VI. — Iritis syphilitique

L'inflammation de l'iris et de la choroïde est un trouble nutritif qui se montre assez souvent sous l'influence de l'infection syphilitique. On la voit surtout compliquer fréquemment les exanthèmes syphilitiques. Lesophthalmologistes modernes ne croient pas à l'existence de caractères spécifiques, tels que la rétraction des pupilles en dedans et en haut, et qui serviraient à distinguer Y iritis et la choroïdite syphilitiques simples d'autres inflammations non syphilitiques de ces membranes. Indépendamment de l'iritis syphilitique simple, il existe une deuxième forme à laquelle on a donné le nom d'iritis gommeuse. Nous abandonnons aux traités d'opthalmologie la description des symptômes fort caractéristiques et de la marche de cette iritis gommeuse.

VIL — Affections syphilitiques du périoste et des os.

Un symptôme fréquent de la syphilis consiste en douleurs le long des os sans modifications appréciables de leur structure. Ces douleurs sont ordinairement d'abord vagues, plus tard généralement limitées à quelques os situés immédiatement sous la peau, tels que les tibias et les os crâniens: elles augmentent à la pression, offrent en général des rémissions pendant le jour et s'exaspèrent pendant la nuit. Ces douleurs, dites ostéocopes, dépendent probablement d'une affection légère du périoste qui peut être rapidement et complètement effacée et semble par conséquent se borner à une hypérémie modérée et à un œdème inflammatoire. Le tiraillement considérable que le périoste naturellement si peu extensible doit éprouver h la moindre infiltration séreuse, explique suffisamment la violence de ces douleurs.

Dans les cas graves de syphilis invétérée, il se forme assez souvent sur certains os, avec douleurs violentes s'exaspérant pendant la nuit à un degré extraordinaire, des gonflements auxquels on a donné le nom de gommes, quand ils ont une consistance pâteuse, et de tophus, quand ils sont d'une grande dureté. On les rencontre comme toutes les autres affections syphilitiques du périoste et des os, surtout aux os crâniens, aux tibias, au sternum et sur d'autres os situés immédiatement sous la peau. Les gommes doivent leur nom à un liquide visqueux qui sort de ces tumeurs, quand on y fait une ponction ; elles consistent en cellules et noyaux et en un tissu conjonctif rare, pourvu d'une substance intercellulaire liquide très-abondante ; par leurs éléments, elles correspondent exactement aux syphilomes récents. Ces tumeurs gommeuses peuvent diminuer et disparaître complètement par l'effet d'une résorption du liquide et même des éléments cellulaires, qui

subissent premièrement une métamorphose graisseuse. Dans d'autres cas, il s'y forme du pus et elles se changent en abcès qui déversent leur corn tenu au dehors, soit spontanément, soit après avoir été ouverts artificiellement. — Les tophus, quoiqu'ils montrent une grande dureté dès l'origine et puissent être facilement confondus avec des gonflements du tissu osseux lui-même, ne sont, en définitive, que des épaississements circonscrits et récents du périoste et des soulèvements de cette membrane par un exsudât inflammatoire. La périostiteà laquelle ils doivent leur origine a très-peu de tendance à la suppuration et, si on la soumet de bonne heure à un traitement rationnel, on parvient souvent à amener les tophus à résolution. Après une durée plus ou moins longue des tophus, le périoste épaissi devient le siège d'une néoplasie osseuse, et il se forme alors de véritables exostoses qui ne sont plus susceptibles d'évolution régressive. Outre les exostoses que nous venons de mentionner et qui sont dues à une néoplasie osseuse, ayant pourpoint de départie périoste, il y en a cependant d'autres qui résultent d'une hyperplasie inflammatoire de l'os lui-même. — Les tophus et les exostoses peuvent occasionner par la pression qu'elles exercent sur les nerfs voisins des névralgies^ des aneslhésies et des paralysies, et entraîner même, quand ils siègent sur la face interne du crâne, de graves phénomènes cérébraux.

La carie et la nécrose syphilitiques sont, dans quelques cas, les résultats d'une périostite suppurée, dans laquelle le pus, épanché entre le périoste et l'os, a séparé la portion osseuse correspondante d'une partie de ses vaisseaux nourriciers; dans d'autres cas, ces affections dépendent d'une ulcération qui a pour point de départ les parties molles, et qui s'avance jusque, sur le périoste, qu'elle détruit au point de mettre l'os à nu; enfin, dans d'autres cas encore, le périoste ne participe d'abord pas à la lésion, mais la nécrose ou la carie est le résultat d'une inflammation osseuse (simple oU gommeuse), née sous l'influence de l'infection syphilitique. Quant à la question de savoir pourquoi la dénudation de l'os et l'ostéite entraînent, dans certains cas, l'ulcération osseuse ou carie et, dans d'autres cas, la mort d'un segment osseux plus ou moins considérable, autrement dit. la nécrose, nous n'avons pas à nous en occuper, vu qu'elle rentre dans le domaine de la pathologie chirurgicale générale. Lorsqu'à la suite d'une nécrose syphilitique, un séquestre osseux d'une certaine dimension vient à se détacher, la perte de substance est rarement comblée par une néoplasie osseuse; il reste ordinairement pour toujours un endroit déprimé, <>u bien, si l'os a été perforé, une lacune osseuse à bords lisses. La carie et la nécrose s'observent, chez les individus syphilitiques, infiniment plus souvent aux os de lu face et du crâne qu'aux os du tronc el des extrémités, sans toutefois que ceux-ci, surtout Ift Sternum, le tibia, la clavicule, restent absolument indemnes. Les destrurlions les plus hideuses SOnl celles que la syphilis produit dans les os du npfl et dans la voûte palatine. Le plus souvent, la dcslruction porte d'al)ord sur

