A. — LE CHANCRE

La lésion que nous appelons chancre porte aussi le nom de chancre mou, en opposition avec l'ulcère syphilitique primitif, autrement dit le chancre dur ou induré ; quelques auteurs l'appellent chancroïde et conservent le nom de chancre pour l'ulcère syphilitique primitif. Enfin quelques syphiliographes appellent le chancre ulcère virulent, et l'ulcère syphilitique primitif, ulcère infectieux. Il est fort à désirer que l'on tombe le plus tôt possible d'accord sur l'appellation des deux maladies, pour faire cesser les malentendus occasionnés par ces différences de nomenclature.

§ 1. Patiiogénie et étiologie.

Nous ne nous occuperons pas de la question insoluble de l'origine première du virus chancreux; ce qui est certain, c'est qu'aujourd'hui ce virus ne prend jamais un développement autochthone et que, pour contracter un chancre, il faut, de nos jours, être infecté par le virus chancreux. Le chancre doit donc être compté parmi les maladies purement contagieuses, et nous sommes parfaitement en droit de nous servir de la dénomination de contagiuui chancreux, au lieu de celle de virus chancreux.

Le contagium chancreux n'est pas volatil comme le contagium morbilleux, variolique ou scarlatinique, au point de pénétrer dans l'atmosphère des malades et d'infecter les individus qui séjournent dans cette atmosphère, mais il est fixe et lié à la sécrétion des ulcères chancreux et des chancres ganglionnaires ou bubons. Dans ces véhicules, le virus ne se laisse découvrir ni parle microscope, ni par l'analyse chimique. Le pus qui couvre un ulcère chancreux ou qui forme le contenu d'un chancre ganglionnaire aies mêmes propriétés morphologiques et chimiques que la sécrétion purulente d'autres ulcères ou le contenu purulent d'autres abcès ganglionnaires.

La. prédisposition au chancre est très-répandue, peut-être plus répandue que la prédisposition à n'importe quelle autre maladie. Ni l'âge, ni le sexe> ni la constitution ne semblent exercer la moindre influence sur le plus ou moins de réceptivité pour le virus chancreux. Si les individus arrivés à la fleur de l'âge contractent le chancre plus souvent que les enfants et les vieillards, les hommes plus souvent que les femmes, les personnes saines et robustes plus souvent que les personnes malades et faibles, cela provient uniquement de ce que les premiers s'exposent plus que les derniers au danger de la contagion et nullement d'une prédisposition plus marquée chez les uns que chez les autres. Les individus dont l'épiderme est mince sont

atteints plus facilement que d'autres, sans doute, parce qu'une cause plus légère suffît pour produire dans cet épidémie une solution de continuité qui permet au virus d'agir directement sur le derme. Les résultats de la syphilisation, c'est-à-dire de la production d'ulcères chancreux multiples par voie d'inoculation, semblent prouver que la transmission souvent répétée du pus chancreux en épuise l'action contagieuse.

La cause infiniment la plus fréquente de la transmission du chancre, c'est le coït avec un individu atteint de cette affection. Il est vrai que la contagion peut aussi se faire par des baisers, par des attouchements, par la fréquentation de lieux d'aisance, par des pipes, des verres à boire et d'autres objets imprégnés de virus chancreux; il peut arriver aussi que des médecins et des sages-femmes contractent un chancre parle toucher vaginal ou, réciproquement, le communiquent par cette voie ; mais toutes ces causes occasionnelles du chancre et d'autres plus ou moins analogues, quoiqu'à tout instant prétextées par les malades, sont infiniment rares, comparativement à la contagion par un coït impur. Une excoriation de l'épidémie ou del'épi- I hélium, se produisant pendant le coït aux endroits des parties génitales mises en contact avec le virus, favorise, il est vrai, la transmission ; mais rien ne prouve qu'une lésion de ce genre soit absolument nécessaire pour que la transmission soit possible. Au contraire, il n'est pas rare du tout qu'il se produise des chancres à des endroits des parties génitales où Tonne découvre après le coït aucune solution de continuité de l'épidémie, malgré les recherches les plus minutieuses. Encore à d'autres endroits revêtus d'un épidémie mince tels que les lèvres, les mamelons, le chancre paraît pouvoir se communiquer sans lésion de l'épidémie, tandis qu'aux mains et à d'autres endroits, couverts d'une couche épaisse, le contact du virus reste sans effet, lorsqu'il n'existe pas de lésion. D'après cela, le siège le plus fréquent du chancre sont les parties génitales ; bien plus rarement la maladie, occupe l'anus, l'espace compris entre les mamelles, la bouche, les mains.

