CHAPITRE II Scorbut

§ 1. Pathogénie et étiologie.

Si, dans la chlorose, l'analyse chimique et microscopique nous a permis de constater les anomalies de la crase sanguine qui distinguent cette maladie, rien de semblable n'existe pour le scorbut. On a prétendu, il est vrai, que dans le sang scorbutique la fibrine était diminuée, ou avait perdu sa coagulabilité; d'autres ont soutenu que dans le sang scorbutique les sels de soude avaient subi une augmentation anormale et les sels de potasse une diminution anormale : mais ni l'une ni l'autre assertion n'a été confirmée par les analyses répétées du sang des individus atteints de scorbut. Malgré cela, l'opinion généralement admise, qui tend à considérer le scorbut comme une anomalie particulière de la nutrition dépendant d'un trouble survenu dans la crase sanguine, me semble justifiée. En effet, sans compter que le scorbut se développe dans des conditions défavorables à la formation d'un sang normal, nous verrons dans la description des symptômes que la maladie dépend d'un état morbide des parois capillaires, et que cet état morbide s'étend à des surfaces tellement étendues du corps que nous devons encore voir dans cette circonstance une preuve de la nutrition incomplète des parois capillaires par un sang altéré, nutrition incomplète qui forme le point de départ des phénomènes morbides.

Pour Vétiologie du scorbut, nous devons nous borner à énumérer simplement les influences fâcheuses qui, d'après l'expérience, favorisent le développement de la maladie , tout raisonnement théorique sur le rapport intime qui peut exister entre ces influences nuisibles et la crase sanguine du scorbut ne pouvant conduire à aucun résultat tant que cette crase nous est inconnue. — Le scorbut se développe si souvent pendant les longs voyages sur mer (scorbut de nier) pendant lesquels l'équipage se nourrit

presque exclusivement de biscuit et de viande salée et se trouve complètement privé de pommes de terre et de légumes, qu'on a accusé tantôt l'usage excessif du sel de cuisine, tantôt la privation de viande fraîche et de végétaux frais, tantôt les deux causes à la fois, d'occasionner le scorbut. D'ailleurs, l'hypothèse d'un excédant des sels de soude sur les sels de potasse dans le sang scorbutique, les végétaux frais étant riches en sels de potasse, paraissait singulièrement fortifié par la fréquence du scorbut chez les marins privés de végétaux, mais absorbant, par contre, de fortes quantités de sel de cuisine. Toutefois, s'il est impossible de contester que la manière de vivre des gens de mer , pendant les longs voyages, est à compter parmi les influences qui favorisent le développement du scorbut, il n'est cependant nullement permis de considérer cette manière de vivre comme l'unique cause de cette maladie. On a vu le scorbut éclater de trèsbonne heure et affecter un caractère très-malin sur les navires dont l'équipage était exposé à de grands froids et surtout à des froids humides, et d'un, autre côté aussi sur les navires qui avaient été longtemps arrêtés par un calme plat sous l'équateur. De môme, on a observé que les trop grandes fatigues et la tristesse ou le découragement favorisaient l'invasion du scorbut, tandis qu'au contraire un travail modéré, la gaieté et le courage préservaient longtemps l'équipage, quel que fut son genre de nourriture. Un fait qui plus encore que ces dernières conditions prouve que le scorbut ne dépend pas exclusivement de l'usage de la viande salée et du manque de viande fraîche et de légumes frais, et qui par conséquent met à néant l'hypothèse de l'excédant des sels de soude sur les sels de potasse dans le sang scorbutique, c'est l'apparition de la maladie chez des individus réduits pour ainsi dire exclusivement à l'usage des légumes et des pommes de terre, mais vivant en même temps dans un état de misère et habitant des caves froides et humides, comme cela arrive surtout dans les pays septentrionaux, et particulièrement en Russie (scorbut de terre). — Un fait singulier et qu'il n'esj. pas toujours possible de mettre sur le compte des conditions citées en dernier lieu, c'est la manifestation plusieurs fois observée du scorbut parmi les soldats d'une garnison, les habitants d'une prison ou d'un établissement analogue, même bien tenu et ne laissant rien à désirer sous le rapport des soins et du régime.

