l'on a l'occasion de disséquer des articulations qui étaient le siège d'un rhumatisme articulaire chronique, on trouve ordinairement la capsule synoviale et l'appareil ligamenteux des articulations épaissis, les franges synoviales hypertrophiées et souvent dégénérées par infiltration graisseuse, les cartilages articulaires relâchés et à l'état feutré, la synovie plus ou moins abondante, d'un aspect louche.

Le rhumatisme articulaire chronique se présente sous deux formes différentes. Dans la première forme, quelques articulations sont pendant longtemps, souvent pendant plusieurs mois ou plusieurs années, le siège de douleurs continues. Celles-ci s'exaspèrent considérablement par la pression sur les articulations malades, mais surtout par les mouvements actifs ou passifs. A côté de ces douleurs, il existe encore des paroxysmes violents qui se montrent en apparence spontanément, surtout vers le soir. Lorsqu'on applique la main sur les articulations pendant qu'on les meut, on sent souvent un craquement ou une crépitation manifeste. Quelquefois les articulations sont considérablement gonflées; mais ce gonflement ne dépend pas, comme dans le rhumatisme articulaire aigu, en partie d'un œdème inflammatoire du tissu cellulaire sous-cutané, mais exclusivement d'une augmentation de la synovie dans l'intérieur de l'articulation et de l'épaississement de la capsule synoviale et de l'appareil ligamenteux. Dans d'autres cas, le gonflement manque, parce qu'il n'y a pas d'épanchement sensible dans la cavité articulaire, ou bien le gonflement de l'articulation n'est qu'apparent : l'articulation semble faire une saillie plus considérable, parce que les muscles situés le long des diaphyses des membres malades ont été atrophiés par le repos continu. Lorsque cette forme de l'affection existe depuis longtemps, il se développe facilement des ankyloses fausses, incomplètes ; par contre, elle donne rarement lieu au développement d'une tumeur blanche ou d'une arthrocace. — La deuxième forme du rhumatisme articulaire chronique consiste au fond en une série d'accès légers de rhumatisme articulaire aigu, qui reviennent très-souvent et à de très-courts intervalles, et dans lesquels il n'y a chaque fois que quelques articulations d'atteintes. Les individus qui sont affectés de cette forme vague du rhumatisme articulaire chronique ressentent à tout instant des douleurs, souvent après chaque changement de temps, après chaque courant d'air auquel ils s'exposent, et tout aussi

souvent, sans qu'on puisse constater une cause semblable. Tantôt telle articulation est prise, tantôt telle autre ; l'articulation malade est légèrement gonflée, très-sensible à la pression, mais surtout très-douloureuse quand on lui imprime des mouvements. La fièu ' modérée, qui existe presque toujours, se trahit par la fréquence persistante du pouls, par la transpiration continue, par l'urine plus épaisse, souvent sédimenteuse, enfin par l'affaiblissement et l'amaigrissement progressifs des malades. Cette forme du rhumatisme articulaire chronique est également très-tenace et, une fois enracinée, elle persiste souvent pendant toute la vie. Très-fréquemment elle se complique de rhumatisme musculaire, et souvent aussi de ces formes de névralgies et de paralysies qu'on nomme ordinairement rhumatismales.

§ L\. Traitement.

La forme du rhumatisme articulaire chronique qui est fixée sur un petit nombre d'articulations, exige principalement un traitement local, tandis que le rhumatisme chronique vague demande de préférence un traitement général. — Dans les cas récents, le traitement local doit consister avant tout en émissions sanguines locales, soit par des sangsues, soit par des vencouses scarifiées. Si l'on veut arriver à un résultat satisfaisant, il faut les employer plusieurs fois et à d'assez courts intervalles; mais alors elles rendent aussi les meilleurs services et ne peuvent être remplaceras par aucun autre remède. Même dans les cas invétérés, on fait bien de commencer le traitement par une application de sangsues ou de ventouses scarifiées, à moins que ces émissions sanguines soient contre-indiquées par l'état général du malade. C'est le résultat de cette première soustraction de sang qui nous déterminera à y revenir, même dans ces cas chroniques, ou bien à passer aux dérivatifs. Parmi ces derniers, ceux qui rougissent la peau et y déterminent une inflammation superficielle, doivent être préférés à ceux qui, par leur volatilité, sont très-sensibles à la muqueuse du nez, mais ne provoquent sur la peau ni modification visible ni sensation particulière. Tout en nous exposant à nous voir jeter la pierre, nous ne pouvons nous empêcher de dire que l'opodeldocb, Le Uniment volatil, l'alcool camphré et, parmi les remèdes d'une odeur moins détestable, la mixture oléo-balsamique, doivent principalement leur efficacité à l'action mécanique de la friction, dans les cas où ces remèdes ont été suivis d'un résultat favorable. Cette opinion s'appuie, entre autres, sur le l'ait que ces moyens, que dans le temps on croyait être obligé d'employer clans toutes les affections de nature rhumatismale, ont été abandonnés par le public même et ont été remplacés par une dissolution de sel dans du cognac. L'application de sinapismes et les frictions avec l'essence de moutarde, qui rougissent momen-