§ 2. Symptômes et marche;

La durée de l'incubation du virus chancreux est excessivement courte d'après l'avis unanime de tous les observateurs. Hicord a même prétendu qu'il n'y avait pas d'incubation du tout, qu'il se produisait, au contraire, des modifications au lieu d'application du virus immédiatement après son contact avec la peau de l'individu contaminé, cl que ces modifications passaient le plus souvent inaperçues uniquement à cause de leur peu d'intensité.

Marche duchancre inoculé. Si l'on fait pénétrer le produit de sécrétion d'un chancre sous l'épidémie, à l'aide d'une [(onction faite avec la lancette, on ne remarque aucune modification au lieu d'inoculation pendant les pre-

mières vingt-quatre heures. Au bout d'environ trente-six heures, on observe une faible rougeur, et, au bout de quarante-huit heures, une tache trèsapparente d'un rouge clair. Dans le cours de la troisième journée la tache s'élève en papule et, le quatrième jour déjà, l'épidémie se soulève et donne ainsi lieu à une petite vésicule entourée d'une auréole rouge. Pendant les jours suivants, le contenu de cette vésicule devient jaune et puriforme, de sorte que la vésicule se transforme en une pustule dont la paroi supérieure est rompue par le liquide entre le cinquième et le huitième jour, ou se dessèche avec ce liquide, en croûte solide. Après la rupture de la paroi ou l'élimination de la croûte, on remarque un ulcère dont la grandeur varie entre celle d'une tête d'épingle et celle d'une lentille; cet ulcère est presque circulaire et pénètre très-profondément dans le derme; le bord de l'ulcère paraît en quelque sorte resserré par un œdème inflammatoire qui l'entoure. Pendant les jours suivants, l'ulcère s'agrandit en môme temps que ses bords et son fond sont envahis par un processus diphthéritique. L'aspect grisâtre, lardacé du fond de l'ulcère dépend de la destruction des éléments du tissu, qui se sont réduits en détritus. La fonte dyphthéritique se faisant d'une manière irrégulière à la périphérie, l'ulcère prend une forme en quelque sorte rongée et déchiquetée. Si l'on détruit, pendant les quatre premiers jours, l'endroit où siège le chancre inoculé par l'application d'un caustique, on parvient en général à couper le processus destructeur provoqué par te virus chancreux; le quatrième jour écoulé, on n'arrive généralement plus à ce résultat.

Le chancre contracté accidentellement procède soit d'une tache ou d'une papule, sur laquelle l'épidémie s'exfolie à plusieurs reprises jusqu'à production d'une excoriation ou d'une perte de substance, soit d'une vésicule ou pustule qui se rompt, soit enfin, ce qui arrive le plus seuvent, d'une petite excoriation ou crevasse infectée, dont les bords ne s'unissent pas, mais se couvrent d'un exsudât grisâtre. L'ulcère produit de cette manière est loin de présenter toujours des propriétés assez caractéristiques pour qu'on ne puisse pas le confondre avec d'autres ulcères. Dans les cas douteux, il est donc fort utile d'inoculer le produit de sécrétion de l'ulcère sur la cuisse de l'individu qui en est atteint et de couvrir les deux ou trois petites plaies ainsi produites avec un verre à montre fixé à l'aide de bandelettes de sparadrap. Nous verrons, en effet, plus tard que l'inoculation faite avec la sécrétion d'ulcères syphilitiques ne donne aucun résultat chez les individus atteints d'ulcères de cette espèce. Lorsque, au contraire, l'inoculation est suivie d'un résultat et qu'à son siège on voit apparaître les modifications décrites plus haut, on ne peut plus douter de l'existence d'un chancre.

Mous allons décrire en peu de mots les formes les plus communes des ulcères chancreux simples, non compliqués, et nous nous réservons d'insister plus tard, quand nous aurons exposé la marche des ulcères syphilitiques

primitifs, sur les modifications de l'ulcère çhancreux dues à la complication •de cet ulcère par une induration syphilitique.

