TYPHUS EXANTHÉMAT1QUE, TYPHUS, FIÈVRE PÉTÉCH1ALE, ETC

aussi entraîné dos ruptures vasculair.es et de petites hémorrhagies dans le tissu du derme, et l'on trouve alors la peau des cadavres couverte de pétéchies plus ou moins nombreuses et plus ou moins larges ; mais ce résultat est loin d'être constant, et il faut bien se garder de considérer les pétéchies comme le signe pathognomonique de la « fièvre pétéchiale. » Les taches de roséole qu'on observe pendant la vie sur la peau des malades et dont nous faisons rentrer la description, comme celle des exanthèmes morbilleuv, scarlatineux et variolique dans l'exposé des lésions anatomiques, offrent de la ressemblance avec les taches de rougeole dont elles ont à peu près la grandeur, la forme et la couleur ; quelquefois aussi ces taches sont par endroits devenues confluentes et forment des figures irrégulières, en se réunissant ; mais elles ne sont pas, comme les taches de rougeole, couvertes de petites papules. Tantôt elles sont au niveau de la peau environnante, tantôt elles s'élèvent légèrement au-dessus. Tandis que dans la fièvre typhoïde on est quelquefois forcé de rechercher avec attention sur le ventre et la poitrine du malade les taches de roséole le plus souvent très-rares et n'existant même pas dans tous les cas, les taches de roséole du typhus exanthématique ne sont nullement bornées aux régions que nous venons de nommer, mais couvrent, le plus souvent en très-grand #nombre, tout le tronc et les extrémités et deviennent tellement apparentes que, même à un examen superficiel, il n'est guère possible de ne pas les voir. Dans la face, la roséole se montre très-rarement, et cette circonstance suffit pour empêcher toute confusion avec l'exanthème de la rougeole et celui du typhus.

Le reste des lésions anatomiques est également très-analogue à celles qui s'observent dans les exanthèmes aigus. Si la mort arrive de bonne heure, les cadavres montrent ordinairement peu de maigreur, mais ils présentent une grande rigidité cadavérique et beaucoup de lividité aux endroits déclives. Les muscles sont de couleur foncée, le cœur et les gros vaisseaux contiennent un sang rouge cerise. La muqueuse bronchique est constamment fort injectée et couverte d'une mucosité visqueuse. Dans le tissu pulmonaire, on trouve souvent des hépatisations flasques plus ou moins étendues et des endroits atélectasiés. Les glandes bronchiques sont tuméfiées, mais il n'y a pas d'infiltration médullaire. Dans le canal intestinal etlesganglions mésentériques on ne trouve aucune modification constante ni essentielle. — La rate est augmentée de volume et de consistance molle. — Si la mort n'est arrivée qu'à une période plus avancée de la maladie, la rigidité cadavérique est plus faible et se dissipe de bonne heure ; les cadavres sont plus maigres; les ailes du nez sont comme couvertes de noir de fumée, les dents et les gencives présentent un enduil fuligineux; le sang ne dépose de la fibrine qu'exceptionnellement, il est poisseux, très-foncé ou tire sur le rouge cerise ; Les parois vasculaires en sont fortement imbibées. Dans le poumon, on trouve ordinairement deshypostases étendues ; la rate est très-gonflée; elle présente

quelquefois des infarctus hémorrhagiques ou de petits abcès. Dans l'estomac et le canal intestinal, on ne trouve pas d'anomalies constantes, mais tout au plus un léger gonflement des glandes solitaires et des plaques de Peyer, comme on l'observe également dans les exanthèmes aigus. Les autres organes ne montrent également aucune anomalie caractéristique ni constante. — Dans les cas rares où la mort est arrivée encore plus tard, à la suite de maladies secondaires, on trouve à l'autopsie les anomalies les plus variées : tumeurs parotidiennes suppurées, résidus de processus croupaux ou diphthéritiques, mortifications étendues du tissu cellulaire, eschares de décubitus, gangrène des extrémités, etc.

