CHAPITRE VIII

Typhus abdominal. — Iléotyphus. — Fièvre typhoïde. Dothiénentérie.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

L'opinion d'après laquelle le typhus exanthématique représenterait la forme simple et le typhus abdominal ou fièvre typhoïde, la forme plus compliquée d'une seule et même maladie, de telle sorte qu'aux modifications que le sang subit dans le premier, il s'ajouterait encore dan; le second des modifications dans les organes qui concourent directement à la formation du sang, c'est-à-dire dans les glandes mésentériques et intestinales, cette opinion n'a, selon nous, rien de fondé. Nous convenons volontiers que les phénomènes morbides de la fièvre typhoïde et du typhus offrent entre eux une certaine ressemblance, mais nous croyons que cette ressemblance, qui est loin d'être une complète identité et qui n'est guère plus grande que celle qui existe entre les symptômes du typhus exanthématique et ceux de la rougeole typhoïde, ne nous autorise nullement à croire que les modifications du sang soient les mêmes pour les deux formes du typhus ni que le même virus puisse provoquer les deux maladies. Il est tout à fait inadmissible que l'on représente le typhus exanthématique comme le degré inférieur et le typhus abdominal comme le degré supérieur de l'infection typhique, attendu que l'on a vu des épidémies de typhus exanthématique qui étaient beaucoup plus meurtrières que les épidémies de fièvre typhoïde, et que même dans les épidémies bénignes de typhus exanthématique, l'intensité des phénomènes morbides, surtout de la fièvre, est presque toujours plus grande que dans la plupart des cas de typhus abdominal. iNous avons vu, il est vrai, que des malades atteints de varioloïde transmettaient très-souvent à d'autres, par voie de contagion, la variole, et réciproquement que des varioles communiquaient à d'autres la varioloïde, et nous avons reconnu dans cette réciprocité la preuve de l'identité du virus de la variole et de la varioloïde. Mais il en est tout autrement du typhus exanthématique et de la fièvre typhoïde : jamais l'une de ces deux maladies ne peut communiquer l'autre par voie de contagion, le typhus reproduisant invariablement le typhus, la lièvre typhoïde invariablement la lièvre typhoïde. Il j a donc ici deux virus distincts, et les deux maladies, quoiqu'elles se ressemblent dans quelques uns de leurs symptômes, n'en diffèrent pas inoins essentiellement l'une et l'autre. Si la ressemblance entre la rougeole et la scarlatine était plus grande qu'elle n'est en réalité, ce seul fait que l'infection par le \irus morbilleu.v n'engendre jamais la scarlatine,

686 Maladies constitutionnelles.

suffirait complètement pour prouver que les deux maladies ne sont pas identiques et qu'il y a plus qu'une simple différence d'intensité qui les sépare. Toutefois, nous n'irons pas jusqu'à nier la possibilité, ni même la probabilité d'une parenté plus étroite entre les deux virus typhiques qu'entre les virus morbilleux et scarlatinique, et nous ne comparerons pas la prédominance de l'une ou de l'autre forme typhique à certaines époques et dans certaines localités au règne d'épidémies de rougeole, se reproduisant coup sur coup dans certains moments et dans certains endroits, et d'épidémies de scarlatine régnant presque exclusivement clans d'autres moments et dans d'autres endroits. Car la parenté, ou pour tenir un langage plus général, l'analogie entre les deux virus est prouvée, non-seulement par la similitude de leurs effets, c'est-à-dire des phénomènes morbides, mais encore parla ressemblance entre les conditions qui président au développement de l'un ou de l'autre virus. L'évidence de cette ressemblance ressortira des considérations suivantes.

Pour le typhus abdominal, je considère comme plus probable encore que pour le tiphus exanthématique, qu'il peut se répandre par contagion aussi bien que par miasme, ou — pour me servir d'une expression qui rende mieux ma manière d'interpréter les faits concernant l'origine contagieuse ou miasmatique des maladies — que le germe morbide formant la base du typhus abdominal peut se développer et se reproduire aussi, bien dans l'organisme d'un individu atteint de la maladie qu'en dehors de cet organisme, s'il rencontre des conditions favorables à son développement et à sa multiplication» Je ne puis donner, il est vrai, de preuves positives à l'appui de cette opinion ; mais je me vois forcé de contester que la contagion soit le seul mode de propagation de la fièvre typhoïde, comme beaucoup d'auteurs l'ont prétendu dans ces derniers temps, ou qu'elle paraisse seule probable d'après l'analyse des faits soumis à notre observation.

Le contagium de la fièvre typhoïde n'est pas aussi actif que celui du typhus. Il est hors de doute qu'il adhère principalement aux déjections des malades, et que les personnes qui s'exposent le plus à être infectées sont celles qui reçoivent les émanations des selles typhiques. Pal* contre, je doute fort que l'exhalation de la peau et l'air expiré par le malade qui sont certainement les véhicules du contagium du typhus exanthématique, mais qui sûrement ne renferment pas le contagium cholérique, puissent transmettre le typhus abdominal. Il est rare que le garde-malade ou le médecin d'individus atteints de fièvre typhoïde gagne la maladie par voie de contagion; et, quand la contagion a lieu, il reste toujours à se demander si elle résulte des émanations provenant du malade lui-même ou de ses déjections. Dans tous les cas, l'usage des vases de 'nuit, chaises percées et latrines, qui ont reçu les déjections des individus atteints de typhus abdominal paraît plus dangereux que les rapports avec les malades eux-mêmes.

L'origine miasmatique de la maladie se montre dans toute son évidence dans les cas où la fièvre typhoïde visite des localités éloignées de toute communication, où depuis des années il ne s'est plus présenté aucun cas de fièvre typhoïde et où il est impossible de croire à une importation du contagium. Si l'on ne considère pas comme un axiome qu'une maladie miasmatique ne peut jamais devenir contagieuse, on n'a pas besoin, pour expliquer ces cas, de recourir à des hypothèses hasardées. L'explication la plus simple et la plus vraisemblable est que les organismes inférieurs que nous considérons comme le germe du typhus abdominal se montrent, non-seulement dans le corps des malades et dans leurs déjections, mais encore en dehors de l'économie, et qu'ils peuvent, s'ils rencontrent des conditions favorables, se multiplier à l'infini. — Les conditions qui favorisent ce développement et cette multiplication des germes morbides du typhus abdominal, nous les connaissons au moins en partie ; car il est possible de démontrer que cette affection se montre sporadiquement, et par épidémies à foyers restreints, principalement dans les locaux où des quantités considérables de matières animales se trouvent en voie de décomposition. L'absorption des germes parait se faire principalement par l'intermédiaire du poumon ; toutefois, on connaît aussi quelques exemples où tous les individus qui avaient bu de l'eau provenant d'un même puits, en communication avec une fosse d'aisance, ont contracté la fièvre typhoïde. Les germes du typhus abdominal peuvent-ils également pénétrer dans l'organisme par l'usage de viande corrompue? c'est ce que je ne saurais affirmer. L'épidémie si connue d'Andelfingen, que l'on a souvent citée comme exemple à l'appui de ce genre d'infection, n'était certainement pas, comme Liebermeister l'a démontré contradictoirement àGriesinger, un typhus abdominal, mais elle n'était pas davantage, comme Griesinger l'a démontré contradictoirement à Liebermeister, une épidémie de trichines.

Dans les grandes villes très-peuplées, il est bien rare que l'on soit en étal de s'assurer si les cas de fièvre typhoïde, qui ne cessent pour ainsi dire jamais de s'y présenter, sont de nature miasmatique ou contagieuse. Dans tous les cas, les conditions sont très-favorables dans ces localités pour le développement et la multiplication des germes morbides autochthones, aussi bien que des germes importés avec les déjections des individus atteints de typhus, attendu que le sol des grandes villes contient en général d'énormes quantités de matières animales en voie de décomposition et de putréfaction. Pcttenkofer a calculé qu'à Munich il faudrait cent cinquante voitures par jour pour emporter les excréments de la population, mais qu'en moyenne il n'en sort que dix, de sorte que plus des sept huitièmes de ces matières resteraient dans la ville et y seraient absorbées par le sol. — Ndus verrons plus loin que, dans les pays où régnent les miasmes paludéens, le nombre des fièvres intermittentes augmente et diminue à mesure

688 xMALADIES CONSTITUTIONNELLES.

que le niveau de l'eau des marais s'abaisse ou s'élève, pour la raison que ces changements de niveau favorisent la putréfaction des matières végétales d'où dépend le développement du germe morbide des fièvres intermittentes, du miasme paludéen. De même, nous savons par l'expérience que le nombre des cas de fièvre typhoïde diminue et augmente dans les contrées où règne cette maladie avec l'augmentation et la diminution de l'humidité du sol, condition qui s'explique d'une manière très-simple par ce fait que des conditions données d'humidité du sol sont favorables ou défavorables à la décomposition des matières animales d'où dépend le développement des germes typhiques. On a souvent fait l'observation que le dessèchement subit d'un sol humide auparavant, ou, comme on dit peut-être à tort, l'abaissement subit du niveau des eaux souterraines, coïncidait avec une augmentation du nombre des cas de fièvre typhoïde. Ce phénomène est facile à comprendre si l'on se rappelle l'explication que nous avons donnée. Mais encore, les exceptions, c'est-à-dire les cas dans lesquels l'augmentation de l'humidité d'un sol jusque-là très-sec, ou, si l'on veut, l'élévation subite du niveau des eaux souterraines, coïncidait avec une augmentation des cas de maladie, n'ont rien d'étonnant ; il en est de même des cas où, à niveau égal des eaux souterraines, le nombre des cas de maladie présentait de fortes oscillations. En effet, il n'y a pas seulement le degré d'humidité du sol, mais encore beaucoup d'autres conditions qui favorisent ou empêchent la putréfaction des matières animales et avec elle le développement des germes typhiques.

La réceptivité pour le virus' typhique est très-inégale chez les divers individus. Un fait tout d'abord intéressant, et qui se produit aussi pour d'autres maladies infectieuses, c'est que les individus qui, pendant longtemps, ont séjourné dans des localités particulièrement dangereuses à habiter (par exemple, à Munich) sans être atteints de la fièvre typhoïde, sont moins exposés, quand une épidémie vient à y éclater, que les personnes nouvellement arrivées. Il n'est guère admissible que ce phénomène provienne d'une prédisposition de prime abord moins prononcée chez les premiers à contracter la maladie régnante, et cela pour la raison très-simple qu'après une absence prolongée, ils sont à leur retour tout aussi exposés que les nouveaux venus ; mais il s'agit sans doute ici d'une accoutumance fort difficile à expliquer, du reste, pour le virus typhique. — Les relevés statistiques sur l'influence qu'exercent l'âge, le sexe, la manière de vivre, les conditions d'existence, les constitutions sur la prédisposition à contracter la fièvre typhoïde prouvent que les nourrissons et les vieillards en sont atteints trèsrarement, que l'âge moyen y est particulièrement sujet, que les hommes payent à la maladie un tribut un peu plus fort que les femmes, que les individus robustes et bien nourris sont frappés beaucoup plus facilement que les individus faibles et mal nourris, que dans les classes pauvres la ma-

ladie est relativement plus commune que dans la classe aisée. L'antagonisme tant soutenu autrefois entre la fièvre typhoïde et la tuberculose n'a rien d'absolu : cependant il est vrai que les individus tuberculeux contractent rarement la fièvre typhoïde. On peut en dire autant des individus atteints de cancer, de maladies du cœur ou d'autres affections chroniques ou aiguës, enfin des femmes enceintes et des nourrices. L'état puerpéral procure une immunité presque absolue pour le typhus abdominal. Une première atteinte de la maladie fait disparaître, à quelques rares exceptions près, la prédisposition à des atteintes nouvelles. Depuis la seconde et la troisième décade de ce siècle, le typhus exanthématique étant devenu plus rare, la fièvre typhoïde a pris une extension très-considérable. Sur le continent européen elle constitue la forme ordinaire du typhus, sauf les contrées nommées au chapitre précédent. Ainsi, nous la rencontrons dans l'extrême nord, en Russie, en Danemark, dans l'Europe centrale, en Allemagne, en France, dans les Pays-Bas, en Suisse, enfin elle n'est pas rare non plus dans le midi, en Italie, en Syrie dans la Turquie d'Europe. Sur les Iles Britanniques; le typhus exanthématique est à la vérité la tonne prédominante ; cependant on rencontre aussi à côté de lui le typhus abdominal, surtout dans les petites villes et dans les parties du littoral d'Angleterre peu visitées par les Irlandais. (Hirsch, Griesinger.)

§ 2. Anatomie pathologique.

À l'exemple de Hammernik, nous décrirons d'abord les lésions anatomiques que l'on découvre sur les cadavres d'individus morts pendant les premières semaines de la maladie, avant que le processus typhique, proprement dit, ait achevé son évolution. Ensuite nous parlerons des modifications qu'offrent les cadavres, quand la mort a eu heu plus lard, pendant l'évolution régressive des lésions occasionnées par le processus hphique.

Les cadavres d'individus morts pendant les premières semaines de la fièvre typhoïde ne'montrcnt pas à l'aspect extérieur un amaigrissement bien considérable; la rigidité cadavérique est très-prononcée, aux endroits déclives on trouve une forte lividité cadavérique et, dans la région du sacrum, quelqu< fois les premiers indices du décubitus. Très-souvent les narines paraissent comme enfumées, et les dents et les gencives couvertes d'un enduit fuligineux. La peau est couverte de nombreux sudamina. A l'ouverture des cadavres on est frappé par l'aspect rouge foncé, par la consistance ferme et la sécheresse des muscles. — Le sang contenu dans le cœur et dans les vaisseaux représente un liquide épais, foncé, ne contenant que très-peu de caillois mous, noirâtres, rarement quelques dépôts Sbrineux décolorés. Les analyses chimiques cl microscopiques du sang des individus atteints de

NlFMKYV.lt. U. — M

typhus abdominal n'ont donné jusqu'à présent que des résultats négatifs, quant aux anomalies essentielles, c'est-à-dire celles qui pourraient dépendre directement de l'infection typhique. La diminution de la fibrine se rencontre également dans d'autres maladies infectieuses, l'augmentation des corpuscules sanguins, d'où dépend principalement la couleur foncée du sang, parait être purement relative et due à l'épaississement que le sang subit par l'effet de l'évaporation plus considérable et de la perte d'eau occasionnée par les diarrhées profuses. Lorsque le processus typhique se prolonge, il consume le sang et le rend plus pauvre en albumine et en corpus cules sanguins. — Le cerveau et la moelle épinière ne laissent apercevoir aucune modification anatomique constanle qui soit en rapport avec les troubles fonctionnels graves que ces organes ont présenté pendant la vie. Leur contenu sanguin est tantôt grand, tantôt faible, et leur consistance paraît quelquefois augmentée, mais quelquefois aussi diminuée. — Toujours on trouve des modifications dans les organes respiratoires; l'ulcère typhique du larynx, dont il a été question au premier volume, est une lésion assez fréquente, surtout dans certaines épidémies. Un phénomène constant, c'est le catarrhe répandu jusque dans les bronches les plus fines, avec rougeur foncée de la muqueuse et sécrétion rare et visqueuse. Les poumons montrent aux endroits déclives une hypostase plus ou moins étendue, consistant tantôt en une simple hypérémie hypostatique et en un épaississement du tissu pulmonaire produit par le gonflement des parois alvéolaires (splénisation), tantôt en un œdème hypostatique, tantôt en une pneumonie dite hypostatique (vol. I). En outre, il existe assez; souvent un état d'affaissement et d'atélectasie s' étendant à des portions plus ou moins considérables du tissu pulmonaire, où les bronches sont devenues imperméables par le gonflement de la muqueuse et l'accumulation du produit de sécrétion. D'un autre côté, on trouve dans certains cas, déjà au point culminant du processus typhique, des pneumonies fibrineuses lobulaires et lobaires qui n'occupent pas les points les plus déclives du poumon et ne dépendent pas d'une hypostase ; toutefois ces lésions s'observent beaucoup plus souvent après l'évolution du typhus. Les glandes bronchiques sont tuméfiées, riches en sang et montrent quelquefois un aspect médullaire, comme nous le décrirons pour les glandes mésentériques. — Le cœur est ordinairement flasque, sa substance musculaire tantôt pâle, tantôt d'un rouge sale, l'endocarde et la tunique interne des troncs vasculaires sont fortement imbibés, rouges et d'un mauvais aspect. — La rate est fortement augmentée de volume ; elle atteint le double et même le sextuple de la grandeur normale ; son enveloppe est tendue, son parenchyme ramolli en une sorte de bouillie d'un violet foncé ou d'un rouge noir. Dans quelques cas excessivement rares, sa capsule est déchirée, et du sang s'est écoulé dans la cavité péritonéakj à travers la déchirure. — Dans le grand cul-de-

sac de 1 estomac, on ne voit tantôt qu'un engorgement des grosses veines, tantôt une rougeur foncée et un relâchement de tonte la muqueuse par l'effet de l'injection des petits vaisseaux et d'une imbibition qui s'est faite après la mort. — Les modifications anatomiques les plus importantes, celles auxquelles l'iléotyphus doit son «nom, se rencontrent dans l'intestin grêle. Hokitansky, dont l'incomparable description du processus typhique sur la muqueuse de l'iléon servira de base à la nôtre, distingue quatre périodes-. Dans la première, dite période de congestion, la muqueuse de l'intestin grêle est le siège d'une hypérémie veineuse intense. Elle se montre tuméfiée, relâchée, trouble, couverte du mucosités et de masses épithéliales. Cet état est répandu, à la vérité, sur la muqueuse entière de l'intestin grêle, mais il est bien marqué, surtout à sa partie inférieure, dans le voisinage de la valvule iléo-cœcale. Les ganglions mésentériques sont modérément tuméfiés, mous, gorgés d'un sang de couleur foncée. Dans la seconde période, dite de l'infiltration typhique, la rougeur et la tuméfaction générales de là muqueuse diminuent et se concentrent aux environs des glandes solitaires et des plaques de Peyer. dans la partie inférieure de l'iléon. Dans cette région il se produit des modifications très-caractéristiques et pathognomoniques pour la lièvre typhoïde. En effet, les glandes et les amas de glandes enfle ni fortement et en nombre plus ou moins considérable, au point de dépasser d'une demi-ligne ou d'une ligne ou même davantage le niveau de la muqueuse environnante. Les proéminences, ordinairement assez fermes et qui laissent apercevoir à travers la muqueuse un reflet gris ou rouge jaunâtre. ont ries bords plats ou taillés à pic. Elles s'implantent sur la tunique musculaire sans glisser sur elle et sont intimement soudées à la muqueuse qui les recouvre. Le volume des glandes solitaires tuméfiées varie entre celui d'un grain de millet et celui d'un pois. Les glandes agminées, ou glandes de Peyer, forment par contre des plaques dont l'étendue varie entre celle d'une pièce de 50 centimes et celle d'une pièce de 5 francs ; elles ont une forme généralement ovalaire et se réunissent ordinairement dans le voisinage de la valvule au point d'y occuper souvent toute la surface interne d'une portion d'intestin de plusieurs pouces de largeur. A la coupe, la glande malade parait infiltrée d'une masse molle, gris blanc ou rouge pâle, et, quoiqu'on ait reconnu dans ces derniers temps que, dans l'affection typbique des glandes intestinales, il ne s'agit nullement d'une infiltration par un exsudai amorphe, mais d'une multiplication excessive des éléments cellulaires qui s'\ trouvent même dans les conditions normales, on n'en il pas moins presque universellement conservé, pour désigner cet état, l'expression si caractéristique d'infiltration médullaire. Quelquefois la dégénération \a au delà des limites de L'appareil folliculaire, et il se produit aussi dans le lissu conjonclif circmivoisin de la muqueuse une infiltration uiy queux', autrement dil une uéoplasie cellulaire avant son point de départ

