CHAPITRE II Goutte. — Podagre, etc. — Artliritis

§ 1. Pathogénie et étiologie.

C'est à peine s'il existe une maladie dont les symptômes offrent, dès leur première apparition, une uniformité aussi constante que les symptômes de la goutte et caractérisent au même point, comme espèce morbide particulière, la maladie à laquelle ils appartiennent. Des cas invétérés peuvent offrir, il est vrai, dans leurs symptômes, une certaine analogie avec d'autres processus morbides et surtout avec des processus rhumatismaux ; mais il suffit, même dans ces cas, de considérer le début de la maladie pour éviter toute confusion entre la goutte et le rhumatisme. Cependant, quoique nous sachions positivement que la goutte représente une espèce, morbide particulière, et quoiqu'on ait constaté dans le sang des goutteux (Garrod) une modification chimique constante, et dans les produits des inflammations arthritiques * des accumulations de la substance qui se trouve en excès dans le sang, c'est-à-dire de l'acide uriqae, il n'en est pas moins vrai que la

1 Nous rappelons, pour éviter tout malentendu, que les mots arthritis, arthritique, sont pris ici absolument dans le même sens que goutte et goutteux.

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pathogénie de cette maladie est encore bien obscure. Nous ne savons pas si dans la goutte la diathèse urique est l'anomalie primitive et essentielle et si d'autres anomalies plus importantes de la crase sanguine ne coïncident pas avec elle, et nous ne connaissons pas non plus les troubles de la nutrition, sous l'influence desquels un produit constant de la désassimilation normale, l'acide urique, se forme en excès dans le sang. — On connaît un peu mieux les causes éloignées de la goutte. D'abord il est prouvé par la statistique qu'une prédisposition héréditaire à la goutte joue le rôle le plus essentiel dans l'étiologie de la maladie. Cette cause peut être constatée dans près de la moitié des cas. Lorsque cette disposition héréditaire existe, il suffit de l'action même faible des causes morbitiques que nous allons énumérer pour faire éclater la maladie, tandis que les individus qui n'ont pas cette disposition héréditaire contractent rarement la maladie, alors même qu'ils s'exposent sans retenue à l'action de ces causes. Chez les enfants, la goutte ne s'observe jamais; chez les femmes elle est beaucoup plus rare que chez les hommes; chez ces derniers, elle ne se montre généralement qu'après l'âge de trente ans. Chez les pauvres, elle est tellement rare que l'admission d'un goutteux est un fait exceptionnel dans un hôpital; dans la classe aisée, la goutte s'attaque surtout aux individus adonnés aux plaisirs de la table, buvant régulièrement du vin ou de la bière et se donnant peu de mouvement en suivant ce régime. Ces faits font supposer que l'élément étiologique qui, dans la production de la goutte, joue le rôle le plus important après la prédisposition héréditaire, c'est la disproportion entre la quantité de substance nutritive ingérée et l'usure organique. Chez les enfants, chez les femmes, chez les ouvriers et les pauvres, cette disproportion forme l'exception; mais même à l'âge viril, où elle est assez commune dans les classes aisées de la société, les individus qui n'ont pas la mauvaise habitude de manger et de boire plus qu'il ne faut pour réparer les pertes de l'organisme, restent épargnés de la goutte. L'opinion que cette manière de vivre donne lieu à une production d'acide urique plus considérable, parce que des principes azotés se forment en si grande quantité dans le corps que l'oxygène introduit par la respiration ne suffit pas pour les transformer en urée par une oxydation supérieure à celle de l'acide urique, et que cette production exagérée de l'acide urique et son accumulation dans le sang se trahissent par les symptômes de la goutte, cette opinion, si plausible qu'elle paraisse, nous devons provisoirement la rejeter comme une hypothèse arbitraire et qui ne s'appuie sur aucun fait positivement constaté. S'il en était réellement ainsi, les goutteux se rencontreraient en nombre infini ; et cependant nous ne voyons qu'un petit nombre de sybarites qui soient atteints de cette maladie.

Les recherches expérimentales de Iloppe-Seyler et de Zalesky, qui pour s'éclairer sur l'essence de l'urémie, avaient lié entre autres les uretères il oies cl île punies cl avaient trouvé, peu de JOUTS après l'opération, près-

