CHAPITRE II Fièvre scarlatine

§ 1. Pathogénie et étiologie.

La fièvre scarlatine est une maladie contagieuse, fait qui, sans compter quelques essais d'inoculation couronnés de succès, a été prouvé par les cas nombreux et notoires d'importation de la maladie d'un endroit à un autre. On ne peut pas affirmer d'une manière aussi positive que la transmission de la maladie par voie de contagion soit le seul mode de propagation de la fièvre scarlatine, et que le virus scarlatineux ne se développe jamais sur place. Toujours est-il que dans les localités où la propagation d'une maladie est facile à contrôler, on a observé la manifestation d'épidémies scarlatineuses dont l'importation n'était ni prouvée ni même probable. — Nous connaissons aussi peu le virus de la scarlatine que le virus de la rougeole. — La contagion d'individus qui ont séjourné dans le voisinage de personnes atteintes de scarlatine, sans avoir été en contact immédiat avec elles, semble prouver que le virus est contenu dans les émanations du malade et se trouve mêlé à l'air ambiant. De même, il résulte de faits positivement établis que la contagion peut être transporté au loin par des personnes intermédiaires qui restent elles-mêmes épargnées de la maladie tout en la communiquant à d'autres. Les expériences faites jusqu'à présent ne permettent pas de décider si le sang et les sécrétions peuvent également devenir les véhicules de la fièvre scarlatine. — La durée de l'incubation parait être plus courte pour la scarlatine que pour la rougeole et ne pas aller au delà de huit à neuf jours. A raison de la difficulté qu'on éprouve à constater le moment bien précis où l'infection a eu lieu, cette évaluation n'a cependant aucun caractère de certitude, et pour la même raison il n'est pas possible de dire positivement dans quelle période la fièvre scarlatine est contagieuse. La prédisposition à la fièvre scarlatine est beaucoup moins répandue que la prédisposition à la rougeole ; bien des individus restent épargnés de cette affection pendant leur vie entière. -- Les individus qui ont traversé une première fois la scarlatine peident sans exception la prédisposition à des attaques ultérieures. — Les enfants à la mamelle restent souvent épargnés pendant les épidémies; les enfants qui ont dépassé l'âge de deux ans apportent la prédisposition la plus prononcée à contracter la maladie. Toutefois, il arrive également que des individus qui, pendant leur enfance, ont échappe à la scarlatine, la contractent à l'âge adulte, et même pendant la vieillesse on ohserve quelques cas de cette affection. — Dans les grandes villes,

il parait que la fièvre scarlatine ne s'éteint jamais complètement; les causes qui président aux envahissements temporaires de la maladie et transforment subitement une manifestation longtemps sporadique de cette affection en véritable épidémie, sont encore inconnues. Il en est de même des causes de ces grandes différences qui existent entre les épidémies sous le rapport de leur bénignité ou de leur malignité relative. Les épidémies de scarlatine régnent principalement, mais non exclusivement, en automne et au printemps : elles se suivent à des intervalles plus ou moins longs et sont d'une durée très-variable.

§ 2. Anatomie pathologique.

Les modifications anatomiques qui. pendant la vie, se manifestent dans la peau sont celles d'une inflammation érythémateuse très- étendue ; car elles consistent en une hypérémie intense et en un œdème inflammatoire des couches superficielles du derme. La rougeur de la peau due à l'hypérémie commence par petits points très-nombreux et extrêmement rapprochés, qui deviennent bientôt confluents et forment alors une surface d'un rouge uniforme (scarlatina lœvigata). La rougeur de la peau reste limitée bien plus rarement à des endroits isolés, de grandeur différente, de forme irrégulière, ou bien on aperçoit des taches d'un rouge plus foncé sur un fond rouge pâle (scarlatina variegata). Plus rarement que dans la rougeole on voit se former une collection de l'exsudat inflammatoire, dans quelques endroits circonscrits du tissu cutané, et donner lieu à de petites papules (scarlatina papulosa). Par contre, l'exsudat versé à la surface soulève assez souvent l' épidémie en nombreuses petites vésicules (scarlatina miliaris ou vesicularis) ou en bulles plus grandes, remplies d'un liquide limpide ou trouble et coloré en jaune (scarlatina pémphigoïdea ou pustulosa). Dans les cas malins, l'hypérémie du derme se complique quelquefois d'hémorrhagies plus ou moins étendues, donnant lieu à des pétéchies et à de vastes ecchymoses. — Si la mort est survenue au point culminant de la maladie, la peau des cadavres paraît quelquefois devenue plus épaisse et plus ferme par l'infiltration, et assez souvent on y trouve de petites vésicules desséchées et des pétéchies d'une teinte noirâtre^ qui n'ont pas pu disparaître après la mort comme l'hypérémie.