daiis les corpuscules du tissu conjonctif (Virchôw). Les ganglions mésentériques ont pris à cette période le développement d'une lève ou d'une noisette; ils sont d'une couleur gris rouge et assez résistants. Dans la troisième période, appelée par Rokitansky la période de relâchement, de ramollissement et d'élimination, les modifications qui se produisent dans les glandes malades offrent de grandes différences selon les divers cas de maladie. Assez souvent le processus subit une évolution régressive sans qu'il se produise des destructions dans la paroi des follicules et dans la muqueuse qui les couvre; les ganglions désenflent, leur contenu étant absorbé après que les éléments cellulaires ont subi une métamorphose graisseuse. Tels sont les cas qui paraissent correspondre principalement au typhus dit abortif. Dans d'autres cas, la paroi supérieure des follicules est transformée en une eschare sèche, granuleuse, colorée en jaune par les masses fécales, et cette transformation s'étend, tantôt à toute la surface de la plaque, de sorte que la forme et la grandeur de l' eschare correspondent exactement à la forme et à la grandeur de la plaque, tantôt elle reste limitée à une partie de la surface, et l' eschare prend alors une forme irrégulière, angulaire ou arrondie. Dans d'autres cas enfin, les différentes glandes dont se compose la plaque de Peyer se rompent sans que leur paroi supérieure se mortifie et vident leur contenu dans l'intestin. Cet accident communique à la surface des plaques un aspect caractéristique, troué ou réticulé (plaques à surface réticulée des auteurs français). C'est dans cette période que les ganglions mésentériques atteignent leur plus grand développement; quelques-uns d'entre eux arrivent à la grosseur d'un œuf de pigeon ou même d'un œuf de poule. Leur enveloppe a ordinairement une teinte bleuâtre ou rouge brun, tandis qne leur parenchyme présente un aspect gris rouge et médullaire, Dans la quatrième période, celle de l'ulcération, les eschares qui couvrent les plaques ou les glandes solitaires sont éliminées, tantôt en entier et tout d'une pièce, tantôt après avoir subi d'abord une sorte de désagrégation, et il reste à leur place une perte de substance, un ulcère typhique. Les caractères les plus importants de l'ulcère typhique sont, d'après Rokitansky, les suivants : la forme de l'ulcère est ronde ou elliptique, selon qu'il provient d'un follicule solitaire ou d'une plaque de Peyer, et, dans les cas où l' eschare n'avait couvert qu'une partie de la plaque, l'ulcère est irrégulièrement sinueux ; la dimension de ces ulcères varie entre celle d'une graine de chènevis ou d'un pois et celle d'une pièce de 5 francs, leur siège est la partie inférieure de l'intestin grêle, et les ulcères occupant les plaques de Peyer sont naturellement placés en face de l'insertion du mésentère. Le diamètre longitudinal des ulcères elliptiques correspond à l'axe longitudinal de l'intestin, le bord des ulcères est formé par un limbe dépendant de la muqueuse, large d'environ une ligne, décollé, se laissant déplacer audessus de la surface de l'ulcère, dont la couleur, d'abord bleu rougeàtre,

devient plus tard gris ardoisé. La base des ulcères est formée par une couche mince du tissu conjonctif sous-muqueux, qui recouvre la tunique musculaire. Les ganglions mésentériques commencent à dégonfler immédiatement après l'élimination des eschares, maiscontinuent, pendant longtemps encore d'être plus grands et plus riches en sang qu'à l'état normal. — Cette évolution, en quelque sorte normale, qui se passe sur la muqueuse de l'intestin , est sujette à diverses modifications dont nous allons relater brièvement les plus importantes. Quelquefois l'hypérémie de la muqueuse, au niveau et autour des glandes tuméfiées, s'élève à un degré extraordinaire dans la seconde et la troisième période. La muqueuse est d'un rouge foncé, couverte d'ecchymoses, les plaques offrent l'aspect d'excroissances fongueuses, polypeuses, riches en sang, et au contenu de l'intestin se trouve souvent mêlée une forte quantité de sang. Un accident très-dangereux de la troisième période, période qui correspond à la formation des eschares, c'est la perforation de l'intestin, qui a lieu lorsque la mortification se produit nonseulement dans la paroi supérieure des follicules formée par la muqueuse, mais encore dans la partie correspondante des tuniques musculaire et séreuse. La perforation est suivie d'une péritonite grave. Une inflammation légère du péritoine peut avoir lieu même sans perforation. Très-variées sont les modifications que le processus typhique offre dans le canal intestinal sous le rapport de son extension; tantôt il n'y a d'atteints que quelques glandes de Peyer et des follicules solitaires peu nombreux, tantôt l'iléon est comme parsemé de ces lésions. Dans ce dernier cas on trouve presque toujours le processus plus avancé du côté de la valvule que dans les parties supérieures de l'intestin, et quelquefois la différence entre les périodes de développement de ces foyers morbides est si frappante qu'on est forcé de croire à des poussées successives. Dans des cas assez fréquents le côlon luimême prend part à la maladie (colo-typhus), et alors les glandes solitaires du côlon subissent les mêmes modifications que celles de l'intestin grêle. Il arrive beaucoup plus rarement que le processus se propage au jéjunum et même à la portion pylorique de l'estomac (gastro-typhus) ; dans ces cas, les modifications caractéristiques du typhus abdominal s'observent également dans ces régions, soit sur les glandes solitaires, soit sur quelques portions de la muqueuse qui correspondent ordinairement aux plis de cette membrane.

Dans les cas où la mort est arrivée après l'évolution du processus typhique proprement dit, pendant la formation régressive des ulcères et autres produits de ce processus, les lésions anatomiques diffèrent sous bien des rapports de celles que nous avonr. décrites jusqu'à présent, et nous ne devons pas nous borner àdécrire purement et simplement les phénomènes qui précèdent la guérison des ulcères, mais il nous reste à jeter également un coup d'oeil sur l'état des autres organes, d'autant plus que ces derniers offrent quelque-

ibis, dans cette période, des modifications anatomiques qui, pendant les premières semaines, ne s'observent pas du tout ou ne s'observent que très-exceptionnellement. Les cadavres d'individus morts dans le troisième ou le quatrième septénaire du typhus ou plus tard encore montrent un amaigrissement plus ou moins considérable, des téguments pâles, une rigidité cadavérique modérée, et, dans les cas où l'anémie est bien prononcée, peu de lividité cadavérique. Les dents et les gencives sont dans beaucoup de cas couvertes d'un . enduit noirâtre. Dans la région du sacrum, des trochanters, aux coudes, on trouve ordinairement le décubitus sous forme d'une destruction plus ou moins étendue de la peau et des autres parties molles, destruction qui avance quelquefois jusqu'aux os. Aux extrémités inférieures, on trouve sur beaucoup de cadavres un léger œdème, et, dans les cas où l'une ou l'autre veine crurale est oblitérée par un thrombus, un gonflement œdémateux trèsconsidérable de l'extrémité correspondante. Souvent, enfin, on trouve sur la peau des pétéchies, des vésicules miliaires, des pustules d'ecthyma, dans quelques cas des abcès du tissu sous-cutané et intermusculaire et des tumeurs parotidiennes suppurées. — A l'ouverture du cadavre, les muscles ne paraissent plus rouges et secs, mais pâles et humides. Le sang contenu dans le cœur et dans les gros vaisseaux a perdu sa couleur foncée, est fluide et renferme assez souvent des précipités fibrineux abondants, surtout lorsqu'il s'y est ajouté des inflammations de quelque organe important. — Le cerveau est ordinairement pâle, humide, les points sanguins qui se montrent sur la surface de section sont plus clairs et. tranchent moins que dans les périodes antérieures de la maladie sur la substance blancbe*tlu cerveau. — Dans les poumons, on trouve très-souvent, outre l'hypostase étendue, des pneumonies lobaires et lobulaires, dans les plèvres quelquefois des exsudats inflammatoires ; s'il existe des ulcères typhiques du larynx ils pénètrent dans les parties profondes, et ont atteint le périchondre, qui peut même être entamé. Dans quelques cas rares, on trouve une périchondrite laryngée sans ulcères de la muqueuse (vol. 1). — Le cœur est extraordinairement flasque, l'endocarde et la tunique interne des vaisseaux sont fortement imbibés. — La rate est dégonflée, son enveloppe est souvent ridée, son tissu flasque et pâle, quelquefois elle contient des infractus hémorrhagiques. — L'engorgement des gros vaisseaux etl'hypérémie capillaire du grand cul-de-sac de l'estomac ont disparu en même temps que le gonflement de la rate. — Les ulcères de l'intestin grêle sont en voie de guérison ou déjà cicatrisés, surtout dans les cas où la mort a eu lieu à la suite d'autres troubles. Rokitansky donne la description suivante du processus curatif et de la cicatrisation des ulcèi'es typhiques. Le limbe décollé de la muqueuse qui forme le bord de l'ulcère s'applique peu à peu, à partir de la périphérie, à la base de l'ulcère, et se confond avec elle en même temps qu'il devient plus pâle et diminue d'épaisseur. La couche mince de tissu conjonctif qui couvre la tunique musculaire

du fond de l'ulcère, devient blanchâtre, s'épaissit un peu et finit par se transformer en une plaque séreuse, se confondant insensiblement avec le limbe périphérique qui va en s' amincissant de dehors en dedans et se soude avec la plaque centrale. Petit à petit la muqueuse avance au-dessus de cette plaque séreuse vers le centre de l'ulcère, tout en devenant plus mince par l'effet de la tension qu'elle éprouve. Lorsque les bords de la muqueuse arrivent à se toucher et à se confondre, la guérison est achevée. La cicatrice forme une dépression légère due à l'amincissement de la muqueuse, elle est souvent un peu pigmentée, paraît plus lisse que les parties environnantes et laisse apercevoir quelques rares villosités. Jamais l'ulcère typliique, en se cicatrisant, n'entraîne un rétrécissement de l'intestin. Pendant la guérison des ulcères intestinaux, les ganglions mésentériques reviennent à leur volume normal et se ratatinent assez souvent en petits corps solides d'un gris ardoisé. Quelques-uns d'entre eux subissent une métamorphose oaséeuse et s'incrustent plus tard de matières calcaires. La guérison des ulcères typhiques ne se fait pas toujours de la manière que nous venons d'indiquer. Quelquefois elle est retardée et finit néanmoins par se produire. Dans d'autres cas, il se forme sur les bords et à la base des ulcères un processus d'ulcération qui peut s'étendre sur les parois des vaisseaux et entraîner par là d'abondantes hémorrhagies intestinales ou perforer la paroi de l'intestin. Il esl difficile de savoir si, dans ces ulcères typhiques à marche lente, la perforation finale de la séreuse est déterminée par une formation de pus dans son tissu, par une mortification plus étendue, ou bien, après la destruction de la musculeuse, par la simple rupture de sa mince paroi. Cette circonstance qu'assez souvent des écarts de régime et des causes agissant mécaniquement, telles que la compression du contenu de l'abdomen pendant le vomissement, précèdent la perforation, tend à prouver que la perforation de la séreuse se fait dans un grand nombre de cas d'une manière purement mécanique. Indépendamment des résidus du processus typhique, proprement dit, on trouve quelquefois dans le canal intestinal, surtout dans le gros intestin, quand la mort a eu lieu à une période ultérieure de la maladie, les modifications anatomiques d'une inflammation eroupale et diphtbéritique de la muqueuse, qui, dans quelques cas très-exceptionnels, se rencontre même dans la vésicule biliaire. Enfin, il nous reste à mentionner parmi les modifications anatomiques une néphrite plus ou moins étendue, une thrombose veineuse, lésions que l'on trouve assez souvenl dans les cadavres après l'évolution du processus typliique proprement dit.

69t> MALADIES CONSTITUTIONNELLES.

§ 3. Symptômes et marche.

Dans un très-grand nombre de cas le début de la maladie est précédé, pendant des jours ou des semaines, de prodromes vagues qui ne permettent pas encore de reconnaître positivement la nature de l'affection à venir, mais qui prennent quelquefois une signification pathognomonique plus tard, après l'invasion de la maladie, parce qu'ils peuvent contribuer à faire distinguer, en cas de doute, la fièvre typhoïde d'autre processus débutant le plus souvent brusquement et sans prodromes. Ces prodromes consistent en malaise général, changement d'humeur, grande lassitude et grande prostration, anorexie, troubles de la digestion, sommeil agité et tourmenté par des rêves, maux de tête, vertiges, douleurs vagues et erratiques dans les membres, prises ordinairement pour des douleurs rhumatismales, assez souvent enfin, en épistaxis répétées. La durée des prodromes varie entre quelques jours et plusieurs semaines.

Comme vrai début de la maladie, on considère le moment où, pendant la durée des prodromes, il se présente pour la première fois un frisson plus ou moins violent, ou bien, s'il n'y a pas eu de prodromes, un frisson survenant en pleine santé, qui apprend aux individus qu'ils vont être malades. Il est rare cependant que ce frisson soit aussi violent et aussi long que ceux qui inaugurent le paroxysme fébrile d'une fièvre intermittente ou d'une pneumonie; ordinairement il n'y a ni tremblements ni claquements de dents. Souvent le frisson ne reste pas unique, mais il s'en produit successivement plusieurs ; enfin il y a des cas dans lesquels ce symptôme manque complètement. De là il résulte que, surtout chez les malades qui s'observent peu, on est loin d'obtenir toujours des renseignements commémoratifs exacts sur le moment de l'invasion de la maladie, ni de reconnaître si cette dernière est arrivée au septième ou au huitième, au treizième ou au quatorzième jour de sa durée...

Aux périodes anatomo-pathologiques que le processus typhique parcourt sur la muqueuse intestinale ne correspondent nullement des périodes cliniques bien marquées, qui nous permettent de bien séparer les uns des autres les phénomènes morbides appartenant à la congestion, à l'infiltration typhique, à la production d'eschares, à l'ulcération et de tracer un tableau clinique pour chacune des phases de ce processus. Le temps qui s'est écoulé depuis le premier frisson ne donne pas non plus un point de repère positif pour la phase anatomo-pathologique où est entré le processus typhique sur la muqueuse intestinale ; par contre, on peut soutenir qu'à la fin du troisième et au plus tard du quatrième septénaire, le processus typhique, proprement dit, est arrivé à son terme et que les phénomènes morbides qui

peuvent encore s'observer à ce moment n'appartiennent qu'aux résidus de ce processus et h la série des maladies secondaires qui se sont développées a la suite des modifications primitives du sang et des différents organes, provoquées par l'infection typhique elle-même. C'est ce qui a engagé Hammernik à distinguer une « première et une deuxième période de la crase sanguine typhique; » Vogel, se plaçant au même point de vue, parle, dans son rapport sur la clinique de Pfeuffer, de deux groupes de symptômes, « les symptômes d'intoxication et les symptômes de réaction, » enfin Griesinger distingue une première et une seconde période de la maladie. A notre tour, nous diviserons en deux catégories l'ensemble des symptômes de la maladie, et nous exposerons d'abord les symptômes du processus typhique lui-même, ensuite ceux des états consécutifs à ce processus. Les premiers correspondent, comme nous l'avons dit plus haut , aux trois ou quatre premiers septénaires, les seconds aux périodes ultérieures de la maladie.

