Anatomie pathologique

On a rarement l'occasion d'observer des catarrhes aigus de la matrice aux autopsies. Les modifications qu'offre la muqueuse de l'utérus pendant les catarrhes aigus ne diffèrent pas de celles que nous voyons dans les affections catarrhales des autres muqueuses : il y a hypérémie, gonflement, imbibi-

tion, relâchement du tissu; au début diminution, et plus tard augmentation de la sécrétion du mucus qui, dans les premières périodes, est limpide et pauvre en éléments figurés, et qui plus tard devient jaune et renferme une grande quantité de jeunes cellules.

Dans le catarrhe chronique, la muqueuse est boursouflée plus fortement et hypertrophiée; sa couleur est rouge brun ou gris ardoisé; la sécrétion de la cavité utérine est plus ou moins puriforme et souvent mêlée de stries de sang. La sécrétion de la cavité du col, par contre, est ordinairement visqueuse, cohérente et constitue des bouchons gélatiniformes. Lorsque le processus dure longtemps, la structure de la muqueuse se modifie. L'épithélium vibratile est remplacé par des cellules sans cils. Une partie des glandes disparaît, tandis que d'autres sont distendues à la manière des kystes. Dans beaucoup de cas, on trouve la surface de la cavité utérine, surtout la surface postérieure, recouverte de granulations peu élevées qui saignent facilement ou de végétations polypeuses. Souvent la muqueuse, tuméfiée et couverte de granulations, fait saillie par l'ouverture béante de la matrice, surtout lorsqu'on introduit un spéculum large (ectropion des lèvres du col de la matrice d'après Roser).

Un état pathologique qu'on rencontre fréquemment, ce sont les œufs de Naboth, c'est-à-dire des nodosités rondes, transparentes, du volume d'un grain de millet et même d'un pois, remplies de liquide,. et qui ont leur siège dans la cavité du col et autour de l'orifice. Ce sont les follicules distendus du col, dont les conduits excréteurs sont obturés, tandis que la sécrétion continue dans leur intérieur.

Les deux formes d'ulcères catarrhaux, que nous trouvons sur d'autres muqueuses, se rencontrent également très-souvent dans les catarrhes de la muqueuse utérine, et, comme ils siègent principalement à l'ouverture du col, ils sont particulièrement accessibles à l'observation. L'ulcère catarrhal diffus, Yérosion catmrhale, se rencontre le plus souvent à la lèvre postérieure du col, mais peut s'étendre également à la lèvre antérieure. La perte de substance est très-superficielle, elle a une forme irrégulière, un fond d'un rouge foncé, et est le plus souvent couverte d'une sécrétion puriforme. — Les ulcères folliculaires, qui se développent à la suite de la rupture ou de la suppuration des follicules bouchés, forment de petites pertes de substance arrondies, qui ■ne montrent aucune tendance à s'étendre en largeur. — Une lésion qui accompagne presque aussi souvent le catarrhe utérin et qui est d'une importance plus grande que les œufs de Naboth, les érosions simples ou les ulcères folliculaires, ce sont les ulcères granuleux de l'orifice de la matrice. Ils se distinguent des érosions simples dont ils semblent procéder, par leur surface inégale, granuleuse et saignant très-facilement. La mollesse des granulations nous empêche de confondre les ulcères granuleux avec les érosions simples qui, lorsqu'elles siègent sur une surface gonflée et devenue bosselée

par l'accumulation considérable d'oeufs de Naboth, ont également un aspect granuleux.

§ 3. Symptômes et marche.