L'infection par le virus scarlatineux conduit à l'inflammation de la muqueuse pharyngienne tout aussi constamment qu'à celle de la peau. La forme la plus ordinaire de l'angine scarlatineuse est la forme catarrhale (vol. ï)j dans laquelle la muqueuse du voile du palais, des amygdales et du pharynx se montre d'un rouge foncé, tuméfiée, d'abord sèche et plus tard couverte d'abondantes mucosités. Dans les épidémies malignes, la fièvre scarlatine se localise assez souvent sur la muqueuse pharyngienne sous la forme d'une

inflammation diphthéritiqûe ; le voile du palais et le pharynx sont couverts., dans ces cas, de plaques grisâtres, qui, au commencement, ne se laissent pas détacher de la muqueuse parce qu'elles sont dues à l'infiltration du tissu de cette dernière par un exsudât fibrineux. Au bout de peu de temps, les parties de la muqueuse pharyngienne qui ont été mortifiées par suite de cette infiltration se détachent sous forme d'eschares ternes et fétides et laissent à leur suite des pertes de substance irrégulières, couvertes de débris de tissus désorganisés et d'une sanie ichoreuse. Dans beaucoup de cas, ce processus se propage par les narines postérieures jusque dans la cavité nasale, condition qui donne naissance à ce coryza scarlatineux si justement redouté. De même, l'inflammation diphthéritiqûe s'étend quelquefois à la bouche et aux lèvres, surtout aux commissures, mais envahit rarement le larynx. Enfin, l'angine scarlatineuse affecte, dans un certain nombre de cas, les caractères de l'angine parenchymateuse et entraîne un gonflement considérable et plus tard la fonte suppurée des amygdales.

A côté de la forme maligne de l'angine, ou même sans elle, on voit souvent naître dans la scarlatine une inflammation des parotides, des ganglions lymphatiques et du tissu conjonctif de la région cervicale, inflammation qui se termine rarement par résolution et donne bien plus souvent lieu à une fonte suppurée ou gangreneuse, précédée pendant plus ou moins longtemps d'une tuméfaction considérable des parties enflammées dont la dureté peut devenir comparable h celle du bois.

Le processus scarlatineux se localise dans les reins d'une façon tout aussi constante que sur la peau et la muqueuse pharyngienne. La forme la plus ordinaire de cette localisation consiste en une hypérémie intense, accompagnée d'un catarrhe des canalicules uiïnifères, avec chute des cellules épithélialcs: mais dans beaucoup de cas et, dans certaines épidémies même presque constamment, il se produit sous l'influence de l'infection scarlatineuse, au lieu de l'hypérémie simple, une inflammation croapale des canalicules. La maladie de Bright aiguë ne doit pas plus être comptée parmi les complications de la scarlatine que l'angine diphtéritique; car s'il en était ainsi, l'inflammation de la peau, l'inflammation catarrhale du pharnyx et l'hypérémie des reins devraient également être considérées comme des complications et non comme des symptômes de la fièvre scarlatine.

Il en est peut-être de même des inflammations des articulations,- de la plèvre, du péricarde, de l'inflammation de l'oreille interne, de la kératite et d'autres troubles rares de la nutrition qui s'observent dans le cours de la fièvre scarlatine ; dans tous les cas, rien ne prouve que dans les cas où ces affections se manifestent chez les individus atteints de scarlatine une nouvelle cause rnorbiliquc ;iit agi sur le malade en dehors de l'infection scarlatineuse était provoqué ces afleclions comme complications du processus scarlatineux. Il eBl pour le moins aussi vraisemblable que l'infection qui, dans la plupart

des cas, ne provoque de modifications palpables que dans la peau, le pharynx et les reins, modifie toujours considérablement l'état de la nutrition dans tout le reste de l'économie et provoque, dans des conditions qui échappent à notre appréciation, des lésions graves, et par cela même anatomiquement saisissables dans les autres organes que nous venons de nommer.

Il nous reste enfin à mentionner que dans les cadavres d'individus atteints de scarlatine on trouve ordinairement le sang pauvre en fibrine, plus fluide et plus foncé ; quelquefois aussi la rate est tuméfiée, ainsi que les follicules intestinaux.

§ 3. Symptômes et marche.

On entend par fièvre scarlatine simple, normale ou bénigne, les cas de cette maladie dans lesquels la fièvre conserve le caractère synochal et dans lesquels les localisations appréciables du processus scarlatineux ne consistent que dans l'exanthème, dans une angine catarrhale intense et dans une hypérémie simple des reins. Nous commencerons par décrire les syptômes et la marche de cette forme simple, qui, cependant, représente toujours une maladie grave, et nous exposerons plus loin, le plus succintement possible, les modifications qui se produisent dans les symptômes et dans la marche de la maladie et qui sont dues, soit au caractère asthénique de la fièvre, dépendant probablement lui-même de l'excessive élévation de température, soit à une extension et à une multiplicité trop grandes des localisations.

