B. — SYPHILIS CONSTITUTIONNELLE

§ 1. Pathogénie et étiologie.

La question de l'origine première du virus syphilitique est tout aussi insoluble que celle de l'origine du virus chancreux. La syphilis de nos jours est une maladie exclusivement contagieuse. Le virus syphilitique se reproduit dans l'organisme qui en est infecté et la transmission du virus ainsi reproduit à un autre individu est l'unique mode de propagation de la syphilis.

Le virus syphilitique ou, comme nous pouvons dire avec le même droit, le contagium syphilitique, dont l'essence nous est inconnue, attendu que nous ne sommes pas en état de l'isoler pour en examiner les qualités physiques et chimiques, est de nature fixe tout comme le virus chancreux ; il ne se mêle pas à l'atmosphère qui entoure un malade atteint de syphilis; cependant il est loin d'être lié exclusivement au produit de sécrétion des ulcères syphilitiques et au contenu des tumeurs syphilitiques ; mais il est renfermé en même temps dans le sang des malades. Il paraît qu'il ne passe pas dans les sécrétions naturelles, telles que la salive, l'urine, etc., pas plus que dans les exsudats pathologiques qui appartiennent à une maladie intercurrente. Si l'on vaccine un enfant sain avec le contenu pur d'une pustule vaccinale emprunté à un enfant syphilitique, l'enfant vacciné ne contracte pas la syphilis; si, au contraire, le vaccin se trouve mêlé d'un peu de sang, si, par conséquent, il contient un des véhicules du virus syphilitique, l'enfant vacciné contracte la syphilis en même temps que la vaccine. Jusqu'à présent on ne sait pas si le lait des femmes atteintes de syphilis renferme le virus syphilitique. La transmission fréquente de la syphilis au nourrisson par le sein d'une femme atteinte de cette maladie pcul. s'expliquer par les crevasses

saignantes qui existent aux mamelons de beaucoup de femmes qui allaitent. Quant à la propagation de la syphilis par l'acte générateur, il en sera question au chapitre suivant.

La prédisposition à la syphilis est si répandue qu'une immunité pour le virus syphilitique, si toutefois elle existe, doit certainement être comptée parmi les faits les plus rares. Si les adultes, les individus sains, les hommes, contractent la syphilis plus souvent que les enfants, les individus malingres et les femmes, cela tient exclusivement à ce que les premiers s'exposent en général plus souvent que les seconds au danger de la contagion. Si l'épidémie est épais et résistant, la contagion par le virus syphilitique aussi bien que par le virus chancreux se fait moins facilement que dans le cas contraire, circonstance qui tend à prouver l'utilité de la circoncision. Si les parties génitales sont fortement développées, la contagion se fait plus facilement que si elles sont dans un état rudimentaire. Les eczémas. du gland et du prépuce augmentent le danger à un haut degré. Quelque répandue que soit la prédisposition au virus syphilitique, il n'en paraît pas moins vrai qu'il suffit d'en avoir été infecté une fois pour être à l'abri de toute contagion nouvelle par ce virus. Ce fait si intéressant offre une grande analogie avec ce qui se passe pour les virus morbilleux, scarlatinique et variolique, qui procurent aussi une immunité absolue aux individus une fois atteints de ces maladies. Si l'on inocule à un individu actuellement ou antérieurement atteint d'un ulcère syphilitique primitif le produit d'un ulcère syphilitique ou un autre véhicule du virus syphilitique, on arrive à un résultat négatif. C'est cette circonstance qui avait entraîné de graves erreurs. Ainsi, pendant longtemps, on n'avait fait d'essais d'inoculation que sur des individus déjà syphilitiques, et l'on se croyait autorisé à conclure, d'après les résultats négatifs qui se produisaient, lorsqu'on avait inoculé du sang ou le produit de sécrétion d'ulcères secondaires, que le sang et la sécrétion des affections secondaires n'avaient aucun caractère contagieux. Ce n'est qu'après avoir osé transporter ces véhicules du virus syphilitique sur des individus sains ou exempts de vérole que l'on a acquis la conviction que la non-réussite des essais d'inoculation dépendait exclusivement de l'immunité des individus déjà atteints de syphilis pour une contagion nouvelle, et que le sang des individus syphilitiques et la sécrétion des ulcères secondaires étaient tout aussi contagieux que la sécrétion des ulcères primitifs. Les cas qui semblaient former une exception à la règle étaient ceux où l'inoculation faite avec la sécrétion d'un ulcère primitif réussissait sur le porteur de cet ulcère et provoquait une ulcération. Mais aujourd'hui on est généralement d'accord que, dans ces cas, il s'agit d'une complication de l'ulcère syphilitique par le chancre. L'ulcère provoqué par l'inoculation n'est pas un ulcère syphilitique, mais un ulcère chancreux, et l'infection par le virus syphilitique ne procure aucune immunité pour la contagion par le virus chancreux , pas plus qu'un ou plusieurs