le vomer et la lame perpendiculaire del'ethmoïde, ce qui fait communiquer entre elles les deux cavités nasales par des lacunes plus ou moins considérables. Plus tard, la cloison osseuse disparait complètement ainsi que les cornets, les parois des cellules ethmoïdales et de l'antre d'Highmore, les os propres du nez et les os lacrymaux ; le nez perd son point d'appui et s'affaisse derrière la pointe, celle-ci se dirige en haut. Si le processus envahit le plancher de la cavité nasale, il se produit souvent une perforation de la voûte palatine et une communication entre la bouche et le nez, par suite de laquelle en mangeant et en buvant le malade fait pénétrer des aliments et des liquides dans ce dernier. Il est plus rare que la destruction de la voûte osseuse du palais ait pour point de départ des lésions de. la bouche ; cependant, il m'est arrivé d'observer à la face inférieure du palais osseux, l'élimination d'un séquestre de la dimension d'une pièce de 2 francs, sans ozène syphilitique. — Si la carie et la nécrose des os du nez ont lieu à la suite d'ulcères de la muqueuse, qui pénètrent dans la profondeur et détruisent le périoste, les malades ont, pendant un temps plus ou moins long, un écoulement ichoreux, fétide, souvent sanguinolent, auquel se mêlent plus tard de petits fragments osseux d'une couleur noirâtre. Souvent la cloison du nez est perforée dans ces cas, sans que le tégument cutané de l'organe montre des modifications particulières. Si, au contraire, la destruction des os du nez a été précédée d'une périostite syphilitique, la peau extérieure rougit de bonne heure ; la moitié correspondante de la face devient œdémateuse ; les parties molles extérieures sont quelquefois perforées par le pus et les fragments osseux et il reste des ouvertures fistuleuses au dos du nez. L'ozène syphilitique peut guérir complètement après une destruction plus ou moins étendue des os du nez. J'ai constaté, il y a quelque temps, à l'autopsie d'un individu qui avait été atteint de syphilis, en coïncidence avec une anostose excentrique, étendue et récente (voy. plus loin), une disparition complète de la cloison osseuse, de tous les cornets et de la paroi interne du sinus maxillaire, mais nulle part l'os n'était mis à nu : la cavité spacieuse qui représentait le nez était tapissée d'une membrane cicatricielle lisse.

Indépendamment de la carie et de la nécrose, on trouve, dans la syphilis invétérée, une troisième affection osseuse destructive, décrite exactement pour la première fois par Bruns, mais signalée en premier lieu par Virchow comme une affection qui dépend très-souvent de l'infection syphilitique; Bruns définit cette espèce particulière de fonte osseuse, qu'il appelle anostose excentrique, de la manière suivante : c'est une dissolution et liquéfaction excentrique de la masse osseuse, ayant son point de départ à la surface interne des canalicules d'Havers et des cellules médullaires, accompagnée de gonflement et de rougeur du tissu qui traverse ces cavités, mais ne donnant jamais lieu à une formation de pus; cette dissolution et cette liquéfaction ont d'abord pour effet d'agrandir les espaces médullaires aux dépens de

leurs parois et les progrès de la résorption les font confluer plus tard en cavités irrégulières. L'endroit affecté de l'os prend, à la suite de ce processus, l'aspect poreux, spongieux des os carieux, et il est impossible, d'après Bruns, de distinguer sur les os macérés si la destruction est le résultat de la carie ou de l'anostose excentrique. Si l'anostose excentrique a pour point de départ la paroi externe des os crâniens, celle-ci prend d'abord à la surface un aspect rugueux, et parait rongée, tout comme dans la carie superficielle ; mais, plus tard, la perte de substance devient de plus en plus profonde et peut même entraîner, dans quelques endroits, la perforation de la paroi crânienne. La face interne du péricràne est rongée, boursouflée, granulée, dans les limites de l'affection ; le tissu médullaire qui traverse les parties osseuses malades est transformé en une masse rouge très-vasculaire et en connexion intime avec le péricràne; nulle part il n'existe une trace de sécré-tion purulente; la substance osseuse circonvoisine reste intacte, ou bien il se produit une néoplasie de tissu osseux sur la limite de l'endroit malade, qui est ainsi entouré d'un rebord saillant ; de même il peut arriver, lorsque ce processus existe à la surface externe du crâne, qu'une néoplasie osseuse étendue s'opère à la surface interne de la voûte crânienne. Cette description de l'anostose excentrique, empruntée presque mot à mot au manuel de Bruns, s'accorde si complètement avec la description donnée par Virchow de la carie sèche ou de l'atrophie inflammatoire de la substance corticale des os chez les individus atteints de syphilis, qu'il est hors de doute que ces deux observateurs ont décrit une seule et même maladie. — En examinant au microscope le tissu mou et les masses plus solides et résistantes, renfermant dans leurs sommités une substance blanc jaunâtre, très-sèche que, dans d'autres cas, il avait trouvée dans les lacunes des os frappés de syphilis, Virchow est arrivé à se convaincre que le contenu cylindrique ou conique des lacunes, d'où part la fonte de l'os, est constitué par le néoplasme syphilitique, spécifique, appelé par lui gomme, même dans les cas où il ne forme pas de tumeur et où il n'a aucune mollesse, et quia reçu de Wagner le noin de syphiloine.