Dans la période d'incubation, quelques malades se plaignent de lassitude, de prostration et d'un sentiment vague de maladie ; chez le plus grand nombre, la santé ne parait nullement dérangée.

Là période prodromale débute par de petits frissons répétés, plus rarement par un violent frisson unique. A ce phénomène succèdent une sensation de chaleur brûlante, des nausées ou même des vomissements, une sensation d'abattement considérable, un endolorissement général des membres et la série souvent mentionnée des autres symptômes qui accompagnent presque chaque fièvre intense. Le pouls montre déjà à ce moment une fréquence de 120 à 130 battements à la minute, et la température du corps s'élè\e quelquefois à £i0 ou à M0 et au delà. Une fréquence du pouls aussi considérable et une aussi forte élévation de température ne se rencontrent guère au commencement d'autres maladies, même d'inflammations étendues d'organes importants ; ces phénomènes suffisent donc pour faire naître la supposition qu'il s'agit d'une maladie d'infection. Comme en outre les symptômes subjectifs et objectifs de l'angine se manifestent en même temps que la fièvre, on peut ordinairement, dès cette époque, déjà considérer comme à peu près

certaine l'existence d'une scarlatine commençante, et exclure la rougeole, la variole et d'autres maladies infectieuses. Les malades accusent, dans la gorge, une sensation de sécheresse et de brûlure et des douleurs qui sont augmentées parles mouvements de déglutition. A l'inspection de l' arrièrebouche on trouve la muqueuse des amygdales et du voile du palais d'un rouge foncé et tuméfiée. La langue est également parfois très rouge sur ses bords, dès ce moment. — La période prodromale quelquefois ne dure que quelques heures, ou bien Irruption de l'exanthème coïncide presque avec le début de la fièvre d'invasion, de sorte qu'une période prodromale proprement dite fait défaut. Dans la plupart des cas, cependant, la période prodromale dure un ou deux jours et se prolonge rarement au delà. Aussi bien que sous le rapport de leur durée, les symptômes prodromaux montrent, dans les cas particuliers, des différences sous le rapport de leur intensité, différences qui dépendent, soit de l'individualité des malades, soit d'autres influences inconnues. Quelques malades sont très-agités ou délirent; chez d'autres, le sensorium est atteint et ils sont étendus dans leur lit dans un état de stupeur et d'indifférence complète pour tout ce qui les entoure. Beaucoup d'entre eux sont atteints de convulsions passagères, telles qu'elles se présentent aussi dans beaucoup d'autres maladies fébriles. D'un autre côté, il y a des sujets qui supportent beaucoup plus facilement la période prodromale de la fièvre scarlatine et qui, pendant sa durée, présentent à peine l'aspect d'individus sérieusement malades.

La période d'éruption est presque toujours inaugurée par une exacerbalion de la fièvre. A leur tour, les phénomènes qui accompagnent cette dernière, la céphalalgie, la prostration, l'agitation ou la stupeur des malades s'exagèrent, et c'est précisément à ce moment qu'on observe le plus souvent chez les enfants des accès convulsifs. L'exanthème scarlatineux ne se montre pas, comme celui de la rougeole, d'abord à la face, mais il commence au cou et s'étend de là au reste du corps. Ordinairement, toute la surface cutanée est couverte de rougeur scarlatineuse dans l'espace de. vingt-quatre ou de trente-six heures. A la face, cependant, la rougeur n'existe ordinairement que sur les joues, et c'est pourquoi, dans cette région, l'exanthème est plus difficile à reconnaître qu'ailleurs. La rougeur la plus foncée se montre généralement au cou, aux extrémités, sur la peau <|ui couvre les extenseurs, aux articulations, aux mains et aux pieds. L'odeur répandue par les malades a été comparée à celle du fromage moisi ou à celle que répandent les cages des bêtes fauves dans les ménageries. Avec l'éruption de l'exanthème coïncide une aggravation de l'angine, la rougeur de la gorge devient plus intense, la langue montre, non-seulement sur les bords, mais encore sur le dos, d'où L'enduit, qui avait existé au commencement, a disparu, une couleur de framboise très-foncée ; les papilles, tuméfiées et érigées, rendent sa surface rugueuse et la foui ressembler, jusqu'à

NIEMEVF.n. II. — *i\

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un certain point, à une langue de chat. — Dans la période d'éruption, on observe également des différences dans les symptômes que nous venons de décrire, sans que ces différences exercent une influence bien notable sur la marche de la maladie. Ainsi, l'exanthème s'étend quelquefois avec une rapidité extraordinaire à toute la surface cutanée : dans quelques cas, la rougeur est plus claire , dans d'autres extraordinairement foncée ; dans d'autres encore, l'exanthème offre les caractères de la scarlatine miliaire. De môme aussi, les phénomènes de l'angine montrent une intensité tantôt très-grande, tantôt très-faible, et il arrive, dans quelques cas assez rares, qu'il s'y joint un catarrhe du larvnx, de la trachée et des bronches.