Dès le premier septénaire, la faiblesse et l'abattement des malades arrivent déjà à un très-haut degré ; il en est très-peu qui conservent assez de force pour quitter momentanément le lit pendant les premiers jours ; eu même temps, ils accusent une céphalalgie plus ou moins violente, ayant son siège principal au front, des douleurs vagues dans les extrémités, des bourdonnements d'oreille, des éblouissements, des vertiges qui augmentent surtout lorsqu'ils se mettent sur leur séant ou essayent de faire quelque pas. Le sommeil est inquiet et interrompu par des rêves alarmants, pendant lesquels les malades prononcent souvent à haute voix quelques paroles incohérentes ou des phrases entières. A l'état de veille, ils conservent presque toujours leur connaissance entière pendant la première semaine de la fièvre typhoïde, tout en se montrant fort indifférents et en répondant lentement et avec humeur aux questions qu'on leur adresse. La soif est très-vive, l'appétit nul, la bouche pâteuse ou amère ; beaucoup de malades demandent qu'on leur prescrive un vomitif, s'imaginant qu'ils ont l'estomac dérangé ; les selles sont quelquefois en diarrhée, mais le plus souvent elles sont retardées pendant les premiers jours, et ce n'est que sur la fin de la semaine qu'il y a plusieurs fois par jour des évacuations molles ou déjàliquides; dans d'autres cas encore, les selles sont retardées pendant la semaine entière, ce qui engage quelques médecins imprudents à prescrire des laxatifs. Si l'on a fait une pareille prescription, ou bien si l'on a ordonné un vomitif au commencement de la maladie, il survient presque toujours de bonne heure une diarrhée violente, difficile à arrêter. Les selles diarrhéiques des individus atteints de fièvre typhoïde ne sont presque jamais accompagnées de fortes coliques. Très-souvent il se produit dans la première semaine des saignements de nez répétés, qui généralement ne deviennent pas très-abondants et font diminuer la céphalalgie. Dans la plupart des cas, mais non constamment, la lou\ cl l'expectoration trahissent le catarrhe bronchique qui presque tou-

jours peut déjà être physiquement constaté dans le premier septénaire. — Parmi les phénomènes objectifs, le premier qui frappe l'attention, c'est l'altération des traits du malade. Tant qu'il garde la position horizontale, la face, surtout aux joues, est rouge; lorsqu'il est au contraire sorti du lit, il parait pâle et défait. Même pendant les premiers jours, il est rare que la langue soit couverte d'un enduit épais, qu'elle soit humide, large et laissant apercevoir l'empreinte des dents sur ses bords ; elle montre encore un enduit épithélial mince et blanchâtre, marqué de points rouges par quelques papilles proéminentes ; en même temps elle est couverte d'une mucosité visqueuse et paraît étroite et pointue. Ordinairement le mince enduit épithélial se détache peu à peu et la langue se montre alors, d'après l'excellente description de Vogel, humide, polie, comme couverte d'une peau de baudruche, déjà disposée à être sèche, et d'un rouge éclatant. Lorsqu'au commencement il y a un enduit plus épais, plus fortement adhérent, l'élimination de cet enduit se fait ordinairement en allant de la pointe en arrière et des bords vers le centre, ce qui fait paraître l'enduit blanc jaunâtre encadré de bords rouges devenant de plus en plus larges ; mais dans certains cas, cette élimination débute aussi par le centre, de sorte que sur la ligne médiane on voit apparaître une strie longitudinale rouge, plus ou moins large, ayant une tendance marquée à devenir sèche, et sur les côtés deux bandes d'un blanc jaune, humides et visqueuses. Souvent la strie centrale s'élargit en avant et s'efface en arrière, de sorte qu'à la pointe de l'organe on aperçoit dans l'enduit blanc un triangle rouge dont le sommet est dirigé en arrière. Malgré ce trouble singulier de la nutrition à la surface de la langue et la diminution de la sécrétion dans l'intérieur de la bouche, Vogel n'a rien pu trouver de particulier à l'examen microscopique de l'enduit de la langue. La palpation et la percussion ne laissent apercevoir aucune anomalie du cœur et des poumons, à l'auscultation on entend dans la poitrine, déjà pendant les premiers et très-constamment pendant les derniers jours du premier septénaire, une sibilance plus ou moins étendue qui doit son origine au catarrhe des petites ramifications bronchiques. — L'abdomen est ordinairement dès les premiers jours déjà un peu ballonné et tendu, une pression profonde que l'on exerce sur lui est sensible pour la plupart des malades, et cette sensibilité à la pression se montre non-seulement dans la région iléo-csecale, mais encore aux environs du nombril et à l'épigastre. En comprimant la fosse iliaque droite on entend, surtout dans les cas où de fortes diarrhées se sont déjà produites, un gargouillement particulier dont on exagérait beaucoup autrefois la valeur séméiologique, le bruit iléo-cœcal. L'augmentation de volume de la rate est très-prononcée vers la fin du premier septénaire. La rate agrandie a ordinairement une position se rapprochant de la position horizontale ; elle dépasse rarement le rebord des côtes et se trouve déplacée en haut et en arrière, du côté de la colonne vertébrale,

par les intestins distendus. La tumeur splénique du typhus abdominal est donc très-exceptionnellement accessible à la palpation, et encore sa mollesse ne permet-elle pas de circonscrire toujours exactement les contours de son bord inférieur. Si l'on fait coucher, au contraire, les malades sur le coté droit en leur disant de mettre la main gauche sur la tête, on trouve, en percutant les cotes inférieures, à gauche, une matité ayant jusqu'à 17 centimètres de longueur sur 10 à 11 centimètres de largeur et qui, correspondant à la huitième, à la neuvième et à la dixième côte, atteint en arrière presque la colonne vertébrale et en avant le bord antérieur des côtes qu'elle peut même dépasser. Une augmentation ou une diminution de la rate qui ne va pas au delà d'un centimètre, voire même d'un demi-centimètre, ne peut être reconnue à la percussion, quoi qu'en disent les coryphées de la plessimétrie. En supposant même que positivement la matité ait subi une petite diminution ou augmentation, il faut encore songer que cela peut dépendre non-seulement d'une diminution ou d'un agrandissement de la rate, mais encore d'un changement de position de cet organe. Une rate fortement luméflée peut donner très-peu de matité, lorsqu'elle est poussée par le météorisme des intestins dans l'excavation du diaphragme, de manière à ne toucher la paroi thoracique que par une surface peu étendue. Sur l'épigastre et les parties avoisinantes du ventre et de la poitrine on trouve souvent, en y regardant de près, déjà pendant les derniers jours du premier septénaire des taches de roséole d'un rouge pâle, ayant à peu près l'étendue d'une lentille et proéminant légèrement au-dessus du niveau de la peau environnante. Les symptômes objectifs les plus importants sont enfin ceux de la fièvre. La température du corps s'élève, suivant un type assez régulier, presque pathognomonique pour le typhus abdominal (voyez plus has). Pendant la première semaine, la température du soir est d'environ un degré plus élevée que celle du matin, la température matinale du lendemain dépasse d'environ un demi-degré celle de la soirée précédente. Ainsi, un malade qui ce soir aura une température de ZiO degrés, aura demain matin une température de 39°, 5, demain soir de £i0°,5. Vers la fin du premier septénaire quelquefois la température du soir ne subit pas une nou- \ elle augmentation, mais alors encore celle du matin a presque toujours un demi-degré de moins que celle du soir (Wunderlich). La fréquence du pouls s'élève pendant le premier septénaire, ordinairement à 90 ou à 100 pulsalions, et souvent plàs haut. Le maximum de cette fréquence est loin de toujours correspondre au maximum de l'élévation de température, attendu qu'indépendamment de la température il y a encore d'autres causes dont on ne peut pas toujours se rendre compte et qui exercent une influence sur l'action du cœur. Entre autres, le nombre des pulsations que l'on avait comptées pendant que le malade ('-tait couché tranquillement dans son lil

augmente de 20 à 30 à la minute quand il est resté assis pendanl uti certain

700 MALADIES GOJSSTITUTJJpNN ELLES,

temps, qu'il a fait un effort ou qu'il a été agité par un événement quelconque. Quant à la qualité du pouls, l'onde sanguine est ordinairement assez grande, mais l'artère reste molle pendant sa diastole, et très-souvent on sent que le premier soulèvement de l'artère est suivi d'un second plus faible, qu'en un mot, le pouls est dicrote ou redoublé. Ce dicrotisme, qui est loin d'appartenir exclusivement au typhus abdominal, mais qui dans aucune autre maladie ne s'observe aussi fréquemment que dans celle-ci, et qui par conséquent n'est pas dépourvu de toute valeur séméiologique, provient peut-être de ce que les éléments contractiles de la paroi artérielle sont peu actifs et se trouvent, pour employer le langage habituel, clans un état semiparalytique. Toujours est-il permis d'admettre que, si la paroi artérielle ne contenait aucune fibre contractile et n'était composée que d'éléments élastiques, le premier battement, produit par l'onde sanguine, serait suivi d'un battement secondaire parfaitement apparent. — L'urine est très-concentrée dans la première semaine de la maladie, foncée en couleur et d'un poids spécifique plus élevé (1020 et au delà), comme c£la existe d'ailleurs dans toutes les fièvres violentes. La quantité absolue de l'urine n'est pas diminuée, d'après les recherches de Vogel, quand les individus remplacent, en buvant copieusement, la perte d'eau que leur occasionnent l'évaporation plus abondante et la diarrhée. La forte augmentation de la production d'urée, comparativement à la nourriture prise par le malade, augmentation constatée pour la première fois par l'auteur que nous venons de nommer, est en rapport avec l'élévation de la température, élévation qui elle-même dépend de l'activité plus grande de l'usure organique. A une époque ultérieure, quand la fièvre disparaît, l'augmentation de la production d'urée disparait à son tour et tombe souvent au-dessous des proportions normales, de même, que la température. Les chlorures alcalins sont diminués dans l'urine des individus atteints de fièvre typhoïde. L'explication de ce phénomène est moins simple que celle de l'augmentation de l'urée. Il dépend, d'une part, de la faible alimentation, et par conséquent aussi de la faible quantité de sel de cuisine introduite dans le corps avec les aliments ; d'autre part, de la diarrhée qui tend à éliminer les chlorures alcalins en plus grande abondance et peut-être aussi de ce que le sang privé d'albumine tient en dissolution de plus fortes quantités de sels. Dans tous les cas, ni l'augmentation de la quantité d'urée, ni la diminution des chlorures alcalins, ni enfin le faible degré d'albuminurie qui s'observe également dans la fièvre typhoïde ne constituent des modifications de l'urine qui soient pathognomoniques pour le typhus abdominal, attendu qu'on les rencontre également dans d'autres maladies accompagnées de fièvre violente et d'exsudations.

Dans le second septénaire de la fièvre typhoïde, les malades n'accusent plus de maux de tête, ni de douleurs dans les membres, mais le vertige augmente d'intensité, et aux bourdonnements d'oreille s'ajoute presque toujours un

certain degré de surdité, qui toutefois ne dépend pas d'un trouble del'inner- \ation, mais d'une propagation du catarrhe typhique de la bouche et de l'arrière-bouche à la trompe d'Eustache et à la caisse du tympan. L'exprès" sion de la face devient plus stupide, l'indifférence des malades pour leur entourage augmente ; l'intelligence, généralement intacte dans le premier septénaire, se trouble, et les malades tombent peu à peu dans un état de somnolence et de stupeur, d'où on a de la peine à les tirer même pour uu court instant. Malgré la sécheresse de la bouche, ils ne témoignent aucune envie de boire, mais ils boivent avec une grande avidité quand on approche de leurs lèvres un verre rempli d'eau. Pour leur faire comprendre qu'ils doivent tirer la langue, il faut souvent le leur demander à plusieurs reprises et insister énergiquement et lorsqu'à la fin, après plusieurs efforts inutiles, ils sont parvenus à faire sortir de la bouche la langue agitée de tremblements, ils oublient quelquefois de la retirer, et il faut encore les exciter à cet acte, en les secouant et en leur criant à l'oreille. Les selles et les urines vont très-souvent dans le lit, surtout vers la fin du second septénaire, parce que les malades n'ont pas conscience du besoin de vider le rectum ou la vessie trop remplis, ou bien parce qu'ils négligent de contracter leurs sphincters par une impulsion énergique de la volonté. Beaucoup de ces malades restent couchés continuellement sur le dos, presque sans faire de mouvements; si on les couche sur le côté, le tronc et les membres obéissent à la pesanteur, sans que les malades essayent de changer une position même incommode. Par moments seulement, le tremblement des lèvres ou quelques paroles inintelligibles murmurées par les malades laissent apercevoir que leurs fonctions psychiques ne sont pas absolument éteintes Çfebris nervosa stupida). D'autres malades, tout aussi insensibles pour le monde extérieur, qui se découvrent sans retenue, ne donnent aucune réponse aux questions qu'on leur adresse, et réagissent à peine contre les plus fortes excitations, laissent apercevoir, par toute leur manière d'être, qu'ils sont continuellement agités par des rêves : ils sont toujours en mouvement, jettent la couverture toutes les fois qu'on l' étend sur eux, mettent tantôt un pied, tantôt l'autre hors du lit, essayent de se lever et de s'échapper, prononcent à voix haute ou à voix basse des paroles qui ont un sens, gesticulent, font évidemment la conversation avec des personnes imaginaires, se mettent en colère quand on les arrête ou qu'on oppose une résistance quelconque à leur volonté (febris nervosa versatilis, fièvre ataxique). On est étonné de l'énergie et de la persistance avec lesquelles ce; malades poursuivent souvent le but de l'excitation anormale de leur volonté. Quelquefois ils tournent pendant toute la durée de leur maladie dans un cercle déterminée d'idées délirantes ; ils s'attachent à la poursuite d'un but qu'ils ne peuvent atteindre, sont tourmentés par quelque souci qui les préoccupe continuellement etc.; dans d'autres cas, les suggestions du délire vaiïenl ;'i l'infini, el les idées se

confondent et se suivent sans lien et sans ordre. L'inquiétude et l'agitation deviennent ordinairement plus considérable le soir et pendant la nuit, et le calme se rétablit au matin et dans la journée. Le revirement est quelquefois si complet, que pendant le jour on voit naître le tableau de la fièvre nerveuse, accompagnée de stupeur (stupida), et pendant la nuit celui de la fièvre nerveuse ataxique (versatilis). — H y a des cas dans lesquels les malades restent constipés, même pendant le deuxième septénaire du typhus abdominal ; mais, en général, il se produit vers cette époque plusieurs selles liquides par jour. Leur nombre, d'où il n'est pas permis de tirer une conclusion sur le nombre et l'extension des ulcères typbiques, attendu que la diarrhée ne dépend pas des ulcères, mais du catarrhe plus ou moins intense et plus ou moins étendu qui les accompagne, varie entre trois et six selles par jour, mais peut s'élever jusqu'à vingt et au delà dans l'espace de vingtquatre heures; ces derniers cas forment cependant l'exception, et les plus ordinaires sont ceux où la diarrhée .se répète trois à quatre fois par jour. Les déjections présentent la couleur et l'aspect d'une purée de pois mal cuite, dans laquelle la farine de pois, au lieu d'être bien liée, se serait déposée au fond du liquide. Elles ont une réaction alcaline, contiennent des traces d'albumine, et ne présentent ni éléments figurés, ni éléments chimiques d'une certaine importance pour le diagnostic. La couche aqueuse qui surnage contient principalement des sels, et doit à sa richesse en carbonate d'ammoniaque une réaction fortement alcaline. La partie épaisse du fond se compose de restes d'aliments, de détritus, de cellules épithéliales, de corpuscules muqueux, de nombreux cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, de petits flocons et globules jaunâtres sur l'origine et la nature desquels on n'a aucune notion bien précise. La respiration est accélérée et superficielle. Dans quelques cas, la toux et l'expectoration manquent absolument, malgré la grande extension du catarrhe ; dans d'autres cas, les malades toussent beaucoup et expectorent une mucosité visqueuse et abondante. — Les signes objectifs ont. également silhi plusieurs changements dans le second septénaire de la fièvre, typhoïde. Les joues ont à cette époque une teinte d'un rouge brun ou bleuâtre, les paupières sont à demi fermées, leurs angles sont agglutinés par un mucus desséché, la conjonctive est injectée, les narines comme enfumées. Aux gencives et aux dents adhère un enduit brunâtre, épais, fuligineux; la langue est couverte d'une croûte brune qui se colore peu à peu en noir par un mélange de sang provenant de petites crevasses de l'a muqueuse. Une décomposition putride, subie par l'enduit qui couvre la langue et les dents, occasionne une odeur très-pénétrante et désagréable; la mobilité de la langue est trèsafïaiblie, de sorte que le malade peut à peine articuler une parole, qu'il lui est souvent impossible de mâcher des substances dures, et qu'il boit même avec difficulté. — L'examen physique du thorax fait constater presque inva-

lisiblement une condensation plus ou moins étendue des parties déclives du poumon ; le son de la percussion est plus ou moins étouffé des deux côtés de la colonne vertébrale; à l'auscultation, on entend sur le dos un bruit vésiculaire faible, ou un bruit respiratoire indéterminé, et des râles à bulles fines, rarement une respiration bronchique; aux autres endroits du thorax des rhonchus et des râles sibilants bruyants et nombreux. — L'abdomen est ordinairement fort ballonné par le météorisme intense des intestins, méteorisme qui jusqu'à présent échappe à toute explication. La sensibilité du ventre à la pression continue, le bruit iléo-esecal ordinairement de même. Le gonflement de la rate a augmenté ; cet organe est poussé plus loin en arrière et en haut par les intestins météorisés. Les taches de roséole sont devenues assez nombreuses dans un certain nombre de cas, et se sont répandues de l'épigastre et de la moitié inférieure du thorax jusque sur le dos; très -souvent on voit des sudamina. Quant aux phénomènes objectifs de la fièvre , la température du soir s'élève ordinairement à -'i0°,5 et même à M0, 5 alternant avec une faible rémission dans la matinée (voyez plus bas). Le pouls, moins plein, mou, presque toujours dicrole, atteint souvent une fréquence de 110 à 120 pulsations et plus à la minute. L'urine contient dans bon nombre de cas des traces d'albumine.

