CHAPITRE

Rachltis ou i-ncliitisme.

§ 1. Pathogénie et ktiolocue.

Les modifications essentielles subies par les os dans le rachitisme sont : 1° l'extension morbide de l'hypergenèse des cartilages épiphysaires et du périoste, qui détermine la croissance normale des os en longueur et en épaisseur; 2° l'ossification plus tardive et plus incomplète que dans l'ostéogénie normale des tissus cartilagineux et fibreux provenant de cette hypergenèse. Il ne s'agit donc pas, dans le rachitisme, d'un ramollissement morbide de tissus auparavant durs, comme on l'admettait autrefois, mais d'une mollesse persistante de tissus qui, dans des conditions normales, seraient devenus durs par un dépôt de sels calcaires. Le fait que les os rachitiques se courbent et se rompent avec plus de facilité qu'avant la naissance de la maladie, n'est nullement en contradiction avec cette proposition. Le canal médullaire s'agrandit dans les os rachitiques de la même manière que dans les os sains; mais tandis que dans les os sains la néoplasie périphérique d'une substance osseuse solide l'emporte sur la résorption de cette même substance dans l'intérieur, de sorte que malgré cette résorption l'os devient plus résistant, le contraire arrive pour les os rachitiques, où la résorption de la substance compacte du centre n'est pas compensée par une néoplasie correspondante de substance compacte à la périphérie, et par ce fait la force de résistance des os rachitiques doit nécessairement diminuer. — L'hypergenèse excessive des cartilages épiphysaires et du périoste, par laquelle le rachitisme commence, est considérée par plusieurs auteurs comme un trouble nutritif de nature inflammatoire. La grande richesse en sang et l'imbibition remarquable des parties malades, les douleurs qui accompagnent la première période de la maladie et les analogies nombreuses que. cette hypergenèse offre avec d'autres troubles nutritifs notoirement inflammatoires yiennent h l'appui de cette interprétation; mais, d'un autre côté, les condi-

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tions étiologiques, la marche et la terminaison constante du rachitisme sont en contradiction avec elle. — Beaucoup d'auteurs ont cherché à s'expliquer le retard de l'ossification des éléments cartilagineux nouvellement formés et de la néoplasie fibreuse du périoste, en supposant que chez les enfants rachitiques les sels calcaires absorbés avec les aliments ne peuvent pas se déposer dans les couches d'ossifications terminales et périphériques des os, parce qu'ils sont maintenus en dissolution par l'acide lactique contenu dans le sang et éliminés du corps avec l'urine. Une partie des analyses de l'urine faites jusqu'à présent est favorable à cette explication, en démontrant que l'urine des enfants rachitiques est assez souvent extrêmement riche en acide lactique et contient quatre ou six fois plus de phosphate de chaux que l'urine normale des enfants. De même, le fait que ce sont surtout les enfants atteints de dyspepsies de longue durée qui contractent le rachitisme, peut être invoqué en faveur de cette hypothèse. Dans les décompositions qui s'opèrent avec une activité extraordinaire dans l'estomac de ces enfants, il se produil d'énormes quantités de matières acides, et avant tout de l'acide lactique, et il n'est pas impossible que la résorption de ce dernier et sa présence dans le sang maintiennent le phosphate de chaux en dissolution, que, par conséquent, son élimination avec l'urine enlève au sang les matériaux nécessaires pour la production de la substance osseuse. Toutefois, c'est encore là une hypothèse qui ne résiste pas à la discussion ; l'augmentation de l'acide lactique et du phosphate de chaux dans l'urine des enfants rachitiques n'est pas constante. Assez souvent le rachitisme se développe sans avoir été précédé de troubles de la digestion et d'une formation d'acides, et l'hypergenèse des cartilages épiphysaires et du périoste, qui, dans le développement du rachitisme joue un rôle tout aussi important que le retard apporté à la précipitation des sels calcaires, ne peut s'expliquer par l'élimination du phosphate de chaux avec l'urine. Virchow, à qui nous devons les éclaircissements les plus importants sur l'histologie des os rachitiques et sur la pathogénie du rachitisme, fait remarquer qu'une diminution dans l'apport des éléments calcaires semble être une cause encore plus probable du retard de l'ossification que leur élimination trop abondante par les reins. Il rappelle les éloges que l'on fait toujours encore du carbonate et du phosphate de chaux comme remèdes contre le rachitisme, et il relève surtout ce fait que dans la dyspepsie des enfants, qui précède ordinairement le rachitisme, la diminution dans l'absorption des albuminates coïncide ordinairement avec une diminution dans l'absorption des sels terreux nécessaires pour la croissance normale des os, attendu que ces derniers pénètrent en grande partie dans l'organisme comme parties intégrantes des albuminates. Virchow lui-même ne se dissimule pas que c'est encore là une manière de voir hypothétique. Elle laisse, en effet, inexpliqué pourquoi le trouble apporté à l'absorption des éléments de la nutrition se l'ail plutôt sentir sur les os que sur les autres tissus; un

fait qui est encore en contradiction avec cette manière de voir, c'est que le rachitisme ne s'observe pas exclusivement chez les enfants qui ont été atteints de dyspepsie, mais qu'on le rencontre aussi chez des enfants bien nourris. Enfin, tout le monde conviendra qu'un trouble dans l'absorption des éléments nutritifs ne suffit pas pour expliquer l'hypergenèse des cartilages épiphysaires et du périoste. Après cet exposé, l'opinion des auteurs qui considèrent, comme formant la base du rachitisme, un trouble nutritif des cartilages épiphysaires et du périoste se rapprochant des troubles inflammatoires, me paraît la plus admissible de toutes. Dans d'autres tissus, par exemple dans la peau, dans les muqueuses, etc., nous remarquons également fort souvent des troubles diffus de la nutrition (exanthèmes, catarrhes), dont nous ne pouvons découvrir les causes prochaines. Ces troubles se rencontrent, comme le rachitisme, de préférence, mais non exclusivement, chez les individus cachectiques et mal nourris, et sont en outre très-souvent compliqués de rachitisme. Le fait qu'au point culminant de la maladie les troubles circulatoires dans les tissus devenus le siège d'une hypergenèse pathologique empêchent les sels calcaires de s'y déposer, n'a rien d'étonnant si l'on se rappelle, comme Yirchow le fait remarquer très-judicieusement, ce qui se passe dans la périostite. Enfin, l'élimination de quantités surabondantes de phosphate de chaux par l'urine peut être la conséquence aussi bien que la cause du manque de précipitation des sels calcaires dans les tissus ostéoïdes. • — Le rachitisme est une maladie de l'enfance, et l'on peut se demander si les cas rares qui ont été décrits comme rachitisme des adultes et comme rachitisme du fœtus doivent être considérés comme étant réellement des cas de rachitisme. Le plus souvent on observe la maladie entre làge de six mois et l'époque de la seconde dentition ; pendant les premiers mois de l'existence et après la septième année elle s'observe plus rarement. Dans quelques familles la prédisposition au rachitisme paraît héréditaire. La cause occasionnelle la plus fréquente est sans contredit une alimentation irrationnelle, et il est également hors de doute pour moi que les catarrhes gastro-intestinaux qui se développent sous l'influence de cette alimentation irrationnelle favorisent très-notablement le développement du rachitisme, quoique je ne considère nullement comme un fait prouvé que ce développement soit lié à la résorption de l'acide lactique. L'existence du rachitisme chez les enfants bien nourris et dont les digestions se font régulièrement, prouve qu'outre les causes occasionnelles du rachitisme que nous venons de citer, il y en a encore d'autres qui nous sont inconnues.