Dans la période d'état, qui dure ordinairement de quatre à cinq jours, la fièvre s'exaspère d'abord et arrive à son point culminant vers le second jour. A la même époque, l'exanthème a pris également son plus grand dé- Aeloppement, ainsi que les phénomènes angineux. L'urine contient des cellules épithéliales en grande abondance, et souvent des traces d'albumine, l'état général est également le plus fortement atteint à cette époque. — Mais, à partir de ce moment, tous les phénomènes morbides commencent à décroître lentement, la fréquence du pouls et la température du corps diminuent, l'exanthème pâlit, l'embarras de la déglutition devient moindre, l'état général s'améliore. — Encore dans la période d'état, les cas particuliers montrent des différences essentielles qui, précisément dans cette période, sont produites par l'exagération excessive de la fièvre ou par des localisations très-étendues ou très-exceptionnelles de la maladie ; quelquefois l'exanthème se maintient beaucoup plus longtemps sur la peau ; d'autres fois il pâlit et disparaît au contraire plus tôt : il en est de même des modifications de la muqueuse du pharynx et des symptômes de la fièvre.

Ordinairement, le cinquième jour après l'éruption de l'exanthème, le malade entre dans la période de desquamation. Tandis qu'aux extrémités, surtout aux environs des articulations , la rougeur persiste encore à un degré modéré, elle a disparu au cou et l'on s'aperçoit d'abord dans cette région que la peau devient sèche et rugueuse, que la couche épidermique se l'end dans beaucoup d'endroits et se détache par petits lambeaux. Quelques jours après, il n'y a plus de rougeur aux extrémités et la desquamation s'y fait à son tour. Cette dernière ne se fait cependant pas de la même manière aux extrémités qu'au cou, par l'élimination de petites parcelles semblables à des écailles, mais il se détache, surtout des mains, de grands lambeaux cohérents que le malade arrache souvent lui-même. Dans la période de desquamation qui dure de huit à quinze jours^ les dernières traces de la fièvre et de l'angine disparaissent et la maladie se termine, en supposant que sa marche soit normale et bénigne, par une guérison complète dans le cour? du troisième ou quatrième septénaire;

Parmi les cas simples et toujours bénins, il faut compter les formes ruai-

mentaires (scarlatine fruste de Trousseau) de la maladie, telles que la scarlatine sans exanthème et la scarlatine sans angine. On ne peut distinguer la scarlatine sans exanthème de l'angine simple qu'en tenant compte de l'épidémie régnante, du haut degré de la fièvre, de la grave atteinte de l'état général et de l'existence d'une période prodromale bien prononcée. Dans la scarlatine sans angine, les phénomènes fébriles et l'exanthème servent à caractériser la maladie ; mais la localisation du processus scarlatineux sur la muqueuse pharyngienne fait complètement défaut ou bien elle est à peine marquée par de légers embarras de déglutition et une faible rougeur du gosier. Il faut poser avec beaucoup de circonspection le diagnostic de la scarlatine sans angine, surtout dans les cas où il est impossible de constater que les individus malades ont été en contact avec des personnel» atteintes de scarlatine. Souvent on ne peut distinguer la scarlatine sans angine de vastes érythèmes ou de certaines formes de roséole, surtout de la roséole çib ingestis, qu'en tenant compte des conditions étiologïques, l'exanthème se ressemblant extrêmement dans ces différentes affections.

La fièvre scarlatine peut, comme la rougeole, exercer une influence funeste sur l'organisme sans qu'elle se localise dans tel ou tel organe sous forme d'un trouble dangereux de la nutrition, et les malades peuvent succomber à cette influence funeste avant que les localisations ordinaires du processus scarlatineux aient même eu le temps de se développer sur la peau et la muqueuse pharyngienne ; les malades meurent dans ces cas d'une paralysie du cœur, précédée des phénomènes d'une adynamie intense. Ici, nous renonçons à juger, absolument comme nous avons fait pour la rougeole maligne, si c'est la modification dans la composition du sang qui exerce une influence directement paralysante sur le système nerveux, et principalement sur les nerfs du cœur, ou bien si cette influence délétère doit être attribuée au degré élevé de la fièvre, à l'excessive élévation de la température du corps. Toutefois, comme la température du corps atteint déjà un degré excessivement élevé dans la scarlatine simple, bénigne, et comme une élévation de température encore plus grande rend impossible la continuation de la vie, d'après les expériences physiologiques et pathologiques dont il a été question antérieurement, nous considérons comme parfaitement justifiée L'hypothèse en vertu de laquelle c'est l'excessive élévation de la température du corpsqui, dans la scarlatine maligne, dans la scàrklr Hue asthénique nu typhoïde, entraîne la paralysie du cœur. Les symptômes de la scarlatine aslhénique ou typhoïde ressemblent extrêmement à ceux delà rougeole asthénique ou typhoïde et aux formes asthéniques et hphoïdes d'autres maladies, surtout d'autres maladies d'infection. Déjà, dans la période prodromale, les malades sont abattus au dernier degré; ils sont éten* dus dans une stupeur complète j no pduvaul faire aucun effort intellectuel, répondant à peine aux questions qîu'on leur adresse, cl finissent par tomber