que tous les viscères de ces animaux couverts de cristaux d'urates, déposés également dans les articulations, et rappelant exactement les incrustations de la goutte, rendent extrêmement plausible l'hypothèse suivante sur le rapport qui existe entre la diathèse goutteuse et l'attaque de goutte : la diathèse goutteuse dépend d'une anomalie de la nutrition, sous l'influence de laquelle il se produit de l'acide urique en quantité moindre, il est vrai, que chez les oiseaux et les serpents, mais cependant en bien plus grande abondance que chez les individus sains. Tant que l'acide urique, produit en excès, est éliminé sans difficulté par les reins, les individus se trouvent dans un éta assez supportable, ou sont même libres de tout embarras. Mais il en est tout autrement quand les canalicules urinifères sont oblitérés par des précipités d'urates, et qu'ainsi l'élimination de l'acide urique est empêchée; car dans ces cas il se fait, à peu près comme chez les animaux mentionnés plus haut, une accumulation d'acide urique dans le sang et un dépôt de cette substance dans les articulations et dans d'autres organes, en d'autres termes, une attaque de goutte normale ou anormale. Si bientôt après le précipité d'acide urique est entraîné et éliminé avec l'urine, ce qui donne lieu à ces dépôts rouges et sablonneux formés par cette dernière et que l'on rencontre même sur les langes des enfants nouveau-nés atteints d'infarctus urique, l'accès de goutte se dissipe; si l'élimination des précipités n'a pas lieu et si le rein s'atrophie, l'attaque de goutte aiguë se transforme en goutte chronique. Cette hvpotbèse trouve encore un grand appui dans ce fait, que Garrod et d'autres observateurs dignes de foi ont trouvé dans tous les cas de goutte les reins malades, c'est-à-dire inégalement atrophiés et devenus le siège d'in^ farctus iniques. Je suis loin de considérer comme étant à l'abri de toute objection cette théorie à laquelle Traube tend également à se rallier; mais je crois qu'elle s'accorde mieux que toute autre avec les faits physiologiques et pathologiques. S'il se confirmait, indépendamment de cela, que le sang des goutteux renferme constamment de fortes quantités d'acide urique, et qu'au contraire l'urine renferme toujours, pendant l'attaque, de faibles quantités de ce principe^ la théorie émise par nous trouverait dans ce fait un nouvel appui;

§ 2: AiVAïOMlE PATHOLOGIQUE)

Àl'autojisie d'individus goutteux, qu'on a du reste rarement l'occasion de faire dans les hôpitaux, on trouve dans les articulations malades les résidus d'une inflammation plus ou moins intense et, comme marque caractéristique de la vraie goutte, les surfaces articulaires incrustées de masses analogues à la craie et composées d'urates. Quand la maladie est légère, les articulations modifiées de cette manière sont peu nombreuses. Souvent même il n'y a d'atteinte que la première articulation du gros orteil. Au

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contraire, dans les cas graves et invétérés, le mal occupe ordinairement un grand nombre d'articulations : les surfaces articulaires sont couvertes d'épaisses couches d'urates; les cartilages, devenus rugueux, montrent une disposition fibreuse ; les ligaments articulaires, le périoste, les bourses muqueuses, aux environs des articulations malades, sont remplis de dépôts énormes de ces sels. Dans ces cas, les articulations sont très-diftormes, et l'on voit souvent par transparence des masses crayeuses blanches à travers la peau colorée en rouge-bleu. D'autres parties encore, surtout la pulpe des doigts, les paupières et avant tout les cartilages de l'oreille, présentent des dépôts semblables. Au pavillon de l'oreille, où ils sont couverts d'une peau mince, ils forment des espèces de perles blanches entourées de vaisseaux variqueux, signe certain de Yarthritis. — Je ne connais pas, pour les avoir observées moi-même, les modifications du rein dont il a été question plus haut. D'après Garrod, qui en a donné une description et un dessin trèsexacts, le rein goutteux ressemble fort à un rein arrivé à la troisième période de la maladie de Bright, avec cette différence toutefois que, dans les pyramides, on trouve constamment des stries blanches composées d'urates et qui suivent la direction des tubes droits, et au sommet de chaque papille un point blanc formé par la même matière.

§ 3. Svmptomks et marche,

La plupart des goutteux ont, longtemps avant leur première attaque de podagre, montré dans leur extérieur et dans leur état de santé les autres conséquences de leurs habitudes de bonne chère; Ordinairement, ils ont pris de l'embonpoint; leur face, surtout le nez, s'est colorée par un développement des vaisseaux variqueux, il s'est produit des hémorrhoïdes ; cependant ces phénomènes et d'autres analogues, qu'on trouve diversement combinés et modifiés chez bien des individus, ne peuvent être considérés comme les prodromes de la goutte.

Mais en outre de ces phénomènes, le premier accès de goutte, aussi bien que les suivants, est généralement précédé de véritables prodromes qui affectent les caractères d'une maladie générale connue sous le nom de goutte imparfaite, ou état arthritique. Les malades se sentent déprimés, ils ont lé sommeil inquiet; leur appétit est diminué, leur digestion troublée; ils se plaignent de battements de cœur et d'oppression, ils ont de fortes sueurs et tendent souvent des urines rares et concentrées. Les individus insouciants n'attachent ordinairement p;is grande importance à ces signes prémonitoires, les taisent au médecin et continuent de vivre comme par le passé.

