CHAPITRE VII

Névroses de la vessie.

La physiologie n'a pas encore dit son dernier mot sur l'innervation de la vessie et sur les faits qui se passent dans la miction. Le fait si connu qu'un homme sain qu'on invite à uriner, souvent ne peut y réussir en présence d'un étranger qui veut observer l'acte, et cet autre, que la plupart des individus qui veulent uriner par la portière d'une voiture ou sans descendre de cheval, n'y réussissent que difficilement au premier essai et le font facilement avec un peu d'habitude, ce double fait ne peut être expliqué suffisamment quant à présent. Malgré ces desiderata, l'étude des anomalie d'innervation de la vessie deviendra plus facile, si nous distinguons encore ici des névroses de la sensibilité et de la motilité, divisées, les premières, en hyperesthésies et en anesthésies, et, les secondes, en hyperkinésies et en akinésies.

ARTICLE PREMIER

Hyperesthésie de la vessie.

L'hyperesthésie de la vessie s'observe de préférence chez les individus qui se sont adonnés aux excès génitaux et surtout à l'onanisme. Chez eux, il suffit d'une faible quantité d'urine dans la vessie pour provoquer un fort besoin d'uriner (castus raro mirigit). Si l'occasion ne leur est pas fournie de satisfaire immédiatement le besoin, ils éprouvent des douleurs dans la région de la vessie et le long du pénis. Le pouvoir de retenir leurs urines n'est généralement pas diminué chez ces personnes, elles sont donc atteintes d'une hyperesthésie pure, non accompagnée de troubles de la motilité. Mais quelquefois cette excitabilité de la vessie coïncide avec une diminution d'énergie des fibres longitudinales, du détrusor, et ce n'est pas tout à fait sans raison qu'un jet vigoureux passe, aux yeux des personnes étrangères à la médecine, pour un signe de chasteté et un écoulement lent et par gouttes pour le signe du contraire. Des degrés très-élevés d'hyperesthésie de la vessie s'observent quelquefois après des blennorrhagies. On voit de ces individus qui sont devenus tout à fait incapables de continuer leur profession, parce qu'ils peuvent à peine retenir pendant plus d'un quart d'heure leurs urines et qui, pour cette raison, s'abandonnent à un véritable désespoir. Cette forme de l'hyperesthésie est sans doute constamment

accompagnée d'un léger catarrhe vésical; mais dans tous les cas l'intolérance de la vessie pour l'action irritante de son contenu est le symptôme prédominant de ce catarrhe, et jamais je ne l'ai vu accompagné d'une forte production muqueuse.

Pour combattre les formes légères de l'hyperesthésie vésicale, telles qu'on les observe chez les individus débauchés et les onanistes, on fait bien d'employer les bains, de mer ou de rivière, les bains de siège froids et les douches froides. — Les formes graves qui suivent les gonorrhées et qui avaient résisté aux traitements hydrothérapiques, aux injections vésicales et à d'autres moyens énergiques, je les ai vues disparaître quelquefois trèsrapidement et sans laisser de traces après l'emploi du baume de copahu à haute dose.

Nous ne possédons pour le moment aucune observation bien constatée de nèwalgie vésicale proprement dite, c'est-à-dire d'excitation douloureuse des nerfs sensibles de cet organe, indépendante d'une action irritante sur les terminaisons périphériques de ces nerfs.

ARTICLE II

Anesthésie de la vessie.