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tanéinenl la peau, exercent dans quelques cas un eft'et palliatif incontestable et peuvent même amener une amélioration persistante lorsqu'on les emploie d'une manière suivie. Les frictions avec la vératrine et avec le chloroforme donnent lieu, en tout cas, à des sensations particulières dans la peau, et qui;, jusqu'à un certain point, parlent en faveur de leur action dérivative. Dans les cas légers, j'ai employé très-souvent une solution de vératrine (30 à 50 centigrammes) dans un mélange de chloroforme (15 grammes) et de mixture oléo- balsamique (60 grammes), remède qui me parait avoir exercé une influence très-favorable. Des moyens beaucoup plus actifs que les rubéfiants, ce sont les vésicants, auxquels on peut rattacher le badigeonnage de la peau avec la teinture d'iode, puisque cette dernière produit également un renouvellement de l'épidémie et très -souvent des ampoules, lorsqu'elle n'a pas été diluée. Dans les cas très-rebelles, les parties dénudées de la peau doivent être maintenues en suppuration pendant quelque temps, si l'on veut arriver à un résultat satisfaisant. Le dérivatif le plus puissant, préférable même au fer rouge et au moxa, qu'on a également recommandé dans le rhumatisme articulaire fixe, c'est une forte douche appliquée sur la peau qui recouvre l'articulation malade. On peut facilement se convaincre qu'une douche énergique est suivie d'une hypé- Jémie cutanée qui persiste pendant quelques heures. En ce qui concerne la douche de vapeur, je n'ai aucune expérience personnelle sur son effet En dehors des moyens locaux cités jusqu'à présent et auxquels se rattachent l'emploi très-fréquent d'emplâtres résineux et narcotiques, l'application de papier antirhumatismal, de peaux d'animaux, d'ouate, de laine brute et d'autres remèdes au moyen desquels on cherche à obtenir, soit une déri* vation sur la peau, soit le maintien d'une température uniforme, on emploie encore localement certaines substances qu'il s'agit de faire résorber, afin qu'elles agissent d'une manière favorable sur la marche du processus rhumatismal. Parmi ces remèdes, je citerai principalement les pommades iodées et mercurielles. Je suis loin de vouloir prôner les frictions mercurielles dans ces affections en général; cependant dans les cas invétérés de rhumatisme articulaire fixe, contre lesquels les émissions sanguines et les dérivatifs ont été employés sans succès, je conseille vivement les frictions longtemps continuées avec l'onguent d'iodufe de potassium ou avec l'onguent gris additionné d'iodure de potassium (1 gtaiîime sur 15). Avec cette dernière pommade on produit en même temps Une légère dérivation sur la peau, car après quelques jours il se développe une inflammation eczémateuse à l'endroit frictionné. Le badigeonnage, répété une ou deux fois par jour, avec la solution de Lugol (iode pur, 50 centigrammes ; iodufe de potassium, 2 grammes; eau distillée, 30 à 60 grammes), rend des services excellents. Un des modes de traitement les plus efficaces, c'est l'emploi du courant constant. Mes expériences propres sur les résultats de ce moyen ne

sont pas très-nombreuses., il est vrai, mais elles 'confirment pleinement les observations de Remak et d'Erb, d'après lesquelles des cas même très- opiniâtres de rhumatisme articulaire chronique sont généralement guéris au bout d'un petit nombre de séances. Je fais passer des courants assez forts par l'articulation malade, et au lieu de me servir des électrodes ordinaires, de forme olivaire, j'applique de minces plaques de métal sur les côtés opposés de l'articulation. Lorsque les douleurs qui se développent au lieu d'application de l'électrode négatif deviennent trop fortes pour le malade, je change les électrodes. Les résultats éminemment favorables du courant constant dans le rhumatisme articulaire chronique me confirment dans l'opinion que les succès obtenus par le courant constant clans les névralgies et les paralysies dépendent également d'un effet catalytique.