L'attaqite, quoique précédée de prodromes, vient presque toujours inopiiiemenf el surprend furtivemenl le malade au milieu de la huit. Ce dernier

qui, sans se douter du sort qui l'attend, s'est tranquillement couché et endprmij est réveillé subitement, d'ordinaire bientôt après minuit, par une violente douleur brûlante ou térébrante dans l'articulation métatarso-phalangienne d'un des deux gros orteils. La douleur s'exaspère bientôt à un degré intolérable. Il semble au malade que l'articulation prise soit serrée dans un étau; il gémit, se lamente et s'agite dans son lit ; souvent, la jambe ou le corps entier tremble de douleur. Bientôt après l'apparition de la douleur, la peau qui couvre l'articulation malade commence à rougir et à enfler, et il s'y ajoute de la fièvre avec un pouls large et plein, peau sèche, soif ardente, urine concentrée, grande irritation psychique. Vers le matin vient la rémission, et, dans le courant de la journée, l'état du malade est généralement assez supportable, bien que les douleurs ne se soient pas complètement dissipées, que la base du gros orteil se montre plus enflée, luisante et d'un rouge très-intense, et que même la jambe soit enflée par un léger œdème. La nuit suivante, la scène de la nuit précédente se renouvelle avec une violence pareille ou un peu moindre, puis le jour apporte un nouveau soulagement, et ainsi des journées supportables alternent avec des nuits mauvaises; cet état se prolonge pendant environ une semaine, rarement davantage, an moins pour le premier accès. Au bout de ce temps, le malade est délivré de ses souffrances jusqu'à l'attaque suivante. A la base du gros orteil, qui a été le siège de la podagre, la rougeur et le gonflement se dissipent lentement, puis il se fait une desquamation de l'épiderme et tout se termine par le retour à l'état normal. Presque jamais une première attaque de goutte ne laisse à sa suite une difformité de l'articulation. Il est rare qu'à sa première apparition la goutte s'attaque à d'autres articulations qu'à la première du gros orteil, ou, en d'autres termes, que la première attaque, au lieu d'être une podagre, soit une chiragre, une gonagre, une omagre. Après que les malades se sont remis de leurs souffrances et de leur insomnie, ils se sentent mieux portants et plus à leur aise qu'avant l'attaque, et c'est ainsi qu'on a souvent attribué à l'attaque goutteuse une signification critique et que l'on a prétendu que pendant l'attaque ou par son fait une matière peccante était éliminée du corps. Il n'y a pas raison de recourir à cette hypothèse pour expliquer le bien-être qui suit l'attaque de goutte. Cette dernière place l'individu dans des conditions diamétralement opposées à celles qui ont le plus contribué à le rendre malade. Par la fièvre l'usure organique est considérablement augmentée, tandis que les pertes subies par l'organisme sont très-insuffisamment réparées ; l'insomnie et les douleurs augmentent également l'usure ou empêchent la réparation ; et ainsi la disproportion entre l'apport et la dépense, disproportion dans laquelle nous avons reconnu la condition étiologique la plus essentielle pour le développement de la goutte et qui est aussi la cause de complications telles qu'obésité, h émorrh nid es, etc., se trouve plus que réparée par l'attaque, de goutte

et la fièvre qui l'accompagne. C'est dans ce fait qu'il faut chercher la simple explication du bien-être éprouvé à la suite de l'attaque. — Si des souffrances qui se sont dissipées sans laisser de traces n'étaient pas ordinairement bien vite oubliées, la première attaque de goutte, serait sans doute toujours aussi la dernière. Mais la plupart des goutteux, après être restés fidèles pendant quelques mois cà leurs bonnes résolutions et avoir suivi pendant ce temps les ordonnances du médecin, reviennent peu à peu à leurs anciennes habitudes; la première attaque est suivie d'une seconde, celle-ci d'une troisième, et ainsi vient toute une série d'attaques qui, dans leur évolution, ressemblent plus ou moins à la première. Au commencement, les intervalles entre les divers accès sont d'une ou de plusieurs années ; plus tard, plusieurs accès se répètent dans une seule année. A mesuré que ces intervalles deviennent plus courts, les attaques s'éloignent de plus en plus de leur premier type ; l'intermittence devient moins franche, et ainsi la goutte régulière passe insensiblement à la goutte irrégulière, la goutte aiguèh la goutte chronique, et la goutte tonique à la goutte atonique.

Par goutte chronique on entend cette forme de la goutte irrégulière dans laquelle les accès sont précédés, pendant un temps plus ou moins long, de prodromes, surtout de phénomènes de dyspepsie, dans laquelle les accès eux-mêmes sont accompagnés de douleurs moins vives et d'une fièvre moins intense, mais se prolongent pendant des semaines et des mois, et dans laquelle, enfin, il arrive assez souvent que pendant les attaques, plusieurs articulations tombent malades à la fois ou les unes après les autres; c'est surtout pendant la goutte chronique qu'on voit se former les dépôts volumineux d'urates, décrits au § 2, dans les articulations et les tissus qui les entourent. Le gonflement et la rougeur qui, dans les attaques de goutte aiguë ont ordinairement atteint dès le second jour leur plus haut degré se développent beaucoup plus lentement dans la goutte chronique; la rougeur n'est ordinairement pas si intense, le gonflement plus diffus et plus œdémateux. A la fin de l'attaque, le gonflement ne se dissipe pas comme après Pattaquc de goutte aiguë, en coïncidence avec une desquamation de 1'épiderme, mais persiste pendant plus ou moins longtemps; d'abord mous et pâteux, les tissus présentent plus tard dans leur épaisseur de petits corps solides plus ou moins grands qui finissent par se transformer en un tophus dur. Ce dernier, comparé à la tumeur dont il forme le résidu, est assez petit ; mais des dépôts nouveaux, qui se forment pendant les accès ultérieurs, augmentent peu à peu son volume, qui peut finir par prendre des dimensions considérables. — Les dépôts qui se forment dans l'intérieur des articulations, les tophus volumineux, enfin les modifications inflammatoires dans la capsule et dans l'appareil ligamenteux, que provoque l'irritation continuelle de ces parties par les masses accumulées, finissent par rendre les articulations atteintes douloureuses, difficiles à mouvoir et difformes, même