Chancre vulgaire (diphthéritique). Cette forme est caractérisée par le bord déchiqueté, taillé à pic, et le fond lardacé. On dirait que la perte de substance a été enlevée à l'emporte-pièce. Chez les hommes, le feuillet extérieur du prépuce et la peau qui recouvre la verge sont plus rarement le siège de l'ulcère que le feuillet intérieur du prépuce, le gland, l'endroit où le prépuce s'attache au gland et surtout le frein ; si le chancre occupe le frein il se développe presque toujours des ulcères profonds, difficiles à guérir. et des perforations du frein. Si l'ulcère occupe l'endroit où le prépuce se réfléchit sur le gland, il s'étend facilement, par inoculation spontanée, à une grande partie de la couronne du gland. Si l'ulcère devient profond en cet endroit, le tissu sous-cutané lâche s'infiltre quelquefois du produit de sécrétion du chancre et il se produit un abcès virulent. Si le chancre occupe le gland, il pénètre en général plus profondément que lorsqu'il occupe le prépuce ; cependant des perforations, allant jusque dans l'urèthre et donnant lieu à des fistules uréthrales, sont assez rares. Le chancre uréthral n'est pas trèsfréquent ; ordinairement il commence déjà au méat urinaire, dont les lèvres gonflées et d'un rouge foncé laissent apercevoir une petite perte de substance s' élargissant de dehors en dedans. Dans d'autre cas, le chancre uréthral est situé plus profondément et ne se trahit que par un écoulement purulent et par des douleurs qui se font sentir à un endroit déterminé de ce canal et qui augmentent pendant la miction et sous une pression extérieure. Lorsque le chancre, complètement caché dans l'urèthre, n'est pas compliqué par une chaudepisse, il est facile de le reconnaître à raison de la petite quantité de pus qui s'écoule de l'urèthre et qui empêche toute confusion avec la blennorrhagïe; mais pour avoir un diagnostic certain, il faut inoculer le produit de sécrétion et s'assurer si cette inoculation est suivie d'un résultat. Si, au contraire, la muqueuse uréthrale est en même temps le siège d'une blennorrhagïe, le chancre passe à peu près toujours inaperçu, parce que l'écoulement abondant et l'absence d'autres phénomènes remarquables sont cause que l'inoculation est presque constamment négligée. Chez les femmes, le siège le plus ordinaire du chancre vulgaire est la vulve, surtout la commissure postérieure et l'entrée du vagin ; il est extrêmement rare qu'on l'observe dans l'intérieur même du vagin et au col de l'utérus. Lorsque le chancre vulgaire se dispose à guérir, la formation du détritus cesse à sa base, l'aspect lardacé de cette dernière disparait, le chancre, comme on a l'habitude de le dire, se nettoie, et à la base et sur les bords de l'ulcère il se développe des granulations qui finissent par combler la perte de substance. Selon son étendue et sa profondeur, le chancre laisse à sa suite une cicatrice rayonnée plus ou moins apparente. Le moment où la guérison commence à s'opérer est extrêmement variable. Il y a des chancres qui, au

bout de huit à quinze jours, commencent déjà à se nettoyer, se couvrent de granulations et se transforment en ulcères simples, ne sécrétant plus de pus inoculable, tandis que d'autres s'agrandissent pendant plusieurs mois consécutifs, conservent leur aspect caractéristique, c'est-à-dire des bords déchiquetés et un fond lardacé, et sécrètent un pus inoculable.

Le chancre superficiel s'observe chez l'homme le plus souvent au gland et au prépuce, chez la femme entre les grandes et les petites lèvres, à l'entrée du vagin, au col de l'utérus, et chez les deux sexes sur la peau extérieure. Lorsqu'il occupe le gland, on trouve ordinairement à la face interne du prépuce un chancre qui semble exactement moulé sur le chancre du gland. La forme de l'ulcère est irrégulière, l'aspect de sa surface est tel que la couche épithélialc paraît comme enlevée par une brûlure à l'eau chaude. A la périphérie, on trouve un liséré blanc. Jamais la destruction n'avance en profondeur. Lorsque le chancre superficiel occupe l'ouverture du prépuce, il se forme dans les plis de ce dernier des crevasses qui occasionnent de fortes douleurs quand on veut tirer ce repli en arrière pour découvrir le gland.

Très-souvent le chancre superficiel entraîne un phimosis et un paraphimosis. Dans le premier cas, il n'y a guère que l'inoculation qui permette de le distinguer de la balanite. — Lorsque le chancre superficiel occupe la peau extérieure, la sécrétion rare qui couvre l'endroit excorié se dessèche en une croûte mince, et ce n'est qu'après avoir enlevé cette croûte par un pansement approprié que l'on découvre une piaie jaune rougeàtre, excoriée et couverte d'une sécrétion rare.