Les catarrhes intenses de l'utérus à marche aiguë sont très-rares, si nous faisons abstraction de la forme virulente, dont nous parlerons plus tard. La maladie débute ordinairement par les signes d'une congestion violente vers les organes du bassin, par des tiraillements douloureux dans les lombes et les régions inguinales, par un sentiment de plénitude et de pesanteur dans le bassin, souvent aussi par la dysurie et le ténesme. La pression sur la région hypogastrique est sensible aux malades, sans que l'utérus soit accessible à la palpation à travers les parois abdominales. Dans les degrés légers de la maladie, ces phénomènes se manifestent ordinairement sans fièvre; les degrés plus élevés, surtout chez les femmes irritables, sont assez souvent accompagnés de symptômes fébriles. Au bout de trois à quatre jours, les malades s'aperçoivent d'un écoulement par les parties génitales, écoulement transparent et un peu visqueux au commencement et laissant des taches grisâtres dans le linge, plus tard plus ou moins puriforme et produisant des taches jaunes. Lorsqu'on introduit le spéculum, ce qui cause ordinairement beaucoup de douleur si le vagin prend part à l'affection, on trouve le col enflé, d'un rouge foncé, et on voit la sécrétion que nous venons de décrire sortir de l'orifice de la matrice. A l'opposé de la réaction acide de la sécrétion vaginale, ce produit est d'une réaction alcaline. Dans la plupart des cas, les sensations douloureuses et la fièvre si elle existe se perdent déjà au bout de huit à quinze jours. L'écoulement devient également moins abondant vers cette époque ou un peu plus tard ; en même temps il perd son aspect puriforme. et finit par disparaître entièrement ; dans d'autres cas les symptômes du catarrhe utérin aigu sont suivis de ceux du catarrhe utérin chronique.

Les cas cités en dernier lieu, dans lesquels le catarrhe chronique de l'utérus vient succéder un catarrhe aigu, sont beaucoup plus rares que ceux où les phénomènes appartiennent dès le début à cette forme de la maladie. — Le commencement de la maladie ne peut presque jamais être déterminé d'une manière positive dans ces sortes de cas. Les malades n'attachent pas en général une grande importance à l'écoulement qui est le symptôme le plus saillant et pendant longtemps l'unique symptôme de leur maladie, tant qu'il ne devient pas très-abondant. Si on leur demande depuis quand cet écoulement existe, on reçoit presque toujours une réponse vague. La quantité du produit sécrété dans les vingt-quatre heures varie ; chez certaines malades elle est faible, d'autres sont au contraire forcées de changer

tous les jours de linge et d'étendre même sous elles pendant la nuit des draps plusieurs fois repliés. On est en droit d'admettre que l'écoulement provient d'un catarrhe de l'utérus lorsque de temps à autre il s'échappe des bouchons glaireux ou bien lorsque dans le linge on trouve les taches grises et roides que produit cette sécrétion utérine. En cas d'écoulement purulent, laissant des taches jaunes, il n'est pas possible de décider si c'est l'utérus on le vagin qui en est la source. Plus la sécrétion a de tendance à corroder la face interne des cuisses, plus il est probable qu'elle provient, au moins en partie, du vagin. Dans le cours ultérieur de la maladie, il n'est pas rare que la sécrétion soit retenue dans la cavité utérine par les plis boursouflés de la muqueuse et par le bouchon de mucus visqueux qui oblitère l'entrée de la matrice, qu'elle s'y accumule en plus grande abondance et dilate l'utérus. Dans ces conditions, il se présente de. temps à autre des contractions très-douloureuses rappelant les douleurs de l'enfantement et que l'on désigne du nom de coliques utérines. Plus la durée du catarrhe se prolonge, plus par conséquent l'état de la muqueuse s'éloigne de son état normal, plus on remarque que la congestion physiologique vers la muqueuse utérine, telle qu'elle se présente pendant la menstruation, se complique de phénomènes pathologiques. Parmi ceux-ci les plus fréquents sont des molimens violents avant le commencement des règles et des douleurs pendant leur durée, en d'autres termes — la dysménorrhée. Dans d'autres cas la perte de sang devient trop profuse ou trop faible ou manque absolument. — La conception n'est pas toujours empêchée; le fait que des femmes atteintes de catarrhes utérins très-opiniâtres et très-intenses peuvent concevoir semble prouver que ce n'est pas le catarrhe utérin par lui-même, mais son extension aux trompes et l'occlusion de ces dernières parle produit de leur muqueuse, qui sont la cause de la stérilité qu'on observe si souvent. Des femmes qui conçoivent tout en étant atteintes d'un catarrhe intense de la matrice, avortent facilement et ont une prédisposition à avoir une implantation du placenta sur le col. Veit croit que la position déclive du placenta et la stérilité des femmes atteintes de catarrhe chronique de l'utérus dépendent l'une et l'autre de la difficulté qu'éprouve l'ovule à se fixer sur la muqueuse utérine. Dans le premier cas l'ovule, au lieu de s'arrêter à l'embouchure de la trompe, se fixerait plus bas ; dans le second il ne serait même pas retenu par l'orifice interne du col, mais s'échapperait à travers cet orifice et serait ainsi détruit. — Le développement d'œufs de Naboth et d'ulcères catarrhaux et folliculaires au museau de tanche ne modifient pas sensiblement les symptômes du catarrhe utérin; par contre, les ulcères* granuleux donnent lieu à des sensations douloureuses et à des hémorrhagies légères pendant le coït et occasionnent le plus facilement ces troubles nerveux dont il sera question plus loin. — L'influence du catarrhe chronique de l'utérus sur l'état général varie beaucoup. Certaines femmes supportent