§ 2. Anatomie pathologique.

Les cadavres des individus morts de scorbut montrent, lorsque la maladie a duré longtemps, un grand amaigrissement et un œdème modéré, surtout aux extrémités inférieures. Les téguments externes ont une teinte sale, blafarde, et sont le plus souvent couverts de squames épider-

miques sèches et détachées. Par endroits plus ou moins nombreux, on remarque dans le tissu du derme, ainsi que dans le tissu conjonctif souscutané et intermusculaire, des extravasats d'une étendue variée. Outre les épanchements sanguins liquides, on trouve presque toujours sous la peau et entre les muscles, plus rarement dans les muscles eux-mêmes et sous le périoste, des infiltrations fermes, coagulées, colorées en rouge par un mélange de sang. Le sang est très- liquide et d'une couleur foncée. L'endocarde, les parois vasculaires et les tissus qui environnent les vaisseaux sont fortement imbibés. Dans les plèvres, dans le péricarde, la poitrine, les capsules articulaires, on trouve presque constamment des épanchements séreux ou séro-fibrineux mêlés de plus ou moins de sang extravasé. Le poumon est comprimé à divers degrés par des épanchements dans les cavités pleurales, tandis que les endroits non comprimés sont devenus le siège d'un œdème sanguinolent. Le foie, la rate, les reins sont couverts d'ecchymoses et se montrent flasques, riches en sang et imbibés d'un sang épanché. Entre les tuniques séreuses et musculaires de l'intestin, on voit également des ecchymoses, la muqueuse de l'intestin est ordinairement rougie, tuméfiée et relâchée, quelquefois même à l'état d'ulcération folliculaire.

§ 3. Symptômes et marche.

Les premiers symptômes du scorbut sont ordinairement ceux d'une cachexie générale. Les malades accusent une grande lassitude et une grande faiblesse, surtout une pesanteur extrême dans les extrémités inférieures. Leur moral est profondément déprimé ; bientôt le plus léger travail leur est devenu insupportable et ils sont pusillanimes et découragés au plus haut degré. En même temps la face perd sa couleur naturelle, le teint devient sale et pâlit, les lèvres prennent un aspect bleuâtre, livide, les yeux s'affaissent dans leur orbite et s'entourent d'un cercle bleu. Il faut ajouter à cela des douleurs déchirantes ou lancinantes qui se déclarent dans les membres et les articulations et qui sont facilement confondues avec des douleurs rhumatismales. Ordinairement, c'est seulement après que ce stade précurseur a duré plusieurs jours et quelquefois même plusieurs semaines, que l'on remarqueles signes des troubles locaux de la nutrition qui caractérisent le scorbut. Cependant, d'après les observations de Cejka, il n'est pas rare non plus que ces troubles locaux ouvrent la scène, et que les signes d'une cachexie générale ne se montrent qu'après l'affection des gencives et quand déjà le corps s'est couvert de lâches scorbutiques.

L'affection scorbutique de la bouche a été longuement décrite au premier volume. Elle est la plus fréquente, et dans la plupart des cas, la première