§ 3. Symptômes et marche,

11 n'existe pas beaucoup de maladies qui, sous le rapport des symptômes, montrent une identité aussi complète dans les différents cas qui se présentent et dont la marche soit aussi invariablement la même que celle du typhus exanthématique.

La 'période d'incubation, qui paraît durer de huit à neuf jours, rarement plus longtemps, n'est ordinairement pas exempte de phénomènes morbides ; mais ces phénomènes consistent en petits frissons, manque de sommeil et d'appétit, en un sentiment de lassitude, d'abattement et de malaise, bref, en symptômes qui précèdent également l'invasion d'autres affections, et qui, par conséquent, ne nous fournissent aucun renseignement sur le genre de la maladie qui va survenir. C'est seulement aux époques où le typhus exanthématique règne épidémiquement que les phénomènes morbides que nous venons de nommer nous permettent de croire l'individu qui les présente infecté par le virus typhique, supposition qui devient de plus en plus fondée quand on constate en môme temps des symptômes de catarrhe, toux, coryza, et les yeux brûlants. Dans les deux premiers cas que j'ai observés à l'hôpital de Magdebourg, je croyais n'avoir affaire, pendant la période d'incubation, qu'à une simple fièvre catarrhale. L'intensité de ces prodromes varie : ainsi, pendant leur durée, quelques individus vaquent à leurs affaires, et d'autres sont déjà forcés de garder le lit à cette époque.

La période d'invasion du typhus exanthématique commence par un frisson unique d'une grande violence et d'une longue durée, ou bien par des frissons répétés suivis d'une sensation de chaleur forte et prolongée. Presque toujours les malades ne sont plus en état de quitter le lit dès le premier frisson, ils se sentent faibles et abattus au dernier degré, se plaignent de pesanteur et d'embarras de la tête, quelquefois aussi d'une céphalalgie violente, qu'assez souvent des saignements de nez viennent passagèrement soulager, il faut ajouter à cela des vertiges, des éblouissements, des bourdonnements

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d'oreilles, de la surdité, des sensations douloureuses dans les muscles, des tremblements pendant les mouvements des extrémités; les malades sont le plus souvent déjà dans un état de stupeur, murmurent des mots inintelligibles en dormant et ont môme de la mussitation étant éveillés. D'autres sont agités et inquiets, leur délire a un caractère de frayeur ou de fureur, et l'on peut à peine les retenir au lit. A ma première visite, je trouvai le premier malade, qui de la maison de force avait été dirigé sur l'hôpital, vêtu de la camisole de force. — Outre ces symptômes d'un trouble de l'innervation, la période d'invasion du typhus exanthématique se distingue presque toujours par des signes de catarrhe intense : les yeux craignent la lumière et sont fortement rougis, la sécrétion lacrymale est augmentée, le nez est sec et bouché, ou sécrète un produit d'abord liquide, plus tard épais et se desséchant en croûtes; la déglutition elle-même est souvent embarrassée et douloureuse, la langue couverte d'un enduit blanc, le goût pâteux; quelquefois il y a des nausées et des vomissements, et assez souvent quelques selles en diarrhée. Un symptôme plus constant que ceux-ci, qui dans quelques cas manquent ou sont à peine marqués, consiste en une toux fatigante, souvent rauque, faisant expectorer de petites quantités d'une mucosité visqueuse, parfois mêlée de sang. A l'auscultation, on entend beaucoup de rhonchus. - — Sur le degré et la marche de la fièvre, nous possédons un petit nombre d'observations exactes que nous devons pour la plupart à Wunderlich. D'après ces observations, la température s'élèverait, dès les premiers jours déjà, à txO ou à k\ degrés; le pouls est ordinairement large, plein, mou, rarement dicrote, et montre une fréquence d'environ 100 pulsations à la minute. A raison de la perte d'eau considérable que la température élevée et l'évaporation augmentée font subir au corps du m'alade, la soif est fort augmentée, l'urine rare et saturée. Dès cette période déjà, on peut enfin constater dans la plupart des cas un agrandissement de la rate à la percussion.