chancres ne mettent ceux qui en sont porteurs à l'abri de chancres nouveaux. ■ — Comme les individus sont déjà à l'abri d'une, nouvelle infection par le virus syphilitique à l'époque où ils n'ont encore qu'une induration ou un ulcère syphilitique primitif, sans aucune affection secondaire, nous sommes en droit de considérer l'induration et l'ulcère primitif comme un signe d'infection et comme le premier symptôme de la syphilis constitutionnelle. Mais comme ces lésions ouvrent toujours la série des troubles nutritifs et comme le premier symptôme de la maladie constitutionnelle se manifeste invariablement au point d'application du virus, sous forme d'induration et d'ulcère, nous considérons les dénominations d'induration primitive et d'ulcère primitif comme parfaitement rationnelles. — L'immunité que l'infection par le virus syphilitique procure contre toute contagion nouvelle explique le fait si intéressant, et autrefois inexplicable, que l'enfant à la mamelle est bien plus souvent infecté par une nourrice syphilitique que par sa propre mère atteinte de syphilis. En effet, l'enfant qui prend le sein d'une nourrice syphilitique, le plus souvent n'a pas encore la vérole et est par conséquent susceptible d'en être infecté; par contre, chez l'enfant qui boit au sein de sa mère atteinte de syphilis, l'infection est presque toujours un fait accompli, et une nouvelle contagion ne peut plus avoir lieu.

Parmi les causes occasionnelles de la syphilis constitutionnelle, le coït exercé avec un individu atteint de syphilis est de beaucoup la plus fréquente ; cependant il ne manque pas de cas sûrement constatés où la contagion a été déterminée par les mains des médecins et des sage-femmes, par l'usage de pipes et de verres à boire et par des lieux d'aisance souillés par le virus syphilitique. La transmission de la syphilis par la vaccination a été également plusieurs fois constatée d'une manière positive (voyez plus haut); enfin on connaît un certain nombre de cas où la syphilis avait été propagée par des lancettes, des phlébotomes ou des scarificateurs mal nettoyés.

§ 2. Symptômes et marche.

I. — Induration syphilitique et ulcère syphilitique primitifs.

La durée de l'incubation du virus syphilitique est de trois à quatre semaines. Ce fait n'a été bien reconnu que dans ces derniers temps. Avant d'avoir acquis cette notion, en inoculant le virus syphilitique à des individus sains, on ne comprenait pas pourquoi, dans un grand nombre de cas, il se formait, an bout de quelques semaines seulement, une induration du fond et des bords d'un chancre; et c'est cette observation qui a conduit à L'opinion erronée que le chancre mou prenait un caractère malin en se transformant en chancre induré. L'expérience avait appris que le chancre induré» était