Dans le troisième septénaire de la fièvre typhoïde, la faiblesse des malades devient excessive; ils ne sont plus en état de se mettre sur leur séant; la plupart d'entre eux se laissent glisser vers le pied du lit chaque fois qu'on le? a remis en place, pour peu que le lit soit en pente. Sur les muscles flasques des membres, on voit et l'on sent souvent se contracter des faisceaux isolés, phénomène connu sous le nom de soubresaut des tendons. La somnolence et la stupeur arrivent au plus haut degré; le délire bruyant cesse, et l'agitation des périodes antérieures est remplacée par un coma de plus en plus prononcé; quelques malades font des mouvements automatiques avec les main* ou tiraillent la couverture;' les selles et les urines vont presque toujours dans le lit. Quelquefois le plan musculaire de la vessie se paralyse, et ce réservoir se distend outre mesure. L'enduit qui couvre la langue et les dents devient plus épais, plus fuligineux et plus fétide; les quelques mots balbuties par le malade sont tout à fait incompréhensibles; il ne boit qu'avec des difficultés extrêmes. De même les phénomènes du côté de la poitrine, du basventre, la fréquence de la respiration, les rhonchus, la sibilance, les râles, la matité du dos, la diarrhée, le météorisme, prennent de fortes proportions. La rate n'augmente plus de volume; elle commence, au contraire, souvent à désenfler dès celle époque. Les taches de roséole commencent égalèmenl a pâlir dans la troisième semaine, landis que les sudamina augmentent, et que même il se produit, dans certains cas, des pétéchies. Chez la plupart des malades, il se forme dans la troisième semaine du typhus abdominal un

érythèmeau niveau du sacrum, et bientôt après, par l'élimination de l'épidémie et le dessèchement ârz derme dénudé, une eschare qui s'étend en largeur et en profondeur. Pour la température du corps et la fréquence du pouls, on remarque également plutôt une augmentation qu'une diminution au commencement de la troisième semaine. Les rémissions du matin sont peu distinctes. La plupart des individus qui succombent à la fièvre typhoïde meurent dans le cours du troisième septénaire ; à moins d'incidents particuliers, la mort a lieu au milieu des symptômes d'un œdème pulmonaire, après que la prostration, la faiblesse, la température, la fréquence du pouls, sont arrivées à un degré extrême. Plus la respiration est en souffrance, plus la paralysie du cœur se fait facilement et rapidement. Dans les cas à terminaison heureuse, les phénomènes morbides commencent à s'amender vers le milieu de la troisième semaine. A l'état de stupeur profonde dans lequel les malades, comme nous l'avons vu plus haut, n'en sont pas moins agités par des rêves, succède un sommeil naturel. A l'état de veille, la physionomie du malade laisse de nouveau apercevoir un certain intérêt pour les choses qui se passent autour de lui, intérêt qui n'existait pas au fort de la maladie; il commence à reconnaître les personnes qui lui donnent des soins. Le premier regard qui exprime un retour d'affection ou de reconnaissance est à considérer comme un progrès, bien qu'alors le danger ne soit pas encore passé, et que trop souvent les espérances fondées sur ce phénomène et sur d'autres signes d'amélioration soient déçues. Plus le sommeil est calme et prolongé, plus la lucidité d'esprit devient grande après le réveil. Les malades commencent à se plaindre du décubitus et à se coucher sur le côté sans y être engagés, pour éviter la pression du lit sur les endroits écorchés. Ils ne rendent plus involontairement les selles et les urines, et réclament au contraire le vase quand une selle se prépare ou que la vessie est remplie . La fréquence de la respiration diminue, les malades toussent plus souvent et avec plus de force, et expectorent assez facilement les mucosités moins visqueuses et ordinairement colorées en jaune qui se sont accumulées dans les bronches. Les selles diarrhéiques deviennent plus rares et renferment quelques masses solides. L'aspect bleuâtre et la bouffissure de la face se perdent, le visage devient pâle. La langue commence à devenir humide sur les bords et à la pointe, l'enduit qui la couvre &î détache petit à petit; le langage devient plus intelligible, la difficulté pourboire diminue. Dans la poitrine on entend des râles humides, la matitc sur les côtés de la colonne vertébrale se perd, le bruit respiratoire s'entend distinctement, même dans ces endroits; le météorisme, la matité splénique, diminuent; les taches de roséole s'effacent. A mesure que les autres phénomènes morbides s'améliorent, la différence entre la température du matin et celle du soir devient plus sensible ; tandis que le thermomètre, appliqué dans le creux de l'aisselle, marque encore dans la soirée de kO à /|1 degrés, il n'en marque

souvent que 38 et 39'ou même moins dans la matinée. Plus tard seulement, des degrés inférieurs s'observent également pendant les heures de la soirée1. A la diminution de la" température du corps correspond aussi la dimi-

1 Wunderlich, qui a fait un très-grand nombre d'observations thermométriques sur des individus atteints de fièvre typhoïde, formule à peu près de la manière suivante les résultats les plus importants de ces observations : La marche de la fièvre est typique et tout à fait caractéristique; elle distingue le typhus abdominal de n'importe quelle autre maladie. En dehors des cas qui suivent exactement le type caractéristique, il y en a d'autres qui s'en écartent et qui constituent des cas irréguliers. Les causes des irrégularités ne peuvent pas toujours être rec^ ues dans un cas donné. — La marche de la fièvre montre deux périodes bien distinctes, correspondant l'une h\& production, l'autre à l'évolution régressive des infiltrats et des exsudats. Ces périodes sont chacune d'une durée limitée, dont le terme correspond, dans les cas réguliers ou à peu près réguliers, à la fin ou au milieu d'un des septénaires de la maladie. — Dans les cas bénins, la première période est d'une semaine à une semaine et demie, et la durée totale de maladie, jusqu'à la convalescence, est de 3 à k semaines; dans les cas graves, la première période est de 2, de 3 ou de 3 semaines 1/2, la maladie entière de 5 à 6, quelquefois de 8 à 10 semaines.

Dans le premier septénaire, c'est une règle tellement générale que la température s'élève d'un degré du matin au soir et retombe d'un demi-degré du soir au lendemain matin, que l'on peut exclure un typhus abdominal, toutes les fois que la température s'élève à 40 degrés dès le premier ou le second jour, de môme lorsque, entre le quatrième et le sixième jour, elle ne s'élève pas dans la soirée à 39°, 5, et de même enfin lorsque vers le milieu du premier septénaire la température du soir recommence déjà à baisser. — Une ascension considérable de la température dans le cours du premier septénaire est généralement un signe défavorable, une ascension faible, un signe favorable.

Dans le second septénaire, on peut exclure le typhus abdominal, lorsque, entre le huitième et le onzième jour, la température du soir reste pendant un ou deux jours .au-dessous de 39°, 5, et réciproquement on ne voit pour ainsi dire dans aucune autre maladie aiguë la température du soir s'élever dans le second septénaire, pendant plusieurs jours de suite, au delà de 39°, 5. — Si la marche est favorable dans le second septénaire, on peut conclure avec beaucoup de vraisemblance à un troisième septénaire encore plus favorable, et réciproquement un second septénaire fâcheux et grave doit faire craindre une gravité plus grande pour les périodes ultérieures de la maladie. Dans le second septénaire, on peut considérer comme, favorables les circonstances suivantes: température du soir, comprise entre 39°, 5 et 40°; température du matin plus basse d'un demi-degré ou d'un degré entier; exacerbations retardées (après dix heures du matin), rémission avancée (avant minuit), diminution modérée et uniformément progressive de la température du jour précédent. Comme circonstances défavorables, on doit, au contraire, considérer les suivantes : température i\u matin se maintenant à un niveau élevé, élévation de la température du soir à 40°,5 et au delà, exacerbations journalières survenant de bonne heure, retard dans l'arrivée des rémissions, et, en général, une température très-élevée.

Pendant le troisième septénaire^ on voit apparaître, dans les cas bénins, de plus

NIEMEYER. M — &3

nution de la fréquence du pouls, sans cependant que celle-ci descende aussi; rapidement que la première. En même temps le pouls se relève et perd son dicrotisme. — Cette amélioration générale, qui souvent ne se manifeste que dans la. quatrième semaine, l'intensité des phénomènes morbides étant restée la même ou ayant fait même des progrès jusqu'à la fin du troisième septénaire, passe quelquefois directement à la convalescence, et il n'y a que la lenteur de celle-ci qui montre qu'il y a encore des résidus du processus typhique, notamment des ulcères intestinaux; dans d'autres cas, l'amélioration n'est que passagère, les phénomènes morbides reprennent une nouvelle intensité, et les malades périssent au milieu des symptômes d'une paralysie du cœur et d'un catarrhe suffocant; dans quelques cas enfin, aux symptômes décrits se rattachent ceux d'une guérison trop lente des lésions locales et des affections consécutives (voy. plus loin). Un phénomène qui peut entraîner des conséquences funestes pour les malades indociles, ou pour ceux qui sont tombés entre les mains d'un médecin imprudent, c'est la faim dévorante qui se manifeste souvent dans la convalescence. Nous reviendrons plus loin sur les dangers qu'offre ce symptôme. Presque tous les convalescents perdent les cheveux. Mais les follicules pileux n'ayant subi aucun trouble définitif de leur nutrition, de nouveaux cheveux viennent bientôt remplacer ceux qui sont tombés pendant la maladie.

Nous avons essayé de résumer dans une description succincte, mais complète, les phénomènes d'une fièvre typhoïde grave. Mais nous serions entraîné trop loin si nous voulions entrer dans les mêmes développements pour la description des anomalies nombreuses et variées que le tableau de la maladie peut offrir dans les différents cas particuliers. Nous nous borner rons donc à exposer brièvement les modifications les plus remarquables de la marche et les accidents les plus importants et les plus dangereux qui peuvent venir l'interrompre.

Il y a d'abord bien des cas qui, dans le premier septénaire, ne se distin-

fortes rémissions matinales, au point que la température du matin est de 1 1/2 à 2 degrés plus basse que la température du soir, et descend au niveau normal vers la fin de ce septénaire. Ordinairement, vers le milieu de cette semaine, la température du soir baisse également. Dans les cas graves, la température baisse, au contraire, trèspeu pendant le troisième septénaire, ou bien elle se maintient au même niveau, ou va même en augmentant. Dans ce dernier cas, on peut prévoir presque avec certitude, une mauvaise quatrième semaine et l'amélioration définitive reculée jusque dans le cinquième septénaire.

L'approche de l'agonie est à prévoir, quand la température est continuellement élevée au-dessus de 41°, 2, quand elle monte rapidement à 41°, 5 et à 42, ou bien, au contraire, quand la température baisse subitement dans de fortes proportions, par exemple, à 34°. — Une convalescence franche n'existe qu'à partir du moment où la température est normale même pendant les beures de la soirée.

guent ni par une intensité plus faible des phénomènes morbides, ni par d'autres particularités, mais dans lesquels, pendant le second septénaire, les phénomènes morbides, au lieu de s'aggraver et d'atteindre un niveau dangereux, comme dans le typhus normal, diminuent pour disparaître complètement vers la fin du second ou dans le cours du troisième septénaire ; le nom de typhus, àbortif proposé pour ces sortes de cas par Lebert me paraît mériter la préférence sur d'autres, tels que febricula, febris typhoïdes, parce qu'il exprime bien que dans les cas dont il est ici question, il ne s'agit que d'une simple modification clans la marche de la maladie, devenue extrêmement courte et bénigne, et non d'une espèce morbide particulière. Retracer le tableau du typhus aborlif dans le premier septénaire, ce serait, d'après ce que nous venons de dire, une répétition inutile; nous nous contenterons donc de rappeler que bien des cas de maladie rangés par les médecins de la génération précédente parmi les fièvres gastriques ou muqueuses doivent être comptés parmi les typhus abortifs. L'opinion fort répandue dans le temps, qu'il fallait attendre jusqu'au neuvième jour pour savoir si l'on avait affaire à une fièvre gastrique ou à une fièvre nerveuse, était parfaitement justifiée et l'est encore aujourd'hui. L'idée que le public attache aux mots fièvre gastrique et fièvre nerveuse correspond exactement à celle que les médecins modernes attachent aux mots typhus abortif et typhus abdominal ou fièvre typhoïde, et, comme nous n'avons pas à nous préoccuper vis-à-vis du public du choix d'une expression parfaitement scientifique, on fait bien de conserver dans le monde les dénominations traditionnelles. — Le thermomètre, qui dans le premier septénaire a été le meilleur moyen de distinguer une fièvre typhoïde commençante d'un catarrhe gastro-intestinal simple (vol. I), constitue dans le second septénaire le meilleur guide pour reconnaître si la maladie sera un simple typhus abortif ou non; les autres phénomènes trompent bien plus facilement. Si, vers le huitième ou le neuvième jour de la maladie, on s'aperçoit que. la température, au lieu de continuer à monter, va lentement en descendant, et si l'on reconnaît avant tout que, dès ce moment, il se produit déjà de fortes rémissions matinales, on peut juger presque à coup sûr qu'on se trouve en présence d'un typhus abortif. Les cas dans lesquels, vers la fin du second septénaire, la température s'élève de nouveau et dans lesquels la marche ultérieure correspond au tableau de la maladie tel que nous l'avons tracé plus haut, sont à compter parmi les exceptions. Dans le typhus abortif, le sommeil des malades est à la vérité également inquiet et tourmenté par des rêves pénibles dans le cours du deuxième septénaire, et la plupart des malades parlent en dormant; mais à l'état de veille l'intelligence est nette, et il n'y a qu'une apathie plus ou moins prononcée qui rappelle le coma-vigil des formes graves du typhus. Les phénomènes du catarrhe bronchique restent à un niveau modéré; le nombre de selles diarrhéiques qui se produisent tous les jours est faible, ou

la diarrhée manque entièrement. L'aspect des malades est plutôt pâle et fatigué que bleuâtre et bouffi. La langue montre une certaine tendance à devenir sèche, mais ne se couvre pas d'une croûte solide. La surdité fait défaut ou son degré peu élevé correspond au faible degré de l'affection de la bouche et de l'arrière-bouche. L'abdomen est mou et peu ballonné. Le bruit iléo-cœcal et la sensibilité du ventre à la pression font souvent défaut. La matité splénique est peu agrandie. C'est d'une manière tout à fait exceptionnelle qu'on aperçoit quelques taches de roséole à l'épigastre. Aux heures de la matinée et quand le malade est couché, la fréquence du pouls est peu augmentée. — Dans le troisième septénaire ou vers la fin du second, la température du corps est ordinairement normale pendant les heures de la matinée, et l'on ne constate plus qu'une légère élévation dans la soirée; la langue reste humide, l'appétit commence à venir. Les phénomènes morbides du côté de la poitrine et de l'abdomen ont disparu, et la diarrhée surtout a cessé. Beaucoup de malades manifestent déjà le désir de se lever, mais ordinairement, en essayant de se tenir debout et de marcher dans la chambre, ils sont surpris par la grande faiblesse dont ils n'avaient pas conscience au lit. Les forces reviennent avec une grande lenteur, et cette longue convalescence est une preuve de la gravité de la maladie qu'ils viennent de traverser. — La supposition émise plus haut, que, dans le typhus abortif, les glandes malades de l'intestin ne se convertissent pas en eschares, ne s'appuie sur aucune autopsie, la marche favorable de la maladie ne fournissant pas l'occasion d'en faire, mais sur la disparition rapide de la diarrhée et sur l'absence des états secondaires qui s'observent si fréquemment quand le typhus a suivi une marche longue et maligne, états secondaires qui dépendent principalement d'un retard dans la guérison des ulcères intestinaux et d'un processus ulcératif qui s'empare de ces derniers.

Une deuxième modification de la marche du typhus abdominal, modification bien différente de celle que nous venons de décrire, c'est la forme connue sous le nom de typhus ambulatorius (fièvre typhoïde latente). Il n'est rien moins que rare de voir des individus qui n'avaient été atteints que de faiblesse, et d'abattement, qui avaient perdu l'appétit et avaient eu un peu de diarrhée, mais qui pendant ce temps avaient vaqué à leurs affaires ou entrepris un voyage, de voir succomber disons-nous, ces individus au milieu des symptômes d'une perforation intestinale ou d'une hémorrhagie alvine surabondante, et de trouver, à l'autopsie, de nombreux ulcèr.es intestinaux en même temps que des plaques gangreneuses et des ganglions mésentériques devenus le siège d'une infiltration médullaire, en un mot, les lésions anatomiques d'une affection typhique avancée de l'intestin. La seule manière d'expliquer ces singuliers cas de maladie est d'admettre que l'infection par le virus typhique peut quelquefois déterminer des lésions locales tout en provoquant une altération tellement faible du sang et

de la nutrition, qu'il n'en résulte aucun trouble essentiel des fonctions.

Tandis que, dans la fièvre typhoïde latente, le trouble de l'état général et la fièvre sont si insignifiants qu'il passent pour ainsi dire inaperçus, il y a d'autres cas de typhus abdominal qui se distinguent par la grave atteinte de l'état général et surtout par l'élévation excessive de la fièvre. Dans ces cas, la maladie suit une évolution excessivement tumultueuse et "précipitée. Dès le premier septénaire la température s'élève à h\° et au delà, la fréquence du pouls à 120 et même à 130 pulsations à la minute. Les malades sont assoupis et plongés dans une stupeur profonde pendant le jour et sont tourmentés pendant la nuit par des délires tellement violents qu'il est à peine possible de les maintenir au lit. De bonne heure, on observe chez eux des soubresauts tendineux et de la carphologie, quelquefois aussi des phénomènes convulsifs. Ordinairement l'intensité des phénomènes locaux correspond à l'intensité de la maladie générale. La langue devient sèche et fuligineuse de bonne heure, les symptômes de la bronchite, ceux d'une imperméabilité du tissu pulmonaire, le météorisme, la diarrhée, le gonflement de la rate arrivent dès la première semaine déjà, à un degré aussi élevé que dans les cas ordinaires pendant le second septénaire. La plus grande prostration, le glissement du malade sur la pente du lit, le pouls petit et irrégulier, la respiration accélérée et superficielle se montrent vers la fin du premier ou au commencement du second septénaire. Ces malades succombent de bonne heure, à la paralysie du cœur et à l'œdème pulmonaire. — Chez d'autres individus, les phénomènes se modèrent après que la maladie a suivi une marche précipitée pendant le premier septénaire, et le second et le troisième septénaire ne se distinguent chez ces personnes par aucune anomalie bien remarquable. — Entre le typhus abdominal très-intense et à marche précipitée et le typhus à intensité modérée, et entre ce dernier et la fièvre typhoïde latente, il y a des transitions fort nombreuses, que nous devons renoncer à décrire en détail. Bien des cas, qui, pendant des semaines, ont été traitées sous le nom de fièvre gastrique ou de fièvre muqueuse, et qui finalement guérissent, sans que le sensorium ait été attaqué ou la langue desséchée, ne sont en définitive que des fièvres typhoïdes légères; mais il est incontestable que l'on est allé trop loin en voulant rayer complètement du cadre nosologiquela catégorie des fièvres gastriques et des fièvres muqueuses. Pour décider la question, si dans un cas donné, il s'agit d'une fièvre typhoïde, par conséquent d'une maladie infectieuse, ou d'un simple catarrhe intestinal, il faut se préoccuper de l'élévation de la température bien plus que des taches rosées et du gonflement de la rate, qui sont des symptômes beaucoup moins importants que le premier, ainsi que nous l'avons fait remarquer précédemment.

Une modification du tableau de la maladie se produit encore lorsque l'affection typhique de l'intestin est très-peu intense ou, pour nous servir du

terme usuel, lorsque le typhus ne se localise pas, ou ne se localise que très- Peu dans l'intestin, et que tout se borne à l'altération du sang. Comme, dans *e premier septénaire, on s'appuie principalement sur les lésions intestinales, pour distinguer le typhus abdominal d'autres maladies infectieuses aiguës, un diagnostic certain peut devenir dans ces cas complètement impossible, et l'on est quelquefois forcé de se contenter d'un diagnostic de probabilité par l'exclusion d'autres infections. — Lorsque les phénomènes intestinaux manquent complètement ou n'existent qu'à l'état rudimentaire, tandis que la bronchite est très-violente et se complique de bonne heure d'un collapsus pulmonaire et de phénomènes hypostatiques ou de symptômes pneumoniques bien prononcés, il en résulte un tableau désigné du nom de pneumotyphus ou de broncho-typhus, surtout dans les cas où l'autopsie a permis de constater, après la mort, l'infiltration médullaire des ganglions bronchiques. On conçoit facilement que les cas de ce genre, dans lesquels on est déjà frappé par l'aspect cyanose et la respiraton précipitée et pénible desmalades, sont à compter parmi les formes malignes. Pendant que la fièvre violente élève à un degré excessif la production de l'acide carbonique, l'affection des bronches et du poumon rend plus difficile Félimination de ce gaz délétère, produit en quantité excessive. — La formation d'ulcères typhiques du larynx n'est ordinairement pas accompagnée de symptômes caractéristiques et modifie si peu le tableau de la maladie qu'on est encore bien moins autorisé à admettre comme forme particulière un laryngo-typhus qu'un bronchotyphus ou un pneumo-typhus. Mais tandis que généralement pendant les premières semaines de la maladie, l'ulcère typhique du larynx n'est pas reconnu, et ne se présente à l'autopsie d'individus morts dans cette' période que comme une lésion purement accidentelle, il joue un rôle important parmi les affections consécutives au typhus, surtout à raison delà lenteur de sa guérison.