■ Avec la première apparition des taches de roséole, qui tombe dans la seconde moitié du premier septénaire, ordinairement entre le troisième et le cinquième jour, et ne correspond que rarement au septième jour de la maladie, commence la période d'éruption et d'état, si nous nous en tenons à l'analogie entre le typhus exanthématique et les exanthèmes aigus, analogie qui, il est vrai, n'existe qu'au commencement de la maladie pour s'effacer plus tard. Les taches sont rares au commencement et ne se montrent qu'au tronc, mais bientôt elles augmentent, se répandent sur le cou et les extrémités, jusqu'à ce que finalement elles couvrent le corps entier, à l'exception de la face. Dans quelques endroits, elles sont plus serrées qu'ailleurs ; ce n'est que par exception que l'éruption est partout clair-semée; mais, même dans ces cas, elle est toujours encore plus abondante que l'éruption de roséole de la fièvre typhoïde, La durée de l' exanthème est [dus longue que

celle de l'exanthème morbilleux et scarlatineux, car les taches de roséole ne s'effacent que vers la fin du second septénaire, en coïncidence avec la défervescence de la fièvre et des autres phénomènes morbides. Plus les taches de roséole se maintiennent longtemps, plus leur coloration, d'abord d'un rouge vif, est remplacée par une teinte livide; elles ne disparaissent alors qu'incomplètement sous la pression du doigt; souvent une partie d'entre elles se transforme en pétéchies bien prononcées. — Les phénomènes généraux ne s'amendent pas avec l'éruption de l'exanthème. Les malades se plaignent moins, il est vrai, de maux de tête et de douleurs articulaires, mais cela provient uniquement de ce que leur sensorium est plus embarrassé; ils n'ont plus les idées bien nettes, ne répondent que lentement et incomplètement aux questions qu'on leur adresse, et ne conservent presque jamais après leur guérison le souvenir de cette période pendant laquelle ils sont en proie à un délire tantôt tranquille, tantôt violent et bruyant, et font souvent des efforts continuels pour sauter hors du lit et s'enfuir. La surdité arrive quelquefois à un degré très-élevé. La langue, est sèche et couverte d'un enduit brun, la conjonctive est injectée; la toux aie plus souvent diminué, mais la respiration est plus haute et accélérée , les rhonchus sont plus nombreux et le son de la percussion assez souvent étouffé aux endroits déclives du thorax. Les selles sont retardées dans plusieurs cas, dans d'autres il y a une diarrhée plus ou moins profuse, l'urine s'échappe souvent dans le lit. — D'après Wunderlich, la fièvre se maintient, dans les cas légers, jusqu'à la fin du premier septénaire, au niveau qu'elle avait atteint le troisième ou le quatrième jour de la maladie, ou bien on remarque à la fin de ce premier septénaire une légère diminution de la température, et le septième ou le huitième jour une rémission marquée. Dans les cas graves, la température poursuit, au contraire, son mouvement ascensionnel dans la seconde moitié du premier septénaire et la rémission du septième jour fait défaut. La fréquence du pouls, souvent à cette époque déjà fort mou et petit, correspond au moins approximativement à l'élévation de la température, de sorte que, dans les cas légers, le nombre des pulsations est de 1 00 et, dans les cas graves, de 120 et au delà à la minute. La rate est ordinairement déjà considérablement tuméfiée vers la fin du premier septénaire. — Dans le second, pendant que l'exanthème prend un aspect de plus en plus livide, tous les phénomènes morbides s'exaspèrent et arrivent ordinairement, vers le milieu ou la tin de cette semaine, à leur summum d'intensité. Les malades alors conservent presque continuellement le décubitus dorsal, les yeux à demifermés, les genoux écartés et retombant sur le lit, les mains entre les cuisses, plongés dans une stupeur profonde, d'où il est à peine possible de les réveiller. De temps en temps ils murmurent des paroles inintelligibles, font des grimaces, gesticulent, tiraillent la couverture, cherchent à se redresser, essayent de mettre les pieds hors du lit, et presque toujours il est