Quant au traitement général qui, dans la forme vague du rhumatisme chronique, doit jouer le rôle principal, et, dans la forme fixe, doit seconder le traitement local, l'emploi systématique des bains chauds mérite le plus de confiance. Un fait qu'aucun médecin ayant une certaine expérience ne peut nier, c'est que de nombreuses personnes ont été complètement guéries de leurs douleurs rhumatismales après avoir passé une ou plusieurs saisons à Wildbad, à Gastein, à Pfseffèrs, à Ragaz, Tœpliz, Wiesbaden, Itehnie. Le fait que des eaux thermales de composition chimique très-différente et des eaux thermales qui se distinguent précisément par le faible contenu d'éléments minéralisateurs, jouissent d'une égale réputation pour le traitement du rhumatisme chronique, ce fait prouve suffisamment qu'il s'agit moins- dans cette maladie de prendre des bains de telle ou telle solution saline, que de prendre simplement des bains chauds. Dans des hôpitaux bien aménagés, renfermant des établissements de bains appropriés, on obtient dans le rhumatisme articulaire chronique des résultats aussi favorables qu'à Aix-la-Chapelle, à Tœplitz et à Wildbad, opinion à l'appui de laquelle je pourrais citer des exemples recueillis dans la clinique de Greifs- Wald, qui, s'ils ne sont pas très-nombreux, sont au moins très-frappanls. Dans la pratique privée, il est très-difficile de faire l'aire à domicile une cure de bain avec les précautions et les soins nécessaires, et l'on fait généralement mieux d'envoyer ces sortes de malades^ pour peu que leur état de fortune le permette, dans une des stations citées plus haut. — Lue température de 28 à 30° Réauinur suffit et est peut-être préférable à des températures très- élevées ; du moins, d'après mes expériences, les bains de vapeur russes donnent dans le rhumatisme chronique dc^ résultats beaucoup moins favorables que des bains d'eau chaude* Dans d'autres localités on a fait également des observations semblables. L'établissement d'un bain de vapeur russe à un endroit où il n'en existait pas auparavant rapporte ordinairement beaucoup dans la première cl la deuxième année, parce «pie presque tons les malades affectés de rhumatisme chronique recherchent ces bains

de vapeur et en attendent la giiérison; mais dans la troisième et la quatrième année, le nombre des visiteurs diminue d'ordinaire considérablement, et certes ce n'est pas parce que dans cet espace de temps les rhumatisants ont été guéris, mais parce qu'ils ont été trompés dans leur attente. Il parait convenable, au moins d'après les expériences faites à \Vildbad, à Leuk et dans d'autres localités, de prolonger peu à peu la durée de chaque bain, et de. laisser, vers la fin de la cure, séjourner les malades pendant une heure et plus dans le bain. 11 est de la plus haute importance de garantir soigneusement les malades après le bain de tout refroidissement, et il convient de les faire transpirer ensuite, enveloppés dans des couvertures de laine. D'ordinaire on ne fait prendre à la suite que 28 à 30 bains chauds, et il paraît, en effet, qu'il ne faut pas dépasser considérablement ce nombre, mais qu'il vaut mieux, si le succès n'est pas complet, de faire recommencer quelques mois plus tard le même traitement. Dans les établissements hydrothérapiques on ne guérit ordinairement pas le rhumatisme chronique , surtout quand il n'est plus récent et quand il a eu le temps de s'enraciner. Je connais un nombre assez considérable de malades de ce genre qui, après avoir passé plusieurs mois consécutifs dans un établissement hydrothérapique, l'ont quitté plus malades qu'avant d'y entrer. Dans les cas récents, l'hydrothérapie paraît au contraire avoir rendu parfois de bons services. — En fait de remèdes antirhumatismaux, celui qui jouit de la plus grande faveur, c'est la teinture de semences de colchique (15 grammes) additionnée d'extrait d'aconit (2 grammes) et de teinture d'opium (U grammes), 15 à 20 gouttes U fois par jour, et c'est aussi la formule le plus souvent prescrite contre le rhumatisme articulaire chronique. Malheureusement nous ignorons jusqu'à présent dans quels cas le colchique, auquel on ne peut certes pas refuser toute efficacité, est indiqué et dans quels cas il ne faut rien en espérer. La teinture de gaïac volatile ou ammoniacale, obtenue en faisant digérer la résine de gaïac dans un mélange d'une partie d'ammoniaque caustique et de deux parties d'alcool, et les antimoniaux qui autrefois jouissaient également de la réputation d'être de bons remèdes antirhumatismaux, sont rarement employés de nos jours. Dans quelques cas de rhumatisme articulaire chronique, et, à ce qu'il parait, principalement dans ceu\ où l'appareil ligamenteux est affecté de préférence, l'iodure de potassium à haute dose (1 à 4 grammes par jour) rend d'excellents services. L'amélioration coïncide ordinairement avec le développement d'une légère intoxication iodée, et l'on fait bien d'augmenter la dose jusqu'à production d'un coryza ou d'un exanthème iodique. — Dans les cas récents et chez les jeunes sujets, le régime à prescrire est tout autre que dans les cas invétérés et chez les individus d'un âge avancé : tandis que chez les premiers il convient surtout, après avoir obtenu une amélioration, d'endurcir le corps par des lotions froides, faites avec précaution,, par des bains de rivière et des bains

