CHAPITRE VI

Hémorrliagie des méninges cérébrales. — Apoplexie méningée. Hématome «le la dure-mère.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

Si nous faisons abstraction des hémorrhagies traumatiques, parmi lesquelles il faut aussi compter celles qui se produisent pendant la naissance, les hémorrhagies des méninges sont rares. Les épanchements sanguins dans les espaces sous-arachnoïdiens, ou bien entre la dure-mère et l'arachnoïde, sont le plus souvent dues à une hémorrhagie cérébrale qui s'est frayée un passage jusque-là. En outre, il y a quelquefois des ruptures d'anévrysmes ou d'artères dégénérées qui sont cause d' hémorrhagies des méninges; dans d'autres cas, il est impossible de reconnaître la cause des hémorrhagies.

Les vastes collections sanguines enkystées que l'on rencontre parfois aux autopsies à la surface inférieure de la dure-mère, ne doivent pas être prises, ainsi que cela a été si bien démontre par les recherches de Vircbow, pour de simples extravasats sanguins, à la périphérie desquels la fibrine du sang evtravasé se serait précipitée, et en aurait enkisté la partie liquide ; mais il s'agit dans ce cas du résidu d'une inflammation chronique de la dure-mère,

d'une pachyméningite avec exsudât hemorrhagique. Virchow donne à ces poches sanguines le nom d'hématome de la dure-mère. Le sang qui les remplit provient des nombreux capillaires, larges et à parois minces, qui, dans ■cette inflammation chronique, se sont formés dans les pseudo-membranes de la dure-mère, et se trouve épanché entre les couches de ces pseudomembranes qui s'écartent les unes des autres. Les causes qui produisent la pachyméningite chronique à exsudât hemorrhagique ne sont pas bien connues. La maladie se montre de préférence à un âge avancé et principalement chez les aliénés et les ivrognes. Elle paraît se développer, soit comme affection idiopathique, soit comme maladie secondaire dépendant de quelque lésion du front. Dans ce dernier cas,, il paraît que des années entières peuvent s'écouler entre l'accident et les premiers symptômes de l'hématome. (Griesinger.)

§ 2. Anatomie pathologique.

Lorsque le sang est épanché dans les espaces sous-arachnoïdiens, il est ordinairement étendu en nappe plus ou moins épaisse sur une très-grande partie de la surface uu cerveau et du cervelet. Tant que l'arachnoïde est intacte, on ne peut évidemment pas faire disparaître l'extravasat sous un filet d'eau. Ordinairement une partie de l'extravasat a en même temps pénétré dans les ventricules, et on trouve dans ces derniers une quantité de sang plus ou moins considérable. — Si le sang est épanché entre la duremère et l'arachnoïde, l'extravasat est ordinairement accumulé en masses très-considérables sur latente du cervelet et à la base du crâne, et a pénétré de là jusque dans le canal vertébral. Mais sur la conveiité des hémisphères on trouve également des masses sanglantes, que l'on peut facilement éloigner en exprimant une éponge au-dessus d'elles. Dans les deux formes de l'hémorrhagie, il n'y a qu'un simple aplatissement des circonvolutions et un état d'anémie de la substance cérébrale, ou bien les couches de substance cérébrale les plus rapprochées du foyer de l'hémorrhagie sont le siège d'une suffusion sanguine et sont ramollies.

V hématome de la dure-mère occupe ordinairement un des côtés de la suture sagittale et représente une poche ovale et plate, pouvant prendre dans certains cas une extension considérable, et arriver à une longueur de h à 5 pouces à une largeur de 2 à 3 pouces et à une épaisseur d'un demi-pouce. Les parois du! sac sont colorées en brun rouillé par de l'hématine modifiée, le contenu du sac consiste en sang frais et liquide et en sang coagulé, dans lequel on reconnaît quelques caillots d'origine ancienne, qui se distinguent par leur couleur brun rouge. Le grand hémisphère correspondant est aplati ou même un peu enfoncé. Assez souvent l'hématome existe sur les deux

côtés. On a souvent l'occasion d'observer la pachyméningite hémorrhagique à son début. On trouve, en effet, dans certaines autopsies, à la surface interne de la dure-mère, une couche délicate de tissu conjonctif coloré par du pigment jaune ou brun et adhérant intimement à cette surface.

§ 3. Symptômes et marche.

Les hémorrhagies qui ont lieu dans les espaces sous-arachnoîdiens ou sur la surface libre de V arachnoïde ne rentrent pas dans les « maladies de foyer » , mais dans les «maladies diffuses » du cerveau. On ne trouve, par conséquent, non plus dans ces hémorrhagies, à moins de complication par une hémorrhagie cérébrale, les symptômes de foyer caractéristiques de cette dernière, notamment l'hémiplégie ; par contre, l'insultus apoplectique est extrêmement intense, attendu que généralement rhémorrhagie est fort abondante et étendue aux deux hémisphères. Très-souvent l'attaque d'apoplexie arrive subitement et sans aucune espèce de prodrome, et les malades succombent •au milieu des symptômes précédemments décrits de l'apoplexie foudroyante. Lorsque la maladie prend une marche semblable, on peut tout au plus se permettre un diagnostic de probabilité, diagnostic qui ne peut s'appuyer que sur l'absence des indices d'une hémiplégie, indices qui se rencontrent ordinairement dans les formes même les plus graves dé l'insultus apoplectique. Dans d'autres cas, de violents maux de tête et quelquefois des convulsions générales précèdent l'insultus apoplectique. Ces phénomènes, surtout les derniers, ne s'observant que rarement dans les hémorrhagies cérébrales, mais très-fréquemment dans les maladies étendues de la surface convexe des hémisphères, leur présence, si elle coïncide avec l'absence de toute trace d'hémiplégie, permet de conclure avec une sûreté plus grande à l'existence d'une hémorrhagie des méninges, plutôt que d'une hémorrhagie cérébrale.