Il y a des individus qui, sans éprouver de besoin d'uriner, supportent des accumulations très-considérables d'urine dans la vessie, et que nous ne pouvons cependant pas considérer comme malades. Par contre, il me semble juste d'attribuer l'incontinence nocturne de l'urine à une anesthésie incomplète des nerfs sensibles de la vessie, à un affaiblissement de l'excitabilité de ces nerfs. Ce mal si triste qui expose parfois ses victimes aux traitements les plus barbares et qui détruit le bonheur de bien des familles lorsque des enfants en sont atteints, est généralement rapporté à un état paralytique de la vessie. Mais si nombreux que soient les cas d'incontinence nocturne observés par moi, jamais je n'ai pu m'apercevoir que, dans le cours de la journée, le sphincter de la vessie refusât le service, que les enfants laissassent échapper l'urine par gouttes, ni qu'ils fussent pressés pour gagner le vase en sentant le besoin d'uriner. Il n'y a donc que deux explications possibles pour l'incontinence nocturne : ou bien la sensation provoquée par l'accumulation de l'urine existe, mais n'est p assez forte pour réveiller les enfants d'un sommeil normal ; ou bien la sensation est d'une force normale, mais le sommeil est extraordinairement profond. Dans ce dernier cas^ il en serait de l'incontinence nocturne comme des chutes que les enfants font quelquefois hors de leur lit sans s'éveiller. Chez les malades observés par moi, surtout chez les malades adultes, il m'a été impossible de constater un

sommeil extraordinairement profond. Heureusement il est rare que l'incontinence nocturne, qui se rencontre surtout chez les enfants et persiste souvent jusqu'à L'âge de la puberté, dure au delà de la vingtième année. Il est essentiel que l'on connaisse cette circonstance ; car c'est en ouvrant cette perspective que l'on accorde la meilleure consolation aux malades désespérés et à leur famille.

Quand un enfant est atteint d'incontinence nocturne on évite ordinairement de le laisser boire dans la soirée et de prendre des aliments liquides, en outre on le réveille une ou deux fois la nuit pour l'engager à uriner. Il n'y a rien à objecter contre ces mesures quoiqu'elles ne conduisent presque jamais au but. Mais je proteste avec la plus grande énergie contre la cruauté de battre les malades ou de sévir d'une autre manière, toutes les fois que l'habitude de pisser au lit ne peut être attribuée à la paresse. Dans les familles et plus encore dans les pensions et les orphelinats, dans les hospices et dans les prisons on inflige ordinairement pendant des années entières et sans aucun résultat des punitions aux individus atteints de cette infirmité ; et, si l'on se donne la peine d'écouter l'histoire de certains individus appartenant aux classes inférieures et atteints d'incontinence nocturne, on se convaincra que certainement ce n'est pas le trop de mansuétude qui a été cause de l'insuccès de la méthode employée. Sans vouloir essayer d'expliquer la chose, je me contenterai de rappeler le fait connu, que souvent la crainte de s'endormir fait qu'on s'endort, et que le désir de s'endormir produit un effet contraire; que, lorsqu'on veut se lever à une certaine heure, la crainte de se réveiller trop tard fait que précisément cet accident nous arrive et, qu'au contraire, la confiance dans le réveil au temps voulu est une garantie. D'une façon tout à fait analogue, on remarque que des individus rudement châtiés la veille, et qui s'endorment avec la crainte d'une nouvelle correction, trouvent leur lit inondé en s' éveillant; si l'on parvient au contraire, peutêtre en administrant un médicament tout à fait indifférent et dont on exalte beaucoup la vertu, à ramener la confiance dans l'esprit des malades, si, en un mot, les enfants s'endorment pleins d'espoir au lieu d'être tourmentés par la crainte, ils seront guéris temporairement ou définitivement de leur maladie. De temps à autre les journaux vantent des remèdes secrets contre l'incontinence nocturne et publient des certificats à l'appui de l'efficacité de ces remèdes ; bien certainement ces certificats ne sont pas tous mensongers; mais il est tout aussi positif que le succès est dû bien plus à l'influence morale de la promesse qu'à l'action médicamenteuse de la substance employée. Un ne doit jamais se lasser d'éveiller de nouvelles espérances, de prescrire des substances indifférentes dont on promet l'efficacité. Même chez les petits entants, et plus encore chez les adultes, j'ai vu cette manière d'agir suivie d'effets d'abord passagers et plus tard durables, au grand élonnement des malades et de leur famille. D'habitude je prescrivais de petites doses de bi-

carbonate de soude et tout récemment, d'après le conseil de Trousseau, 1 à 2 centigrammes de poudre d'herbe de belladone avec parties égales d'extrait, à prendre le soir. Des remèdes énergiques tels que la strychnine, les cantharides, le sirop d'iodure de fer à haute dose, ainsi que les injections de liquides irritants dans la vessie sont à rejeter. Cependant il importe de se préoccuper de toutes les autres indications qui peuvent ressortir de l'état des malades.