dans un coma absolu. La pupille est généralement dilatée. Assez souvent on aperçoit de légères secousses nerveuses, et, surtout chez les entants, des convulsions générales ; la langue devient sèche, le pouls très-petit et pouvant à peine être compté ; souvent le tronc est brûlant et les extrémités froides. Au milieu des symptômes d'un collapsus extrême, auquel s'ajoute finalement un œdème pulmonaire, les malades peuvent succomber même avant que l'exanthème ait eu le temps de se produire. L'inflammation scarlatineuse du pharynx qui, dans ces cas, passe facilement inaperçue, à cause de la grave atteinte de l'état général, est souvent de nature diphthéritique. Si les malades ne meurent pas dans la période prodromale, l'exanthème se développe ordinairement d'une manière lente et irrégulière ; il est d'une couleur pâle et livide, ne se maintient que pendant très-peu de temps sur la peau et est accompagné de pétéchies qui persistent après sa disparition. L'éruption de l'exanthème ne détermine aucune modification favorable dans l'état du malade; au contraire, la fièvre intense persiste, le pouls devient de plus en plus petit et la prostration augmente. Souvent il s'y ajoute des selles en diarrhée et du météorisme, la langue et les gencives se couvrent d'un enduit noir. La plupart de ces malades succombent dans cette période, et, du petit nombre de ceux qui atteignent la période de desquamation, la majorité est enlevée plus tard par les maladies consécutives.

Si l'infection peut immédiatement ou médiatement, par l'intensité de la fièvre, déterminer une paralysie générale et imprimer ainsi un caractère grave à la maladie, la même chose peut arriver lorsqu'il se déclare une angine maligne, une infiltration et une destruction gangreneuse des ganglions lymphatiques ou Vautres troubles de la nutrition, dangereux -par eux-mêmes. Nous ne pouvons qu'indiquer sommairement les tableaux morbides si variés sous lesquels s'offrent les localisations malignes du processus scarlatineux, attendu qu'un exposé un tant soit peu étendu de ces formes morbides ne saurait rentrer dans les limites étroites que nous avons fixées à cet ouvrage. — L'angine maligne se manifeste assez souvent dans le cours d'une scarlatine d'apparence bénigne, dans ce qu'on appelle la scarlatine normale, et elle est loin d'être toujours accompagnée, dans sa première période déjà, de phénomènes menaçants ; la dysphagie ne s'élève à un degré extraordinaire que dans les cas, .à la vérité assez nombreux, où une inflammation parenchymateuse concomitante des amygdales oppose des difficultés plus ou moins grandes, quelquefois insurmontables, à la déglutition. La participation de la cavité nasale à l'inflammation diphthéritique delà gorge est tellement constante que l'apparition d'un coryza donnant issue à un produit de sécrétion liquide, paraissant au commencement de bonne nature et n'ayant aucune odeur bien prononcée, est un symptôme très-suspect et presque toujours fort alarmant. Il est rare que ce coryza complique la forme catarrhale de l'ano'ine scarlatineuse, et l'on doit par conséquent détruire l'illusion des parents