VlEMKYEft. Il — .'tS

en dehors des attaques de goutte. Souvent, les malades ne marchentqu:avec peine et en s'appuyant sur une canne, et ne peuvent se servir qu'incomplètement'de leurs bras et de leurs mains dans les cas où ces extrémités ont été également atteintes. Dans quelques cas, les concrétions entraînent des inflammations phlegmoneuses par l'irritation qu'elles exercent sur le tissu environnant. Il se forme autour des articulations des abcès, et assez souvent le pus qui en sort est mêlé de masses ayant la consistance du mortier ou de concrétions solides. — Avec ce dérangement persistant dans les fonctions des membres, qui se développe lentement dans la goutte chronique, coïncide un état de langueur, également persistant, de l'économie entière. L'embonpoint des malades se perd, leurs forces musculaires s'épuisent, leurs digestions se troublent; ils se plaignent d'aigreurs, de flatulence, de selles irrégulières; il s'y ajoute souvent des troubles de la circulation et, dans presque tous les cas, un haut degré d'irritabilité et de tristesse. On a l'habitude d'attribuer les troubles nombreux des fonctions et de la nutrition, qui se développent clans le cours de la goutte chronique, à l'anomalie de lacrase sanguine, à la dyscrasie goutteuse ; cependant il n'est pas impossible non plus qu'une fièvre lente, appréciable seulement à l'examen thermométrique, accompagne la goutte chronique et soit cause de la cachexie générale. — La goutte chronique a généralement, comme nous l'avons fait voir plus haut, été précédée d'une goutte aiguë, et se produit quand la constitution des malades a été affaiblie par des atteintes répétées de cette dernière ou par un traitement débilitant; cependant on rapporte aussi quelques cas où la goutte a été chronique d'emblée.

Par goutte atonique et anomale, on entend ordinairement cette forme delà goutte dans laquelle il ne se produit pas d'attaque proprement dite, ou'dans laquelle, selon l'opinion traditionnelle exprimée par ce mot: « goutte atonique », l'organisme affaibli n'est plus capable, pour ainsi dire, de produire des attaques de goutte normale. Autrefois on commettait de véritables abus avec le diagnostic de la goutte atonique ou anomale ; mais, d'un autre côté, on va de nos jours évidemment trop loin en considérant, comme beaucoup d'auteurs le font, toutes les formes morbides qui se rencontrent chez les goutteux, et dont quelques-unes sontaccompagnéesde symptômes très-extraordinaires, comme des complications accidentelles n'ayant aucun rapport direct avec la goutte elle-même. — Il n'est pas rare, d'abord, d'observer chez les individus, atteints autrefois de goutte aiguë régulière, un état qu'on est parfaitement en droit de désigner du nom de goutte atonique Chez ces individus, il existe une affection constitutionnelle continue quise trahit principalement par une hyperesthésie générale très-intense, parla faiblesse musculaire, des phénomènes dyspepsiques et le plus souvent aussi par une production de sueur très-exagérée et une urine épaisse et trouble. A cette perturbation de l'état général s'ajoutent à la moindre occasion, par

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exemple quand les malades commettent de légers écarts de régime, quand ils éprouvent des émotions, quand ils s'exposent à des refroidissements, quand le temps change, et tout aussi souvent quand aucune de ces causes occasionnelles ne peut être constatée, des douleurs dans telle ou telle articulation, douleurs qui sont très-violentes et rappellent un accès de goutte en voie de développement. Mais à ces douleurs correspondent une rougeur très-modérée et un gonflement insignifiant, et au bout de quelques heures déjà ces phénomènes disparaissent. Dans d'autres cas, la rougeur et le gonflement manquent entièrement, et les douleurs très-intenses forment l'unique symptôme de l'attaque goutteuse. Si l'existence antérieure d'attaques normales facilite l'interprétation d'un état morbide de ce genre, qui n'est rien moins que rare, des attaques intercurrentes de goutte aiguë donnent au diagnostic delà goutte atonique un caractère de certitude absolue. Il est bien1 plus difficile de saisir le caractère du complexus symptomatique que nous venons de décrire et de le distinguer d'un rhumatisme vague chronique; quand des accès de goutte proprement dite n'ont pas précédé et ne se manifestent pas non plus d'une manière intercurrente. lime semble hors de doute que la forme de la goutte atonique, dont il est ici question* peut dans certains cas aussi se montrer à l'état de maladie primitive, et je crois que dans les cas où l'on peut constater une prédisposition héréditaire à la goutte et des habitudes de bonne chère ayant précédé la maladie, on doit diagnostiquer cette forme, en supposant même qu'il n'y ail pas eu d'accès antérieurs de goutte normale ; on doit l'admettre surtout, lorsque les sensations douloureuses, parfois accompagnées d'un léger degré de rougeur et 'de gonfle ment, se manifestent de préférence aux petites articulations des pieds et des mains, et qu'une cachexie prononcée existe en même temps que les accès douloureux. J'ai observé des cas de ce genre où le diagnostic ex juvàritibus et nocentibus avait été pleinement confirmé par les faits. Ainsi, non-seulement les malades avaient remarqué eux-mêmes qu'ils pouvaient s'exposer impunément à des refroidissements, et qu'au contraire le retour à un régime défendu et à l'usage du vin et de la bière aggravait chaque Ibis leur état, mais encore les traitements antirhumatismaux, ne leur procuraient pas le moindre soulagement, tandis qu'une médication ayant pour effet de hâter les échanges organiques était suivie d'une amélioration radicale et durable j aussi bien des phénomènes locaux que de la cachexie générale.