Parmi les accidents qui interrrompent pendant les premiers septénaires la marche normale du typhus, les plus importants sont les perforations intestinales, les hémorrhagies intestinales et les épistaxis abondantes qui parfois se montrent dans le second et le troisième septénaire.

Les perforations intestinales sont dues, dans les premières semaines de la maladie, à ce que non-seulement le tégument muqueux des plaques malades, mais encore les couches musculaire et séreuse se transforment en eschares à l'endroit correspondant ; il en résulte unepéiïtonite intense; mais comme il s'est quelquefois formé, avant la perforation, une inflammation adhésive du péritoine ayant pour effet la réunion de quelques anses intestinales, cette péritonite n'est pas toujours totale dès le début, mais seulement partielle. Le premier signe de la perforation est une douleur extrêmement vive dans le ventre, qui ordinairement réveille les malades même de la stupeur la plus profonde et qui, à la plus légère pression sur l'abdomen, s'exaspère à

TYPHUS ABDOMINAL, ILÉOTYPHUS, FIÈVRE TYPHOÏDE, ETC. 71 i

un degré intolérable; en même temps les malades s'affaissent subitement, leur physionomie s'altère, le pouls devient petit, les extrémités froides, et, le plus souvent, au bout de vingt-quatre ou de trente-six heures, la mor arrive au milieu des symptômes déjà décrits à l'occasion de la péritonite ■par perforation intestinale (vol. I). Le point de repère le plus important pour le diagnostic de la perforation intestinale nous est fourni par la pénétration de l'air dans la cavitépéritonéale, accident qui a pour effet d'éloigner le foie de la paroi abdominale, et par conséquent de faire disparaître la matité hépatique. En l'absence de ce symptôme, il reste toujours encore un peu d'espoir que la péritonite soit due à une autre cause que la perforation intestinale.

Les hémorrhagies intestinales résultent, dans le premier septénaire de la fièvre typhoïde, soit d'une ulcération des vaisseaux pendant l'élimination des eschares, soit de la rupture des capillaires trop remplis qui rampen* dans les fongosités de la muqueuse au-dessus des plaques et qui ont été décrites au paragraphe 2. Lorsqu'elles sont abondantes, ces hémorrhagies se trahissent, avant même que l'on ait eu le temps d'apercevoir du sang dans les déjections, par le collapsus des malades coïncidant avec un abaissement subit de la température du corps, et quelquefois avec le retour de l'intelligence. La perte de sang est souvent extrêmement abondante, il est très-rare que les malades en meurent immédiatement ; ordinairement l'hémorrhagie cesse avant d'avoir pu entraîner la mort, la fièvre typhoïde poursuit son évolution, mais les forces des malades ne suffisent pas pour leur permettre de traverser heureusement la maladie, et la plupart d'entre eux succombent, plus ou moins longtemps après l'hémorrhagie, à l'épuisement devenu complet par la fièvre et la diarrhée.

Un accident beaucoup moins dangereux que les hémorrhagies intestinales, ce sont les hémorrhagies abondantes par le nez, qui surviennent dans le second et le troisième septénaire du typhus, et doivent leur origine à une diathèse hémorrhagique aiguë, telle que nous la voyons souvent se produire dans les états morbides accompagnés d'un grand affaiblissement. Ces épistaxis peuvent devenir tellement violentes que l'on est forcé d'avoir recours au tamponnement; elles épuisent alors à un haut degré les forces des malades et retardent au moins toujours la convalescence. — Il n'est pas rare que, chez les femmes, il se présente des hémorrhagies par les parties génitales, qui sont loin de correspondre toujours à l'époque menstruelle. Considérées ordinairement par le public comme un symptôme favorable, ces pertes sont au contraire le plus souvent de mauvais augure, alors même que l'bémorrhagie n'est pas abondante.

Si la plupart des individus convalescents de lièvre typhoïde se remettent avec une extrême lenteur, en supposant même que les ulcères intestinaux -aient commencé à se cicatriser immédiatement après l'évolution de la ma-

ladie, que la fièvre ait disparu et que l'appétit soit revenu, et si, même dans ce cas, il faut cinq à six semaines aux malades pour le retour complet de leurs forces, on comprend aisément qu'un retard dans la guérison des ulcères intestinaux et la persistance d'une fièvre même modérée, dépendant de l'affection intestinale, fera naître pour le malade les plus grands dangers. Dans les cas de ce genre, nous voyons la fièvre typhoïde proprement dite suivie pendant des semaines^de tous les phénomènes d'une fièvre asthénique ou d'une fièvre telle qu'elle se développe chez les individus épuisés et anémiques. Le sensorium reste embarrassé, quoique ordinairement le délire violent disparaisse; la faiblesse des malades augmente, il leur arrive plus souvent encore qu'auparavant de se laisser glisser sur la pente du lit. La langue reste sèche ou le redevient après avoir recommencé à devenir humide, les symptômes de la bronchite se dissipent, mais l'hypostase est plus étendue ; la tuméfaction de la rate et les taches de roséole se sont effacées, mais le météorisme et la diarrhée persistent à un degré plus ou moins «levé. Les eschares du sacrum s'agrandissent, deviennent plus profondes et entraînent de hideuses destructions. Le décubitus se développe également aux trochanters, aux coudes, et, lorsque le malade est couché sur le ventre, même aux genoux. Sur différentes parties du corps, notamment sur celles qui supportent une pression passagère, il se produit des pétéchies et des ecchymoses. L'amaigrissement devient extrême ; la peau pâle est constamment baignée de sueur, même les muqueuses apparentes deviennent pâles et exsangues. Souvent il se forme de légers œdèmes aux extrémités inférieures ou un œdème intense à l'une ou à l'autre, par suite d'une thrombose de la veine crurale. Un grand nombre de malades succombent dans la cinquième ou la sixième semaine, presque réduits à l'état de squelettes, à ces formes traînantes du typhus abdominal. — Dans d'autres cas, la diarrhée s'arrête, les ulcères guérissent, mais le dècubitus suffit pour amener un épuisement mortel; du moins n'est-il pas rare de trouver pour unique lésion cadavérique, en cas de mort tardive, des destructions profondes des parties molles avec mise à nu des os, et des ulcères intestinaux récemment guéris. — Les pneumonies, les pleurésies, les fontes suppurées de la parotide, les inflammations diphthéritiques de l'intestin, la néphrite et les autres états pathologiques consécutifs au typhus, dont il a été question au paragraphe 2, se trahissent ordinairement, comme chez d'autres individus très-affaiblis, bien plus par des signes objectifs que par les souffrances qu'accusent les malades. Des frissons et une nouvelle élévation de la température doivent éveiller le soupçon d'une de ces affections consécutives, et nous engager à examiner attentivement le malade. — Des frissons répétés, unetempérature très- élevée, un collapsus rapide dépendent dans la plupart des cas d'une pyohémie déterminée par la résorption des liquides ichoreux qui proviennent de la fonte gangreneuse des eschares de décubitus. — L appa-

rition de douleurs violentes dans le larynx, l'enrouement, l'aphonie et les signes d'une laryngo-sténose aiguë annoncent une périchondrite laryngienne qui peut être provoquée par des ulcères typhiques très-profonds du larynx, mais qui peut aussi se développer comme maladie secondaire et en l'absence de toute ulcération du larynx.

Il nous reste à mentionner que, dans quelques cas, des perforations intestinales suivies d'une prompte mort peuvent encore survenir dans le cinquième ou le sixième septénaire, non-seulement pendant un état de faiblesse et de fièvre entretenu par des ulcères typhiques traînés en longueur, mais encore pendant une convalescence dont rien ne semble troubler le cours régulier. — Il arrive bien plus rarement qu'à cette époque des ulcères typhiques à cicatrisation lente donnent encore lieu à des hémorrhagies.

La terminaison la plus fréquente du typhus est la guérison; "on la rencontre dans environ les trois quarts des cas observés ; cependant il y a des épidémies beaucoup plus malignes, et d'autres dont la mortalité est plus faible. La mort arrive le plus souvent dans le second et le troisième septénaire, à l'apogée de la maladie ; mais nous avons déjà eu l'occasion de dire qu'en cas de marche précipitée, elle peut déjà survenir pendant le premier septénaire, et que, dans les cas traînés en longueur, elle arrive quelquefois encore dans la cinquième et la sixième semaine et même plus tard. Quant aux causes de la mort, nous les avons fait suffisamment connaître dans la description des symptômes et de la marche.

Dans quelques cas, la fièvre typhoïde se termine par guérison incomplète; il reste des affections secondaires, surtout des troubles de l'innervation, tels que névralgies, paralysies partielles, anesthésies partielles ou troubles psychiques; quelquefois la fièvre typhoïde laisse à sa suite une consomption qui n'est pas suffisamment expliquée et une anémie et hydrémie persistantes. Les recherches anatomiques faites jusqu'à présent n'ont pas permis de constater des altérations matérielles d'où pourraient dépendre ces troubles de l'innervation. L'hypothèse qui tend à attribuer la cachexie et la sanguification incomplète à la destruction des glandes intestinales et à l'oblitération des ganglions mésentériquesest erronée. Assez souvent une phthisie pulmonaire se développe pendant la convalescence d'une fièvre typhoïde grave.

§ h. Traitement.

Lu prophylaxie exige dans les grandes villes, où la fièvre typhoïde règne endémiquement, des mesures de police sanitaire tendant à empêcher ou ;i diminuer L'imbibition du sol par des produits de décomposition putride.

Dans ces derniers temps on a aussi fait la proposition de faire disparaître dans les villes par le drainage l'humidité du sol qui joue un si grand rôle dans la putréfaction des matières animales, et par conséquent dans le développement des germes typhiques et cholériques. Si ce dessèchement du sol des grandes villes venait à réussir, et qu'à l'aide de ce moyen on parvînt à diminuer le nombre des cas de typhus et de choléra, comme on est parvenu à diminuer le nombre des cas de fièvre intermittente par le dessèchement des marais, ce serait un grand triomphe pour la science encore si jeune de l'hygiène. Il y a des médecins qui élèvent toujours des doutes sur le caractère contagieux de la fièvre typhoïde, ou qui du moins ne considèrent pas encore ce caractère comme définitivement prouvé. Il ne faut cependant pas régler sur des doutes de ce genre sa. conduite devant le lit du malade ; là il doit nous suffire que le caractère non contagieux du typhus abdominal n'a jamais été prouvé, pour que nous agissions comme si la contagion était un fait certain. Il faut donc isoler les malades des individus sains et ne permettre qu'aux membres de la famille chargés de soigner un malade de séjourner auprès de lui. Il n'est pas moins utile, toutes les fois que cette mesure peut être prise, d'éloigner d'un local où un ou plusieurs individus ont été infectés, toutes les personnes saines dont la présence n'est pas nécessaire. Dans les dernières années, j'ai eu connaissance de plusieurs cas bien malheureux arrivés dans les provinces Rhénanes, où le tort d'avoir négligé cette précaution a fait succomber successivement tous les membres d'une famille aux ravages de la fièvre typhoïde. Enfin, il faut avoir soin d'empêcher que les déjections des malades soient vidées clans les lieux d'aisance qui servent à d'autres individus. — Nous ne connaissons aucune substance médicamenteuse qui possède la vertu de neutraliser le pouvoir infectant du virus typhique.

Une fois que la fièvre typhoïde a éclaté, on peut quelquefois essayer d'en enrayer les progrés. Tout le monde sait aujourd'hui que ce résultat ne peut être obtenu ni par l'administration de vomitifs, ni par des saignées que l'on avait recommandées pendant quelque temps dans ce but, et que ces moyens exercent, au contraire, presque constamment une influence fâcheuse sur la marche de la fièvre typhoïde. Uniquement dans le cas où l'estomac renferme incontestablement des aliments non digérés, on peut prescrire un vomitif composé d'ipécacuanha; dans toute autre circonstance, il faut opposer une résistance inflexible aux instances si déraisonnables et souvent si fatigantes du public pour obtenir la prescription d'un vomitif. Il en est tout autrement de l'administration de quelques fortes doses de calomel. Les observations si exactes de Wunderlich permettent à peine de douter, qu'on ne soit parvenu, rarement, il est vrai, à couper la fièvre typhoïde à l'aide de ce remède (d'après Wunderlich, une à deux doses, chacune de 25 centigrammes, pourraient suffire) ; mais ce qui est certain, c'est que, dans la

grande majorité des cas, si cette prescription est faite dans le cours du premier septénaire et avant que de fortes diarrhées aient eu le temps de se produire, la maladie suivra une marche plus bénigne et durera moins longtemps. Les observations faites dans la clinique de Pfeuffer, aussi bien que les miennes, s'accordent avec celles de Wunderlich. Nous ne chercherons pas à décider si le calomel agit favorablement sur l'affection typhique de l'intestin en s'opposant à la formation des eschares et des ulcères, et si, pour cette raison, il ne faut attendre un effet utile de ce remède que dans la première semaine de la maladie, pendant laquelle ces modifications n'existent pas encore. Willebrand a préconisé récemment l'iode comme spécifique <le la fièvre typhoïde, et les résultats relatés par lui, par Liebermeister et t autres sur les effets de ce médicaments doivent nous engager à continuelles expériences avec les préparations iodées, dont l'administration, dans le typhus, avait du reste déjà été essayée bien avant Willebrand. Ce dernier fait dissoudre 30 centigrammes d'iode et 60 centigrammes d'iodure de potassium dans h grammes d'eau, et il fait prendre d'heure en heure trois à quatre gouttes de cette solution dans un verre à bordeaux rempli d'eau. Avec ce traitement des abaissements très-considérables de température s'obtiendraient déjà au bout d'un, de deux ou de trois jours ; l'enduit fuligineux ne se produirait pas ou disparaîtrait et la fièvre cesserait en un temps •extrêmement court.

Dans la plupart des cas, le traitement du typhus abdominal se borne à 'éloigner des malades toutes les influences nuisibles, à combattre les symptômes dangereux, et à soutenir les forces par des mesures diététiques convenables. On aura soin d'abord, toutes les fois que les circonstances le permettront, de faire coucher le malade dans une chambre assez spacieuse, et l'on recommandera avec la plus grande sévérité qu'elle soit régulièrement aérée. Un air frais et pur est un besoin essentiel pour tout individu atteint de typhus, •et les refroidissements sont loin d'arriver aussi facilement que le public se l'imagine. La température de l'appartement doit être réglée au thermomètre, et être maintenue autant que possible à 12 degrés, tout au plus à lu degrés Réaumur. Dans l'Allemagne du Nord, on s'imagine généralement qu'un vase rempli d'eau, placé sous le lit, met le malade à l'abri du décubitus. Si cetle mesure ne remplit pas le but proposé, elle offre au moins l'avantage de maintenir l'air de la chambre à un certain degré d'humidité. Il faut aussi porter toute l'attention sur l'état du lit du malade. Il ne faut pas que la couverture soit trop lourde ni que le drap forme des plis. Le linge de corps et les draps doivent être renouvelés toutes les fois que le malade les a salis. Il ne faut jamais négliger de recommander à L'entourage de tenir aussi le corps du malade dans un étal de propreté parfaite pendant toute la durée de la maladie. Ce conseil a sa valeur même auprès des personnes habituées à la plus exquise propreté, car trop souvent elles sont Un-

bues de préjugés, et craignent de nuire au malade en le découvrant, ou éprouvent de la répugnance à bien examiner la région de l'anus et des parties génitales pour en éloigner les excréments adhérents. Une négligence, commise sous ce rapport, souvent ne peut plus être réparée par la suite. L'érythème le plus insignifiant des fesses, qu'on aurait pu prévenir, exposera peut-être le malade aux plus grands dangers dans les périodes ultérieures du typhus, parce qu'il forme le point de départ d'un décubitus étendu. Si les malades s'affaiblissent à un tel point qu'ils ne sont plus en état de se nettoyer eux-mêmes la bouche, il faut la leur laver soigneusement avec un linge fin trempé dans de l'eau, ou mieux encore dans de l'eau gazeuse froide. Surtout on éloignera cette sécrétion visqueuse qui adhère aux dents et aux gencives, avant qu'elle ait le temps de se dessécher trop solidement et de se décomposer. Même les malades déjà plongés dans la stupeur manifestent sur leur physionomie une certaine satisfaction et de la reconnaissance quand on leur a rendu ce service. — Ce qui convient le mieux pour boisson, c'est l'eau fraîche ou l'eau gazeuse, et en cas de diarrhée intense, la décoction d'orge ou de gruau d'avoine. Les sucs de fruits ou les acides végétaux, ajoutés aux boissons, l'eau panée, etc., répugnent bientôt à la plupart des malades. Il faut faire boire ces derniers fréquemment pour réparer, autant que possible, la perte d'eau provenant de la trop grande évaporation. Si, dans les périodes ultérieures de la maladie, ils ne réclament plus à boire, parce qu'ils ne sentent plus le besoin de réparer la perte d'eau subie par l'organisme, il faut qu'on les y invite. C'est encore là un précepte dont les gardes-malades mal instruits ou insouciants s'écartent trop souvent. — Faut-il alimenter les malades ou les soumettre à une diète absolue? Les opinions sur ce point sont très-divergentes. La plupart des médecins français et allemands considèrent l'usage du bouillon, des œufs, et d'autres substances nutritives, comme si incontestablement nuisible dans les maladies fébriles en général, que, pour eux, «régime de la fièvre » et « soupe à l'eau » sont deux mots parfaitement synonymes. Par contre, les Anglais ont reproché, aux médecins allemands surtout, d'empêcher par leurs prescriptions diététiques l'arrivée des matériaux devant servir à la réparation de l'usure organique qui s'opère dans la fièvre typhoïde, et ils prétendent que la mortalité du typhus est plus forte chez nous qu'en Angleterre, parce que nous laissons nos malades, en quelque sorte, mourir de faim. Il y a quelque chose de fondé dans cette accusation, et je ne crains pasd'affirmer que l'aggravation d'une fièvre existante par l'usage du lait, des œufs et de la viande n'est rien moins qu'un fait prouvé par l'observation positive, et il ne me paraît pas impossible qu'en ajoutant une foi aveugle en cette hypothèse enracinée, on fasse souvent beaucoup de mal. Il est hors dedoute que dans toute fièvre l'usure des éléments organiques est considérablement augmentée, et qu'il n'y a pas de fatigue qui consume le corps au.

