CHAPITRE V

mépbrite vraie. — Wéphrite interstitielle. — Abcès des reins. Foyers métastatïqnes dans les reins.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

Tandis que dans la maladie de Bright aiguë et chronique les modifications pathologiques les plus essentielles ont lieu dans les canalicules urinifères et que le tissu intermédiaire n'est atteint que d'une manière secondaire et accessoire, nous voyons dans les formes beaucoup moins fréquentes de l'inflammation rénale, que nous allons décrire dans ce chapitre, la maladie avoir pour siège principal le tissu rare qui relie entre eux les canalicules urinifères et les capsules de Malpighi.

Les causes les plus fréquentes de la néphrite vraie sont les suivantes :

1° Des plaies et des contusions. Vu la position abritée des reins, ils ne sont que rarement atteints par une violence extérieure ; ils sont lésés beaucoup plus facilement par des cakuh dans les bassinets.

2° L'accumulation d'une urine décomposée ammoniacale dans les bassinets, développée sous l'influence de rétrécissements du canal de l'urèthre, de gonflements de la prostate, d'une paralysie de la vessie à la suite d'une lésion de la moelle, etc. Dans ce cas l'irritation subie par le rein n'est pas de nature mécanique, mais de nature chimique.

3° La propagation d'une inflammation des voies urinaires aux reins. On comprend facilement que l'inflammation des bassinets, la pyélite, conduise facilement à la néphrite par une extension de la maladie au parenchyme rénal ; par contre, il est plus difficile d'expliquer pourquoi, dans quelques cas, la néphrite s'associe également aux inflammations de la vessie et même à la gonorrhée, sans qu'une urine décomposée s'accumule dans les bassinets.

U° La propagation au rein des processus inflammatoires qui ont pour siège le tissu cellulaire péiirénal, le péritoine et les organes voisins. Ce mode de production de la néphrite est le plus rare.

5° Les embolies de petites artères rénales et l'infection du sang par des substances septiques ou miasmatiques. Ce sont là les causes de ce qu'on a appelé la néphrite meta statique qui s'observe dans l'endocardite el les lésions valvulaires

dû cœur, dars lesprocessus morbides désignés par le nom de pyémie et dans les maladies infectieuses aiguës. L'origine embolique des foyers coniques qui se rencontrent pendant les affections du cœur presque tout aussi souvent dans les reins que dans la rate, n'est ordinairement pas douteuse ; par contre, on ne réussit pas toujours à prouver que l'origine des petits loyers métastatiquesqu'on rencontre dans les reins à la suite de la septicémie, de la fièvre puerpérale et dans les dernières périodes de la fièvre typhoïde, etc., soit due à des emboles entraînés par le courant sanguin. — 11 n'est pas sûr que la néphrite interstitielle puisse se développer par l'usage de diurétiques irritants ou à la suite de refroidissements.

§ 2. Anatomie pathologique.

Dans la néphrite traumatique et dans celle qui est due à l'accumulation d'une urine décomposée dans les bassinets ou à l'extension d'une inflammation partant des oassinets ou des organes voisins, on trouve, au début de la maladie, le rein augmenté de volume et d'un rouge foncé, tantôt dans toute son étendue, tantôt seulement à quelques endroits de la substance corticale ou de a substance médullaire. La consistance de cet organe est ordinairement diminuée à un haut degré. La tunique fibreuse est injectée, épaissie pa» l'infiltration et facile à détacher. En divisant le rein on voit que sa structure n'est plus aussi nette, que la transition des pyramides à la substance corticale est confuse. En le comprimant, on voit suinter par la surface de section un liquide épais, sanguinolent. Avec les progrès de la maladie, la rougeur disparaît et est remplacée par une couleur brun sale ou grise, parce que l'exsudat, déposé dans les interstices, et les cellules du pus qui se sont déjà formées en partie dans cet exsudât compriment les vaisseaux. Le cnangement de couleur débute ordinairement par petites, places de la grosseur d'un grain de chènevis. Plus cette décoloration augmente, plus les endroits décrits deviennent mous, jusqu'à ce qu'ilssoient transformés en un liquide purulent. C'est ainsi que la fonte du tissu rénal, développée sous la pression des cellules de pus devenues de plus en plus abondantes, donne lieu à de petits abcès. Dans la substance corticale ils ont une forme arrondie, et dans les pyramides une forme plus allongée. Ces abcès augmentent de volume, se réunissent et finissent par former un loyer purulent considérable qui peut occuper la moitié, les deux tiers et plus du rein. Lorsou'un pareil abcès s'enkyste et est entouré d'un tissu cellulaire calleux, il peut rester longtemps stationnaire. Dans d'autres cas, le foyer se vide dans dilîérentes directions : dans les bassinets, dans la cavité péritonéale, à l'extérieur par de longs trajets fistuleux, dans les portions d'intestins adhérentes à la paroi de l'abcès, il peut même traverser le dia-