Le chancre folliculaire se développe dans un follicule sébacé, il a une trèspetite surface et une grande profondeur. Il conserve très-longtemps sa forme régulièrement arrondie.

Le chancre phagédénique procède ordinairement du chancre vulgaire. 11 sécrète un liquide ténu, ichoreux, très-fétide, se distingue par une forme irrégulière, un fond inégal, gris blanc ou verdàtre, composé de tissu mortifié et d'infiltrat, par des bords déchiquetés et livides, est entouré d'une auréole d'un rouge cuivré, envahit rapidement le tissu circonvoisin et détruit, chez les hommes, quelquefois dans une vaste étendue, le prépuce, le gland, la peau de la verge, le scrotum, chez les femmes, les grandes lèvres, le périnée, le pourtour de l'anus. Le chancre phagédénique ne s'observe que chez les individus épuisés et cachectiques, et perd son caractère malin lorsque la constitution devient meilleure. Dans ces cas, la destruction se limite, la fausse membrane qui couvre le fond de l'ulcère s'élimine, il se forme des granulations saines, et l'ulcère rongeant, de mauvaise nature, est ainsi transformé en ulcère simple, avec tendance à la cicatrisation. Si l'on n'a pas soin de relever la constitution du malade, ou si on la détériore davantage par des influences nuisibles, surtout par l'emploi du mercure, le processus

destructeur fait des progrès incessants et finit par se compliquer d'une fièvre lente, qui consume le malade.

Le chancre gangreneux représente tantôt une modification du chancre phagédénique, tantôt il procède d'un chancre vulgaire ; alors, le fond et le pourtour de l'une ou de l'autre forme ulcéreuse se transforment en une eschare insensible, humide, d'une couleur plombée et plus tard noire. Tout autour de la partie gangrenée, on trouve nn cercle d'un rouge foncé et plus loin un œdème considérable. Par l'envahissement de la gangrène une grande partie du pénis ou des grandes lèvres et du périnée peut être détruite, et par la grave atteinte de l'état général qui accompagne la destruction gangreneuse, la vie du malade peut être mise en danger. Dans d'autres cas, cette destruction gangreneuse se limite plus tôt; il se forme une ligne de démarcation, les parties mortifiées sont éliminées, et le processus guérit en laissant à sa suite une perte de substance plus ou moins considérable. Les causes de la destruction gangreneuse des ulcères chancreux sont assez obscures. A certaines époques, sous l'influence de causes inconnues, les chancres gangreneux s'observent beaucoup plus souvent qu'à d'autres. Cependant, dans beaucoup de cas, on peut citer comme causes de la gangrène, soit des conditions mécaniques, telles que tiraillement et tension des parties enflammées, surtout en cas de complication par le phimosis ou le paraphimosis, soit des conditions chimiques, telles que la décomposition de produits de sécrétion accumulés, venant irriter les ulcères.

§ 3. Traitement.

A mesure que l'on s'est pénétré davantage de cette conviction, que jamais le chancre n'entraîne à sa suite la syphilis constitutionnelle, l'abus qui consistait à prescrire des préparations mercurielles aux individus atteints d'ulcères chancreux, est devenu de plus en plus rare. Les progrès de la science ont conduit promptement, s'ous ce rapport, à des résultats pratiques, dont on ne saurait assez apprécier la valeur. 11 suffira pour cela de se rappeler que, jusque dans ces dernières années, au moins la moitié des médecins, partant -de la supposition erronée qu'il fallait prévenir la syphilis constitutionnelle et empêcher l'induration de l'ulcère, soumettaient indistinctement tous les individus atteints d'ulcères chancreux à des traitements mereuriels systématiquement conduits, et détruisaient trop souvent la santé de leurs malades par un poison si hostile à l'organisme. Un médecin qui, aujourd'hui encore, voudrait prescrire un traitement mercuricl à un malade atteint d'un chancre simple, commettrait une lourde faute. — D'un autre côté, je crois (pie l'on aurait tort de se borner, pour le traitement du chancre, à une cure exclusivement locale. Le chancre guérit d'autant plus vite qu'on place les individus