même degré qu'une fièvre. Tandis que des efforts corporels prolongés se supportent, en général, impunément, parce que l'augmentation de la dépense se trouve compensée par une augmentation de la quantité d'aliments pris par les individus, la plupart des personnes qui succombent à la fièvre meurent, parce que les pertes augmentées ne sont pas chez elles suffisamment réparées. Pour nous en tenir spécialement à la fièvre typhoïde, nous voyons que, dans cette forme morbide, la température du corps est, pendant plusieurs semaines consécutives, élevée bien au-dessus de la moyenne, et que l'usure des éléments du corps, dont la désassimilation produit cette augmentation du calorique, se trouve beaucoup exagérée; dans les cas même les plus heureux, nous voyons que pendant la convalescence les malades affaiblis au dernier degré, et ayant souvent perdu plus de 10 kilogrammes de leur poids, ne se remettent qu'avec une lenteur extrême; nous pouvons donc avouer que ces considérations doivent nous engager, non à donner des soupes à l'eau, mais de la viande, des œufs et du lait, tant qu'il ne sera pas prouvé que ce régime augmente la fièvre. D'un autre côté, cependant, il ne peut évidemment être d'aucune utilité pour le malade de lui présenter les aliments que nous venons de nommer, s'ils ne sont pas assimilés; ce serait pour lui, au contraire, un grand dommage si l'on gorgeait son estomac d'aliments qui ne seraient pas digérés, qui subiraient une décomposition spontanée, et, par conséquent, irriteraient la muqueuse gastro-intestinale. Nous avons vu antérieurement que la dyspepsie accompagne invariablement tous les états fébriles. Si nous ne tenons pas compte de cet état de choses lorsqu'il s'agit de régler le régime des individus atteints de fièvre typhoïde, si nous comptons chez eux sur une production de suc gastrique suffisante pour digérer de grandes quantités de substances protéiques, nous ne relèverons pas leurs forces, mais nous amènerons plutôt une complication de la maladie, qui ne pourra qu'en augmenter les dangers. 11 y a lieu de déduire de ce que nous venons de dire le précepte qui, du reste, s'appuie aussi sur l'expérience pratique, de donner aux malades, dès le début, et pour peu qu'ils le supportent, plusieurs fois par jour de petites quantités de lait et de bouillon concentré. Plus la maladie se prolonge, plus l'épuisement fait de progrès, plus aussi il faut y revenir et insister à faire ingérer aux malades quelques aliments nourrissants, mais toujours sous forme liquide et m très-petite quantité à la fois. Indépendamment de ces précautions diététiques, il convient de faire faire à tous les individus atteints de fièvre typhoïde des lotions froides de tout le corps avec de l'eau simple ou avec trois quarts d'eau et un quart de vinaigre. Ces lotions doivent être répétées plusieurs fois par jour, et on doit les faire avec tous les ménagements possibles, afin que leur effet toujours bienfaisant et calmant ne soit pas perdu pour le malade par l'ennui (pie pourrait lui causer la manière d'opérer. Lorsque la lièvre typhoïde se distingue par une marche bénigne et régulière,

on peut se passer de prescriptions médicamenteuses; cependant il reste à savoir si les prescriptions usuelles d'eau chlorurée étendue (Pr. : chlore liquide, 60 grammes; eau distillée, 180 grammes, à conserver dans un verre opaque, S. : une cuillerée à bouche toutes les deux heures) ou d'acide chlorhydrique dans un véhicule mucilagineux (Pr. : acide chlorhydrique concentré, 2 grammes; mucilage de salep, 180 grammes; sirop, 30 grammes, S. : une cuillerée à bouche toutes les deux heures) n'ont pas au moins une utilité palliative ; et comme, du reste, il y a bien peu de malades qu'il soit permis de traiter sans leur prescrire aucune espèce de remède, la prescription de potions dans le genre de celles que nous venons de nommer se justifie complètement, et mérite la préférence sur d'autres médications moins anodines, à moins que des conditions particulières ne nous forcent d'agir autrement. De même, on peut se conformer à l'ancienne habitude consistant à administrer l'acide muriatique dans le second septénaire, si la diarrhée et la bronchite augmentent, non plus dans un simple mucilage de salep, mais dans une infusion faible d'ipécacuanha (50 centigrammes sur 180 grammes), et à associer le même acide, pendant le troisième septénaire, à une décoction faible de quinquina (2 grammes sur 180).

Le traitement que nous venons de décrire suffit pour la plupart des cas de fièvre typhoïde. Cependant, il y a bien des cas où cette maladie exige une conduite différente, et où Ton ne peut conjurer des dangers imminents qu'à l'aide de mesures thérapeutiques. Le plus grand danger qui menace le malade dans le typhus abdominal aussi bien que dans le typhus exanthématique et dans d'autres maladies infectieuses, c'est l'intensité de la fièvre. Mais c'est précisément aussi contre ce danger que nous possédons les remèdes les plus efficaces. Le danger qui résulte pour le malade de la fièvre est double. D'une part, l'élévation de la température du corps au delà d'un certain niveau entraîne la paralysie du cœur, et rend la continuation de la vie impossible ; d'autre part, une augmentation prolongée de la production du calorifique ou, ce qui revient au même, une désassimilation prolongée des tissus, d'où dépend cet excès de calorique, entraîne la consomption des malades. Dans les maladies fébriles d'assez courte durée, par exemple dans les exanthèmes aigus, dans le typhus exanthématique, dans le typhus abdominal, le danger inhérent à Y élévation de la température est naturellement plus à craindre que celui qui dépend de V augmentation de la production de chaleur. Mais malgré cela, le dernier danger est encore assez sérieux pour qu'on ne le perde pas de vue en combattant le premier, parce que, autrement, au lieu d'être utile au malade, on risquerait de lui nuire. Je puis, sans avoir à craindre d'être mal compris, donner cet avis, tout en recommandant avec instance les soustractions- de chaleur pour le traitement du typhus abdominal aussi bien que pour celui du typhus exanthématique, d'autant plus qu'à ma connaissance le traitement hydrothérapique du typhus

a été introduit dans ma clinique avant qu'on n'y eût songé dans aucune autre, et que les résultats de ce traitement y ont été vérifiés par des observations exactes. Jusque dans ces dernières années, j'avais l'habitude, quand il s'agissait de faire baisser la température élevée à un niveau dangereux, de faire envelopper les malades de draps mouillés, froids, et de renouveler ces enveloppements par intervalles de dix à vingt minutes, jusqu'au moment où le but proposé était atteint. M' étant assuré que, par le transport répété d'un lit sur l'autre, transport inévitable, quand on a recours à cette méthode, les malades étaient fatigués sans nécessité, j'ai ensuite prescrit, au lieu des enveloppements, les grands bains froids qui, du reste, sont bien plus faciles et plus commodes à appliquer que le premier procédé, et j'ai remarqué que ces bains froids produisaient les mêmes effets, et étaient supportés par les malades beaucoup plus facilement que les enveloppements répétés dans les draps mouillés. Mais je n'ai pas pu me dissimuler non plus qu'avec l'abaissement de la température, le ralentissement du pouls et le retour de l'intelligence coïncidait quelquefois un épuisement extraordinaire. Cet épuisement était ordinairement bientôt passé, et finalement la maladie se terminait par la guérison; mais, à côté de ces cas, j'en ai aussi observé d'autres où les bains étaient suivis d'un épuisement plus long, et qui se terminaient si promptement par la mort que j'ai dû m'adresser la question, si réellement j'avais rendu service au malade, ou si, en cherchant à éloigner un danger, je n'en avais pas amené un autre. Il est possible que cette crainte ait été exagérée, mais la possibilité que les choses se passent de la sorte ne peut plus être mise en question après les observations recueillies avec le plus grand soin à ma clinique par Liebermeister et Immermann sur les quantités de chaleur cédées à l'eau par le corps des malades. On abaisse, à la vérité, par des bains froids et des enveloppements froids la température du corps, mais en même temps on augmente à un haut degré la production de chaleur. Si cela n'était pas le cas, le refroidissement des malades serait nécessairement beaucoup plus considérable. Je crois que l'on est en droit de comparer l'effet des soustractions de chaleur énergiques à celui d'une grande fatigue musculaire, et on hésitera certainement d'exposer à un effet semblable un malade déjà trop épuisé. La question si intéressante pour moi, s'il n'est pas possible d'abaisser la température du corps par des procédés hydrothérapiques, sans épuiser en même temps le malade par une exagération de la production de chaleur, cette question a été résolue par Obernier et surtout par Ziemssen. La constatation du fait qu'une soustraction de chaleur beaucoup moins énergique et beaucoup moins subite que celle qui était mise autrefois en usage par d'autres et par moi-même, abaisse presque constamment d'un degré et au delà la température du corps d'un individu atteint de fièvre typhoïde, me paraît être un progrès essentiel réalisé dans le traitement du typhus. En effet, cet épuisement considérable dont j'ai fait

mention plus haut et qui autrefois m'avait souvent donné des inquiétudes, je ne l'ai plus observé depuis que j'ai renoncé à envelopper les malades de draps mouillés complètement froids ou à les faire mettre dans un bain d'eau froide, et que j'ai eu recours au procédé suivant, préconisé et éprouvé par Ziemssen. Aussi souvent que la température s'élève au-dessus de U0 degrés centigrades, on met le malade dans un grand bain, dont la température est d'environ 5 degrés au-dessous de la température du corps, par conséquent à environ 35 degrés centigrades. Pendant qu'une personne frotte légèrement la peau du tronc et des extrémités, on fait verser peu à peu et par intervalles de l'eau plus froide dans la baignoire, jusqu'à ce que la température de l'eau du bain soit descendue à environ 20 degrés. Le malade demeure dans le bain pendant vingt à trente minutes, jusqu'à ce qu'il se produise un léger frisson, à la suite duquel on le reporte promptement dans le lit qu'on a eu soin de faire convenablement réchauffer auparavant. Pendant les premiers jours, il faut ordinairement de quatre à cinq bains par jour; les jours suivants, deux à trois peuvent suffire. Pour la clientèle privée, c'est un grand avantage de ne pas rencontrer une grande résistance quand on veut mettre à exécution la méthode recommandée par Ziemssen. Les personnes étrangères à notre art éprouvent beaucoup moins de répugnance à mettre le malade dans un bain tiède qu'à l'envelopper de draps mouillés froids, à l'asperger d'eau froide, etc. — Pour modérer la fièvre qui accompagne le typhus abdominal aussi bien que le typhus exanthématique, le moyen qui mérite le plus de confiance, après les soustractions de chaleur, c'est l'administration de la quinine. On a recommandé bien des fois ce remède contre le typhus abdominal, mais on est revenu presque tout aussi souvent de son emploi, parce que l'on s'est vu trompé dans son attente. La quinine n'a d'autre influence sur la fièvre typhoïde et sa marche que de modérer la fièvre. Lorsque la température d'un individu atteint de fièvre typhoïde s'élève au delà de 39 degrés, j'emploie la quinine, mais aujourd'hui je ne la prescris plus à dose aussi élevée qu'autrefois. Ainsi, au lieu de prescrire des doses de 30 centigrammes à la fois, et de faire prendre au malade jusqu'à 2 grammes de sulfate de quinine dans la journée, je n'en prescris plus aujourd'hui que des doses de 5 à 10 centigrammes ordinairement en solution, avec une addition d'acide sulfurique dilué. Par l'emploi simultané de la quinine on obtient ce résultat qu'on n'est pas forcé de revenir aussi souvent sur les soustractions de chaleur, ce qui n'est pas un faible, avantage. — Wunderlich a également recommandé la digitale comme antipyrétique dans le typhus abdominal, et les résultats obtenus par cet observateur éprouvé dans les cas de grande fréquence du pouls et d'élévation continue de la température doivent nous engager à continuer les expériences faites avec ce remède, dont nous avons discuté l'action antipyrétique à l'occasion du traitement de la pneumonie et d'autres maladies inflammatoires.

Après la fièvre, ce sont les troubles dans les organes de la respiration, le catarrhe bronchique, les engorgements hyposlatiques, le collapsus pulmonaire qui menacent le plus souvent la vie des malades, lorsqu'ils prennent une trop grande intensité; mais malheureusement, nous sommes beaucoup plus impuissants vis-à-vis de ces dangers que vis-à-vis de ceux qui naissent de l'intensité delà fièvre. Le conseil donné par beaucoup d'auteurs, de donner aux malades tourmentés par une forte bronchite des boissons tièdes au lieu de boissons froides, est plutôt emprunté à la théorie qu'à la pratique; auprès du lit d'un individu atteint de fièvre typhoïde, quand à l'imposition de la main on sent la chaleur mordicante de la peau, personne ne peut songer sérieusement à s'escrimer contre la bronchite, avec une infusion chaude d'espèces pectorales. Les prescriptions que l'on met le plus souvent en usage contre une forte bronchite typhique sont l'application de ventouses sèches ou scarifiées, de cataplasmes chauds, de sinapismes et de vésicatoires sur le thorax et l'usage interne d'une infusion d'ipécacuanha (kO centigrammes sur 180 grammes), ou d'une infusion de sénéga (2 grammes sur 180 grammes), remèdes auxquels on ajoute habituellement par la suite de la liqueur ammoniacale anisée (2 à k grammes). Toutes ces prescriptions, parmi lesquelles l'application renouvelée de temps à autre de ventouses sèches ou scarifiées, est celle qui procure le plus souvent un soulagement passager, ne sont pas d'une bien grande efficacité et les révulsifs cutanés sont même, dans la plupart des cas, d'un effet fâcheux. Lorsqu'on entend au thorax des râles humides en grande quantité et qu'en même temps l'expectoration est arrêtée, on peut donner quelques doses de fleurs de benjoin (10 à 20 centigrammes), et si cette prescription reste inefficace, un vomitif; s'il est un moyen ayant encore une certaine utilité et capable de détourner le danger imminent c'est ce dernier. Pour prévenir l'extension des engorgements hypostatiques, on peut essayer d'empêcher le malade de conserver le décubitus dorsal, et le coucher tantôt sur un côté, tantôt sur l'autre ; mais malheureusement ce conseil, qui certainement est très-rationnel, ne peut guère être suivi longtemps ni régulièrement. Le traitement du collapsus pulmonaire et de la pneumonie se confond avec celui de la bronchite. En cas d'épistaxis très-profuse, on ne s'arrêtera pas trop longtemps à prescrire des acides minéraux et des compresses froides, mais on procédera de bonne heure au tamponnement.

Parmi les phénomènes intestinaux, la diarrhée modérée n'exige aucun traitement. Si les évacuations deviennent très-profuses et reviennent souvent, on fait bien de prescrire des astringents, surtout des solutions d'alun {U grammes sur 180), ou de tannin (1 à 2 grammes sur 180), additionnées de teinture d'opium (1 à 2 grammes). Le ténesme, ce symptôme parfois si fatigant, est presque toujours combattu efficacement par des lavements d'amidon avec 10 à 12 gouttes de laudanum. — En cas de météorisme très-

NIEMEYER. H. — *6

considérable, on peut essayer de vider les gaz accumulés à l'aide d'une sonde œsophagienne élastique introduite dans l'anus. — La constipation doit être combattue par des lavements ou par l'administration d'huile de ricin. — En cas à' hémorrhagies intestinales, il y a lieu d'appliquer sur le ventre, coup sur coup, des compresses froides et même glacées, et d'administrer à l'intérieur l'alun sous forme de petit-lait alumineux. En cas de perforation intestinale, les compresses froides sur le ventre conviennent également, mais l'essentiel, dans ce cas, est d'administrer l'opium à hautes doses fréquemment renouvelées (5 centigrammes toutes les heures ou toutes les deux heures). En même temps, les malades peuvent avaler, pour combattre la soif qui les dévore, de petites portions d'eau glacée et de petits morceaux de glace à de courts intervalles, mais il faut que pendant plusieurs jours de suite, on leur refuse toute espèce d'aliments. — Lorsqu'il se présente des signes de péritonite indépendants d'une perforation intestinale, l'application de compresses froides mérite également la préférence sur celle de sangsues à l'abdomen. — En cas de paralysie du plan musculaire de la vessie, accident que les observateurs inexpérimentés et imprévoyants laissent souvent passer inaperçu au plus grand détriment des malades, il faut que la vessie soit vidée au moins deux fois par jour à l'aide de la sonde.

Plus haut, nous avons déjà eu l'occasion de dire que des soins de propreté minutieux contribuent essentiellement à prévenir le décubitus. Aussitôt que les premiers signes d'érythème se font sentir, il faut préserver les endroits rougis d'une pression ultérieure, à l'aide d'un coussin à air et faire des lotions, répétées plusieurs fois par jour, avec de l'eau de Goulard, de l' eau-de-vie étendue d'eau ou avec du vin rouge. Sur les plaies excoriées, on appliquera de la pommade à l'acétate de plomb ou à l'oxyde de zinc ou bien l'onguent au tannate de plomb d'Autenrieth, et l'on aura soin de toucher les plaies légèrement avec le crayon de nitrate d'argent. — S'il s'est développé une perte de substance étendue à fond sale, il faut la traiter, d'après les règles de la chirurgie, par des cataplasmes, des pommades excitantes, le précipité rouge ou le nitrate d'argent.

Si, malgré tous les soins, les forces du malade baissent de plus en plus, si le pouls devient plus petit, si le collapsus et la prostration atteignent un niveau dangereux, on ne doit pas craindre d'administrer un vin généreux, surtout du vin de Madère, de Porto, etc., ou de la bière forte (Pfeuffer). Aucun médicament analeptique ou roborant, choisi dans une officine, ne peut être comparé pour ses effets à un vin généreux. La crainte d'augmenter la fièvre en administrant des boissons alcooliques n'est pas justifiée, et l'on fait bien de ne pas attendre un épuisement extrême pour permettre l'usage d'un peu de vin, mais d'accorder un quart de litre d'un vin léger par jour à" tous les malades qui commencent à s'affaiblir beaucoup dès le commencement de la troisième semaine ou vers la fin de la seconde.