NEPHRITE VRAIE, NEPHRITE INTERSTITIELLE, ABCES DES REINS, 37

phragme et se vider dans le poumon, lorsque ce denier a contracté des adhérences avec le diaphragme. — On observe encore une autre terminaison, quand la maladie a une marche plus chronique. On voit, dans ces cas, se développer une hypergenèse du tissu cellulaire interstitiel, pendant que le tissu rénal proprement dit disparaît. Après l'évolution de cette néphrite interstitielle chronique, on trouve le rein inégal et bosselé, les bosselures sont plus grandes que celles qu'on rencontre dans la troisième période de la maladie de Bright chronique ; dans les sillms qui les séparent, la tunique fibreuse adhère solidement; si l'on fait une incision au niveau de ces sillons, on ne rencontre pas la substance rénale, mais un tissu modulaire calleux.

La néphrite métastatique qui complique les maladies du cœur ne montre aucune tendance à la suppuration. Dans les cas récents on trouve dans les reins des noyaux durs, parfaitement limités, de forme conique, et de couleur rouge foncé. La base du cône est située à la périphérie, la pointe est dirigée vers le hile. A l'examen microscopique, on constate que les vais- .seaux sont gorgés d'une masse sanguine noire et que du sang extravasé se trouve dans les canalicules urinifères et autour d'eux. L'infarctus hémorrhagique des reins passe avec le temps par les mêmes métamorphoses que celles que nous avons décrites en parlant de l'infarctus hémorrhagique de la rate. Le foyer se décolore à commencer par le centre, et il peut arriver qu'après la métamorphose graisseuse complète et après la résorption de ces masses graisseuses, il guérisse en laissant une cicatrice déprimée. — Les foyers métastatiques qui se forment dans les reins, à la suite de l'absorption de substances toxiques par le sang et dans le cours des maladies infectieuses, sont ordinairement beaucoup plus petits et beaucoup plus nombreux que les infarctus qui accompagnent les maladies du cœur. Aussi ont-ils une grande tendance à tomber en déliquium, de sorte qu'en général on ne rencontre pas à l'autopsie des foyers durs, mais des abcès entourés d'une auréole rouge.

§ 3. Symptômes et marche.

La néphrite aiguë interstitielle, qui n'est pas d'origine métastatique, débute quelquefois par un frisson, comme les inflammations aiguës d'autres organes importants. En même temps se montrent, dans la région rénale, -de violentes douleurs, qui ne manquent jamais dans cette forme de l'inflammation du rein, qui augmentent à une pression même légère, au point de devenir souvent insupportables, et s'irradient le long des uretères vers la vessie, vers les testicules et la cuisse du côté malade. Le vomissement s\mpathique, que nous avons cité comme un symptôme presque constant de la

néphrite parenchyhiateuse aiguë ne fait défaut que dans un petit nombre de cas de néphrite interstitielle. La sécrétion urinaire est arrêtée, parce que les canalicules urinifères et les capsules de Malpighi sont comprimés par l'exsudat interstitiel. L'urine rendue est concentrée, foncée et souvent mêlée de sang. La fièvre, qui accompagne la maladie dès le début, prend facilement le caractère typhoïde dans le cours de cette affection. Les malades perdent la faculté de réfléchir, délirent et tombent dans le corna ou ont des convulsions, symptômes qui doivent être rattachés à la suppression de la sécrétion urinaire et à l'accumulation des matières excrémentitielles dans le sang. La maladie peut parcourir ses périodes en peu de jours et conduire à la mort par suite de la paralysie générale du système nerveux.