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facile de s'assurer que, tout en ayant perdu tout sentiment de honte et de décence, et tandis que le monde extérieur réel n'existe plus pour eux, ils n'en continuent pas moins à vivre dans un monde fantastique qui occupe plus ou moins vivement leur esprit. Ils n'accusent aucune soif, quoique leur langue soit desséchée et couverte d'une croûte dure et noirâtre ; mais, lorsqu'on approche un verre d'eau de leurs lèvres, ils essayent de boire avec avidité; souvent cet essai échoue, parce que leur langue tremble ou est rigide et immobile, et parce qu'ils ont également de la peine à avaler. Les ailes du nez présentent ordinairement un enduit fuligineux, les dents et les gencives sont couvertes d'un dépôt visqueux dont la décomposition donne lieu à une odeur désagréable. Chez beaucoup de malades, la peau est couverte vers cette époque de pétéchies et de sudamina ; quelques-uns présentent des symptômes de pneumonie et d'atélectasie étendue, d'autres enfin des symptômes de parotidite. Assez souvent l'urine contient de l'albumine. Les phénomènes décrits d'un état général gravement atteint et d'une perturbation profonde de l'innervation, ainsi que la pneumonie, le collapsus pulmonaire, la parotidite, s'observent même dans les cas de typhus exanthématique gui suivent une marche favorable, fait qu'il importe de connaître pour ne pas s'en exagérer le danger. — La fièvre s'exagère dans tous les cas au commencement du second septénaire, qu'une rémission se soit produite le septième jour ou non. Dans les cas légers, cette exacerbation ne dure que peu de jours et n'atteint pas un degré très-élevé; mais dans les cas graves l'augmentation de la fièvre dure jusqu'à la fin du second septénaire ou même jusqu'au seizième ou au dix-septième jour, et le thermomètre marque les températures les plus élevées, !\1 degrés et au delà. Le cœur est pendant ce temps non-seulement suragité au dernier degré, mais son action est encore souvent d'une extrême faiblesse; les bruits ne s'entendent que très-indistinctement, le pouls devient petit et à peine marqué, la circulation est ralentie à un si haut degré que, dans les parties éloignées du cœur, la température de la peau tend à se mettre au niveau de celle du milieu environnant, et que les mains et les pieds paraissent froids, tandis qu'une chaleur mordicante existe au tronc.

La troisième période du typhus exanthématique, que tous les auteurs appellent avec raison la période critique, commence presque régulièrement pendant les derniers jours du second, et exceptionnellement, dans quelques cas très-graves, pendant les premiers jours du troisième septénaire. Avant d'avoir soi-même observé la maladie, on s'imagine à peine l'étonnant changement qui, dans l'espace d'une seule nuit, se produit, au début de la période critique, dans les phénomènes morbides du typhus exanthématique. Un revirement aussi subit ne se remarque dans aucune autre maladie, dans aucune les malades ne passent avec une rapidité aussi grande d'un étal paraissant désespéré à un véritable état de bien-être. Après une exacerbation