Il est pour moi hors de doùteque chez les goutteux un dépôt d'iirates, avec l'hypérémie et l'inflammation qui s'y rattachent* peu! quelquefois, au lieu de se faire dans les articulations, avoir lieu dans d'autres organes, en d'autres termes, que la goutte h inimitié interne,!' arthritis metastatica rétrograda des anciens est un fait réel. Pour soutenir cette opinion, j'attache beaucoup moins d'importance aux observations de Zalesky, qui, après atoirliéles Uretères d'oies h de poules, a trouvé des dépôts d'ùrates* non-seulemenl

dans les articulations, mais dans presque tous les autres organes, entre autres dans l'estomac, dans le cœur, dans les poumons, qu'à une série d'observations cliniques qui n'admettent pas une autre interprétation des faits. Ainsi j'ai observé, ily a quelque temps, chez un vieux- monsieur atteint de goutte depuis nombre d'années, une angine qui se manifesta en môme temps que des inflammations articulaires essentiellement arthritiques, se distingua par une coloration bleuâtre toute particulière du pharynx, suivit une marche tout autre que celle des formes ordinaires de l'angine et ne disparut qu'avec les inflammations articulaires. Je ne doute pas le moins du monde qu'il ne se-soit agi dans ce cas d'une angine goutteuse. Chez deux autres malades également atteints de goutte bien prononcée, j'ai observé des encéphalopathies que je suis forcé déconsidérer comme des inflammations goutteuses circonscrites des méninges. Toutes les autres maladies du cerveau ou de ses enveloppes pouvaient être sûrement exclues, et cela d'autant plus que les phénomènes qui avaient montré un caractère très-grave et éveillé de sérieuses inquiétudes, disparurent en peu de jours et sans laisser de traces chez l'un des deux malades, après une élimination abondante d'urates avec l'urine, et chez l'autre pendant le développement d'une inflammation articulaire goutteuse. Il est vrai qu'aucune autopsie n'a démontré jusqu'à présent directement l'existence d'une goutte interne. Cependant, il faut songer combien l'occasion d'autopsier des goutteux est rare et combien l'investigation doit être minutieuse pour nous permettre de constater la présence d'urates dans la muqueuse de l'estomac, dans le poumon, dans le cœur, d'autant plus que rien n'est plus admissible que la possibilité d'une disparition de ces dépôts après la fin de l'accès. Les organes le plus souvent atteints de goutte paraissent être l'estomac, le cerveau et le cœur. 1° La goutte de l'estomac se manifeste sous les symptômes d'une cardialgie intense, accompagnée de vomissements violents et quelquefois d'hématémèse. 2° La goutte du cerveau peut offrir l'es symptômes d'une apoplexie foudroyante, tandis que dans d'autres cas elle se trahit par une violente céphalalgie circonscrite, des vertiges et des vomissements. 3" La goutte du cœur se distingue par une activité cardiaque irrégulière et faible, et par une dyspnée intense ou des syncopes dues aux troubles circulatoires. Enfin, on a encore décrit des métastases goutteuses vers la moelle épinière, déterminant une paraplégie subite, des métastases goutteuses vers le poumon, se traduisant par des accès analogues aux accès d'asthme. — Il faut se garder de prendre pour une attaque de goutte anormale n'importe quelle maladie intercurrente qui vient surprendre un individu porteur d'une diathèse goutteuse. On n'est en droit de faire une supposition pareille que quand la maladie présente des phénomènes insolites, s' écartant de ceux des maladies fréquemment observées et bien connues, quand le malade est atteint simultanément d'une inflammation articulaire goutteuse, ou bien quand une affection d'un organe

interne, ayant une marche caractéristique, se montre subitement pendant qu'une affection articulaire goutteuse disparaît, ou apparaît tout à coup dans le cours de cette dernière, enfin quand la cessation de la maladie coïncide avec une forte élimiualion d'urates par les reins.

