CHAPITRE III

Blaladie de BrigUt aiguë.

§ 1 . Pathogénie et étiologie.

Sous le nom de maladie de Briyht, on désigne principalement deux formes de l'inflammation rénale. La première, celle qui nous occupera dans ce chapitre., se rattache très-étroitement au croup du larynx et des alvéoles pulmonaires, non-seulement par les modifications an atomiques qui la caractérisent (en effet, un exsudât coagulable, qui renferme des cellules épithéliales et souvent aussi des globules de sang, remplit et obstrue les canalicules urinifères), mais elle a encore, comme ces dernières affections, presque toujours une marche aiguë, et se termine, comme elles, dans la plupart des cas, rapidement par la mort ou la guérison. Rarement elle passe à la seconde forme de la maladie de Bright que nous décrirons dans le chapitre suivant sous le titre de « néphrite parenchymateuse ». C'est surtout cette dernière circonstance qui me semble parler en faveur de la distinction à établir entre la maladie de Bright aiguë et la maladie de, Bright chronique, distinction qui a surtout de l'importance dans la pratique. Dans les éditions précédentes de cet ouvrage j'avais donné à la maladie de Bright aiguë le nom de néphrite croupale; je ne tiens pas beaucoup à conserver ce terme, car je dois avouer qu'il est douteux que l' exsudât qui remplit et obstrue les canalicules urinifères consiste en fibrine comme l' exsudât de la laryngite et de la pneumonie croupales, et je ne peux pas nier que les cellules épithéliales des canalicules urinifères prennent une part plus active au trouble nutritif dans la maladie de Bright aiguë, que les cellules épithéliales du larynx et du poumon dans la laryngite et la pneumonie croupales.

La maladie de Bright aiguë constitue :

1° Une complication fréquente de la fièvre scarlatine. Une opinion presque généralement admise dans le public, c'est qu'un enfant qui après la scarlatine meurt d'hydropisie, a dû être négligé, et plus d'une malheureuse mère, qui a perdu son enfant de cette façon, se reproche encore après des années d'avoir fait changer le linge trop tôt, ou d'avoir ouvert une porte d'une manière inconsidérée, et de s'être ainsi rendue coupable de la mort de son enfant. Il est possible que le refroidissement de la peau pendant la lièvre scarlatine favorise dans quelques cas le développement d'une inflammation croupale, ou même la fasse naître directement; mais dans la majorité des cas il en est tout autrement. L'infection par le virus scarlatineux

produit constamment; cà côté des modifications de la peau, des modifications dans la gorge et dans les reins. Ces dernières consistent dans la plupart des épidémies en hypérémies et donnent, lieu, dans la gorge, aux symptômes connus de l'angine catarrhale, tandis que l'hypéremie du rein ne donne lieu à aucun symptôme. Mais il existe des épidémies malignes de scarlatine, dans lesquelles les troubles nutritifs des organes indiqués deviennent plus graves : au lieu du catarrhe du pharynx on voit alors survenir presque constamment une inflammation diphthéritique, et au lieu d'une simple hypérémie du rein, on observe dans cet organe la forme inflammatoire en question. Dans de pareilles épidémies, beaucoup d'enfants meurent d'hydropisie, même parmi ceux qui sont le mieux soignés, tandis que, dans d'autres, les enfants les plus négligés souvent n'en sont pas atteints. — Il est beaucoup plus rare que l'infection par le virus morbilleux ou typhique ou par le miasme paludéen donne lieu à la néphrite croupale.

La maladie de Bright aiguë s'observe, 2° dans le cours du choléra typhoïde, et certains auteurs considèrent cette affection comme une complication constante ou même comme la seule cause de cette maladie consécutive au choléra, et qui est aussi fréquente qu'obscure. Quoique nous ne puissions pas nous rattacher à cette dernière opinion, parce que nous avons vu mourir du choléra typhoïde beaucoup de malades dont l'urine était abondante et non albumineuse, nous ne voulons cependant pas nier la fréquence de la maladie de Bright aiguë comme maladie consécutive au choléra. L'arrêt de la circulation et l'épaississement simultané du sang dans la période algide du choléra donnent-ils lieu à l'obstruction des capillaires rénaux par des globules sanguins fortement entassés et à la sortie de plasma et de sang dans les canalicules urinifères, ou bien l'inflammation rénale et les autres inflammations qu'on rencontre dans le choléra typhoïde dépendent-elles de l'infection du sang, c'est ce qu'on ignore encore.

Il est excessivement rave que chez des individus sains la maladie de Bright aiguë soit due, 3° à des contusions, à l'usage de diurétiques irritants, aux refroidissements ou à d'autres causes morbifiques inconnues.