qui ordinairement se réjouissent extrêmement de cet écoulement et espèrent que la tète embarrassée de l'enfant en deviendra plus libre. L'examen du pharynx donne seul, pendant les premières périodes, des renseignements positifs pour le diagnostic de l'angine diphthéritique ; on découvre alors sur la muqueuse fortement rougie les plaques d'un blanc sale, solidement adhérentes, dont il a été question plus haut. Cependant, au bout de quelques jours déjà, le tableau de la maladie change et prend un aspect fort pernicieux; l'exanthème, il est vrai, n'offre rien de bien remarquable au commencement, mais on sent, en approchant du malade, une odeur très-fétide, cadavéreuse, qu'il répand par la bouche et le nez. A la gorge adhèrent des eschares transformées en lambeaux sales, ou bien des ulcères d'un mauvais aspect se montrent à la place de ces lambeaux éliminés. Par les narines s'écoule un produit de sécrétion jaunâtre et fétide, qui baigne les joues et corrode souvent les parties de la peau avec lesquelles il entre en contact; les ganglions cervicaux sont également fort enflés et forment sur les deux côtés du cou des paquets informes et durs. Les malades sont ordinairement étendus, la tète un peu réclinée, dans un état semi-comateux ou entièrement privés de connaissance ; le pouls, qui avait été fort au commencement, est petit et d'une fréquence qui s'élève à 1^0 et jusqu'à 160 pulsations à la minute, la température du corps est montée à Zi0° ou môme au delà. Par conséquent, dans ces cas, comme dans la rougeole compliquée de pneumonie lobulaire, la fièvre, d'abord provoquée par l'infection scarlatineuse ellemême, a pris, sous l'influence de l'inflammation concomitante de l'arrièrebouche, un développement extraordinaire, et la température du corps s'est élevée à un degré tel que les signes d'adynamie et de paralysie, ne peuvent manquer de se produire. Une laryngite, qui parfois complique cette forme de l'angine et qui se distingue plus par l'enrouement et la grande dyspnée que par la toux croupale, hâte l'issue mortelle. Si les malades survivent à la période d'état, la desquamation de la peau se fait souvent d'une manière normale, mais il se passe, dans les cas même les plus favorables, beaucoup de temps avant que les ulcères de l' arrière-bouche soient guéris et que le coryza de mauvaise nature ait cessé. Assez souvent l'inflammation se propage le long de la trompe jusqu'à la caisse du tympan, d'où résulte une otite interne qui conduit à la perforation du tympan et souvent môme à la carie du rocher. Bien des malades conservent, par conséquent, à la suite de la scarlatine, pour bien des années, une otorrhée, et, pour la vie entière, une surdité plus ou moins prononcée. Si le processus diphthéritique s'est également propagé à la cavité buccale el aux lèvres, les ulcères, surtout ceux qui se produisent aux commissures des lèvres, guérissent avec une extrême lenteur. Un grand danger résulte pour les malades, dans la période de desquamation et dans la convalescence de la scarlatine, de l'infiltration inflammatoire des ganglions lymphatiques el du tissu conjonctif sous-cutand de la

région cervicale. Il est bien rare que cette infiltration se termine par résolution ; mais la fonte suppurée se fait également avec lenteur, et au milieu de phénomènes fébriles continuels qui finissent souvent par consumer les malades. Encore six, et même huit semaines après la scarlatine, j'ai vu succomber des malades à la fonte suppurée de ces paquets glandulaires. — L'infiltration inflammatoire des ganglions cervicaux se présente aussi, du reste, indépendamment de toute angine maligne, et entraîne dans ces cas une exagération considérable de la fièvre, et par cela même un état typhoïde. Le degré élevé de la fièvre explique les symptômes cérébraux qui souvent accompagnent ces affections glandulaires bien mieux qu'un trouble de la circulation cérébrale que l'on suppose produit par une compression des vaisseaux du cou. — Il ne faut pas que l'on confonde avec les inflammations et suppurations des ganglions lymphatiques dont il vient d'être question la parotidite qui quelquefois, de même que dans la fièvre typhoïde et le choléra typhoïde, se développe dans le cours de la fièvre scarlatine, surtout pendant la période de desquamation. — C'est surtout dans cette période que l'on voit aussi naître parfois des inflammations des membranes synoviales, de la plèvre, du péricarde, accompagnées d'abondants exsudats purulents.

Dans la néphrite croupale ou fibrineu'se, nous avons appris à connaître une des localisations fréquentes et importantes de l'intoxication scarlatineuse du sang. Cette circonstance que Yhydropisie scarlatineuse qui, dans la plupart des cas, dépend de cette localisation, ne se présente ordinairement que dans la période de desquamation, a fait naître une erreur encore fort répandue de nos jours, d'après laquelle l'hydropisie et l'affection rénale seraient la suite de refroidissements auxquels les malades auraient été exposés pendant la période d'état de l'exanthème ou pendant la desquamation. Le fait, que dans certaines épidémies on n'observe presque jamais, et dans d'autres presque régulièrement, chez tous lesmalades, l'albuminurie et l'hydropisie, prouve à l'évidence combien cette manière de voir est erronée, bien que nous ne sachions encore nous expliquer les différences que présentent les diverses épidémies sous le rapport de la fréquence de la néphrite, de l'angine maligne et d'autres localisations. Au commencement de ce volume, nous avons exposé m extenso les symptômes et la marche de la néphrite croupale, et nous pouvons ici d'autant mieux renvoyer à ce chapitre que la plupart des cas de néphrite croupale qui ont servi de base à la description que nous avons donnée de cette maladie, concernaient des enfants atteints de scarlatine et entrés dans la période de desquamation. — Tandis qu'une partie seulement des malades atteints de cette forme de l'hydropisie scarlatineuse, qui ne constitue que l'un des symptômes d'une inflammation aiguë des reins, guérit, et que d'autres succombent aux symptômes d'une intoxication urémique ou bien à ceux d'une pneumonie, d'une pleurite, d'une péricardite intercurrentes, la seconde forme de l'hydropisie scarlatineuse, celle qui n'es,t