parmi les affections scorbutiques locales. Cependant, c'est encore là une règle qui souffre des exceptions. Ainsi Cejka rapporte des cas dans lesquels les sugillations, l'œdème ferme des jambes, et l'infiltration dure et douloureuse du tissu conjonctif avaient précédé le relâchement sanguinolent et œdémateux des gencives. — Les êpanchements sanguins dans le tissu du derme, dont il a été question au paragraphe 2, forment de petites pétéchies rondes, des vergettures ou des ecchymoses étendues. Ils commencent presque toujours par se manifester aux extrémités inférieures, et se répandent plus tard sur le reste du corps. Mais avant tout, ce sont les endroits exposés à des lésions insignifiantes d'origine mécanique, qui deviennent le siège de larges ecchymoses. Dans l'épidémie observée dans la prison de Prague, et décrite par Cejka, l'influence de ces causes mécaniques s'est fait sutout bien remarquer. Ainsi chez la plupart des malades, les ecchymoses s'observaient de préférence aux extrémités inférieures, surtout aux jarrets : au contraire, chez les fendeurs de bois et ceux qui tournaient une roue à filer, au bras droit, chez les cardeurs de laine et les laveuses aux deux extrémités supérieures, et en général, chez les femmes, à l'endroit de la peau où s'appliquent les jarretières, etc. Les taches d'abord violettes, et presque d'un brun noirâtre, produisent, à mesure qu'elles disparaissent, les différentes nuances de couleur du sang épanché, passant au bleu, au vert et au jaune. Si, au moment où quelques taches sont en voie de disparition, il s'en produit de nouvelles, on trouve souvent sur la peau des malades en même temps des taches d'un bleu foncé et d'un jaune verdàtre. Quelquefois des épanchements sanguins circonscrits soulèvent l'épidémie en bulles remplies d'un liquide sanguinolent (purpura bulleux, pemphigus scorbutique), qui, lorsqu'elles éclatent, et qu'on ne les traite pas avec les soins nécessaires, peuvent laisser à leur suite des ulcères opiniâtres. Ces derniers se forment aussi chez quelques malades après deslésions insignifiantes. Ils se distinguent principalement par les granulations flasques, fongueuses, saignantes qui couvrent leur base. Les infiltrations fermes du tissu conjonctif sous-cutané et intermusculaire forment, d'une part, des tumeurs arrondies siégeant sous la peau, d'un volume qui varie entre celui d'une noisette et celui du poing, et qui occupent ordinairement les extrémités inférieures, plus rarement, les extrémités supérieures et l'abdomen, le cou et les joues, occasionnent plus ou moins de douleurs et sont couvertes d'un derme coloré normalement ou infiltré de sang ; d'autre part, elles se montrent à l'état d'indurations diffuses et étendues qui occupent surtout le jarret, le mollet, la face interne des cuisses, présentent la dureté du bois et rendent impossible tout mouvement des membres malades par la pression qu'elles exercent sur les muscles. Le derme que couvre cette induration diffuse ne se. laisse pas déplacer et présente une suffusion sanguine ou un aspect normal. La résolution de ces infiltrations se fait avec une lenteur extrême. — Indépendamment des hémorrhagies des

gencives qui, sans devenir très-violentes, font rarement défaut, il se produit chez quelques malades des hémorrhagies d'autres muqueuses, surtout du nez, des bronches, de l'intestin, enfin des métrorrhagies. On observe aussi dans quelques cas des ecchymose de la conjonctive, des épanchements sanguins dans les chambres de l'œil et des ophthalmies graves. Les inflammations des organes internes, surtout la pleurite et la péricardite scorbutiques n'offrent dans leurs symptômes aucune anomalie caractéristique, permettant de les distinguer des inflammations primitives des mêmes organes. Souvent il se dépose dans un temps très-court des exsudats fort copieux, faisant courir aux malades le danger d'une suffocation ; cependant, j'ai vu chez les malades atteints de scorbut de grands épanchements dans le péricarde et dans les plèvres se résorber avec une étonnante rapidité. A raison de la variété et de l'irrégularité dans la combinaison et la succession des symptômes décrits, le scorbut offre un tableau qui diffère extrêmement pour chaque cas particulier.