§ 2. Anatomie pathologique.

La description des modifications anatomiques que cette maladie laisse sur le cadavre se confond avec celle que donne Frerichs de la première période •de la maladie, de Bright chronique, c'est-à-dire de la « période de l'hypéremie et de l'exsudation commençante » ; nous puisons largement dans ce tableau tracé de main de maître. Le volume et le poids du rein ont souvent augmenté du double, la surface de cet organe est lisse; la tunique fibreuse, trouble et injectée, se laisse facilement enlever; la substance corticale, dont

le gonflement est la cause principale de l'augmentation de volume, est d'un brun rouge plus ou moins foncé, molle, et facile à déchirer: la surface de section laisse suinter un liquide visqueux, sanguinolent. A la surface de même que dans les couches plus profondes de la substance corticale, ou remarque des points isolés d'un rouge foncé. Les pyramides aussi sont hypérémiées et présentent des stries rouges ; le plus souvent on rencontre dans les calices et les bassinets, également hypérémiés, un liquide trouble, souvent sanguinolent. A l'examen microscopique la texture du rein ne paraît pas sensiblement modifiée. Les glomérules ressortent davantage, parce qu'ils sont gorgés de sang. Presque toujours on rencontre des épanchements sanguins dans les capsules de Malpighi et dans les canalicules urinifères, qui sont la cause des points rouges signalés plus haut ; de même on trouve des extravasats entre les canalicules et sous la tunique fibreuse. Les canalicules urinifères, surtout ceux de la substance corticale, sont remplis d'exsudats coagulés. Si par la pression on fait sortir le liquide à la surface de section d'un rein malade, on trouve à l'examen microscopique les exsudats cylindriques si souvent cités, qui se sont moulés sur les canalicules urinifères et qui sont couverts de cellules épithéliales et de corpuscules sanguins. Les cellules épithéliales elles-mêmes ne sont pas modifiées d'une manière essentielle, on les trouve modérément gonflées et troublées par des granulations moléculaires.

§ 3. Symptôme? et marche.

Dans de certains cas, un frisson suivi de chaleur et une sensation douloureuse dans la région rénale indiquent le début de la maladie. Presque jamais on ne voit manquer des vomissements sympathiques plus ou moins violents; le vomissement est même un signe plus constant du début de l'affection rénale que la fièvre et les douleurs dans la région rénale, et lorsqu'on est empêché de voir d'une manière régulière les enfants atteints d'une scarlatine, il est convenable d'avertir les parents du danger de ce symptôme et de les engager à faire chercher le médecin dès qu'il se présente. Les malades ont un besoin continue} d'uriner, mais à chaque essai ils ne rendent que quelques gouttes. La sécrétion urinaïre peut être supprimée à un tel point que l'urine rendue dans les vingt-quatre heures ne s'élève qu'à quelques onces. L'urine a un poids spécifique très-élevé. Quelquefois elle présente passagèrement une coloration d'un rouge de sang pur; plus souvent elle est trouble et d'une couleur d'un brun rouge sale tout à fait spéciale, comme si ce liquide avait été conservé dans un vase malpropre ; le sédiment, aussi bien que l'urine, présente cet aspect sale, et ce caractère seul suffit, quand on l'a vu plusieurs fois, à diagnostiquer avec beaucoup

de vraisemblance la maladie de Bright aiguë. La quantité d'albumine renfermée dans l'urine est très-considérable; lorsqu'on chauffe ce liquide ou qu'on y ajoute de l'acide nitrique, on voit souvent la moitié ou les trois quarts du liquide se prendre en masse. En examinant le sédiment au microscope, on y trouve de nombreuses cellules épithéliales provenant des canalicules urinifères et des voies urinaires, de grandes quantité de {/lobules sanguins et de cylindres d' exsudât, recouverts de globules sanguins. De trèsbonne heure on voit se manifester des phénomènes hydropiques, et dans la plupart des cas l'hydropisie atteint rapidement un degré très-élevé. La face, les mains, les jambes, le scrotum enflent. La tension de la peau est considérable ci cause de l'acuité du gonflement, et l'impression du doigt disparaît, pour cette raison, rapidement. L'hydropisie montre dans la maladie de Bright aiguë, comme dans la forme chronique (voy. le chapitre suivant), une grande tendance à changer de place, de sorte que certaines parties dégonflent pendant que d'autres commencent à enfler.