Enfin, il faut que, pendant la convalescence, le régime des malades soit -surveillé avec un soin extrême. Le nombre de malades qui succombent pendant la convalescence du typhus, soit par la faute des médecins, parce qu'on ne leur a pas dit exactement quels aliments et quelle quantité d'aliments il leur est permis de prendre, soit par leur propre faute, parce qu'ils n'ont pas suivi les prescriptions qui ont pu leur être faites à cet égard, est relativement très-considérable. Au repas, qu'on fait bien de faire renouveler plus souvent que de coutume, il faut toujours accorder de faibles quantités à la fois, afin que la faible proportion du suc gastrique qui est sécrétée dans l'estomac des convalescents suffise pour la digestion complète des substances ingérées. Tout aliment indigeste, produisant des excréments abondants, doit être sévèrement interdit. Une indigestion, insignifiante en toute autre circonstance, une diarrhée modérée, un léger vomissement doivent être considérés -comme des accidents fort dangereux, parce qu'ils peuvent amener une perforation d'ulcères non encore cicatrisés.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

La fièvre récurrente est du nombre de ces maladies infectieuses aiguës qui positivement se propagent par voie de contagion ; mais nous n'oserions affirmer d'une façon aussi péremptoire que pour les exanthèmes aigus : la rougeole, la scarlatine, la variole, que la fièvre récurrente est une maladie exclusivement contagieuse, et que personne ne peut la contracter sans avoir été en contact avec un individu qui en est atteint. En effet, plusieurs faits semblent prouver que la substance qui, après avoir infecté l'organisme provoque l'ensemble des symptômes constituant la fièvre récurrente, ne se reproduit pas uniquement dans le corps du malade pour agir ensuite comme contagieuse sur d'autres individus, mais que dans des conditions données cette substance peut aussi se développer en dehors du corps humain. Déjà la circonstance, que certaines contrées dont les conditions telluriques entraînent le développement d'un miasme pur, le miasme paludéen, sont aussi infectées de préférence par les épidémies de fièvre récurrente, cette circonstance, disons-nous, s'accorde difficilement avec l'idée d'une propagation purement contagieuse de la maladie en question.

A plus forte raison en est-il ainsi de ce fait d'observation que dans une contrée où depuis nombre d'années on n'avait plus observé aucun cas de fièvre récurrente, si par hasard il s'y déclare une famine et que les habitants

au lieu d'une nourriture saine et abondante ne trouvent plus que des aliments insuffisants et de mauvaise qualité, on voit surgir tout à coup des épidémies de fièvre récurrente. D'un autre coté, des considérations trèssérieuses tendent à nous faire élever des doutes sur ce double mode de développement et de propagation de la fièvre récurrente. En effet, les raisons qui ont fait naître en nous la conviction que le contagium des autres maladies infectieuses est constitué par des organismes inférieurs conservent lussi leur pleine valeur pour celui de la fièvre récurrente ; or, tout en adnettant que ce soit possible, il nous répugne cependant à un haut degré de croire que les mêmes organismes qui se reproduisent dans le corps humain se développent également et se multiplient en dehors de lui dans des conditions si essentiellement différentes.

L'hvpothèse suivante, dont je ne puis, à la vérité, prouver la justesse, me paraît avoir sa raison d'être, parce qu'elle suffit pour expliquer tous les faits connus. La grande ressemblance qui existe entre la fièvre récurrente et les formes typhiques, décrites jusqu'à présent, sous le rapport du mode de propagation aussi bien que sous celui des symptômes, ne saurait être méconnue. D'autre part, nous voyons un certain nombre de faits qui annoncent une différence entre la fièvre récurrente et les autres affections typhoïdes, et, par contre, un certain degré d'affinité entre cette maladie et la lièvre intermittente. Cette circonstance et cette autre qu'il n'existe aucun fait d'expérience bien constaté, qui prouve qu'un individu, atteint de typhus abdominal ou de typhus exanthématique, ait communiqué à un autre par voie de contagion une fièvre récurrente, et réciproquement, ont déterminé les meilleures autorités à envisager la fièvre récurrente comme une troisième forme typhique, les deux premières étant le typhus exanthématique et le typhus abdominal. Or, si pendant un temps plus ou moins long le typhus exanthématique ou le typhus abdominal a régné exclusivement, et qu'ensuite en même temps que l'une ou l'autre de ces deux formes, ou à leur place, il se montre des cas de fièvre récurrente, surtout si cela arrive dans des localités qui présentent les conditions mentionnées plus haut, ce fait s'explique peutêtre tout simplement par une modification que les petits êtres organisés qui constituent le contagium du typhus exanthématique ou abdominal ont éprouvée sous l'influence exercée sur le corps, soit par le séjour dans un pays marécageux, soit par l'usage d'aliments corrompus ; il se serait formé, en un mot, une espèce morbide nouvelle parente des deux précédentes, mais qui en diffère cependant sous certains rapports.

Je crois en outre que l'histoire des épidémies offre un appui essentiel à la doctrine de Darwin sur la formation d'espèces nouvelles. Il est hors de doute pour moi que dans le cours des siècles de nouvelles maladies d'infection ont pris naissance, et que plusieurs d'entre elles sont venues remplacer des maladies qui ont régné dans les temps passés. Dans les écrits des auteurs

anciens nous trouvons décrites avec une exactitude admirable même, les formes morbides dont le diagnostic offre les plus grandes difficultés, et certainement l'esprit observateur d'Hippocrate n'aurait pas laissé passer inaperçu l'ensemble phénoménal si constant et si facile à reconnaître de la rougeole, de la scarlatine, du typhus abdominal, etc., si ces maladies, aujourd'hui si répandues dans la patrie du grand Asclépiade, y avaient déjà régné à son, époque1. Si l'on admet la justesse de cette opinion, et qu'on considère l'infection du corps par de petits êtres organisés comme la cause indubitable des maladies contagieuses, on verra dans l'apparition de nouvelles maladies infectieuses la preuve certaine du développement de nouvelles- espèces d'êtres organiques. Il se peut même que les différences de malignité qu'offrent aux différentes époques les épidémies d'une seule et même maladie, et certaines particularités que chacune de ces épidémies offre dans sa marche s'expliquent de la manière la plus simple par des modifications peu importantes de ces petits êtres organisés, et qu'au contraire le passage successif de certaines formes morbides à d'autres soit dû à des modifications plus profondes de ces mêmes êtres organisés qui forment le contagium vivant.

La prédisposition à la fièvre récurrente paraît des plus répandues; toujours est-il que ces épidémies prennent en général une grande extension, et l'on a remarqué à plusieurs reprises que presque tous les habitants des maisons, même les plus grandes, ont contracté la maladie lorsque ces maisons étaient exposées au contagium. Aucun âge n'est à l'abri de la fièvre récurrente, mais les cas de maladie les plus nombreux sont fournis par la jeunesse et l'âge moyen. On ne saurait méconnaître l'influence prédisposante des habitations mal conditionnées et d'une nourriture insuffisante. La classe pauvre fournit un contingent si considérable aux épidémies de fièvre récurrente qu'il n'est pas possible d'expliquer l'énorme différence qui, sous le rapport du nombre des individus atteints, existe entre les pauvres et les riches uniquement par la supériorité numérique de ceux-ci sur ceuxlà. D'ailleurs les personnes placées dans de meilleures conditions d'existence ne sont nullement garanties contre la fièvre récurrente, et il n'est pas rare du tout que des médecins et des gardes-malades qui, en vertu même de leurs fonctions sont continuellement en contact avec les malades, soient infectés par ces derniers. La prédisposition à la fièvre récurrente ne paraît pas éteinte par une première atteinte, comme cela existe pour les autres formes typhiques.

1 On rencontre, du reste, dans les écrits d'Hippocrate un passage qui permet, jusqu'à un certain point, de conclure que de son temps il y avait déjà eu des cas de fièvre, récurrente.

§ 2. Anatomie pathologique.

Des rapports nécroscopiques consignés dans des épidémies d'intensité et de malignité variées, comparés aux symptômes observés sur le vivant, il nous est permis de tirer les conclusions suivantes : l'infection de l'organisme par le contagium de la fièvre récurrente entraîne non-seulement une fièvre très-intense et caractérisée par une marche particulière, mais encore des modifications pathologiques dans différents organes, surtout dans la rate, le foie et les reins. En général, ces modifications pathologiques ne consistent qu'en troubles circulatoires et en anomalies de texture faciles à réparer. Toutefois, dans les épidémies malignes, ou bien, comme il est permis de s'exprimer d'une manière plus précise, sous l'influence d'un contagium plus intense, il se produit dans les organes que nous venons de nommer des désordres plus graves, et qui offrent tantôt le caractère de l'inflammation parenchymateuse, tantôt celui de l'inflammation suppurative. Les troubles nutritifs provoqués par le processus de la fièvre récurrente n'ont pas le caractère spécifique qui distingue les lésions appartenant à d'autres maladies infectieuses, et ne diffèrent pas de ceux que pourraient provoquer encore d'autres causes morbifiques.

Les cadavres conservent longtemps une rigidité qui parfois se déclare de très-bonne heure. La couleur de la peau est d'ordinaire légèrement jaunâtre dans quelques cas essentiellement ictériques. Dans les parties déclives du corps on remarque des lividités cadavériques étendues.

Les muscles ne sont pas foncés comme dans les autres formes typhiques. A l'examen microscopique on y trouve souvent une dégénération plus ou moins avancée des fibrilles musculaires ; celles-ci sont troubles, comme enfumées, parcourues de stries transversales assez indistinctes, et renfermant dans leur intérieur un détritus moléculaire, finement granulé, qui disparaît lorsqu'on ajoute de l'acide acétique en même temps que la fibre devient pâle, et ne montre plus aucune espèce de stries, ni longitudinales ni transversales (Kûttner). Cette dégénérescence est loin de se rencontrer exclusivement ni même le plus souvent sur les muscles qui pendant la vie ont été le siège de violentes douleurs, mais dans les cas où on la rencontre elle se montre généralement répandue sur tous les muscles du corps.

Dans les cas récents le sang présente une couleur foncée, rouge-cerise et ne contient que peu de caillots fibrineux. Si la maladie a traîné en longueur le sang est aqueux et ne montre aucune trace de coagulation.

Si la mort est venue au summum de la maladie, le cerveau et les méninges sont riches en sang et secs, les ventricules vides. Si la mort n'a eu lieu qu'aux périodes ultérieures de la maladie, les méninges sont peu injec-

FIEVRE RECURRENTE, RELAPSING FEVER. 727

tées, le cerveau lui-même]exsangue et pâle, et les espaces sous-arachnoïdiens et les ventricules latéraux renferment une abondante sérosité.

Quelques observateurs, entre autres Kremiansky, ont très-souvent rencontré à l'autopsie d'individus morts de fièvre récurrente une pachyméningite hémorrhagique, soit à sa période initiale, soit sous la forme d'un hématome prononcé de la dure-mère.

La muqueuse bronchique n'offre aucune lésion constante ; les poumons sont plus ou moins riches en sang, surtout aux endroits déclives ; dans les cas traînés en longueur, ils renferment quelquefois des infarctus hémorrhagiques ou de vastes infiltrations pneumoniques.

La chair cardiaque est flasque, pâle, facile à déchirer. A l'examen microscopique, Kûttner y a constaté une dégénérescence particulière qu'il croit être une infiltration par une matière albumineuse ou fibrineUse. Si la maladie a duré longtemps, les parois du cœur sont quelquefois fortement amincies.

La muqueuse de l'estomac et du canal intestinal Est ordinairement rougie par un état d'injection aussi bien que par des ecchymoses. Les glandes intestinales solitaires et les glandes de Peyer sont quelquefois un peu augmentées de volume, mais jamais infiltrées ni transformées en eschares. Le canal cholédoque est quelquefois oblitéré, soit par le gonflement de sa muqueuse, soit par des mucosités obturatrices. Dans les cas de ce genre, le contenu de l'intestin est peu coloré et la vésicule biliaire gorgée de bile.

Le foie est considérablement augmenté de volume. L'agrandissement paraît dépendre surtout de l'augmentation du contenu sanguin de l'organe. D'après Kûttner, le foie prend dans certains cas un aspect marbré dû à des parties jaunâtres, nettement circonscrites, semblables à de la cire et dont le parenchyme normal paraît criblé ; ces endroits, au fur et à mesure que le processus avance, prennent l'aspect des nodosités formées par le cancer encéphaloïde ; on ne peut plus y reconnaître la structure acineuse; les cellules hépatiques ont perdu leur forme polygonale, les noyaux ne se distinguent que très-difficilement et sont remplis d'une masse homogène. Dans les cas qui avaient débuté par un ictère et dont le premier accès s'était déjà terminé par la mort (fièvre bilioso-typhoïde de Griesinger), le même auteur a trouvé le foie diminué, le parenchyme jaune et d'une consistance excessivement flasque et molle. L'examen microscopique donnait les mêmes résultats que dans l'atrophie jaune aiguë.

La rate est également toujours et fortement augmentée de volume, elle peut l'être du quadruple et du sextuple, et atteindre le poids de 2 kilogrammes et au delà.

Le parenchyme splénique n'est qu'exceptionnellement aussi mou et aussi (lil'tluent que dans les premières périodes des autres formes typhiques ; généralement il est ferme et cassant, et sur la surface de section les corps de

Malpighi représentent des points de la grosseur d'une tête d'épingle, d'une teinte gris blanchâtre ou ictérique. Quelquefois on trouve dans la rate des foyers tantôt ronds, tantôt irrégulièrement conformés, dont la grosseur varie entre le volume d'une graine de chènevis et celui d'une aveline ; ces foyers d'un jaune plus ou moins lavé sont d'une consistance assez ferme au commencement et subissent parla suite une sorte de fonte purulente. Kùttner croit que ce sont des coagulums formés dans les sinus de la rate, et qui dans les périodes ultérieures provoquent, absolument comme dans la phlébite consécutive à la thrombose veineuse, l'inflammation, la fonte purulente et ichoreuse des parties circonvoisines.

Les reins sont également toujours augmentés, parfois doublés de volume; l'augmentation dépend exclusivement d'un gonflement considérable de la substance corticale qui met en quelque sorte à l'étroit les pyramides; leur enveloppe fibreuse estj difficile à détacher, et si l'on veut l'arracher avec violence des parcelles de substance rénale y restent souvent adhérentes. A l'exame microscopique on trouve les cellules épithéliales des canalicules urinifères plus volumineuses et remplies d'une masse moléculaire, finement granulée; dans les périodes ultérieures les cellules épithéliales sont détruites et les canalicules remplis d'un détritus finement granulé. — Dans quelques cas rares les reins sont parsemés de nombreux petits abcès.

§ 3. Symptômes et marche.

La durée de l'incubation n'est pas suffisamment établie. Beaucoup de malades se sentent très-hien portants pendant tout l'intervalle qui s'écoule entre l'action du contagium et l'éclosion de la maladie; d'autres, au contraire, accusent plus ou moins longtemps avant l'invasion un trouble vague, non caractéristique de l'état général, une grande lassitude, des douleurs et de la pesanteur dans la tête, une augmentation delà soif et parfois des douleurs erratiques des extrémités.

Que de pareils prodromes aient précédé ou non, toujours est-il que la maladie elle-même débute pour ainsi dire sans exception par un frisson de durée et d'intensité variées et suivi d'une sensation de chaleur forte et continue.

Dès le début de la fièvre les malades deviennent faibles à un tel point qu'ils se soutiennent à peine sur leurs jambes. Ils accusent des douleurs dans la tête, surtout dans le front, souvent des vertiges et des bourdonnements d'oreilles, mais par-dessus tout de violentes douleurs musculaires presque caractéristiques de la maladie, et ayant leur siège principal dans les extrémités et la nuque et qui comptent parmi les symptômes subjectifs les plus fatigants p )ur les malades. Un léger degré d'agitation psychique qui ordi-

nairement existe au commencement de la maladie se dissipe eu général avec une grande rapidité. Le sentiment d'une grave maladie est manifestement prononcé, les malades ne témoignant aucun intérêt à leur entourage et ne répondant qu'avec lenteur et embarras aux questions qu'on leur adresse. Le délire est exceptionnel aussi bien qu'une grande stupeur, même dans les cas où la fièvre arrive à un degré très-élevé, circonstance qui fournit une grave objection à l'hypothèse tendant à faire dépendre les troubles psychiques, dans les maladies infectieuses, exclusivement du degré d'élévation de la température. La face est légèrement rougie, au moins au début de la maladie, et chez les jeunes gens; la peau est brûlante et sèche et ne se couvre que très-rarement d'une légère sueur. Il faut se garder de considérer cette moiteur de la peau comme un signe favorable lorsqu'elle se présente au summum de la maladie; car antérieurement déjà j'ai fait remarquer que de deux malades ayant la même température, celui qui transpire a plus de fièvre que celui dont la peau reste sèche. La soif est considérablement augmentée ; l'appétit manque, sans que toutefois les malades refu sent absolument toute nourriture. La langue est large, arrondie à son extrémité antérieure et montre sur ses parois latérales l'impression des dents: son dos est couvert d'un fort enduit blanc, les bords et la pointe sont rougis. Même dans les degrés élevés de la fièvre la langue reste généralement humide, presque jamais on n'y remarque ces croûtes sèches et noirâtres qui dans la fièvre typhoïde couvrent si souvent la surface de la langue étroite et pointue, de même que les dents et les gencives.

Le pharynx, à son tour, est le siège d'un catarrhe ordinairement léger, mais quelquefois assez intense et qui se trahit par une injection plus ou moins forte de la muqueuse et de la sécrétion d'une mucosité visqueuse. Dans quelques cas il se produit à plusieurs reprises au début dp la maladie des vomissements bilieux. Les selles sont généralement retardées; il est bien plus rare que les malades aient de la diarrhée, qui dépend peut-être des liquides bus en trop grande abondance. La fréquence des mouvements respiratoires est augmentée en raison de la violence de la fièvre et peut s'élever à trente ou quarante inspirations à la minute, indépendamment de toute complication du côté des bronches ou des poumons. Des symptômes subjectifs et objectifs des catarrhes bronchiques peuvent manquer ou exister. Le ventre n'est ni ballonné ni affaissé, les régions du foie et de la rate sont sensibles à la pression et deviennent quelquefois le siège de douleurs spontanées. L'examen physique de ces régions dénote quelquefois dès les premiers jours un agrandissement sensible du foie et delà rate. Il n'est pas rare que le foie descende presque jusqu'à l'ombilic et qu'il s'étende bien loin dans l'hypochondre gauche. La rate tuméfiée, si elle dépasse le rebord des côtes, devient également sensible à la palpation.