La marche de la goutte est longue et insidieuse. La terminaison par une guérison radicale, qui est en somme assez rare, s'observerait bien plus souvent si les malades pouvaient se décider à changer complètement leur manière de vivre avant que le mal fût enraciné. La mort est également une terminaison rare de la goutte et survient presque exclusivement dans les accès violents de goutte anomale interne. La plupart des goutteux meurent de complications ou de maladies intercurrentes.

§ l\. Traitement.

Si nous avons considéré la disproportion entre l'apport et l'usure comme l'élément étiologique le plus important de la goutte après la prédisposition héréditaire, l'indication causale doit évidemment réclamer des mesures propres à effacer cette disproportion en diminuant l'apport et en augmentant l'usure. Dans le cours de la goutte, surtout lorsque la maladie, après une durée plus ou moins longue, a passé de la forme régulière à la forme irrégulière, il arrive un moment où l'état de la nutrition du malade ne permet plus une diminution de l'apport et où l'usure ne doit également être augmentée qu'avec de grandes précautions; mais dans tous les cas récents de goutte régulière et chez tous les malades dont l'état général et la nutrition indiquent que la disproportion dont il vient d'être question continue d'exis> 1er, ce n'est qu'en cherchant à remplir la tâche sus-indiquée que l'on peut espérer l'amélioration et la guérison de la maladie. — On conçoit d'après cela que dans le traitement de la goutte il faut reléguer au second plan la prescription des substances médicamenteuses et que tout dépend ici de la réglementation du régime. Avant tout il importe de prescrire au malade, d'une manière très-précise, la quantité et la qualité des aliments dont il doit faire usage. Un goutteux doit savoir exactement ce qu'il lui est permis de manger et combien il lui est permis de manger; car, quoique dans ces conditions, il commette encore assez souvent des infractions à la règle, ses écarts ne seront pourtant pas aussi grossiers que s'il pouvait s'excuser par le prétexte d'avoir ignoré retendue des restrictions à imposer à son régime. Combien n'y a-t-il pas de malades qui, après avoir agi contrairement aux prescriptions de leur médecin, s'inquiètent beaucoup plus des reproches que ce dernier va leur adresser que des conséquences fâcheuses de leur imprudence ! Il faut interdire ans. individus goutteux toute participation à des banquets on à de grands dîners, malgré leur promesse de s'y conduire avec une

398 MALADIES DES ORGANES DlT MOUVEMENT.

extrême sobriété. Leurs repas doivent se composer principalement de substances végétales, de potages, de légumes, de fruits, etc. , et ils ne doivent se permettre l'usage de la viande qu'une fois par jour. Le vin et la bière ralentissent le renouvellement organique et nuisent pour cette raison aux goutteux. Chacun peut remarquer sur lui-même qu'il a besoin de prendre beaucoup moins de nourriture quand il boit du vin ou de la bière, en mangeant, et qu'en usant modérément de ces liquides il supporte mieux les grandes fatigues. Les individus un tant soit peu prédisposés à l'obésité se chargent de graisse en buvant régulièrement de fortes quantités de vin ou de bière, et la plupart d'entre eux ont la face colorée, et une forte turgescence veineuse jusqu'au moment où leurs digestions se troublent et où d'autres conséquences fâcheuses pour l'économie viennent à se déclarer chez eux. Cette considération et le fait que chez les individus qui ne boivent ni vin ni bière le développement de la goutte est excessivement rare exigent la défense de. ces liquides ou au moins le conseil de s'en déshabituer peu à peu (voy. plus bas). La même remarque s'applique au thé et au café. Bien que ces liquides renferment très-peu d'éléments nutritifs et que par conséquent on ne puisse pas en considérer l'usage comme étant une cause d'augmentation sensible de l'apport, il est cependant incontestable que le thé et le café exercent sur l'usure organique la même influence que le vin et la bière, qu'ils conservent les forces, diminuent le besoin de nourriture, restreignent les pertes de l'organisme et sont par conséquent nuisibles aux goutteux. — A l'opposition du vin, de la bière, du café et du thé, l'ingestion de l'eau bue en grande quantité favorise la désassimilation. Personne ne sent après l'ingestion de fortes quantités d'eau un moindre besoin d'alimentation, personne n'est rendu par ce moyen plus apte à supporter de grandes fatigues, et on ne gagne pas non plus un gros ventre ni une face rouge en buvant pendant longtemps de l'eau en abondance ; par contre, on a reconnu que la quantité d'urée rendue dans les vingt-quatre heures est plus grande chez les individus qui boivent beaucoup d'eau que chez ceux qui, toutes choses égales d'ailleurs, en boivent peu ; et comme chez les premiers cette augmentation de la quantité d'urée rendue s'observe non passagèrement, mais d'une manière durable, nous sommes en droit de conclure que l'habitude de boire de l'eau augmente l'usure organique et est utile aux goutteux autant que l'habitude de boire du vin, delà bière, du café et du thé leur est nuisible. — Comme enfin l'activité musculaire accélère, également.le mouvement de désassimilation et d'usure organique, on comprend facilement qu'une vie commode et indolente fasse du tort aux goutteux et que l'exercice pris régulièrement joue un grand rôle dans la thérapeutique de la goutte. Nous ne serions pas entré dans tous ces raisonnements théoriques si, précisément dans le traitement de la maladie qui nous occupe, la théorie n'était en parfait accord avec la pratique. Les règles, pour le traitement de la goutte, que nous avons pu déduire des effets connus jusqu'à présent de certaines substances sur le renouvellement de Ih