de mer, par des promenades régulières qui doivent être faites par n'importe quel temps, il faut, au contraire, que l'on mette les seconds à l'abri de tout refroidissement, qu'on leur défende l'usage des bains de rivière et des bains de mer et qu'on leur fasse porter de la flanelle sur le corps. On ne peut assez recommander aux malades de choisir pour chambre à coucher la pièce la mieux aérée et la plus sèche de l'appartement,

ARTICLE III

Arthrite déformante . — Arthrite noueuse. — Arthrite des pauvres, Arthrite chronique sèche.

§ 1. Patbogénie et étiolôgie.

Sous le nom d'arthrite déformante, on désigne cette forme de l'inflammation articulaire, dans laquelle non-seulement la capsule synoviale et l'appareil ligamenteux des articulations offrent les symptômes d'une inflammation chronique, n'ayant aucune tendance à la suppuration, mais dans laquelle il se produit en même temps des modifications particulières des cartilages articulaires et des surfaces articulaires des os, modifications tout à fait caractéristiques pour cette forme de l'arthrophlogose. Ces modifications consistent essentiellement en une sorte d'usure des cartilages articulaires et des surfaces articulaires osseuses et en une ostéoporose centrale des épiphyses, coïncidant avec une hypergenèse osseuse à leur périphérie. — L'arthrite déformante est envisagée par plusieurs auteurs comme une forme particulière du rhumatisme articulaire chronique, par d'autres elle est séparée rigoureusement des affections rhumatismales. La grande élasticité du sens qu'il faut attacher au mot « rhumatisme » justifie l'une de ces deux manières de voir autant que l'autre. Le fait qu'on ne peut pas toujours constater pour causes de l'affection des refroidissements ou le séjour dans des locaux humides, exposés aux courants d'air, existe dans tous les cas pour l'arthrite déformante aussi bien que pour la forme décrite au chapitre précédent, que tout le monde considère cependant comme une maladie rhumatismale.

L'enfance jouit d'une immunité presque absolue à l'égard de l'arthrite déformante. Quelques cas cependant ont été observés dès l'âge de la puberté. C'est entre l'âge de vingt et de quarante ans que la maladie se rencontre le plus fréquemment; cependant on l'observe encore plus tard et même dans la vieillesse avancée. Les femmes sont plus sujettes à l'arthrite déformante que les hommes. Chez les pauvres, l'affection esl si commune

comparativement à ce qui existe dans la classe riche, qu'on lui a donné pour cette raison aussi le nom A'arthritis paaperiim, arthrite des pauvres. Cette différence tient elle aux logements bas et humides, au manque de bonne nourriture ou à d'autres conditions fâcheuses qui pèsent plus sur la classe pauvre que sur la classe aisée? C'est ce qui ne peut être décidé pour le moment,

§ 2. Anatomie pathologique.