D'après les observations recueillies avec le plus grand soin par Obermejcr,

l'urine présente dans la plupart des cas les propriétés qui caractérisent la néphrite parenchymateuse aiguë. A côté d'une proportion d'albumine plus ou moins abondante, l'observateur que nous venons de nommer a trouvé dans l'urine de près des deux tiers des malades des corpuscules sanguins et des cylindres épithéliaux d'une teinte foncée; dans les périodes ultérieures de la maladie les cylindres étaient couverts d'un détritus épithélial granuleux et à la fin l'urine contenait des cylindres entièrement pâles. La quantité de l'urine émise est ordinairement diminuée pendant la durée de la fièvre; son poids spécifique est de 1012 à 1020.

Le léger degré d'ictère qui dans quelques cas s'ajoute aux symptômes décrits jusqu'à présent et qui dépend d'un catarrhe du canal cholédoque se reconnaît facilement pour un ictère hépatogène à raison de la décoloration des matières fécales et de la présence des acides de la bile dans l'urine, et il est facile de distinguer cet ictère de l'ictère, probablement hématogène, que nous décrirons plus tard, et qui, en s' ajoutant à la maladie, lui communique un caractère des plus malins.

Il ressort de tout ce que nous venons de dire que sauf les violentes douleurs musculaires, les souffrances des malades ne se distinguent guère de celles qui accompagnent toute fièvre intense; et en effet c'est la fièvre provoquée par l'infection de l'organisme, parle contagium spécifique, qui constitue la manifestation la plus marquée et en même temps la plus caractéristique du processus récurrent.

Cette fièvre montre non-seulement la particularité à laquelle la maladie doit son nom, à savoir que, pour ainsi dire, sans exception, après un premier accès terminé par une crise évidente, elle revient au bout d'un certain temps, mais elle montre encore d'autres particularités qui, dès le premier accès ne laissent planer aucun doute sur le diagnostic.

Les observations d'Obermejer qui a étudié à l'aide du thermomètre l'état de la température du corps pendant les frissons par lesquels débutent aussi les accès ultérieurs de la maladie, nous permettent de conclure que dès le frisson initial, la température du corps est élevée au-dessus du niveau normal et que même une légère élévation précède le frisson. Les degrés que la température du corps atteint dans la fièvre récurrente sont tout à fait extraordinaires. Ainsi des températures de M°,5 ne sont nullement exceptionnelles, et dans quelques cas sûrement constatés, on a même noté A2°,2 et Û2°,5, par conséquent une augmentation de la chaleur animale qui n'existe dans aucune autre maladie et que l'on a souvent cru incompatible avec la continuation de l'existence. Le caractère de la fièvre est rémittent comme dans le typhus abdominal. Les variations dans le courant de la journée sont ' d'environ 1 degré et les températures les plus élevées s'observent le matin et le soir. La fréquence du pouls atteint également dans la fièvre récurrente un niveau qu'on ne lui connaît guère dans aucune autre affection. Presque

FIEVRE RECURRENTE, RELAPSING FEVER. 731

toujours on constate dans le cours de la maladie 110 à 120 pulsations à la minute, et même il peut y en avoir 130, IZiO et jusqu'à 150, sans que ce phe'nomène augmente directement le danger couru par le malade. Dans la fièvre récurrente la fréquence du pouls permet bien moins que dans n'importe quelle autre maladie de préjuger la hauteur de la température du corps.

Au commencement le pouls est en général dur et tendu; plus tard, par suite d'une, parésie des muscles vasculaires, il devient mou, ondulant et assez souvent dicrote. Tout en se comportant de la manière que nous venons de décrire, à quelques légères modifications près, dans le détail desquelles il serait trop long d'entrer, la maladie dure ordinairement cinq à sept, rarement plus de onze à douze jours ; puis survient un revirement subit. Après une aggravation passagère de tous les symptômes, pendant laquelle la température du corps atteint son plus haut niveau, pendant laquelle les artères périphériques battent violemment et d'abondants saignements de nez se produisent assez souvent, une sueur abondante baigne la peau ordinairement sèche jusqu'à ce moment et on observe, en même temps qu'une diminution des phénomènes subjectifs de la fièvre, un abaissement rapide de la température du corps et de la fréquence du pouls. D'après Obermejer la durée de la défervescence est ordinairement de huit à neuf heures et le corps se refroidit pendant ce temps d'environ 5 degrés, de sorte que, si avant la crise la température se maintenait à un niveau de M degrés, elle n'est plus à la fin que de 36 degrés, par conséquent au-dessous de la température normale.

Il est hors de doute pour moi que l'énorme perte de calorique subie par le corps sous l'influence de l'évaporation de la sueur critique contribue essentiellement à cet abaissement rapide de la température. Pendant une transpiration critique l'afflux énergique du sang de l'intérieur du corps vers la surface a pour effet de distribuer à peu près également sur le corps entier la perte du calorique que la surface éprouve par suite de l'évaporation de la sueur. Une transpiration semblable entraînera nécessairement un refroidissement tel qu'aucun procédé hydrothérapiquenepeutle produire. Elle n'altère en aucune manière la perte du calorique due à la conduction et au rayonnement; à cette perte il faut ajouter celle qu'entraîne l'évaporation de la sueur et qui certes n'est pas d'une faible importance. 11 me suffira, pour le faire comprendre, de rappeler la quantité de calorique énorme que l'on soustrait au corps dans un bain irlandais-romain par l'évaporation d'une sueur profuse, attendu que dans un bain de ce genre, la température du corps n'éprouve pas une augmentation bien sensible quoique l'air ambiant marque 20 degrés de chaleur de plus que le corps et que réchauffement dans l'intérieur continue de se faire dans l'intérieur de celui-ci. Il m'intéresserait beaucoup de savoir si dans les cas où les sueurs critiques sont rem-

placées par des diarrhées critiques on observe une défervescence aussi rapide de la fièvre.

Pendant les premiers jours qui suivent la crise, la température, descendue presque toujours pendant sa durée au-dessous du chiffre normal, s'élève de 1 à 2 degrés et remonte ainsi au moins approximativement à son niveau physiologique. La fréquence du pouls oscille entre 48 et 60 pulsations à la minute, l'appétit revient, la langue se nettoie, les douleurs musculaires disparaissent, les malades se sentent plus forts et quelques-uns essaient même de quitter le lit.

Toutefois, ce n'est que dans quelques cas rares, où la maladie porte à tortle nom de fièvre récurrente, que cet état si éminemment satisfaisant, qui sur toute personne non prévenue doit produire l'impression d'un commencement de convalescence, marque en réalité le début de cette dernière. En effet, chez la grande majorité des malades, après un intervalle, qui généralement, est de six à huit jours, rarement plus court, et qui, chez quelques-uns, se prolonge jusqu'au douzième ou au quatorzième jour, il se produit un nouvel accès dont les symptômes ressemblent éminemment à ceux du premier. Encore dans ce second accès c'est un frisson de durée et d'intensité variées qui parait ouvrir la scène. La sensation de chaleur qui succède au frisson, la lassitude, l'abattement des malades, la soif, etc., atteignent ordinairement le même niveau que dans la première période de la maladie. Même les douleurs musculaires se reproduisent, mais généralement moins violentes qu'auparavant; la langue qui s'était nettoyée se charge de nouveau, l'appétit diminue sans se perdre complètement. La rate et le foie, qui pendant l'intervalle avaient un peu diminué de volume, se tuméfient de nouveau et prennent quelquefois un développement encore plus grand que pendant le premier accès. La température s'élève pendant cette seconde période au même niveau et souvent à un niveau plus élevé que pendant la première, mais la fréquence du pouls reste généralement moindre qu'au premier accès.

La durée du second accès est dans la majorité des cas plus courte que celle du premier; elle n'est ordinairement que de trois à quatre jours. La crise qui le termine offre les mêmes phénomènes que celle qui a terminé le premier accès.

La maladie est généralement terminée par ce second accès et après la seconde crise les malades entrent en convalescence, mais il leur faut toujours un temps assez long pour se rétablir entièrement. Il est bien plus rare que le second accès soit suivi d'un troisième, voire même d'un quatrième et d'un cinquième, qui tous offrent essentiellement les mêmes symptômes que les deux premiers.

La terminaison à beaucoup près la plus fréquente de la maladie est la guérison; la très-faible mortalité qui, dans la plupart des épidémies, ne dépasse pas 2 à 3 pour 100 et va rarement de 6 à 8 pour 100, forme,

comme déjà nous l'avons fait pressentir plus haut, un singulier contraste avec la gravité des symptômes, surtout avec l'intensité de la fièvre. Si la maladie prend une issue funeste, la mort arrive soit pendant les accès, les malades pouvant s'affaisser et mourir de paralysie générale, soit, ce qui est plus rare, dans les intervalles, par l'effet de l'épuisement, soit enfin plus tard, sous l'influence des maladies consécutives et des complications parmi lesquelles les pneumonies jouent le rôle le plus important.

Pastan aussi bien qu'Obermejer s'est livré à des recherches intéressantes sur le poids du corps dans la fièvre récurrente. Il résulte de leurs travaux que pendant la maladie le corps perd un dixième et même un cinquième de son poids et que cette diminution est loin de pouvoir s'expliquer uniquement par la diminution delà nourriture. Ainsi nous voyons de nouveau confirmée la doctrine en vertu de laquelle un renouvellement plus rapide des éléments organiques, une combustion exagérée joue le rôle le plus important de l'élévation de la température observée pendant la fièvre. Un fait qui m'a paru intéressant au plus haut degré, c'est l'observation d'Obermejer qu'une diminution progressive du poids du corps a lieu à la vérité pendant la durée même des accès, mais que la diminution qui se fait pendant les jours critiques est infiniment plus forte et plus rapide. Ces observations sont en parfait accord avec celles, faites par le docteur Steiner à ma clinique, même avant les recherches de Leyden, et qui ont donné les résultats suivants : si la température du corps subit une élévation peu considérable la perte de poids éprouvée par les malades peut être moindre que celle qui s'observe pendant le même laps de temps chez les individus bien portants. Ce fait s'explique par le manque de fonctionnement des glandes sudoripares dont l'activité est diminuée pendant la fièvre aussi bien que celle des autres organes sécréteurs et parce que la perte que le poids du corps éprouve par l'évaporation dépend principalement de l'évaporation de lasueur. Si, au contraire, la température du corps s'élève à 39 ou à 40 degrés et au delà, la perte de poids subie par les malades est constamment plus grande que'celle des individus sains placés dans des conditions identiques autant que possible. La température montant à un niveau aussi élevé, il s'évapore, en supposant même que la sécrétion des glandes sudoripares soit entièrement suspendue, plus de liquide sur la muqueuse des organes respiratoires qu'il ne peut s'en évaporer chez les individus à sécrétions normales à la surface du corps et des voies respiratoires à la fois. La diminution la plus rapide du poids du corps a lieu pendant la défervescence de la fièvre, parce qu'à ce moment les glandes sudoripares ont recommencé à fonctionner, tandis que la température encore élevée du corps détermine une évaporation plus rapide. Je crois que l'assertion en vertu de laquelle au point culminant de la fièvre il y aurait une rétention d'eau, relative, il est vrai, dans le corps, n'est pas dépourvue de justesse, mais qu'il n'y a pas à hésiter d'attribuer cotte rétention pure-

ment et simplement à une diminution dans le fonctionnement des glandes sudoripares.

Dans certaines conditions que nous ne connaissons pas encore, peutêtre seulement sous l'influence d'un contagium plus intense, la fièvre récurrente prend un caractère excessivement malin. Le tableau de la maladie est surtout modifié dans ces cas par une forte participation de l'appareil bilieux, et la mort arrive le plus souvent à la suite des phénomènes morbides les plus graves.

Cette forme maligne de la fièvre récurrente a été décrite minutieusement par Griesinger sous le nom de [fièvre bilioso-typhoïde, d'après les observations faites par lui en Orient. L'épidémie de Saint-Pétersbourg, de 1864 à 1866, dans laquelle, surtout au commencement, des cas assez nombreux de fièvre bilioso-typhoïde se sont rencontrés à côté de simples fièvres récurrentes, est venue confirmer pleinement la description telle qu'elle a été donnée par Griesinger, aussi bien^que l'opinion qu'il ne s'agit là que d'une forme grave de la fièvre récurrente.

Au début, les phénomènes morbides ne diffèrent guère de ceux d'une fièvre récurrente simple, seulement l'abattement est en général plus considérable, la céphalalgie plus intense, le sensorium plus embarrassé; il survient plus souvent des vomissements bilieux, et la langue, qui dans la récurrente simple reste humide pendant toute la durée de la maladie, montre de bonne heure une tendance à devenir sèche. Ordinairement il s'établit au bout de quelques jours une diarrhée qui donne issue à des matières d'une teinte bilieuse ou semblables aux selles dysentériques; en outre on observe souvent des catarrhes bronchiques d'intensité variée. Enfin, du quatrième au sixième jour de la maladie, le foie et la rate ayant beaucoup augmenté de volume et étant devenus très-sensibles, il se développe un ictère intense, sans décoloration des selles. A cette période la prostration des malades est extrême, ils sont plongés dans la stupeur et dans un état comateux ou bien agités par le délire. La langue est sèche et fuligineuse, le'pouls se ralentit, la peau chaude perd sa turgescence, et arrivés à cet état, beaucoup de malades succombent aux progrès rapides du collapsus.

Chez d'autres une crise plus ou moins complète se produit vers la même époque que dans la fièvre récurrente simple et tous les phénomènes entrent dans une voie d'amélioration très-rapide. Les malades paraissent convalescents jusqu'au moment où la rechute a lieu avec des symptômes [identiques à ceux du premier accès, mais conduisant cette fois rapidement à la mort.

Dans d'autres cas enfin la crise fait défaut et il se développe dans le second septénaire un état qui, sauf l'ictère intense dont il est accompagné, rappelle exactement le tableau morbide qu'offrent les cas graves et traînés en longueur des autres formes typhiques. Un coma plus ou moins profond, un

délire tranquille ou bruyant, une grande sensibilité de l'abdomen, l'émission involontaire d'excréments liquides et foncés ou de matières manifestement dysentériques, quelquefois aussi le départ de fortes quantités d'un sang coagulé, des embarras de déglutition dus à des fausses membranes sur la muqueuse du pharynx, la bronchite, des pneumonies lobaires étendues, quelquefois des péricardites, l'apparition de pétéchies et de vésicules miliaires sur la peau, des frissons irréguliers, tels sont les phénomènes qui d'après la description de Griesinger correspondent à cette période de la maladie. Presque toujours elle se termine par la mort, survenant tantôt au milieu de légères convulsions, tantôt dans un collapsus subit, tantôt à la suite d'hémorrhagies internes (rupture de la rate), tantôt enfin après une atteinte secondaire des organes pectoraux. La guérison est extrêmement rare; l'amélioration dans ces cas se fait très-rapidement et à la suite d'un revirement subit, ou elle est au contraire lente et accompagnée de toute sorte d'accidents, ce qui s'observe surtout en cas d'affections graves et étendues des organes pectoraux et de l'intestin, telles que des infiltrations pneumoniques ou dysenterie.

§ h. Traitement.

Les mesures prophylactiques que les autorités doivent opposer à l'extension d'une épidémie de fièvre récurrente et celles par lesquelles chacun doit chercher individuellement à se garantir contre la maladie, ressortent suffisamment de tout cequi aétédit sur l'étiologie delà fièvre récurrente. Malheureusement l'amélioration des conditions d'existence de la classe pauvre, le soin de lui procurer une nourriture saine et des logements spacieux et salubres, resteront sans doute longtemps encore un simple vœu dont la réalisation est poursuivie en vain par les philanthropes ; par contre, il est plus facile d'obtenir une séparation entre les individus sains et les malades, séparation impérieusement réclamée par le caractère si éminemment contagieux de la fièvre récurrente.

Vu la très-faible mortalité, un traitement énergique de la maladie ellemême est positivement contre-indiqué. L'essai de couper court au processus par des doses plus ou moins élevées de quinine ou d'empêcher la recbuteen administrant la quinine pendant les intervalles, n'a eu aucun résultat jusqu'à présent. De même, pendant l'épidémie de Berlin, l'administration de la digitale, quoiqu'elle ait modéré dans quelques cas la fréquence du pouls pendant l'accès, n'a pas été suivie de résultats bien sensibles.

Par les bains froids on parvient, il est vrai, presque toujours, dans la récurrente aussi bien que dans d'autres maladies fébriles, à faire baisser la température du corps del à 3 degrés; mais ce résultat esL ordinairement fort

passager et le plus souventla température du corps s'élève très-rapidement, après l'emploi de ce moyen, à son niveau antérieur et même au delà(Obermejer). A différentes reprises déjà j'ai eu l'occasion de rappeler que je considère une soustraction énergique de calorique, telle qu'on l'obtient évidemment parles bains froids, comme une atteinte assez sérieuse portée à l'organisme. Si, malgré cela, il se confirmait que dans la fièvre récurrente l'élévation de la température entraîne un grand danger pour l'existence, il faudrait évidemment, sans se préoccuper de l'épuisement du corps par une exagération dans la production du calorique, employer les bains froids avec toute l'énergie et toute la persévérance possibles; mais comme, au contraire, malgré l'élévation de la température, la fièvre récurrente se distingue par une mortalité tellement faible, qu'il meurt à peine 3 pour 100, des individus atteints, l'emploi des bains froids ne me paraît nullement indiqué dans cette maladie. On se contentera donc de lotions froides, et en cas de symptômes cérébraux inquiétants, d'applications de glace sur la tête. En même temps on veillera scrupuleusement à la plus grande propreté et au renouvellement de l'air, à l'intérieur on prescrira des acides minéraux étendus.

Pour les cas où l'affection des reins présente une certaine gravité, Obermejer préconise l'administration de l'acide citrique. De bonne heure on essaiera de nourrir les malades avec toutes les précautions possibles et si la faiblesse devient trop grande on leur fera prendre un peu de vin. On ne leur permettra pas de boire de l'eau en trop grande abondance à raison de la diarrhée qui pourrait en résulter. Pendant la convalescence on administrera des préparations de fer et de quinquina.

Dans la fièvre bilioso-typhoïde Griesinger recommande avec instance l'administration de la quinine à doses assez élevées, depuis 50 centigrammes jusqu'à 2 grammes par jour. Il prétend que le sulfate dequinine est tout aussi efficace contre la fièvre bilioso-typhoïde que contre la fièvre intermittente, mais qu'il convient cependant de donner pendant les premiers jours de la maladie de légers laxatifs, tels que sels neutres, huile de ricin, crème de tartre et de ne commencer l'administration de la quinine qu'après que ces remèdes ont produit leur effet.