La marche du scorbut est chronique et, si les influences nuisibles auxquelles il doit son origine continuent d'agir, souvent fort longue. Dans ces cas traînés en longueur, l'affaissement des malades atteint un degré extraordinaire : quelquefois ils tombent en syncope au moindre essai de se redresser; ils se plaignent de battements de cœur très-pénibles et d'une grande dyspnée ; les contractions du cœur deviennent très-faibles et très-accélérées; dans le tissu conjonctif sous-cutané, il se développe des œdèmes étendus en même temps que les affections des gencives, les ecchymoses, les infiltrations fermes du tissu conjonctif et d'autres affections scorbutiques locales prennent une intensité et une extension fort considérables. — Un fait remarquable, c'est le revirement presque subit qui s'opère souvent dans la maladie, lebien-être relatif qui dans un temps très-court succède à l'état le plus désolant et forme souvent le commencement d'une convalescence parfaite, quand ces malades se trouvent arrachés tout à coup aux influences nuisibles et se trouvent placés dans des conditions plus favorables. Il est très-vrai que même dans ces cas ils ne se remettent qu'avec une extrême lenteur et conservent après la guérison une grande tendance aux récidives. L'issue mortelle du scorbut n'a lieu que très-tard au milieu des symptômes d'un épuisement extrême et d'une hydropisie générale où elle est amenée de bonne heure, avant que l'affaiblissement ait atteint un degré extrême, par une pleurite, une péricardite, des diarrhées sanglantes profuses ou par d'autres incidents et complications.

§ U. Traitement.

Le scorbut de mer est devenu plus rare dans ces derniers temps grâce à la durée plus courte des voyages et au meilleur approvisionnement des na-

vires, surtout en jus de citron, en choucroute et en légumes frais conserve'» dans des boites hermétiquement fermées. Le scorbut de terre, qui autrefois se rencontrait beaucoup plus fréquemment, est également devenu dans nospays une maladie rare, grâce aux habitations plus saines et aux aliments de meilleure qualité dont la classe pauvre est redevable aux progrès de la civilisation ; il ne peut donc plus guère être question d'une prophylaxie du scorbut de terre. C'est seulement lorsque^dans une caserne, une prison ou dans un établissement analogue il s'est présenté plnsieurs cas de scorbut faisant craindre une extension épidémique de la maladie, que l'on doit prendre de sérieuses mesures de prophylaxie. Ces mesures consistent dans le soin d'entretenir la propreté la plus minutieuse, de procurer aux individus des vêlements chauds et des chambres bien aérées, de les habituer à se donner du mouvement en plein air, de leur donner de fortes rations alimentaires, enfin dans le soin de leur procurer des aliments de bonne qualité qui doivent surtout se composer de viande fraîche, et autant que possible de légumes frais et de salade. Il faut aussi donner de la bière de bonne qualité et, si l'on ne peut pas s'en procurer, la remplacer par un mélange d'eau et d'eau-de-vie. Les frais occasionnés par ce régime [seront largement couverts si l'on parvient à mettre un frein à l'extension de la maladie.

Contre le scorbut confirmé le moyen le plus efficace consiste en sucs fraîchement exprimés de plantes appartenant à la famille des crucifères, telles que cresson, choux, moutarde, raves, raifort, cochléaria, etc. ; par contre, les extraits de ces plantes ne sont d'aucune utilité. On fait prendre de 80 à 120 grammes par jour de ces sucs de plantes fraîchement exprimés. L'influence des végétaux frais sur le scorbut est beaucoup mieux démontrée que la dépendance de la maladie du manque de ces végétaux frais. Un moyen qui agit encore très-avantageusement, c'est Le suc de fruits acidulés, surtout de citron, d'orange, mais aussi le suc de cerises, de groseilles, de pommes et d'autres fruits analogues. Les acides minéraux ne sont au contraire d'aucune utilité. Les médicaments amers et aromatiques sont également d'une utilité douteuse et dans tous les cas secondaire. Enfin, un remède particulièrement renommé contre le scorbut, c'est la levure de bière, que l'on fait prendre à la dose de 180 à 300 grammes par jour. — Il importe beaucoup de régler avec le plus grand soin le régime et l'hygiène des malades d'après tous les principes exposés à l'occasion de la prophylaxie. — Le traitement local de l'affection scorbutique de la bouche a été exposé antérieurement. — Contre les ecchymoses et les infiltrations on prescrit des fomentations et des lotions avec du vinaigre aromatique, de l'alcool camphré, etc. On traitera les hémorrhagies et les inflammations d'organes internes d'après les règles ordinaires, sauf à tenir compte de la grande faiblesse du malade.

MALADIE DE WERLHOF, PURPURA ELEMORRHAG1CA. 907