.presque toujours Pavant-coureur de phénomènes secondaires. Or la vraie interprétation de l'observation que nous venons de signaler est la suivante : les deux virus, le virus chancreux et le virus syphilitique agissent sur le même endroit; — peu de jours après le contact, il se produit un ulcère chancreux, parce que le temps d'incubation du virus chancreux est trèscourt; — ■ trois à quatre semaines plus tard, l'induration syphilitique se développe à la base et dans les bords de l'ulcère chancreux, parce qu'à cette époque l'incubation du virus syphilitique est seulement arrivée à son terme. Il peut arriver qu'au moment où l'incubation du virus syphilitique est terminée, le chancre soit déjà cicatrisé, et alors l'induration se fait clans la cicatrice de ce dernier. Enfin, il peut aussi arriver qu'une induration syphilitique soit transformée en un ulcère chancreux par l'action ultérieure du virus chancreux.

Après l'inoculation ou la transmission accidentelle du virus syphilitique sur un individu prédisposé à son action, c'est-à-dire sur un individu qui n'est pas atteint et qui n'a jamais été atteint de syphilis, il se produit, au terme de la période d'incubation, non une vésicule ou une pustule qui éclate et laisse à sa suite un ulcère, comme cela arrive après l'inoculation ou la transmission accidentelle du virus chancreux, mais une papule ou une nodosité dure, plus ou moins volumineuse. Les petites indurations syphilitiques ont la dimension d'une lentille ou d'un pois ; les grandes indurations celle d'une fève ou même d'une petite noisette. L'examen microscopique montre que l'induration est due à une prolifération abondante de cellules et de noyaux sans propriétés caractéristiques et qui se trouvent logés entre les éléments du tissu normal et dans un tissu conjonctif assez rare. L'épiderme ou l'épithélium qui recouvre cette infiltration dure ne montre au commencement aucun changement. Mais bientôt la couche épithéliale commence à s'exfolier ; la nouvelle couche devient plus mince, la surface se montre d'un rouge sale, d'un brillant particulier; après des exfoliations répétées, il ne se forme plus de nouvelle couche épithéliale ; la surface reste excoriée et sécrète un liquide rare et ténu. Dans d'autres cas, la surface se transforme en eschare dont l'élimination est suivie d'un ulcère à base dure. On peut désigner aussi l'ulcère syphilitique primitif sous le nom d'induration syphilitique ulcérante. Son siège le plus fréquent est aux parties génitales ; chez l'homme : à la face externe du prépuce et au col du gland ; chez la femme : entre les petites lèvres, à la commissure postérieure, à l'entrée du vagin; cependant on l'observe aussi aux mamelons, aux commissures des lèvres, à la langue, et assez souvent aux doigts. Aucun endroit du corps ne possède une immunité; partout où le virus syphilitique arrive sur un endroit privé d'épiderme ou couvert d'une couche épidermique très-mince, il se développe une induration syphilitique primitive. Seulement, les endroits mentionnés plus haut comme étant les sièges les plus fréquents de

cette affection, sont ceux qui se trouvent placés dans les conditions les plu;favorables pour le développement de l'infection. Si un follicule sébacé unique est infecté, l'induration prend la forme d'un cylindre droit; si, au contraire, l'infection s'opère sur une série de follicules juxtaposés, par exemple à la base du gland, ces indurations devenues confluentes forment un bourrelet dur. Lorsque les lèvres du méat urinaire sont devenues le siège d'une induration syphilitique, l'orifice de l'urèthre forme un entonnoir dur, d'une consistance cartilagineuse. Assez souvent, il se produit sur le bord libre d'un prépuce un peu étroit quelques fissures pendant le coït. Si ces fissures s'indurent à la suite d'une infection syphilitique, le prépuce ne peut plus être ramené en arrière parce que son ouverture est transformée en un anneau dur. Le phimosis ainsi produit disparait de nouveau quand l'induration se dissipe.