Lorsque la maladie suit une marche favorable, les caillots qui obstruent les canalicules urinifères sont entraînés, la sécrétion urinaire devient plus facile et plus abondante, l'albumine diminue dans l'urine: en même temps on voit apparaître l'hydropisie qui dans cette maladie semble dépendre bien plus de la suppression de la sécrétion urinaire que de l'appauvrissement du sang en albumine, c'est-à-dire de l'hydrémie aiguë. Dans les cas les plus heureux la maladie peut se terminer au bout de huit ta quinze jours, sans laisser de suites fâcheuses.

Dans un très-grand nombre de cas on voit s'ajouter aux symptômes de la Héphrite ceux d'une inflammation aiguë des poumons, de la plèvre, du péricarde, du péritoine, et ce sont généralement ces complications qui doivent être considérées comme la cause de la mort, lorsque, les malades succombent.

Une terminaison beaucoup plus rare que celle que nous venons d'indiquer, c'est Y intoxication dite urémique. Il est facile de comprendre que. par suite de la suppression de la sécrétion urinaire, il puisse s'accumuler dans le sang des substances qui exercent une influence fàcbeuse sur la nutrition et le fonctionnement des différents organes. On avait admis d'abord que l'urée, qui forme la plus grande partie des éléments solides de l'urine et qui parmi les substances organiques était la mieux connue, donnait lieu, par suite de son accumulation dans le sang, à des convulsions', à la somnolence, et finalement à la paralysie de tout le système nerveux et l'on avait appelé ces symptômes, lorsqu'ils se manifestaient pendant la suppression de la sécrétion urinaire, les symptômes de l'urémie ou île l'intoxication urémique. Plus laid Frerichs a prétendu que ce u ('lait pas l'urée, mais son produil de décomposition, le carbonate d'ammoniaque, qui donnai! lieu à ces phénomènes d'intoxication. Cependani

cette opinion également me parait réfutée aujourd'hui, et nous devons avouer que nous ne connaissons pas les produits d'élimination qui, retenus dans le sang pendant la suppression de la sécrétion urinaire, exercent une influence si pernicieuse sur l'organisme. Mais quelque rare que soit, en général, dans la maladie de Bright aiguë cet ensemble symptomatiquc, il n'en est pas moins très-important et pour le pronostic et pour le traitement que les convulsions et les états comateux, rencontrés dans cette affection, ne soient pas attribués immédiatement à des inflammations et à des exsudations dans le cerveau. Il y a des cas où les convulsions et la somnolence disparaissent à la suite d'une sécrétion urinaire abondante et où la maladie prend une terminaison favorable. (Pour plus de détails sur l'urémie et principalement sur la dépendance fréquente des symptômes cérébraux graves d'un œdème cérébral, voy. chap. IV.)

Enfin, il y des cas où l'on observe bien une amélioration, mais non une guérison complète de la maladie de Bright aiguë, où il n'y a que l'albuminurie qui persiste et où la néphrite parenchymateuse, la maladie de Bright chronique, succède à la maladie de Bright aiguë. Ces cas, dont je n'ai pas moi-même observé un seul, sont les plus rares.

§ h- Traitement.

Dans les cas récents et chez les individus un peu robustes, il est bon d'appliquer des sangsues ou des ventouses dans la région rénale. Le résultat de cette saignée locale après la première application décidera s'il faut y revenir pour une nouvelle exacerbation. On doit éviter la saignée générale, car elle favorise l'appauvrissement du sang qui menace déjà le malade parle fait même de la néphrite. 11 n'est pas permis davantage d'employer le calomel et d'autres prétendus antiphlogistiques. — Les bains chauds suivis de l'enveloppement du corps dans des couvertures de laine sont de beaucoup préférables aux diaphoniques données à l'intérieur. Nous entrerons dans plus de détails sur ce mode de traitement et sur ses succès quelquefois brillants en parlant de la néphrite parenchymateuse. — S'il y a constipation, on prescrira quelques fortes doses de médicaments drastiques : le jalap, le séné, même la coloquinte. Par suite de la transsudation séreuse abondante que ces remèdes provoquent sur la muqueuse intestinale, ils peuvent exercer une influence favorable sur l'hydropisie; cependant il y a aussi des cas où, malgré une forte diarrhée, l'hydropisie fait de rapides progrès. — Comme boisson on donnera des eaux minérales gazeuses; il ne faut pas hésiter d'en donner beaucoup, car l'augmentation de la pression latérale dans les glomérules et la transsudation exagérée qui s'y fait, peuvent favoriser l'expulsion des coagulums obturateurs. Par contre,

MALADIE DE BRIGHT CHRONIQUE. il

l'administration de diurétiques irritants est contre-indiquée par l'état inflammatoire des reins. — Dans la convalescence, et déjà auparavant, lorsque la maladie traîne en longueur, il faut combattre l'anémie par une alimentation riche en albumine, par [les préparations de quinquina et de fer.