ARTICLE IH

Hyperkinésie de la vessie. — Spasme de la vessie.

Des contractions violentes des muscles de la vessie se produisent trèssouvent à la suite de l'irritation qu'exercent sur la paroi interne de l'organe des corps étrangers, surtout des calculs; elles accompagnent en outre la plupart des maladies organiques de la vessie. Mais nous n'avons pas l'habitude de compter parmi les névroses les états d'excitation anormale des nerfs moteurs d'un organe, lorsque ces états ne sont que des phénomènes réflexes survenant à la suite d'une excitation des nerfs sensibles du même organe, atteint d'une lésion organique ; il ne nous est donc pas permis de désigner du nom de spasme vésical les contractions purement symptomatiques des muscles vésicaux, et nous devons réserver ce nom aux états d'excitation anormale des nerfs moteurs de la vessie qui se manifestent en dehors de toute altération de texture appréciable de la paroi vésicale.

Romberg admet, comme causes du spasme de la vessie, des influences cérébrales, spinales et réflectives. Pour ce qui concerne les premières, je rappellerai le fait connu que si les excitations du grand sympathique sont soustraites à l'empire de la volonté, elles ne sont nullement indépendantes de l'excitation des fibres et des ganglions cérébraux. Les passions exercent une influence manifeste sur l'excitation des filets du grand sympathique, et, tout comme sous l'influence de la crainte et de la frayeur nous voyons se contracter les fibres musculaires de la peau, se produire, en un mot, le phénomène connu sous le nom de chair de poule, nous observons aussi sous la même influence une contraction du plan musculaire de la vessie et un fort besoin d'uriner. En cas d'irritation inflammatoire de la moelle épinière et de maladies organiques du cerveau, il se produirait également, d'après Romberg, des contractions spasmodiques du détrusor, phénomène qui semble difficile à expliquer vu que ce plan musculaire est innervé par le grand sympathique, mais qui trouve au moins une analogie dans les spasmes vésicaux provoqués par les passions. La plupart des spasmes vésicaux naissen par voie réflexe. Chez les individus très-irritables il suffit de l'excitation des

nerfs sensibles de l'urèthre par l'introduction de la sonde pour déterminer des contractions du sphincter de la vessie ; dans d'autres cas, les spasmes vésicaux sont produits par l'irritation du rectum et surtout par celle de l'utérus. Ajoutons enfin le spasme vésical, qui n'est qu'un symptôme local de névroses plus étendues et qui dépend d'une excitabilité morbide de tout l'ensemble du système nerveux, connue généralement sous le nom d'hys

térie.