V ulcère syphilitique primitif n'a ni fond lardacé ni bords déchiquetés et ne montre aucune tendance à envahir les tissus circonvoisins ; il ne possède, en un mot, aucune de ces propriétés qui caractérisent le chancre. En outre, l'ulcère syphilitique n'est pas douloureux comme le chancre, mais ordinairement très-indolent. Déplus, il est généralement solitaire; ce n'est que par exception et quand plusieurs endroits ont été infectés à la fois que l'on trouve plusieurs ulcères syphilitiques. Très-souvent l'induration passe inaperçue tant qu'elle n'est pas ulcérée, et c'est uniquement quand elle a donné lieu à un ulcère que Le malade et le médecin sont rendus atteîitifs au mal. Dans quelques cas l'induration est insignifiante, à un tel point qu'on peut confondre la lésion avec un ulcère chancreux. Dans ce cas, le doute est levé par l'inoculation.

Les formes les plus importantes de l'ulcère syphilitique primitif qu'on a l'habitude de décrire séparément, sont :

L'ulcère syphilitique superficiel (chancre parcheminé de Ricord). Ici l'induduration consiste en une plaque mince. Si l'on essaye de soulever en pli une plaque de ce genre, il semble qu'une mince feuille de parchemin se soit glissée sous l'ulcère. La surface sécrète un liquide ténu, très-peu copieux, dans lequel on n'aperçoit sous le microscope aucun corpuscule de pus, mais exclusivement un détritus granulé. La guérison se fait souvent rapidement, mais les phénomènes secondaires se manifestent après cette forme tout aussi constamment et aussi promptement qu'après d'autres. — L'ulcère syphilitique proéminent (ulcus elevatum) laisse apercevoir sur un fond calleux plus ou moins épais et proéminent au-dessus du niveau des parties environnantes une surface excoriée, sécrétant très-peu et presque sèche. De temps en temps cette surface se couvre d'une couche mince d'épithélium qui bientôt s'exfolie par minces lamelles, jusqu'à ce qu'une nouvelle excoriation se soit produite. — L'ulcère huntèrien (ulcus vallatum) a, non-seulement une plaque dure pour base, mais il est en outre entouré d'un bord relevé, dur et calleux,

ce qui rend l'ulcère plus profond au milieu qu'à la périphérie. Sa guérison se l'ait rarement avant la cinquième ou la sixième semaine. Les diverses formes de l'ulcère syphilitique peuvent quelquefois devenir phagédéniques, c'est-à-dire devenir le siège d'un processus diphtéritique étendant promptement ses ravages. Dans ces cas, la fonte ulcéreuse s'étend souvent au delà des limites de l'ulcération sur des portions étendues de peau ou de muqueuse. Si l'induration syphilitique s'ajoute à un ulcère chancreux, parce que les deux virus ont concentré leur action sur le même endroit, il se développe, dans la plupart des cas, une modification de l'ulcère huntérien, c'est-àdire que le bord de l'ulcère chancreux prend une consistance dure et calleuse et entoure le chancre comme un rempart. Plus tard on remarque aussi une induration au fond du chancre.

La durée de l'induration syphilitique primitive et des ulcères syphilitiques primitifs varie. Presque toujours il se passe trois mois avant que l'endroit induré ait repris sa résistance normale. Très-souvent l'induration se prolonge pendant six mois et même plus longtemps. Un fait remarquable, c'est qu'avec l'apparition des phénomènes secondaires l'induration commence à céder et disparait ensuite promptement, en laissant à sa place un endroit pigmenté d'un rouge brun. La pigmentation persiste assez longtemps à l'endroit primitivement malade. Lorsqu'elle a fini par disparaître, l'endroit correspondant devient plus blanc que la peau environnante, absolument comme un tissu cicatriciel, produit d'une formation nouvelle. Si l'endroit induré n'a pas été en même temps occupé par un chancre, il ne reste pas d'enfoncement.

II. — Bubons indolents et affection syphilitique diffuse des ganglions lymphatiques.

Tout comme dans beaucoup de maladies infectieuses aiguës il se produit un gonflement aigu des ganglions lymphatiques, on voit constamment aussi dans la syphilis, ce prototype des maladies infectieuses chroniques, ces ganglions prendre part aux troubles nutritifs que détermine l'infection de l'organisme parle virus vénérien. Les modifications qu'éprouvent les ganglions lymphatiques consistent en une hyperplasie cellulaire ; rarement ils deviennent le siège d'une inflammation proprement dite et d'une fonte suppurée. Plus souvent il arrive, surtout lorsque cette hyperplasie dure longtemps, que, dans le^s ganglions tuméfiés, quelques foyers subissent la métamorphose caséeuse et s'incrustent plus tard d'éléments calcaires.