pas liée à une albuminurie, constitue une affection secondaire aussi peu dangereuse qu'inexpliquée jusqu'à présent. Elle se développe lentement; peut atteindre un degré très-élevé, se borne au tissu conjonctif sous-cutané ei ne s'étend qu'exceptionnellement aux cavités séreuses. Dans quelques cas trèsintenses d'hydropisie scarlatineuse sans albuminurie, que j'ai eu l'occasion d'observer, la guérison s'est effectuée en très-peu de temps.

§ U. Traitement.

Par mesure de prophylaxie, il faut isoler les individus sains des individus malades et des personnes qui communiquent avec eesderniers. Cette mesure est la seule qui promette un résultat ; il faut donc la recommander avec instance pendant le règne d'une épidémie maligne de fièvre scarlatine. La belladone (extr. de belladone, 15 centigrammes; eau distillée, 30 grammes; journellement deux fois autant de gouttes que l'enfant compte d'années) jouit, il est vrai, de la réputation d'être un prophylactique contre la scarlatine, parmi les médecins aussi bien que parmi les homœopathes; mais l'expérience nous a appris que l'administration de la belladone, même continuée pendant bien des semaines, n'offre aucune garantie contre cette maladie. Il en est de même de tous les autres remèdes, tant internes qu'externes, que Ton a recommandés comme prophylactiques contre la scarlatine.

Les principes émis pour le traitement de la rougeole trouvent encore leur application pour celui de la fièvre scarlatine confirmée. Avant de se demander quelle est la prescription à faire, il faut mûrement peser la question de savoir si, en général, il est nécessaire ou seulement permis d'interrompre par une mesure violente la marche cyclique de la maladie. — Que l'on ail. donc soin de maintenir la température de la chambre à un niveau toujours égal et ne dépassant pas 10 à 12° Réaumur ; que l'on défende sévèrement d'entasser sur le malade de lourdes couvertures, qu'on renouvelle de temps à autre l'air de l'appartement en ouvrant une fenêtre avec précaution et qu'on permette de laver le malade journellement avec les ménagements nécessaires. Pour boisson, ce qui convient le mieux, c'est Peau froide ou une limonade acidulé ; pour nourriture, on donnera au commencement une soupe à l'eau, du pain blanc, des fruits cuits; dans les périodes ultérieures, du bouillon, du lait, etc. En cas de constipation, ou prescrira des lavements simples à l'eau tiède et seulement en cas de nécessité de faibles laxatifs. C'est une ancienne habitude de retenir au lit les individus atteints de scarlatine jusqu'à la tin de la desquamation, et l'on fait bien de rester tidèle à cette habitude, sans se laisser influencer par ce fait que les personnes atteintes de scarlatine qui, pendant la période de la desquamation, uni laissé de côté uetie précaution, sorç| loin d'èiir toujours punies de leur

négligence. Même après la fin de la desquamation, il faut que les malades soient mis à l'abri des refroidissements et qu'ils gardent la chambre dans la saison d'hiver, pendant au moins quinze jours. Pendant ce temps, on fait bien de prescrire quelques bains tièdes. Cette conduite expectante est parfaitement suffisante dans la scarlatine bénigne et mérite la préférence, aussi bien sur n'importe quel traitement médicamenteux que sur l'emploi intempestif des procédés hydrothérapiques et autres.