parfaitement des degrés même très-élevés de la maladie : la nutrition, lesforces, l'aspect extérieur ne laissent rien à désirer chez elles. D'autres, au contraire, maigrissent de bonne heure, deviennent flasques et molles, prennent un aspect très-pâle et ont les yeux entourés de cercles bleus. — Par suite de l'anémie et de l'hydrémie, et surtout par l'irritation des nerfs de l'utérus se transmettant par voie réflexe à d'autres trajets nerveux, on observe chez beaucoup de femmes atteintes de catarrhe chronique' de la matrice des anomalies de l'innervation. Le plus souvent c'est une hyperesthésie générale; mais des affections névralgiques et spasmodiques ainsi qu'une hystérie prononcée (voy. le chapitre correspondant), accompagnent également très-souvent le catarrhe chronique de l'utérus. C'était un progrès incontestable que d'avoir démontré par des observations directes la corrélation si fréquente entre les phénomènes dits hystériques et le catarrhe de la matrice et d'autres affections de cet organe, et d'avoir tenu suffisamment compte de cette corrélation; mais de nos jours on est souvent tombé dans l'extrême opposé en rapportant, sans analyser suffisamment les cas particuliers, toute hystérie à quelque affection utérine et en perdant complètement de vue les autres causes de cette maladie. Depuis que dans l'hystérie toute l'attention s'est exclusivement portée sur le col de la matrice, et que le traitement de cette affection a été presque exclusivement abandonné aux médecins qui s'occupent spécialement de maladies des femmes, on guérit — cela ne peut être contesté — beaucoup d'hystériques qui autrefois auraient conservé leur maladie; mais, d'un autre côté, bien des femmes hystériques qui autrefois auraient été guéries ne le sont plus aujourd'hui. Voilà pourquoi il importe que tout médecin fasse jusqu'à un certain point une étude spéciale des maladies des femmes et qu'avant tout il sache se servir du spéculum. Si l'on ne veut pas diriger soi-même le traitement local, sn peut l'abandonner à un spécialiste éprouvé, mais c'est au médecin ordinaire à décider si un traitement local est indiqué ou non. C'est du reste aux spécialistes que nous devons la disparition presque complète de la répugnance des femmes contre le spéculum. Dans les classes élevées de la société toute femme et tout mari savent d'avance qu'en cas de flueurs blanches il faudra en venir à l'application du spéculum; mais même dans les classes inférieures le médecin qui possède la confiance de ses clientes ne rencontrera plus guère de résistance sérieuse quand il déclarera nécessaire une visite au spéculum. Il n'y a en effet que l'introduction du spéculum, qui nous procure des renseignements positifs sur la source de l'écoulement *et sur la plupart des modifications du museau de tanche que nous avons signalées plus haut. Par le toucher vaginal on peut reconnaître tout au plus le gonflement du col qui accompagne, comme nous le verrons plus loin, la plupart des catarrhes utérins, et la présence des œufs de Naboth. — La marche des catarrhes utérins est ordinairement très-longue. La maladie

peut traîner pendant des années et résiste trop souvent à n'importe quel traitement. La métrite parenchymateuse chronique, les flexions de l'utérus, l'occlusion de la cavité du col sont des maladies qui très-souvent sont les conséquences du catarrhe utérin, tandis que dans d'autres cas ce dernier doit au contraire son origine à ces affections, et est entretenu par elles, comme nous le verrons dans les chapitres correspondants.