En examinant les articulations gonflées et difformes, on trouve la capsule articulaire considérablement épaissie et couverte de végétations villeuses. La cavité articulaire renferme une très-petite quantité de synovie, d'où le nom d'arthrite chronique sèche. Les cartilages articulaires sont désagrégés et réduits en faisceaux fibreux, quelquefois ossifiés et, dans les cas avancés, ils ont entièrement disparu par une usure lente, au point que les extrémités des os se touchent et présentent des surfaces polies par le frottement. Les parties centrales des épiphyses se montrent poreuses par suite d'une atrophie inflammatoire, tandis que sous l'influence d'un développement d 'ostéophytes, leur pourtour est agrandi, soit d'une manière assez uniforme, soit inégalement, sous forme de saillies papillaires et anguleuses, de stalactites osseuses,

S 3. Symptômes et marche.

L'arthrite déformante est bien plus rarement que l'inflammation articulaire chronique, décrite au chapitre précédent, une terminaison du rhumatisme articulaire aigu; elle se développe, au contraire, dans la plupart des cas, insensiblement et arrive lentement à son point culminant. Dans sa marche, elle peut bien offrir des temps d'arrêt, mais jamais une évolution régressive ou la disparition des difformités acquises. Au début de la maladie, les individus accusent des douleurs dans les articulations malades, douleurs ordinairement peu intenses, quelquefois cependant elles sont tellemenf violentes qu'elles privent les malades de sommeil. Les douleurs sont augmentées par la pression extérieure et plus encore par les mouvements des articulations, pendant lesquels on sent presque toujours, à l'imposition de la main, une crépitation manifeste. Les modifications décrites envahissent le plus souvent les articulations des mains et des pieds, principalement celles des doigts, des orteils, des os métacarpiens et métatarsiens, mais peuvent aussi envahir toutes les autres articulations du corps, voire même celles de la colonne vertébrale. Des cas de ce genre, dans lesquels les malades finissent souvent par rester couchés dans leur lit, presque sans mouvement, ou

restent assis le jour sur un fauteuil et se font reporter le soir dans leur lif , se rencontrent dans presque tous les grands hospices des pauvres. C'est ce que les gens du monde appellent être perclus. Un fait très-curieux, c'est la symétrie que montrent si souvent le début et les progrès de la maladie sur les deux moitiés du corps. Presque jamais il n'arrive qu'au commencement il n'y ait qu'une main d'atteinte et plus tard seulement l'autre ; le processus commence, au contraire, ordinairement aux deux mains à la fois, se jette également à la fois sur les deux pieds, etc. Aux articulations malades, surtout aux articulations des doigts, il se forme dans presque tous les cas des subluxations très-caractéristiques qui ne trouvent guère une explication suffisante dans l'élargissement des épiphyses sur lesquelles passent les tendons, dans la destruction des cartilages articulaires et dans l'usure des surfaces articulaires osseuses. Les phalanges sont presque toujours, non-seulement fléchies sur les métacarpiens, mais en même temps déjetées vers le bord cubital, et les doigts se trouvent ainsi appliqués, à la manière des tuiles, les uns sur les autres. Aux articulations des phalanges elles-mêmes, il arrive quelquefois que des subluxations dans le sens de l'extension alternent les unes avec les autres. Dans celte maladie, extrêmement longue, les malades peuvent arriver à la plus haute vieillesse. Un fait singulier, c'est que, malgré la longue durée de la maladie, il se produit bien rarement des ankyloses complètes. — Le processus que nous venons de décrire se rencontre aussi borné exclusivement à l'articulation de la hanche et entraine alors, soit une usure très-considérable de la tète articulaire, soit la formation de. stalactites osseuses très-abondantes autour d'elle. Cette maladie, qui porte le nom de malum coxœ sentie, est du domaine de la chirurgie.

§ h. Traitement.

Quoiqu'il n'y ait pas lieu d'espérer de faire rétrograder, par un traitement quelconque, les difformités une fois produites, je ne puis pourtant pas partager l'opinion de ces auteurs qui considèrent le traitement de l'arthrite déformante comme n'offrant aucune chance de succès. Les troubles de la rnotilité sont ordinairement loin de dépendre exclusivement des difformités, mais sont liés pour une bonne part aussi au processus inflammatoire encore existant. Or ce dernier est modifié, au moins dans un grand nombre de cas, d'une manière fort avantageuse par les remèdes que nous avons recommandés en première ligne contre le rhumatisme articulaire chronique, à savoir les bains chauds et les applications de teinture d'iode. A Tnqùitz et à Wildbad, j'ai vu à chaque saison (et sans doute cela arrive encore aux autres stations thermales nommées au chapitre précédent) quelques malades at feints d'arthrite déformante éprouver une amélioration si considérable, qu il<

pouvaient quitter la chaise à roulettes et se trouvaient quelquefois en état, à la fin de leur séjour, de pousser celle d'autres malades pour les conduire au bain.