Mais, dans le cours de la fièvre scarlatine, il arrive très-souvent des accidents qui réclament impérieusement des mesures thérapeutiques et qui souvent peuvent être combattus avec succès à l'aide d'un traitement énergique. Au nombre de ces accidents, il faut compter avant tout l'excessive élévation de la température du corps et les phénomènes d'adynamie et de paralysie imminente. Dans ces sortes de cas, on employait autrefois généralement les stimulants énergiques qui, à ce qu'il parait, avaient quelquefois pour résultat de prévenir la paralysie générale, mais la plupart des malades n'en succombaient pas moins à cette forme de la scarlatine, malgré l'admihistration du carbonate d'ammoniaque, qui avait la réputation d'être le spécifique de la scarlatine maligne. Dans ces derniers temps, le fait que les liydropathes traitent la scarlatine avec un bonheur extraordinaire, a fait introduire, pour le traitement de la scarlatine asthénique ou typhoïde, de plus en plus l'usage des enveloppements du corps dans des draps mouillés et des allusions froides que Currie et d'autres médecins avaient déjà pratiquées sur une grande échelle. En effet, cette méthode est l'acquisition la plus importante parmi les remèdes à employer contre la scarlatine maligne, et elle rend des services éclatants toutes les fois qu'il s'agit d'une scarlatine maligne simple, sans localisation dangereuse par elle-même. Les frictions de ïard faites sur le corps entier, d'après la méthode de Schneemann, deux fois par jour pendant les trois premières semaines et une fois dans la quatrième, ne peuvent remplacer ni les enveloppements dans des draps mouillés, ni les allusions, quoique le procédé de Schneemann procure un certain bien-être à la plupart des malades. Faut-il donner la préférence aux affusions faites avec de l'eau froide sur le corps placé dans une baignoire vide, ou bien aux enveloppements du corps nu dans des draps mouillés, c'est ce que je ne me permettrais pas de décider. Mais, dans tous les cas, il faut répéter les soustractions de chaleur énergiques faites de l'une ou de l'autre manière, aussi souvent que la température du corps remonte à un degré excessif et que de nouveaux phénomènes d'adynamie se présentent. Les enveloppements dans les draps mouillés doivent être renouvelés trois à six fois de suite, en laissant entre chaque enveloppement un intervalle de dix minutes à un quart d'heure ; ensuite on remet le malade au lit et on le laisse couché tranquillement jusqu'à ce que l'on soit forcé de revenir au même, moyen. — Les succès obtenus par les hydropathes étant déjà assez connus

du public, il est rare que l'on rencontre une résistance sérieuse, lorsqu'on veut mettre en usage ce procédé, même en dehors de l'hôpital. Si toutefois la famille du malade opposait un refus absolu à l'emploi de ces moyens, le remède qui mériterait le plus de confiance serait l'administration de la quinine à haute dose, bien que je ne puisse appuyer la recommandation de ce remède contre la scarlatine asthéniquesur aucun fait tiré de mon expéiùence personnelle, qui me permet au contraire de me prononcer vivement en faveur des soustractions de chaleur. Dans les cas désespérés, si le procédé que nous venons de recommander a échoué, on peut essayer d'arrêter la paralysie commençante par de forts excitants : carbonate d'ammoniaque, camphre, musc. — Le développement d'une angine maligne n'est pas arrêté par des émissions sanguines et l'application locale du froid; mais l'administration de pilules de glace, que les malades laissent fondre dans la bouche, produit des effets palliatifs favorables dans cette forme de l'angine scarlatineuse, comme dans d'autres formes intenses de cette angine. Aussitôt que les eschares sont tombées et qu'il s'est développé dans l'arrière-bouche des ulcères d'un mauvais aspect, il y a lieu de procéder à un traitement local énergique. Ainsi on touchera journellement les ulcères avec une petite éponge fixée à une baleine et trempée dans une solution de nitrate d'argent (4 grammes sur 60 grammes d'eau), et pour combattre le coryza, qui presque toujours existe en même temps, on injectera dans les deux narines une solution plus faible du même sel (25 à 50 centigrammes sur 60 grammes d'eau). J'ai vu dans plusieurs cas ce traitement exercer un effet manifestement favorable sur la marche de l'angine maligne, et j'ai pu m'assurer en même temps que des enfants un peu âgés se soumettent bientôt et sans trop de répugnance à cette opération fatigante, parce qu'elle leur procure un soulagement évident. — Lorsque l'angine maligne est compliquée par une laryngite croupale, il faut administrer un vomitif et toucher l'ouverture de la glotte avec une solution de nitrate d'argent. — Nous sommes presque réduits à l'impuissance vis-à-vis de l'infiltration inflammatoire du tissu conjonctif sous-cutané et des ganglions lymphatiques de la région cervicale. Les émissions sanguines, le froid, les frictions irritantes et résolutives, les cataplasmes restent, d'après mon expérience, sans produire le moindre effet sur ces tumeurs dures, indolentes, couvertes d'une peau normale. Plus lard seulement, lorsqu'il s'y montre une tendance à la suppuration et que la peau qui les couvre devient rouge, il faut mettre en usage les cataplasmes. — Dès que la fluctuation se déclare il faut procurer une issue au pus, pour prévenir la gangrène diffuse des tissus infiltrés, qui ne peut être que hâtée par la pression du pus. — Le traitement de la néphrite croupale a été longuement exposé à l'occasion des maladies du rein et nous pouvons également renvoyer pour le traitement del'hy/dropisie scarlatineuse, accompagnée d'albuminurie, ;| tout ce qui en a été dit antérieurement. D'après mon expé-

rience un traitement légèrement diaphorétique suffit parfaitement pour faire justice de l'hydropisie scarlatineuse simple, non accompagnée d'albuminurie.