Les symptômes du spasme de la vessie diffèrent selon que la contraction musculaire intéresse les fibres du détrusor ou celles du sphincter. Dans le premier cas, un fort besoin d'uriner se déclare aussitôt qu'une faible quantité d'urine s'est réunie dans la vessie; ce n'est pas sans peine que les malades parviennent à empêcher, parla contraction du sphincter, l'écoulement continuel de l'urine, ou bien il leur est absolument impossible de retenir l'urine qui s'écoule d'une manière continue, état auquel on a donné le nom d'incontinence spasmodique (ennresis spastica). Si ce sont, au contraire, les fibres musculaires du sphincter qui sont affectées de contraction spasmodique, les malades n'arrivent qu'avec grand'peine à laisser écouler l'urine goutte à goutte ou à l'expulser par un jet très-mince; c'est alors ce que l'on appelle une dysurie spasmodique (dysuria spastica) ; ou bien enfin l'occlusion de la vessie est complète, il y a rétention absolue, ischurie spasmodique. Lorsque enfin les deux antagonistes, le sphincter et le détrusor sont également affectés de spasme, il se produit un état éminemment pénible, violent besoin d'uriner d'une part, et impossibilité plus ou moins complète de satisfaire ce besoin d'autre part. Dans ce cas l'affection spasmodique peut aussi s'étendre à d'autres organes, surtout à des organes voisins, et il peut se produire un ténesme rectal, un tremblement de tout le corps, des convulsions générales. Un fait caractéristique pour le spasme de la vessie, ce sont les alternatives d'intervalles libres et de paroxysmes violents; souvent ces derniers ne durent que quelques minutes, d'autres fois ils se prolongent pendant une demi-heure et plus. Ils se répètent par intervalles plus ou moins longs et disparaissent ordinairement aussi rapidement qu'ils sont venus.

Le diagnostic du spasme vésical proprement dit doit être fait avec réserve, la maladie n'étant pas très-fréquente et étant souvent difficile à distinguer d'autres états morbides de la vessie. Uniquement, lorsqu'à l'aide d'un examen attentif de l'urine et de tous les phénomènes concomittants, on peut exclure sûrement ces derniers et que, par un cathétérisme répété, on s'est assuré de l'absence de corps étrangers, il est permis de songer à une hyperkynésie pure de la vessie.

Dans le traitement du spasme vésical, il faut avant tout songer à remplir l'indication causale. Ainsi il peut devenir nécessaire de guérir des fissures à l'anus ou de faire disparaître des hypérémies et des inflammations chroniques de l'utérus, et les moyens employés en vue d'atteindre ces résultais peuvent

être les plus sûrs ou les seuls efficaces contre le spasme de la vessie. Dans d'autres cas ce dernier disparait, quand on parvient à modifier la nutrition et la constitution du malade et à faire disparaître l'excitabilité morbide du système nerveux par un changement profond imprimé aux conditions extérieures qui entourent le malade. — Pendant la durée des paroxysmes, on prescrira des bains chauds, des bains de siège, des lavements de camomille ou de valériane additionnés de substances narcotiques et avant tout l'usage interne des préparations opiacées. Pitha recommande en outre très-fortement d'introduire avec douceur et précaution des bougies molles en cire dans la vessie.

ARTICLE IV

Akinésie de la vessie. — Paralysie de la vessie. — Cystoplégie.

La paralysie de la vessie peut frapper le sphincter ou le détrusor seul, ou les deux antagonistes à la fois. Les contractions du détrusor ne dépendent pas de l'influence de la volonté, mais se font réflectivement par l'action excitante de l'urine accumulée dans la vessie. Les contractions du sphincter sont au contraire soumises à l'empire de la volonté. La simple tonicité du muscle constricteur suffit jusqu'à un certain moment pour résister aux contractions du détrusor qui exercent une pression sur le contenu de la vessie et tendent à en dilater l'orifice. Mais dès que ce moment est venu et que la quantité d'urine réunie dans le réservoir est devenue plus considérable, la tonicité est vaincue et il faut alors que la volonté intervienne pour contracter le sphincter et prévenir l'écoulement de l'urine. — Ces faits physiologiques jettent un certain jour sur les causes de la paralysie de la vessie. Tout d'abord on s'explique facilement que les maladies organiques du cerveau aussi bien que les maladies fébriles graves qui ont pour effet de troubler l'exercice des fonctions cérébrales occasionnent très-fréquemment une paralysie du sphincter et beaucoup plus rarement celle du détrusor. Le nombre d'individus atteints d'apoplexie et de fièvre typhoïde qui rendent l'urine involontairement est beaucoup plus considérable que celui des individus atteints de ces mêmes maladies, que l'on est forcé de sonder. Si la paralysie finit par s'étendre du système cérébro-spinal au grand sympathique, si les mouvements involontaires sont arrêtés de leur côté, si le malade ne peut plus avaler, si le ventre est ballonné par l'effet de la paralysie des muscles intestinaux, alors le détrusor prend part à la paralysie et la vessie s'élève au-dessus de la symphyse. Mais ce qui contribue essentiellement à la production d'une incontinence d'urine dans les états que nous venons de mentionner, c'est cette circonstance que la ré-