extraordinairement violente de l'ensemble des phénomènes morbides, les malades tombent dans un sommeil calme, profond et prolongé, d'où ils se réveillent avec le sensoiïum plus libre, mais ayant généralement perdu tout souvenir de ce qui leur est arrivé dans les derniers jours et les dernières semaines. Pendant ce sommeil critique, la température du corps a souvent baissé de 2 degrés, la fréquence du pouls de 20 à 30 pulsations; la chaleur mordicante a quitté la peau et a cédé la place à une sueur halitueuse; les taches de roséole ont pâli. — Dans les cas favorables, les malades entrent immédiatement, après cette défervescence, dans une convalescence fort lente, il est vrai. Les malades dorment beaucoup, leur conscience est de moins en moins troublée au réveil, quoiqu'ils continuent de présenter encore pendant des semaines entières un certain degré de stupeur. L'enduit sale qui couvre les dents et les gencives se détache, la langue redevient humide, l'appétit revient. La toux devient grasse et détache des crachats cuits, la peau, d'où les taches de roséole ont disparu, commence à se desquamer, les pétéchies, s'il en existe, pâlissent, la température du corps et la fréquence du pouls retombent à l'état normal ou même au-dessous, la rate diminue de volume. Cependant, dans les cas même les plus favorables, il se passe des semaines avant que les malades soient en état de quitter le lit et de se promener dans la chambre. Dans la plupart des cas soumis à mon observation, les malades ont repris possession de toutes leurs facultés intellec~ tuelles bien après le retour des forces physiques.

Il n'arrive pas toujours que la période critique passe ainsi sans autres troubles à la convalescence ; très-souvent il se rattache au processus typhique proprement dit des maladies secondaires ayant, à ce qu'il paraît, leur point de départ dans la fièvre intense, dans les troubles de la respiration, dans l'abstinence continue, dans la résorption d'exsudats et dans d'autres conditions inconnues et hostiles à l'organisme, qui ont pu se développer dans le cours du typhus. Une circonstance qui semble favorable jusqu'à un certain point à cette manière d'envisager les maladies secondaires du typhus exanthématique, c'est que ces maladies sont les mêmes que celles qui se produisent également après l'évolution du typhus abdominal, de la fièvre puerpérale, du choléra et de plusieurs processus morbides, qui portent une grave atteinte à l'économie. Quelques malades retombent, sans que l'on puisse constater des inflammations d'organes importants ou d'autres causes matérielles dans un état de fièvre à laquelle ils succombent quelquefois en présentant les symptômes de l'épuisement le plus complet, parce que leurs , forces déjà trop diminuées en sont rapidement consumées. Chez d'autres malades il se développe après l'évolution du processus typhique des inflammations et des suppurations de la parotide, encore chez d'autres des pneumonies, des pleurésies, des inflammations diphthéritiques et folliculaires de l'intestin; enfin, chez d'autres encore, des furoncles nombreux, des pus-

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tules d'ecthyma ou de grands abcès dans le tissu sous-cutané et intermusculaire. Pour beaucoup de malades, les eschares de décubitus, si longues à guérir, deviennent dangereuses, soit par la perte d'humeurs, soit par la résorption de produits ichoreux. Enfin,, il n'est pas rare de voir se produire des coagulations spontanées dans les veines crurales avec leurs conséquences.