§ k. Traitement.

Dans le traitement du catarrhe utérin il est de la plus haute importance que l'on cherche à remplir l'indication causale. Quelle que soit la valeur que nous accordions aux travaux des gynécologistes modernes, et si brillants qu'aient été les résultats de leur traitement du catarrhe utérin comparés à ceux des traitements antérieurs, nous n'en devons pas moins adresser à quelques-uns d'entre eux le reproche d'avoir trop négligé l'indication causale pour s'en tenir exclusivement aux exigences de l'indication de la maladie. — Dans les cas où le catarrhe de l'utérus provient d'une stase veineuse générale dépendant d'une maladie du cœur ou du poumon, il est souvent impossible de remplir l'indication causale, et les médicaments dont l'administration exerce dans ces cas une influence favorable sur le catarrhe de la muqueuse utérine ne sont pas employés à cause de la maladie de l'utérus, mais à cause des troubles qui existent dans d'autres organes. — Si la stase sanguine dans la muqueuse utérine dépend d'une constipation habituelle, un traitement approprié, institué selon les principes précédemment émis, est suivi des meilleurs résultats. Personne ne songerait à soumettre à un traitement local le catarrhe du rectum qui dans la constipation habituelle est déterminé par un obstacle à l'écoulement du sang des veines hémorrhoïdales, avant d'avoir essayé s'il n'est pas possible de faire disparaître l'effet en détruisant la cause; de la même manière on ne doit pas songer à traiter localement le catarrhe de l'utérus avant de s'être assuré que la disparition d'une constipation habituelle existante ne suffit pas pour nous rendre maîtres du catarrhe; il n'y a que l'existence de certaines conditions spéciales dont il sera question plus loin, qui puisse nous engager à agir autrement. Très-souvent on prescrit comme traitement secondaire, devant suivre l'emploi d'un traitement local énergique, l'usage d'eaux minérales laxatives, qui font alors plus d'effet que le traitement proprement dit, parce qu'elles répondent à l'indication causale. Une femme Graf, habitant la Thuringe, prend en traitement un énorme nombre de femmes atteintes de leucorrhée. Toutes les personnes admises chez elle prennent des infusions composées de manne, de rhubarbe, de séné et d'autres purgatifs, et l'on entend bénir les effets de cette cure par beaucoup de femmes que l'insuccès de traitements

antérieurs a pu seul pousser entre les mains de cette empirique. Si de pareils abus peuvent encore se commettre, il ne faut en accuser que les médecins qui, dans le traitement du catarrhe utérin, ne tiennent pas suffisamment compte de l'indication causale. Il est évident qu'il faut en outre faire éviter et écarter avec soin tout ce qui tend à provoquer ou à entretenir une irritation de la matrice. De même, l'indication causale peut réclamer l'éloignement de néoplasmes et d'autres affections organiques de l'utérus qui entretiennent le catarrhe. — Dans les catarrhes utérins dépendant d'anomalies générales de la constitution, il n'est pas toujours possible de rem" plir l'indication causale; dans bien des cas d'ailleurs la maladie fondamentale est elle-même d'une telle importance, ou d'autres affections consécutives dépendant de cette maladie l'emportent tellement sur tout le reste, qu'il n'y a plus lieu de se préoccuper du catarrhe utérin. Cela s'applique avant tout à la phthisie. Enfin, il n'est pas toujours facile de décider si un état d'anémie ou de chlorose est la cause ou l'effet du catarrhe utérin. Si par la succession des phénomènes morbides et pour d'autres raisons on se croit autorisé à admettre la première condition, on peut tout espérer de l'emploi des préparations de fer et de quinquina, de l'usage modéré du vin et d'un régime fortifiant. Même les résultats obtenus contre les affections utérines par les traitements hydrothérapiques, par les bains de mer, parles eaux minérales prises à l'intérieur ou en bains, s'expliquent par la manière dont ces cures répondent à l'indication causale. Tout praticien conviendra que dans bien des cas la constitution est en souffrance sans que nous puissions constater la cause de cette souffrance, comme aussi que bien des anomalies de constitution se trahissant par une perversion des sécrétions et par des troubles fonctionnels des organes les plus variés ne cèdent pas toujours devant les préparations ferrugineuses et un régime fortifiant, tout en admettant qu'il existe en même temps des symptômes non équivoques d'anémie et d'hydrémie. Souvent, dans ces circonstances, il ne reste pas d'autre choix que de chercher à modifier la constitution et à l'améliorer en soumettant le corps à des conditions aussi différentes que possible de celles dans lesquelles il avait été placé auparavant ; ainsi on fera changer radicalement la manière de vivre et on cherchera à modifier notablement la nutrition par des bains et des douches, par l'eau bue en grande quantité avec ou sans addition de sel, et par d'autres mesures tendant au même but. Parmi les anomalies de sécrétion qui chez ces malades se présentent dans les organes les plus variés, on rencontre très-fréquemment des catarrhes utérins, et souvent ils disparaissent rapidement si l'on réussit à améliorer la constitution tandis qu'ils résistent à un traitement exclusivement local. Dans la clinique de Greifswald, où les dispositions étaient prises pour remplacer par des mesures convenables l'usage interne aussi bien que les bains d'eau minérale, et où le chef de clinique d'alors, le professeur Liebermeister, contrôlait par le