ARTICLE IV

Rhumatisme musculaire.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

Par rhumatisme musculaire on entend généralement, non-seulement les affections rhumatismales des muscles eux-mêmes, mais encore celles des aponévroses, du périoste et d'autres organes fibreux, à l'exception toutefois des appareils articulaires. Les modifications que subissent les organes que nous venons de nommer dans les affections rhumatismales ne sont pas exactement connues. Le résultat négatif de la plupart des autopsies semble annoncer que ces modifications anatomiques sont ordinairement de celles qui laissent très-peu de traces sur le cadavre et sont difficiles à constater, qu'elles consistent, en un mot, en simples hypérémies et en exsudations séreuses peu abondantes. Dans quelques cas, cependant, le processus rhumatismal ne parait pas s'arrêter à ce degré, mais conduire à des proliférations inflammatoires du tissu conjonctif. Frerichs et Virchow ont trouvé dans les muscles des places où les faisceaux musculaires étaient remplacés par du tissu conjonctif calleux (callosités rhumatismales), et Vogel a observé dans plusieurs cas de rhumatisme chronique des épaississements et des adhérences du névrilème des nerfs qui correspondaient aux parties affectées de rhumatisme. Ces cas sont tellement rares comparativement à ceux où il est impossible de constater des modifications quelconques, que l'on ne peut guère se permettre de les prendre pour bases d'une définition de l'affection rhumatismale. En supposant même qu'une hypérémie et des exsudations séreuses et, dans les cas graves, même une prolifération inflammatoire du tissu conjonctif existent dans les maladies rhumatismales, on ne peut pourtant pas savoir si les nerfs sensibles qui parcourent les muscles sont mis dans un état d'excitation morbide par les modifications qui se produisent dans les fibres musculaires et le sarcolemme ou par une modification qui se fait en même temps dans leur névrilème. Dans ce dernier cas, le rhumatisme musculaire ne serait que ce qu'on est convenu d'appeler une névralgie rhumatismale des petits filets nerveux qui se distribuent dans le muscle. Pour l'étiologie du rhumatisme musculaire nous pouvons renvoyer à ce qui a été dit del'étiologie du rhumatisme articulaire aigu et chronique, d'autant plus

que le rhumatisme musculaire se complique très-souvent de rhumatisme, articulaire. Les refroidissements sont certainement la cause la plus commune du rhumatisme musculaire ; mais l'invasion subite de certaines formes, telles que le lumbago, rend très-probable qu'indépendamment du refroidissement la maladie peut encore être due à d'autres causes, telles qu'un tiraillement ou une fatigue musculaire.

g 2. Symptômes et marche.