Vhématome de la dure-mère, dans un grand nombre de cas, donne lieu à des symptômes si peu caractéristiques qu'il n'est pas possible de reconnaître •sûrement la maladie, et si cette dernière se manifeste, comme cela arrive si souvent, dans le cours d'une maladie mentale, on ne peut même pas porter un diagnostic de probabilité. Dans d'autres cas les faits suivants, sur lesquels Griesinger a plus particulièrement appelé l'attention, nous permettent de prononcer avec plus ou moins de certitude le diagnostic d'un hématome de la dure-mère : Si des maux de tête s' exaspérant lentement à un degré de violence très-considérable et limités à la région du sommet de la tête et du front, forment le premier et pendant quelque temps l'unique symptôme accusé par les malades, et si entre la première manifestation de ces douleurs et le développenienl d'autres phénomènes cérébraux graves il s est écoulé un intervalle qui n'est pas aussi courl que dans les maladies aiguës

du cerveau et de ses membranes, mais, d'un autre côté, b eaucoup pluscourt que dans la plupart des maladies chroniques de cet organe, surtout des tumeurs, on doit songer avant tout à une inflammation des méninges, et comme l'inflammation de l'arachnoïde et de la pie-mère, à raison de leur tendance à s'étendre à de grandes surfaces, provoque ordinairement des douleurs diffuses et non circonscrites, on s'arrêtera surtout au diagnostic d'une inflammation de la dure-mère. On est d'autant plus fondé à tirer cette conclusion que l'inflammation de la dure-mère, dont il est ici question, a précisément son siège dans la région où les malades accusent de la douleur. Si l'individu malade a été aliéné ou adonné aux liqueurs fortes avant le commencement des maux de tête, ou s'il est possible de démontrer qu'il a .été atteint d'une lésion traumatique, surtout dans la région du front à une époque plus ou moins reculée, la supposition que nous avons affaire à une pachyméningite reçoit une confirmation de plus. Mais nous savons en outre que la forme de la méningite dont il est ici question entraîne ordinairement un extravasat sanguin très-abondant, rétrécissant fortement l'espace intracrànien, et qu'ensuite l'extravasat est enkysté sur l'un ou l'autre côté ou sur les deux côtés de la suture sagittale. Si, par conséquent, aux maux de tête, il s'ajoute plus tard des symptômes de compression des capillaires des grands hémisphères cérébraux, c'est-à-dire des troubles psychiques, tels que affaiblissement de la mémoire, diminution de la netteté du jugementr propension croissante au sommeil, s' élevant finalement jusqu'au coma et une hémiplégie faisant des progrès lents et qui ordinairement n'est pas très-pure, il faut, parmi les maladies du cerveau qui pourraient à la rigueur être rattachées à cet ensemble de symptômes, songer en première ligne à l'hématome de la dure-mère. Comme dans l'hématome de la duremère il peut se faire une résorption de l'extravasat et par ce fait une cessation de la pression qui pèse sur le cerveau, une marche favorable de la maladie et finalement même la guérison sont encore à considérer, dans les cas douteux, comme un argument en faveur de l'hématome. — Si l'épanchement sanguin, au lieu de se faire lentement comme dans les cas où la maladie suit la marche décrite jusqu'à présent, se fait d'une manière subite, si cet épanchement est très-abondant et limité à un seul côté, la maladie prend les mêmes allures qu'une forte hémorrhagie dans l'un ou l'autre hémisphère cérébral. — A un examen superficiel il peut paraître surprenant que, dans les hématomes unilatéraux même d'un grand volume, il n'y a pas toujours une hémiplégie ou que l'hémiplégie, si elle existe, est incomplète ; cependant il faut considérer que le siège de l'hématome est précisément l'endroit où la pression exagérée qui frappe un hémisphère peut s'étendre très-facilement à l'autre moyennant la large communication qui, dans la partie antérieure de la cavité crânienne, existe entre les deux compartiments latéraux formés par la faux du cerveau et que cette extension de

la pression se fait surtout quand l'hémorrhagie se produit lentement. Griesinger attache encore une grande importance au rétrécissement de la pupille, et il est disposé à considérer ce symptôme comme un phénomène d'irritation partant de la surface. J'ai donné dans le chapitre précédent une autre explication également hypothétique, il est vrai, du rétrécissement de la pupille dans les maladies diminuant l'espace intracrànien au-dessus de la tente du cervelet.

§ h. Traitement.

Pour le traitement des hémorrhagies des méninges, nous devons suivre les mêmes principes que nous avons établis pour celui des hémorrhagies cérébrales, et nous pouvons d'autant mieux renvoyer le lecteur au chapitre précédent que, dans bien des cas, la distinction entre les deux états que nous venons de décrire et l'hémorrhagie cérébrale n'est pas possible. Si l'on croit pouvoir prononcer le diagnostic d'un hématome de la dure-mère, on doit prescrire, dans les cas récents, une application de sangsues derrière les oreilles, de compresses glacées sur la tète et administrer de temps en temps un fort purgatif. Dans les périodes ultérieures de la maladie, il convient de faire des révulsions dans la nuque au moyen de vésicatoires ou de pommade stibiée. Par ce traitement, j'ai obtenu deux fois des résultats trèsfavorables ; et cependant, malgré les symptômes qui précisément dans ces deux cas paraissaient très-caractéristiques, une erreur de diagnostic a bien pu être commise.