qui en sont atteints dans des conditions hygiéniques plus favorables el qu'on? les met plus soigneusement à L'abri de toute cause morbifique pendant la durée de la maladie. Lorsque les circonstances le permettent, on fait bien de faire garder aux malades la chambre, ou de leur défendre au moins les courses inutiles. Comme, en outre, la plupart des individus atteints de cette affection sont jeunes et robustes, ayant plus ou moins l'habitude de bien vivre, de boire du vin, etc., on fait bien de leur prescrire un régime sévère (soupe à l'eau, soir et matin, bouillon et un peu de viande à midi), de leur défendre le café, le vin, la bière et autres spiritueux et de leur administrer de petites doses d'un sel purgatif, par exemple, un ou deux verres d'eau de Friedrichshall ou de Pullna, le matin à jeun. Si, sous l'influence de ce traitement, le chancre guérit en général beaucoup plus vite que lorsqu'on néglige de sévères prescriptions hygiéniques, cela tient principalement, comme nous l'avons dit plus haut, à l'individualité et à la manière de vivre de la plupart des personnes qui se sont exposées à la contagion par le virus chancreux; mais ces prescriptions ne conviennent nullement et peuvent, au contraire, être nuisibles et retarder la guérison, si on les fait à des individus mal nourris et cachectiques; à ces derniers, il convient, au contraire, d'ordonner un régime fortifiant et de leur permettre un peu de vin ou de bière, si l'on veut exercer une influence favorable sur la guérison du chancre. — ■ Le traitement local du chancre doit être dirigé selon les principes admis poulie traitement des ulcères atoniques, dont le prototype est l'ulcère chancreux. Jusqu'au quatrième ou au septième jour, il convient de détruire l'ulcère par un caustique. Ceux qui remplissent le mieux ce but, sont la potasse caustique fondue, la pâte de Vienne (cinq parties de chaux vive sur six parties de potasse caustique), ou bien le chlorure de zinc, qui produit une oschare sèche. (Pr. chlorure de zinc, beurre d'antimoine, ana huit grammes, faire avec poudre de guimauve une pâte molle.) Après le septième jour, on ne doit plus cautériser, parce qu'alors la cautérisation retarde la guérison plutôt que de l'avancer. En général, on ne doit pas se servir de pommades; on pansera les ulcères avec une infusion de camomille chaude ou un liquide légèrement irritant. Le plus souvent, on emploie pour pansement le vin aromatique, l'eau phagédénique noire (calomel 2 grammes, eau de chaux 60 grammes), l'eau phagédénique jaune (sublimé 5 centigrammes, eau de chaux 60 grammes). Un moyen fort à recommander, consiste dans la solution de sulfate de cuivre, presque exclusivement employée par Bgerensprung (1 0 centigrammes sur 60 grammes d'eau). Si le chancre est très-douloureux et s'il sécrète beaucoup, il faut appliquer des compresses d'eau blanche et faire prendre des bains de siège froids. — En général, il suffit de renouveler le pansement deux fois par jour, après avoir auparavant lavé l'ulcère ou employé un bain local d'infusion de camomille chaude. Un renouvellement trop fréquent du pansement est nuisible. — Si, pendant remploi de ce trai-

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tement, le fond de l'ulcère conserve un aspect lardacé, on fait bien de le. saupoudrer de temps à autre avec un peu de pondre de précipité rouge. Si l'ulcère a perdu ses propriétés spécifiques, et si, malgré cela, sa guérison est retardée, on peut le toucher légèrement avec le crayon de nitrate d'argent et le panser avec une solulion de sulfate de zinc ou d'acétate de plomb. Si le filet de la verge est perforé, il faut fendre de bonne heure le pont qui reste. Si le pansement du chancre est empêché par un phimosis, il faut faire régulièrement des injections sous le prépuce, pour éloigner la sécrétion qui tend à s'y accumuler. Quelquefois même, on peut être forcé de recourir à l'opération du phimosis, qui, cependant, ne doit être faite qu'en cas d'extrême nécessité, parce que ordinairement, toute la surface de section se transforme en un ulcère chancreuv.

Dans le traitement du chancre phogédéniquc, il faut avant tout se préoccuper de l'état général. Au lieu d'un traitement débilitant, il faut avoir recours ici à une méthode roboiante : ainsi on ordonnera un régime nourrissant, et souvent du vin, du quinquina, des préparations ferrugineuses. En même temps, on tiendra la plaie aussi propre que possible. Comme topiques, on fait bien d'employer des compresses de sous-acélate de plomb étendu ou d'une solution de chlorure de chaux (15 à 30 grammes sur 180 grammes d'eau).

Pour le traitement du chancre gangreneux, les règles sont à peu près les mêmes, et l'on aura soin de se conformer aux préceptes indiqués dans les traités de chirurgie pour le traitement de la gangrène.

APPENDICE