La terminaison de beaucoup la plus fréquente du typhus exanthématique est la guérison, c'est du moins ce que l'on a pu constater dans la plupart des épidémies, et surtout dans celles qui ont pris peu d'extension. Cette observation, qu'une issue mortelle est plus rare que le tableau si grave, qu'offre la maladie, ne devrait le faire supposer au premier abord, trouve sans d jii'e son explication dans ce fait que le processus enfermé dans des limites-: déterminées est en somme d'une durée assez courte. Une fièvre aussi intense que celle du typhus exanthématique ne. saurait être longtemps supportée sans consumer l'organisme. L'hypothèse souvent exprimée que ce qui fait le principal danger de ces maladies infectieuses, c'est l'élévation de la température qu'elles portent à un niveau tel qu'une paralysie générale doit en être le résultat et la continuation de la vie devenirimpossible, est puissamment corroborée par les observations qu'une petite épidémie de typhus permit à Wunderlich de faire dans sa clinique. Non-seulement la mort survenait presque toujours, dans les cas funestes, au moment où la fièvre était à son apogée, mais encore tous les individus chez lesquels la température s'éleva à L\.1° et au delà succombèrent, et, sur quatorze individus qui moururent en tout, cette élévation extraordinaire de la température fut observée cinq fois, par conséquent chez plus du tiers de ces individus. Parmi les malades dont la température ne dépassait jamais 40°, 5 pas un seul ne succomba. Indépendamment des degrés élevés de la fièvre, ce qui menace encore les malades, c'est la bronchite capillaire, la pneumonie, l'atélectasie. D'autres succombent à des maladies secondaires. Les hémorrhagies épuisantes, la gangrène de la pointe du nez, des doigts et des orteils, la gangrène du poumon et d'autres phénomènes par lesquels les formes particulièrement malignes du typhus, connues sous le nom de fièvre putride, exerçaient autrefois de grands ravages, ont été observées, il est vrai, plus rarement dans les temps modernes ; mais dans les épidémies graves, telles qu'elles régnaient surtout pendant la guerre de Crimée, et qui ne sauraient être comparées, sous le raport du danger, à celles que nous avons mentionnées plus haut, il n'en est pas moins mort à peu près la moitié des individus.

Pour terminer, je ne veux pas passer sous silence une forme abortire, peu connue, du typhus exanthématique, dont j'ai observé quelques cas à l'hôpital de Magdebourg, cas qui s'accordent parfaitement avec les observations plus nombreuses faites pendant les épidémies de Prague en 1843 el 1848, Les

malades qui, clans les cas observés par moi, avaient toujours été en rapport direct avec les individus affectés de typhus (entre autres, la garde-malade de mon interne), se plaignaient de petits frissons, d'une grande faiblesse, d'embarras de latête, de céphalalgie frontale, d'abattement des membres, de manque d'appétit et d'autres phénomènes comme on les observe pendant la période d'incubation du typhus exanthématique. Au bout d'un certain temps, il survenait des frissons plus forts, suivis d'une sensation de chaleur continue, d'une fréquence considérable du pouls, de stupeur et d'un sommeil agité par des rêves. Quelques malades tombaient même dans un délire tranquille. A cela s'ajoutaient des phénomènes de catarrhe : les yeux injectés étaient très-sensibles à la lumière, la muqueuse nasale gonflée et sèche, le nez enchifrené ; mais le symptôme le plus remarquable était une toux fatigante donnant issue aune sécrétion rare et visqueuse. De jour en jour nous attendions l'éruption de l'exanthème et l'agrandissement de la rate, parce que nous ne pouvions douter qu'il ne s'agit là d'un typhus commençant, mais ces deux symptômes firent défaut; vers la fin du premier septénaire, l'état général s'améliora, le catarrhe et la fièvre se dissipèrent et les malades entrèrent en convalescence; il leur fallut cependant beaucoup de temps pour se remettre complètement, et, seulement vers la fin du deuxième septénaire, la plupart d'entre eux furent en état de quitter le lit.

§ ù. Traitement.

Nous ne possédons aucun moyen qui nous permette d'abréger la durée du typhus exanthématique; nous sommes donc, en ce qui concerne son traitement, exclusivement réduits à une médication symptomatique. Cette médication devant être dirigée de préférence contre les phénomènes morbides qui menacent l'existence du malade, par conséquent avant tout contre la fièvre, et le soin de combattre cette dernière formant également la tâche la plus importante dans le traitement du typhus abdominal, nous renvoyons, pour cette indication, au chapitre suivant. Nous pouvons également renvoyer à ce chapitre pour les mesures nécessitées par un embarras dangereux de la respiration, par un collapsus intense, par le décubitus et par d'autres phénomènes dangereux. Car tous ces dangers se présentent également dans le typhus abdominal et réclament par conséquent les mêmes remèdes pour être combattus.