Le symptôme le plus essentiel, et ordinairement l'unique symptôme du rhumatisme musculaire, consiste en douleurs ayant le caractère du tiraillement ou de l'arrachement. Des mouvements exécutés par les parties atteintes ou des déplacements de leurs fibres par glissement exagèrent ces douleurs, tandis qu'une pression uniforme les modère le plus souvent. Aux douleurs s'ajoute quelquefois l'impossibilité de contracter les muscles malades et de leur faire exécuter des mouvements actifs. La peau qui couvre les parties atteintes de rhumatisme n'est ni rouge, ni tuméfiée, ni plus chaude que la peau environnante. Le soir les souffrances s'exaspèrent, dans la matinée elles diminuent le plus souvent. Le froid et l'humidité ont ordinairement une action fâcheuse, tandis que la chaleur sèche produit de bons effets. Cependant il arrive quelquefois que la chaleur du lit augmente les douleurs rhumatismales. Tantôt le rhumatisme musculaire est vague, c'est-à-dire que les douleurs disparaissent à un endroit pour se montrer à un autre ; tantôt il est fixe et reste limité à des muscles, à des aponévroses, etc., déterminés. Dans la plupart des cas, le rhumatisme musculaire constitue une affection aiguë qui, après une courte durée, disparait sans laisser de traces ; quelquefois cependant il représente un mal chronique et ce caractère de chronicité peut appartenir aussi bien au rhumatisme vague qu'au rhumatisme fixe, absolument comme le rhumatisme articulaire vague peut devenir chronique aussi bien que le rhumatisme articulaire fixe. — Selon les différences de localisation du rhumatisme, on distingue des formes nombreuses de rhumatisme musculaire dont quelques-unes ont reçu des noms particuliers. Lorsque l'affection rhumatismale occupe les muscles frontal, occipital, temporal, l'aponévrose épicrànienne et le pûricràne, la maladie reçoit le nom de céphalalgie rhumatismale. 11 faut que l'on s'impose la règle sévère de ne pas abuser de ce nom et, dans un cas donné, avant de diagnostiquer une céphalalgie rhumatismale, de chercher à bien s'assurer si réellement les parties que nous venons de nommer sont le siège de la douleur, si un déplacement de leurs fibres ou une contraction de leurs fibrilles musculaires augmente cette douleur, enfin si l'affection est primitive et idiopathique. C'est avec les névralgies et la pérîostite syphilitique que l'on peut confondre le plus facile-

58fi MALADIES DES ORGANES DU MOUVEMENT.

ment le rhumatisme de la tête. C'est une mauvaise habitude très-répandue que d'attribuer à une affection rhumatismale de la tête les nombreux cas de céphalalgie violente et opiniâtre dont il est impossible de découvrir la cause véritable. Les personnes étrangères à la médecine qui n'établissent pas une grande différence entre le rhumatisme et la goutte ont l'habitude d'appeler goutte de tête tous les maux de tête opiniâtres. — Lorsque les muscles du cou et de la nuque sont affectés de rhumatisme, les mouvements de la tête deviennent très-douloureux; les malades les craignent et les évitent, et il se développe une roideur de la nuque, affection souvent compliquée d'une angine gutturale. Lorsque le* muscles du cou et de la nuque ne sont affectés de rhumatisme que d'un seul côté, la tète est inclinée continuellement de ce côté, il se produit un torticolis rhumatismal. Cette affection ordinairement légère, qui se dissipe au bout de quelques jours, traîne en longueur dans un certain nombre de cas, qu'il est toutefois bien difficile de distinguer de la forme spasmodique du torticolis dont il a déjà été question, et peut alors être suivie d'un raccourcissement définitif des muscles. — Le rhumatisme de la poitrine ou la pleurodijnie rhumatismale a principalement son siège dans le muscle grand pectoral et dans les intercostaux. Dans le premier cas, la douleur se fait surtout sentir pendant les mouvements du bras en avant el quand on déplace les fibres musculaires atteintes ; dans le second cas, ce sont les mouvements respiratoires, surtout la toux et l'éternument et l'inclinaison latérale du thorax qui occasionnent de la douleur. Le plus souvent l'obstacle à la respiration fait croire à ces malades que les douleurs siègent plus profondément et que le mal est dans les poumons ou la plèvre ; et comme le déplacement du fascia superficialis et des fibres musculaires du grand pectoral n'augmente pas les douleurs, le médecin lui-même pourrait être trompé si en déplaçant les muscles intercostaux avec les extrémités de doigts dans la direction d'avant en arrière, on n'exaspérait pas les douleurs à un degré intolérable, tandis qu'une pression uniforme faite avec le plat de la main les calme le plus souvent, et si l'absence de la toux et avant tout l'examen physique de la poitrine ne venaient pas suffisamment éclairer le diagnostic. — Le rhumatisme du dos et principalement le rhumatisme de l'épaule, Yomodynie rhuniatvsmate, comptent parmi les formes les plus fréquentes du rhumatisme musculaire ; on les reconnaît facilement à la gêne des mouvements de l'omoplate et du bras, ainsi qu'aux fortes douleurs qu'on fait naître en déplaçant les fibres du trapèze, du grand dorsal, du deltoïde, ou bien, quand ce sont les couches profondes des muscles du dos qui sont en souffrance, à l'attitude roide des malades et aux douleurs qu'ils éprouvent en voulant se baisser. — Des affections douloureuses des muscles abdominaux s'observent principalement quand les individus ont fait de grands efforts de toux, et peuvent facilement éveiller le soupçon d'une maladie plus grave, à raison de leur grande intensité. Le meilleur moyen