L'induration syphilitique primitive entraîne constamment à sa suite, peu de jours après son développement, un gonflement indolent ou au moins très-peu douloureux des ganglions lymphatiques du voisinage, autrement dit des bubons indolents. L'augmentation de volume des glandes, qui participent

toujours en assez grand nombre à cette hypertrophie n'est ordinairement pas très-considérable. Chaque glande tuméfiée n'atteint généralement que le volume d'une fève ou d'une amande, et c'est d'une manière tout à fait exceptionnelle, et principalement chez les individus scrofuleux, que ces glandes s'élèvent au volume d'une noix. Le tissu conjonctif circonvoisin ne prend aucune part au processus, les ganglions restent isolés et même, dans les cas où le gonflement considérable d'un grand nombre de ganglions donne lieu à une tumeur volumineuse, cette dernière conserve une consistance irrégulière et bosselée, et on peut reconnaître parfaitement qu'elle se compose d'une agglomération de ganglions isolés. Quelquefois on trouve entre l'ulcère primitif et les bubons indolents un cordon épaissi et induré de vaisseaux lymphatiques. Dans les cas rares où les bubons indolents passent à la suppuration, la peau s'unit intimement aux ganglions sous-jacents, rougit peu à peu et la tumeur devient douloureuse ; mais il se passe beaucoup de temps avant que la fluctuation se fasse sentir. Lorsque finalement le contenu purulent s'est vidé spontanément ou qu'on a ouvert l'abcès par une ponction, il se produit des ulcères anfractueux et fistuleux de longue durée. — La résolution des bubons indolents s'opère avec beaucoup de lenteur. Toujours il se passe plusieurs mois avant que les ganglions tuméfiés diminuent, et souvent il faut des années pour faire disparaître les dernières traces du gonflement. Si une fonte caséeuse et une incrustation calcaire se sont produites dans quelques foyers, de petites bosselures indurées persistent pendant la vie entière. — A raison du siège ordinaire de l'induration primitive aux parties génitales les bubons indolents se rencontrent dans la région inguinale bien plus souvent que partout ailleurs, et presque sans exception ce ne sont que les ganglions lymphatiques situés au-dessus du fascia lata du côté correspondant à l'induration qui tombent malades. Si c'est la bouche qui est devenue le siège d'une affection primitive, le gonflement s'empare des ganglions sous-maxillaires; si au contraire l'induration siège aux doigts, c'est la glande cubitale et les glandes axillaires qui se tuméfient.

Cinq à six semaines environ après la naissance des bubons indolents, on remarque à un examen attentif une tuméfaction de nombreux: ganglions lymphatiques situés loin du lieu d'infection et des bubons indolents, dans les régions les plus diverses du corps. Les ganglions lymphatiques qui enflent le plus fortement et le plus souvent sont les ganglions cervicaux:, les ganglions axillaires, les ganglions de l'aine du côté opposé, le ganglion cubital et les ganglions sous-maxillaires. Le volume de ces organes varie entre les dimensions d'un pois et celles d'une fève ou d'une noisette; ils sont complètement indolents et même aussi insensibles à la pression que n'importe quelle autre région de la peau. Souvent ces gonflements diffus des ganglions lymphatiques persistent pendant bien des années; tant qu'ils durent, la syphilis n'est pas éteinte, en admettant même nue, pour le moment, il n \ ail pas

d'autres manifestations de la vérole. L'inflammation et la fonte suppurée de ce genre de gonflement ganglionnaire ne se rencontrent que d'une manière très-exceptionnelle et sont alors toujours le résultat d'une complication.