pesage des corps et l'examen des urines l'influence du changement de régime, des exercices du corps, de l'absorption de grandes quantités d'eau chargée de sel, des bains et des douches, j'ai constaté les effets surprenants d'une médication aussi énergique.

Il est beaucoup plus facile de remplir l'indication de la maladie dans le catarrhe de l'utérus que dans celui d'autres muqueuses moins accessibles. A plusieurs reprises, nous avons mentionné l'efficacité douteuse des médicaments dits anticatarrhaux, employés à l'intérieur. Dans le traitement du catarrhe utérin on peut s'en dispenser, et le chlorhydrate d'ammoniaque qui, aux yeux de certains médecins, passe toujours encore pour rendre d'aussi bons services contre le catarrhe des bronches que contre celui de l'estomac et de l'intestin, ne trouve aucune application dans le traitement des catarrhes de l'utérus, parce que, effectivement, nous possédons des remèdes plus sûrs et plus efficaces contre cette maladie. — On se méprendrait étrangement sur le sens de mes paroles, si l'on se figurait que je considère comme inutile le traitement local du catarrhe de l'utérus, ou que j'en estime les résultats audessous de leur valeur; dans ce qui précède, j'ai voulu simplement faire ressortir qu'une indication ne doit pas être négligée pour une autre. Dans tous les cas où les causes d'un catarrhe utérin ne peuvent être constatées, — et leur'nombre est de beaucoup le plus considérable, — il faut que l'on institue un traitement local; et, de même, dans tous les cas où le catarrhe de l'utérus existe depuis longtemps et se trouve compliqué d'ulcères, et surtout d'ulcères granuleux, il faut qu'un traitement local soit prescrit en même temps que le traitement exigé par l'indication causale. Parmi les remèdes locaux, nous avons à mentionner d'abord les injections vaginales. Elles constituaient, il n'y a pas encore fort longtemps, l'unique mesure locale qu'on opposait aux leucorrhées, que ces dernières fussent d'origine utérine ou vaginale. Elles secondent le traitement et méritent d'être employées, ne serait-ce que par mesure de propreté, bien qu'elles rendent infiniment moins de services que les moyens dont il sera question plus loin. Dans les catarrhes aigus, on injecte de l'eau tiède; dans les catarrhes chroniques, de l'eau d'abord tiède, et plus tard de plus en plus froide, ou bien des solutions de sulfate de zinc, de tannin ou d'alun. Au lieu de la seringue simple munie d'un bout recourbé, on fait bien de se servir d'un clysopompe, afin de pouvoir injecter le liquide en plus grande quantité sans irriter inutilement le col et le vagin par l'introduction répétée de la canule. — L'application de sangsues à l'orifice de la matrice est indiquée dans les catarrhes aigus d'une violence particulière et dans les catarrhes chroniques, toutes les fois que la substance de La matrice prend part à l'inflammation (voy. chap. II), ou bien quand, à une exacerbation aiguë de l'affection, s'ajoutent des phénomènes congestifs violents vers le bassin. Scanzoni recommande en outre l'emploi de ce moyen dans les cas où des ulcères granuleux existent à l'orifice de la matrice. Le