d'éviter l' erreur est encore ici de s'assurer si les douleurs diminuent sous une pression uniforme de la main appliquée à plat et si elles augmentent lorsqu'on se contente de déplacer les fibres musculaires avec l'extrémité des doigts. — Un rhumatisme qui se distingue par sa violence et par la rapidité souvent si surprenante de son développement, c'est le rhumatisme des muscles lombaires et de l'aponévrose lombo-dorsale, autrement dit le lumbago rhumatismal. Assez souvent il arrive qu'un malade qui, peu de minutes auparavant, exécutait librement et sans aucune gêne n'importe quel mouvement, tout à coup ne peut plus se lever de sa chaise ou ne peut se lever qu'en éprouvant les plus vives douleurs. De même, en voulant se coucher ou sortir du lit, ou seulement se mettre sur leur séant et même en cherchant à exécuter quelque autre mouvement qui exige le concours de la moitié inférieure de la colonne vertébrale, ils contractent douloureusement les traits, poussent des cris et font toute sorte de manœuvres plus ou moins singulières pour ménager les parties malades et atteindre leur but sans intéresser ces parties. Yoilà pourquoi les individus atteints de lumbago excitent, non-seulement la pitié, mais quelquefois aussi le rire. — Enfin tous les muscles des extrémités peuvent être pris de rhumatisme, soit isolément, soit par groupes; ce qui fait que tantôt tel mouvement, tantôt tel autre devient douloureux ou impossible.

§ 3. Traitement.

Pour le traitement du rhumatisme musculaire, les principes sont les mêmes que pour celui du rhumatisme articulaire chronique, c'est-à-dire que la forme fixe doit être combattue par un traitement plus particulièrement local et la forme vague par un traitement plutôt général. Mais comme le rhumatisme musculaire est ordinairement une maladie plus légère et moins opiniâtre que le rhumatisme articulaire, on n'a pas besoin d'employer, pour en triompher, des moyens aussi énergiques. Pour le traitement local , ce qui convient le mieux ce sont les saignées locales , et parmi celles-ci, autant que possible les ventouses scarifiées. Un effet tout à fait semblable à celui des ventouses scarifiées est celui de l'instrument connu sous le nom d'evxitateur, dont les effets sur les affections rhumatismales ont été ridiculement surfaits il y a quelque temps, même par des médecins. Quant aux frictions irritantes, aux sinapismes, aux vésicatoires, aux emplâtres, au papier antirhumatismal, aux peaux d'animaux, moyens dont on l'ail un si large usage dans le rhumatisme musculaire, tout ce que nous avons dit de leur efficacité dans le rhumatisme articulaire chronique s'applique également à leur emploi dans le rhumatisme musculaire. Lu des rubéfiants les plus efficaces, niais ;iiissi un <les plus douloureux, c'est l au-

plication du courant d'induction au moyen de la brosse électrique. Pour ce qui concerne l'emploi du courant constant, tout ce que j'ai dit de ce remède à l'occasion du rhumatisme articulaire s'applique également au rhumatisme musculaire. Je suis en état de confirmer les brillants résultats rapportés par Erb. Les frictions et le massage des muscles endoloris, moyen que certaines vieilles femmes pratiquent avec une grande habileté, constituent une des ressources les plus précieuses du traitement local du rhumatisme musculaire. — En fait de traitement général, c'est la médication diaphorétique qui mérite le plus de confiance. Il est rare qu'il y ait lieu de recourir à un traitement régulier par les bains; ce moyen ne convient que pour les cas invétérés et le plus souvent compliqués de rhumatisme articulaire chronique. Ordinairement il suffit de provoquer une ou plusieurs transpirations abondantes à l'aide de quelques tasses d'infusion de sureau ou d'une autre boisson chaude, et en ayant soin de bien couvrir le malade, pour améliorer ou faire disparaître le rhumatisme musculaire. Dans les cas récents, un bain de vapeur procure parfois un soulagement immédiat, et si je me suis élevé contre l'emploi répété des bains de vapeur dans le rhumatisme articulaire chronique, je ne puis que recommander avec instance l'usage d'un ou de deux bains de vapeur contre le rhumatisme musculaire récent.