CHAPITRE VII Néoplasmes <le l'utérus

Une forme très-commune de néoplasmes utérins est Icfibroïde, ou, comme on l'appelle encore à cause du mélange de fibres de tissu conjonctif et d'éléments musculaires, la tumeur fibro-musculaire. — Elle se développe sans cause connue, principalement chez les femmes âgées de 30 à 50 ans. — La grandeur et le nombre de ces tumeurs varient beaucoup ; il y en a de très-petites et d'autres qui atteignent un volume énorme et pèsent de 10 à 15 kilogrammes. Tantôt il n'y a qu'un seul fibroïde, tantôt deux ou trois, tantôt un grand nombre. La plupart d'entre eux sont ronds, quelques-uns, surtout les plus grands, sont irrégulièrement bosselés; leur surface de section est blanche ou d'un rouge pâle, et on reconnaît distinctement leur structure fibreuse et la direction tantôt régulièrement concentrique, tantôt irrégulière des bandes fibreuses. La consistance des fibroïdes est ordinairement celle du fibro-cartilage, et ce n'est que d'une manière exceptionnelle

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qu'on les trouve plus mous et plus flasques ou qu'ils renferment, dans leur intérieur, une cavité remplie de sérosité. C'est presque toujours le fond ou le corps de la matrice qui est le siège du néoplasme, et les fibroïdes y sont tantôt logés dans la substance de l'utérus et enveloppés d'une couche de tissu cellulaire lâche, tantôt implantés par un ou plusieurs pédicules. Les premiers, selon qu'ils occupent le milieu de l'épaisseur delà paroi ou qu'ils sont situés immédiatement sous la muqueuse ou immédiatement sous la séreuse, se distinguent en fibroïdes interstitiels, sous-muqueux et sous-séreux. — Les fibroïdes sous-muqueux pédicules s'appellent polypes fibreux. — Quelquefois les fibroïdes s'ossifient et cessent alors de s'accroître; dansd'autres cas, leur enveloppe de tissu conjonctif s'enflamme. Si dans ce dernier cas il se produit de la suppuration, il arrive quelquefois que les fibroïdes sont détachés de toute part par le pus et expulsés. — Dans toutes les formes, excepté dans la forme sous-séreuse, le parenchyme utérin s'hypertrophie ; très-souvent ces tumeurs entraînent aussi des positions vicieuses et des flexions de l'utérus. — Les symptômes sont souvent difficiles à interpréter au début de la maladie. Les anomalies de la menstruation et d'autres signes d'un catarrhe chronique de 1' utérus appartiennent en commun aux fibroïdes et à d'autres maladies de cet organe; cependant, il y en a bien peu qui soient accompagnées de douleurs aussi vives et d'hémorrhagies aussi fortes et aussi fréquentes que les fibroïdes. Si une femme se plaint d'avoir ses règles tous les quinze jours, de les avoir quelquefois pendant quinze jours de suite, de perdre beaucoup plus de sang qu'autrefois et d'avoir, pendant la perte, des douleurs aussi vives que si elle devait mettre un enfant au monde, il y a lieu de soupçonner fortement la présence d'un fibroïde utérin. Plus la perte est forte, plus il est probable que la malade est atteinte d'un grand polype; plus, par contre, les douleurs sont violentes, plus il est probable que le fibroïde est logé dans l'épaisseur de la paroi. 11 faut ajouter à cela des phénomènes de pression sur les organes voisins : dysurie, constipation, difficultés pour aller à la selle, hémorrhoïdes, œdèmes, douleurs et fourmillements ou engourdissement des extrémités inférieures. — L'examen physique seul éclaire, complètement le diagnostic; par cet examen, on parvient ordinairement, si les tumeurs ont atteint un grand volume, à constater l'agrandissement de l'utérus, sa résistance et sa forme irrégulière. Dans les fibroïdes sous-séreux, on sent souvent très-distinctement, au-dessus de la symphyse, des tumeurs dures et arrondies, qui suivent en tout sens les mouvements de l'organe. Si les fibroïdes se sont développés dans l'intérieur de la paroi ou proéminent dans la cavité, la forme de l'utérus est moins irrégulière, le col devient peu à peu plus court et finit par s'effacer entièrement, de sorte qu'à un examen superficiel, on peut soupçonner une grossesse. A la fin, l'orifice s'ouvre ordinairement, ce qui permet au doigt de pénétrer dans la cavité utérine et de sentir le fibroïde. Quelquefois il est

très-difficile de décider si un fibroïde est implanté sur une large base on s'il est pédicule. Si, l'agrandissement de l'utérus étant modéré, le col se raccourcit et s'efface bientôt et qu'en même temps l'orifice s'ouvre de bonne heure, il est probable que l'on se trouve en présence d'un fibroïde pédicule. Ceux-ci sont les seuls qui permettent un pronostic heureux, parce qu'il est possible de les éloigner souvent par une opération chirurgicale. L'opération des polypes de la matrice est une des plus heureuses de la chirurgie; car souvent elle rend en peu de mois la vigueur et la santé à des femmes que d'abondantes pertes de sang semblaient avoir mises sur le bord du tombeau. Pour les autres formes, le pronostic est d'autant plus mauvais, que les pertes de sang sont plus abondantes. Bien des femmes, si elles ne meurent auparavant d'une maladie intercurrente, succombent au marasme et à l'hydropisie; d'autres meurent de péritonite et des suites de l'étranglement des organes abdominaux, provoqué par les fibroïdes. La grossesse qui se déclare quelquefois malgré les fibroïdes; l'accouchement et l'état puerpéral font naître pour ces malades des dangers tout particuliers, dont nous renonçons à donner ici une description détaillée.