matière organique, ont reçu depuis longtemps la sanction de la pratique. — Un moyen qui forme en quelque sorte la transition entre les prescriptions diététiques et les prescriptions médicamenteuses, ce sont les cures d'eaux minérales prises à l'intérieur, qui jouissent d'une faveur plus grande pour le traitement de la goutte que pour celui de n'importe quelle autre maladie. Les sources antiarthritiques par excellence sont celles de Vichy., Karlsbad, Mariem» bad, Kissingen, Hombourg, etc. L'effet favorable de ces eaux paraît dépendre aussi de leur efficacité contre la pléthore qui se développe en cas de disproportion entre l'usure et l'apport organiques, soit que cette pléthore dépende exclusivement d'une hypertrophie du sang, c'est-à-dire d'une augmentation de ses éléments cellulaires et d'une densité, plus grande de la substance intercellulaire, autrement dit du sérum sanguin, soit qu'elle consiste en une augmentation absolue du sang contenu dans le corps. Un fait très-intéressant, c'est que l'influence salutaire, depuis longtemps constatée, de ces solutions salines naturelles sur les états pléthoriques, influence qui l'emporte de beaucoup sur l'efficacité de l'eau simple, s'accorde parfaitement avec les observations de C. Schmidt et deVogel, d'après lesquelles la richesse du sérum sanguin en albumine et sa richesse en sels sont en raison inverse l'une de l'autre. Je n'ose pas décider quelle est celle des sources que nous venons de nommer qui, pour le traitement de la goutte, mérite la préférence sur les autres, si par exemple la solution saline qui constitue l'eau de Kissingen et de Hombourg fait disparaître la pléthore plus vite et plus complètement que l'eau de Karlsbad et de Marienbad, ou bien si c'est l'inverse qui a lieu. De même, je m'abstiens de tout jugement sur la question de savoir si l'ingestion de ces solutions salines a une action favorable, nonseulement sur la pléthore, mais encore sur cette anomalie de la nutrition qui, chez certains individus pléthoriques, engendre précisément la diathèse goutteuse (urique). Enfin, la question de savoir si, dans un cas donné, telle particularité doit faire opter en faveur d'une cure d'eau minérale à Kissingen, telle autre en faveur d'une cure à Karlsbad, à Wiesbaden, à Hombourg ou à Vichy, et quelle est la circonstance qui commande telle cure plutôt que telle autre : cette question, disons-nous, n'a pas non plus trouvé de solution dans l'état actuel de la science. Il est incontestable que, dans ces derniers temps même, l'emploi régulier du sel dit de Bullrich, mélange de bicarbonate de soude et de sulfate de soude, fait une concurrence très-heureuse aux cures célèbres revendiquées par les stations que nous venons de nommer, el c'est là un fait qui fournit un argument très-puissant contre les prétendues vertus cachées des solutions salines naturelles. Quels que soient les services rendus dans les cas récents de goutte régulière par la méthode dont il a été question jusqu'à présent, lorsqu'elle est instituée avec prudence fil précaution, il n'en es! pas moins vrai que la restriction exagérée de l'alimentation. L'abstinence subite et complète des spiritueux bus régulièrement depuis nombre d'années et toutes les autres mesures débilitantes employées

imprudemment et avec précipitation, sont souvent suivies des plus graves conséquences. Une exagération et une précipitation semblables quelquefois délivrent, il est vrai, le malade de la goutte aiguë, mais le font tomber dans la goutte irrégulière, chronique ou atonique, échange auquel il n'a certes rien à gagner. Dès que les signes d'une cachexie générale commencent à se manifester chez les goutteux, leur maladie est aggravée par la continuation d'une méthode curative débilitante ; il faut alors leur prescrire un régime nutritif et leur permettre même l'usage d'un peu de vin; mais il faut également éviter les exagérations en ce qui concerne la méthode roborante indiquée-dans ce cas. S'il est vrai qu'arrivé à cette période de la maladie le goutteux ne doit plus être soumis à un régime trop sévère, il convient cependant, toujours encore, de venir prudemment en aide à la désassimilation. Sous aucun prétexte, les malades ne doivent s'abandonner à un lâche repos ; toujours ils doivent prendre autant d'exercice que leurs forces le permettent ; il ne faut pas leur accorder non plus des quantités de vin allant au delà de ce qui est nécessaire pour les réconforter légèrement, et l'on fait toujours mieux encore de les envoyer aux eaux alcalino-salines et alcalino-muriatiques légèrement ferrugineuses, telles que Eger, Kissingen, Hombourg, plutôt qu'aux sources ferrugineuses pures, plutôt que de leur prescrire simplement des préparations ferrugineuses. Lorsque rien ne semble indiquer l'usage des solutions salines, on fait toujours bien de leur recommander de boire de grandes quantités d'eau. Afin que cette prescription soit bien suivie, il faut indiquer d'une manière précise la quantité d'eau que le malade doit boire dans la journée. Il suffit de la simple probabilité de ce fait que la rétention de l'acide urique dans les canalicules urinifères et l'oblitération de ces derniers provoquent l'attaque de goutte, pour que l'on considère comme très-rationnel de maintenir à un certain niveau la pression secrétaire dans le rein et de diluer l'urine, attendu que les urates ne se dissolvent que dans de fortes quantités d'eau. — Dans les périodes avancées de la maladie, l'usage des eaux acrato-thermales rend d'excellents services. Telles sont Wildbad, Gastein, Pfaeffers, etc. On fait bien de joindre dans ces stations l'usage interne de l'eau minérale aux bains, peut-être que le premier moyen entraîne, par une sorte de lavage, les infarctus qui oblitèrent les canalicules rénaux, tandis que le second exerce l'influence la plus favorable sur l'inflammation articulaire.