plétion et le regorgement de la vessie, de même qu'un grand nombre d'autres états anormaux des organes périphériques n'arrivent pas à la conscience du malade et que, par conséquent, la volonté ne peut donner aucune impulsion pour contracter le sphincter et fermer la vessie. Enfin nous n'omettrons pas défaire remarquer que dans certains cas d'apoplexie, de fièvre typhoïde grave, etc., la paralysie du détrusor se manifeste de très-bonne heure et avant les symptômes de la paralysie générale, phénomène que nous ne pouvons expliquer d'aucune manière. — Dans les maladies de la moelle épinière nous observons également, et pour la même raison physiologique que dans les maladies que nous venons de mentionner, beaucoup plus souvent une paralysie du sphincter qu'une paralysie du détrusor. La plupart des individus atteints de paraplégie à la suite de l'interruption du pouvoir conducteur de leur moelle épinière sont forcés de faire usage d'un urinai pour parer aux inconvénients de l'incontinence ; au contraire, il est excessivement rare qu'on soit obligé de les sonder à cause d'une paralysie du détrusor. Si ce dernier accident se présente néanmoins quelquefois chez ees individus, cela tient peut-être souvent au siège de la lésion. Il paraît que ce sont les ganglions de la moelle épinière qui transmettent l'excitation des nerfs sensibles de la vessie à ses nerfs moteurs; il n'est donc pas impossible que si l'endroit de la moelle épinière où cette transmission a lieu est détruite, le détrusor soit paralysé, et que par contre, en cas de lésion de la moelle au-dessus de. cet endroit, l'excitation cesse d'être transmise, il est vrai, du cerveau au sphincter, mais que la conduction de l'excitation des nerfs sensibles de la vessie aux nerfs moteurs du détrusor continue d'avoir lieu. Dans un grand nombre de cas que j'ai eu l'occasion d'étudier et de comparer sous ce rapport dans les dernières années, cette supposition s'est parfaitement vérifiée. — A ces formes de paralysie de la vessie dont la cause est d'origine centrale, s'en ajoutent d'autres dans lesquelles les terminaisons périphériques des nerfs subissent des changements qui anéantissent leur excitabilité; ordinairement, il est vrai, nous ne sommes pas en état de fournir la preuve anatomique de ces changements. Enfin il nous reste à mentionner les paralysies myopathiques de la vessie, déterminées par une altération de texture intime des fibres musculaires et des terminaisons nerveuses qui s'y trouvent renfermées. Les causes les plus communes de cette forme de paralysie de la vessie sont les forts tiraillements des muscles vésicaux et leur participation aux affections de la muqueuse. Ainsi une distension excessive de la vessie, ne s' étant peut-être produite qu'une seule fois cl provoquée soit par un obstacle mécanique à l'évacuation de l'urine, soit par une contrainte excessive qu'un individu a pu être dans le cas de s'imposer, peut être suivie d'une paralysie durable de la vessie. De même le catarrhe de fa vessie, surtout chez les vieillards, peut, en étendant son influence sur les muscles de l'-organe, avoir polir résultat cette paralysie.

Les symptômes de la paralysie de la vessie diffèrent selon le siège de la paralysie.