11 est permis d'admettre que le rein est entré en suppuration, lorsque la maladie traîne en longueur sans offrir de rémission, lorsque pendant son évolution on observe des frissons répétés, et surtout lorsqu'à la fin des masses purulentes sont évacuées avec l'urine. S'il s'est formé un abcès dans une partie du rein, tandis que les autres portions sont restées saines ou sont revenus à Fétat normal, la maladie prend une marche plus chronique ; mais la fièvre persiste et consume peu à peu les malades qui tôt ou tard succom- Dent presque toujours à cette « phthisie rénale ». — Nous serions entraînés trop loin, si nous voulions décrire en détail toutes les modifications que peut présenter cette maladie en se compliquant de la pyélite, de la cystique, etc., et de la perforation des abcès rénaux dans les diverses directions ; du reste, les symptômes de ces dernières complications ressortent en partie de ce que nous avons dit dans le paragraphe 2 sur les différentes voies que peut prendre le pus.

11 est très-difficile de reconnaître la forme de néphrite interstitielle qui est caractérisée par la disparition successive du parenchyme rénal et par la formation nouvelle de tissu conjonctif venant remplacer le parenchyme disparu. Le trouble persistant de la sécrétion urinaire, le besoin fréquent d'uriner, les douleurs obtuses dans la région rénale, les gonflements hydropiques, un grand affaissement qui finit par se transformer en un état comateux, accompagné des autres symptômes de l'intoxication dite urémique : voilà des phénomènes qu'on rencontre dans cette forme de maladie, mais qui ne peuvent être rapportés à leur véritable origine que dans des cas trèsrares.

La forme métastatique de la néphrite interstitielle passe en général inaperçue pendant la vie, car elle ne présente pas de symptômes caractéristiques. Cependant j'ai observé quelquefois que la formation de grands infarctus hémorrhagiques du rein était accompagnée d'un frisson, que les malades se plaignaient de douleurs violentes dans le rein affecté et que l'urine excrétée en faible quantité était mêlée de sang. Si l'on rencontre cet ensemble de symptômes chez un individu atteint d'une maladie du cœur, il

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est permis de diagnostiquer un infarctus rénal, surtout si l'on peut constater en même temps l'existence d'embolies à d'autres endroits, ou si l'on a pu les constater peu de temps auparavant. — Les foyers métastatiques dans les reins, qui se rencontrent à la suite de la septicémie, de la fièvre puerpérale, etc., ne se découvrent qu'accidentellement pendant les autopsies. Pendant la vie on ne peut pas même supposer leur existence.

§ h. Traitement.

Dans la plupart des cas de néphrite interstitielle, l'indication causale ne peut pas être remplie, que la maladie reconnaisse pour cause des calculs dans les bassinets, l'accumulation d'une urine décomposée dans ce réservoir, l'embolie, ou qu'elle soit due à l'infection ; nous devons donc nous borner à un traitement antiphlogistiquc qui est beaucoup plus utile dans ce cas que dans les autres formes d'inflammation rénale que nous avons décrites. L'application répétée de sangsues et de ventouses scarifiées dans la région rénale et l'emploi du froid, plus tard l'emploi des bains tièdes prolongés et de cataplasmes chauds, l'administration de boissons renfermant de l'acide carbonique: voilà les mesures qui méritent le plus d'être recommandées. — Les terminaisons, surtout les abcès et les trajets fistuleux, exigent un traitement symptomaiiqua.