Pour l'indication de la maladie, nous ne saurions donner de règle précise, attendu que la goutte, maladie sui generis et encore très-peu connue, ne peut être guérie directement ni par une médication dite rationnelle, ni par un remède spécifique. Il est vrai que quelques médecins ont fait au colchique la réputation d'être le spécifique de la goutte ; cependant son effet paraît être simplement palliatif. On est revenu de plus en plus de l'habitude de aire prendre le colchique d'une manière continue, et l'on se contente

GOUTTE, PODAGRE. ARTHR1T1S. 601

aujourd'hui de l'administrer pendant les accès de goutte aiguë. La plupart des médecins du dernier siècle, qui avaient en général une haute opinion des résultats de l'intervention thérapeutique, considéraient la goutte comme un noli me tangere, et aujourd'hui encore on ne saurait assez se prémunir contre l'emploi intempestif et préjudiciable des médicaments dans le traitement de la goutte.

La tâche de ^indication symptomatique consiste avant tout à abréger l'attaque et à la rendre aussi supportable que possible pour les malades, car l'opinion que l'attaque doit être respectée comme exerçant sur l'organisme une influence dépurative et bienfaisante, a été abandonnée avec raison de nos jours. L'expérience nous a appris que dans l'inflammation goutteuse les remèdes antiphlogistiques ne peuvent ni diminuer notablement les douleurs, ni abréger la durée de l'accès ; mais ce qui a surtout été constaté, c'est qu'une médication de ce genre, principalement les saignées générales et locales et les forts purgatifs salins, tend à transformer la goutte aiguë régulière en goutte chronique irrégulière et atonique. Il y a lieu de déconseiller aussi l'application du froid, ainsi que les fomentations chaudes et narcotiques sur les articulations endolories ; par contre, l'usage interne des narcotiques, et avant tout du colchique, mérite un emploi très-étendu contre les accès de goutte aiguë aussi bien que chronique. On n'a pas pu découvrir jusqu'à présent sur quelle propriété se fonde l'efficacité du colchique contre les attaques de goutte. L'opinion en vertu de laquelle cette efficacité serait due principalement à son action diurétique, tendant à éloigner l'acide inique du corps, a été réfutée par Garrod. Ordinairement on prescrit 20 à 30 gouttes de teinture ou de vin de semences de colchique à prendre quatre fois par jour. Des doses plus fortes provoquent des coliques et de la diarrhée et ne font pas plus d'effet que les doses modérées que nous venons de citer. Pendant l'attaque, il y a lieu de faire boire en outre de fortes quantités d'eau acidulé; peut-être l'influence favorable de cette prescription consiste-t-elle, comme je l'ai déjà dit plus haut, en ce que l'urine devient plus diluée et que la pression secrétaire en est augmentée dans le rein. La théorie que nous avons émise s'accorde également avec la méthode de Cadet de Vaux, qui consiste à faire boire tous les quarts d'heure un verre d'eau de 180 grammes, aussi chaude que le malade peut la supporter. Il parait réellement que quelques résultats excellents ont été obtenus à l'aide de ce remède ; cependant il n'est pas tout à fait sans danger. — Pendant l'attaque, il faut mettre le membre malade dans une position élevée, le couvrir d'ouate ou de laine et soumettre le malade à un régime assez sévère. — Si une gêne dans les mouvements persiste après les attaques, il y a lieu d'envoyer les malades à Wildbad, à Tœplitz, à Wiesbaden. — Si des abcès se forment aux articulations atteintes de goutte, il faut les couvrir de cataplasmes, et si les abcès entraînent des ulcères, on continue les cataplasmes jusqu'à la guérison de

ces derniers. — Pour le traitement de la goutte anomale interne, il est impossible de donner des règles générales. L'emploi des émissions sanguines entraîne facilement un collapsus dangereux, et une médication stimulante convient généralement mieux à cause du danger de la paralysie. Si la disparition d'une affection périphérique coïncide avec une ,. atteinte du cerveau, de l'estomac, du cœur, on fait toujours bien de couvrir la partie auparavant malade de topiques irritants et vésicants, quoique certainement le succès réponde bien rarement à l'emploi d'un moyen pareil.