Si cette dernière reste bornée au sphincter, mais est complète, l'urine s'écoule involontairement, aussitôt que la vessie est arrivée à un degré de plénitude trop élevé pour que la simple tonicité du muscle constricteur suffise à maintenir l'orifice fermé. Si la paralysie du sphincter est incomplète, les malades parviennent, il est vrai, à résister momentanément au besoin quand la vessie est un peu plus remplie, mais il faut qu'ils se hâtent d'uriner, parce que, pour peu qu'ils hésitent et que la pression de l'urine augmente, le sphincter refuse le service. C'est précisément cette paralysie incomplète du sphincter que l'on rencontre extrêmement souvent dans les affections de la moelle épinière, en même temps qu'une paralysie incomplète des extrémités inférieures; et elle trouve son explication dans une interruption non totale, mais partielle, de la conduction spinale.

Dans laparalysie du détrusor, une collection d'urine suffisante pour vaincre, sous l'influence des contractions de ce muscle, la tonicité normale du sphincter, ne suffit plus pour amener ce résultat. La vessie se distend outre mesure si on ne la vide pas artificiellement, et ce n'est que par une tension excessive de la paroi vésicale ou par l'action des muscles abdominaux, quand ces derniers ne prennent pas part à la paralysie, qu'une partie du contenu de la vessie est expulsée. S'il n'y a pas de complication, si le détrusor est seul paralysé, le malade peut retarder et interrompre l'émission. — Lorsque la paralysie du détrusor est incomplète, la vessie ne se distend pas à un degré aussi élevé avant l'émission de l'urine que dans le cas contraire; mais pendant l'émission les malades cherchent à seconder l'action du détrusor en mettant en activité les muscles abdominaux, de sorte que souvent en urinant ils laissent échapper des gaz par l'anus; malgré les plus grands efforts, ils ne rendent pas l'urine par un jet vigoureux, mais l'urine leur tombe verticalement et goutte à goutte entre les jambes. Cette forme incomplète de la paralysie du détrusor se rencontre de préférence chez les individus épuisés et affaiblis par des excès génitaux.

Enfin, chez les malades atteints à la fois de paralysie du sphincter et du détrusor, la vessie est continuellement distendue outre mesure, la tonicité du sphincter étant vaincue plus tard que dans les conditions normales. Mais toute augmentation plus considérable du contenu de la vessie provoque l'écoulement d'une quantité d'urine correspondante et le malade n'est pas en état d'empêcher ou d'interrompre cet écoulement. Ordinairement les malades ne s'aperçoivent pas de la plénitude de leur vessie, ils ne réclament le secours de l'art que pour être guéris de l'incontinence perpétuelle de l'urine et se montrent généralement très-étonnés quand, au moyen de la sonde, on retire de leur vessie une quantité d'urine souvent énorme.

Dans le traitement de la paralysie de la vessie il est rare que l'on soit en

état de remplir l'indication causale. Cette remarque s'applique principalement aux formes provoquées par les maladies du cerveau ou de la moelle épinière. Dans les paralysies provenant d'une distension excessive de la vessie, il importe d'appliquer très-souvent la sonde, d'une part pour prévenir une dilatation plus grande de la vessie, qui aurait pour effet une paralysie plus considérable de l'organe, d'autre part pour stimuler, par l'excitation de la sonde, le détrusor à des contractions plus énergiques. En cas de paralysie incomplète, Pitha recommande d'introduire dans le col de la vessie une bougie pleine, au lieu d'une sonde creuse, parce que selon lui la sonde creuse dispenserait la musculeuse vésicale de tout effort et favoriserait ainsi son atonie. — L'indication de la maladie peut être remplie par l'application du froid sous forme de lotions froides, de douches froides et de lavements froids. Si ces moyens ne donnent aucun résultat et si la cause de la paralysie est d'origine périphérique, on fait bien de recourir à des injections d'eau dans la vessie, d'abord tièdes et ensuite de plus en plus froides. Si ces injections restent encore sans effet, l'emploi de l'électricité, préconisé par Duchenne, ne donnera probablement pas de meilleurs résultats. Nous ne pensons pas non plus qu'il y ait un cas de guérison bien constaté de paralysie de la vessie par la strychnine, dont on a également conseillé l'emploi.