médecin appliquera lui-même les sangsues au col, ou bien il les fera appliquer par une sage-femme d'une habileté éprouvée. Du reste, les gynécologistes sont de plus en plus revenus de cet engouement pour l'application de sangsues au col de la matrice dans le traitement du catarrhe de l'utérus et des ulcères à l'orifice, moyen dont on avait beaucoup abusé. — La mesure de beaucoup la plus efficace contre le catarrhe chronique de l'utérus et surtout contre les érosions catarrhales et les ulcères folliculaires du col, consiste à toucher l'orifice de la matrice et la cavité du col avec du nitrate d'argent en substance ou avec des solutions concentrées de ce sel. Pour que le crayon ne puisse pas se casser dans la cavité du col, on fait bien d'employer de la pierre infernale chauffée deux fois ou durcie par l'addition de quelques grains de nitre. Avec des crayons préparés de la sorte, on peut s'avancer hardiment bien loin dans l'intérieur de la cavité du col. Si la cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent donne lieu à des hémorrhagies (accident qui n'est rien moins que rare, même en cas d'ulcères simples), il y a lieu de recourir à des solutions concentrées de ce sel (1 partie de sel sur 2 à h parties d'eau), que l'on fait mieux de verser dans le spéculum que de les appliquer au pinceau. J'emploierais ces solutions beaucoup plus souvent, s'il n'était pas si difficile de garantir ses doigts et le linge des malades de l'effet du nitrate d'argent. Il faut revenir sur l'application tous les quatre ou au plus tous les huit jours, jusqu'à ce que l'écoulement soit diminué et que le col ait repris son aspect normal. Les effets de ce traitement sont si éclatants, que l'application du nitrate d'argent sur l'orifice de la matrice et dans la cavité du col, dans le catarrhe chronique de l'utérus, est à compter parmi les médications les plus heureuses qui existent. Chez la plupart des malades, la douleur provoquée par la cautérisation est très-insignifiante ; chez d'autres, elle est très-sensible. Si l'on a pénétré bien avant dans la cavité du col avec le crayon de nitrate d'argent, il se développe chez certaines femmes des contractions douloureuses de l'utérus, qui peuvent même persister pendant plusieurs heures. Indépendamment de la pierre infernale, on a encore employé contre les érosions catarrhales et les ulcères folliculaires de l'orifice, l'acide pyroligneux, le nitrate acide de mercure et la pierre divine. L'acide pyroligneux convient surtout contre les ulcères qui ont une forte tendance à saigner, le nitrate acide de mercure et plus encore la pierre divine contre les ulcères qui ont résisté à l'emploi de la pierre infernale. Un moyen encore très-efficace dans ces sortes de cas, c'est le fer rouge, et si on ne l'emploie pas plus souvent, c'est plutôt à cause de l'effroi qu'inspire un agent en apparence aussi redoutable, qu'à raison des douleurs ou des dangers qui sont imaginaires. — Un moyen précieux contre les ulcères granuleux à l'orifice de la matrice, qui saignent si facilement, c'est l'acide pyroligneux versé dans le spéculum. Dans la plupart des cas, il arrête les hémorrhagies même plus sûrement que le perchlorure de fer et l'alun, substances qu'il

MÉTRITE PARENCHYMATEUSE, INFARCTUS AIGU DE L'UTÉRUS. 139

est plus rationnel d'appliquer sur l'orifice de la matrice en substance qu'en solution. — Uniquement en cas de nécessité extrême, c'est-à-dire quand les moyens que nous venons d'indiquer ne donnent pas de résultat et qu'on est forcé de supposer que le siège principal de l'affection est la cavité même de la matrice, il est permis de songer aux injections intra-utérines, pour lesquelles on emploie ordinairement des solutions de nitrate d'argent (50 centigrammes sur 30 grammes d'eau). Ces injections constituent une mesure beaucoup plus offensive que l'application de la pierre infernale sur l'orifice ; très-souvent elles sont suivies de phénomènes inflammatoires violents ; si le canal du col est étroit, on ne doit jamais avoir recours à ce moyen.