Les polypes muqueux ont pour point de départ une hypergenèse de la muqueuse. Tantôt c'est le tissu conjonctif qui prédomine dans ces polypes, tantôt ils sont très-vasculaires, tantôt enfin ils consistent pour la plus grande partie en follicules dilatés. D'après cela, on distingue des polypes cellulofibreux, cellulo-vasculaires et des polypes dits vésiculaires. Les polypes muqueux dépassent rarement le volume d'une noisette, ils ont une forme tantôt globuleuse, tantôt allongée en poire et un pédicule assez épais; ils sont en général implantés aux environs du col, se montrent entre les lèvres de l'orifice, qu'ils dépassent par la suite. Les polypes muqueux sont, comme les précédents, une cause de catarrhe et de fortes hémorrhagies. La cause de ces phénomènes reste ignorée jusqu'à ce que l'examen physique ait fourni des éclaircissements.

Les carcinomes se rencontrent plus fréquemment dans l'utérus que dan^ n'importe quel organe. Le plus souvent ils ont la structure de l'encéphaloïde,plus rarement celle du squirrhe ou du cancer alvéolaire. La dégénérescence, qui consiste ordinairement en une infiltration diffuse, commence presque toujours par la portion vaginale du col, s'étend rarement au fondr mais envahit très-souvent en avant la vessie et en arrière le rectum, de sorte que plus tard la fonte ulcéreuse des cancers utérins peut donner lieu à d'horribles destructions, aune communication fistuleuse entrel'utérus etla vessie et entre l'utérus et le rectum, ce qui peut produire un cloaque hideux. Les ganglions lymphatiques de la cavité du bassin et des aines prennent généralement part à la dégénérescence. Dans un cas observé par moi, les; ganglions situés à la paroi antérieure de la colonne vertébrale, étaient dégénérés ensuite jusqu'à la région cervicale, et l'on sentait pendant la vie

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d'épais paquets de glandes indurées qui remplissaient la fosse sus-claviculaire. — Les phénomènes les plus essentiels par lesquels se trahit ordinaiment le cancer de la matrice, sont des douleurs dans la région du sacrum, à l'hypogastre et dans les lombes, douleurs modérées au commencement, mais arrivant presque toujours par la suite à un degré très-élevé et qui forcent la plupart des malades à prendre d'énormes doses d'opium, des hémorrhagïes, qui au commencement se montrent seulement à l'époque des règles mais plus tard aussi dans les intervalles, enfin un écoulement catarrhal, devenant de plus en plus aqueux, irritant et fétide. Si l'on pratique le toucher vaginal au [début de la maladie, on trouve un gonflement inégalement bosselé, extraordinairement dur du col et plus tard un ulcère cancéreux infundibulé et anfractueux, ayant des bords relevés et saignant facilement au moindre contact, mais insensible du reste. La mort arrive tôt ou tard au milieu des symptômes d'un marasme extrême ; souvent il se forme une thrombose des veines crurales, quelquefois on observe la perforation dans la cavité abdominale, ou [il survient d'autres incidents qui hâtent la fin de la malade.

Sous le nom de tumeur en chou-fleur [cauliflower excrescence), on désigne des tumeurs papillaires à l'orifice utérin qui, après une existence plus ou moins longue, se compliquent ordinairement d'un cancer épithélial. Les tumeurs papillaires procèdent d'une hypertrophie colossale des papilles de l'orifice utérin et forment au commencement des tumeurs verruqueuses ou condylomateuses, et plus tard, quand les bourgeons papillaires se sont allongés en villosités arborescentes, des excroissances en chou-fleur. Les papilles et villosités consistent en anses capillaires couvertes d'une couche épithéliale très-épaisse et ne contiennent que très-peu de tissu conjonctif. Plus tard, il se forme dans la base de ces tumeurs, entre les couches de tissu conjonctif et de tissu musculaire du col, des alvéoles qui sont remplies par les éléments du cancer épithélial et qui donnent lieu, pendant les périodes ultérieures de la maladie, à des destructions étendues. — La tumeur en choufleur, qui montre une couleur blanchâtre après la mort ou après l'extirpation, est d'un rouge vif pendant la vie, saigne facilement et secrète un liquide très-profus, analogue à l'eau de lavage de la viande, qui prend facilement une mauvaise odeur. Ces phénomènes, qui trouvent leur explication toute naturelle dans la structure même de la tumeur, en outre les violentes douleurs des régions sacrée- et lombaire, l'épuisement et l'appauvrisse ment du sang dus à la perte d'humeurs et aux hémorrhagïes, font beaucoup ressembler le tableau clinique de la tumeur en chou-fleur à celui du cancer utérin. Le plus souvent cette ressemblance persiste jusqu'à la mort qui, chez presque tous les malades, survient au milieu dc< symptômes du marasme et de l'hydropisic, quoique plus tard que dans le cancer. — L'extirpation des tumeurs laite à temps a été suivie dans plusieurs cas de

guérison radicale. Une femme à laquelle Berndt avait extirpé une de ce* tumeurs ayant la grosseur du poing d'un homme, ne mourut que dix-sept ans plus tard, de tuberculose pulmonaire et intestinale, dans la clinique de- Greifswald; le néoplasme n'avait pas récidivé.